盖“已终结/作废”

计 控 工 作 票 章

编号：NO 0000000 9. Waktu penerimaan pekerjaan： Tahun Bulan Tanggal Jam Menit
Unit Kerja（Workshop）：Workshop Kendali-Pengukuran Ttd.petugas Dept.Safety & Teknology Alumina： Ttd Penanggung Jawab：
1. Penanggung jawab pekerjaan(PIC)： A Tim： Unit instrument 10. Penambahan sisi keselamatan pekerjaan（Mengisi Izin kerja）：
2.Tim staff bekerja(Tidak termasuk penanggung jawab)： XXX XXX XXXX XXXX √ B
Total X Orang。
3. Nama Pos Kerja & Nama Instrumen：
11. Verifikasi nilai dari 1~10
Workshop Stasiun Gas Thermal resistence XX unit X
Mulai waktu izin kerja： XXXX Tahun XX Bulan XX Tanggal XX Jam XX Menit
4．Tugas Kerja
Ttd penanggung jawab operasional： B Ttd penanggung jawab： A
Lokasi pekerjaan atau bagian Isi pekerjaan 12. Verifikasi penanggung jawab atas penyusunan tugas & dari segi keselamatan kerja：
XX unit X Merawat thermal resistence XX
Ttd anggota： XXX XXX

13.工作人员变动情况：
（1）原工作负责人 离去，变更 为工作负责人。
工作票签发人签名： （ 年 月 日 时 分）
工作许可人签名： （ 年 月 日 时 分）
5.Waktu pekerjaan：
（2）原工作班人员 离去，增加 为工作班人员， 年 月 日 时
Mulai XXXX Tahun XX Bulan XX Tanggal XX Jam XX Menit
分。
Selesai XXXX Tahun XX Bulan XX Tanggal XX Jam XX Menit
工作负责人签名： （ 年 月 日 时 分）
6．Kondisi Pekerjaan（memberhentikan operasional atau tidak ， mematikan aliran listrik atau
14.工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分
tidak）：
工作负责人签名： （ 年 月 日 时 分）
Berhenti operasi, tidak memadamkan listrik √ B
工作许可人签名： （ 年 月 日 时 分）

7. Tindakan lain yang dilakukan operator lapangan： 15. Berakhirnya pekerjaan：Seluruh pekerjaan XXXX Tahun XX Bulan XX Tanggal XX Jam XX

Staf operasional memonitor komputer， ada masalah segera lapor karyawan Jikong √ B Menit telah selesai ，Staf telah menyelesaikan pekerjaan & alat-alat telah dibereskan.
Ttd. Penanggung jawab： A Ttd. Penanggung jawab operasional： B
8. Hal-hal yang harus diperhatikan（langkah-langkah keselamatan）： 16．Catatan：
１．APD yang dipakai seragam，sepatu safety， helm safety. √ A
２. Pakai CO detector alarm, kadar CO<24 ppm baru boleh kerja. √ A
3. Berhati-hati terhadap bahaya benda berputar. √ A
4. Pakai SCBA disaat kadar CO >24 ppm dan keadaan mendesak untuk bekerja. √ A
Ttd Penyebar Tiket kerja： C Ttd pada XXXX Tahun XX Bulan XX
Tanggal

一联：检 修 注：一式两份，运行、检修各一份，工作结束交回所在单位，保存一年。