S a MR Manual CTO. B50 de Medicina y Cirugia V 4 lll a qo || OJ a |= | Reo |indice 01. Trastornos esofagicos quirdrgicos 1.1. Crugia por anomalias del desarrollo, 12. Ciruga de la acalasia 13. Ciruga en a enfermedad por refiyjo ‘gastroesotagico (ERGE) y sus complicaciones 1.4 Hernia de niato 15. Perforacion esofagica 1.6 Otros trastornos esotagcos 17. Tumores esotagcos 02. Trastornos del estémago quiriirgicos 2.1. Tatarnento quitirgco de la ticera gastroduodenal ¥ySus compicaciones 22. Complicaciones de a ciugia e Ia uicera peptca 23. Tumores gastricos 24. Cirupla de la obesidad 03. Cirugia en la enfermedad inflamatoria intestinal 31. Cirugiaenla colts uicerosa 32. Cirugia en la enfermedad de Cronn 04. Enfermedad diverticular 41. Divervevioss 42. Divericuits aguda 43. Sangrado dvericuiar 05. Abdomen agudo 06. Infecciones intraabdominales 61. Peritonits 62. _Abscesos intraabdomnales y nepaticos 07. Patologia del apéndice cecal 7.1. Apendicits aguda 72. Tumores apendiculares 08. Obstruccidn intestinal 09. Vdlvulos de colon 9.1. Vovulo de sigma 92. wowulo de ciego 10: 12} W ” 2 26: 3B ao} 14, aa 4s a7 5 st 56 E 10. 12, 13. 15. Trastornos isquémicos intestinales 10.1. Isquemia mesentérica aguda (IMA) 102. Isquemia mesentérica crOnica 0 angina intestinal 103. Colts squemica Otra patologia vascular intestinal 11.1. Aneunsmas de las arterias esplacnicas (wscerales) 11.2. Angiodispiasia intestinal ‘Tumores de intestino delgado 12.1. Tumores benignos de intestino delgado 122. Tumores malignos de intestino delgado. Tumores malignos del intestino grueso 13.1. Aspectos generales del cancer colorectal (CCR) 1312. Tratamiento del CCR esporadico 133. CCR hereditario 13.4. Tatamento del CCR complicado 135, Tatamento de las metastasis del cancer colorectal 136. Posoperatorio y segumiento del CCR Patologia perianal 14.1. Recuerdo anatémico 142 Entermegad nemarioiaal 14.3. Abscesos anorrectales y fistula penanal 144 Fura anal 145. Dolor anal 146. tra patologia relevante anal Patologia de la vesicula biliar 151. Ltasis bier 152. Complicacones ve la coleitiass y la colecistibs aguda 153. Sindrome poscolecistectornia ‘Tumores hepatobiliares 16.1. Tumores hepaticos Denignos, 162. Tumores benignas de a via bilar 163. Tumores malignos del nigado y ia va biiar 164. Tumores malignos de la via bilar y vesicua bilar Tratamiento quirtirgico de la insuficiencia hepatica 17.1. Crugia en la hipertensién portal 17.2. Trasplante nepstico 68 8 n n 15 8 75 ” n ” 80 % 83 8 9 70 ” 94 94 95 % ~ 100 100 103 103 107 m 4 ma "5 "5 "5 121 121 12118. Tumores del pancreas exocrino 18.1. Neoplasias quistcas, 182. Carcinoma de pancreas 183. Singrome de Zolinger-Elison 19. Pancreatitis aguda 19.1. Etiopatogenia, 19.2. Diagnéstico 19.3, Pronéstico 194. Tratamiento 20. Pancreatitis crénica 20.1. Etiologia 202. Clinica 203. Diagnéstico 204. Complicaciones 205. Tratamiento 206. Otros cuadros patologicos pancresticos, 21, Tratamiento del pseudoquiste pancreatico 22. Cicatrizacion. 22.1. Fisiologia y tipos dela cicatrizacion 222. Factores que atectan a la cicatrizacion 223. Cicatrizacion patologica 23. Mordeduras de serpiente 231. Clinica 232. Diagnostico 233. Tratamiento 234, Complicaciones, 24, Complicaciones posoperatorias generales 24.1. Riesgo quirurgico 242. Fiebre operatoria 243. Complicaciones de ta herida 244. Compicaciones de la cirugia gastrointestinal 245. Complicaciones respiratorias e infecciones intahosptalarias, 25. Quemaduras 25.1. Clasiicacion, frecuencia y localzacdn 252. Factores de gravedad-prondstico 253, Tatamiento 25.4. Quemaduras en menores de 18 aos. 125 | 125 126 128 131 131 132 133: 134) 137 137 197 137 17 138 140 142: 144 va us 16 147 v7 18 vag 149 152 162 162 162 168 166 26. Pared abdominal 26.1. Conceptos sobre hernias 26.2. Hemias inguinaies. 263. Hemi ventral, hernia umbilical y otras hernias. de la pated abdominal 264. Tumor desmoide 27. Manejo inicial del politraumatizado 27.1. Fasesty I Valoracon inicialy medidas ‘complemientarias o auxiliares @la revision primaria. 27.2. Fasesilly Wv.Valoracion secundaria y tratamiento defiritivo de las lesiones, 28. Traumatismos abdominales 28.1. Manejo de pacientes con traumatismo ‘abdominal cerrado 28.2. Manejo de pacientes con traumatismo ‘abdominal penetrante 0 abierto 28:3. Cirugia de control de datos. 284 Sindrome compartimental abdominal 285. Lesiones abdominales especiticas, 29. Esplenectomia 291. Tinos: 292. Indicaciones, 293, Cuidados preoperatorios 294. Ciugia 295. Patologias espectficas 30. Cirugia minimamente invasiva 20.1. Laparoscopia, 302. NOTES Recommended reading 1 Recommended reading 2 Recommended reading 3 Recommended reading 4 Videos. Solucionario Casos clinicos/Case Study. Bibliografia indice | 168 168 169 ” 173 175 5 7% 179 179 180 181 182 182 186 186 186 186 186 187 188 189 190 191 193 194 195, 196 197EHraamie gringo dela acai es esencal aque costae eterna defn deestapaloga, Deb conocer aa ica de eon cara as reais qari Data su aa ince s prcsa cnee con enced since ei eo Lafindigcasa ipo tse puoi es examina de lees ene inc de iogaeneRE {aber deh paresfaga es na pata ce potencies conpicacones gare ‘St debe ance be seeconaos paces candfts 2 watamete Qui. estates de stig presetan may mal posi en tapas avanzada, eed ner set haa las pcones palates En ste cs deen conser opines vas eee par pla srt comala osx ana ese randola cei alo cas eats a tos tame, 1.1. Cirugia por anomalias del desarrollo Entre ls rastornosesofigicos debidos a anomalias del desarrollo que hab tualmente requieren tratamiento quiirgico deben sefalarse los sguentes: + Atresia esofigicay fistula traqueoesotigica congénita. Véase la Sec: ‘én de Peiatria + Duplicacién esotiglea. Estructuras tubulares © quisicas que no se ‘comunican con la uz esofipca. Los quistes conforman el 80% de las uplicacones y suelen ser estructuras nica, llenas de liquide. Se localzan junto al esétago 0 al arbo! traqueobronquial,en el medias tino posterior Pueden ser asintomaticos y se descubren en la radio ‘raa de térax formando una masa mediastinica. Otros se presentan con sintomas por compresion de estructuras adyacentes en el bat traqueobronauial ya pared esotiica Su dlagndsnco es posible mediante ‘Tomograta axial computarizada (TAC 0 TC). [Resonancia magnética nuclear (RMN o RM). Ecoendoscopia. Estudios con contraste o esofagoscopia (st existe comunicacién urinal), + Compresién vascular del esétago. Se produce por vasos aberrantes que comprimen el es6tago 0, en ocasiones, el irboltraqueobronquial La compressén vascular del es6fago por una artera subclava derecha, aberrante, que nace del lado izquierdo del cuanto arco aértco, pro ‘duce un conjunte de sintomas denominados disagialusoria, De estos pacientes, 4 4X estan asociados apatologas carciacas (14% teralog’a e Fallot) El iagnostico es en ls extremos de la vida, siendo mayor en lactantes en periodos de ablactacién y adultos con ateroescerosis Trastornos esofagicos quirtirgicos {que se wuelven sintomaticos. Clincamente se caracteriza por pulsos asimétricas, alteraciones taficas, Ia erosidn de la columna torécica, anos, insufcencia artenaly otras anomalias vasculares El diagndstco de sospecha se realza mechante esofagogramao encos: copa altay se confirma por angio-TC, RMN:contrastada,arteriografia o.itrasonide endoscépico + stenosis esofigica congénita. Rara enfermedad congénita (mis frecuente en varones), El segmento estenosado varia de 2 a 20 cm de longitud y suee locazarse denteo del tercio medi 0 inferior del ‘esifago. Puede ocasionar disfagia y regugitacién. Habitualmente, es muy resistente a la dlatacion, por lo que generalmente requiere la reseccion quitirgica del segmento comorometido. Cuando se reseca, es frecuente que posea epitelio pulmonar y/o bronquial, sugiriendo fue su origen es la separacén incompleta del brote pulmonar det Intestino primtivo anterior Otras veces, Ia causa de la estenoss encuentra en anomalias de la muscular de la mucosa 0 de la capa muscular erular, 1.2. Cirugia de la acalasia £5 de suma importancia, cuando se llega al punto de la cirugia en acalasa, tener en cuenta el subtipo de esta, ya que el prondstico a largo plazo depen: dera del msm, Los pacientes que mejor responden ala cirugia son los que poseen acalsia ‘p01 (100%) yas que peor responden son la tipo (29% 86%) Opciones terapéuticas Eltratamiento estdorientado al control de os sintomas yala prevencion de complicaciones, pues el mecanisme hisopatologco (lesion nervosa dege nerativa) no puede corregirse. El objetivo es reduc la presin de reposo el esfnteresofagico y disminuir a maximo el refiyjo gastroesotagco como complicacion. Existen 2 grandes grupos de tratamiento, que son quiruricos Yo queurgicos. A. Tratamientos no quirdrgicos + Dilatacién endosedpica con bain (3, 3.5 y 4 em) Ela opcidn no quirurgica de eleccion. Antes era el procedimento preferdo, sin embargo, desde el adverimiento de la laparoscopia fue ‘esplazada por la miotomia de Heller. Los porcentajes de éxito varian cone! tipo de acalasia que tenga el paciente, siendo meres para los pacientes con acalasia po Il legando al 90% de éxito, SE% para la ‘acalasia 0p0 I y 30% para la acalasia tipo lt. El mayor éxito del proce: imiento se da con el protocol de dlaciones gradvadas, se iniia conManual CTO de Medicina y Cirugia, 5. ed. ENARM lobos de 3 cm y se revalora en da 6 semanas y se akcanza un maximo de glabo de & cm. El mejor predictor relajacén integrads (RP) < 10 meg poxtlatacion, Presenta riesgo de perforacién (1 9% en promedio), efujo g2stioe sotigico patolégico hasta en 1/3 de los pacientes, sangrade, y no es vilido en los casos de aitos, alteraciones anatémicas del esdfago (diverticulos, esbfago sigmoideo, hernia de hat) + Teatamlento farmacolégica, Nivitos y calcioantagonistas prepran diales, con una efectvidad del $0-90% iniciaimente, sin embargo, tienden @ la taquiflana, Se reserva para pacientes no candidates 2 a ciugia 0 de forma temporal como puente previo a un tatanento descenso dela presion de defretwo + Inyeccién de toxina botulinica por via endoscéplea. Procesirniento inferior (previo) ala diatacion con balon y ala motomia de Heller, slo reservado a pacientes con comorbidos que no permitrin un pro: imvento quirirgco en un futuro, ya que la toxina crea un proceso tnflamatoro ena muscuaturaesotigica que wuelve de ats riesgo una miotomia debido a que favorece a perforacién esofigica POEM (Peroral Endoscopic Miotomy). Consiste en realizar mo tomias transendosedpi +, consiguiendo mayor longitud (25 ¢m) Y obteniendo asi mejores resultadosque en la miotomia de Heller fen pacientes con acalasia tipo Il (> 90% vs, 8%), Sin embargo, es Lun procedimiento nuevo donde ain se necesita conocer su efecto 2 largo plazo. En México la GPC 2016 lo menciona, pero no la sugere como parte del manejo ya que ain no se tiene evidencia sufiiente Dentro de las compicaciones esta e! desarrollo de refliyo gastroeso fipico que puede presentarse en 1/3 de los procedimento antirefiyo Se debe considerar una opcién en pacientes con acalasia np0 tes, requiriendo un B. Tratamiento quirirgico La motomia de Heller se considera el tratamiento estindar de elecc’én en acalasia,sendo priortario en estos pacientes + lovenes © 45 afos (musculatura esotagica fuerte impide la diatacion con balén), + Pacientes con tracaso. compicaciones de la dlatacion endoscépica + Pacientes de ato riesgo para diataciones (es culos epsténicos o crugia previa dela unén gastroesotépeca) 0 distal corto, avert Opciones quirlirgicas + Miotomia de Hell Figura 1.) onsite en el corte de las fibras de miscuo liso en el 1/3 del es6 fago distal, 6 cm en el esotago y 2-3 cm en e! estémago (total de al menos 8 em de miotorvia) a actualidad, la tecrica de eleccidn es via laparoscopica, la cual por la disminucn de la marbidad del pro cedumento ha desplazado a a diatacién endoscdpica come proce miento de eleccion Enlos pacientes que se realza este procedimiento se desarrolla hasta en un 60% una pHmetria patologica, por lo aue se debe asociar a una funduplicatura para evitar esta complicacion; la funduplicatura pref ‘nda es una parcal (Toupet 0 Dor) para sminuw el riesgo de disfogia {que se puede presentar con una funduplcatur total a tasa de fallo en la cicugia con necesidad de revisdn quicraica es Gel 6.7%, la naicacion mas comin (57%) es una miotomia incompleta, esto seria demostrado con una nueva manometra que aun eportars Ln estinterexolagico inferior hiperténico (RP > 15 mmHg) Figura 1.1. Miotomia de Heller asociada a funduplicatura parcial posterior (Toupet) que mantiene abiertala miotomia A. Fracaso y seguimiento del procedimientor Para el seguimiento de los pacientes de cualquier procedimiento, sea au irgco.01no quinirgico, se utlizalaescala de Eckardt (Tabla 1.1), donde un valor superior a3 obkga a realizar un esofagograma y/o endoscopia ademas de una manometria pare documentare! efinter exotigico inferior (EE!) y Sila IRP est elevad, y una pHimetria para descartarreflujo acido patolé 180, De haber datos de aumento de a IRP se requerirdintentar un nuevo procedimento, por ejemplo, ise reaz6 una dlatacgn previa yva ha frac: Sado, se hard una motoria de Heller (y2 que, por la manipulacién previa, leuste mayor riesgo de perforacdn), y sia miotomia fracas, se intentard una nueva miotomia contralateral, 0 diatacién con balén, 0 colocattoxina Dotulinica. Cuando todo ha fracatado se pasard ala esofagectomia, No No No No 108g | Cadacomida | Cadacomda | Cadacomde “Tabla 1.1. Sistema de puntuacion clinica de Eckardt para acalasia + Esofagectomia (Figura 1.2). Siempre sera ta linea de tratamiento en pacientes con enferme ade acaasia terminal, con megaesstago (>6 4e Heller (ya remiotomia sies el caso) ha tuna esofagectomia es del %, el riesgo de fuga de anastomosis de 10% ya morbiida general es hasta de! SO%, ) donde la motomia ado. a mortaldad de(Cuando se practca una esofagectomia se debe utizar un conducto de ‘remlazo coma plastia, a primera opcion siempre serd el estomago {ascenso gastrico) por su menor morbiidad y una menor curva para aprendizaje, en segunda linea, 0 ante la incapacidad de subir el con- ‘ducto strico, se pensard en realizar una transposicién de colon por saga. Figura 1.2. Esquema que representa técnicas de resttucion esofagias Para terminar este tema solo comentaremos acerca del manejo del reflujo dcido posterior a una miotomia, Esta patologa se puede ver hasta ene! 20% de los pacientes que se realz6 una miotomia de Heller con funduplicatura parcial yes fundamental corroborar su diagndstco con prmetria (descartando piross de fermentacié), que de ser pos tiva el tratamiento es con IP a dos maxima. 1.3. Cirugia en la enfermedad por reflujo gastroesofagico (ERGE) y sus complicaciones Las personas con ERGE tenen una mala calidad de vida que repercute en su dmbito social, labora ypsicol6gico, sobre todo cuando los sintomas son fraves u ocurren por la nache interfrendo con el sue. Para mejorar esta calidad de vida, ls pacientes deben recibir tratamiento médico y/o quirir- co especifico, a endoscopia debe realaarse en todos ls pacientes con mala respuesta al ensayo terapéutico © con sintomas atipicos, asi como parte del estudio preoperatorio en los pacientes con indicacién uirirgica. Los resutados dela ‘endoscopiaclasifican ala ERGE como enfermedad erosivay no erosive (cia fleaciones de Los Angeles, ode Savary y Mile). Entree! 30-70% de los pacen- tes con sintomas toicos de ERGE no presentan ninguna lesién al momento ‘que se reals Ia endoscopia Hay otras pruebas que permiten completar el iagnéstico, como la pHmetia la manometria oe estudio por impedancia, En los pacientes que tenen indicacion qurieaica por ERGE, el e eleccién es a fundupicatura tipo Nissen por laparoscopia. tamiento 01. Trastornos esofagicos quirurgicos | CG Cirugia del RGE A. Indicaciones quirirgicas Con la crugia se obtiene una mejor v mayor duracién del contol del RGE ‘que con los tratamientos médicos, por lo que ests indicada siempre que la ERGE afecte a la calidad de vida de los pacientes. Esto, unido al hecho 4e que los abordajes minimamente imvasvos (laparoscopia y toracoscopia) han gisminuido notablemente la morbilidad asociada aestasintervenciones explea el recurso crecente aa crugia en pacientes con RGE de larga evolu cn. La selecedn cuidadosa de! paciente y la evaluacion preoperatoia son esenciales para obtener buenos resultados, La ceugia en la ERGE est indicada en los siguientes casos: ‘+ Las pautas publicadas por la Asoiacin Americana de Gastroenterolo- ia recomiendan crugia antreflujo para pacientes con ERGE con sin tomas persistentes y molestos, especialmente reguegtaclén, a pesar de a terapia con BP. + Complicaciones esotigieas, como esotagits erosva grado C yD, este nosis y/o eséfago de Barrett, sobre todo cuando hay dsplasia de bajo ‘grado documentada, Complicaciones respraterias, come neumoniarecurente o bronquiecta- sas, asm, ya que la respuesta al BP es inferior ala rug Dependencia de ls IP para el ali de os sintomas, paricuarmente Sse requere un aumento de la dosis. En los Jovenes con tos, ronquera y sintomas respiratorios con una buena respuesta ala terapia con I8P Riesgo de complicaciones por el uso deinhibidor dela Bomba de pro tones (18°) de manera indefinida (Tabla 1.2. Alrealizar una miotomia de Heller por acalasia, esta indicado asociar Lun mecanisme antirefiuo, habitualmente parcial Ante a presencia de una herria hiatal paraesotipica con indieacion Qu rrgca (porque al asociar la funduplcatura ala reducién de a herria isinuye el iesgo de recidva de esta) Poste sobrerecmiento de Closes difcle + BP yanti M2 han sido enpiados en aumenta el esgo de desrolo ‘de neumonias tanto adquindas ene hogar como asociadas ala hospealzacn.| + Mayor riesgo de acturas dss (marca cade y colunns vertebra) ‘ausadas pola disminucion de absorc6n de ico. + Lasinteraccones de algunos BP con clopidogel conden aura mera ‘efcacia de medicacion + supresén deta puede afectar la abscrion de hiewo en aqutos con bajo ves dereferencia ‘su so protongndo ests relaconado con generar gasifier, hhpergastrnema y pbipos gsticos findcos + E1us prolongaco de 8? se asocis con ipomagnesemis cused pra | sedcénde aston esti. Tabla 1.2 Efectos adversos de los BPManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM B. Predictores de éxito Em los pacientes joven, con sintomas tipcos y que se conseguian contro- lar con tratamiento médico, se esperan los mejores resultados. Asi como siendo mas objetivos, la pHmetria patoligics es el mejor predictor de la cirugiaantierefiyjo, sin embargo, tiene indicacones precisa para ser solci- tada. En estos pacientes el control de los intomas al afo de I intervencién (05> del 90% de satstaccion CC. Valoracién preoperatoria (Figura 1.3) Valoracién radioligica preoperatoria del esifago y estémago. Los puntos crtcosvalorados en esta son: Presencia de esafago corto, que puede hacer varia Is técnica qu- rirpea, Presencia,tamafo y reductibildad dela hernia hiatal, Funcidn propulsva y de vaciamiento del esofagov estdmago. Endoscopia. indicada en todo paciente que vaya a ser sometido a cirugia por ERGE. Asimismo, es conveniente realizarla en pacientes con ERGE complicado © sintomas de alarma tales como distagia, wémitopersstente, hemorragia gastrointestinal, anemia erropénica, érdida de peso no intencionada y/o tumoracion epigéstrica; ash como ante la sospecha de estenosis de esdtago, esofago de Barcett, y/0 adenocarcinoma de esotago, debiendo biopsiar toda estenosis y ‘cera esofigica ‘Manometria esotaglea. Para descartar algun tastorne de a motlidad cesofigica la acalasia i bien puede parecer lo opuesto dela ERGE, cl rnicamente guarda semejancas, ademés, se debe valrar la peristalsis esofigica para disminui el riesgo de distagia posoperstoria). ‘pHmetria+/-impedancia esotigha. bien se mejor predictor de esto tiene indicaciones precisa no a todos los pacientes se les sola, Solo indica la realizacion de prmetria en los siguientes casos Pacientes con sintomas indcatvos de RGE que no responden a tratamiento con IBF Pacientes con sintomatologia compatible con RGE en quienes la ‘endoscopia no muestra evidencia de esofagits (ya que se debe descartar una enfermedad funciona), Pacientes con sintomas extraesofigicos que no responden alos BP Se puede optaren la valoracion preoperatora Pacientes en los que, pee ala chugia,perssten ls sintomas de RE. Opciones quirtirgicas Existen diversas técnica quirrgicas yabordajes que pueden ser de utlidad ‘en el paciente con RGE candidatoaciugia: Funduplicaturas. Son las ténicas atirreivo mis empleadas. Habitualmente se realizan por via abdominal (generalmente laparos- cbpica), aunque algunas técnicas se practcan mediante tocacotomia, ay evidencia de que a fundupscatura por laparoscopiaestanefectva come la funduplicatura por cirugla abierta (abordaje convencional), sin embargo, a primera presenta menor morbidad yrequiere menor tiempo de hosptalizacién, por lo que la cirugialaparoscépica en este ‘caso se considera de elecién. Por otra parte, la cirugia presenta una ticaca similar al uso indefinido de IBP a dosis alas (es equivalent at uso durante cinco afios de omeprazol a dosis 40-60 mg/l v superior sila dosis adminstrada es de 20 mg/d). La thenica de Nissen (Figura 1.4) es la de eleccion. Se trata de tuna funduplcatura de 360° en la que el esdfago queda totalmente rodeado por un marguito de fundus pastrico, Es la teniea que tiene menor lesgo de persistencia de efujopatolégico, sin embargo, tiene mayor riesgo de disfagla posoperatoia, por lo que actualmente se fealiza una técnica llamada Floppy Nissen que consate en seccionar _ligar los vasos cortos previ a la funduplcatua para dejala menos tensa Figura 1.5. as funduplicaturas parcials (Toupet 270" posterior [Figura 1.6), Dor 180" anterior Figura 1.7) rodean parcialmente al estomago, y si bien ‘denen menor riesgo de dsfgia posoperstora, venen mayor riesgo de fala en e control del refiyogastroesofigco, sobre todo ls funduplica ‘ura Dor La fundupicatura Toupet ha sido witimamente ms popuiar- 1a, sin embargo a evidenca no es consistent en que sea superior 2 fa funduplcatura Nissen. Las indiaciones principales de as fundu plcaturas parcales al momento sersn patologlas motoras esotigicas ‘que afecten negativamente la peristalsis esoféga, como, por ejemplo, ‘osterior a una miotomia de Heller, 0 puede recomendarse también si ‘existe aperistalss como ena esclerodermia, ‘5 recomlenda real trhnito gastrointestinal anes dea cgi Figura 1.3 Algoritmo dea valoracion preoperatoria de la crugia del RGE01. Trastornos esofagicos quirirgicos | CG Figura 1.6. Funduplicatura de Toupet Figura 1.7. Funduplicatura Dor "Wiecuerda a funduplcatura tipo Nissen por laparoscopia es el tratamiento quire (8c0 de eleccion para el tratamiento de ERGE. Figura 1.5. Corte de vasos cortosManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM + Técnica de Belsey-Mark Iv, Esenciaimente es una funduplicatura par al realizada mediante una toracotomiaiaquierda,reparando también ‘el hato esotagico. Es una buena eleccién en pacientes con hernias paraesofiglcas voluminosas ocon antecedentes decrugia en el abdo- ‘men superior. Actualmente no es tan popular su prictca + Técnica de Hil ogastroperia posterior. Se reaiza p0r via abdominal y ‘consist en far el estomago a los planos prevertebral para evitar su _ascenso al térax, asegurando que la unidn gastroesofagica (UGE) es infradiafragmabica. + Gastroplastia de Collis. Se realiza cuando existe un eséfago corto {habituaimente tras una esofagiis de larga evolucién, menos frecuen: temente de forma cangénita). Consiste en aargar el esofago cistal a ‘expensas del fundus gdstrico mediante la apertura del gu de His. Suele asociarse a una funduplicatura (Figura 1.8). + Bypass gastrico. Esa técnica de eleccién en pacientes con INC mayor de 35, ya que en ellos la fundupliaturaesté contraindicada, También 1 puede optat como segunda lines de tratamiento en los pacientes con mala respuesta 2 una funduplecatura que ha sido confeccionsda cde manera correcta, + Gastrectomia con eséfago-yeyuno anastomosis. Se reserva pars casos extremos donde no haya respuesta & los procedimientos antes mencionados. + sofaguectomia, Se reserva para casos de estenosis fibrosas no dia tables y para los pacientes con displasia de alto grad (ro es la mejor ‘opcion de tratamiento) sobre un esbfago de Barrett o adenocarcinoma Figura 1.8, Gastroplasta de Cols Por lo que respecta alas comphcaciones especiias de las funduplicaturs, estas pueden fracasar por ser muy lavas (reciiva del reujo) 0 por estar muy apretadas (causando disfagia vel sindrome gos-bloat, que consiste en Ia mposibiidad para eructary vomitar). Por este motwvo, as funduplcaturas suelen ser “calbradss” (se realzan sobre una sonds intraesofagica de un determinado calibre), ademas de i igadura de vasos cortos lo que crea ‘menor tensin en la funduplicatura, Cirugia de las complicaciones del RGE ‘Como ya se ha dicho, se recomienda realzar una endoscopia en pacientes can ERGE complicada 0 sintomas de alarma tales como distagi, woeito per sistent, hemorragia gastrointestinal, anemia ferropénica, prdida de peso no intencionads y/o tumoracin epigistrica A. Estenosis péptica Las esofagts de repetcign por exposicén intensa al Sido conducen 2 la Lulceracién y a la fbrosis reactva que provocan la aparicidn de estenosis ‘ae que no se modfican con el tratamiento antsecretor. Habitualmente, ‘se manihestan por disfagia y, 2 veces, los pacientes no presentansintormas revios el RGE, Pero siempre se nan de tomar bopsias para descartar malig ‘nidad. El tratarvento es ia diatacion endosedpica, 1 uso de terapiasendoluminales yprotesis no es recomendable. i fracasan las diatacones el paciente debe ser somerido a esofaguectomia, pero si ‘esponde ala diatacén se puede optar por una fundupicatura B. Eséfago de Barrett Presencia de epiteio columnar de tipo intestinal (metaplasia) revs tiendo e! essfago. El diagnéstico es histologic, requiriendo la realiza ‘i6n de una endoscopia con toma de biopsias miltiples de los cuatro ccuadrantes entre si por 1 0 2 cm. Si exste esofagits asociada, ha de tratarse antes de la toma de biopsias para el diagnéstico del Barrett, ues de lo contrario existe riesgo de sobreestimacion de Is displasia en caso de que exista a cromoendoscopa, las tinciones y el narrow-bond:imaging (NBI) con ‘magniicacidn permiten el dlagnéstic precor Se debe tratare! AGE asociado a esta enfermedad, dado que es un factor de tiesgo para el desarolio de adenocarcinoma de essfago y existe una vincu lacion directa entre lagravedad de la ERGEy el iesgo de céncer. "No hay evidencia clinica de que el tratamiento con IBP se asocie con regre si6n del es6fago de Barret ni dela dsplasa, como tampoco de que evten la progresién a desarollar adenocarcinoma. Aun asi, parece ldgico y prudente tratar a estos pacientes con medicacén antsecretor, ltatamiento quirigeo del esbfago de Barrett seria: tenia antirefujo,fun- “duplieatura de Nissen. Debe realzarse cuando ls compicaclones del refi acompafien al eséfago de Barret o cuando aparerca sintomatologia que no se ‘pueda controlar con tratamiento médico, Impide tanto el reflujo deido como €aleaino implicados ambos en la patopenia de Barrett). La crupia consi [ue un mayor porcentsje de descenso de longitud del segment metaplisico (incluso una regresion con los pacientes con segmentos de Barrett cortos no eoplisicos), un menor refujo y ura menor ciplasia de novo que e trata ‘miento con I8P. No obstante, al igual que el tratamiento médico, no consigue evita la progresin histoligica del esfago de Barret, ni disminuir e riesgo {6e adenocarcinoma, por lo que son necesarios 1s controles endoscdpicos."iBiecuerda Enel esofago de Barrett con diplasia de bajo grado persistente a pesar {del tratamiento médico debe realizarse técnica antirreflu. C. Displasia de olto grado y carcinoma confinado «@ la mucosa + Ablacién con radiofreeuencia. En muchos centres es considerado la primera linea de tratamiento tanto para el esofago de Barrett, como para el céncer continago a Ia mucosa. Ut cenergia térmica para Ablacién de la mucosa con datos de metaplasia o de displasia,alcan tando una profundidad de $00 mirémetros, ha mostrado efectvidad hasta del 90% 5 afos. Una ventaa sobre Ia ablacion es que nos per der descartar la presencia de mite tener muestra histolbgicay as p sin embargo, en centros dealt + Mucosectomia endoscépica plead si se onsiderar en pacientes con displasia de alto grado, con alto riesgo quiritgco, 0 en pace superficial con intencién curatva, Sin embargo, los riteris para ser mucosectomia som los siguientes Ausencia de adenopatias, Ausencia de lesiones que superen la mucosa de manera éptma Yen casos seleclonados la subm: Exsten principalmente 2 técnica ‘Mucosectomia multibanda (MBM) (Figura 1.9); Uniza un dispositvo de ligadura, Endoscopia con capa! Figura 1.9, Técnica mucosectomia con dispositive de bandas + Esofaguectomia, Tradicionalmente, se ha considera tratamiento que puede erradicar el eséfago de Barrett al 100%, as de la enfermedad. No obstante, ya.n0 1s como evitar la progr 01. Trastornos esofagicos quirirgicos | CG primera linea de tratamiento por la alta morbimortalidad, prefriendo pero, ain es una opcién terapéutica Lasindicaciones para llevar a cabo una esofaguectomia son 2: Dispasia de ato grado. [Adenocarcinoma de essfago Siempre que esté compromerido ele: dad existe crugiaablerta yciruela de ‘lima cada dia con mayor isponiblidad, Exsten iferentes adocdajes quirirgic ‘Abordaje de McKeown (més ulizado Enia a Ivor Lewis Jos en t6cax, ya que se logran realizar linfagenectomias dag recta y de forma mas completa. Presenta del 312%, con una morbilidad cercans al SON "iecuerda Existen teraias endoscépicas y quirgicas para el esSfago de Barrett y a dsplasia, an a esofagectomia es un recurso importante en nuestro ‘medio ya que no hay tantos centros con personal capacitado para Id realizacién de procedimientos endoscépicos. En México la GPC de ERGE ‘no espectica el mejor tratamiento para este problema, 1.4. Hernia de hiato Lahernia deiato es a heriacion de un érgano ab estomago, através del hiato esofagico El diagndstica se basa en los estudios, radiogriicos con contraste con luorascopla TC, asi como la end En a actualidad exsten 2 grandes grupos de hernias hiatales, ue son her as por desizamiento (tipo ty paraesotSgicas {I-IV} que al subdvidilas se crean 4 subgrupos (Figura 1.10}: + Hernia hiatal ipo In esotagogast + Hernia hiatal tipo i (parzesotagica). Union exofagogdstica en su sito, con ndo del estémago por + Hernia tata tipo tt (paraesotigica mas niin esofagogaet fap + Hernia hiatal npo IV (paraesotigica) Incluye e bazo, colon otras érganos Hernia por deslizamiento 0 tipo | (90%) on del hiato. agopastrica esta desplazada a s2¢0 herniatio, Son por lo general, asintomsticas. Precisan tratamiento dni camente cuando existe RGE sintomstco. I nas con tratamiento médica. En casos resist tes (esofagis grado C 0 sta ingicada superior, broneoaspicacion u otras complicaciones del refiujo Ia ciugiaManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM aise Figura 1.10. Representa os tipos de hernia hiatal. imagen A tipo : imagen B tipo I imagen C tipo Ii: magen D tipo Hernia paraesofagica 0 tipo I! Representan una aunéatica herniacin del estémago dentro de un saco her: nian en el mediastino. La und esofagogasirica permanece en su lugar, ‘aunque con el tempo es frecuente que se asocie a un componente de des bzamiento (hernias combinadas 0 tipo Il). Lz mayoria son asintomaticas. ‘Cuando presentan sintomas y complcacones, se deben al defecto anato rico, y ro a un trastorno isilogico de la competencia esofagogastrica La complicacion mas hecuente es la hemorragia gastrointestinal recurrent, «ronica,asintomatica y oculta, denominada Ulera de Cameron, quien des ‘ribo Ia presencia de erosiones y uceracione lieales en la mucosa gas ‘rica herniada, debsdas ala iritacion mecanica por la contraccion de a crura diatragmanea durante los mowmientos respratorios, casionando as, und ‘éraida eronvca de sangre en escasa canndad que conleva a un cuadto de anemia ferropenica pico de aparican de las hernias hiatales paraesotégcas son los 6Dafos. El ‘tratamiento de a hernia de histo de poi ly vse levard a cabo en todos os pacientes sintomatcos, sin embargo, en los pacientes asintomstics, en ‘especial los mayores de 65 aos, se debe sopesar el riesgo-beneticio de 1a crugia, ya que esta ene una alta mocblidad y la tasa de recidva de la ‘hernia llega 2 ser tan alta como 25%. Se realize una reducidn de la hernia, Feseccin del saco y reparacion del hiato. Se asocia también una técnica antirefiuo, debido a que con lo antenr es trecuente que presenten RGE, ademis de que la funduplicatura puede ayucar a evitar la reciiva de la een En cuanto ala colocacin de malls, Ia guia de préctica clinica mencana lo sugiete en defectos de mas de # cm. Las malls de poipropleno son las que ‘menos tasa de recidiva tienen, sn embargo, son as que mas eventos adver 505 presentan, icluyendo la penetracién esotagica, por lo que se preiere alias absorbibles 0 biolégicas. Las mallas biolbeicas de dcdo polighcalco 0 tellén, son as que mejor perf de seguridad presentan al momento 1.5. Perforacion esofagica 1 perforacion esofagica implica una solucsn de continudad en la mucosa ‘esofigica.Provoca una infecion periesotigica virulent, con una morta: dad elevada, por lo que es esencial su diagnostco precoz Etiologia (as principales causas de perforacin esotigica son las siguientes: + atrogenica (50%), + Trauma externo (25%) + Sindrome de Boerhaave (10%) + Cuerpo extrato. + Ota, A. latrogénica £1 riesgo de pertoracion en una endoscopia es del 0.5%, y este aumenta ‘cuando se realiza dlatacion, intubacion 0 algun procedimente: + Dilatacion por estenosis péptica (0.5%). + ilatacion por acalasia(1-3%) + Laser 5%) ‘Ocurre esencialmente en los tres estrechamientosfsologcos, siendo los ‘805 mas comunes de perforacén lo siguientes: + Eséagotordcico 60% + Esofago cervical 30% + Es6fago abdominal 10%, Clinica de sumaimportancia tener en cuenta los antecedentes del paciente, para oder identticar el sito de perforacon ya enlogia. Laclinica depende de sito de eséfago pertorado, perosihablamos de una ‘manera global, la mitad de los pacientes tendrin dolor agudo asociado a alza térmica. Generaimente, el paciente presenta datos clinicos y paral ‘nicos de sindrome de respuesta inflamatoriasistémica (SIRS) con datos pivote dependiendo el sitio que se encuentre compromendo: + Esétago cervical: febre, distagia, odinotagia, enfsema subcuténeo, olor ala flexion cervical + Esétago tordcies: dolor toracico, feb, derrame pleural + Eséfago abdominal: abdomen agudo asociado a SIRS, ‘Sin embargo, una perforacién esotigica cervical que diseca porta fascia posterior a nwvel vertebral puede desencadenar datos clinicos de medias ‘nis.01. Trastornos esofagicos quirurgicos | CG Diagnéstico A. Manejo conservador spectro para bacteria grr udios radlologicos son de gran ublidad. En las p la sits y gramnegatvas, rmiento anterior de Io trquea, el ensanchamiente del mediating superior rut un estudio contratado ep Endoscopio Trago ¢on material hidrosoluble: permite idennficar cuando no se cuenta con el recurso dela TC, con un: olorar un stent, donde se ha visto éxito del ‘80% de casos apronimadamente,y ce oral en los primercs 3 das aproximadamente (Figura 1.12), mada mayor riesgo es la miracion de € 91/5 de los pacientes, Sin embargo, dentro de las ventaias este rer ‘TCe cuelloytérax con doble contraste (hidrosoluble}: estudio con mayor ala tolerane Permit identicar el sito de Ia lesion, asi como descartar ls presencia de ar Sel paciente es can jones, ya ‘a manejo conservador Tratamiento (Figura 1.11) atamiento depende de la cegidn esofage: aye los faces 2 manejo conservador (Tabla 1.3). Tabla 1.3. Factores para el enito del manejo conservador Figura 1.12 Representa la colocacion de un stent metlico expandible Sus incicaciones son las siguientes Sospech de pertoracion + Sin datos de T + Fuga de anastom + Se puede considera en neoplsias malignas. { 1 B, Manejo quirirgico Z — Se realzara en los pacientes que no cumplan con los 1 { | eros dela Tabla 1.3 + Gere primario del defecto. Ela mejor eleccién cuando es posible; p lnicamente s¢ puede rr fatE A |[eomat deat 3 debe asocardrenale,ansbdticos y nut ve —T parenteral sete + Fistulzacion rigs (FO) y exclusion exotica elope | \ (EED Tecnscas vriaadas cuando la peroracion ive inesabes, ya que no requeren demasiado tiempo de dseccon.L EE, mediante grapado proximal y gasvostomia descompresa y yeyunostomia de Figura 1.1. Esquema de tatamento dea perforacion eofdgka ahmentacn. La FO consste endear un tubo deManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM dreraje dentro de la propia perforacién, en un intento de controlar la fistula, asociaros a gastrostomia descompresiva y yeyunostomia de alimentacién, para posteriormente valor la via de reparacion des- ues de al menos 6 semanas + _Reseccién esotigia (asoclindose 2 esofogostomia y gastrosto- iia). Constituye el tratamiento més agresivo de todos v se reser, Sobre todo, para perforacones en el seno de enfermedades esofé- leas, come et es6fago tumoral, e!leslonado por cdustic, estenosis no diatables, dehiscencias graves de crugia previ, megaesétago 0 necrosis extensa, La reconstruccion generalmente es diferida, La reconstruccién inmediata (alto riesgo de dehiscencia) debe reservarse ara perforaciones reconacidas en horas, con buen estado general, en paciente estable C. Manejo por localizacién Eséfago cervical (Figura 1.13) Lo primero es identiicar si exten o no datos de contaminacién, datos de SAIS, ete ‘+ Poca contaminacin sin SAIS > Manejo conservador. + Contaminacién + SRIS > Quiriegico. En caso de requeri cirvgla, s@ realizar’ abordaje por cuelo (izquerdo) y dependiendo de os hallazgos quirirgcos ye! tiempo desde la lesion (24 ts), $e valorara el cierre primario asociado a la colacacién de un colajo ‘muscular vs. renaje, con o sn sistema de cer asstido por vacio VAC"), ‘a que el manejo de las fistulas cutaneas del es6fago cervical es conserva- dor y suelen cerrar cuando se encuentran bien drenadas. vy Figura 1.13. Representa abordaje cervical Tumores de cuello Esofage tordcico (Figura 1.14) + Sil pacienteesté stable, con une pertoracion reciente, contenida, gereraimente iatrogenic, y sin signos de sepsis, es susceptible de ra tamiento conservador con reposo digestivo y antibistcos. + Si existen colecciones susceptibles de drenaje, se drenaran bajo contro radiolégico. En ocasiones se puede colocar una prétesis por Via endoscépica que permita el ciere intraluminal de la perfora én, + Sil paciente presenta datos de SIRS 0 inestabidad hernodindmica «el manejo sers quirrgico con las opciones comentadas previamente, s6lo que en los intentos de cierre primario en esta porcin sobre el clerte se debe asocia Ia colocacién de un parche muscular o de fase intercostal ode pleura parietal. Eséfago abdominal El manejo siempre sera auivrgico, Figura 1.14. Esquema que representa reparacion de es6fago proximal vy distal 1.6. Otros trastornos esofagicos Membranas y anillos El término membrana hace referencia a una fina estructura formada por mucosa y submucosa solamente, Anillo @s una estructura formada por mucosa, submucosa y muscula. Sin embargo, en la Iiteratura se utiizan ‘estos términos de forma incstnta. Por ejemplo, el anilloesofagico mis famoso, el anil de Schatai es reamente una membrana Las membranas que aparecen en la parte superior del es6fago son habitual mente de oxigen congérito o inflamatoro, Pueden apreciarse hasta en un 10% de sujetos sanos. Pueden dar lugar a disfagia intermiterte para sé 05. Cuando estas membranas, que habitualmente se localzan en la parte anterior del es6fago, se asacian con cisagia en mujeres de edad media con anemia ferropénicay glositis, este cuadro se denomina sindrome de Plum: ‘mecVinson (Estados Unidos) © sindrome de Patersor-B:own-Kelly (Rein Unido}. La importancia de este sindrome ratica en que ha sido asociado com carcinoma esofigico poscricoideo, que puede aparecer muchos aos despues dela dsfagia.Eldlagndstco se realza mediante estusios con baro, observindose mejor estas membranas en la proyeccién lateral, El tata rmiento principal es trata la ferropenia, la cuales ia causa comin de esta _agrupacién sindrémica, ademds de resolve con dilatacién las membrana s an lugar a disfagia. Asimismo, se han descrito asociaciones de estas mem- branas del esofago superior con l dverticulo de Zenker, en ia enfermedad Injerto contra huésped y en algunas enfermedades cuténeas, Las membra- nas del esofago medio son més infrecuentes, habitualmente de naturalez2 congénita y el tratamiento es igual El anillo esofagco inferior es muy frecuente, locallzandose en un 9-10% de la poblacin en series de autopsia y en estudiosradiologcos realizados a Individuos asintomsticos. Habitualmente se acompaaan de hernia hiatal El anillo esofigico inferior mucoso (0 anilo de Schatzk oanilo 8) es real-mente una membrana que se localiza en la unin escamocolumnar, Aun que generalmente son asintométicos, cuando presentan clinica suele ser en adultos como distagiaintermitente para sélidos, © puede maniestarse sabitamente en forma de impactacién del bolo alimenticio. Siempre que aisming pero es improbable que la dsfagia persstente sea causada por un arillo. tesofigico. Cuando se presentan sintomas, el tratamiento a real latacién. El aniloesofagico inferior muscular (0 anilo contract o anilo A) (es una estructura que contene capa muscular y que suelelocalizarse pro malmente a lasituacin que suele tener et anillo muceso; puede produc, _asimismo, dsfagia interment. | dlimetro esatigco a menos de 13 mm, se produciré distagia, £1 metodo diagnstico mas eficat es el esofagosrama con estudios bat tados, siendo necesario 3 veces realizar endoscopia para difeenciarlo de otras alteraciones como estenosis pépticas,acalasia..E tratamiento se rea lina solamente cuando ocasiona sintomss, y esa Biatacion Diverticulos esofagicos Los divertculos son saculaciones de la pared del esdfago, Los que son de ‘ip0 congénite estén presentes al nacer. Los adquiridos se desarrolan en otros momentos de la vida, Los dvertculos verdaderos abarcan todas las capas de la pared intestinal mientras que ls falsos representan la hernia ‘ln dela mucosa ya submucosa a traves dela pared muscular En general, los verdaderas se consideran lesiones congénit lesiones adauiridas De los dvertculos adquiridos la fistopatologia se basa en dos procesos: + Pusion (en zonas ceevicaly epitrénica) asociada a hipertonia del Ee EEL. Por ende, a piedra fundamental desu tratamiento es la miotomia Son diverticuos fasos. + Traccidn (todas las capas del esotago) asociada 2 neopiasias que “waccionan parte del esotago" y por ende, todo dverricul esotagico ‘mediastinal requiere descartar una neoplasia asociada. Son diveric: los verdaderos por lo general nivel mediastinal A. Diverticulo de Zenker wigura 1.15) Se localiza en la parte posterior de a hipoferinge, por encima del muasculo cticofaringeo y debajo del misculo constrictor inferior faringeo, Se origina or pulsion, debide a una incoordinacion de la musculatura faringea (que favorece la herniacion de a mucosa a través del tringulo de ‘ilia). Puede causar halitasis, regurptacion, diafagia orotaringea, tos, neumonia or aspiracié,e incluso, una obstruccién completa por compeesion. Como complicaciones, puede producir episodios de broncoaspira cidn, formacién de fistulas entre el diverticulo y la teiquea, hemorra ia intradiverticular (sobre todo, con la asprina) y, mas raramente, a aparicién de un carcinoma epidermoide dentro del dverticuo (0.4%) La colocacién de una sonda nasogastric copia en estos pacientes tiene riesgo de perforacién del dverticuo. El tratamiento se indica en los pacientes sintométicos 0 con diverticu'os frandes, Este consiste en Ia ablacion, bien por via endoscopies o quit sea, realizando una miotomia cricofaringes ¥ extirpando el dverticulo Ses de gran tamafo > 2 cm (excepcionaimente puede degenerar). Si 5 pequefio, la miotomia es suficente asociado 2 pexiario a la fascia prevertebral oa realizacién de una endos 01. Trastornos esofagicos quirirgicos | CG Como alternatwas se plantean la flacion por via endoscos Dotulnica, en pacientes con riesgo quirgico alto, vy la toxina Membrans congo wodes \ orca constr inter de Membara cote Divericuto de Zenker Mascolo — ncotides congo / A Figura 1.15. Diverticulo de Zenker "ecuerda ‘+ Eltratamiento quirirgco del dverticulo de Zenker consiste en: Dverticuios < 2 em: miotomia ericfaringea, Diverticulos medianos: miotomia + suspensién Dvericulos grandes: miotomia + dvertculectomia, * Alternativas ala crugia: Facidn endoscopica Toxina botulnica B, Diverticulos de la parte media Se pueden producir por traccién 0 por pulsion (en pacientes con anoma lias motoras del esdfago). Habitualmente son asintomatcos, apareciendo casualmente en studios radioldgicos que se realizan por alguna ot Se requiere descartar el riesgo de malignidad mediastin sugenesis C. Diverticulo epifrénico ‘parece por encima del EE! (< de 10 em desde la union esofagogdstrica) Jencia a trastornos motores del es6fago, sobre todo a Ia acalasia; un sintoma bastante caracterstico es laregurgitacion de gran Cantidad de liquide, usualmente por la noche. El tratamiento, cuando pre senta sintomas, es quiriegieo: se realiza diverticulectomia con miotoria se asocia conf fextramucosa amplia, unida a la técnica antirefijo, si enste hernia de hiate asociagsManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed, ENARM D. Diverticulosis difusa intramural Realmente es una pseudodiverticvosls que se produce por diatacion de las glandulas profundas del escfago En estas clataciones puede producise una sobreifeccén por Candida que puede dor lugar, con el tempo, a una ‘stenosis que, cvando ocure, suele hacevioen ia parte ata del esotago Si 18 produce dicha estenosis y aparece disfonia, el tratamiento consist en diatacion ‘Sindrome de Mallory-Weiss CConsiste en una hemorrapa digesta alta que se produce como consecuen la de erosiones longitudinales en la regién de la unin gastroesotigica abitualmente se produce tras intensos vomitos © incluso tos, Es mas tre cuente en personas alcohoias Las lesiones se localizan sobre todo en elado gistrico dela unién esotago ‘steica, El sangrado cess espontdneamente en e! 80-90% de los casos. I Cirugia + Tratamiento del cdncer localmente avanzada: 12-Té con N+ debe Figura 1.18, Neoplasia de eséfago por ecoendoscopia er Yatados con qumioterapia/radioterapia necadyuvante para err ciugja,segun la respues Tr.Ne T3,T4yNe [ ae £ I (ATT neasdyvante Figuea 1.20, Tratamiento del cincer de esofago con intencion curativa Tratamiento por localizaciones Figura 1.19. ago por ecoendoscopis Se debe tener en cuenta el crecimiento submucoso de esto + PETCT: presenta una sensbildad para e ad ganglionar del S54 + Esfaga cervical. Sie! tumor se encuentra a< luna expecifdad del 76%. En cuanto a enfermedad metastsica a tratamiento e¢ QT/AT deta, en caso d jecurtenca de la enferm miento + Esétago tordcies. Realizar esofzguectomia: Existen 2 abordajes para llevar acabo las resecclones del esta F. Tratamiento ideamente: Abordaje de McKeown (orono/de c + Operabildad: estado del paciente Transhiatal (Figura 1.21). Consiste en cervicotomia yIaparo + Resecabilided: poubiidad de consegui én eer Cs01. Trastornos esofagicos quirdrgicos | CG Neriovage fsdlogo derero Nevo loinggo . i recumente aaulerdo , | Figura 1.21. Abordaje transhiatal, Asociado a cervicotomia para a anastomosis, fn reaidd, tanto el abords transital como e! Mekeown su pueden utr para le tcazacion de euahuier tuo, sn embargo, mentas mas leno este dels unin gst, mayor an posibidad de enfermedad ganghonar subcarnal, orto cual a Teor ‘Congo ities cosecha ganglonar se ve ms limitada en el abordaje trans hiatal Figura 1.22. Abordaje transtordcico o de Wor Lewis. Asocia vse prefere el de McKeown, laparotomia para anastomosis, 1 abordaje ablerto (Ivor Lewis (Figura 1.221) cada ver se encuentra mas en desuso por la morbilidad que implica yha sido a asociacidn de una linfadenectomia se clasificasegin los japoneses gual sustitudo por e abordaje McKeown, que en estomago (Figura 1.23): tht Figura 1.23. Clasifcacion de linfadenectomia en el carcinoma epidermoideManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM + Di: incluye los niveles ganglionares intraabdominaes + 2: Incluye los niveles ganghonaresintraabdominales + mediastnales + 3: incluye los nwveles ganglionaresintraabdominales + mediastnales De acuerda con el tamafo tumoral y el nimero de ganglis recomendados en disec +11: 10% (10 gangs + 12:38 (20 gangs) + 12:67% (30 ganglios + 14:87% (30 gangs) La esofaguectomia presenta una mortalidad del 0 af 22%. Sin embargo, se ‘ecomienda que este procedimiento se cealice en un centro de alta concen: ‘tacién (denominado asi cuando se realizan mis de 20 casos por afc), ya ‘que en estos centtos a mortaldad alcanzada es del 4.9%. Nohay diferencia ‘en cuantoala tasa de fuga anastomética,independentemente dela técn tealzada subtrén La mortalidad que alcanza la esofaguectomia se debe a absce 0s, as fistulas dela anastomosis y complicacones respratoias. Reconstrucci6n del transito A. Ascenso géstrico (Figur 1.24 y Figura 1.25) | mejor recurso para restaurare! transite intestinal or ser puede prefer la interposed colnica por ser mas noble en cuanto alefuio sencilla relatvamente. Sin embargo, en paventes jovenes se iastroesotigico que somete el ascenco pistrico al extago remanent. 8 de ruta en os asceni Ena actuaidad, no se reakza plorop ais cos, inclusive hay autores que describen mayor indice de complicaciones con el uso de ploroplasna. No hay ewdenciaabsoluta de que tengan mejor vaciamiento gistrico En caso de presentar afectacién del estémago, o una lesén en el esdtago cagogces = cervical, may alta, se preter rposicén colénica V tnomage / Figura 1.24, Tubulizacion gastica Figura 1.25, Gastroplastis tubula En los frecuentes casos de enfermedad iresecable, por metistass, afe tacen ganglonat a dst tachin de estructuras vitals, se deberd + Quiringleas: exiusiones, gastrostomias, + Endoscépleas, como prétesis,liser, otodinamc, dilatacén, + Radiologiaintervencionista: prtesis expansibies (Figura 1.26), | Figura 1.26, Protesis intratumoral paliativa para el tratamiento de1+ Radioterapa: la aplcacion de la radioterapa sola para el mismo tipo de pacientes ofrece unos resultados similares y, aunque es menos ef ‘az ala hora de aliviar la obstruccin, evita la mortalided y morbildad perioperatoras. La supervivencia global para este pode cancer es menor del 5% a os cinco aos del iagndstico, Existe una serie de complcaciones que se pueden producir al llevar a cabo la reseccién esogica + Precoces: respratorias, dehiscencia de anastomosis (més frecvente cen as cervicales, mas grave en las intratoracicas) qulotérax + Tardias:estenosi, mal vaciamiento de aplasia vel refi. Adenocarcinoma de esofago En general, aparece sobre la metapasia intestinal del esofago de Barrett, ‘pot lo que se produce sobre todo en el terco distal y en la unién esofago: tstica, Dado que se asocia al eséfago de Barrett es importante conocer el riesgo de conversién a cancer de este: + Sindisplasia> 0.3% anual + Displasia de bajo grado > 0.7% al aho, + Disolasia de ato grado > 7% al ato. ‘Se ha descrito una relacionlnversa entre a infeceién por H. pylori ye iesgo {de desarollar adenocarcinoma de esifago en a union esofagogéstrica. Esta ‘elacion supiee que la infeccion puede ser protectora contra el eséfago de “Hilave Las contraccionestecltias no son peristticas. 7 Laregurgtacén puede ser tanto gistrica como esofigica. 7 Ladisfagia lusora se produce por la compresién extrinseca del exsfago or vasos aberrantes. 1 En la acalasia. et esfntr esogico inferior en rep0so est hipertnio, y ‘es dificult surelajacion con la deglucdn, La manometria es la prueba diagnéstica de eleccon, observéndose dicha hipertona el esinter sofa ‘coinferory malarelajacén,slendo este timo punto el mas importante para el Bagndstico. La acalasia se asoca a escfagis y mayor riesgo de ‘carcinoma esoigko. Una variante dea acalsia, conocida como vigorsa, ‘5 caracteiza por cursar con iéntca ateracién manomética del esfn- tery ondas de gran amplitud,repeitvas en tercio inferior del esdfago. 01. Trastornos esofagicos quirirgicos | CG Barret yel adenocarcinoma asociado, Enlalocalizacion el 70.2% se encuen- ‘ra en eltercio distal, e! 19% en e1 medio e110% en el proximal Clincamente, puede ser estenosante, pero es mas frecuente que se pre: sente como una ulceraci, produciendo dsfgia con menos frecuencia ave ‘el carcinoma epidermoide.Suele haber metastasis al diagnéstico. €' abordae diagnéstico es similar al carcinoma epidermoide, A. Tratamiento Tratamiento endoscopico Se considera de primera eleccin Ia excsin de la mucosa. Se podrs llevar 3 cabo tratamiento endoscépico en os pacientes que presenten las siguientes condiciones: + Displasia de alto grado, céncer in sity, hasta Tib sin lnvasién linfo- vascular + Tumor<2 em. + Grado histolégico 61, 62 + Invasion « 509 micras En cuanto al tratamiento, coma este tumor se localiza habitualmente en Ia parte mas distal del es6tago, el de eleccién es la esofagogastrectomia por via transhiatal, sobre todo cuando se encuentra dentro de los primeros 3em e la unin esofagogastrica ara los resecables con crterio de curacién el esquema de tratamiento es ‘muy semejante en las guias europeas al cincer epidermoide, en las guas estadounidenses, gual se menciona la sugerencia de neoadyuvancia desde T2, asi como la terapia endoscdpica es permiida hasta el T1b superficial En cuanto a los tratamientos paliatves, son similares 2 los del carcinoma epidermoide. Se pueden utlizar diltadores,colocacién de prétesis eso ‘gas 0 fotocoagulacion con léser para mantener la permeabiidad de! esétago. 7 La ptosis es tan sugerente de enfermedad por refluyjo gastresofégico {EAGE) que no se necesita medida diagnéstica alguna y se ina trata: ‘miento con inhibidores de la Bomba de protones (BP) de forma em- pica, La prueba diagndstica de certeza es la pHmetria de 24 horas. En a ERGE, es de eleccin el tratamiento con BP y, ses necesaro, usando dosis elevadas. 1 Biestago de Barrett se caractetza por la apariion de éreas de epiteto intestinal, conocido como metaplasia, en el sen de esofagitis por Scio tratamiento del Barrett es el dela propia esotagitsy se recomienda, ‘aunque la clinica de esta vemita, continua indefinigamente con IP 0 ‘Pantearse la cinugia antirefiyo. 7 La técnica quirirgica de eleccion para el tratamiento de la ERGE es la funduplicatua tipo Nissen.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM 7 Las hemias de hiato por desizamiento no complicadas no precisan tra tamiento quinigico. Las hernias de histo paraesofigicas tienen riesgo de compicaciones, por lo que en casos seleccionados puede estar indi ‘cado el tratamiento quiirgica El abordae aparoscépicoestérecomen- dado en ciugia del biato exoligico. 7 La causa mis frecuente de perforacion esofigica es [a iatrogenic. El Sintoma mds comén ras una perforacion ese dolor. Los contastes hi- _drosolubles son de leccion para el dagnéstco de roturaesotigica Los pacientes estabes, con perforacion pequetia reciente y sin signos de Sepsis son candidatos a tratamiento conservador ‘7 Las memibranas dela parte superior del es6tago producen dsfagain- ‘termitente para sls. Si se asocian a anemia fertopénica y alos Vagotomi oncult (VT) yploropata PP) > Sharan deormidad de bulbo duodenal o cers isin anrectomia + VE ices eciada as cra ras VSS Aewectomi + VT Sis poragotomia incompletao insuciente VF por toracoscopa ©. nce gistico sobre ea gsc vdae tema especie) 4 Estero ro clatable aastectomia subtotal + VF 2) Hemoragia que no se resele endoscépxamente 1) Peroracion Tabla 2.1. Indicaciones quirirgicas en la Ulcera gastroduodenal 02 Trastornos del estémago quirdrgicos Opciones quirurgicas Exdten diversas técnicas quirirgcas que se han empleado en el tratamiento de Is enfermedad uicerosa. La eficacla de los IBP puede reducir hasta un 100% la produccién de dcido, mientras que procedimientos como las vago- tomias disminuyen un 75% globalmente y un SO% en la fase de estimula in, Sendo evidentemente inferiores y no exentas de efectos adversos. En la Figura 2.1 se exponen las diferentes opciones quiriricas Phoroplasta funda pene Figura 2.1. Técnicas quirirgicas parainhbir la secrecion Scida Basicamente existen 2 grandes grupos de indicaciones. Un primer grupo con las cieuplas electvas secundarias a complicaciones erénicas (obstruc cl6a).¥el otro grupo corresponde a las urgencias por sangrado no tratable or endoscopia 0 embolizacin selectvay la perforacin. A. Vagotomia troncular bilateral asociade a piloroplastia. Se mencioni 1 tos procedimientos, sin embargo, su realzacién en la practica general es casi nua, incluso la guia de prctica clinica en México ‘menciona que ya no deberian ser practicadas, pero, an se comenta que las ‘rica indieaciones so intolerancia o falta de respuesta ala dosis maxima el 18, que en teoria son excepcionaes El procedimiento consste en seccionar ambos nervics vagos antes de su ramificacién en el es6tago distal. Dado que deja sin inervacion el tubo dies tivo, debe asociarse a una técnica que asegure el vaciado géstrico (habi tualmente una pllooplastia, aunque una gastroyeyunostomia cumpliia el ‘mismo papel) Eta técnica era el tratamiento de referencia para la crush Lrgente de la lcera duodenal y piérica antes de la era del M pyloriManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM B. Antrectomia 5 una opcién en uceras cronicas refratarias que asocian uns importante distorsién antroduodenal con estenoss, que no responde ala dlatacion con ‘balon, © cuando ensta la sospecha de cancer en un paciente Lareconstruccion posterior a gastrectomia se puede hacer de varias formas (Figura 22): ‘Reconstrcion Broth Reconstrcein on" de Rout Figura 2.2. Reconstruccion posterior a gastrectomia paci + Gastroduodenostomia tipo Billroth| (BN). Es 2 anastomosis mis five 6gica en teoria, no obstante, se asociaareiyo aealino, Su indicacin seria en pacientes que por alguna rardn no se deba exclur el duodeno {.e.,viglancia de una neoplasia duodenal preexisente) + Gastroyeyunostomia tipo Billroth i (BI). Es una tecnica asociada igualmente a reflyo bilar, donde se require al menos 15 em de temanente gistrico para poder garantear que ese refijo bilar no 210 un riesgo de esolapts alalina. Aun se utliza en patologas de Lrgencia, en pacientes oncolégicos ven técnicas novedosas de cirugia baridtrica. El refiyo liar se ha asociad a mayor riesgo de desarollar cancer gasrico posterior alos 15 aos dela antectomia posiblemente debido al rey bila + Gastroyeyunostomia en “Y" de Roux. Consist en subs un 283 de yeyuno a} mufon gastnco(gastropeyunostomia, Famada asa aimentara) a unos 50-60 cm de esta anastomosis, reaizar la yeyuno-yeyunostoma (gar donde se unen ls dos ramas de a “V")} cone aa de yeyuno, que esté en contnuidad cone! duadeno (aa bila] yla que pocede. Fsos 50-60 cmde 2 em como predctores de potencial fla el tratamiento endoscopico Ante un paciente con sangrado se debe solictar una analiica completa levacion de la urea sanguinea se ha asociado 2 Is necesida de intervencién. La e valor para identifica’ la lesién responsable de la hemorragi y establecer €! pronéstico, ademis, permite aplicar un tratamiento hemosttic $1 ests indicado, siempre dentro de las primeras 24h Meecierda ‘Ante la sospecha clinica de sangrado uceroso la prueba de eleccién es la endoscopia, La endoscopia precor en pacientes con sangrado activo isminuye la morbimortalida. pédida del 30% de! volumen crcuante, eee La endoscopies el método terapéutico de eleccin en el sangrado por era péptica, Slo un 5-10% de ls pacientes necestarin cirugia, Las indicaciones quinirgicas,descritas en la guia de prctica clinica de com: icaciones dea Ulera péptica del 2018, son: + fallaa terapia endoscopica + Recurrencia de hemorragia después de control por endoscopia + Persistencia de sangrado, requitiendo més de 3 unidades de sangre El objetivo de la cirugia en la hemorragia digestva por dlcera péptica es el control de datos”, es de de la hemorraga (si situa de punto sangrant, las cara ermiten, control dela contaminacion, cerre abdominal temporal, reanimact 1a unidad de cuidados intensivosy reexo ion definitive Indispensable previo al arocedimiento delta la zona de a dkera por + Reseccion de la cera siesta localizada en la curvatura mayor, antro 0 yerpo del estémage + Gastrectomia total can anastomosis de exofago-yeyune 3 etd local ada en la union eastoesoigica . eras sangrantes.arivel duadenal se debe realizar Guodenotomia longitudinal y irre de vaso sangrante en el crater uceroso, adems: de igadura de la arevia gastroduodenal (Figura 25). Anerihepstca comin Figura 25. Ligadura de a arteria gastroduodenal, Ouodenectom ligadura en la cara posterior duodenal Perforaciéon (Figura 2.6) Esta complicacion se observa en 15-10% de los pacientes, yalcanza ut nortalidad reportada de hasta > 30%, siendo mayor en los pacien nun puntaje de Boey > 1 (Tabla 2.2) Se perforan con mas frecue 2s ileeras de Ia pared anterior del duodeno. Son factores de riesgo ngesta de AINE y AAS (incluso a dosisbajas), el tabaquismo y el co £1 uso de AINE es el factor mas importante, por Io que se increme | riesgo si se consumen varios simulténeamente. Es ecomendable IP si el consumo es crénico, Debe recomendarse también el abando Figura 26. Perforacion piloicaTabla 22. Puntaje de Boey + Gliniea. Se mar Dor un dolor epigistrico sabito, intenso, que se extes do €! abdomen (peritonitis quimica por ¢ Acido) y se irradia a hombros. A la exploracién aparecen sig con el caracteristco “abdomen en a" Aparecen también signos de sepsis, fiebre, taqui oliguriay si evoluciona puede llegar al shock (hipotensic aire (neumoperitoneo) explica la pérdida de la mater hepatica fsiologica (Figure 27) Figura 27, Perforacio \eumaperitoneo bajo hemidiafragma derecho + Diagndstico. Ante + Tratamiento. ibectenaa Debe sospecharse Ulcera perforada en un paciente con dolor epigastr co subito, vientre en madera y signos de sepss, que presente antece Gentes de ulcera pepica ode consumo de AINE 02, Trastornos del estomayo quirirgicos | CG 1 tratamiento definitive es generaimente quirigice, pero el ta tamiento conservador estar indicado en algunos pace plan as sguientes enter stables parenteral y control radioligco con cont ha encontrado que e! 80% de ren ada presentaninfeccién por H pylori, aum s rencia de la perforacon. Pero, come ya se ha comentado, la mayor fen crugia de control de dafos, la mayoria de los casos elerre de la perforacién asociado generalmente 2 una ementoplasta y e'avade abundante dela cavidad abdominal. No olvidar la toma de bisa en iceras gastrcas por el riesgo de maligndad, sin embargo, aligual ue las hemorragias exsten escenarios parnculares a Las vagotomias ya no estén recomendadas, 2 menos de que el paciente se conociera incapaz del uso de I8P 0 refractario a dosis adecuadas del mismo. "Becuerda 1 tratamiento quirirgco de la perforacion consste en el cierte de la perforacin y el lavado dela cavidad abdominal Obstruccion (estenosis pilorica)Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5." ed. ENARM Mas hecuente en HOA edoios Endosconco Excess endoscope OM dean de saga yen <6 anos cenB horas hemoclp + mérodostemcos * UDen pared ante del duodeno |Ooloreigisticoiterso | Radegiiico——Cugia went en maser” 2 U0crnca (90%) Srdome cbstucino | Endoscépico | Ciugia Tabla 23. Complicaciones de la ueera gastroduodenal + Diagnéstien. En la analitica destaca la alcalosis metabolica hipocioré- Complicaciones precoces mica ehpacahemica Estos datos, nto con el antecedent de ilcera no tratada, deben poner en la sospecha de estenoss. El diagnéstco «+ ~—-Memorragia intraghstrica (linea de sutura). Salida de sangre roja por Gefiitivo lo da la panendoscopia con toma de biopsias. Es preciso 1a SNG en el poroperatoro inmediato. El primer paso es Ia estabiiza hacer el hagndstico diferencia con procesos malignos, que constitu cién con reposicin sanguinea, y aunque la mayoria cede de manera ven Ia causa mas comin de obstrucein gastrica, Sino se dispane de ‘espontanea, si es necesaro, se realzard endoscopia diagnéstica y de ‘endoscopia, debe realzarse un transito esétago-gastroduodenal bar localizacion. Sino cede, habré de realzase ciruga hemostasiasiloca tado, aunque no permite diferenciar con una estenos's malign. laacién preva versus gastostomias para lcalzarla) + Tratamiento, Debe comencar con una reposicén hidroelectoitia y ——#—_Sindromes obstructivos: rnutrciona, con el apoyo de nutrciin parenteral total. El tratamiento ‘Obstruccién de la boca anastomética (caracterstica del npo conservador se completa con sonda nasogistrica {SNG), annsecreto- Bilroth I). Suele producirse por edema ge la anastomosis. Po res. yerradicacién de H. pylori ses positwa (en ocasiones, a erradica duce vémtos bliss 0 bils por SNG. Tratamiento conservador dn dela infeccién produce regresén de Ia obstruccién en pacientes de entrada, S:n0 cede, en una semana habed que estudiar otras infectados). En os pacientes que no responden al tratamiento conser: «casas (fall tecnico u organico) mediante transite con bario 0 adore! sguiente paso serdn las diataciones con balén, de no haber ‘endoscopia y valorar la eintervencién. mejoria sera la citugi, considerindose la antrectomia (en estenosis = Obstruccién aguda de ata aferente(generalmente por ulvot i Brandes o con sospecha de maligndad), frente a la piloroplastia (en {véase Figura 28).Se produce un sindrome de asa cerada por las procedimentos mas corto) ‘secreciones bilopancredcasatrapadas en el asa y un sobvecrec: ‘veto bacteriano en el asa aferente: dolor y auserciaaspirado En la Tabla 23 se pueden repasar, a modo de resumen, las complica ‘ils en SNG. Cruia inmedata (puede expiotr el muon duode- clones de la ulcera gastroduodenal nal). Se emplean dos tenicas: el Braun (entercanastomotis ate lateral al pie de 263} 0 conversion 3°" de Roux + Fistulas y dehiscencias 2.2. Complicaciones de la cirugia ‘Del muiién duodenal infrecuente pero grave, asociada al po de la Ulcera péptica mnu20 Aire Se origina por mala tera de Gere det muta © aumento de presién en asa aferente. Puede producir una perito- itis dfusa con sepsis clinica mds larvada con expulsion de bis eae eae, or el drenaye.€l tratamiento es quigico, aunque a veces, en Pe eee ede situaciones muy favorabless hay una fistula bien delimtada, se *Obstuccn agua aeente puede drenar la colecein inci un tratamiento conservador. > Fonds De la anastomosis. Gastrosuodersl (Biot) 0 gastroyeyunal Seseamost (Birth i e“¥" de Roun completa pareal. Las dehscencas de + Otros: necoss de! remanertegistrco pancents aguas ‘estas anastomesis por lo general se pueden manejar de manera poroperatera ee ‘onservadora con un lavado de candad ycolacacin de un dre > Obucion ects nae, ayuno ycolocaeién de nutcin parenteral por una sonda ‘Obstet crdnca dela elerente snctome de asa sasoveyunal avanzada ala anastomoss corer Reciivaucerosa Se debe tomar en cuenta que es de suma importancia e! Hempo desde la ee, a realizacién de la cirugia con el momento de ta compiicacién. Cuando un a nccncans paciente presenta dats cnicos de sepsis abdominal, abdomen agudo et, 'Sarome de umorg nos encontramos dentro de los primeros 7 dias posquirirgcos, se debe Serra thar Bensar en una dehiscenca dela anastomosis, sn embargo, si es despues pve tropes tos 7 as, se debe pensar en una fistula (apertura parcial de ' union * Oaeomaciay stepoross incon. + Compleaciones dela vagotorva ae Complicaciones tardias os sonia gists, gsropmesa + Oto + Obstruceién mecca: Cleceptmtcn ~~ Sinromes de ata ferent, Vimitosbilors(Figure2.8).Como es Sndrome de remanent isco peauero \ogico, slo se presenta cuando existe un asa aferent (gastoyey Tabla 24. Complicaciones dela ciugia de la ulera peptica ‘nostomia tip Birth I) Se debe, la rayora de ls veces, un asa‘demasiado larga (mayor de 30 om), creando un problema mecérico 2 su vacamient, or torsidn o angulacion dela misma o adheren: cas. Se earaterita por dolor enigAstrico posprandial (20-60 minus tos), segudo de nduseasy vémitos bares sn restos almentarios, Ue tpicamente alvin el dolor El tratamiento consiste en eiminar asa aferente ytransformar el po Bilroth len una gastroyeyuros tomia en "Y" de Roux oen un Braun (igual que en aguda) (Obstruccién erdnica del asa eferente. Sindrome del asa cferente (Figura 2.8). £5 una obstrvccdn del asa eferente, por herniacin| interna, inaginacion o adherencas, que surge en el posoperatorio recor y, sobre todo tardio, despues de una gastroyeyunostomia, Cliricamente presenta wéritos bikosos que pueden ir mezclados con alimentos. El tratamiento es quirirgico con las siguientes altenativas: Iss de adherencias, gastroyeyurostomia en "Y" de Rouxo transtormar el tip Billroth en Baroth So ‘Meente lerente fraun 0"¥" de Roux "Yd Roux Figura 2.8, Sindrome del asa aferentey eferente Recidiva ulcerosa. Se observa en aproximadamente el 5% de los pacientes y la mayoria se produce posteriormente a la cirugia de ‘cera duodenal (95%), ocure cisicamente en el lado yeyunal leera de boca anastometica) Las causas son miltiples: Grupa inadecuada. Lomas frecuente antes en aera de as vago torias, era una vagotoriaincompleta tras VT, 0 una mala selec- cin de Ia técrca (tras una gastrectomia parcial se debe evtar na “Y" de Roux en un remanente gistrico de mas de 10¢m). Estado hinersecretor. La posibilidad de sindrome de Zolinger-El son debe considerarse en todo paciente con dicera marginal Sindrome de antroretenido (vease a continuacion). tilaacién de farmacos uleerogenos. CCéncer del mufin (la recidiva tiene lugar enel remanente gis: twico). Presencia de W. Pyor £1 método diagndstico de eleccidn es la endoscopia. Se debe medi la gastrna sérica, que estardelevada en el gastrinoma, en las vagotomias Yen sindrome de antroretenido Laprueba dela secreting aumentala gastrinaenelgasteinoma, pero ‘no enelpaciente vagotomizado 0 en el paciente con antroretenido. La elevacion del pepsindgeno | se correlaciona bien con la capac: dad secretora de acido y puede indicar una vagotomia incompleta (Taba 25) [Actualmente, sno hay una causa que tratar quirurpicamente (gost noma, antro retenida), se debe intenta el tratamiento antsecretor, sala, ecurvir ala cry 02. Trastornos del estomago quirtirgicos | CG geo ttt | ttt | ttt Nowe tt t wwe “eg No veri No varia, ttt N | Novara ‘Tabla 2.5. Diagnéstico diferencial de la cera recurrente Sindrome del antroretenido, Hace referencia ala presencia de Wera recurrent tras cirugia en un pequefo grupo de pacientes con una inter vencén pe Broth I en los que permanece una pate de! antroen con- tacto con e yeyune. Al no estar en contacto con el did gistrco y mas bien con efuo alana del asa aferent, las celulasG de dicho segmento del anto Roeran gastrina. La gasrina de estos pacentes se encontrars ‘normal @ aumentada. Se debe realzar el dlagnéstico diferencia con el fgastrinoma, paca lo cuales tila pruvba dela secretna; as inyectar esta hhormona alos pacientes con gasrinoms, estos sufren un aumento impor- {ante de la gastrna, mientras que ls pacientes con sindrome del arto eter habaualmente enen una disminueién 0 un ligero aumento. E! {tratamiento habré de ser quirirgico sino responde 2 los. Sindromes fsiologicos: Posprandiales. Sindrome de dumping (evacvacion gastrica apida) (Tabla 2.6). Sie! mecanismo artroplorico se destruve, luna gran cantidad de quimo hiperosmolar puede ser vaciado al Inestine, dando lugar a una serie de manifestaciones abdomina- les vsstémicas. Es mas feecuente tras gastrectomia parcial mas Bilrath i Puede aparecer posteriormente a cualquier cirugia istrica con pérdida de ploro. Menos habitual tras vagotomia tronculary piloroplastia, + Frecuenteinicalmente, = Pocofrecuente sminuye alos 6meses = Encualauler + Solo un Sh espersstente — gasvectom *Sobretodo en ‘Ales 3060 minutos Tas 23 hors Posi supinn ds amen (ghcosa) Mis abet fecico Hiperosmaaidad yvolumen | Hipersmolaidact (sobre 1030 gus) hidttos de carboro Abdominals dott bio, dae, Puede soc vasomoteres co, suxdoracin,plptacions, paler Solo asomotores: rember marcos sudoraionvacio gstico Tabla 2.6. Diferencias entre el dumping precoz ytardioManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM. » Enel sindrome de dumping precor o vasomotor el mas fe cuente) se produce una ditensin intestinal que conduce 2 lun aumento de la motiida (refiejo simpstico. ademds que lime hiperosmolar ocasiona un desplazamiento de liquide Invravaseuar aa lu intestinal, aumertando mala dstensén Y dando lugar 2 una hipovolemia reatva y hemoconcentra- Con, En el sindrome de aumoing precot la sintomatologia aparece en la primera hora tas la comida, Se producen sn tomas abdominales pasados 10-30 minutos tras la ingesta como son dolor ydarrea, debidos ala dstensén yaa ibera on de sertonina, Los sintomas sstémicos, como debilida, sudoracion flushing. taqucarda ypaltacones, se deben ala hipowolemia yvasoilatacién penfénca producida por sustan 8s vasoactvas(sstanci P neurotensina, VIP, bradcinina y Serotorina) Los sntomas disminuyen conel tempo. + Elsindrome de dumping tardo ocurre en menos del 2% de pacientes a los que se les ha realzado gastrectomia, Entre las 24 horas dela ingesta aparecen sintomas vasomotores ‘sin sintoras gastrointestnales. Esto se debe ala hipogluce- mia secundaria alaliberacién de Insulina,provocada por un aumento brusco de a gluceria tas un vaciamientogastico ‘pido de comida rica en hidratos de carbono. Tratamiento de los sindromes de dumping: ~ Dietético.Disminucisn del volumen dela ingesta, aumentando fel niimero de comidas liminar 0 reducir los carbohidratos de faci asimlacion y evita los liquidos durante la comida, Médico, Octrestidalandlogo dela somatostatin). Reduce a secre- ‘ibn intestinal de agua y eectralitos,inibelaberaciin de hoemo- nas yalentza el vacamiento gistico, Aumenta la glue, Quirargica, Solo enel caso de que se presenten sintomas que no responden al tratamiento mécico (1), No existe un tratamiento ‘quiergicoesténdar. El mas unlzado esl interposicion de 10¢m de un segmento yeyunal antperistltico entre el estérrago y el ‘évodeno, Sin embargo, recientemente se estan obteniendo muy buenos resultados con una gastroyeyunostomia en "Y” de Roux. + Gastritis por reftyjo billar (Frecuente). Fs 2 causa mas susceptible de precisar tratamiento quirurgico, en general mas efectivo que el ‘medica, Surge mas frecuentemente ras gastroyeyunostomia tipo Bil roth I, especialmente si el asa aferente es corta, En referencia 2 su iagnostic, habia que descartar otras causes posibles: asa aferente, Llcerarecidvante, por transta/TC y endoscopia. Su confrmacién se realza mediante gammagratia con HIDA y medicin de pH. Clinica ‘mente se manifesta por dolor epigastricoleve y constant, que puede agravarse con las comidas, nauseas y vomits ilar esporadicos con restos alimentaris (que no avian el dolor). Es comin aue presenten anemia microcitica. No existe relacdn entre Ia gravedad clinica y las lesiones histopatoligicas EI tratamiento mésico (antiH2, metoclo- pramida, colestramina, sucalfato), por lo general, es ineficaz. La tec nica quirirgica de eleccion es la gastroyeyunostomia en “Y" de Row. ‘+ Nutricionales: complicaciones sistémicas: ‘Anemia ferropénicay periciosa, presenta la forma més comin de anemia en los pacientes a los que sles ha realizado ciugia por Uloera péptica. Asimismo, puede advertise anemia por deficit de ‘tami 8, por vars mecanismos: por dict de factor intrinseco, € caso de ls gastrectomias totaes (100% de los pacientes); por consume de 8., por las bacterias, en el aso de sobrectecimiento bacteriano en un asa aferente; por gastritis del muton gastnco, 0 or afcultades en la unin de la wtamina B,, de los alimentos at factor intrinseco, en e! caso de las gastrectomias paca, siendo ‘normal en este lim caso a absorion de vitamina, libre, Puede ‘orignar anemia y neuropati, Es posible que también exista deficit de dcido foo, bien por er insufciente en a cet, bien por mab s0t00n, Puede realzarse vatamiento ora Osteomalacia y osteoporosis. Pueden cuir despues de una fastrectomia parcial 0 total, pero raramente despues de vago- tomia y PP. Es muy frecuente después de un Bilroth Ui, yen una “Y" de Roux, se cree que se debe ala malabsorcién de cakio y vitamina 0, Sobre todo, por Is exclusion duodenal + Complicaciones dela vagotomia: Diarrea posvagotomia, Es uns dartes expos, sn signos de avo, pudlendo ocurir en cualquier momento (sn Gara rlacin con ls comidas) Puede acompstarse de incontinenci. Es mas frecuente ‘despues de una VT (20-30%) queen a vagotomia selectiva (10-20%) (© ena vagotomia supraselecti sin drenae (1-83). tratamiento ésSco, por lo general es efectivo ycansiste en restricion de car- bbohiratos,icteos iquidos ena ceta Sean uizado con escaso to anodarreicos vcolestramna en casos persstentes, xcepcio- nalmente se require citi, lenitindose pare aquellos casos inca- pacitantesy refractaris. Se realiza una iterposcion de 10 em de ln segmento yeyural antiperistltco a 100 cm del ingulo de Treitz, ero es de baja efectvdad. ‘Coletta Pese a su incidencia aumentada enla VT, debido a disci nesia vesicular, no est justficada la colecistectomia concomitante. + tres: ‘Cincer gbstrca, Se ha demostrado un aumento del riesgo de ade nocarcinoma gistrico en pacientes sometidos a cirugia por una ‘era péptica. Aunque seha observado también con VT yP, sobre todo ocurre tras una gastrectomia subtotal Bilkoth I. El cincer en estos pacientes aparece entre 15-20 aos después de Ia cirugi, Tene un pronéstico sma al del cineer que aparece Sobre ests ago ‘eso y su tratamiento racial e la regastrogatrectomia, ~ Bezoar. Segunda causa mis frecuente de obstruccién intestinal fen pacientes gastrectomizados, despues de as acherencias, puede ser debido al uso de sucralfato de manera crénica ‘Sindrome del remanente gastrico pequefio Sindrome ms fre Ccuente despues de resecciones gastricas de mis del BOR. Cursa con saciedad temprana y dolor epigistrico, con o sin vomito osprandia. tratamiento medico suete ser efiaz (aumentar la frecuencia de as comidas ydsminur la cantidad de ingest, 250: cidndose a suplementos de hierro y vtaminas). En casos incon trolables, existen diversas técnicas quirirpicas que aumentan el Volumen de! reservorio gist 2.3. Tumores gastricos Tumores benignos Los adenomas son tumores benignos dependents de la mucosa, pero con patencal de malgnacién, El lelomioma (aparece en submucosa) es el tumor Benigno gistrico mas trecuente. Generalmente es asintomsticoy,con frecuencia es hallaxgo de necropsia. Puede producir dolor abdominal 0 hhemorrapa por uceracion mucosa. Si produce sintomas, el tratamiento es la erucleacion quirirgica, Tumores malignos ‘A. Adenocarcinoma géstrico Epidemiologia En Japén, ocupa la primera causa de cancer en hombres. Actualmente, el cncer de estémago acupa el onceavo lugar enincidencia en México siendo la séptima causa de muerte por cancer en Méuco, sein GLOBOCAN 2018. Ena altima década a incidencia de tumores del cardias se encuentra en incremento en E UA. Europa, cada vez se encuentra en pacientes mas jove- es de los 25-39 aos, La reduccién en la tepercusion del cdncer gistrico ha sido a expensas del ‘cancer distal (cuerpo y antro), porque e! de tipo gdstrico proumal (cardia 'yUnldn gastroesofigica) estd aumentando su incidencia de forma impor- tante, sin embargo, continda siendo predominante el tumor distal. Foctores de riesgo genéticos ‘Se ha observado cierta agregacién familar en el 3.5% de ls casos: + Los pacientes con sindrome de Lynch, sindrome de Peutz-leghers y poliposs adenomatosa tienen un riesgo mas elevado de padecer cin- cer géstrco. ‘+ Los famitares de primer grado de un paciente con cancer géstrico te nen de dos ates veces mayor riesgo de contraer Ia enfermedad Estos pacientes deben ser apoyados en un programa de consejo genético Las mutaciones del gen de la cadherina € estan presentes en el 25% de |as familias con cdneer pistrio hereditano, suponiendo un riesgo en toeno 21 80% de desarrolar adenocarcinoma gistrico del tipo difuso pare los 70 ahs Se recomienda gastrectomia total profilsctice sin linfadenectomia Los erterios de Amsterdam para el céncer gistrico dfuso seleccionan a los pacientes que han de ser sometidos a consejo genético, pudiendo en ‘ocasiones estar incicada a gastrectomia prohlactica ‘+ Tres o mas familiares con cancer, uno de ells de primer grado. + Doso mas generaciones sucesias con céncer + Diagnostic antes de los 50 aos. + Sedebe exciurpoliosis fami. Asimismo, las personas del grupo sanguineo A tienen un aumento del riesgo, aunque en este casa es, sobre todo, para lesiones de tipo difus. Factores de riesgo ambientales IH. pylor a exposicioncronica a este agente se relaciona como un factor de riesgo importante para el desarrollo de adenocarcinoma gistrico de po intestinal redominanterente £1 89% de los tumores distales, se asocian a H. pylori, sin embargo, en occ dente, se han realizado estudios en ls que se ha observado aue disminuye Ja ncidencia de tumores proximales cardias).Se recommenda tratamiento 02. Trastornos del estomago quirirgicos | CG de H. pylori, en tod paciente con alto riesgo de cancer o con presencia de cancer de estomago. Dieta Una dieta con alto consumo de sal, pobre contenido verduras, pobre en ‘itamina C y rica en ahumados, son factores de riesgo para cancer gastric. £1 tabaqussmo, asi como el consumo de alcohol, se han relacionado come factores de riesgo. Alteraciones moleculares Se han demostrado deleciones de los oncogenes supresores de turnores MCC, APC y B53, respectivamente, Rara ver se ha evidenciado afectacién el oncogén ras. En los de tipo intestinal, existe una sobreexpresion de! receptor del factor de crecimiento epidérmico erb-2 erb-3. En los de po itso, se han demostrado anomalas en el oncogen K-sam, Anatomia patolégica De acuerdo con la casifcacion de Lauren, el adenocarcinoma gastrico se vide en dos tno: 4+ Intestinal. Coracterzado por céluias que forman estructuras gland formes que recuerdan a carcinoma de colon, Habitualmente, es un tumor diterenciado y su origen se asocia ala metaplasia intestinal. Las lesiones de tipo intestinal se uleran ys localzan con mayor frecuencia fen a parte distal Se encuentra mis relacionado con factores de riesgo depo ambiental y detévico. Tende a presentarse en mayor proporcién lenregiones de alta ncidencia de cancer gastrco consttuye e tipo que ‘mas estéclsminuyendo mundialmente ena actualidad + ius. infitra y engrosa la pares gastrica en cualquier localizacion, sin formar una masa, yen ocasiones reduce la distensiblidad gistca, 10mm. Sino se puede realizar TC o enisten dudas, la AMIN puede ser Ubi. E1 PET (con alta especifeidad, pero baja sensibildad) se reserva para los casos udosos, 0 para descartar la presencia de actividad metastisica en un paciente candidato a cirugia, sin embargo, no forma parte de los estudios e cutina a laparoscopia diagnéstica se emplea en casos selecconados para eta- pificar a los pacientes y valorar la presencia de metastasis abdominales 0 Dresencia de carcinomatosis oculta para estudios de imagen, Se recomienda fen pacientes con tumor > Tib; para evaluarresecablidad realizar lavado peritoneal. En caso de ser postive paramalignidadellavado peritoneal, se considera (MI), En ls actualdad, en el grupo de pacientes con carcinomatosis es itil para ‘evaluat el indice de carcinomatosis y con base a este defiir una conducta ‘erapéutca, ya que existe un grupo de pacientes candidatos a tratamiento de induceién para posterior reseccion. En referencia» los marcadores tumorales, conviene destacar que nin uno es claramente eficaz, El antigeno carcinoembrionario (CEA) seencuentra elevado en el 40-50% de los casos con metastasis, no siendo de utilidad en e! diagnéstico, aunque si lo puede ser en el seguimiento osoperatorio. Alrededor del 80% de los pacientes presentaran enfer smedad ganglionar. Tumores de la Unién es6fago-géstrica (UEG). En |3 8." evicién, se implementaron cambios en Ia clasficacign de estos tumores. Los tumores que involucran la UEG cuyo epicentro se encuentra a > 2 cm de la linea en Z se trataran como tumores gastricos. Tumores cuyo epi- centro se encuentra a < 2 em de la UEG se trataran como tumores de esofago, dadas las confusiones que surgian con la clasficacion de SIEWERT (Figura 2.9). Gtstrcas selocalza > 2em (02cm dela UEG (A) sin ivolucro de la UEG (8) Figura 29. lasificacion de tumores gasticos de acuerdo con su epicentro tumoral -—— coeepe. Li Ane plore Gastrectomia subtotal Figura 2.10. Tratamiento quirirgico del cancer gastrico 02. Trastornos del estémago quirurgicos | CG Estadio y pronstico El grado de imvasién tumoral es el determinante més importante del pro- seo, Independientemente del estado de la enfermedad, el tipo intestinal tiene una mejor supervivencia 2 los cinco as que el tipo cifuso (26% y 16%, res pectivamente). Otros factores de mal prondstico son el tumor pobremente iferenciado, el contenido anormal de ADN (aneuploida) otumores con ates clones genetics de los protooncogenes o de los genes supresores de tumores. Los tumores cfs y fs localizados en el estémago proximal presentan ‘peor prondstico, Tratamiento (Figura 2.10) La reseceién quirdrgiea es a nia posibiidad de prolongarla supervivencia «incluso de curacién Desde el punto de vista de la clasificacén endoscdpica, del dagnéstico ana: ‘tomopatologico v del tratamiento quirirgico,existen los siguientes tipos de + Carcinoma in situ. No trspasala membrana basal + Géncergastrica precor (cory cancer). Tumor que no traspasa la sub- ‘mucosa: Ta (invade muscular de la mucosa); TAb (submucosa). De caraal tratamiento quirrgico de este tumor, es fundamental tener en consideracin los siguientes fatores: TTendencia a la multicentricidad {muchos focos de tumor): s se conoce dicha caracteristica, se puede practicar gastrectomia total aunque presenta una supervivencia similar ala de as resee- clones parciales con margen (con mejor calidad de vida), Las metdstasis ganglionares aparecen en relacion con la pro fundidad de a invasion (que es el factor pronéstico mas impor: tante) La cwalzacion de lintadenectomia resulta controvertida (bajo fiesgo de afectacion ganglionar en los de tipo | protruyente] ¥ ‘ipo [ptano), excepto en el tipo ll (deprimido) en el que puede ‘eviteafectacion submucosa. En estos casos se plantealaopcién | T2).nfltra mas ald de submucosa fee: tando a muscu propia, serosa y/o grasa penwsceral + Gincer metastatic. Presenta invasion tumoral a distancia 0 carcino: _matosis peritoneal Riesgo de invasion ganglionar con base al T1<54, 12:20% 13.40%, 14: 70-90% Se resume, a continuacion el tratamiento del cancer gistric por estaios ‘+ Carcinoma in situ eintramucoso: reseccion endoscopica de a mucosa + Cancer géstrico precor: reseccion gastrica. Valorar la necesidad de angio centinela + Chncer gsstrico avanca Localizado (T2, NO, MO: crugia con intenci6n curative. Pacien tesen los que es posible conseguir una reseccién RO de entrada mirgenes macroscopios libees, lavado pertonest negatwvo linfadenectomia mas de un nivel del necesaro) Estos indviduos son subsidiarios de tratamiento quiriegico ini Localmente avanzado resecable (T3, 4, Ne, MO): quimotera ia neoadyuvante y, tras evaluar la respuesta, crugia con inten 16m curatva, Enos pacientes en los que noes posible conseguir tuna reseccidn RO de entrada, 0 5 dificil tener unos margenes libres de tumor adecuados, ceniste evidencia para recomen dat tratamiento neoadyuvante con quimoterapia previo a la rusia y despues e valorar la respuesta indicat la open Qui ‘rgea (segunlos prncipes del cancer resecable) se ha obte ride respuesta pareal 0 com- peta, seguida de adyuvancia segun la piezaextrpada Localmente avanzado itreseca- ble (13, 14, Ne, MO}: qumicte ‘aia de vescate ys exste buena respuesta ciugia con intencién cura Cincer gistrico_metastitico. Tratamiento paliatvo: Quimioterapia palama de leccidn:aumenta la super venciavdsminuye os sin tomas, De las complicaciones stents, crugiapalanva Existen 3 pos de linfadenectomia radical fen cirugia de estémago, deserita por los aponeses (Figura 2.11): + Uinfadenectomia 01 Linfadenectomia 02 Unfadenectomia 03, on intencién curative debe contar con los siguientes criteros: Tumor Ti Tla:citugia endoscépica, Tumores T1b-T3 deben obtener un margen > 4 em en caso de T4, teseccién en Bloque Contener por lo menos > 15 ganghos. Tumor proximal GGastrectomi total con linfadenectomia D2. Tumor del cuerpo: Gastrectomia total con linfadenectomia 02. ume distal Gastrectomia subtotal con linfadenectomia 02 En el Occidente a linfadenectomia D2 na se considera un estindar, ya que ‘0 se ha demostrado mayor Sobrevida global en esta pobacién, poro que, abe de realzarse solo en centros de alto volumen, Desgraciadamente, | diagnésnco sigue siendo tardioy la supervivencia a fos cinco ats es inferior al 15% Corugia, es precizo evaluar el riesgo de desarroliar enfermedad metastsica vrecaida para determinar aquellos pacientes candidatos a tra tamiento adyuvante con quimo yradioterapia os erterios de irresecabilidad (no posiblidad de extrpacén queureca curatva en estos tumores son Figura 2.11. Niveles ganglionares de est6mago+ Afectacén gentlonar 8 nago que se extirpanj {no de los ganglis cercanos alex rinomatoss pentoneal. + Afectacion de estructura iresecables (cabera de pancreas) En ocasiones, sn suscepnibes de reseccion algunas estructuras vecnas que {el tumor afecta por connguidaa. Son resecables junta con la gastrectama la afectacion de las siguientes estru + Invasion diafragmatcs,pericérdics y pared anterior del abdomen, © Alectacin por connguidad de los segmentos Il yl hepanicos + Mesocolon y colon transverso y epipion Cuerpo y co'a del pancreas. Sin embargo, es itresecable la afectacion dela cabers de! pa ‘deran eresecables, tambien as Piliscucrda os tumores gistricos localzados 0 localmente avanzados son suscep: ‘bes de tratamiento quirirgico con intencion curatva. En el caso de tumores localmente avanzados, se recomvenda quimioterapia neoad- \yuvante antes de la crugia para mejorar la calidad de laresecciin ta ‘enfermedad diseminada (metastasis a distancia 0 carcinomatoss peri- ‘oneal solo es suscepnibie de tratarventos palatwos. Tratamiento adyuvante (Figura 2.12) + Quimioterapia. Uni en el cancer gastrico avanzado (T3, Té y/o N+) mejorando la sobrevda global. Exsten millples esquemas terapéu ‘cos, los mas usados son el ECF [epirrubiin,cisplatna, fuorac 1 se proporconé quimioterapia pi 018 preoperatona, se adminis trard en su totaldad en el posoperator Radioterapla. Se reserva a aquellos tumores en los que no pueda arantzarse una resecoin RO, generalmente por no presentar marge [rn psa gmap cen jae 2 cf 2 ae sci ac Completa’ con ccs sso0ade a RT osoperatoros+/ RT enfermedac Figura 2.12. Tratamiento adyuvante en el cancer gastrico ‘Tratamiento paliatvo, Dependers del estado funconal de paciente + Pacientes con buen estado funcional {ECOG 1) son subsidaros de au rmioterapia en regimen de politerapa + Cuando presemtan un estado funcional con ECOG 2, valorar mono 0 poiterapia en Funcin del riesgo benefico, 1+ Sise encuentran en un mal estado funcional (COS 3), sol proporcio: ‘ar un tratamento de meyor soporte médico 02, Trastornos del estmago quirurgicos | CG "iBiecuerda a quimioterapia es Uti en el cincer gistrico metastatco, aumentando Ja supervivencia y mejorando la calidad de vida, aunque no permite ia Los exquemas terapéuncos en los que se combinan varios farmacos son ima efectvor el paciente fe 1g monoterapia. Su uso dependerd del estado general + Los mas usados son la combinacion de Nuoracilo, antracilina yplatino Yel DCF (docetane! cisplatino y fuoracio) + Lacapec bina asociada a oxliplatino podria susttuir al trastuzumab (anteverpo monoclonal) en pacientes que expresan el Her-2 neu (20%) asocado 2 a aumente signieatvo de supervivencia et + Sielpaciente presenta vimitos asocados a seaplcars ondansetron 0, mejor ain, palonosetrén asocado 2 dexametasona Tratamiento de las complicaciones: + Stents endosedpicos 0 por radiologiaintervencionista, Oe eleccdn Dara resolver cuadros obstructvos (Figura 2.13) Figura 2.13. Cancer astrco obstructo y stent colocado por radiologiaintervencionista como tratamiento paiativoManual CTO de Medicina y Cirugia, 5. ed. ENARM + Clrugiapaliativa (de segunda eleccon frente aos tratamventos endos cépcos) La gastrectomia parcial y la gastroyeyunostomia se realzan para evtar ia obstrucién, stendo ia primera también Ul en ls catos, de hemorragia por uiceracién del tumor. a gastrectomia palatwa esté indicada en pacientes que se presentan ‘con enfermedad avanzada con sangrado actwo 0 cuadro de obstruccién, aumenta la sobrevida de 59 meses 3 16 meses Vigilancia y seguimiento ‘Se hard seguimiento cada 3-6 meses durante los prmeros 2 aos, y cada 6-12 meses de los 3S ahos, mediante historia cinica, exploracion yanalivea completa. Las pruebas de imagen solo se recomendan si exten sintomas o sospecha de recurrencia. B. Linfoma no Hodgkin géstrico sl segundo tumor gistrico maligno en orden de frecuencia. €lestémago Ia localzacin extranodal mis habitual ge os linfomas, Los primar, aunque son submucosos y producen una infitracén dfusa, macroscép:- camente pueden ser indstinguibles de un adenocarcinoma. Son price: ‘mente siempre linfomas no Hodghin de estrpe 8. La mayoria se originan sobre lesiones de gastritis créncay, con frecuencia, sobre ronas de meta plasiaintestnat. Un porcentaje variable de ellos aparecen en el estémago colonizado por H pylori. La mayoria estan en estadios precoces cuando se diag: nostican (yl). El diagnéstico se hace por biopsia endoscépica y la TC s@ utiliza para el estudio de extensién. El tratamiento para estadios localizados (1) 0 indefinidos es la cirugla. En el resto, la quimioterapia 15 la opcién de eleccién y se puede plantear cirugia para prevenir las complicaciones de Ia misma. En los de bajo grado asociados @ M. pylori (casi siempre tipo MALT) y en situacion de estadio localizado, se reco: ienda el tratamiento de erradicacion antes de plantearse la crugia u otros procedimientos, obteniéndose remisiones completas en buena parte de los casos. C. Tumores estromales gastricos (GIST) Son el sarcoma més comin de! cuerpo, la localzacién gistrica es Ia mais frecuente (60% seguida 6 a intestinal (30%), Pueden product hemorragia or roturaa lu oa peritoneo, Se onginan a partir de las céulas interscia- les de Cajal del plexo mientérico de todo el aparato digestivo por mutacién el gen cit que produce Ia sobreexpresién del receptor de Ia trosina-<: asa (KT) en un 85%. Esto.es de especial relevancia, porque recentemente s@ ha aprobado un farmaco que nhibe dicho receptor (matin, suring, regorafenib), cuya aplicacién ha supuesto un cambio en el tratamiento yen €l pronostco de dichos tumores, a diseminacén infénca es sumamente ra, siendo la hematégena la predominante, afectando al higado y pert: eo principalmente En cuanto al diagnéstco, se require de estudio con TC con contraste oral ‘ev. complementarlo con estudio endoscdpico para la toma de biopsia. EIUSTE (USG endoscdpico) aumenta la sensibiidad de Ia toma de biopsia. La dlasficacén patolégica depende de dos principales factores; el amato Vel indice mtstico, y estos a su ver determinan el riesgo de mabgnidad (Tabla 2.7. Para evaluar el indice mitco, se deben de evaluar5 mm’ = $0 campos de sito poder (HPF) % Novalonble 10 Stevdenca de tumor 0 <2em 2 demSem 5 >Sem peo< ion u >10em "o Singangios NI Con gangs egonaies +) Mo Svmetistas.adstancia mi Conmetisassa distance Tabla 2.7. TNM de tumores gastricos GIST Factores Prondstico: + Indice minstico. Se casica como bajo riesgo 0 alto riesgo: Bajo nesgo > <5 mitosis por mm’/S0 HPF. {Alto tesgo -> > 5 mitosis por $ mm/50 HPF. + Tamafio (véase Tabla 2 El tratamiento siempre que sea posibe es quitirgeo. + GIST loca: reseccién con margenes, no se debe realizar linfadenecto mia, < 10% afectan los ganglos. + GIST localmente avanzado (no se puede realizar reseccién RO) Se debe llevar a cabo terapia molecular drigida: neoadyuvancia (tratamiento preoperatorio de induccién 0 rescate con quimiote ‘apia) con imatinib mesilatoy, en funcién de la respuesta, realizar cirugia 22em = Simtess/SOHPFS o% > SmtosuSOHPFS o% >demasscm |< Smtoss/SOHPFs 19 > SmtosuSOHPrs ve >Scmasiocm — SmitosS0HPFS sm >10em 5 Smitoss/SOMPFS ie > Smitoss/SOHPFS oe Tabla 28. Lineamientos para clasificar el potencial maligno de los tumoresestromales gastrcos 2.4. Cirugia de la obesidad Se define obesidad mérbids (OM) u obesidad grado il a presen cia de un indice de masa corporal (IMC) igual o superior a 40 kg/m? (Tabla 2.9),Censdassoiomerisa 009 _comicasgemerin 0589 Sugesgwobeichs 7) ‘Tabla 29. Grados de obesidad Es una enfermedad crénica_y multifactorial, que consttuye un problema {e salud publica con importante impacto socioeconémico, ya que se asocia 8 mortalidad prematura y morblidad créniea (diabetes, HTA, dsipidemia, artritsy cancer), Ena actualidad, México y Estados Unidos ocupan los pr: rmeros lugares de prevalencia mundial de obesidad en ls poblacion adulta (30%), que es dier veces mayor que la de paises como Japény Corea (4%) y afecta al poblacion en edad laboralmente activa (30-60 afos), a cirugla baritrica es la cirugia que se oferta alos pacientes con obesidad érbids y que permite la pérdids de peso mantenida y la correccién de trastornos metabolicos v funcionaes asociados a ls obesidad, ademas de mejorar la capacidad de moviidad y la satisaccion estéca del paciete Valoracion, indicaciones y contraindicaciones de cirugia en la obesidad morbida A. Valoracién del paciente obeso Los servicios de salud deben idenicar a los pacientes obesos 0 en riesgo e obesdad. A través de! perimetro abdominal en un paciente con obesidad se puede predecirsu riesgo cardiovascular Una ver que se diagnostica un paciente obeso, es preciso un abordaje mul: ‘idsciplinar (interrstas, endocrindlogos, digestvos, cirvjanos, psicélogos bariatras, nutriélogos baratras, anestesislogosv trabajo soca) idealmente fen unidades especalzadas de crugia barliriea de obesidad, pues const ‘tuye una patologia compeja Para los pacientes que son obesos mérbidos, la ciugia consttuye el trata: ‘iento mis efectvo yduradero para garantzar la pécdiéa de peso ylacorec- in de las patologias asociadas ala obesidad, mejorando su calidad de vide € incrementando su sobrevidaa 10 aos. No obstante, los pacientes con obe- sidad merbida presentan un elevado riesgo quirirgico y de complicaciones ‘erioperstorias, por lo que cada caso debe ser evaluado indhvdualmente B. Voloracién preoperatoria El estudio preoperatorio de un paciente que va a ser sometido a cirugia baridtrica ha de incur, aparte de los estudios convencionales (radiogratia ‘de tora, ECG, analitica con coagulacién), algunas exploraciones especticas or las caractersticas partculares de estos pacientes: + Deben identficarse 2 aquellos pacientes que presenten un riesgo aumentado de trombosisvenosa o arterial Se colocard un fitro en la 02. Trastornos del estémago quirirgicos | CG Episodios prevos de tromboembalisme pulmonar (TEP) Historia de trombosis profunda (TVP) leolemoral stasis venosa, hipercoagulabilidad o aumento de presién en cavidades derechas, “+ Sipadece enfermedad pulmonar itrinseca 0 apnea del sueho: se com pletard el estudio con gasometiay polisomnografia. En caso de presen ‘ar SAOS, el pacienterequiereel inicio de CPAP, previo ala ciugia. ‘+ Sisospecha de enfermedad hepstica, realizar serologiay US hepstica. “+ Esprecisa una evaluacién renal en pacientes con HTA y diabetes, Evaluacin especiica por especialistas: + -Anestesa.£l proceso anestésico constituye un reto para el éxito qu rirgico, Debe intentar reduc al minim as compicaciones derivadas dela crag sobre este tipo de pacientes de alto riesgo Se deben tener en cuenta algunos aspectos caracteritcos Trendelenburg 30° permite una mejor tolerancia ala apnea. Clonidina preoperatoria por via oral reduce la necesidad de anestesia y opioids, + Endocrinologia y mutricién. Debe realizar una detalada historia y actuaciones que determinen: = Hibitos detéicos previos y posquirirgicos. Establecerconjuntamente metas a conseguir con el tratamiento, comprendiendo que el mayor componente para la disminucién de peso consist en la restrceién calérea, al menos para pasar «a cirugia debe perder el 10% del excedente de peso, ya que exo Neoplasia, > Enfermedad coronaria severa.Manual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed. ENARM > Insuticiencia renal terminal (a menos que el paciente cuente con un donante vivo relacionado v sea para aleanar sus metas de peso para traspiante) > Ghrosis nepanca descompensada + Trastomos psiquitrics y del intelecto: Enfermedad psiquistrica mayor Esquizofrena, entre otras ‘Abuso de alcohol o dogas ncapacidad para entender el procedimiento y sus consecuencias + Enfermedades digestvas: Enfermedad wflamatoria intestinal (rlatva). Pancreatitis erica. [Anormaliades congénitasgastrointestnales, + Embarazo. + Complicaciones relacionadas can cirugias abdominales previas: "Maitiplescirugias abdominales, + Trastorne endocrino-metabiélica ue orsine b obesidad Cirugia en la obesidad morbida A. Opciones quirirgicas Existen diversas téenicas quirrgicas ue pueden ser empleadas por un ciru- jano especiaizado sobre e! paciente con OM candidato acrugia baiitrca, 40), permitiendo una mayor pérdida de peso y reduccion de comorblidades con respecto 3 las tenicasrestricivas pura Procedimiento restrictive-malabsortvo. 8yposs gastrico en “Y" 4e Roux (Figura 2.16): predomina un componente restrictwo asociado a una reduccion de la absorcidn, Consttuye el gold standard en el tratamiento qurtrgico de a OM. Procedimiento malabsortivo-estrictivo: derivacién bilo: ‘pancredtica (Figura 2.17). Con o sn switch “cruce” duodenal Predomina la reduccién de la absorcién con un pequeto com: onenterestritvo.Indcado en pacientes con grandes obesida es, se utliza en pacientes con mayar IMC por ser mucho mas ‘malabsorto. Presenta un mayor indice de complicaciones por a pérdida de micronutrientes y proteins,Reservriogsstrico “nuevorestémage” Fate removida sel estomage, Yeyuno uodeno Figura 2.16. Bypass gastrico en Y"de Roux = Figura 2.17. Derivacion biliopancrestica con switch duodenal El abordsjelaparoscdpico es de elecion en centros especiazados con cru- |anos familacizados y entrenados en el abordae minimamenteinvasivo. Set paciente presenta hernias asintomsticas de a pared abdominal, nose reco- ‘mierda su reparacion hasta la estabilzacién del peso ye control mutton. 02. Trastornos del estomago quirirgicos | CG B. Com, baridtrica La presencia de taquicardia, febre © dolor periumbilical severo en el poso: peratorio inmediato obliga a descartar una complicacion intraabdorinal Para ello, la prueba de eleccién es a TC abdominal 0 pelvic. Las complica ciones quirdrgicas de la cirugia clones posquirirgicas relacionadas drectamente con la cirugia son: > fi. + Sangrade. + Estenosis de la anastomosis. + Formacién de herria intecna, + Rabdomidlss(CPK > 1.050 UM). Es una complicacion frecuente, + Infeccion Ente et 1-10% de los pacientes precisa reintervencién por complicaciones posquirirgicas slendo estas mayores rasta banda gistica que tasel bypass gastrico laparoscopico Pueden aparecer tceras en la anastomosis, que se han relacionado con la ingesta de antiflamatoros, presencia de H. pylon, ademas de remanentes isticos de > de 10 cm en bypass géstrico. Otras complicaciones a largo lao son las hernias internas, sobre todo enlas"Y" de Roux, donde e359 ‘mentaria al pasar por el mesocolon ceea un espacio witual lamado espacio de Petersen donde se puede incarceraryestrangular un 2sa Su disgndstico se hace con TC de abdomen con la imagen de remolino (Figura 2.18). Figura 2.18, Hernia interna (de Petersen) Dentro de las complicaciones no relacionadas con a técnica qutirgiea des- tacan las complicacones respratoriasseveras(neumoria,atelectasatrom- ‘boemboismo pulmonar e insuficlenciarespratora), que aparecen hasta en 19% de los pacientes intevenidos por OM, Curso posoperatorio Durante el manejo posoperstorio se debe establecer un esquems de vg: lancia metabalica y nutricional,fijando un plan nutricional individualized recomendindose comidas miltiples y pequedas, masticacién minvcioss y ‘no mezcla de alimentos con liquidos (esperar 30 minutos).ina y Cirugia, 5.* ed. ENARM La ingesta ova en condiciones normales comienza alas 24 horas de a inter vencién, con lauidos caro, Los suplementos dietetics deben ser tenidos fen cuenta tras toda cirugia baritrica Compleos multvtaminicos con hierro, caloo y vtamina 8 en todos os pacientes, vitamina A en dervaciones bikopancrestcas. Hierro: sulfate ferroso, fumarato © gluconato en procedimientos malabsortivos, Proteinas 60 g/ala as bypass gist. 80-120 g/dla ras derwacion bibopancrestica En cuanto ala mesicacién en el posoperatorio, e han de tener en cuenta las siguientes consideraciones dependiendo el po de paciente: En pacientes diabéncos se deben mantener cifras de glucosa entre 180-110 mg/dl y por lo general en pacientes que aleanzan remision, potoperatoria se tetiran ls hipogluceriantes. En hipertensos, restablecer los anthipertensivos orales con base a cifras tensionales posoperatoria. [Administrarproflans anntrombética 2 todos los pacientes con hepa rina fracionads y correcta movilizacion. Durante la crugia, la trom boprofiais suele complementarse con sistemas de compresion ‘eumatcaintermitente de miembros inferioresy posteriormente con medias elastcas ‘otras recomendaciones son el control esticto de liquidos y gasto urinario {superior a 40 ml/h) y el covrecto control de los puntos de presién durante {a crugia para evitar a rabdomiiss. Seguimiento £1 plan de seguimiento debe indviduaiarse en funcién del procedimiento y 40) 0 con 35 con comér- ‘bidos. Las técnicas empleadas pueden ser restrictivas 0 mixtas.El bypass gastrico en"Y" de Roux constituye el gold standard en el tratamiento quinirgico de la obesidad mérbida. El abordaje laparoscdpico es de eleccién en centros especiaizados con ci- “Bkudy ‘A 48-year-old patient presenting well-located, sudden epigastric pain, 50 minutes ago, which increases in intensity and becomes more diffu- se. No nausea or vomiting. No relevant medical history. The patient is sweaty and stil, and complains about the pain irradiating to the back. Exploration reveais blood pressure 140/90 mmbg and temperature 37.4 C. The abdomen presents generalized contraction that avoids a good palpation, and percussion is apparently normal. Blood analysis reveals leukocytosis 17,500 cell/ul (87 neutrophils), no anemia and 485,000 platelets, According to the suspected pathology, one of the following statements is true: 1) The absence of preumoperitoneum in simple abdomen radiography Fu les out a perforation. 2) Gastroscopy must be performed to confirm uicer perforation, 3) Perforations usually occur inthe anterior duodenum wal, 4) Ido not need any imaging to take the patient tothe operating oom ‘in cegard to the previous case, the existence of preumoperitoneum is fi rally revealed. The patient is operated and perforated prepylorc ucus in the anterior duodenal wall i found. Which would you consider the most appropriate intervention? 4) Supraselectva vagotomy. 2) Pyloroplastytroncular vagotomy. 3) Simple closure and abdominal washing by laparoscopic and then medical ‘treatment fr ulcer. 4) Simple closure with forin give 'A38-year-old male presenting sudden epigastric pain of short clinical cour- 'e, with nausea, sweating and tachycardia. Physical examination reveals Involuntary abdominal guarding with “boardsike” abdomen. In order to ‘make a diagnosis the first test you would suggests: 4) Abdominal cr. 2) €ca 3) Chest xray in upright position. 4) Urine sediment. ‘A 26-year-old patient presenting epigastric pain that eases with meals but persists ater medical treatment. Endoscopy reveals a duodenal uleer 02. Trastornos del estémago quirargicos | CG ‘ujanos familiarizados y entrenados en el abordaje minimamen- te imvasivo. ‘Serum gastrin testis normal, urgery i indicated. Which technique do you consider? 2) VT and ploroptasia 2) VT supraslectve, 23) VT and antrectomy pls Blot | 4) Distal gastrectomy with VI, and Biloth Patient with Bilroth i antrectomy who has epigastric pain and continuous blious vomiting. Foodstus do not relieve pain, What is your therapeutic approach? 1) Transform the Biloth into Bilroth | 2) Transform the Blroth i into Roux gastrojejunostomy + vagotony. 3) Anti peristas jejunal oop, 4) Sucralate. ‘A S8-yearold male went to see his primary care physician with symptoms of epigastric pain and weightloss. An analysis performed that reveals si nificant macrocytic anemia. The patient i referred tothe gastroenterologist and an upper endoscopy is performed that reveals significant macrocytc ‘anemia, A tumors located in the gastric fundus and a biopsy is performed. In this patient's extension study, which tests would you NOT include? 2) Tumor markers: CEA and CA19.9. 2) Abdominothoracie CT. 3) Echoendoscopy 4) Per. ‘Once tumor staging is completed, the Findings are a gastric adenocarcino- ‘ma which affects the subserosa and with two affected locoregional nodes. ‘Metastatic disease isnot found. Which therapeutic approach would you ‘carry out on ths patient? 1) Neoadjuvant chemotherapy, and according to the response, surgery with curative intent. 2) Neoaduvant chemotherapy, and according to the response, palatwe surgery 3) Surgery with curative intent input. 4) Palliative chemotherapy.ates ura pag de mango undamertamente mic, No obstnte s debe conocer lasndcacines de rug ato deer gente car ect, ya esa de ecb mca sa. Ha eee en cut ut nla Ua orga lg cua enfermedad con loge ses indcads. dete ser apes y ara, metas queen Cs prtanaser orseratr ae dt sg distin con a queue prec ug en mes cxasenes, 3.1. Cirugia en la colitis ulcerosa Tratamiento quirurgico Los pacientes con CU presentan afectacién continua del colon y de! recto, com lo que la exti-pacin de todo e! colony todo el recto hace al paciente susceptible de curacin. Sin embargo, a pesar del procedimiento quirirgico pueden seguir requiiendo tratamiento médico continuo, adems de pre- ‘sentarmaitiplesy muy varadas complicaciones derivadas del procedimiento ‘eaktade. A. Tratamiento quirirgico de la colitis ulcerosa complicada, Cirugia urgente lacie puede ser candidat 9 cris deforma ugente 0 programads, {5 importante entender el contesto ya que, dependiendo del motivo, dependers el tipo de crugia, La cieugla de urgencia esta indicada en los pacientes con CUCI que presen: ten: ‘+ ertoracon/abdomen agudo. + Megacolon téxicoretractario. 03 Cirugia en la enfermedad inflamatoria intestinal + Hemorragia masiva, + rote grave relractaro al tratamiento medic, La técnica de eleccion es la colectomia total con ileostomia terminal con bolsa de Hartmann (Figura 3.1). Figura 3.1. Colectomia subtotal + leostoria terminal Dado las caracteristias del pacente y la causa por la cual el paciente fue sometido a cirugia de urgencia, se debe realizar una cirugia para contro! de berg) o la defensa abdominal en esta 2ona nos debe hacer pensar en varias posbidades; primero, en mujeres se han de realizar exmenes de extension de imagen para descartarpatologias anenales, del ape, “Halave dice ceca, embarazoectépco, entre otras; mentras que en hombres se debe vaiorar la presencia de molestas inguinoescrotales, ya que estas ‘pueden presentarse en la fosa laa derecha por irradacién del dolor Fosa Wiaca lnquierda: es de caractersticas parecdas al de FID, sn ‘embargo, en paciente de mas de 50 afos se debe sospechar la pre senca de diverncults, Hipocondtio inquierdo: es a egion espiénica come complicacién con lun absceso o incluso con una rotura espiénica sobre todo asociada a infeccin del vrs de Epstein Barr. “Y-Todas las causas de abdomen agudo no requierenintervencién quirir- El tratamiento quitrgico es necesaio, aunque no se concaca el diag- gic ‘nostco, cuando el paciente presenta mala stuacién clinica{rei conoc as caracersncaserencales eels abscess amebiarasy plgens, ysumaneo rape abso reins geen en un as nko como ‘aceon fete deseas de vl den tipcant dere, qu Wee ua oaaendina. 6.1. Peritonitis aperitonts ea inflarmacion de as capas del peritoneo debida a una infec- én, traumansmos oittantes quimicos com la bil, el ug pancrestico © ‘Adulto: acing acavoishepsa acts E CORK preumonioe, entero revi que seinfecia espontneamente) inane Spneumonice ‘cada a diss peritoneal Estflococos coagulaa negatives Tubercdosa Mere Posperorcingistrca (3 peforacén |» floramoda ascobat y anaeroba" por der gastroduodenal escqmica | + Yyestél en as pemeras 6-12, frcepto wacorhira) de wicera ec. rupture det apandice La mis ‘tae esa pero fealcea (peroracicn de colon, que cones ‘una mortaidod que puede Rear 150% + Posoperaona abscess Postaumitca ea peoracdn gist os ‘gameegatvesy anaerbios redominan en ls de apéndice colon yrecto ‘Abareceen pacientes posoperados on unaperkonts secundaria que se tnatratado y queperssten con ceca vvedors S0/me con mais de 2504? e polmorfoncleoes + Apoyse! dagnésico una LDH < 225 + Eldagadstcaetoligco ve basa en elaisamsento deun inca geen fen eliquido peroneal endo lms frecvene E co S pyogenes owes Poerginoa enteococa enterobacteria Cond spp, ‘Emerobateras esstentes,Paeuginesa, | Diagnostic cinco de sospecha ‘confrrado por pruebas imagen (caciogasis neumopestoneo) TC etc Cultio negativoestaflococosconpulas Roerugnosa enterobacteisManual CTO de Medicina y Cirugia, 5. ed. ENARM Los factores que influyen en la peritonitis dependen del germen (tamaho el indculo bacteriano,vrulencia y duraién), de la lest inical (en el caso Ge las secundarias), de factores defensivos del hudspeo (inmunodepresion, esnutrcién, uso de esteroides, shock, hipoxemia) y de factores locales (hematoma, todo desvitaizado, presencia de cuerpo extafo, A. Diagnéstico diferencial Se debe hacer diagnéstico diferencal de la peritonits secundaria con la poliserosics paroxstica familar (Rebre mesiterranea familar), que se.carac teriza por brotes recurtentes de dolor abdominal, irtacion peritoneal te: bore mayor de 38 °C y leucoctoss. Se debe la defciencia de inhibidor del 5a, presente normalmente en el liquido peritoneal. La colchicina es eficaz ara preven (no trata) la enfermedad. De hecho, Is respuesta favorable es una pruets diagnéstica defnitwa, L2 infusin intravenosa de metaraminol proveca dolor en las personas afectadas por esta enfermedad, pero no en las sanas B. Tratamiento Inicialmente, se realiza reposicion hidroelectroltica y antibioticos via parenteral, de forma empirica, hasta conocer el resuitado de los cul: ‘vos. Se utilzan diversas combinaciones, que incluyen cefalosporina + metronidazol, clindamicina + aminoglucésido, imipenem 0, en caso de sospechar enterococo, ampicina + aminoglucésido + clindamicina (Tabla 6.2). Cefotsima ocefiowons Cami + gentamicina ‘ocelontiaa + gentamicna ‘ mewonidazol Seprofoxacia + mevondaa! odndamicra Pperanins iipener tazobactom ‘omeropenem | Imiperemomeropenem — Ceftdima™ + mevonidszo + ‘ancomicrao tecepinna vancomcina+/-afotncina 2 Mlaconaro™ (OE paces atadosprevarertcon ates (2) amino debe raza segues sutaos de esclos yes anbstcos ‘ones ramet (seas Conan (ise aa Porno ovo bases gramnegunos materi (9)Ssea sees csr Condo oben eC tepca altcta) Tabla 62. Tratamiento dela peritonitis secundaria y terciaia| tratamiento quitirgico es urgente y consiste en eliminar el materia Iinfectado, corregr la causa (perfracién, apendicis..) avado de la cav ad y drenaje. Pueden ser necesarasreimtervenciones, y deben evitarse as anastomosis pore iesgo elevado de dehiscencia, Entre las complcaciones, se encuentran los abscesesresiduales, nfecciones e pared, eventraciones, fistulas y sepsis con fallo multiorganico, La morta lidad por peritonitis generaizada aleanza el 40%, a peritonitis terciaria cursa con poco exudaco fibrinoso y no evoluciona hacia formacin de abscesos. parece en pacientes posoperados con una peritonitis secundaria que se ha tratado y que persisten con cca de peri- {onitis yo sepsis con fallo mulorganico Otras peritonitis A. Tuberculosa ‘Se presenta como infeccion primara, sin otro foco act, en el 0,88 de os ‘nuevas casos, Suele afectar a mujeres jovenes de areas endémicas, Se debe _2 reactwacin de un foco peritoneal secundaria la diseminacion hemato- ‘Bena 0 ala rotura de un ganglio mesentérico afectado, Son caacteristicos os maltipies tubérculos pequeFos, duros, sobreelevados en pertoneo,eDi- ‘lon y mesentero, Los sintomas suelen ser cronicos (door, flebre sudora- ‘6n noctuma, pérdida de peso, ast). E! guido peritoneal se caracteriza or a presencia de infocitos, concentracion de proteinas >3 g/dl. Se debe evita el tratamiento quirirgico, salvo en casos de obstruccon intestinal recidivante occa invalidate, B. Granulomatosa £1 taco (siicato de magneso) las pelusas de gasay la celulosa de ls telas ‘quirixgicas producen una respuesta granulomatosa por hipersensibilidad retardada entre 2-6 semanas después de una itervenciénquirrgica. Puede ‘roducir dolor abdominal y sintomas por obstruccién debido a adheren- as, que puede requeri intervencién, En el liquide extaide por punciéa, fe caracteristico el patrdn en “Cruz de Malta’, Tiene muy buena respuesta al tratamiento con corticodes y antinflamatoris, a veces tan espectacular come para ser dagnéstica 6.2. Abscesos intraabdominales y hepaticos Abscesos intraabdominales Los abscesos intraabdominales son colecciones de pus localizadas en Ia cav- ‘dad abdominal, generalmente debidos al vert de cualquier contenido (sangre, bis, contenido intestinal.) yu sobreinfeccin, Los sitios mas fre- ‘cuentes son os cuadrantes inferiores, seguidos del espacio péhico, subhe pitico ysubdlatragmsrico. clinica se caracterza por febre persistente (a veces el Unico sintoma y se ‘aracterza por un patron en “picos),taquicardia, dolor y masa (por tacto rectal en los peices). La localizacion subfrénica condiciona la aparicién de Lesin focal hepatica > Enfermedad pleural a parenguima pulmonar > Sombra.en cuRa de refraccién. > Flujo venoso distorsionado o ausente, > Patrones anormales en Doppler > Trombosis venosa, + Ten abscesos pequetios 0 dudas diagnesticas + Gammagratia con galio: los abscesos arebianos son ios con borde blanc (os pidgenos son calientes) + Serologia: se debe realizar en pacientes con diagnéstico de imagen de sospecha de absceso amebiano Sin embargo, sino se dispone de ella, no impideel tratamiento médico. ‘Tratamiento: + Tratamiento farmacoléico: ‘Metronidazol (750 mg vo. ov. cada 8 horas, durante 5-10 das), La iaiv no es superior a a oa sie paciente tolera ‘Stintolerancia a metronidazo, usar tinidazolu ornidazol (60 me/ kg, maximo 2 g/dla durante 10 dias). Se recomienda ingesta de alimentos rcos en hero, + Stintoleranca a imidazoles, usar nitazoxanida + _Drenaje percuténes. No se usa deforma sistemstica en todos los abs esos amebianes, estando indicado oa Persistencia de clinica de dolor y febre pese al tratamiento far- rmacoldgico correcto durante 72 horas Aiesgo inminente de ruptura, El riesgo Inminente de ruptura se presenta cuando es el absceso hepaiico es > Sem AAbscesos en lébulo hepatica inquierdo. Mujeres embarazadas y contraindicaciones para metronidaz0l Complicaciones pleuropulmonares. + Grugia. | drenaje laparoscépico es una alternatva al drenaje percu tineo en pacientes seleccionados, (3 laparotomia solo ests indicada eos siguientes supuestos: Fuptura del absceso ala cavidad peritoneal. Ausencia de recurs0s para puncion percuténes o cia laparos- bpiea. Un absceso amebiano no complicado presents buen pronéstico (morta ‘dad inferior al 1%). Si se complica, la mortaidad puede legar al 20%. Presentan peor pronéstico los abscesos miltipes, grandes, que produr: ‘ean alteraciones tordcicas (elevacion daftagmatica 0 decrame pleural) 0 trastornos nepatcos (encefalopatia) y en pacientes diabeticos. De entre las akeraciones analitcas, son de peor prondstico aquellos que cursan con anemia (Hb < 8 g/l, icterica (Bi > 3,5 mg/dl), o hpoproteinemia (abi mina <2 g/d"Balave 7 La petitonitls bacteiana espontinea es poco frecuente y se suele pro duct en pacientes ciéticos con ascii, La peritonitis secundaria se pro- duce por perforacion de viscera hueca, La mas grave es la peritonitis Fecaloidea 50% de mortalidad) Se utiizan en el tratamiento antibicticos {de ampio espectra, como imipenem 0 asociaciones de cefalosporinas 0 ‘aminoglucésidos con un anaerobicida (metronidazol ocindamicina. Si se sospecha enterocaco, se aarega ampiciina. “Bhugy ‘Ayyoung male went to the emergency room with a four-day history of fe- ‘vers (temperatures to 40 “Cl chills, nausea, vomiting. loose stools, gas, and mucus production. He also complained of right-sided pleurtic and shoulder pain. The patient travelled to India two months before onset of symptoms. White blood cell count was 12.8/ml, with 67% polymorphonu- cleat leukocytes and 11% band cells; a second count showed a lft sift to 33% bands. ver enzyme studies revealed altaline phosphatase 116 U/ml, ‘alanine aminotransferase $7 U/mi, lactate dehydrogenase 207 U/mL, a bilirubin 1.1 mg/dl. A CT scan of his abdomen revealed a large lesion (grea- ‘ter than 10 cm) in the right apical lobe of his liver Fecal leukocytes, ova, _and parasites were not observed on stool examination and blood culture 06. Infecciones intraabdominales | CG 1 Elabsceso hepatico se produce por colangts ascendentefundamental- ‘mente, pore que los gérmenes mss implicados son los gramnegativos. tratamiento incluye drenaje y antibioterapia de amplio especto. El tratamiento inicial del absceso amebiano es antibitico, Solo se aspita si ‘hay mala respuesta 0 alto iesgo de rota, results were negative. Amebic antibody ters, negative at fist, became po- sitive (1:400) within afew days. Which is the best approach to tis patient? 4) He suffered an extraintestinal form of amoebias's-amoebic ler absces- ‘3. Diagnosis based on utrasonography and computed tomography was Safos apendcectomisaparosctpica® ‘Aoendcectomiaabierta vs. apendiceiomia lapaoscopcat + Siasocscomoriidad apendicectomabieta + Sino asoca comorbadad apendeectomi aietaferte 3 spendeectomialiproscspcs* * Lacerta ce upwoicena snr encentoscon omaresenteracesen schoabodie Tabla 7.3. Resumen del tratamiento quieurgico dela apendicitis en funcion dela edad y estado del paciente ‘Apendicits en ancianos. cure como en los nos. ress muy ato de per foracén y sintomatolog’a inespecibca. Hay que guarse por la hebre,leu- cocitosis y detensa abdominal. En ocasiones se presentan como un euadro ‘obstrvctvo indolente ‘Apendicitis en el embarazo. £5 lo uigencia quirurgiea mis frecvente en cembarazadas. La mayoria se presenta en el segundo timestre del embs: ‘azo. £5 un dagnéstco dif ya que sintomas como el dolor y las nauseas ‘som tpicos del embarazo, y egun progresa este, el apéndice se localiza en ‘una posiciin mas altay lateral 1 dagnéstico es cifcl despues de la semana 20, sbien el US es el estudio ‘nical para indagar esta patologia, la RM es ede elecaén par ser inocu fen cuanto a Ia emision de radiacién para el producto teniendo valores de sensibildad del 93% y una especiiad del 100%. La apendicetomialaparos- copia es segura en la enbarazada, pero se debe tomar en cuenta e! cre: -miento uterine, que modifica la poscién final del apéndice cecal, ai como, 'a colocacion de los puerto laparoscbplcos, y aunque es variable la fecha maxima para considerar una apendicetomia laparoscépica debernos men: ‘ionar como referente en Mésico que fa gua de practica clinica sugere que ‘s¢ reaice como fecha maxima hasta las 28 semanas, Por ultimo, es valida -mencionat que el riesgo de perdida fetal es de hasta el 25% sobre todo en pacientes con perforacion del apéndice inflamado, Complicaciones “+ Pertoracién: caracterizada por dolor mas intense y febre mayor de 38°C. Puede evar a una peritonitis + Absceso apendicular: cuando la perforacion es locaizada por adhe rencias del epiplin vel efecto tapén de fecalito, se forma un absceso periapendicuarlocalizado, “+ Peritontis: sila contaminacion se extiende, difunde por gravedad hacia el fondo de saco de Douglas 0 por la cocredera cbica derecha produciendo una peritonitis ditusa, Aumentan a hipersensibiidady ld ‘igiet abdominal, junto con leo adinamnco y febre elevada. Puede haber alo del dolor por descompresion de a obstuccion. + PlleRebitis: es trombofebins supuratna de! sistema venoso portal Se acompata de febre, escalotrios, ctercia lev v, posteriormente, _abscesos hepaticos La TCes el mejor medio para descubri a trombo sis vel gasenla vena porta 7.2. Tumores apendiculares Los tumores apencicularessuelen descubrise incidentalmente durante una apendicectomia En un 33% se asocian tumores colorectaes sincronios © metacranicos (que aparecen tras un alo del diagnostic). El pico de presentar lesiones neopliscas, sobre todo malgnas, es despues de los 40 aflos, por eso todo pacente que supere esta edad, siempre como maneo defnitvo sera la apendicectomia ya sea en el momento agudo 0 de interval, in embargo, iewaniablemente se debe retvar para su estudio histopatologic. Los pos de tumores apendiculares son + Primarios: Benignos: mucocele y pélipos. Maignos: > Carcinoid, )— Adenocateinade 0 carcinoide mucinase Cistoadenacarcinoma mucinoso, » Adenocarcinoma, + Otros estromales, mesenquimales,infomas, etcétera + Secundarios: implantes peritoneales de tumores de ovario, colo, melanoma Los tumores epitelales pueden desarrolar pseudominama peritoneal Esimportante conocer a actitud quiurgie ante un halazgointraoperatorio de estos tumores otras un dlagndstico posoperatorio defintv.+ Tumor apendicular: hallazge intraoperatorio. Realzarsiemore cri- bado de cancer de colon en el posoperatorio. Sospecha de mucocele: Inferior a 2 cm, sin afectacién base ni mesoapéndice: apendt Superior a 2 cm, en la base 0 ganglios sospechosos en meso: péndice: hemicolectomia derecha Roto, ascitis mucosa: apendicectomia y citologia iquido peri ‘oneal: s positive (pseudomixoma pentoneal: crugia en un Segundo tempo: ctorreduecign y quimioterapa intraperitoneal hipertérmica + Tumor apendicular: diagndstico definitive anatomopatolégico ts la apendicectoria: “Bilave 7 Laapendictis aguda es la cause mas ftecuente de abdomen agudo qui- 101gico. En ios y anclanas es menos hecuente, pero tiene mayor tase 25.¢m Dismanucen de gas colénca Intestine ce.gndo devgroporcionadamente datado vie colon Diaracon gistica ‘Adnerencias yhemis (en no operacos) Tumors (sine y einscos).ntusuxcepd. vow El estenoss y Boros quia Basa aapad Generamenteconservador 8.1. Diferencias entre obstruccion de intestine delgado y de colon Obstruccidn en el intestino delgado A Etiologia a causa mas frecuente de obstruccién de 1D son las adherencias, seguidas de hernias (primera causa en pacientes sn crugia preva, tumores (intr sec08 yextrinsecos), intususcepcién, voila, enfermedad inflamatora intes: tinal, estenosis, fibrosis qustica y hernias internas, las cuales son defectos © candades que se forman dentro de Ia cavidad peritoneal y que a su ver eden ser fsioldgcas como e! agujero de Winslow o los repliegues per toneales, 0 adquirdos como por ejemplo en el postauirirgico de una Y de Rous en el espacio entre el asa alimentanay el mesocolon. Tiene una rmortaliad de! 10%. B. Clinica Se caracteriza por dolor abdominal, vimitos(fecaloideos, ses distal), dis tensidn abdominal (mayor cuanto mais distal sala obstruecién), hiperperis- talnsmo con ruidos metalcos. Se debe descartar que e paciente tenga una hernia incarcerada, n a estrangulcién, la hebre se eleva, el dolor se hace Intenso y continuo, y se encuentra rigiez muscular Enite los datos de laborateno exste hemoconcentracin, ateracones hidroelectolteas y la amilasa sérica puede estar aumentada La levcocito- sis debe hacer sospecharestrangulacién En la radiograta de abdomen AP en bipedestacin, son caracteristcos los riveles hidroaéreos(véase la Figura 8.1) ylaimagen en “pla de monedas” £1 colon suete estar desprovisto de gas. Se debe buscar aire en la via ilar ¥ydleulos blares opacos de forma sstematca (descartarileo bika’), 5:10 causa no esta identiicada, no hay cirugias previa, ni hernias ala explora cl, porto quela TC abdominal permite vealzar una aproximacién diagnss- ica yel grado de repercusin visceral quem}, Diotacion de ia inestnses > 3c en radograf, > 2em en TC Sign de remoino se muesva en TC de abdomen con hema interna 30% terion clones ‘Con colapsado mis ali de a obsrcion Diatacn det intestine delgado segun a duracn dela obtruccn ya ‘competercia dea vl leocecah Tumorescolonectales recto y gma) Voll, colts actnica diverticulitis ego (por stersiond Generamentequtigco C. Tratamiento 1 90% de las obstrucciones de 1D se resuelven con SNG y teposcidn hidroelectolinica, En la actuaidad existen protocolos para determina’ Ia ecesidad de cirugia y permiten una menor estancia hosptalaia en caso {e sospecha de obstruccién por bndas 0 adherencias mediante el uso de contrasteshigrosolubles, amidotrizoato sédco (gastogratin) y meglumina, que puede ofrecer un efecto diagnéstico(oclusiones completas: no pasa a colon) lo que ayuda a predecir oclusiones que se resolverén sin cruga, y terapeutico por estimular el peristaltsmo lo que procura resolver oclusio, res incompletas. a administracin de contraste oral consiste en pasar de 50-100 mi de contraste hidrosoluble puro a través de una SNG, la cual se ocluye, Pos teriormente, alas 24 hrs, se solicit una radiografia AP de abdomen en bipedestacion y sien esta se observa que el contraste ya pase la villa iNeocecal, a tasa de éxto cone! tratamiento conservador es del 95%, £m caso de observar ausencia del paso del contraste, el pacientes candi dato a crugia. CContraindicaciones para administer contraste oral: + Paciente con datos clinics de abdomen agudo 1+ Enologia de la obstruccién que requiere manejo quirigice de inicio (hernia con compromiso, tum, et) + Hallangos en estudios de gabinete de asa ciega. Obstrucci6n en el intestino grueso A. Etiologia y fisiopatologia La obstrccién det colon suele estar causads principaimente por cancer colorrecal (ms frecuente en recto y sigma); también a pueden causar vat -ulos, divertcuits, ly colts actinica@ ricaManual CTO de Medicina y Cirugia, 5.* ed, ENARM 'A medida que aumenta la presién intraluminal, se difeuita el retorno vvenoso mesentérica, que cess por completo cuando esta preson seiguala a ‘a presi sstlico, Primero se afecta el fujo de la mucosa intestinal, lo que produce edema de pared y rasudacién de liquide hacia la lurintestinal, con que aumenta por tanto e defecto de rego yladistensién, Las secreciones ‘Rormales del intestino quedan secuestradas en el tramo obstruido, lo que Produce deshidratacion con pérdida de electritos, principalmente potasio. Ellugar mis frecuente de perforacion es el ciego porque tiene un diémetro ‘mayor, y seg la Ley de Laplace, soports una mayor tensiin de pare. I defecto de rego sanguineo produce una transtocacién bacterana hacia los vasos y linfticos mesentéricos, lo que muitiplica las posiblidades de complicacion séptica en el posoperatori, [A producise la obstruccién, el colon responde con un aumento incial del peristatismo en la z0na proximal al “stop junto con una dlsminucién de la actividad del hemicolon derecho y del leon termina, en un intento de veneer la obstruccien, ‘Sepin progresa la obstruccién, esta actividad decrece hasta cesar por com- let. Tiene una mortalidad del 20%. B. Clinica Los sintomas de la obstruccién de colon son dolor y distension abdominal, ‘vomitas y estrefimiento, con incapacidad para expulsar gases y heces. La ‘obstruccion debide a un cincer colorectal suee nstaurarse de forma lenta, mientras que la debida a un velvulo se produce de forma sabia, La distensén edhica es mayor sise produce en asa cerradao sila vlvuaileo cecal es competent lo que aumenta el iesgo de squemiayperforacién. La perforacién se produce con mis frecuencia en el ciego yen el mismo tumor. Puede acompanarse de deshidrataciin, septicemia alteracién de os ruidos intestinales con ruidos metsicos, masa abdominal palpable y peritonitis. a aparicion de hepatomegaliay asi en un paciente intervene de cin cet colorectal sugiere carcinomatous, por tanto, mal pronéstic, En un paciente con obstruccién de intestino grueso en el que aparece fie bre, taquicardiao signos deirtacin peritoneal, se debe sospechar estran _gulacion 0 perforacién, lo que requiere laparotomia de urgenci C. Tratamiento En caso de no resolverse o aparecer signos de isquemia o perforacion (ir tacién peritoneal, fiebre, acidosis metabdlica), est indicada la interven: ‘én quirirgica. En tumores del colon derecho y transverso (hasta angulo ‘esplénico), se acepta de forma generaizada la reseccién con anastomosis primara La excepcién seria el paciente muy grave 0 con peritonits generaizada ‘or perforacién, que require ileostomia con exterioizacion del extremo distal que queda desfuncionaizado (fistula mucosa). En tumores del colon laquierdo existen aiversas acttudes posibles: extpacion y colostomia (Hartmann), reseccion y anastomosis primaria tras lavadointraoperatoro, En tumores rectales que debuten con oclusion, a diferencia del recto la Intencién no es la reseccién del tumor excepto si presenta perforacion © sangrado incoereible, ya que los tumores de recto la mayoria de las veces se benetician de neoadyuvancia, por lo que en ese caso se puede optar por hacer una colostomia derwvatva temporal (usualmente de colon transverso «en as) 0 colocar una endoprétesis via endoscdnica. Pseudoobstruccidn intestinal Constituye un trastormo crénico en el que existensignosy sntomas de obs ‘ruccién sin lesion obstructiva. Puede asociarse a exclerodermia, minedema, lupus eritematoso, amioidoss,esclerosssistémica,lesiones por irradia

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  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4208)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1902)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2522)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)