o02018042171""* 31/08/2¢ 24°" SURY ANA" 2,000,000.00"" exntenssrgs7e0s™" 31 gas Bee 2 < a = 2 jen a 2 Keputusan Direktur Jenderal Keka Hteretual a Js) Nomor : HKI-02.HI.06.01 Tahun 2017 tentang wwe! Formulir Permohonan Merek Shavaae™ Tanggal : 03 Maret 2017 FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN MEREK Hal 1/2 “Fanggal pengajuan: 31 Agustus 2018 [Tanggal Penerimaan: ] No. Referensi Pemohon:* | ‘Nomor Permohonan: sia Taeatitag Pemohon ‘Nama, Ldunvs JAtaeDt Bari tanda © jika pemohon lebih dari satu pihake dan Jampirkan alam lembar terpisah. Beri tanda (x) jika pemohon adalah UMKM. [x JPerorangan [L[Bedan Hokum ‘Kewarganegaraan: | Negara ?Pendirian: “Alamat Taman Dadap Indah nomor B16/20 RURw 032/008 a Kabupaten/Kota_| Tangerang Kode Pos_] 15213 \ Propinsi Banten ‘Negara__| Indonesia Tel/Fax 082137361131 Email yiprizhen@gmail.com ‘Alamat Surat Meniyuarat Gita berbeda denen alamat pat Piss deta penton) ‘Alamat Kabupaten/Kota ‘Kode Pos Propinst ‘Negara | Jdentitas Kuasa al ‘Nama Kuasa, [No Konsultan_[ ‘Nama Kantor | ‘Alamat Tel/Fax [Email Kisin Prioritas ‘No. |____ Tanggal Prioritas | ‘Negara/Kantor Merek ‘Nomor Prioritas | [7] Bea tad (ike Tebih dari sata Kiam priors dan lampirkan dalam Tembar trpisah. — a Saal 4 [[]Merek kata, [__|Merek lukisan/logo [x ]Merek kata + lukisan/logo | [Ler ig mens (—]Merek sara Tr Merek iologram ‘| [Teri tanda (x) jika mermpakan merele kolektifLampiran | Keputusan Direktur Jenderal Kekayaan Intelektual Nomor : HKI-02.HI06.01 Tahun 2027 tentang Formulir Permohonan Merek ‘Tanggal : 03 Maret 2017 Hal 2/2 Merk “Terjemahan jika merek menggunakan istilah asing: Label Merek Beri tanda (x) jika kata dalam merek tidak memiliki arti dan tidak bisa diterjemahkan Transiiterasi/pengucapan —jika_—-merek ‘menggunakan Karakter huruf non-latin: ‘Unsur wama dalam merek: Merah, Putih,Biru [_] Beri tanda (5) jika Tabel merek tiga Gimensi atau merek hologram lebih dari satu gambar dan lampirka dalam Jembar terpisah. ‘Namnd danfatai Deskeripsi Merek** il Nama merek:TOPMOST+ LOGO. ‘Deskripsi merek: 1 5 Desiipal merek waib ist Hanya untuk merek ign imensi, mereksuara, atau merek hologram Kelas, i Tenis Barang dan/atau Jesa 09 | Perangkat lampu Lalu lintas (tanda pemberi sinyal ) Beri tarda @) ike Kelas dan jonis barang atau jasa melebini tempat yang disediekan dan Jampirkan dalam embar terpisah, “Tempat dan Tanggal Tanda Tangan: [Diisi oleh petugas] "_ Lampiran (| 3 (tiga) lembar label merek Bukti pembayaran biaya ‘Surat kuasa Surat pernyataan kepemilikan merek Bukti prioritas dan terjemahannya Salinan ketentuan penggunaan merek kolektifDIREKTORAT JENDERAL KEKAYAAN INTELEKTUAL ‘SURAT PERINTAH PEMBAYARAN MEREK Fermohonan Pendaftaren Merek dan Permintzan Perpanjongan Petindungan Merek Terdaftar Umum Secare non Elektronik (manual) NOMOR PEMBAYARAN NAMA PEMOHON ALAMAT PEMOHON PROVINS! KABUPATEN/KOTA KECAMATAN EMAIL PEMOHON NoMoR HP TANGGAL TRANSAKSI TANGGAL EXPIRED (PEMBAYARAN TERAKHIR) TAGIHAN STATUS 820180831967803 Junus japardi : taman dadap indah b 16/20 : BANTEN : KABUPATEN TANGERANG Kosamel yiprizhen@gmail.com 082137361132 +: 31-08-2018 10:06:16 101-09-2018 10:06:16 : Rp.2.000.000,00 Belum Bayar