Manual CTO _. de Medicina y Cirugia Autor David Callejo Crespo Revisor Alfredo Aguiar Aguirre Directora de la obra Kitzia Carolina Dimas Gutiérrez Grupo CTO Editorialindice 05. Modalidades de anestesia 1.1. Conceptos generales de anestesiologia. 1.2. Anestesia general 1.3. Anestesia regional 14. Anestesia combinada Visita preanestésica 21. Anamesis. 22. Bxploracionfisica 23. Valoracion del riesgo anestésico 2.4. Pruebas complementarias 25. Valoracion del riesgo cardiaco. 2.6. _Valoracion del riesgo de complicaciones pulmonares, 2.7. Manejo de la medicacion habitual del paciente en la vista preoperatoria, 28. Medicacion preanestésica 29. _Ayuno preanestésico/prequirurgico Manejo de la via aérea 3.1. Valoracion de la via aérea Pregiccion de una via aérea dificil 3.2. Clasiicacidn de Cormack Lehane. 313. _Dispositvos de manejo de la via aérea 3.4, Manejo de Ia via aérea dificil no prevista 35. Manejo de la via aérea dificil prevista Farmacos en anestesiologia 4.1. Hipnoticos. 42. Anaigésicos. 43. Relajantes muscuiares 44. Anestésicns locales Monitorizacion en anestesia 5.1. Introduccion 5.2. Monitorzacion de la oxigenacion 53. Monitorizacion de a ventilacién 54. Monitorizacion de la circulacién. 55. Monitorizacion fsiologica discrecional 06. Complicaciones relacionadas con la anestesia 40 6.1. Hipertermia maligna anestésica 6.2. Reacciones anafidcticas y anaflactoides a 63. Néuseas y vornitos posoperatorios 42 64. Despertar intraoperatorio. 6 65. _Hipotermia perioperatoria 3 66. Compiicaciones pulmonares perioperatorias, a4 6.7. Trastormos det ritmo cardiaco 4s 6.8. Relgjacon 0 bloqueo muscular residual 4s 6.9. Compiicaciones retacionadas con la postura quirirgica. 45 07. Manejo del dolor agudo posoperatorio. 49 7.1. Fisiopatologia “9 72. Estrategia de tratamiento 9 Profilaxis antibidtica quirurgica 52 8.1. Tipos¢e intervenciones quirigicas 32 82. Recomendaciones generales .e proflaxs antibiotica perioperatoria 82 Solucionario Casos clinicos/Case Study 55 * Bibliografia 56‘ema que ofee una vsti ltl a espechad y es dst ps anes. commer estulas races pris de ada modahdad anes, ‘sasinacionesy las cempiaciones mis cvs. 1.1. Conceptos generales de anestesiologia El término general de anestesia incluye Ia combinacibn de amnesia (ante- 6grada), analgesia y relajacin muscular, necesarios para permite des ‘rol 6ptime de itervenciones quitirgicas 0 técnicasintervencionistas. Los anestesilogos también son responsables del mantenimiento de la homeostasis de paciente durante la intervencién quiirgica, Esto inchiye la monitorizacién y el tratamiento de los cambios que puedan producise a nivel dela funcién eardbovascula, pulmonar, renal o neuroldgica, restabe- endo los pardmetros a nivelesfisioigicos, minimizando los resgos asoca os a la intervene quiciricay contrbuyendo a la répida recuperacion del padente Otros campos relacionados con el desarallo dela especialidad de anestesiologa reanimacién son el tratamiento de dolor agudo y cco, ‘asi como las unidades de reanimacién ycuidados exiticos, 1.2. Anestesia general a anestesia general constituye la técnica anestésica mas frecuentemente sliaada para a realzacén de intervencionesquirigicas compleas. Debido 2 ‘que produce grados variables de depresion respiratoria, asi coma abolcién de'losreflejos de protectin de lava area, precisa un soporte respiratorio Tipos de anestesia general En la actualidad est extendido el uso de farmacos anestéscos selectvos fen cuanto a su mecanismo de accién. Por ello, para la realizacion de una anestesia general se precisa la combinacion de un hipnético (inhalado © Intravenoso), un analgésico (opisceo) y, en caso de ser necesaro, un rela jante muscular En funcién de la combinacién utlizada, se pueden distin {ui tres tipos de anestesia general inhalatoria,intravenosa y balanceada, A. Anestesia inhalatoria Seutlizaexclusivamente anestésicainhalatorio; generaimente sevoflurane, {deslurano 0 isoflurano (derivados halogenados). alos que puede afairse 01 Modalidades de anestesia 6xido nitroso. En la actualidad, esta técnica est reservada exclusivamente ara ciruglas de muy corta duracin en nifios pequetiosylactantes B. Anestesia total intravenosa (TIVA) Se utilzanexclasivamente firmacos anestésios intravenoses. (2 combina ‘én consisteen la adminstracién de un hipndtic, un analgsico opidceo y tun relajante muscular (en caso de precsars). Tas a administracén inicial, ‘de una doss de carga en bolo induccién anestésica), se procede ala admi- ristracin continua del firmaco mediante el uso de bomibas de perfusién, consiguiéndose niveles plasmaticos de farmaco constants. Dichos riveles pueden modificarse en funcién de grado de profundidad anestésica nece- satia para el desarollo de la intervenciéa quirirgca, Esta técnica anestésica precisa férmacos de vida mei corta, que permitan ‘aida eliminacién una ver fnalzadala perfusion del irmaco. La combi acid ms utlizada en la actualidad es: Hipnético: propofol. [Analgésico opidceo: remifentanilo, Relajante muscular: cisatracurio © rocuroni. CC. Anestesia balanceada En esta modalidad se utiliza la combinacién de férmacos inhalados {efecto hipnético) y férmacos intravenosos (opiaceos y relajantes mus- culares) Fase de la anestesia general En el desarrollo de una anestesia general pueden distingurse tres fases: Induceion, mantenimiento y desperta A. Induccién Lalnduccion se realiza generaimente mediante la administracion de firma- 05 por via intravenosa. En ciertas situaciones, especialmente en nis, la induccién puede realizarse por medio de anestésicos inhalados, apro- vechando la pérdida de consciencia del nifo para lacanalizacién de vias, periféricasManual CTO de Medicina y igia, 5.° ed. ENARM £1 farmaco mis habitualmenteutilzado en la induccién es el propofol. En aguela stuaciones de inestabildad hemodinamica,suele susttuirse poe eto- ‘midato, Junto con la adminstracon de! hipnético, pueden asociarse peque- fas dosis de opticeos de accién corta (po fentanilo), especialmente en _aquelasstuaciones en las que estd programads la intubacion del paciente, Durante la induccién anestésica, el control de la permeabilidad de la via area cobra un papel decisvo, La disminucin del nivel de consciencia leva ‘asociada la pérdida del control de la via aérea y la abolicén, en mayor 0 ‘menor grado, de los reflejos protectores de la misma. La via aérea de los pacientes anestesiados se puede manejar mediante el uso de una masca rill facial, una mascara laringea o un tubo endotraqueal. ila colocacion {el tubo endotraqueal es la opcién elegida, una ver alcanzado un grado e hipnosissufciente, debe comprobarse que e! paciente puede venti fciimente con mascarila facial, previamente ala realizacién dela laingos- copia, debe administrarse una dosis de relajante muscular Ln tipo de induccién especial lo constituye a llamada induecion de secuen- da répida (SR). Esta técnica ests indicada en aquellos pacientes con alto riesgo de broncoaspiracion (estémago leno, embarazadas, obstruccion intestinal, hematemesi..). Las dferencias principales respecto a la induc ‘nen pacientes que cumplen ayuno son: ‘+ Adminstracion Unicamente de hipnérico (no opidceos). ‘+ No ventiacion previa con mascarila facial (evita insu‘lacién de ae ‘en estémago}. ‘+ Uso de relajante muscular de accidn corta (succiilelina).Con ia apa rici6n del antagonista especfica del racurono (sugammader),e! uso {de rocuronio en la ISR puede constitur una alternatva en un futuro ‘= Laiintubacién orotraqueal esa nica opcién de manejo dela via aérea _que minimiza el siesge de broncoaspiracon, B. Mantenimiento £1 mantenimlento se inicia cuando la profundidad de la anestesia es la _adecuada para proporcionar analgesia, hipnoss y relajacién muscular suf- ‘lentes par la cirugis. El grado de profundidad anestésica debe ajustarse al grado de estimulo quirgico, afin de evitar despertaresitraoperatorios ‘ excesiva profundizacién anestésca Puede optarse por el uso de agentes volities © hipnétcos intravenosos, ‘que se combinan con perfusion de opidceos (anestesia balanceads o total Jntravenosa,respectivamente). El uso de reajantes musculares, durante el mantenimiento de la aneste- ‘3a, 4 reserva para aquellas situaciones en las que se precisa una relaja- idm muscular completa para el correcto desarrollo dela técnica quirireica (Grugia abdominal, traumatolégica.) 0 en aquellas cirugas en las que ‘movimientos inoluntarios del paciente podtian ser muy peligrosos (neuro- rusia cirugia oftalmolégica en nifis..). La presencia de un tubo endotra {ueal no es, por si misma, una indicacion de uso continuado de reajantes museulares durante la cirupia,sendo suicente una adecuada profundidad anestésica para que el paciente tolee el tubo endotraqueal Laventlacion del paciente durante una anestesia general puede ser espon- tinea 0 controlada (ventilacion mecénica) en funcién, prinipalmente, de la profundidad de a hipnoss necesaria para el desarrollo dela intervencion ‘rogramada, La administracidn de oxgeno debe ser ajustada alas caracte- risticas del paciente, eptsndose por la menor fraccion nspiatoria de oxi- ‘geno (F10,) que permita una adecuada oxigenacién. La monitrizacén de una adectada oxigenacién del paciente se realza habtualmente mediante pulsioumetria,siendo considerados normales valores superioces al 95%. En el caso de venblacién controlada, deben ajustarse los pardmetros del venilador para asegurar una adecuada ventlacién, La modalidad de vent lacién mecénica més habitual es la volumen control (venblacién controlada or volumen [VCV\). En este modo ventilator los parémetros que deben ‘arse son el volumen corriente (6-8 ml/g) y la frecuencia respratoria (10-12 rpm, alo que puede aacrsepresion posta teleespiratora (PEEP). a monitorzacign de una adecuada ventiacin se realize mediante la valo- ‘acide fos niveles de CO, al fral dela espiracién (end tidal CO, EtCO,) En caso de ser necesaria una valoracion mas exacta del estado de oxgena- 6m y venslacion del pacente, est indicada la realzacin de una gasome: wa arterial. wadministracion de liquids intravenosos(crstaledes 0 coloides 0, ise pre- sa, de hemodervados, es necesara para el mantenimiento dela homeosta- ‘is del paciente. En este sentido, se debe evitarlahipotermia, administrando Hlperbiricos: com mayor peso especiico que el LCR. Por Clo, una vex depositados en el espacio subaracnoideo, por facto de la gravedad, se digen hacia regiones decves del canal medular. Se consiguen afadiendo dextrosa al anes: tesco local + Iwabaricos: con peso especinco similar al LCR, Su distribu .6n serd independiente dela posicién del paciente Hipobiricos: con menor peso especfico que el LCR. Eneste (280, los anestésicos locales se drigen hacia las regiones ‘mis elevadas del canal medular, en funcién de la posicién et paciente Cambios en la posicién del paciente (Trendelenburg 0 ant-Trn: Mipotensién: la pérdida del tono simpético a nivel vascular produce una vasodilatacion de los vasos sarguineos por ebajo de nivel de bloqueo (iicamente en extremidades inferores). Esta discrepancia entre et contenido (volumen sanguineo) y el continente (caida de las resistencias peri ‘éricas) conduce a una stuacién de hipovolemia relative, que se traduce en hipotensién, especialmente en aque- "los pacientes con hipovolemia 0 deshidratacién previas al ‘loqueo intradual. La administracén juiciosa de lquidos parenterales y férmacos vasoconstrictores (efedrina en bolos iv de 5-10 mg) constituye el tratamiento de eleccién Retencién urinaria £1 bioqueo de las fibras parasimpéticas del plexo sacro puede conducir a la aparicién de retencién urinaria ‘ue precise sondaje vesical descompresivo, [Néuseas y vémitos, Secundarios a hipotensién o bien al predo- ‘minio del tono vagal. Su tratamiento consiste en la administra cin de atropina iv. Puncién hemética, La salida de sangre o una mezcia de sangre y LCR, a través dela aguia de puncién intradural, puede deberse 2 la puncién de una vena epidural. Sie quido no se wuelve claro rapidamente, debe retiarse inmediatamente la agua e intentar tro punto de puncin. = Prurito. Es caracterisico dela administracién de opiaceos a nivel euroaxial. Puede ser dtl para su control la administracion de antiistaminicos 0 naloxona, ~ Hematoma epidural. Su incidencia global es baja (005-0,2%), bien constituye una urgencianeuroguirdrgca. Es més frecuente ‘en pacientes que reciben medicacién antiagregante y/o anticoa- {gulante. La clinica consist en la aparcién de lumbalgia aguda intensa junto con un défct neurolgico tras la recuperacién del bloquee neuroaxalo bien a ausencia de recuperacién completa de a anestesia intradural. I diagnéstico se realza mediante resonancia magnética.€l tratamiento consiste en la descompre- ‘i6n quirirgica inmedata, Parestesis. Por traumatismo directo 0 puncién de los nervios raquideos. Disnea. Suete parecer en a anestesiaraquidea alta Se debe al bloqueo de las bras nerviosas de la musculatura abdominal e intercostal. No suele comprometer la ventlacin del pacente, {ya que no afectalafuncién del nerviofrénico (C3-CS), por lo que os movimientos del datragma esti preservados. El ascenso del bloqueo radicular hasta niveles superiores a C5 provoca compro- ‘miso ventilatorio franco e, incluso, apnea, precsando el uso de ventlacidn mecénica Dolor radicular transitorio. Es un tipo de dolor nevropstico de istribucionragicular, inte nso, que aparece tas la realzacién de una técnica intraduralycuya duracion suele ser inferior a una semana. ~ _Infeccién. Pueden produciese mening, aracnoiditsy abscesos ‘epiduales. Sin embargo, su incdencia es muy baja B. Anestesia epidural a anestesia epidural consist en la colocacién de un cater en el espacio epidural véase Figura 1.1). A tras de dicho catéter, se administra el anes- tésico loca en bolos © mediante perfuslén continua. E objeto es canse- ‘uir un bloqueo neural selectivo de segmentos dorsles, lumbares 0 sacro, sequn la necesidad de anestesa Los anestésicos locales slanzan las raices de los nervios espinales por Gress cardopata quemica core, accdente cerebrovascular’ > 6meses EPOC gave. Insuicenca renal en dls cbesiad mei, Enfermedad sstemica gave | + No puede sibirun pao deexcaleasr | Anginainestable, fri de micarioo ACY < 6 meses ‘que consttuye ura amenaza | camsnar dosmarzanas Inaicenca cardiac crénca grave EPOC con oxen pe Constante parla {Urdsnen et presente nao en eposo | crénico domicilaria etoscdoss coma hperosmolar el paiente abétca iss trcxca polraumatiado, ‘Paciente moriburdo | ‘Rotura de aneurisma de aorta abdominal, emboli que no se espera ‘ulmonay,raumatismo canoencetiico 6 ACV con a ‘que sobrewva > 240s ‘ume dea pres rato sSiniewervercién quetrgca | Donante de rganos -Pacentedecwadoen muerte cerebral penciente {de donacén de Grganos Sufjoque indica orgie Luger Emergency) esg9 para cualques | aurentado Tabla 2.1. Clasiicacign de la American Society of Anesthesiologists (ASA)de paciente y crugia, especiaimente en pacientes distintos a ASA | Por todo ello, la petcion de pruebas complementaias preoperatorias suele estar sujeta 8 protocolos especiics de cada centro, aprobados por las cores ppondientes comisiones de quirofano, Sin embargo, todos ellos Benen en comin el aumento del nimero y complejdad de pruebas complementaras 1a medida que aumenta la edad del paciente, el grado de casfcacion ASA ola compleldad dela cru. En el caso de pacientes ASA I (sanos), se recomienda la reaizacién de las pruebas preoperatorias que muestra la Tabla 2.2. Hoot |. Test de emtrazo* | HbyHctenperodo fet + KG HbyHet | Teste embarazot Estas recomendaciones tienen limitaciones afadidas: “© Unicamente se reieen a tratamiento anestésico del paciente. Elta tamiento quirirgico puede requerir pruebas adicionales aunque fre ‘cuentemente svelen solaparse ‘+ Sélo se aplican ala crugia programada o electiva (no urgente) ‘+ Nose aplican a aquellos pacientes que van a ser sometidos a crugia mayor "+ No se aplican a aquellos pacientes que han desarrollado un pro- ‘ceso agudo ademis de, o en relacién can, el proceso quirirgico que requiere intervencién. Son mittiples las pruebas complementaras preoperatorias que pueden solctarse,pricticamente cualquier prueba diagnéstica puede ser necesaria lea valoracion preoperatoria del paciente, Emir las pruebas preoperatorias bésicas se incluyen: + Hemograma completo. Incluye cifras de hemoglobins (Hb) y hema tocrto (Het), recvento leucocitario y plaquetaro. Las cifras de Hb © Het y plaquetas son dies en pacientes que van a ser sometidos a ciruglas en las que se espera un sangrado importante. En el caso de anestesia regional, sobre todo neuroaxil, son necesaras las cifras de plaquetas en la valoracién preoperatoria, + Bloquimica. cifras de glucosa, ceatinina, sodio potasio. Cuando ‘se sospecha disfuncién hepitics, pueden ser necesarias la deter- mminacién de cifras de bilirrubina, GOT, GPT y GGT. Al igual que la 10DIpm en repos, ‘bradcada scams ytaquiadiaventicular de recente dagnéstico Enfermedad vali grave inchuda ls estenosis abrtica grave ola estenoss Sa Historia de carctopai quémica ] tora de accidentecevebrowascula | Historia de irsufciencia cardia compersada Diabetes metus Insuficlencia renal créica earn basal> 2 mg/d) J ‘Tabla 2.3. Predictores clinicos de aumento de riesgo cardiovascular perioperatorio (muerte, infarto de miocardio o insuficienciacardiaca). Guia de la ACC/AHA, 2014 os referidos predictores son los siguientes + Predictores mayores. Si uno de estos factores esté presente, el ‘manejo intensivo del mismo es obligado, sendo necesario el retraso.o 'a suspension dela cirugia prevsta, salvo urgencia mayor. Entre ellos se encuentran: Infarto de miocardio reciente o angina inestable, La ACC define ‘como infarto reciente aquel ave se ha producido en el timo mes. Esen este periodo cuando el riesgo cardio es mayor, por lo que, ‘51 bien no exsten ensayos clinicos que sustenten la recomenda- ‘6p, parece razonable demorar aque cirugias no urgentes al ‘menos 4-6 semanas tras el infarto de miocardo. La estratiicacion del riesgo cardiaco en pacientes con angina Inestable que no han sido revasculaizados se basa en la rea- lzacién de pruebas de estrés miocirdico. i el resultado de la ‘prueba no revela isquemia miocérdica, la posibildad de infrto {ras cirugia no cardaca es bajo. Sin embargo, una prueba de estrés positive suele constituir indicacién de revascularizacién miocardica. a estraticacin del riesgo cardiaco 0 reinfarto en pacientes que han sido sometidos a revascularizacion miocaraica con el implarte de stents metscos, se basa en el riesgo de tromboss del stent asociado a la necesidad de suspension del tratamiento antiagre- ante. El riesgo de reinfarto o muerte de origen cardiaco est particulermente elevado en aquellos pacientes a los que se les hha implantado un stent y que suspenden el tratamiento antiagre- {ante debido 2 una crugiaelectiva. Dicha suspensién es particu larmente delicada en e caso de stents Hberadores de irmacos, a decsiin de la suspensién dela ciruga o del tratamiento ania- sregante deberérealzarse en funcién de “urgenciarelatva" de |a ciruia, los resgos asociados al aumento de la probabiidad de sangrado s se mantiene a medicacion atiagregante vel riesgo de ‘womboss del stent en funcidn del tipo de stent (metsico libera- 4 de tirmacos) y del tiempo de implantacdn del mismo. En relacin con el tipo y tiempo de implantacion del stent, ls recomendaciones de la gula de 2014 dela ACC/AHA para cirugla programada son: > Angioplasta con balén: < 14 dias: retrasar crugia, > 14 dias: realizar cirugia con AAS.+ Stent metlico: << 30-45 dias: retrasar cirugia, > 30-45 dias: realizar crugia con AAS. » Stent tiberador de térmacos: << 12 meses: retasar ceugia, > 12 meses: realizar crugia con AAS. [A pesar de estas recomendaciones, el riesgo cardiaco de los pacientes ests aumentado,s bien se desconoce la estratficacién la duracién de dicho aumento de riesgo. Enel caso de crugia de urgencia en los periodos de mayor riesgo e trombosis del stent, debe valorarse conjuntamente la proba bilidad de trombosis junto con el aumento de riesgo vital aso- ado al sangrado quiirgico. En genera, se asume el riesgo de sangrado, mantenienda el tratamiento antiagregante al menos ‘con AAS, con excencion de crupias con elevado riesgo vital aso- {ado aa hemorragia, tales como: neurociugia,crugla de médiula espinal y de cimara posterior ocular En estos casos, la anhagre 12cién se suspende, reinicndola lo més precozmente posible tras laintervencidn quinirgica,recomendindose incluso el uso de losis de carga de AAS (250-300 mg) y clopidogrel (200-300 me). ‘Arrtmias graves. Se incluyen bloqueo AV avanzado,taquicardia ventricular sostenida, episodios de taquicardia ventricular en presencia de enfermedad cardiacay artitmias supraventriclares| ‘con mal control de a frecuencia ventricular. Insuficiencia cardiaa. Incuida clase funcional IV de la NYHA, insuiciencia cardiaca descompensada, empeoramiento de la ase funciona 0 diagnéstico reciente Enfermedad valvular grave. stenosis abrica grave estenosis mitral sintomstica La determinacién de los niveles de péptido auricular natrurético (BNP) es uti en el diagnéstico y manejo de diversas enfermedades ‘cardiacas. Sin embargo, en la actualidad no existe evidencia de que su eterminacin sstemstica en la valoracién preoperatoris mejore la ‘evolucién de os pacientes, Otros predictores dinicos. Definen situaciones clineas que requle- ren una valoraci de la situacién clinica actual del paciente, general: ‘mente mediante la reaizacién de pruebas diagnésticas ne invasivas {determinaciones analticas, ecocardigrafia, ete} *Cardiopatia isquémica erénica. Angina estab, infarto agudo de miocardio previo © presencia de ondas Q patolégicas en el electrocardiograma Insuficiencia cardiaca. Episodio previo 0 insufciencia cardiaca ‘compensada (estado funcional diferente de grado V) Diabetes mellitus. Con especial atencibn ala busqueda de pos! bles complcaciones vascular, Insuficiencia renal erica. Cifras de creatnna >2 me/él Enfermedad cerebrovascular. ACV o AIT previo. Predicciones menores. Son fctores de riesgo conocidos para el desa rrallo de enfermedades cardiovasculares, pero en los que no se ha odido demostrar de forma definitva que, de forma independiente, ‘aumenten el riesgo cardiaco perioperatorio. Por ello, no estin incl das en las guias de manejo dela ACC/AMA. Ente ellas se encuentran: Edad superior a 70 afos [Alteraciones en el ECG: hipertrafia ventricular nquierda, bloquee {de rama iaquierds o alteraciones dels onda T Ritmo cardlaco ne sinusal (briiacién 0 fluter auricular con res puesta ventricular controlada) Hipertensién sitéica no controlada Obesidad. 02. Visita preanestésica | AN Riesgo asociado al tipo de cirugia tipo y la duraciin de la intervencién quirirgica constituyen dos facto res televantes del riesgo de aparicién de complicaciones cardiacas perio: Peratorias. La guia de a ACC/AMA de 2014 estraifica el riesgo quitirgico ‘en funcién de cada procedimiento (Tabla 2.4). Se distinguen tes grupos de riesgo: alto, Intermedio y bajo. Para cada uno de ellos la probabiidad {de sufer un evento cardiaco grave es, respectivamente, >S%, 1-5% y< 1%. Dichos porcentajes de riesgo, pueden aumentaro disminuir en funcién de las caractersticas de cada centro dela experiencia del equipo quirirgco. Para el caso de intervenciones urgentes, ls tasas de riesgo se incrementan 2-5 veces respecto a rugias programadas, + Cla de aorta 0 cusiquler otra crugi mayor vascular + Crugi are pera + Chua duodenopancatica esofaguecomi reseccén atonal + _Newmonectomia 0 vasplone de ged + Endarterectomiscaotiden + Cagis de cabeza y cello + Ghugainrapertonel 0 triica 2 cag + igi prostiica + Chugisambultora *Procedimientosendoscpcos + Cugia onopdica menor (meniscectoma) Cunt de tata + Cugia de mama y gnecoligia menor “Tabla 24. Estratficacion del riesgo cardiaco para cirugla no cardiaca, GGula de a ACC/AHA 2014 En cuanto a las estrategias de reduccién del riesgo, la ula de la ACC/AHA 2014 establece: + Eluso de B-bloqueantes debe continuarse si el paciente los toma: crénicamente para la cardiopatla isquémica 0 arritmias (recomen- dacin 1b), + Elempleo de estatinas debe continuarse en los pacientes en pre venci6n secundaria, pero no hay evidencia que respalde su uso en Cirugia no vascular sino existe una indiacion previa, 2.6. Valoracion del riesgo de complicaciones pulmonares Las complcacines pumonares potoperatrias 1on una casa mportante {de morbimortalidad. La valoracién pulmonar preoperatora es un elemento lmportante en la vsita preanestésica del paciente (Tabla 2.5).Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.° ed. ENARM Edad > SO aos + Obes 2 pac ‘Anestesa gene fen relacincon insula codices anestesa regional 1 Gitatiicscénderiesgo ASA> 11 + Apnea abstucva del sueio Nivel de albamina <5 9/3 ipoventvsn (9CO, > #5 mr) Grupa abdominal triichaérica, | Raciogaa de trax patlogce| cabeza ycuelo neuocrugay + Tabaqusmo activo en as semanas ‘rufa de aneurima de aorta, prevas bdomeal + Trfeccio activa del wact espatio + Duacondelachuga> shores superior + Blogueo muscles 1 Gaupiade ugencia Tabla 2.5. Factores de riesgo asociado a un aumento 60 aos rug en pacientes de 40-60 aos con agin factor dei ‘Crugien pacientes > 40 aos con mutiplsfctores de es90 Cruga de adeno ost Pottrauatizad grave 0 lesen de md spinal * facts de eso par erermind varboenbohc vena (ETE) edad arcade ce, ‘vpeva soeudad nuscenca casas move urnacepreere Sta00 ‘Sehgerccplabicd oats provera Car Lae “Tabla 2.6 Rago de enfermedad tromboembSlia en pacientes qunirgcos 2.7. Manejo de la medicacién habitual del paciente en la visita preoperatoria ‘Aproximadamente la mitad de los pacientes que van a ser sometidos a una Intervencién quirirpica toman algin tipo de férmaco de forma habitual Durante la evaluacién preanestésca, el anestesblogo debe decidir si dicha medicacién debe ser suspendida 0 debe continuarse durante el periodo perioperatorio.Paa eli, deben tenerse en cuenta diversosfactores: + Patologia de base que establece la indicacién del uso del férmaco. + Efectos adversos de ls tirmacos. + Posibles iteracciones medicamentosas con los firmacos anestésicos. + Tipo de cirugia Come regla general, la mayor parte de la medicacién que forma parte del tratamiento habitual del paciente debe mantenerse sin modificaciones hhasta el mismo dia de la intervenciSn quirirgica, Sin embargo, dich indice «i6n no se cumple para un reducide grupo de farmacos. Farmacos del sistema cardiovascular rabis 2.7) * Continua trap incido ella dela cruga sila edcacion ex como anthypertensvo + Suspender a de a crugi sa ncacon es para rauicencl cacca y los eles Dtaes de tens are son ba + Continurtrapiainchido ol dla dela rug situ edicacion es como anthupertersvo Suspender el ia de a crugi sla indicacon para isuicencla cacica y los eles Dalesdetensin aneralsonbaos Contin traps hata ade a cru, pero no adit dss Gea manana Continua teapiaincuido el ia de a crag Continua teria incivido ol ia de cia Suspender un dia previo ais cog “Tabla 2.7. Farmacos del sistema cardiovascular Farmacos relacionados con la hemostasia Las recomendaciones expresadas en la Tabla 2.8 en el caso del dcido _acetisalicfico (AAS), dipridamol y clopidroge, se referen al periodo de ‘empo necesario para que la retirada del farmaco sea eficazrespecto 3 la correccién de los efectos sobre la agregacin plaquetaria. Sin embargo, ‘se debe recordar que la indicacién de la retirada 0 no de la medicacién _antagregante debe tomarse tras valorar minuciosamentelaindicacion de _antiagregacién y los resgos vitales derivados de su retirada 0 del poten ial sangrado, si se mantiene el firmaco, durante la cirugia; optando por la opcién de menor riesgo, en su conjunto, para el paciente (véase Valo- ‘rocién del riesgo cardlaco). Sin embargo, en pacientes con ato riesgo de desarrollo de complicaciones cardiovasculares, la evidencia disponible en{a actualidad parece indicar la recomendacién genérica de mantener la etiagregacion con AAS, para la gran mayoria de las intervenciones qui- ‘ixgicas, salvo aquélas en las que el sangrado podria ser catastrdtico para ‘el paciente:cirugia de medula espinal, neurocirugia y cémara posterior ‘cular. En el resto, el control de la hemorragia deberia ser quirirgco y. ‘en caso de ser necesario, mediante el uso de transfusiones de hemode- rivados (fundamentalmente plaquetas). No existe evidencia de que la ‘estrategia de sustitir la medicacién antiagregante por heparinas (no frac- ‘lonadas [HNF]o de bajo peso molecular [H8PM)) sea eficaz en aquellas patologias en las que claramente estéestablecido la necesidad de terapia antiagregarte. Suspender erapin7-10das antes cia Suspender tap 2 das ores de cgi Suspender tape 7-10 das antes ecg Suspender rapa 7-10 antes dea cruga Suspender teapaS lis antes dea rugs Inia terapa con HBPM a dos anicoagulantes. Spender doss de hepa 24horasarteseacngi, ‘einciindove 24 hors desputs shay baoris90 se sangrado posqurirgico Renicaranicoaguacin oa una vez confemaso ‘bao nesgo de sangrado posasiroKco, 02, Visita preanestésica | AN En el caso de pacientes con tratamiento anticoagulante oral, la opcién ‘de su sustitucion por heparina de bajo peso, a dosis de anticoagulacién, ‘consituye la mejor opcién posible. Debe tenerse en cuenta la necesidad de suspender el anticoagulante oral 5 dias antes dela ciruga nicisndose {el tratamiento con heparina. Asimismo, la heparina debe suspenderse 24 horas antes de la crugia,pudiéndose reiniciar 24 horas ras la cirugia (rere S21 inicio sila cirugia es de ato riesgo de sangrado posquirirgico). La ant- ‘coagulaciin oral debe reiniciarse lo mas precozmente posibie (a partir de las 24 horas tas ciruga), manteniéndose la administracién de heparina hasta conseguir ciras de INR en el rango terapéutco deseado. CCualquir tipo de cirugia electiva deberia evitare en el mes posterior de cualquier fenémeno embolico arterial (embolia arterial prifrica,accidente cerebrovascular agudo, accidente isquémico transitorio) 0 venoso (enfer- ‘medad tromboembdtica venosa [ETEV). Las cirgias de bajo riesgo de sangrado, tales como artrocentesis,cataratas (sin necesidad de anestesiaretrobulba) 0 coronariografi,et., pueden rea- lzarse sin suspensién de la anticoagulacién oral, asegurando previamente ‘ras de INR en rango terapéutico. En el caso de la realizacion de anestesia regional neuroasial (intradural o epidural, los tempos de seguridad en relacidn con los distntostérmacos ‘ue afectan la hemostasa se describen en la Tabla 2.9 Se debe recordar que, de forma general, el mayor riesgo de sangrado se asaca ala colocacion el catéter epidural y, especialmente, a su retired, ‘spender 24 horas antes Gea crc Reni a menos horas despots de técica neces i aera delat epc) | IN reason normakands intemal [Lita tempo cl de omtopare shad ‘Suspender 12 horas antes dea erica Rebar al menos horas desputs de tdcrica ‘Suspender 4 horas ates dea cris + Reinicr al menos 6hores desputs dela cris (PIA <1 veceselcontod Rebiclr a menos 1h desputs de técnica Suspender 35 lasantes ela técnica +INR< 15+ incaral menos 24 hors despues le técnica Renicla al menos 24h desputs de técnica | an tecomendicones en e'momerto de reatuan de steric son misma ute ea dea anette Lo ems ecto en esta column e eer tengo de equa Tabla 2.9. Firmacos anticoagulantes ante anestesia regional neuroaxial Renita al menos 6 hors desputs de técnica con INR> 15Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM Farmacos en endocrinologia (rable 2.10) Continue eral hast ea dea cr, per ro aaminvar dos de a manana, susttayendolos por erica dos habruales cuando est segura En oruga con resgo aumentado de hpopertusin renal aumento de ido ico y/o hipoxi, Suspender 48 antes Sst por insulin pt parenteral Rercia uando est asegurad la inteiod {ea funcon renal yhemadinienca, + Continua tropa a desis abies hasta ela ea crugia. nla agar de lug, adminstar Inslinasubcatanes (NPH, larga 0 deters) © inravenosa pia) en funcion de las carateisicas el pacienteyciugia junto con apore de gucosa Uokiciones glacomads 0 nutrcen aca + Reanudor pata habeual un ver asequrada laingesa ort + Encasode perfusion introvenos de inslna, mantener esta 2 desputs dela dos ensuing subcutines Testaments nferores a3 semanas teapas "acdasatemor tenen bao riesgo de supesin el fe hipotsame hpofsario adrenal HHA y debe continua con a misma dos de conicoies ene perio perioperatoio + Prednisona > 20 maida o dois equientes iran mis de 3 seman debe asumise Inicio del ee HHA, slendo necesaro aumento de a dows de giucacoricade ene peredo perioperatoro + Pacentes con aipectocushngolde, debe asurine Inicio de ee HHA, send necesaro aumento {de a dows de gucacorncode ene pedo Petoperatorio + Prednisona 5-20 mg/a 0 dosis equivalent ‘durante mis de3 semanas debe realaare teste ACTHoasume incon del ee Iapotslamo arena! Continua teria hasta a dea cgin + Continua hasta a de a crogia para Imterrerciones cn bao 0 maderado N90 pa TEV + Dee recomendarselaadopcionde ots meds _articonceptivas por eso de pouibles iteraccones tmedieaantons con firacce anesteicos + Enc de alto nego para ETEY, suspend “4-5 emars antes dela dea tervencién En cups de alto nego para ETE, spender ‘4.6 semanas ates dela dea interven + Continua terapa para ieterencones con bao ego para ETEY + Enc de moderado-atorex90 pa TEV suspender 46 semanas aes ‘ela. de la eervenién + Ene casode ndicacn para tratamiento {de carcinoma de mama consutar con anctiogo ‘Tabla 2.10. Farmacos utilizados en endoctinologia Farmacos del sistema nervioso (rabia 2.11) ‘Continua terapia hasta la nache previa alaciupay suspended dela crugia Contour teapia hasta che prev alaciuga y suspender hasta a menos Tahtasl cn Contour teapa ncaa de ria Enpacentes con mal conta de rss puede deste lento ota pert siprecsa ‘Continua traps inchido el a dela cog Enppciertes con mal conte de rs pure admins a solu parenteral en peekstin ‘Suspend terapa a noche previa 9 cia Tabla 2.11. Férmacos utllzados en patologia del sistema nervioso Farmacos en psiquiatria (rabie 2.12) Suspender ltrs 3 semanas prevas 3 rgias ‘de nesgo cascode sangyad SNO, or aera plaquetaa Suspender terapia 2 semanas press ala crugia iesgo de hperension gave Y sndrome serotoninergic) En caso de realaase anestes sn period e segudad evar adminsracion elena mepsriin y dextrometodaro} Contr trapiaincksdo el a de rg en pacientes contratamentoa doss elevadas Suspender epi 7 cas ates dels cui en pacientes en atamsento con dos ss Continuarterapia ncido el cla dela rug Continua teria ncuido ela dea crgia enpacientes de ao riesgo decisis pcdticas Continue terapiancuido ela dela rg Tabla 2.12. Férmacos utilzados en psiquiatria Farmacos del aparato respiratorio (rable 2.13) ‘Continua trap inclado a dea cing Continua traps incudo la dela cag Continua traps hasta la de crus, ‘ero no admins deus ea matana Contour trap inchido oa dea cig ‘Tabla 2.13. Farmacos utilzados en patologia del aparato respiratorioFarmacos del aparato digestivo (table 2.14) Continua terapia ncaa i de a cir Continua terapiaincudo el a de a crags | Tabla 2.14. Farmacos utlizados en patologia del aparato digestivo Farmacos en reumatologia irabie2.15) Suspender terapia 2 semanas artes de a cui Reni terapia 1-2 semanas esputs de a cra Contin tapi inci a de cia En pacientes con rsuficenca rena suspencer 2semaras ates de ln cugla Suspender terapa 1 semana antes de la cngia Suspender tropa | semanaantes de rugs Suspend teapa 2 semanas antes dea cigs Contr vera ince ia de gla Conteuar trai inchido el ia de crgia ‘Tabla 2.15. Firmacos utilzados en reumatologia Medicacién natural/productos de herbolario ‘Son multiples los productos de herbolario y/u homeopéticos que pueden provocar interacciones con fazmacos anestésicos. Ademds, muchos de estos productos tienen efectos que pueden resultarperjudicales para e pacente ‘en el periodo perioperatori, tales como aumento del riesgode hemorragia, hipoglucemia, sedacin, et. Por ello, en general se recomiends la suspen- ‘in de este tipo de products, al menos, una semana antes de la fecha de laintervencion qurirgica 2.8. Medicacion preanestésica a medicacién preanestésica, cominmente inciida en el término gene: ral de “premedicacién, tiene como objetivo fundamental la disminucién e la ansiedad y el miedo del paciente ante el acto anestésico y Ia inter vencién quirirgca (ansisliss). Multiples estudios han demostrado que et ‘estado psiquico preoperatorio del paciente tiene una marcada influencia sobre el sistema cardiovascular durante la intervencén quiring e, incluso, sobre las necesidades anaitsicas posoperatoras. Un grado de ansiéliss adecuado puede contribuir a disminuir de forma significative respuestas vegetatvas ve pueden aparecer durante la induccin anestésica, tales como hipertensién 0 ipotensén, reacciones vagaes 0 ateraciones del ritmo cardaco (principal mente taquiarritrias) a mesicacién habituaimente utlizada para alcanzar este objetwo son las bbenzodiacepinas. Son multiples las posibilidades de eleccién, tanto en tipo como en dosis de Farmaco, siendo necesario individualizar la eleccién en funcién de las caractersticas del paciente (especialmente en ancianos) y 02, Visita preanestésica | AN el po de cirugia prevista, Son miltiples las bentodiacepinas ditles como medicacén preanestésica sin embargo, eneralmente se prefieren aquelas {de vida media cota, especialmente midazolam (el mismo dla de la ciruga), ‘Otras posibildades son lorazepam, lormetazepam, bromazepam, diazepam y dlorazepato dipotisico (deben administrase la noche preva ala cirupa). Exsten diversas stuacionesclnias y/o caractersticas de los pacientes en las que debe evitarse el uso de benzodiacepinas como medicacin preanes: tésica (es deo, la ansidlsis preva ala cirugiaesté contraindicada) ‘+ Embarazadaseneltercer trimestre de gestacin, ‘+ Recién nacios ylactantes en los primeros 6 meses de vida © Edad avannada, 1+ eaccién paraddiica previa a benzodiacepina (alorar neurolépicos). + Coma + Shock 1+ Insufciencia cardiaca congestiva aguda © Obesidad mérbida, Sindrome de apnea del suefio 0 insufcienca espiratoria global “Traumatisme craneal o proceso expansivo intracraneal la hipercapnia agravaa lesion cerebral) (tos tipos de férmacos pueden ser utlizados como medicaciin preanesté ‘ica con dstntos objebwos. Su uso estd menos extendido, debiendo indivi> duaizarse su uso en funclén de las caracteristicas del paciente, Profilanis de néuseas y wamitos posoperatorios (NVPO). Los firma 0s de eleccién son ondasetrén, dexametasona o droperidol. Profiass de la broncoaspiracion fzmaco mas extendido esa ant tidinaSu eficacia aumenta sise inca su tratamiento la noche antes de la cieugia, afladiendo una nueva dosis 2 hos antes de a cirugia. Profilasis de reacciones anafllactoldes. Uso de antihstaminicos anti-H, (dexclorfeniramina 0 dimenhidrato) y ant-H, (anitiina), Uso de antisecretores. Especialmente itl en aquellas stuaciones en las que se va a realizar una exploraci fboscopica de Ia via aérea {intubacién con fbroscopio 0 videolaringoscopio), en las que Ia pre sencia de secreciones abundantes puede dificultar e incluso Impedir ‘una correcta visualizacion. 2.9. Ayuno preanestésico/ prequirurgico El ayuno preanestésico tiene como objetivo minimizar el riesgo de aspirs- 6m pulmonat asociado a la pérdida de reflejos protectores de la via aérea. Este riesgo e+ particularmente elevado sila técnica anestésicaelegida es la anestesia general (especialmente durante la induccén e intubacién de! paciente) o sedacion {a aspiracién relaconada con el acto anestésco fue inicalmente descrita por ‘Mendelson en relacién con el parto; en la actualidad se define el sindrome de ‘Mendelson como la aspracion pulmonar de contenido gistrico retacionada ‘con cualquier acto anestésico, incuidas las pacientes obstéticas Diversas caratersticas pueden retardar e! vaciamiento gistrico, aumen: tando e! riesgo de broncoaspiracién, Algunas de ella son: embarazo,obe- ‘sidad, diabetes, hernia de hiat, historia de refiyo gastroesolépco, leo u ‘obstruccign intestinal, aimentacion enteral o cirugia de urgencla. Elipo de aimento también se relaciona con la rapider de vaciamiento gis ‘rico; de tal forma que se distinguen varias categorias:iquidoscaros (agua,5. ed. ENARM zumo de frutas sin pulpa, & caro o café), leche materna, férmulas para lactantes, leche no humana y sides. La ingesta de care o fritos también ‘aumenta el tempo de vaciamiento gistrico. Enel caso de leche no humana Y sbldos, a cantidad de alimento ingerido también debe tenerse en cuenta la hora de estar e tiempo necesario en ayuna, EnlaTabla 2.16 se exponen las recomendaciones de ayuno dela ASA (2011) ara pacientes sans (ASA |) que van a ser sometidos a crugia programada bajo anestesia general, regional o sedacién/analgesia, En el caso de enfer imedades coexistentes,situaiones que disminuyan el ritmo de vaciamiento ‘éstrco, embarazo 0 ante la posibiidad de una VAD, dichas recomenda- ones deberian ser reevaluadas, prolongando probablemente el tiempo de ‘ayune y adoptando medidas acicionaes para disminur el riesgo de aspir- ‘én pulmonar. so rutinaro de farmacos para disminuir el riesgo de aspiracién pulmonar {antieméticos, atidcidos,estimulantes gastrointestnales, antcolinergicos ‘férmacos que bloquean la secrecién dcida) en pacientes sn riesgo aumen- tado aparente de aspiracién pulmonar no esté recomendado, En cirugia de urgencia, en pacientes con factores de riesgo de aspracién ‘pulmonar, pueden adoptarse diversas medidas para disminuir dicho riesgo: + Inducei6n de secuencia répida para la ntubacién oxotraquesl en el ‘aso de anestesia general “+ Presién crioidea (maniobra de Selick) durante la induccién de Secuencia répida, que se mantiene hasta confirmar la correcta ubica 30), Sindrome de apnea obstructiva del suet (SAOS). Test de mordida case I sad > 55 aos, a valoracién de la via aérea se realiza mediante: + Historia clinica: “Antecedentes personales y/o familiares de dificultad de manejo ela via aérea, Enfermedades asociadas a presencia de VAD, tales como: > Patologia troidea: bocio, tumores tiroideos, et. > Radioterapia cervical previa. » Patologia -maxlofacial: anquiosis temporomancibula, retrognatia, micrognata > Macroglosia: indrome de Down, acromegalia, hipotiri- smo, ete 03 Manejo de la via aérea » Patologia de Ia columna cervical: fractura 0 inestabilidad cervical, espondits, artrsis,arrtsreumatoide. Clinica sugestva de obstruccién de la via aérea:disfona, dsfagia, stridor, eteétera, xploracién fslea. Consiste en la valoracion de parémetros antro- ‘pométricos asociados a VAD, que actian como factores predicts de intubacion dic y de ventlacién dificil con mascarila facial, Ninguno e ellos, por sso, es sufciente para detectar una VAD; sin embargo, 1a combinacion de varios de ellos es de gran utlidad para alertar ante 1a posibilidad de VAD. Gs regla mnemotéctnica LEMON® constituye un método de evalus- 6m para a deteceién de VAD, Comprende: 1 Look external. E:fvaluate M: Mollompot score. ©: Obstruction of airway 1M: Neck mobil, 1 Look externay Consiste en la busqueda de las caracteristicas exter nas dela via aérea que se saben asociadas a VAD: anormalidades faci les, retrognatia, obesidad, macrogisia, boc, et : Evaluate. Eval la relaciin entre los ejes de a faringe, la laringe y la boca y, por tanto, a posbilidad de una intubacién simple, Se realiza mediante la regia 3-3-2: a distancia entre los dientes incsivos del paciente debe ser al menos de tres dedos de ancho, 1a distancia entree! hueso hioldes y el mentén debe ser al ‘menos de tres dedos de ancho. La istancia entre laescotadura troidea y el piso de a boca debe ser al menos de dos dedos de ancho. 'M: Mallampati score. a evaluacién de Mallampat (Figura 3.1) es una exploracion sencila y til enta predicién de VAD. Con el paciente sen- tado, con la cabeza en posicién neutra se le pide que abra la boca, saque la lengua y fone. Proporciona informacién sobre la relacién entre la cavidad oral y Ia lengua, asi como una estimacion del espa 0 presente paral intubacién oral mediante laringoscopia directa Se valoran cuatro grados 0 clases, segun la vsualizacién de ls estructu £2 faringeas(Gvula, pilates y patadarblando}: (Clase 1: vsién de paladar bland, Gvla,fauces y pllares amig- dallnos. (Clase 2: visin de paladarblando, dvulayfauces. (Clase 3: visin de paladarblando y base de ta Gv (Clase 4 visén solo de paladar duro. En general las clases 1 y 2 se asocian con ntubacién orotraquea! fic La clase 3 predice difcutad para la intubacién, mientras que la clase 4, extrema dificutad (©: Obstruction of airway. Cualquierentidad clinica que provoque obs- truccion de la via aérea superior intefiere con la laringoscopia y Iaave2 ase ae Panda banda dla, Pada land, da Palade band y base faucesy presales" yfauces ables ela dna wisbles Figura 3.1. Clasificacion de Mallampati inspeccion de la cavidad oral) intubacién traqueal. Son ejemplos: masas supraglticas,infecciones en territrio ORL y/o masllofacial, hematomas y traumatismos cervi cals, IN: Neck mobity. La mavilidad cervical constituye un elemento impor tante para conseguir una répida intubacién. Se explora solictando al paciente que realice una hiperextensién anterior y posterior, ai como ‘movimientoslateales extremos del cuello. Patologias que limitan la movllidad cervical (artis reumatoide, artrosis grave.) 0 situaciones liicas que impiden la hiperextensién hiperextension(inestabildad Solublidad en sangre (Coeficiente de particén}: cuanto ‘mds soluble es un gas en la sangre, la captacién desde 1 espacio alveolar es mayor, con lo que se produce un ‘aumento mis lento de la presion parcial alveolar y, con- secuentemente, el inicio de accion de! anestésico es mas largo (tempo de induccién mayor), Este efecto seria siilar al observade con otros firmacos en relacion con el grado e fjacion a proteinas plasmaticas. »— Gradiente de presién entre el gas alveolar y la sangre venosa: a mayor diferencia de gradiente, ms répida es la fusion del gas. »Capacidad residual funcional (CRF): a menor CRF, més rp déamente aumenta a presién parcial alveolar del gas. »Veetlaién alveolar: mayor ventlacién alveolar, mis epi ddamente aumenta la presién parcial alveolar del gas > Cencentracion inspiratoria del gas anestésco: al aumentar la concentracin del gas, aumentalapresion parcial del gas ‘aNeoar asi como la velocidad de dicho aumento Efecto “Segundo gs": se refere al aumento de la presién parcial de un gas halogenado, cuando se administra con- juntamente con dxido nitroso > Gasto cardiaco: cuanto mayor es el gasto cardiaco, mayor ‘es a cantidad de anestésico absorbido en sangre por uni- dad de tiempo, haciéndose més lento el aumento de la resin parcial alveolar, por lo que se retrasalainduccién "Ala concentrackn inpatora del gas 1 evade uo de gs eco { Aumenta da ventiscn alveolar + Ba CRF + Baja slubiidad en sangre + Gasto carsaco bajo Ala solubadad cereal + Aumento del yo cerebral eco "segundo gas fombsnaciin con dxido itso) Tabla 4.1. Factores que aumentan la velocidad de induccion «de un anestésico inhalado halogenado [Eiminadién. Los anestéscos inhalados se elminan en su mayor parte sin metabolizar por via respratoria, La mayor parte de los factores que aumentanla velocidad de induccién también aumen- tan la eliminacion det gas anestésico (aumento de ventilacén, flujo ato de gases frescos, bala solublidad del anestésico). En ‘un minimo porcentae,sufrenbiotransformacién hepatica: dest ‘ano (0.05%), sevoflurano (5%) eioflurano(0,20.5%)Manual CTO de Medicina y Cirugia, Concentracién alveolar minima (CAM). Este concepto se efieve la concentracién alveolar del anestésico inhalado (en fase de ‘equlibrio) que evita el movimiento en respuesta ala incisgn au: ringica, en el S0% dels pacientes Este parimetroceflea indirectamente fa presion parcial del gas a nivel encefdico y permite una comparacién aproximada de la potencia entre los dstintos agentes Se ha descrito que nveles de 1,3 xCAM previenen el movimiento 1 95% delos pacientes, y que cifras de 0,3 xCAM se relacionan com el despertar del paciente "Nila duracion dela anestesia general nie peso nie tamao del paciente influyen en ls valores de la CAM, Sin embargo, otros factores modican el nivel de CAM de los anestésicos inhalados (Tabla 4.2). = Cardhovasculares. Pueden product bradicarda,taquicaria, depre- ‘6n miocédicaohipertensién atria. [Neurolégicos. Cefales, agitacion y delirium. Estudios recien tes relacionan e! uso de agentes halogenados con el desarro- lio de détct neurologico posoperatoro e incluso demencia en paciente con cierta predisposicion genética (aumento dela sin- ‘esis de amioide) Mipertermia maligna. Todos los agentes nalogenados pueden roducirla en aquellos pacientes con susceptiblidad genética. E! riesgo aumenta cone! uso de reajantes musculares despolarizan- tes (succnlcolina). Su uso estdcontraindcado en pacientes con antecedents personales y/o farilares dehipertermia malign. ‘Temblor posoperatorio, ‘Uso dlinea. En la actualidad, e! sevoflurano y el desflurane son los seevtes halogens mis nao a comparatva farmacocinética de los hipnéticosinhalads se muestra en Sevoflurano. Por ser un gas poco irritante de la via area y de tu Tabla a3. or agradable, x uaa habtualmente pra la induccién anes tesla en eos prevamente a a canalzaion devas penficas. SS eee ee En adultos generalmentelainducion se realza mediante hipnd- Nos ‘eos intavenosos, pudende ulzarsepostriocmente lo age ‘ate tes inalados para el mantenimiento anestésico. cise = Desfurane.Oebido 2 su menor solubiida, ese! agente haloge- nado que mis ripdamente Induce la pérdda de conscencs fei Por el mismo motivo, el gas que mas rapidamente se elimina al cnc cs finaluar su adminisvacia,porle que el esperar es mas recor Fabre ‘que con el uso de otros halogenados. Srna Dada a escasasolubida dels anestsicosvoitles, or reglagene- ‘al, el despertares ms répido que con el uso de agentes intravenosos. Producen relajacién del misculo liso bronquial, por lo que son dtles para la anestesia en pacientes asméticos o que sutren episodio de bbroncoespasmo durante el acto anestsic. En pacientes con inestabidad hemodindmica se prefiere el uso de los agentes halogenados por su menor efecto depresor miocirdico res- pectoala anestesia total ntravenosa Los agentes halogenados potencian el efecto de los elajantes muscu- lares no despotarzantes, B. Oxido nitroso (NO) 0 protéxido de nitrégeno Famacos depesores det SNC Famacos eximulantes del SNC Famacos sempaticomiéticos “Tabla 4.2. Factores que afectan ala concentracion alveolar minima (CAM) Conocido también como “el gas hilarante’, el papel del éxldo nitroso en la prictic clinica actual es muy reducido. 5 un gas inorginice, incoloro e inodoro. & temperatura ambiente, se encuentra en estado gase0so, por lo ‘que se aiade directamente a ia mezca de gases administrados al paciente mediante la maquina de anestesa, Es el nico agente inhalatorio con pro- piedades analgésicas, i bien sus efectos hipnéticos sn excasos. + Toxicidad: ‘Vitamin B,,,Oxida de forma irreversible el dtomo de cobatto de Ja vtamina ,,, por lo que inhibe las enzimas que dependen de + Toxicidad: esta vitamina, La exposiién protongada a éxido nitroso se rela- Hepitica, La incidencia de toxicidad hepatica grave es muy baja ciona con e! desarrollo de anemia megalobléstica y neuropata con los anestésicos halogenados actuales, habiendo sido relacio- periterica. ‘nada previamente con el uso de halotano como agente aneste Hipoxia por difusién. Se produce a suspender la administracién sco inhalado. Sin embargo, s pueden documentarse elevaciones 6 NO, durante el despertar de la anestsia, Por una acumula- ‘Tabla 4.3. Comparacion farmacocinética de los agentes inhalados 6 as cfr de transaminasas ybilrrubina, anal. La incidencia de toxcidad renal signifcatva es excepcio: nal con los anestésicos halogenados actuaes, ~ _Womnitos. Todos los agentes halogenados son emetégenos, por lo que deben administrarse térmacos antieméticos durante Ia anestesiainhalatora «ibn desproporcionada de NO, en el espacio alveolar se provoca el descenso de la pO, alveolar y arterial hasta niveles hipéxicos. Este efecto puede evitarses tras suspender la administracién de 'NO,, se administra una FiO, del 100% durante algunos minutos. ~ _Difuslon hacia espacios cerrados con alr. £| NO, difunde hacia odo medio, neumotdraxo asas intestinaes (leo paraitio) o{que provoca un ran aumento del volumen la presin de cichas cavidades, contraindicando su utlizacién en dichassituaciones. Vémitos. Uso dlinio. En la préctica clinica actual, su uso es muy limitado, Cuando se utiliza se suele administra conjuntamente con un agente halogenado, Aprovechando el efecto de “segundo gas", se consigue Gisminuir de forma significatva la CAM de ambos gases. Al ser ino- oro, también puede utlizarse en la induccién anestésica en nis, € incluso como agente anestésicotnico en procesos quiriricos meno- res, aprovechando sus efectos analgésicos Hipnéticos intravenosos Los hipnéticos intravenosos consituyen la opcién mds frecuentemente ut lizada para la induccién anestésica. Posteriormente, puede optarse pore! ‘mantenimiento anestésico mediante hipnéticos inhalados (anestesiainha- latoria) ointravenosos (anestesia total intravenosa 0 TIVA) Sibien todos os farmacos descitos en este grupo pueden utlizarse durante la induccién anestésica, solamente e! propofol es aceptado actualmente parael desarrollo de una TIVA. A excepcién de a ketamina ninguno de tiene propledades analgésicas, por lo que deben asociarse siempre con un anal- ‘aésico potente (opiiceo) en e! manteniiento anestésico mediante TWA, A. Propofol 1 propofol es un derivado alquifenol presentado en una emulsién hidroo leosa que contiene lecitina de huevo, gicerol y aceite de soja, ‘Mecanismo de accién. Aumenta a actividad en las snaps inhibtorias {de Scido y-aminobutirico (GABA), produciendo vedacion yamnesia, Farmacocinética. La eiminacién se produce principalmente mediante metabolisme hepstco. Tras una dosis de induecién, se produce la per {ida de consciencia en 15-45 segundos, con una duracién de accion centre 5-10 minutos. La vida media de efminacién (| después de une perfusion intravenosa presenta una curva exponential, dependiendo Principalmente del tlempo de duracién de la perfusion de propoto! (et, de 15 minutos tras una perfusion de 2 horas) Farmacodinamica: + SNC: » La dosis de inducci6n produce pérdida de conscienca, mientras que dosis inferiores son responsables de una sedacion consciente, »_Disminuye la presion intracraneal > Carece de propiedades analgésicas > Tiene propiedades antieméticas. Aparato cardiovascular: + ES.un depresor miocirdico (inotrpico negativo). Depen- lente de la dosis, produce hipotension y disminucion det 2st0 cardiaco, Produce vasodlatacin periférica, Aparato respiratorio » Produce un descenso de la frecuencia respirator y de! volumen corrente » Reduce las resistencias de la via aérea, por lo que puede 'se° Gti en la induccién en pacientes con broncoespasmo ‘oasméticos Metabsiico > Eninfusin prolongada, produce un aumento de los niveles stricos de tigceridos, amilasay ipasa pancreatcas. 04, Férmacos en anestesiologia | AN Uso clinic: Induccidn anestésica, Mantenimiento anestésico Sedacien Posologia: Dosis de inducién anestesica: 2-25 ma/kg ix = Dosis de mantenimiento: 5-10 mg/kg/h iv. = Dosis de sedacin: 1-5 mg/kg/h 0 boles repetdos de 0,5 ma/hg. cada 3-5 minutos, ajustando sepin respuesta. En pacientes ancianos, debitados 0 con inestablldad hemodind- ‘mica, las dosis anteriores deben disminuise, Sin embargo, los aiios Y pacientes javenes habitualmente necesita dosis superores para alcanzare| objetivo deseado. Htectos secundarios. Ademés de los ceferidos en el apartado de far- ‘macodinsrica leritaién venosa a través del punto de inyeccién. Necrosis de teidos tras extravasacién, Sindrome por infusién de propofol. Es una entidad raa relacio- nada en la mayoria de ls casos con perfusiones protongadas (> 48 horas) y a dosis elevadas de propofol en pacientes critcos Se caracterta por desarrollo de cuadro de disfuncién multior ‘énica, rabdomisliss, acidosis metabdica, hiperpotasemia,arit- mins cardiacasy muerte subita de orgen cardiaco, Es secundario 4 alteraciones en el metabolismo oxidative mitocondeial de dct 0s grasos de cadena larga B. Etomidato El etomidato es un derivado imidaxdico que no comparte estructura qui- ‘mica con los otros anestsicas intravenosos. Mecanismo de accién. Aumenta el tone inhibidor del GABA a nivel el SNC Farmacocinética. Se metaboliza a nivel hepitico y por esterasascrcu- lantes a metabolites inactivos. Los tiempos de pérdida de consciencia Y de recuperacin tras una dosis de induccién son similares a ls del propofol. Farmacodinémica: snc + Eletomidatocarece de propiedades analgésicas. > Induce pérdida de conscienciay amnesia anterégrada. = Aparato cardiovascular: > Ese hipnético intravenoso con mejor tolerance 2 nivel det sistema circulatorio, Por ell, el agente de induccién de _eleccién en pacientes hemodindmicamente comprometios. » Produce minimos cambios sobre la frecuencia cardiaca, tension arterial y gasto cardiaco. Aparato respiratorio: > Produce disminucién de la frecuencia cardiaca y volumen corrente » No Nene efecto broncodiatador @ incluso, en ocasiones, puede provocar aumentos leves de la resistencia dela ia aérea, Sistema musculoesquelétco. Tas a dosis de indueci6n, produce ‘mioclonias (que no deben confundirse con criss comical). Cortexa suprarrenal. Produce una inhibicién reversible y dosis- dependiente de a sintesis de cortisol a nivel de la corteza supra- ‘renal, debido ala inhibicidn ercimatica de la 11-fshidroxlasa, ‘que converte el 11-deosicortisol en cortisol. Debido a este electo secundario, el etomidato no debe ser utlizado en perfu:Manual CTO de Medi 1a y Cirugia, 5.° ed. ENARM ‘in continua ni en bolos sucesivos como mantenimiento anes tésico tras a inducein e intubacén orotraqueal + Uso einen. inducién anestésica, + Posologia. 0.3.05 mg/kg ix + Efectos secundarios. Ademds de los descitos en el apartado de fr macodnimica = vémitos. = nttacién venosa en el lugar dela inyeeci, C. Ketamina a ketamina es un agente anestésico disocatvo, con estructura similar ala fencicldina, De ls hipndtics intravenosos, es el nico agente que pose actividad analgsicaitrinseca, ‘+ Mecanismo de accién.Sibien acc noes claramente defini, la ket ‘mina actia a rive de varios receptores, provocando miitiples efectos. Se cree que estimula e!N-meti-D-aspartato{NMOA) a nivel del recep- tor del GABA, provocando inhibiclén del SNC y amnesia. Ademés, ‘provaca estimulacién de los receptores opoides a nivel de la cortera Insular, putamen y talamo, responsable de los efectos analgésicos. ‘También estimula los receptores de catecolaminas y la liberacién de catecolaminas, lo que provoca un aumento dela frecuencia cardaca, contractlidad, presi arterial y flujo sanguineo cerebral + Farmacocinétiea. Se metaboiiz a nivel hepitico a multiples metabol: 1, alguno de los cuales son activos, Produce la périda de conscien- ‘ia 30-60 segundos después de a doss de induccionintravenosa, que puede durar 15-20 minutes. La administracién intramuscular retrasa el inicio de accion hasta los 5 minutos. Dosis repetida, o la infusion Intravenosa continua, tienen efecto acumulatvo. + Farmacodinimica: = SNC: > Produce un estado dsocisto acompaftado de amnesia y efectos sedantes. » Produce analgesia profunda, > Aumenta la presién intracranea. Aparato cardiovascular »—Aumento dela frecuencia cardaca, notropismo y tensién arterial sistémica debido a la iberacion de catecolaminas cendégenas. » Puede ser tien a induccin anestésica en pacientes hemo- Puede ser itl para la sedacién y analgesia de pacientes en los que no se desea actuar sobre la via aérea o bien como _agente nico para intubacin con paciente despiert (con predictores de va aérea dif. > Provoca broncodiiatacién por medio de sus efectos simpa- ‘ieomimaticos + Uso clinic: + Induecién anestésica. Debido ala posblidad de su administra ibn intramuscular, puede ser especialmente itilen pacientes en los que no es posible el acceso intravenoso. + Mantenimiento anestésico. Mediante bolos sucesivos © perfu- sién continua, + Posologia: Induceién anestésica: 1-2 mg/kg iv 05-10 mg/kg im. Mantenimiento anestésico: 1,5: 4,5 mg/kg/h iv ‘Sedoanalgesia: 0,2-1 my/tg iv. 02,5-S mg/kg im. Previa la adminisracén de ketarina, debe adminstrarse una beraodace- pina (ridazolam) para evar las reacionespsicoligicasindeseables y un _anticoingrjo (atropia) para dsminuir as sececones respirator saa, “+ Efectos secundarios: ‘Aumento de las secreciones respratorias yoraes Puede provocar agitacin psicomotrz durante el despertar, asi como alucinacionesy suetios desagradables durante el posope- ‘toro (con menor repercusion pscoligica enlosniflos), En pacientes con antecedentes psiquisricos deben considerarse otros agentes alternativos ala ketarina ‘Aumento del tono muscular y mioclonias, especialmente en res- puesta a estimulos externas. ‘Movimientos oculares, nistagmus, blefaroespasmo y aumento de la presén intraocular. D, Benzodiacepinas (midazolam) ‘Sibien as benzodiacepinas seutlzan a menudo paral sedacién, la amnesiac ‘como coadywvantes de otros agentes anestsicos, ena actualidad, solamente ‘| midazolam tiene algunas indicaciones de uso en la inducciénanestésica ‘+ Farmacodindmica, Desde e! punto de vista anestésico el interés for- ‘macodindmico se centra en: SNC Efecto hipnético, amnésico,anticonvulsvo relajante muscu lar No tiene propiedadesanaigsicas. ‘Aparato cardiovascular. Ligera isminucién del gasto cardiaco y \asodiatacion, Aparato respiratorio. Provocan disminucién de la frecuencia respiratoria y del volumen corriente. La depresién respratoria aumenta con el uso concomitant de opiéceos + Posologia: Induccién anestésica:0,15-0,3 mg/kg iv. Sedacion: 0,05:0,4 me/kg/nora i La pertusién continua de midazolam, como agente sedante,estdreservada ‘ara pacientes de cuidados critics, no siendo recomendada como hipné- ‘ico de mantenimiento durante intervenciones quirirgics. Esto se debe, centre otras causas, a su efecto acum, que retrasaria el despertar ya ‘extubacin del paciente en el periodo posquirieico. Elmidazolam es la Unica benzodiacepina que puede usarse de forma segura or via intramuscular, £1 flumazenilantagoniza los efectos del midazolam a nivel del SNC. 4.2. Analgésicos Los opldeeos son los analgeésicos de eleccién durante el mantenimiento e la anestesia general, por lo que se utilzan para complementar otrosfirmacos durante la induccién 0 el mantenimiento de la anestesia gene ‘a. Otros analgésicos, como paracetamol, metamizol o AINE, pueden Ltilzarse en el periodo posoperatorio, solos o en combinacién con deri- vados opliceos (véase el Capitulo Manejo del dolor agudo posoperato- io), Los opldceos ms utlizados en la prictica anestésiea son Remifentando, Fentanio, Aentanil, Los stints opisceosdiferen en potencia,farmacocinéticay efectos adversos, ‘Mecanismo de accién. Los opiiceos se unen a receptores opoides cespecicos () presentes en el cerebro (it) ¥ mda espinal (2), responsables dela potente analgesia que los caractriza como grupo. Farmacocinética. (a eirninacién es principalmente hepstica. La mayo- tia de ls opidiceos Henen metabolits inactivos que son eliminados eniacorina ~ Remifentanilo, £5 e! opidceo de efecto més rapido y corto. Es ‘muy poco liposoluble, lo que implica menor volumen de redis- tribucién y mayor alaracién, Su vida media es muy corta, 3-4 ‘minutes, independientemente del tiempo de infusién, Por ello, tiene nulo efecto anaigésico posoperatoro,siendo necesaria la ‘administracin de otro opisceo de vida media ms larga (enta filo, alfentanil © mortna) previa la suspensién de a perfusion de remifentanilo, para asegurar una correcta analgesia en e! posoperatorio inmediato, El remifentanilo se metabolize por esterasas plasmaticas yen el misculo esquelético Fentanilo. sun opiiceo muy poco, Presenta una marcada redis- trbucén a nivel de tejdo muscular esqueético y tejido adiposo, lo ‘que justifica su vida media relathamente corta (05-1 horas) Sin ‘embargo, a cferencia del remifentanil, si tiene efecto acumulativo Y roporciona analgesia posoperatoria. Se metabolize principal mente a nivel hepsiico, ‘Alfentanilo. £5 menos lipoflico que e! fentanilo.Tiene un inicio se accén similar a remifentarilo, ras su administracion repe- tida 0 en infusion continua, tlende a acumularse menos que et fentarlo. Por ello, aunque tiene efecto analgtsico posoperato- ‘Fo, éste es menor que el fentailo, Farmacodingmica: se: »Progucen sedacién y analgesia de forma dosis-dependiente > Puede aparecer euforia ‘Sistema nervioso autonome: > Simpaticoliss > Aumento dela actividad vagal Aparato cardiovascular > Producen leve efecto inotrépico negatho. Este efecto ‘puede potenciarse por el uso de otros agentes anestésicos con efectos depresores miocérdicos > Descenso dela resistencia vascular periféica, tanto arterial > Bradicardia, + Aparato respiratorio: > Depresion respiratoria doss-dependiente, Oisminucion de {a frecuencia respratoriay del volumen corrente > isminucion del eflejo tusigeno. ‘Sistema musculoesquelética: > Rigider muscular, especialmente en la musculatura de pared toricica y abdominal, pudiendo comprometer de forma importante la ventacion del pacente. Su aparicin 04, Farmacos en anestesiologia | AN ‘std relacionada con dss elevadas de opisceo, adminis: traci intravenosa répida y uso de dxido nitroso. La rigdez ‘muscular puede revertise mediante antagonists opidceos Yyeelajantes musculares Aparato digestivo: > Niuseas y wmitos: los opidceos tienen un alto poder eme- togeno. > Caleosbillares, + Estretimiento, ‘Aparato urinario: retencidn uinaria, + antes. en's prota mn pre Induccin anestésica. Como analgésico € inhbidor de la res- puesta simptica a la laringoscopia necesaria para la intubacion orotraqueal. Mantenimiento anestésico, Mediante perfusién continua (rem: fentan, fentanilo o alfentanilo) 0 en bolos repetidos fentanilo alfentanil). £1 remifentanilo es et opidceo mejor reguable y especialmente ‘apropiado, en combinacién con propofol, para la reazacién de na TA, + Posologia: = Remifentanilo: > Bolo: 1-2 pale. » Perfusion continua: 0.2-0,4 ua/te/minuto. ~—Fentanilo: + Boloinducién: 1-2 vale, Boos sucesnos para mantenimientoanestésicn: 2-3 yg/kg/hora ~ — Alfentanito: > Bolo: 10-20 ner > Perfusién continua: 3-5 we/ka/minuto \Lanaloxona es un antagonista opisceo competitvo en los receptores del cerebro y medula espinal Su administracén es en bolosintraveno- $08 de 0,02-0,08 hasta obtener efecto deseado, Su vida media (aprox: ‘madamente 30 minutos) es menor quela mayoria de los opisceos, con ‘excepcién del remifentanilo. + Efectos adversos. Ademss de los descritos en codinsmica + Aparato cardiovascular En general son bien tolerados, salvo en situaciones de inestabibdad hemodinsmica 0 hipovolemia, que precisan del ajuste de su dosifcacin. Fendmeno de tolerancia, En pacientes que reciben tratamiento cxénico con opisceos 0 usuarios de drogas por via parenteral, pueden ser necesaras doss superiors de opisceos para conse- uir el efecto deseado, Prurito. Mosis. Dependencia a opiiceos. La posibildad de provocar depen- Mivacuro, Atracurio, isatracurio, Derivados de estructura esteroides: Pancuronio. Rocuroni. vecuronio. Las caractriticas de los relajantes musculares se muestran en laTabla 44. Nodespolanzante | 30min | Nodespolrante 40min | Hepitica * Metolie purse egos no ersmsico perder etree sireabanmocinpcumayesaassg e “Tabla 44, Caracteristicas de los relajantes musculares Uso clinico de los relajantes musculares A. Succinilcolina Ena actualdad, el papel dela suecineotina estdpracticamente reservado ara la intubacién de emergencia(intubacion de secuencia répida) 0 en ‘aquellos casos en los que se prevea una via aérea dif y no pueda rea zarse con el paciente despiero (ioroscopia).Ladosis es de 1,5 mg/kg obte- niéndose condiciones Sptimas de intubacién en 45-60 segundos, y con una ‘duracin global del efecto de 5-10 minutos.Esten ciertas stuaciones clinicas en las el uso de esté contraindicado (riesgo de biperpotasemia grove): ‘+ Historia personal y/o familiar de hipertermia maligna. + Miopatias* 1+ Enfermedades neurolégicas que cursan con denenvacién muscular (esclerosis lateral amiotréfica; mielopatia transversa, esclerosis mi ‘ple + Accidente cerebrovascular en las 72 horas anteriores* + Rabdomidiss® Hiperpotasemia Grandes quemados en las 72 horas anteriores* Poltraumaticados en las 72 horas anteriores* ‘nmoviizacion prolongada (pacientes UC)*. Infeccién productora de exotaxinas(botulismo,tétanos)* Sepsis En estos grupos de pacientes debe optarse por un bloqueante neuromuscu: lar no despolarizate para la intubacién orotraqueal Dentro de los efectos adversos asociados la succinilcolina, destacan fas ‘eulaciones,rabdomisisis,hiperpotasemia,trismos, bradicarda, aumento ‘de la presi intraocular yreacciones anaflactoides. B. Relajantes musculares no despolarizantes nla actualidad, los relajantes musculares no despolarizantes mas utlzados son rocuronio y cisatracurio: ‘+ Recuronia. Tene incicacién de uso para la intubacién de secuencia ‘pia, slendo el farmaco de elecién en aquellos pacientes en los que uso de succinicoina esta contraindicado, Adems, también puede blizarse como relajante de intubacion en ctugia programada y como Felajante de mantenimiento en bolossucesivos durante la cirugia La dosis de intubacion de secuenciarapida es 1 mg/kg. consiguiendo un nivelderelajacionsuficiente alos 60segundos.Ladosis deintubacion”pro- _ramada” e406 me/ke,retraséndove la relajacion optima paralaintba ‘6n alos 90 segundos. La dosis de mantenimientoes 0,15 me/kg/hora Se elimina por metabolzacién hepitica (70%) y renal (30%), por lo que ‘debe ajustarse a dosis en pacientes con insuficiencia hepatica y/o rena. Los efectos adversos mis frecuentes son dolor en el lugar dea adminis: tracién del Farmaco, taquicarda,hipotension y Bloque muscular pro- longade (residual). También estan deseritas reaccones anatlactides, relacionadas con a liberacion de hstamina + Gsatracuti. No tiene indlcacién de uso nla intubacin de secuencia ripida dado su relativamente prolongado inicio de accién. Habitual: ‘mente se utliza como relajante para la intubacién en ciruga “progr mada" y como relajante de mantenimiento en bolos sucesivos o en perfusion continua Es especialmente uti en pacientes con insufciencia hepética y/o renal, al no depender del higado para su ebminacién (que se realiza rmeante la reaccién de Hofmann). a dosis de intubacién es 0,15 mg/kg. La dosis de mantenimiento es 0,03 mg/kg. que puede repetirse cada 30-40 minutos. Los efectos secundarios més frecuentes son ipotensién, badicardiay reacciones anaflactoides por liberacin de histamina C. Antagonistas de los relajantes musculares En a prctica clinica anestésica, se dispone de dos férmacos que antagoni- 1an el efecto de certosrelajantes musculares 04, Férmacos en enestesiologia | AN + Neostigmina. £5 un inhibidor de la aceticolinsterasa. a inhiicion de la colinesterasa provoca el bloqueo del metabolismo de la Ach, con to {que se produce un aumento de as concentraciones de Ach en la placa ‘motora, pudiendo competi con la molécula de relajante muscular por el receptor muscular, ‘La neostigmina revert el bloqueo muscular provacado por ls rela jantes musculares no despolarizantes (tanto detivados bencitsocolin: 05, como de estructura esteroidea, excepto el miacurio} a dosis habitual es 0.03-0.8 me/kg, Debe administrase una ver ave el paciente ha recuperado parte del bloqueo muscular {inicio de res piracién esponténea), no siendo dtl para la reversion de un bloqueo ‘muscular profundo (menor vida media que los relajantes musculares no despolaizantes). La neostigmina también actua 2 nivel de ls receptores niotinicos {de los gangios avtonémicosy los receptores muscariicos cardiacos, muscu liso y plindulas exocrinas. Por ello, siempre debe adminis: trarse junto con atropina, para evitar ls efectos secundaris paras patcomimétios (bradicartia, broncoconstriccén, hipersaivacén... asociados a su uso. El bloqueo muscular despolarizante no puede ser revertido mediante cl us0 de neostigmina. incluso, puede provocar una prolongacion e la paris flacida, debido a que también inhibe la actividad de la pseudocolinesterasay, por tanto e! metabolism de la succiniloling ymivacurio, ‘+ Sugammades. Es un antagonsta espectico del rocurono y, en menor ‘medida, del vecuronio, EI mecanismo de accién consiste en la nact- \acidn de las moléculas de sugammadex mediante la formacién de un complejo sugammadexrocuronio, inactive 2 nivel de la placa neuro- ‘muscular, No tiene actWidad sobre la acetlcolinesterasa, por que no presenta efectos parasimpaticomiméticos, adosisnecesariadepende dela profundidadde bloqueo muscular pre- sente enel momento de su administracén, variando desde 23 16 mg/kg Y consiguiendo una reversion total del bloqueo muscular. La duracién el efecto es de 24 horas, por lo que en caso de precisar nuevamente ‘elajacién muscular, debe optarse por un relsjante muscular diferente ‘al rocuroniay vecuronio (succiilcolina y/o esatracurio). La posibildad dela reversin inmediata del bloqueo muscular provocado por rocuro- rio mediante! uso de sugammadex hace de este relajante muscular tuna opcin de primera linea en la intubacién de secuenciarépida en practcamente todos los casos. 4.4. Anestésicos locales Los anestésicos locales (AL) son un grupo de firmacos que usados en la préctcaclinca producen un bloquee temporal y reversible de la conduccién nerviosa. Dicho bloqueo inhibe las distintas funciones de los nervios mix- tos en el teritorio que inervan: Sensibilidad, motricidad y funciones vege: tatvas. Pueden actuar sobre la médula y los ganglios espinales (bloqueo {ntradural 0 epidural), sobre los troncos nerviosos (anestesia de plexos), los ‘nervios periféricos 0 sobre las terminaciones nerviosas de los nervios per {éricos (anestesia por infitracién 0 tp). Mecanismo de accion Los AL difunden a través dela membrana lipofiliea dela célulanerviosa en su forma no ionizada inactva). Una ver en a céhulanervios, el pH intrace lular (mas bajo) dsoeia el AL y genera la forma ionizada del AL (activa), que (5 la responsable del bloqueo reversible de los canales de Na‘, evtandola entrada ripida de Na’, lo que provoca el bloquea de la fase iniial del potencial de accin, £1 efecto analgésco de los AL se debe al loqueo de los estimulos nervio- 08 a través dela flbras nerviosas amielinicas y poco mielinizadas,trans- rmisoras de estimulos dolorosos. A medida que aumenta el grosor de las ‘bras nerviosas (fibres mielinicas), se requerirén mayores concentracio res de AL. Esta caracterisica permite que, ublizando bajas concentracio- res de AL, se pueda conseguir una analgesia selectva sin pérdida de la ‘sensiblida al tacto y presin, ni dela fuerza motora, ya que estas uitimas se transmiten por fbras mielinizadas, de mayor grosor (bloqueo diferen- Cal oselectivo) Ena Tabla 4.5 se describen la clasicacén y las funciones de las dstintas ‘bras nerviosas. a sensacién dolorosa es transmitida por las fibras tipo AB y las fibras tipo. Las caracteristicas dels flbras nerviosas explican la cronologia del bloquen roducide por los AL: + Aumento de a temperatura cutinea yvasodilatacin (bras 8) Pécdida de sensacién de temperatura y alivio del dolor (bras C y AB). Pérdida de tono muscular (Rbras Ay). Pérdida dela sensacién del tactoy presin (Rbas AB). Pérdida dela motricidad (bras Aa). La recuperacién del bloqueo anestésico se producré en orden inverso a su instauracién, Estructura quimica ‘Tedos os AL son unas aminas aromsticas de pequefo peso molecular, bases debilesy escasamentesolubles en agua Seclasifican en dos grupos: + Tipo éster: = Cocaina, = Bemzocaina Tetracaina = Gorprocaina, Los AL tipo éster son répidamente hidroizados por la pseudocolines- terasa plastica, produciéndose cdo paraaminobenzoico (PABA), ‘metabolto caracteristico de este grupo y responsable de ls posibles treacciones aldepcas. La cocaina constituye la excepcién de este grupo, a ser metabolizada en el higado no product PABA. as AL po éster solamente se ulian para su apicaién tépica y/o aa inftracién de edo + Tipo amids: = Udocaina Mepwacaina Supacaina = Ropivacaina. Levobupivacaina Praia 0s AL tipo amida sufren metabolizacién hepética, no produ- cudndose PABA, por lo que as reaccionesalrgieas son muy poco frecuentes. Son los utiizados en la anestesia regional, pudiendo 2ximinstarse para ifitracién, bloqueo subaracnoideo,bloqueo epidural, bloqueos de plows 0 bloaueos de nervos periéricos En el caso de la idocain, también puede administrarse de forma s6pica Propiedades fisicoquimicas Los Asn bases dies que, en su formacén acvosa, se encuentran tanto en su forma ionizada (BH") como en su forma no ionizada o base libre (8). ‘Ambas formas se encuentran en un equllrio que depende del pH del ‘medio y del valor de pa del AL El equilibrio de dsociacién de un anesté- sco locales: 8+ Hoe? BH 40M Ei pka de un AL ese valor de pH en que la relacién entre la forma ionizada de la no fonizada del AL es 1:1. La forma lonizada es la que eerce el efecto _anestésco, mientras que la no ionizada esl nica que puede atravesar Ia ‘membrana ipidica para penetraren a célula nerviosa Las principales caracteristicas que definen a los AL son: + Potencia anestésica. Viene determinada principalmente por la lipof- ha det AL, Para ejercersuelectofarmacolégico, los AL deben atravesar la membrana de a célua nervosa. Por ello, cuanto més lipofice es un |AL, ms potente es su acién anestésica, + Duracién de accién, Est relacionada con la capacidad del AL de unién 2 las proteinas. Los AL con alta unién a proteinas, con una liberacion més lena, tendrén una duracién mayor. + Periodo de latencla inicio de accion de! AL viene determinado por {el valor del pka de cada férmaco. La proporcién de AL no ionizado ‘cuando se inyectaen un tejdo con un pH de 7,4esinversamente pro- Porcional a valor del pa del AL Por lla, ls AL con bajo pKa tendrén Un inicio de acién més rpido, mientras que aquéllos con un valor de a més ato tendrn un inicio més retardado. Livalealnizacién de la soluciin de AL se utlza para disminui el empo {de latencia del AL, si bien sus resultados lnics son controvertidos. (Otro factor que influye en a latencia de un AL es la concentracién del ‘A, de tal forma que, a mayor concentracién de AL, menor tiempo de latencia 1+ Bloqueo diferencial. Algunos AL tienen capacidad para producir un bloqueo preterentemente sensitiv, con menor afectacién motor se debe a su alto pKa, Pocas moléculas en Ia forma no jonas estén disponibles para atravesar las membronas lipidias gruesas e las fibras mielinizadas (Aa y AB), mientras que si son suficien- tes para atravesar las membranas de fibras nerviosas amielinicas. Son ejemplos de este efecto la bupivacain, la levobupivacaina y la ropivacainaLas principales caracterstics fsicoquimicas de los Al. p0 amida se encuer tran resumidas en la Tabla 4.6. Toxicidad Se pueden distinguir dos grupos de toxicidades: “+ Toxieldad foal. Todos os AL son neurotéxicos a altas concentraciones _¥sen capaces de producir muerte neuronal. gualmente, todos os AL tHenen un potencial miotxico. + Toxicidad sistémica: Reacciones anafiécticas. Los AL tipo éster producen reacciones alérgicas debido a la produccién de PABA tras su metabolizacion or a pseudocolinesterasa plasmatica ‘Aigunos preparados comerciales de AL tipo amida contienen un ‘conservante, el metiiparabeno, de estructura quimica similar al PABA, que es responsable de reaccionesalérgcas similares alas indeidas por el PABA. [SNC y cardiol6gico. 2: reacciones téxicas sistémicas se eben ala absorcién de altas dosisinapropiadas de AL o 2 la ‘administracén intravascular accidental de una dosis correcta 4e AL. Los pacientes mainutridos o debilitados, con hipopro: ‘teinemia, son mas susceptibles a sufrir toxicidad sistémica, 909%. a vigilancia neuroisotigica (BIS 0 entropia) constituye el método ‘mds empleado en la actualidad pare monitorizar la profundidad anestésica, a monitorzacién de la ternperatura en el periodo intraoperatorio debe ser central,{capt con ua ener muy nica prlo ue uae compensa debe ser fee parade las xacersas mis mpotaes escapades peop desta, 6.1. Hipertermia maligna anestésica 2 hipertermia maligna (HM) es el resultado de Ia combinacién de un paciente susceptible y la adminstracién de un farmaco desencadenante {anestésicohalogenado y/o succinitcotina) CConsiste en una enfermedad del misculo estriado esqueléticorelacionado on un trastorno de la homeostasis del calcio en el interior de la célula ‘muscular, ue condiciona un estado hipermetabélico y un sindrome mus cular que puede provacar un fallo multiorginicoy la muerte del paciente, Fisiopatologia a suiceptiblidad a la HM es genética, Ests provocada por la mutacin de {genes relacionados con la sntesis de proteins implicadas en el control de Jos niveles de cael citosbico, en as células muscularesestriadas. Aproximadamente la mitad de los casos esté provocada por mutaciones localizadas en el cromosoma 199, relacionados con la sintess de as protel nas del receptor de la ranodina (YR). La mutacion de otros genes, loca: lzados en distintos cromosomas, también se han telacionado con la HM (179; 74; 39; 14; Sp, etc). La transmison, en aproximadamente a mitad de los casos, es autosémica dominante, En presencia de un anestésico halogenado y/o un bloqueante neuromus- cular despolaizante (succinicolina), se produce una elevacion de los rive les de cali libre citoplasmstico. Este aumento provocars el inicio de una cascada bioquimica que finalizré en la destruccién dela célula muscular: contraccién permanente, iberacién de calor, aumento del consumo de O, de produccién de CO, (acidosis respratoria}) Sino se trata con dantroleno, se produce un aumento del metabolismo ‘anaeroblo (acidosis mixta), rabdomidlisis, hiperpotasemia txica y trastor- ‘08 del ritmo cardiaco, Lapresencia de un episodio de HM en un paciente obliga al estudio familiar para detectar otros miembros familiares con predisposicién para HM. 06 Complicaciones relacionadas con la anestesia Farmacos desencadenantes Pricticamente la totalidad de los casos de HM se ha relacionado con la adm ‘istracin de agentes halogenados(halotano, sevoflurane, desfurano, iso- flurano, etc) con sin a adminstracon previa de sucinilcalina, También se han descrito casos de HM tas la administracion tnicamente de succinicolina, pero la frecuencia es mucho menor. ‘Sn embargo, casa mitad de los pacientes que desarrolan HM tienen histo- fa previa de exposicién asintomatica a dichos faemacos. Esta caracteristica se explca por la variable penetrancia genética, asf como expresionesclinicas leves y/o atipcas, que condicionan la infraestimacién de la incdencia reat dela, Es, por ello, que la exposicin previa a farmacos precipitantes y/o his- tora famillar negativa para HM no exime de riesgo de presentacién de HM Presentacién clinica La presentaciéntpica de la HM consiste en la aparicin de 1 Signos precoces: Wipercapnia, Es el signo mas precoz,y se detecta por Ia eleva cin de las cifas de EtCO, (niveles de CO, a final de la espira ibn), Taquicardia,hipertension, vasodilatacién y sudoracién; signos relacionados con|a elevacién de os nveles de CO, ylanecesidad e elimina calor. ARigidez muscular a nivel de los misculos maseteros (isms). Rigidez muscular generalzada, Su presencia en un paciente que ha recibido bloqueantes neuromusculares, se considera patog oménico de HM, en presencia de otros signos de hipermeta bolismo muscular + Alteraciones del equilbrio dcido-base, Acidosis respiatoria. 2 Signos tardios: Hipertemia. La contraccién martenida dela musculatura estrada [genera mds calor det que e! cuerpo es capar de dsipa.La eleva: ‘én dela temperatura puede oscilar desde minutos hasta horas después del inicio dela sintomatologia, Rabdomisisis Hiperpotasemia Arritmias. En relacién con la aparicin de hiperpotasemia, que pueden precipitar el desarrollo de taquicardia ventricular y/o Absiacidn ventriculae ‘Alteraciones del equilbriodcido-base: acidosis mixta (respirato- fay metabslica)Tratamiento La HM debe sospecharse ante la aparici6n de una elevacion inexplicada de los niveles de EtCO, en un paciente que es sometide a una anestesia ieneral y que ha sido expuesto a anestésicos halogenados y/o succini colina La presencia de trismus,rigider muscular generalizada y acidosis ‘metabélica apoya la sospecha diagnéstica, El tratamiento de la hipertermia maligna se basa en: 1. Suspensién del agente halogenado. Sa ntervencién puede ser sus pendida, se hard; sino es posible, debe reaizarse lo ms répidamente posible, continuando la anestesia general con la administracin defi: ‘macos anestésicos intravenosas (propofol. 2. Asegurar una adecuada oxigenacin yventilacién: Intubacién endotraqueal del paciente (sino lo estaba}. ‘Adminisraroxigeno al 100%. Austar la venilacién alveolar (frecuencia respiratoria y volumen corrente) para intentardisminuir los niveles de EXCO,. 3. Dantroleno. Fs ! nico antidoto conocido para la HM, Acta dete- rlendo la acumulacién de calcio intracelulr, revitiendo e! estado hipermetabdiico muscular. Se administra un bolo incial de 2,5 mg/kg intravenaso, pudiendo repe- tirse en bolos sucesivos hasta dosis de 30 mg/kg, £1 descenso de los niveles de CO, y el control del resto de la sintoma- tologia suele conseguirse a los pocos minutos de la administracién del antidoto. Una ver resuelto el episodio agudo, deben adminis trarse bolos sucesivos de 1 mg/tg/4 horas durante, al menos, las primeras 24 horas. 4. Tratamiento de la hiperpotasemia téxica. Segin medidas habitua les (bicarbonato sddico, cloruro célcico, perfusién de insulinagl 08a). 5, Tratamiento de la acldosls mixta. Mediante la optimizacin de a ver: tiaci6n-oxigenaciény la adminstracién de bicarbonato 6. Tratamiento de las arritmias, Habituaimente responden al trata- rmiento de la acidosis y la hiperpotasemia. Enel resto de los casos ddeben aplicarse los protocolos habituaes. 7. Tratamiento de la hipertemia. Mediante la administracién de suero salino fri intravenoso, hielo sobre la superficie corporal, lavado de cavidades con suero fro, Diagnéstico de la predisposicién genética para hipertermia maligna Tras la presentacion de un cuadro clinico sugestivo de HM (la clinica es sugestiva, pero no diagndstica), los pacientes deben ser sometidos 3 pruebas diagnésticas especificas encaminadas a establecer el diagnds: tico de susceptibilidad para HM. El diagnéstico puede establecerse mediante: + Prueba de contractura con halotano. Se reaiza una biopsia de mis ‘culo estriado (vasta interno @ externo del musle), exponiendo pos teriormente ls fragmentos musculares a halotano, que provoca la contractura muscular + Estudio genético. Buscando especiticamente las mutaciones gené ticas relacionadas con susceptibildad para HM. Puede realizarse tras una prueba de contractura con halotano positiva 0 buscando directamente la presencia de la mutacidn genética, si ésta se 06. Complicaciones relacionadas con la anest Anestesia general en pacientes con susceptibilidad genética conocida a hipertermia maligna ‘Debde optarse por la reaizacion de anestesia total intravenosa,eligiendo un Bloqueante neuromuscular no despolarizante (cisatracurio rocuro- ‘io) para la intubacién orotraqueal Los anestésicos halogenadosy la succinlcolina estén contraingicados. No estéindicada la administracién profiléctica de dantroleno, Debe ase- ‘gurarse la disponibilidad de provision suficiente de dantroleno, Monitorizacién completa, incluida capnogratia y temperatura central Evitar la hipotermia perioperatoria, responsable de los escalofrios en el espertar del paciente. 6.2. Reacciones anafilacticas y anafilactoides “Miltiples farmacos administrados durante la reaizacién de una aneste- sia general pueden producir una reaccion alégica Fisiopatologia Si bien la presentacién clinica no permite distinguirlos, se distinguen dos -mecanismos responsables de reacciones alergcas en el contexto de una anestesia general + Irmunokégico.Consttuyen las reacclones anaflicticas reales. Meiado ‘por inmunoglobulinas especiias tipo lg. Precisan de exposicion pe- via al alérgeno responsable. Se trata de una reaccién de hipersensi- bildad imediata tipo |. Un ejemplo tpico es Ia alergia al Iitex 0 a 12 horas). Ansiedad preoperatora Factores relacionados con la ceugla: Tipo de cirugia: aparotomia, troides, mama, estrabisma, ma- lofacial, wrolégica, ORL. ‘Duracion dela cruga: a mayor duracién, mayor riesgo de NVPO. Tratamiento EI manejo actual det tratamiento de NVPO incluye su profilans vel trata rmiento del cuadro agudo. Los farmacos utilizados son para ambos casos sinvlares e incluyen los siguientes grupos ‘+ Antagonistas de los receptores de serotonina S-HT,; ondasetrén, gra- risetrén, tropisetrn y palonosetrén. Corticoesteroides: dexametasona Antaganistas de los receptores dopaminérgicos D2: droperidol yhalo- peridol Antagonistas de los receptores histamina H1; dexclorfeniramina y pro- metazina Hipnédcos: propofol y midazolam. os férmacos de los tres primeros grupos son considerados de “primera linea en la profilansy el tratamiento de las NVPO. A. Profilaxis Indicada en aquellos pacientes de riesgo para NVPO. incluye: “Adminstracidn de farmacos antieméticos en monaterapia © combi- rnacién, en funcién del riesgo global de NVPO: ondasetrén, dexameta- sona o droperidol+ vitaranestesia general, realizando técrica regional sies posible. + En caso de anestesia general, evtar uso de agentes inhalados, el tienda TIVA con propofol en la induccién y el mantenimiento anes: tesco. Evtar hipotensién, hipercapnia, hipoxia, hipoglucemia y dolor posopera- B. Tratamiento Debe evtarse el uso del mismo Farmaco utlizado come profilin, opti: dose por un farmaco de primera linea diferente. En caso necesario, pueden Ser ites férmacos “de segunda linea” tales como propofol, midazolam © anthistaminicos Hl. Eltratamiento de eleccién de as néuseas inducidas por la administracién de ‘opiiceos son ls antagonstas de los receptores dopaminérgicos 02 (drape ‘idol yhaloperida!), 6.4. Despertar intraoperatorio El concepto de despertarintraoperatorio (O10) se refere ala recuperacién della consciencia durante el periodo itraoperatorio ye recuerdo explcito de detalles ocuridos durante la intervencion quiring. Es.una complicaion grave pore iesgo potencial de desarrollo de secuelas psiquidtrcas(trastornos de ansiedad,estrés postraumstico) Factores de riesgo + Dosiicacion insuficiente de los agentes anestéscos Es el factor mas Importante. 1+ ‘Técnica de TIVA.Tiene una incidencia mayor de DIO comparado.con la anestesiainhalatoria + Uso de bloqueantes neuromuscular. EI movimiento involuntari del paciente durante la intervencin quirgica es un signo de infrados ficacin de la anestesia, que puede preceder al despertarintraopera- torio, Sin embargo, con el uso de blogueantes neuromuscuares los rmovimientos estan aboidos, perdiendo dicho signo de alarma, Ade- ‘mds, la relajacién muscular completa puede provocer un retraso en fe reconocimiento del DIO, con aparicién posterior de secuelas mas eraves. + Resistencia individual a los agentes anestésicos. La presencia de factores genéticos 0 metabélics (induccion enzimética por férma- 05, alcohol, consumo crénico de benzodiacepinas u opiodes, etc: tera) puede condicionar la necesidad de aumentar la dosifcacién e los firmacos para conseguir un efecto hipnético y analgésico adecuado. + Tipo de crugia, Algunostipos de intervenciones quirirgcas se han relacionado con una mayor incidencia de DIO: ‘Grugia del paciente poitraumatizado. Grupa cardiaca - Casares, Probablemente la necesidad de mantener estable el estado hemodind- rico de este tipo de pacientes se relacione con una infradosicacion de {érmacos, afin de evita la hipotensién inducida por ls agentes anesté- 06, Complicaciones relacionades con la anestesia | AN Estrategias de prevencion ‘+ Administracion suficiente de agentes anestésicas. Tanto intraveno 05 como inhalados, ajustando su dosfcacin a las caractristicasind- viduales de cada paciente. los férmacosinhalados permiten una monitorizacién, a tempo rea desu dosificacion através dela CAM (concertracion alveolar minima) ‘in embargo, se debe conocer que la CAM es diferente dependiendo de cada agente halogenado v que, dentro de! mismo agente, es aie rente dependiendo de la caracteristeas del paciente, tales como la sad, En la préctca clinica actual, no existe posibilidad de determinar con- centraciones sércas continuas de farmacos intravenosos, por lo que su dosticacion se basa en doss que han demostrado eficaca en ensa- 9s clnicos previos. El sjuste de dosificacin de ls farmacos intrave ‘esos sereaiza en funcién dels datos que aportan los dspositives de ‘monitorzacgn de la profundidad anestésca + Monitorizacién de profundidad anestésica. Los signos clnicos cl Sicos que aportan informacién sobre una profunddad anestésica Inadecuada (hipertension,taquicarda... no son suficientes pare une correcta monitoriacién dela profundidad anestésica,Oichasrespues ‘as pueden aparecer en cierts pacientes en situacién de una profun- didad anestésica sufclente 0 bien estar ausentes en pacientes que toman férmacos que anulan la respuesta simptica (B-bloqueantes) En la actuaidad, la monitorizacién de la profundidad anestésica se realiza mediante dspositves que cuantfican el grado de inhibicién de Ia actividad cerebral, Entre eos destacan: Eectroencefalograma procesado. Mediante un ordenador, se ‘process ls informacién obtenida a part de un EEG Indice bespectral (BIS). Realiza un andlisis de las ondas cerebra les, cone! célcule posterior de un indice que informa de la pro- fundidad anestésca Entropia. Similar a BS, Potencales evocados audits, 6.5. Hipotermia perioperatoria El desarrollo de hipotermia perioperatoria, en Ia mayor de los casos, es ‘moderada (> 34-35,5 °C) yes habitual sino se adoptan medidas preventivas La presencia de hipotermia condiciona un aumento dels mortaidad y mor- bitidad perioperstoria: escalatrios,coagulopaia, trastornos del ritmo car- diaco,isquemia miocdrdica, aumento de riesgo de infeccién y reraso en I Cicatrizacién dela herida quisrgica, Los factors relacionados con la aparicidn de hipotermia son + _Alteracion de fa capacidad reguladora de la temperatura debido alos agentes anestéscos. La vasodlatacion inducida por muchos farmacos anestésicos 0 mediante la anestesia neuroaxial (bloqueo simpstsco) condiciona un aumento dela pérdida de calor corporal que no puede set controlade mediante los mecanismos reguladores habituales (vasoconstriecin). ‘+ Administracion de soluciones intravenasas 0 hemoderivados fos. Sobre todo en aquellas situaciones que requieren a infusin rapida de ‘uid (sangrado abundante intraoperatoro), ‘+ Exposicion del campo quirirgico. Especialmente en cirugia abdo- ‘minal, con un amplio campo quirirgico expuesto ala temperatura ambiente,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM Las medidas preventivas mas eficaces para evitar la hipotermia son CCalentamiento cutaneo con mantas termicas durante crugia. eben ‘cubrir la mayor parte de superficie corporal posible Calentamiento de las solucionesintravenosas 0 de los derivados san- guineos,previamente a su infusién, Control eficazy pido de as hemorragias, Dichas medidas profilicticas estén indicadas de manera universal para todos los tipos de cirugias con el objetivo de mantener la normotermia [LB dnica excepcion la constituyen las sitvaciones en las que se busca la hipotermia para minimizar los efectos deletereos de la Isquemia cere- 6.6. Complicaciones pulmonares perioperatorias Las complicaciones respiratorias sn ls complicaciones posoperatorias mis frecuentes, conribuyendo de forma importante ala morbimortalidad as0- ada al acto quirirgcoy anestésico, Fisiopatologia Para entender la fsiopatoiogia de las complicaciones pulmonares perio- peratorias resulta til diferencia tres periodos de riesgo en el acto anes 3 Induecién anestésiea. La pérdida de los refiejos faringolarngeos pro- tectores de la via aérea, secundaria a la pérdida de conscienciaindu- da por los farmacos hipndticosy la relajacién muscular, aumenta et riesgo de broncoaspiracién, especialmente en aquellas situaciones ‘que se conocen como “estémago leno” (ausencia de ayuno, crugia urgente, obstrucién intestinal, embarazadas, et). Despertar anestésica. Complcaciones relacionadas con los efectos residuales de os agentes anestésicos, tanto hipndticos como relajan tes musculares ycon a técnica quirirgcerealizada Riesgo de broncaaspiracién. Hiposemia del desperta, En relacién con varios factors: > Atelectasias intraoperatoras: secundarias a los cambios en la celacin ventilacion/perfusin (V/Q) pulmonar aso- cladas a la ventlacién mecarvca; uso de una FO, elevada durante la ventilacion mecinica; obesidad mérbida, etc 1 uso de niveles bajos de presién positva al final de a expiraci6n (PEEP) durante la venilacion disminuye su ines dencia, Hipoventiacién alveolar secundaria a los efectos residuales e los agentes anestésicos. > -Aparicién de apnea obstructiva secundara a la depresién 6e los misculosfaringolaringeos. [Ateracién de la funcién muscular respiratoria inducida por la cirugia, con reduccién de los volimenes pulmonares(capacidad ‘residual funcional, capacidad vial, VEMS, etc) Dolor relacionado con los movimientos respiratorios. Condi ona una gisminucion de la ventlacién alveolar, marcada por tun aumento de la frecuencia respratoria yuna disminucién del volumen corriente Periodo posoperatoriotardio. Caracterzado por la alteracién secun- daria ala cirugia de los volimenes ventlatorios, que se prolonga hasta varias semanas tras el acto quirrgico, Factores de riesgo ‘Se describen dos grupos de factores de riesgo: Factores dependientes del paciente: dad. Presencla de EPOC, Tabaquismo activo Alcoholism crénica, Insuficencia ventricular inquierda = Clasicacién ASA. I Factores dependientes del acto anestésio y quirirgico: = Cirugiaaértica, vascular, torécica, abdominal, neurociruga u oto- ‘rinolaringoldgica, Tiempo de cieuga > 3 horas. Cirugia urgent ~ Anestesia general frente alocorregional (aramente se objetiva ‘un aumento de riesgo en la anestesia general. Complicaciones perioperatorias Entre ellas destacan: Broncoaspiracin relacionada con la inducciér/intubacién endotra- _queal(sindrome de Mendelson), 0 bien en el periodo del despertar Episodios de broncoespasmo, Pueden aparecer tras la intubacién ‘endotraqueal, durante el mantenimiento anestésico y durante e des- pertar anestésco(extubacién), Hiporemia del despertar. Atelectasias posoperatorias. Neumonias en el posoperatorio. Insuficiencia respiratoria posoperatoria. De origen multifactorial apa- ‘rece frecuentemente en pacientes con patologia pulmonar previa. Puede precisa del inicio de modos atficiles de ventacin invasive (int bacién endotraqueal) o ventlaciin mecdnica no invasiva, Manejo de las complicaciones perioperatorias ‘Se pueden distinguir diferentes etapas en el manejo de ls complicaciones pulmonares perioperatorias: 1 2 Preventivas: dentifcaion de los factores de risgo asociados a pacienteenlavista preanestésicaysucorecién en la medida delo posible labandono de «consumo de taco y/o alcoho, mejoria del estado nutriconal, et) Estrategias de ventiacién pulmonar “protectoras” durante la cru eleceén de volumen corriente bajo (6 ml/kg) con presio- res valle < 30 emH,0 asociado a una PEEP baa (5-10 em, 0) Eleccién de FO, lo ms baja posible para asegurar una adecuada coxigenacion (S310, > 95%) = Elecovin dela técnica quirirgica Si bien no existen estudios com: parativos de técnias abiertas frente a laparoscopic para cada "ipo de intervencién de crugia abdominal, los datos fsiopatolé- cos espiromeétricos estén a favor del abordae laparoscépico. uso de la sonda nasogésrica tras la crugia abdominal, durante Ln corto periodo de tiempo, se ha demostrado eficaz en una recu- peracion mis répida de la matiidad intestinal yuna reduccién si rifcatva de las complicaciones pulmonares posoperatorias. Posoperatorias: Onigenoterapia, Ejercicios con incentvador respiratorio (kinesiterapa),= Tratamiento del bloqueo muscular residual Analgesia posoperatoria. De forma global, una correcta anal ‘esa cisminuye la incidencia de complicaciones pulmonares fen el posoperatorio. Sin embargo, el uso de Ia via epidural ha demastrade ampliamente su superioridad, respecte a |a analgesia intravenosa, tanto a nivel de eficacia como de ‘menor incidencia de complicaciones pulmonares posopera {otis Ademas, las modalidades de analgesia a demanda de! paciente (PCA), tanto intravenosa como epidural, también han demostrado una menor incidencia de complicaciones pulmonares. Antibioterapia. Indicada en aquellos casos en los que se demues trainfeccién pulmonar. Ventilacién mecinica invasiva © no imasiva. En aquellos casos raves de insuicienciarespratora posoperatora 6.7. Trastornos del ritmo cardiaco Los trastarmos de sitmo son una complicacion frecuente en el priodo pero Peratorio, Sn embargo, la mayoria de las ocasiones son de cardcte eve ‘Muchos de los agentes anestésicosutilzados producen alteraciones dela conduccién cardiaca, Ademis, el periodo perioperatorio se caracterza por lun aumento del nivel de catecolaminas circulantes. Factores relacionados Varios factores se han relacionado con la aparcidn de trastornos del ritmo perioperatori: + Cardiopatia previa, conocida 0 no. + Estimulos simpéticos durante la cirugia y/o acto anestésico:laringos copia, ntubacién endotraqueal, dolor. + Alteracones del intercambio gase0s0:hiposia 0 hipercapria. + Alteracioneshidroelecrolias 0 del equitbrio dido base: hiperpota emia, hipopotasemi, acidosis, + Hipotermia, Un tratamiento adecuado de los factores favorecedores (door, hipoxis ac: osis, et.) resuita esencial en el tratamiento de los trastornos del ritmo cardiac, Tratamiento farmacolégico El tratamiento dela aritmia en el periodo perioperatorio no difire del tra tamiento indicado fuera del mismo, 6.8. Relajacion © bloqueo muscular residual sel bloqueo producide por una recuperacin incompleta del efecto de los bloqueantes musculares en el periodo perioperatoro, ‘Su presencia se relaciona con un aumento de la incdencia de complica CGones pulmonares posoperatorias, pudiendo provecar hipoventilacién, hipoxemia, bstruccidn de la via aérea superior y disminucién dels refiejos rotectores de la via aérea, 06. Complicaciones relacionadas con la anestesia | AN La monitorizacién de la reljacién muscular es a medida més efcar para evar el blogueo muscular residual. Esta stuacin se correlaciona con una relacion de T4/T1 en el TOF inferior 20.9 en el aductor del pulgar. ltatamientoconsste ena reversion del bloqueo muscular, mediante la adm: rnistracion de antagonists de ls bloqueantes neuromusculares:neostigmina lene caso de haber utiizado bloqueantes neuromusculares no despolariantes ‘0 sugammadex como antagonista especfico del rocuronio y de vecuronio. 6.9. Complicaciones relacionadas con la postura quirirgica a poscin det pacenteenla mesa de operaciones esimprescindibe para Ln correcto desarrollo de aintervencin quirirgica, permitiendo al ciryjano Ln fll acceso alas estructuras que ve a operat. Sin embargo, la posicign del pacente provoca ateracionesfisiopatologcas, sobre todo en la mecinicacardiopulmonar del paciente, que deben tenerse fen cuenta durante el periodo intraoperatorio. ‘Ademés, también pueden aparecer leslones ireversibles de estructuras anatémicas Posiciones quirtrgicas Las principales posiciones quirirgicas son: + Deedbito supino (Figura 6.1). Lesplesnoculgan del bode Fala de sujecion ecard de sequin’ Figura 6.1, Posiciin de decibito supino + Posicin de Trendelenburg (Figura 6.2). aja de seguridad Me dobiads eed sro, Aorazaders de seguridad Figura 6.2. Posicion de TrendelenburgManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM + Posicién de litotomis (Figura 6.3). adits fends echo sedate det ple aloo ent bord ‘delnmess Abracadera de segue Figura 63. Posicin de ltotomia + Posen en decsbitoprona (Figura 6.4. Fade sujecén Los pies no cuelgan ‘del borde + Posicién genupectoral (Figura 6.6). Soporte scokhade Acokhado fafa desujceon ‘Armohads para protege (os ples yas rodias, Figura 6.6. Posicién genupectoral + Posiclén sentada (Figura 6.7), pare apoyerls pes ‘Acolchado pra prevent Tatenson ens rots Figura 64 Posicién en decubito prono + Posicion en decubito lateral (Figura 6.5) ‘cota scene de om ancho esta ‘ievorads Pancoelevadoy sckhado Figura 6S. Posicion en decabito lateral “Figura 6.7. Posicion sentada Complicaciones mecanicas pulmonares La posicién del pacienteatera los volimenes pulmonares ya relaién entre la ventiacién ya perfusin pulmonar. Los efectos principales que dependen dea posicién quirirgica son: + Decubto supine: disminucib de la capacidad residual funcional (CRF) aparicign de atelectasias en las zonas declves de ambos pulmones + Trendelenburg/itotomia: disminucién del volumen corrente, de Ia CCAF {mayor que el decibito supino) y dela distensblldad pulmonar ‘Aumento del volumen sanguineo pulmonar + Decubito prone posicién genupectoral: hipoventiacén por compre- si6n abdominal + Decabito lateral: ateracin de la relacién ventlacién/perfusién, con predominio del efecto espacio muerto en el pulmén superior y apar 6m de atelectasias y efecto shunt en el pulmén inferior. Complicaciones cardiovasculares Las atteraciones hemodinémicas relacionadas con Is posicin del paciente ‘estén relacionadas con la fuerza de la gravedad y con los cambios que esta ‘produce en la distibucién del volumen sanguineo a nivel del comparmento venoso, Los efectos hemodinimicos desaparecen al recuperar el paciente la posicion de decbito supine, 1a anestesia general o regional neurcanial, dsminuye los mecanismos de compensacién fsoldpica de las alteraciones provocadas por los cambios Posturales. El uso juicioso de liquidos intravenososv/o firmacos vasopreso: es es dl en el manejo de las complicaciones hemodinimicas relacionadas con las posturas quiriescas Lesiones nerviosas Las neuropatias perféricas son las complicacones nervosas mis frecuentes ‘asociadas ala poscién quirirgica. Los mecanismos de lesén més habituales son a compresion directa 0 el estramiento del nervio periferco, Enel miem bro superior, as esiones mis frecuentes son las del plo braquial (estra- ‘miento} ylas de nervio cubital (compresin directa). nel miembro inferior, Inervio peroneo comiin es la lesion més habtual(compresion directa. EI uso 1-15 tro), debe consierase la adminstracon de na tera dos de antic durante a cgi. 1 antbdco eegdo debe ser acto frente ala mayois ls microorgaimoscontamnanes en func del tipo de inervencn ara ta mayors de las imervencones quiring ens Que et nd cade a profes ante, ext conserso sobre a tani de tna cfaosporna de 1.402. generac. En caso dealer a Bact ‘cos, puede empleasevancomina fn aquelo centro en los que las tas de infect por Staphfooc cus oreurresistentea mtiina SARM) son muy prevalents(> 30%) std ncicodo two de vancomicna en la puta de profs anti tea. Lo portadoresnasles de. aureus debendescontaminarse pre- viomente ala crugia, La duracén dpa dea profs antbétia no est caramente de ida. En func dea drain de acu, sempre que sa poste, Ia profane ha de iitare une dnice dos leads del antbidtice Entodo cso, no est ecomendads una dracon superior 24horas trata attain del acto qurérpica.08. Profilaxis antibidtica quirirgica | AN 8. En pacientes con patologia valvular cardiacay riesgo de endocarditis | En las Tablas 8.1 y 8.2 se recagen las recomendaciones de profilans anti- Infecciosa, no estdindicada la proflaxs perioperatora de la herida bot perioperatora en funcién tanto del tipo de ciruga planteada como ‘quire, sino que deben aplicase los protocolos especificos parade lat dosis de antbidicos recomendadas en las ctadas profil respec: la prevencion de endocarditis bacteriana ‘vamente ‘Antimicroblano ‘Amoxiinwtcdo davis | 2l\. | induccén anestskca Cefurous 1S9lv. | induc anesésca ‘ampiclioa ‘igi | duc anestésica nears 620mg. | 30 minutos antes de la induccionanestsca ‘Azveonam giv | induccon anestsca Gentamena 3Smofg iv | 30 minutos antes dela induccin anestésca Cetera 2gi | nduccibnanestésica Levooxacno sOOmaiv. | induccon nesta elon 2glu | duc anestsicn Metronsdarl Tigi. | 60:minstos antes de a inducn nesta Cefotama/ceinoa giv | induccn anestsca Tekcoptaning 6O0maiv. | 60 minutos antes dela induccn anestsca Cefoxitea 2gix | Induccin arestésica vancomicina Vai. | 60 minutos ates de lainduccdn anestsica Tabla 8.1. Dosis de antibiéticos recomendadas en la profilaxls perioperatoria Grog cadioca (etazona 0 ceturoxira Vancomicina+/-gentamiina ‘Grugia vascular efazoia 0 cefurourna \ancomicna+/-gentamicins Crugiatordcca efazoina 0 cefwrora \ancomicina +/-getamicins Neuodugia | + Colocacén sunt Telcoplninaancomicina + celotanma \ancomicina +/-gentamiina + Caneotomia “Trauma penetrate efotaiea + metoridaol Gndamicina + cotimoxaz0 | Cirgia através de senos paanaslesomucosas —_ Arowclina dado cavulirico (Gndamicia +/- gentamicin ‘Ceugla manta yotorinoluringoldgiea ‘mein edo davlirico Chari +/- gentamicin Geugiagenent + Apendceciomia Cefoxtina 0 amoxiclina cdo cavlinico indicia + gentamicin yaigestiva + Grugiscolonecta oles | Colecstectomi abieta 0 uparoscplca Celazolna o amonicina Sido chino {Cinder +/- gentamicin + Mastecomia Cetazina ancomicina 0 tecoplanina + Hemwafis planes mamaros “Taspante heptico ‘Ampicna + cefotaaira ancomicina + aztreonam ‘Grgia + Cesta (gente otras >6 hors derotua de Cefazolnao amoxciina Sido clavulnico Gindamicina 0 metonidazal + bol) ‘gentamicin isterectomia menyr yey wee Prostatectomia Cefeasora Levofoacino ‘Blopsi prostiica wansectal Pstasvesicales ‘Amoxiiinw cdo davulinico Levotowcie + Taspiante renal Cefazona 0 cefoncia Vancomicna + gentamicina 2 Neecms + Implantacion mati potésco (ene esfner ves etc) CGrugia orton y traumatotigi efazoiea 0 celoncda 0 amexciine Sido cawuinco | Vancomicna + gentamicna Crugiaotalmokigica efaroima 1 mg en cara atenior nena x Tabla 8.2. Caracterstcasfisicoquimicas de los anestésicos locales,Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM “BilaveSolucionario Casos clinicos/Case Study NawManual CTO de Medicina y Cirugia, TBvviosrati Bready Le al Toma de deciiones en anesteslogia 4 ed sever, 2008. .* ed. ENARM (A _ChestnutO, Abram SE.eralYeor Book Anesthesiology and pain manage- ‘ment 2010. Most, 2010, (Grupo CTO. Manual CTO de Anestesiologia, Oncologia médica yPacente er. minal 9 ed. Madtid, TO Ector 2014. ‘Hetil, Schwengel D Manual ohns Hopkins deanestesilogia. eve, 201, Miler Anestesi,7¥ ed. 2 vols Elsevier, 2010, Uptodate in Anesthesia and analgesia. hitp//wwwuptodate comvhome/ Cinilan/specialiewsuagery him!