1786 Aiea sara digty Diagaosticul este confirmat prin inghitreasubstantet radio logice de contrat Tratamentul cuprinde aspratia esofagian’ si gastrica st administrarea de antibiotie cu spectra lrg pecale parenteral, Drenajl chirurgealsiinchierea soluiet de continuitate uebuie eeetuate edt de curdnd posi. La pacientit cu cancer in faza terminala reparata chirurgicala, poate simu fie posibild, iar cei cu perforate instrumental ‘minima pot fi ratay conservator. Lezunile corozive extensive pot necesita deschiderea chrurgical.aesofagulul yi excizia lulterioara a poriuni afectate a esofagului ‘Ruptura mucoasel (sindromul Mallory-Welss) _Accasst rupturi este provocati, de rogul prin varsituri si efortari 4e virsaturd precum si prin tse severa. Ruptura afetears, de obicei, mucoasa gastrca din apropiereajonctunil scuamo- ‘olummnare, dur poate afectayimucoasa esofagians Pacienti se prezintd pent homoragie digetivisuperiours, care poate fi severi. La majoritatea paciengilor hemoragia se opreste spontan; emoragia persisent poate rispunde la atamentul cu vasopresina sau la embolizarea arterografied. Chrurgia, teste rareori necesari, Hematonval intramural Afestunile emstogene,in special la pacienticuttburiri de coagulare pot genera o hemoragic localiza inte tunicile mucoas’ si muscular ale perctelu «sofia. Pacem prezint dsfagie nstantanee. Diagnoxicul se sabilest prin examen bart si tomografie computerizat, De obicet,rezolujineste spontani ‘CORPILSTRAINI Corpi strain sopotinlavainesofagul cervical media sub sinter esofagian superior, in regiunes areului aortic sau deasupra sfinteruluiesofegian inferior. Tncawvares nui bolus alimentar, in special a wine} baci de came sau pine, poate apaveaatuncicind lumenal esofagian texte ingusat prin senoza, cancer sau print-un nel esolagian inferior. Inclavarea acuta determin’ incapacitate completa de deglutite si durere toracicd intensi. Atit corp sri ‘lt ice alimertrpot fiextagi endoscopic. Tebnie descurja ‘ilizarea unor instrumente de firimitare a cit penina Faciitarea pasajului unui bolus de eae inclavat, dati risculu de perforate esofagian si de prcumonie de aspirate. LIOGRAFIE Auten ML, Dotsuo AJ JR: Monometric diagnosis of diffe tsoplageal usm. Dig is Sci41-1346, 199 ort Seta Medion Snduced exop hoped njry Survey ofthe literature, Am Gastoenterol 82738, 1587 (Cont JL, Cteesses: Neoromascularcontol of he oopharyny “Sul euophagusinhealtnand disease, Annu Rev Med 3:13. 199 anos Wit The pathogenesis of gastroesophageal rele disease. “Ain Roentgenol 15149. 1988. Kuinntvasne ket Cet a Long term reatmeat with omeprszale Torreffatory relly esopagius Eicay and ety. Ann Inter Med 3161.99 Muna RK eta Transient lower esophages! sphincter relation {Gasroeterology 10901, 1993 sires PH ea Inasphicterie boll toxin for weatmeat ‘fatale. Nngh} Med 822-774, 1998 Rucrten TE eal Esophageal chest pln: Qurvet controversies in uthogenes,diaghosis, and therapy. Aa Intern Med 110.66, 159, ‘RuaESE SE: Oral and sharyageal dysphagia. Gastroenterol Clin Non Am 24-401, 1095 Sic Cet sls Ninergie and peptidergic imeration of the Tuma esophagus, Gut 81690, 1904 Sretuin Sh, ova RK: Bares esophagos, NEngl) Med 15362, Re Srecittk St, Gova RK etal: Prevalence of metaplasia a the "stroewopbagel junction, Lance! 4631513 1080 ures Fite a Infectious esophaghis. Gastointst Endose Clin North Am 4713, 1994 \Vaezi MF et a: Role f aid and duodenogastic refx in esophageal ‘mucosal injury A review of anil snd human studies. Gast: Cnterolagy 108897, 1393 1995 ween ropbapeallcenenn human iemanodeficency ‘ininleson Cae oe [BBA] tevrences. Friedman, Water Peterson ULCERUL PEPTIC $I ABECTIUNI CONEXE* Ureerul peptic este © leziune mucoasi a stomaculu sau ‘duodenului i cate acidul si pepsinajoack roluripatogenice ‘majore. Formele principale ale ulcerului peptic sunt uleerul duodenal (UD) si ulcenal gastric (UG), ambele find afectiuni ‘onic cauzacadesea de bacteria Helicobacter pylori. Helico hhacterpylorteste, de ssemenea, un factor de rise important pena cancerul gastric si num tipuri de limfom gasric ‘Termenul de ulcer pepric, de asemene, presipune uleerele sgastricesulercle duodenal asociatecustress-ul say eons de medicameme, cel mai adesea aspirin alte aninflamatori nesteoiiene (AINS)Siuleeral weit sindromulu Zollinger. Ellison (SZ), determinat de tumori seeretante de gastrin ale celulelor insulare pancreatice (gastrinoame) este, de fxemenea, cansiderato forma de uler peptic ‘Desi cunoytingsle actuate despre cauzeleulcerului peptic sunt incomplete, informajiile disponibile stabilese rolul contral al H- pylori rolul nocesar al acidului clorhidric ‘al pepsinel, Dezvoltarea wleerulut depinde de balan ini factoréagresivi (in principal seeretia de pepsin’ si acid elorhidric) si factorit care realizeazi apirarea sau feistenta micoasei fafa de uleeratie. Ulcer peptic apare stunc ind efectelecorozive ale sciduli si pepsinel depasese efectele protecioare ale mecanismelor de apirar ale mveoasei sastroduodenale. In trecut, conceptele privind patogenia ulcerului peptic ‘a concent asupearoluiacidului st popsinl dar abser i recente sagereura ch multe dintre tulburatle secreiet acide tistrice nrepisate la pacieni ca ulcer peti ot fio consecat dicta a infecici eu #. pylori. Fara Indoial intelogerea fiziologiei gatrice imine de bard in expicarea patogeniei uleerul FIZIOLOGIA GASTRICA $1 RELATIA, CU ULCERUL PEPTIC Factori agresivi: acidul yi pepsinele | Mucoasa gosricd posed o copacinteextuondinari de secrete a acidlui clo CColulete parietal (mucoasa oxintea), disperse do-a lungul slandelor mucoase ale corpuli si fundalu stomacului secret cid clorhidric prinur-un proces care implici fosforlarea ‘xidatv§ figura 284-1). Concentaa estima a HCI secrtat de eolulle parictale este de aproximativ 160 mf. Fiecare jon de hidrogen (H) secreat este acompaniat de un ion de sor (CI), Penteu fiecare ion de hideogen soerett fn lumen fuisric,se elibereazd union de bicarbonat (HCO, ia crulaia, Venoast gastred, responsabil de asa-numitul fux aleain. Bicarbonatul esc eiberat din acidul carbonic generat din dioxidul de carbon de ere anhidraza carbonicd a celulelor prietale, Ets finald a secreieifonlor de hidrogen este Fealizatide o pompa de proton (H’"-K"-ATP-aza),localizat Tanivelul membrane: apcale microviloztae si al aparatulsi tubovezicular al celulelor parietae. Aceasta ATP-azi H* “Kc schimba hidrogenul penra potas prin membeana micro Silozitara.Lareglareasecreiei acide gastice panic fctori mul chimiei, neurologic si hormenali-Secrejiaacidieste timulat de gastrna si fibele vagae posiganglionare prin intermedtul receptorilor colinergici muscarinic! de 1a alvelul celuelor paritale. Gassing, cel mai puternic stimulant cunoscut al Ssecrejci acide gastrice, este conjinutasieiberat in circulie din granulele ssretorieitoplesmatice ale celulelor gastinice (celulele G) dispuseizolat stu in mick grupuri de-alangul celulelor epteliale de acoperire din poriunea mijlocie yi Profundi a glandelor antrale pilorce, Eliberarea de gestrind este stimulata de neuropeptidul liberator de gastrin geste inhibatd de somatostating produsa do colulele D di antra In esuturi sin erculaie, gastina eal sub diverse forme. moleculare. Forma principal gastrinei im mucoasa anral este gastrin heptadecapeptidics(G-17),eareconjine 17 resturi {de aminoacizi, portiunea activa find reprezentata de ania tetraneptidica de la capa carboxiterminal (Tep-Met-Asp- Phe-NH.). Gastrina I este o form tn care resultrozl din pozita 12 este sulfa, iar gastrina I este forma nesulfatai {G-17 consituie peste 90% din gastrina din mucoasa antral, Aproximti dou trem din gastrina seri este reprezentat de o form’ molecularé mai mare de gasrind, care contine 34 de aminoacizi (G-34). Cu toate cd G-17 are un timp de injumitire mal scun decitG-34,G-17 circulant ext sproxi- mati afl de putemicd tn stimlareasecrefei acide gasrice casi G-34, Gasirina este prezenti, de asemenea, in mucoasi sduodenald,avind concentratia cea mai mare la nivel duode- lui proximal (aproximatiy 10% din concentratia anral) Concentraia mucoasi a gastrin! si proporia de G-17 sead cu progresia in jos spre duoden. rectelegasrinei cele ale stimuli vagaleasupa secrete acide gassice sunt corelateintim, Stimularea vagala erese Secreta aida gasrca stimalind colinergicceluleleparitale fieliberarea de gastrnd din celufele G antrale ta circulate {atit prin inhibarea eliberiii de somatostatina din celulele D antrale edt si prin stimulares directa a celulslor G), si determinand scaderea pragului celulelor parietale privind ‘ispunsl la concentatile gastrin’ circulate, “Mucoasa gastrici confine cantitiji mari de histamind, continuta in granulelecitoplasmatice din mastocite si din eluleleenterocromafin-like (ECL), celule endocrine epitelia disribuite volt in ghndele oxintce,frecvent in contact dre cucelulele parietal, Recunousterea lulu bist! in secret, ‘cia fost usin de descopeirea antagonigilor oceptrior #. car inhi compettivacjiuneahistamina| supra receptor H, care sunt localizati pe celuele paietale gastrice, pe cele aviale cardiace si pe cele ale musculaturii netede uterine. [Aceste medicamenteexerstiefecte negliabile asupra recep torilor H,care sunt inhibat eapid de cate antihistaminicele conventionale (antagonist receptorlar H,). Antagonist receptorilor H, (de exemplu cimetdina rantidina, famoxidina si nizatidina) inhib secreia avida bazali ca si secretia determina de spunea la ingestia de alimente, la gastrind, histimind, hipoglicemie sau stimularea vagals, Histaming este cel mai important stimulant a secret de acid gesric flestecliberati de celulele ECL att prin actiunea gastinei fit a uetivitiitcolinergice, ‘Membranele laterobazale ale celulelor parietale contin receptor pent histamind,eastrna si acetlolin, car stimu- leaza secretin acidic spentra prostaglandin s somatostatin are inhibi seereta acid (Tigura 284-1). Receptoricellelor patitale pentru histamind sunt member ai claei de receptor! ‘membranar cupaji proteineiG. Hstamina simuleaza seretia acid gastrica prin cresterea adenozin-monofosfatluicelic (AMPs) in celulele parietal, activind asl proteinkinazcle dependente de AMP ciclic, Gastrna stimusleazt scretia acid fasted prin stimolares directs a celulelor parietal si prin ‘imulars liberi de histamind in elulele ECL. Gastrina Siacetilcotina, care nu stimuleazA productia de AMP ciclic, ‘timuleaza secreja acid prin erestereacaleiulucitosolic ‘sr pent ttn cone 187 \\ \ ™ soon gm FIGURA 284-1 Biologinceluelpriale- Subunits akibiorh Si stimalatori, Gi iGs ale poteieG! ECL enerocwomain: hae! In clue parietal. Prostaglandinee i stomatostatna actio- netza prin proteinele G inhibitoare care reduc generates de AMP Cicic; somatostatina inhibi, de asemenea,eliberaea {de histamin din eelolele ECL, Stimulul fiziotogic principal al stimuli secrete’ acide gastriceestereprezenat de ingestiade alimente. Clasic, eglarea seoreiel acide gastrice a fost clastieaatn te faze: cefalic, tid s intesinal, Aceastclasificareareo anamit valoare Pentru analiza factorilor care participa in reglarea secret acide gasfice. Faz cefaliccuprinde rispunsul gas scretor ‘acid Ia vederea, mirosul, gusta si antiiparea ingesie unui Sliment; fuza gasrid ese indusd de alimentele din stoma iar faza intestinal survine dupa piteundereaalimentclr: Tumenutinesinului subj. Faza eeflid ce cuprind compo- nente cortical si hipotalamice, este mediata tn special prin activare vagal care erete secretin acid gastric in principal prin stimularea directa celulelor parietale si ECL si mai pufin prin promovarea eliberisit de gastrin. Faza gasticd Fezulh prin stimularea recepioritor cimici si mecanicl i peretelut gastric de cave alimentele din lumen. Distensia rmecanica a stomacului stimuleaz’ secretin acid gastric ddardetermindocliberare reds de gastrin acest eet mecani ee inhibat de stropina spare a fimediat prin refloxe vagle Prezentaalimentelr (in special proveine siprodusiai digest proteice) in stomac stimuleazd secreja acidA gastric prin fresterea eliberisi de gastrind. Prezenja alimentelor in intestinal subfire proximal stimuleazi fia intestinal «repli secreted acide gastrice prin inducerea eliberiit nor mici cantitaji de gastrin si alte peptide ce stimuleaza secreia de acid gastric si prin efeculdircet al aminoacizilor absorbiti nivel celutelorparietale, Secrtiade acid gesricbazald su interdigesivi poate fi considera. patra zi socreti acide, Aceast faz nu este legatd de alimentare, ii atinge Virful in jurul miezului noptii si este minima in jr de ora 7 amma mecanismele nervoase dyingnd probabil roll prinipal fn reglaren acestei faze Sccre(ia acid gastric este stimulati att de cafeaua cu continu de cofsina cit side cea decoeinizat, ambele simalind sliberarea de gastring. Ingest de bres vin stimleaza secret cid gasucd, pobebil dirt efectcloramineloe si substantelorvs ages ras cee ent tacteeas ee ireversibil la un pH neutru sau alcalin. In sucul gastric este Senet mei orga de 15 minute pentrs a determina debitul acid buzal (DAB) Jntimp de Lor. Se misoara voluml secrefii x concentrate scidului (prin titrare ow hidroxid de sodiw pind la un pH de 7,0 sau prin caleul pe baza formule’ pH-ului sucului fzastieasprat). Agentul preferat pentru stimularea debitulu acid maximal (DAM) al stomaculu este pentagastrina (ce Contine tetrapeptida C — terminalé a gastrine, biologic fctivi). Dupa colectarea secreici bazale gasirice, sucul src este colecat a par interval consecutive de 15 minute dup injectareasubcutant de pentagastrin (6 g/kg). DAM. teste cantitatea de acid aspiratd timp de 1 ord dupa adm histrarea pentagasirinel, Debitul acid de virt (DAV) s6 calculeazs combinand cele mai mari doua debite din cele pair de mai sus, consecutive injecarii de pentagastrind i inmalfind cx 2 Masurarea secrtii acide gastrice bazale si stimulate a fost Folostd in recut ha evaluarea clinied a unor pacieni cu ulcer peptic s este inci utlizat ea instrument de cercetare La subiccti normal valorle varia’ i limite foarte larg i tadeseori se suprapun peste cele Toregistate Ia cei cu UD, UG si chiar SZE. DAB media la birbati normal fra boat Uuleeroas cunoscutaeste de aproximativ 0 umol/s(2-3 mE/ hh, DAM media la barbatiinormali este de aproximativ 6.4 luml/s(23 mEq). In general, debitele acide baa i stimulate 4a femei au valor cuprinse tre dou treimi si rei sferturi din cele masurate la béebayi. La pacienit cu UD, valorle ‘edi ale DAB sunt cuprinseinze Is. mols (46 mEq/h) je DAM maltese de 8-11 umols(30-40 mai), de aemenes cu varia lagi. Pacienti cu UG tind s8 ibs screyia acid gastric} normal sau usr diminuati fai de subieti normal. Efectoleinfectici eu HM. pylori asupra variatilor debitului acid gastric faa de normal la pacienti eu ulcer peptic sunt ‘ontroversate, dar ajoiateadovecilor sugereaa persistent lune usoarehipersecrei acide ln multi pacient cu UD dup radicarea H- pylori (veri mai jo). “Masurarea debitului acid gastric poate fi wil in anumite ‘tua clinice, in special cind se suspecteaza SZE, Mai ales ‘muneicind se evidentizahipergastinemic, misurarca detitului ‘cid gastric va face distinetia inte situa clinic caactrizate prin hiporsecrotic gastrich acida (de exemplu SZE) si cale ‘aracterizate de acloridre (de exempla gastric asociath eu anemie pernicious. ‘Apirarea mucousei Mecanismecle prin care stomucul si duodenul normale rezistdscjunilcorozive acomplexulsi ‘vid- pepsin (mecanismele de rezistent a mucoase la injuri su apitarea mucoasei nu au fst deoeamdati complet definite _— ee ron FIGURA 2842 Mecunismele de apirve ale macoawei gastric, ‘Aceseninludstimureasecrepe de cus decir plane gacice ‘Iethsurbonat decir celllcpieline pnt, remoies cele Elta simicrocivalja gastica care asigur substan mutitve Kloet: Adminsvareade prostaglandin mundo ete ete‘Totus, au fost identifica o serie de factor cae fie asiguri, fie compromit aparares mucous (igura 284-2) -Mucustl gastriceste important pentru apirarea mucosssi sin preveniea uleruli peptic. Mucusul gastric este secretat te celulele mucoase ae epitelului musoase gastric gi de plandele gastric. Seeretin de mucuseste stimulaté de iritarea tecanics sau chimica si de stimalares colinergicd, Secretia, de mucus se preznta tn doua faze: Ineo forma solubila in suc gasirie ca un ivelisinsolubil gelatines, eu grosime de crea 0.2mm, care acopera suprafata mucoasé a stomaculi Inmodnormal,gelul de mucusext secrete constant de celuele epiteliate ale mucossei gastrce gi este solubilizat constant de pepsina secret in lumenal gastric. Atunei cdnd este intact, acest gt de mucus constiuic un invels ici compact, care incetineredifuziuneaionlorsiesteimpermeabil pentru macromolecule cam este pepsina (GM 34.000). Gelul intact de mucus impiedicareintared moleculelor de pepsina seer In lumen protejindastfel mucoasagastricd de lezarea protec lta. Grosimen gelulai exe cesouta de prostaglandinele clase E gieste redusi de apiind alte medicaments antinflamatori nestercidiene (AINS), Glicoprotcncle mucusului gastric cong, ddeasemenea, determina amigenic utlizat pentraclasficarea substanjlor sistem de grup sangvin AB(O). Aproximativ teed sfertutt din populajie seereté sue gastric care contine acest substante AB(O), persoaele respective find denumite Tonii de bicarbona, secret de celulele gasrice eptliale neparieale, patrund in gelul de mucus, contribuind lacrearea tm mieroclimat cu un gradient substantial de font de bidrogen ie zona de gel dinspre lumen gastric (pH 1-2) si oma de contact cu colulele mucoasei gastric (pH 6-7). Find un Invelis chi compact, gel mucos ineetnest retreifuziunea ionilor de hidrogen spre suprafafa mucoasei ease, permitind tamponarea acestora de etre biarhonat, in interior elu Secretiagastrica de bicarhonat este stimlata de caliu, de ‘numiteprostglandine din clasele E si F de agen colinergici side dibutr-guanozinmonofosfatlcictic. Ese inhibatt de AINS, cum est wpirina side acotaolamida, agen alle are newgci side etanol {in mod normal, suprafataluminali a celuetor epiteliale gasirice si joncyiunile intercelulare stranse aleatuiese 0 buarierd a mucoasei gusrice aproape complet impermeabild pentru rerodiluziunes ionilor de hidrogen din lumen, Acedsti barierd poate fi fntrerupts de acai Biliar, sacs, etanal 4 acizi organi slabi, permitand astiel retrodituzivunea Tonilor de hidrogen in jesutuile gastice, Aeest hucra poate determina Leziuni celulare, eliberarea de histamind din celulele mastocitare, stimularea suplimentard a seceeici cide, lezare vaselor sangvine mic, hemoragi ale mucoassi stetoziani sau uleerajil, Intreruperea Darierei mucoasei fustrice pare si contribuie la dezvoltarea gustritei erozive hemoragice asociate ingestiei de etanol sau salicilati sau ‘altar forme de lezare a mucoasei gasrice. Datortd ratel maria aetivitgii metabolice ia necesittilor semnifieative de oxigen ale mucoaseipasriee, meatinereafuxuluisangvin normal al mucoasei gastrice constituie un element esential a rezistentei mucosse fath de agresiuni, Scdderea Nuxului sanguin al mucoasei, asociati de retrodifuziunea ionilor de hidrogen din lumen, constituie un factor important in produceres leziunilor mucoasei gastrce Prostaglandinele sunt abundemte in mucoasa gastric S.a demonstra prin experimente pe animale ci variate prostaglandine in special cele ale clase E, impiedicalezarea mucoasei gasrice, determinata de difeit agent, Prosts- tlandinele endogene stimuleaza secretia de mucus gastric si debicarbonat din mucousa gasrict si duodenala,Prosta- slandinele participa la mentinerea fluxului sanguin al Iucoaseigatrice sila integritate hariersi mucoaseigastrice si stimuleaza regenerarea celulelr epitliale, ca raspuns. Ta lezarea mucoasei. ULCERUL DUODENAL Ueerul duodenal ese mn mod caracteristi o afetinne cronies ‘i recurentd. Spre deoscbire de eroziuni, cae sunt superfciale Si limitate Ia mucoass, acest ulere sunt, de regula, profunde $i bine dalimitae. Ele penetreaza mucoasa si submucoasa, Sjungind frecvent la nivelul musculaurii propri Fundul lulcerlui na coatineepitelia ntact siesieconstiui, n general, dintr-o 0 20nd de necroza corinoflicsdispust peo bars de tesut de granulajie, inconjurat de 0 arie variath de fbrozi Funda wleerulai poate fi clar sa poate contine singe sit exudat prove, cu eritociteextravazate si clue de inflame ‘cut scronicd, Pest 95% dn ulcerele duodensle wnt locate in partes proximal duodensli, i aproximativ 90% dine cesta sunt localiza in primi 3 em dela jonetiunea mucoasei pilorice eu cea dvodenals. Ulereleduadenale sun, de regu, ‘mai mick de I em in diametru. Raroor, uleerele duodenale pot fiextrem de mar, cu diametu inte 3-6 em (UD gigante") Fi pot fi confundste radiologic eu integul bulb duodenal La popalaja vesticg, prevalenta wleenului duodenal se estimeaza afi ire 6% 515%. Inultimii 40 dean, frecventa llcerului duodenal a seizut in Statele Unite si Anglia, in special la birbasi, Cauzele acestei reducer nu sunt cunoseute, ddr pars fe legate de epidemiologia variabila ali pylori, (vezi mai jos). Asta, ulcerele duodenale apar aproximativ Ia fel de ireevent Ia barbatt ca sila femei. Studi recente rat ch aproximativ 10% din populate prezin manifesta Clinice de ulcer int-un moment al viej Evolujia natarala llcerului neat const in vindecare spontana si recurent co purin 60%edin uleerele duodenal vindecatesuferarecurent in decurs de 1 an iar 80.90% in docurs de 2 ani ETOLOGIE $1PATOGENIE Se considerici uleerat peptic rezuts dini-un dezechilibra inte Factor ageesivi, In special acidul gastic si pepsina, gi factorié de protect, incluzind mucusul gastric, bicarbonatal si prestaglandince. Dovezile ci #. pylortjosci un rol principal in patogeneza ulcerului peptic s-auimpus.Inte-adevi,infectia eu Ht pylori esi aso cu un se extrem de erst lcerjiet duodenale si gusrice:inire 95% s| 100% dintre pacienti eu UD siiatre 17% si 85% dine pacienyi cu UG (ineluzand in mod viewal toate cazurile care nu se asociazkcu administrarea de AINS) pearti aceste microorganisme. Studi pecazuricontrolatein fare anticorpi tip IgG impotriva H. pylori au fost surat probele de ver sovate au demonstrat cd inectiacu Ht. pylori preexistentd crest riseul dezvoliriulterioareatat de UD cit side UG; nivelal de amicorp in ser se coreleaz’ direct curiscul de UD si UG. Pe de ala parte, dear 15-20% dine Persoanele infeciae cu M1. pylori vor dezvolta wn ulcer in ‘impul viet, trébuind si fe implica si ali factor patogeni HELICOBACTER PYLORI Hf. pyloric wn bacl sour (0.20.5 um lungime),spralt, microaerofilie Geam negativ ce eauzeizinvariabil paste cronica activa. Oda colon area gastics, H. pylori se gaseste mai indi in portianile profunde ale satu de mucus gelatinos ce cpuuseste mucoasa asticl sine satu de mucus gelatinos si suprafataapiealé 8 celulelorepteliale ale mucoasei gastric. pylori poate ‘aera la suprafetele luminsle ale celulelorepiteliale gastice ‘dar nu invadears mucoass gases Fiziopatologie 11pylori produce ovaristate de proteine ce par simedieze sau sifacilitezeefectee sale agresive asupra mucoasei gastrice. Ureaza produsi de M. pylori catalizeaza hidroliza vee amoniae si dioxid de carbon. Producti de ureazi este necesara pentru colonizarea gassied de care pylori si poate si protejeze H. pylori de efectele acidulut fiitrc, ce previne in mod normal colonizares gastrich de ttre alte bacterii. Toni de hidroxid generat de reatia apei fw amoniacal pot contribui la lezarea mucoaset epiteliale160 “ulate senza irc 1 pylori produce protcne de supafai ce sunt Shemotatc pertapolinoronvcleare si moncite x secret {actor activtoe al trombocitalor. care sre do ssomenes prointlamatorH. pyforactiveara monoctee care expeima HLA-DR si receptor pen interteuhina 2 pe suprataa lor si produce superoizsinteruhind I i Tacorl de ncerozi {unoralt. Microorganism produce, de asemenea,proteaze ‘fosfolipszs ce degradeaca complex slic opeotin-pidic fl saul de mas. Aceast activate reduce gosimea st ‘isco svat de mucus ce cptsente elulele epic fuse adezins ce facltese8sacares ‘a decelaee ete asic Se consider cl exist dierie {ulpint de 21 pyor- ia presupus ci doa pile care as ste out A ecified cians wu ocitoxin vacuo i greatoa moleculark de 120 kDa sunt asociate sparitieh {4 UD.Inplus exis ele dover cd proabiicea de spar SUD cresteodath cu erestoron densi lit H.pslort (3 deci a actietaeazei) inant Epldemblogle in Stoke Uae pesounete sintoase ub 30 de ani ao prvalens coloniriigastrice cw H. pylori deapronimati 10%, Prevalena colonia pestice re oat ci virda pereanclede pes 60 de navn ate de colonize "spronimaty egale cu vara lo, rin conta nfl in curs A deevolae, 11 pylort apa in general copie. Ratle Acinic ll pyr cress conti acigeonomice prec Sisunt, de asomenea,crescue in chives a Tax raporae &a ind mai rescute a popula american de cloae side proverienspaniols. Tansniterea de #- lor! pare st fe Airco de La indivi la individ postlat modi de teansmiterefecl-orale,erl-oraleg:gasti-orla. Rise de infetae ev H. pylori & in sciere in friledesvoliae, €2 3 ‘seul de leer pepsi. Majritatea pacenilorcolnizaji ea We pylorisudeevoltiniciodatsoulsratic rian asimpotc. Diagnostic Hyon’ poste idenifiat i biopsile de sucoas gastric prin examinare histologic, prin cultura st prin detctarea activi ureazei (abla 285-1) pylon Se cvideniazaclar pe sectuil histologic eolorate Giemsa si Warhin-Stary simai slab pe eee colorate cu hematin Microorgaiemle pot f cultivate eu sucoes din fragments de biopic, dar in Mod norman din secret gastric. H DYfor produce mart cant de wears. © metoda reativ Simpl sigur de ideoficare przumpiva a H.pylort te txt rapid al ureazei din material biptie gat. Un test povtvrezl dino cretre a pHi, cu indcatoral {0s enol virand de Ta portcala dese a osu. Test na te costior a o senile de celpuin50% so spetie de aproape 100%. ‘Tesulesprator une, folosind Cau MC font densa peniraaidemifieaH. pylori pe baza producti de urea cu Tao 261 ‘Teste diagnos Helicobacter pylori Sensibi Test Tae (%) Comentarit issrarea ureaer Respite 90.98 Simple: poate fi fost penta moniorzaesterapieh Biopsie 50.98 Neve endoncepie Hisolesie 70-99 —_‘Necel endoscope: poate neces color speciale cans 70.95 Neceit endoscope: peste ‘Seni Gach apure vein Snibiotce Seroogie 9s [Ni iferengiaza ine inecia ‘evi cea vindecat ins nent epidemiologic: tia sade Theot sph erate FIGUEA2S43 Tesul spoiorcu ree. Dioidl de carbon marcat ‘loge et detett I aeral expat du ingests val de wee Imaratsradieact tn prezetaureszel gaseous de plo eliberare de CO, mareat (Figura 284-3). Acest test are 0 sensibiltate de 90-95% si o specifictate de 98-99% ‘Anticompi (IgG si TgA) impotriva lui ff pyloré au Fost identifiati to ser indivizilor colonizati ew H. pylori ta prezentserologiae uiliati pe larg pent detectars de ratind ‘lui. pylori. Eneyme-inked inonno sorbent assay (ELISA) cea mai folosti mctodiserlogies in SUA sio mare varetate de tse se pot gisi in comert, In comparsie cu detectarea tenudoseopetainfetii cu pylori, LISA s-adovedit sensibill si specifica sie adecvatain special studilorepidemiologice. Exist o corelafie foarte sirinsiintre prezenta anticorpilor serici si dovada histologicd a gastite. Trpliailetratamentulut~ Cea mai buna dovadaarolulu uid. pylon paogeniaulceraui peptic este erat recidivelor Ulcer in primal ane mai mien de 19% in urma terapiek de eradicare, cu succes, 3 pylori, ind in schimb de 70-80% dupa tratamentul numai cu antagonist de receptor H.(¥e2i ‘mai os) (Higura 284-4), Totus, rebuie sublinit cd majorittea persoanelor eu infectie de H. pyfori nu dezvolt niciodats UD sau UG simptomatice, cooa ce sugereara ci ali fuctori ‘av un rol in patogeneza ulcerayiel peptice. [ALTI FACTORI PATOGENI 5-2 observat de multi vyreme eh grupul paciengilor ew UD secret mai mult acid deci ar fi normal oicum, majoritateaindiviilor ct UD as debitul seeretei acide (DAB si DAM in Limite normale. Ca rispunslastimulaea secrete‘ acide gasrice grapul pacienior cu UD are de asemenca cresteri comparable ale secrctici {tstice de pepsind ale nivelurlor serie ale PG, Variaile lnambelegrupe sunt tit do mat nest majortateapacietilor ow UD se afl in limite normale. ‘La debutul infectiei cu #.pylort poate existao erestere tranzitori a secreyici acide gastice. Aceasti faz esteadesea urmatl de hipoclorhidrie ce duteaza citeva luni, upd care debitele secretied acide revin in curs de 1 an ta niveluri apropiate de cele anterioare infectie. In plus, infectia cu 1. pylori se poate asocia eu crestereanivelurior gasrine bbwale si calf stimulate demose, probabil darts nflamatok cronice anrale. Deficit de somtostatina a fost props ea ‘mecanis responsabil pentru eliberareacrescuti de gastrin 1a pacienti prezentind infecie eu #1 pylori, lacarenivelurile somatosiatinei din mucoasa gasticd sunt reduse gt invers corelate cu amoniacal din lumenal gastic. Ocrestere asociat secrete de acid gastric (DAB si DAM carispuns la gastina) 1a pacienticu UD a fst aribuita uneicreser amasei clullor prietale, provocate de cresterea eliberarit de gastrin dar in general nu se observ4 o crestere similark a secretici de acid gastric la pacientiiinfectajicu H. pylori care mu prezinti UD, chiar dacd niveluile gastrnei po fi croscute. Asadar, secrejia crescuti de acid gastic Is pacientii eu UD poate skdepindssi de aj factor decd infectia eu H. pylori Odat cw eradicares lui H, pylori, nivelul gastrine’ sevice si DABFIGURA 284-4 Recaretswceralai deodenal in prim a dep vindecarea cu sacees ual cu un anlagonst de receptor. sau Teapistrpli phan antagonist derecepor Hi. Noa fost odin ito erapede reine: aa derecurena cree Ta pacen indcat numai cu an antagonist detector Hs fost mult mai hue (p.01) deci cel ce apni eal wea lus un antagonist ‘ereceptr istic Hy Pela din DY Coaham eles 1992 ‘permis aonlon revin fncet la normal, dar DAM ca rispuns la gustrind poate ‘iedmnd uyor erescut Stomacultinde si se goleasca mai repede la paciengi eu ‘UD decit lacei fi UD. Acest nomen, atund ines sociaz cu hipersecreitrelativa acidului gastric, poate conteibui lWoralicrescuthaeibere acidull i prima pare aduodenlul lapacientiicu UD. La pacieniicu UD siinfectie eu pylori, cifierea duodenului proximal provoaeio secre mairedusi 1 bicarbonatului in lumen prin celulele mycossei duodenale decdt la subieti neinteciali cw. pylor In plus, acidiierea ‘luodenului proximal poate duce la metaplazia gastricd a ‘mucoasei duodenal si colonizarea consecutiv cu If. pylori ‘care poate contribu la rindul ei la formarea de leer. Se suspecteazi ct factorit geneticiau olin UD. Uleerele desi aceastl descoperie poate reflects Imai degraba o rata ma Inala de infectare eu pylori decat fo susceplabilitate genetic, Pacieni cu ulcer duedenal au 0 ffeevent crescua a grupului sanguin OLnesecreor(au secret, antigene de grup AB(O) in sucul gastric), asd acesteasocieri sunt fragile. Tn plus, asocierea cu grapa sanguin O se poate corelacu legares preferential antigenelor grupului O cu 1 pylori. La bisbati abi cu leer duodenal s-a eonstatat 0 incdem|crescuti a anigenului HLA-BS. Intracit DAM ca "spuns la gasrininu rovine in gener la normal ups eradicarea Tui pylori la pacienit cu UD, chiar dacdnivelulgastinei serice revine la normal, e posibil ca cel putin uni dintre pasientiicu UD si aibio mand de celule parietale neobisnuit de mare (si deci DAM) po bars genetics Fumatul de fgarete a fost asocat cu 0 incidenfa crescuti a ulcerului duodenal, ca un réspuns diminuat la tratament i ‘wo moralitatecrescua prin uler-Fumatul nu crest secretia seid gastric, S-a sugerat cf incidena crescuts a wloerulul ccanmrouc ase “a ‘sr pent ttn cone duodenal Ia fumiteri ar putea fi determinata de inhibarea Ssccrelicipanereatice de bicarbonat de eitrenicoting sau furl de tigarh, de golirea accelorats a acidului gastric in duodon sau de predspozitia la (sau asocierea cu) infecyia eu por. Ineidena uleerului duodenal s-a demonstrat a fi mat mare la pacieatii eu insuficienta renala erenica, cirozi alcoolicd, wansplant renal, hiperparatioidism, mastocitors Sistomicd si boald pulmonari cronica obstructiva. S-a ‘demonstrat cb anticarpi anticherpes simplex au true mai ‘mari si sunt mai freeven a cei cu ulcer duodenal fata de subject normal Importana factorilrpshicl in patogeneza uci duodenal imine controversata, In ciuda teorilor actuate, nu exist un anumit tip de personalitate caracterstic pentru ulerul duodenal, Anxietate cronica si stresul psibic pot constitu totugifactori de exacerbare a activité uleralu UD este rar inante de 13 ani, dar UG se poate devvatia ka copii inci de la virstade Sani S-a presupus ca UD se doxvoltd ‘doa la persoaneleinfectate cu. pylor la stiritl copiariei sau ulterior, intucit masa celulelor parietal se conservl dup, aceasta perioadi (vezi ma jos) MANIFESTARICLINICE. Durereepigasrcd constuie cel mai freeventsimptom al ulcerului duodenal. Durerea are Freevent caracter de eroziune, itura sau dearsur. Alvear, ddurerea poate avea un caracer nodefini, pitranzitor sid chinuitor, poate fi perceputa ea o senzatic de presine, de plonitudine sau cao senzati de foume. La eirea 10% dintre Dovieni durerea ese localizatin partea desta aepigestrli Durerea din ulcer duodenal apare, de reg’ i 90 de minute pind la 3 ore dupii mast sitrezeste deseoripaciental in timpul opi. Durorea se amelioreazs, de regula, laciteva minute ‘dupa mas sou dupa administraea de antacid. Tots, ingests, de hrand, ce conduce la neutalizarea parjalé tancitare & acidititt gastice, ¢ umata de un rebound al eliberisii de Bastrind, conductnd din now la stimularea secofei acide. Prin evacuaren consecutiv stomacului gi cresterea aciditiit strice se produce un pH sufieient de scizut lanivel gastric Salponiuni pronimalea duodenulsi, pentns genera rocurenta ‘dureri, Dureresdeterminata de aciditat la pacieniicu ler ‘duodenal se considera cd este product de stimulates acid & receplorlorchimicis/sau de alterarea moiiiatit gastie, pisoadele dureroase pot si persise pentru intervale de catevazile pin la siptimsni sau luni. Desi simptomele tind si fie recutente si episodice, recidivele pot ai fie adesea nedureroase Perioadele de abseni dureazi de obice siptimini sehiaranis sunt aproupentotdeauna mai lung deci petioodele ddureroase. Totus. 1a unit pacienti boala este mai agresiva, cu simptome frecvente si persistent sau cu dezvoltanea de complica ‘Modificiilecarsterlul dure uleeroase pot siragestentia supra aparitiei complicalilor De exempla, dareea lceroass care devine constant, care nu mai este ameliorta de antacide sau ingestia de alimente sau care iradjazl fn spate sau tn cdranele superioare poate indica penetajauleeuli (Frecvent posterior in pancreas). Durerea asociata ulceralui duodenal, are este mai mult amplifieati decat ameliorata de ingesia de alimentesisau care este acompaniatidevirstur,sugereazi frecvent o obstruyi piloricd. Durerea abdominal’ cu debut bruse, severa sau generalizti este caractristic perforatici Tibere4a uleerutui in eavitatea peritoneal. Ulerul duodenal poate determina hemoragie gastrointestinalé (GI) acu’, eu ‘arsituri sanguine (hematemezi) sau yin zat de eafea or fo scaune negre, cu aspest de peur (melena) sav chiar cu singe rosu,stunei cand singerarca este masivi. Mai rar, pierderea de singe In ulcer! duodenal este discret, cu eviden- tierea unei pierderi oculte de singe la examenul scaunului sua nei anemit de grad vara, care poate ft acompaniats1762 teu parat dist, de un deficit de fier. Sedderea ponderali, in absentasemaelor de obsiratie weil de evacware past, est rar la pocientit cuuD, Este important de subliniat faprl ct mult pacieni cw ulerduodenal nu preznti simptome de ulcer Aceastsituatie duce lao subestimare semificativa a freovenei ulveruui ‘duodenal cadnal poulaje. Studi care as apica examenul endoscopic al tractului gastrointestinal superior sugereaz aproximati ojamitae din cazurle de recurenjt a uleeruli duodenal sunt asimptomatice. Studie endoscopice arata, de ssemenea, odscordant a corelailor dinue aciviaeaulenuhi, ‘ezolujia simpromatologei gi vindocarea ulcerului. ABsenta durerit de tip uleeros nu exclude uleerul duodenal ca lind au potential a unei hemoragi gastrointestinale acute sau stonive, « unci obstruct a cali de evacuare a stomacului ‘su a une perfoeait acute a uloeruli La examenal fizie, sensibilitaten epigasiticd constituie cel mai frecvent soma clnie abdominal, Zona de sensiilitate se loalizata de regull pe linia mediand a jumdtatea distant ‘intee ombilic si apendicele xfoid. La aproximativ 20% dintre pacieni, acesté zona de sensbilitate este localizats Tacdreapta Fini mediane, Perforata ibers a nai ulcer in cavitateapertoneala genereazi de regula, un abdomen igi «a de lem datortaapararid musculare generalizate Iniil auscultaia abdomenului poate releva sunete intestinale hiperactive, care, o dati cu progresin cliniet, pot diminua sau chiar dispires. Pacieni eu obstructe a ea de evacuare gastricd secundara uni ulcer duodenal sau de eanal pilorie ot prezeniaclapora produ de Tiehidul si eral prezent in Stomacil destins ‘Canalulpilori, care are o lungime de 1 pana la 2 em, constituie cea mai ingusti ponjune a cali de evacuare a ‘Stomaculu, Datoritcaraceristciorsecretoni simanifestiilor clinic, ulcerelecanalului piloric sunt clasficate mai degra ‘a uleere duodenale, ecit ea ulvere gatrce (figura 2845). Uleerele cu acess localiza genereazafrecvento simptom- ‘ologie similaracu cea. ukerelor duodenae, dar simpromele ‘spund mai putin la ingestia de alimente sau la amticide. La pacieni ct ulcer eanall plorie mesele mai feevent sgraveaz’ durerea ulceroash in loc si o-amelioreze pot determina wirsiturlsecundare obsiractei parle a eit de ‘evacuare a stomacul,ltervenfiachirurgical este mal fecvent FIGURA 288-5 pile (Prin amabitatea at Gary. Whim, MD, Houston, 2), FIGURA 2846 Examen ratiologic barat al UD, De mara ti lee skeen bull doclenal (alge), (Prin amaaten Iii Gary 1. Whitman, MD, Howson, 13) nocesari ls pacienticw ulcer al eanaluli piloric det Ia cei ‘ulcer al Bulbul duadenal Dispepsia nan-ulceroasd,numita de asemenea dispepsie esentiald sau functionala, este termenut folosit pentru a ddescrie um grup heterogen de afectiuni caracteizate prin ‘darere persistent sau recurentain etjulatlominal superior sau disconfor pentru care nu sedetecteazio cauza organicd Desi H. pylori este cea mai importants cauai a gastitel si un Tactor esential in patogenia ulcerului peptic, nu sa demonstrat are rol in patogenia dispepsiei non-ulceroase Provalentainfectei cu A. pylori la pacientii ca dispepsie ron-lceroast (30%) mu este mai crescuta decat a restau popula, si nu exista yreo dovada concladenta cH. pytor este responsibil de simptomele acestr paciengi Eradicarea infecict cit. pylori cu rzolutia consecutiv’ histologich agastrite nu conduce neaparat la rezoluiadispepsici. Dac ru se poate aratao asociere clara intre H. pylori dispepsia non-ulceroass, nu este indicat si se tratezeastfel de pacienti pentru pylon DIAGNOSTIC Examenul baritat al tractulai gastrin testinal siperiresevalorosin identficare ulcer duodenal si consituie Imed metoda initials cou mai uzuala utlzats pentustablre dagnosicului. Uilizind ehnieileconventcnale fde contrast cu substanfe baritate, 70-80% dinte ulcerele diagnostiate ta examenul endascopic pot fi detectate ta examenul radiologic. Prin examen radiologic batt in dubla contrast,rata detectiel este de apreximativ 90%. Laexamenul radiologic, uleeral duodenal tipic se prezintd ca un crater discret al porjunfnijialeabulblui duodenal figura 284-6). Deformarea marca bulbulut duodenal, comuns pacing cu uleer duodenal eronie ecurent, poate face difiila sau chiar imposibiléidemiicarea radiologic a ulceruli Examenul endoscope al tractalui gastrointestinal superior exe cel mai preeis mijloc dea diagnosticaulcerul duodenal Endoscopia nu este noeesara pentru diagnosticul wlerulsi duodenal stunci cand acesta a fost dagnosticat pe baz fexamenuluradjologie baritat. Endoscopia are inst o mare ‘aloe (1) detestarea ulcerelorsispectate absent imsagin radiologice diagnose, 2) a paciontiicu modifica afiologice resigure in cea ceprveste actvitate ulcer, (3) in identi «area uleerelor prea miei sau prea supericiale pentraa putea Fi detectate radiologic si (4) in identifiarea (sau exehuderes) tuleruluica find sursa une hemoragi gastoinestinale active Enoscopia permite vializre directs fotografie acer si determinarea caracterisicior sale ~ marimea, addncimea i localizarea; permite biopsia de mucoasi antral pentruetetarea lu pylori; permite stabiliea nei baze de refer penins confirmarea vindeeiri ulcer ‘Lamajoriateapacienjilor eu UD tipi testele diagnostice specitice pent. por! pot sina fie necesve, cic se poate Dresupune e& microorganismul este prezent, elt vreme na txist istri rcent de cansam de AINS, simptome sat semne fe hipersccretie gastrcd, sau istorc al nei terapi recente cu antibiotce ce ar fi putt eraica 1 pylor, Determinarea hivelului sere al gastrin! este recomandta la paciengit care sunt planifcati peau operatic sau a cei I care se suspestewz lun gastrinom (vezi mai jos). Pacieaii cu simptomatologie tlcerous dr fir dvd ulcer po considera pre zen dispepsie non-ulcercast ‘Abordarea optima a pacientului cu dispepsie cronicd este controversati (vezi eapitolul 41). Difertele opfiuni includ un tratament initial simptomatic de proba cu un antagonist de receptor H, sucrafat, sau omeprazol (vezi ma jos), estare serologic penira 11 pylor si o cura terapeutica de eradicare ‘microorgunismulu, dacd avesaesteprezent (vezi mai jos). sau endoscopie imediaté urmatd de tratament specific al leziunilor identifiate, Date imitate sugereara ci endoseopia Drecoce confera ghidare preci pentru diagnostic ratament si reduce numaul pacienilor tata inadecvat. tn timp ce endoseopia precove poate fi procedura initial cea mai costis- toare, folosirea sa poate sinu conduct Ia un cost global mai Fidiet, La Fiecarece2, ubordarea diagnosiica $i erapeuticd oat finfluntata side al facto, cum ar vars i preeringle Pacientuli In pls, practcaeurenaestedealimita ratamental fleeradicare a lui” pylori dow pacieniicu ulereconfimate (eri mai jos, TRATAMENT ‘In mod traditional, abjectivele majore ale tratementului eral duodenal erau amelirarea durerii $i accelerarea ‘indecii ulcer, prevenrearecurengulcerose 9 compl ‘aloe. Concluzile privioare la efieiena ttementelor ai fost neclare dstortivindecri spentanea ulerali duodenal, cate repreriniia caracterstica a evoke natal acest, slametedlor imprecise tlizate pentru demonstarea activi oer Oda cu ecunoaserea luli central al aif. pylert Jn patogeniaulcerfui duodenal, obieetivul actual a erapick este eraicarea i pyr si vindecarea boli TExisti un acord general e& singura indicatie uniform accept pentru trataea infeeiei cw Hl. pylori este de a prevent recurenjaulcerului, Deyieradicares H. pylori a fost Initial rezervata pentru ulcerelerecurente sa complicate, care mu sunt cauzse de AINS, raporul CanferinsiInsiuului National al Sinatiti privind Dezvoltarea Consens recomandateradicarea do rutin & lui H. pylort la prima. psrje«unululer peptic. Atel, pacirica UD documentat radiologic sau endoscopic vor fi tatalipentew H. pylori indferent de severitatea simptomelor sau de prezents slot Factor de rise a ulcerulu, cum at fi folosrea de AINS, ‘Tratamentul poate fi extn la paciengi ew istic de UD documentat i dovada infeeyiel eu H. pylori prin metode ‘serologice sau test respirator. In timp. pacieni ew ulcore ‘complicate (spre exemplu hemoragie) primeaw tratament Indelungat de inretinerecu antagonist de receptor H, pent 4 preveni complicaile reeurente (vezi mai jos). datele ‘Sugereaicl tstamentl de ne{inere poate sin fe necesar dupa eradicarea H. pylori. Studi recente au sugerat ci ‘esingerareadatorati UD recurent exe preventa deeradicarea 11 pylori. Tous. terapia amtseereteriede inetinere poate fi continuat la pacienila care hemoragiarecurenté poate silo ameninte seri via ‘Peniruiratamental infected eu H. pylori a fost evalate ‘numeroase medicamente,incluzind compusii pe baza de Dismut, amoxiilina, teracclina,elaritromicina, metroni- dazolui, omeprazolal si antagonisii de receptors H,, ca ra pended cone 1763 rmedicate unicd sau in diferite combina. Nici un agent ldninistra ola mu are eficacitaeeptins impor mien ‘organi. es H pyar suscepti vier la majoriates ‘ntijticelor, nase poate stabil susceptiiltatea in vivo, ‘atorits posi une redusebiodisponiiliiia medica ‘enulu ezisteneila medicamente sau lips de compliant a ratament a pacientului. In mod eurent,terapia tebuie siconina cea ma efiienta combinatie de agen, destinata optimize rata de eradicare da si minimalizeze eectele sccurare sisi asgure compliant pacienult Teri infetict uF pylor continua evolucze, si noi regimuel wrapeutioe ‘continua si fie evaluate in incercarea do ¢ psi cea mah ‘bund combinatie, cel mai bun dozaj st durata optima de tratament (tabelul 284-2) ‘Compusti pe bazi de bismut au fost folosti pentru rata: smentul ulcerului peptic de citeva secole. Mecanismul de acjiune al bismutulute incert dar poate implica efececito- protectoar, incluzind legarea agentului la nivelal bazet lulcerului si simulaea producti de mucus si prosglandine Iinplus, secrede ei bismatul exert unefeetanibacteian prininhibarea atvititilor enzimelor prtealitce ipolitice Sia ureazei, Cind sunt folosiji ca monoterapie, compusit pe bazi de bismut au ca efecteradicarea 11. pylori doar La 20% din paciemi, dar flosii tn combinayie cuaniboticele, sunt asoviyi cu eradicarea la peste 95% din pacieail cu infetie documentaté de H. pylori Tn mod curent, cea mii eficientaterapie pentru infectia ufl.pylorieste age-numitatriplteraie, ee cons dint-un jeompus pe baz de bismut, mettonidazol si amoniciting su tetracelini, Cel mai rlspiodit si mai ficient regim Const in administare timp de 2 siptamini a unui preparst fe smut de abe’ subsaliciat de bismut (PeptoBisma!) ‘dou tablet de 4 ori pe 2 impreund cu metronidazol (250, 400 sau 500 mg de 3 sau 4 ori pe 2) sitetracclina (500 tig de ori pe zi; acest egim duce laeradicarea pylori {in aproximativ 90 la suti din cazuri Dey tetracielina poste {i Inlocuitt cu amoxicilin’ pe cale oral (500 mg de 4 oft pe zi), aceastdschimbare crest uyor pret si cade putin ¢licienja. Uncle studi sugereazi cd administrarea timp de ‘9 siptimén a triple teropit poate fila fel de eficients ca si.ceatimp de 2 siptimani. ‘ripla terapie timp de 2 siptimdni in combinatie cu administrarea unui antagonist de repiori H, timp de 6 Siptimini mbunititesteugor ata de vindecaré a uleerulit jn comparate cu flosiea numa a antagonistuli dereceptort H, si reduce rata de recurentaa ulcerulu la mai putin de 15 last pe a (fat de 60-100 asta dps tera convenio- nal antseeretorie). Dest necesitatea suprimari secretiet cide gastrice asociathterapei,adiional fa de teapia indicat avand ca scop eradicarea H.pylor, a fost pust in discatie,adiugarea de emeprazol la wipla terapie pare sk creased rata de eradicate H. pylor! la aproximativ 98 la ‘uth Rolul procis al supresci secreted acide gastrce, ca ‘component esenyilaregimuluiterapeutic pentru H.pfori imine si fie defini, dar oastel de terape contribuie ka Aispartia simptomelor la pacienii eu UD. Desi trp terapi este cel mai ficient si mai pun costisitor regim, prez si unele deavantje, Cmplian pasintalst este unl dinte factor importanf. Un tratamenttipie de 2 saptamani implica faptul e4 un pacient ia un total de aproximativ 200 de tablet si medicaje de ori pez. Efecte secundare supiritoare apar la 20-30 la sua din pacieni Bismutul poate cauza innegrirea limb gia seaunalt9¢ duce laconstipatie. Amoxicilia poatecau7 direeasocisth ntbioticelor, includ colt pseudomentbranoast si poate ‘asociata cu greta, vom, diare, rash eutanat x react lergice, Tetraciclina a fost ssocist eu rash cutanat gi rar1764 Asean sara digs uanafilaxie si hepatotoxiciate, Reale adverse potentiale ale foosiitidelungate de metronidazel includ parestezit irareori convulsi, ir cele ale folosirit de sours dura includ greata, vom, daree si alteratea gustului. In plus, pacientul ebuiesfatuit se abtind de laaleool in timp ce fa metronidazol pentru a evita 0 reactic analoaga cel la dlsafiram, Rezistonja la metronidazol este de asemenea.o problem potentialé semniticativa in ratarea H. pylori si a fost Adepisata la aprosimatiy 30 la suta di tulpinile izolate fn America de Nord. Tratamentultulpinilor de H. pylori rezstent la metronidazol cu tpl terapie nu are neaparat ‘a rezultat eecul eradiciri, De Tap, s-araportat ca eipla terapie a dat rezultate Ineradicarea H.pylor! Tape 284-2 191 lasuts din pacion- tik ingectaicuotupina sensibila la metroid zol ila 63 la suta din ‘elinfectaqi cu o tulping rezistenti la metroni crates Datort timititr tre ple terapi pot fi folosie ‘egimuri alternative. Te pia duali cu amoxi-_Teapc au crfcac “rare por (es cumai purine eectese- gar ner ps ‘undare so compliant Imbunataqits. Tots acest egim poate atinge (rath de eradicare #7 Roti cia de bismut pls B ori pe 2) si de amo- iin (750 mg de 3 oi pe zi) au crete neapirat rata de eradicare. ‘Carivomicina, un nou Randi Wocures similare au fost atinse Texans mame atunci end claritromi- ms rele sora de acd pasts) isa 20 mg de 2or pe 2. Sau raportat rate de eraicare de aproape 85 Ja suthpentra un regi scartromicin som: binatia de drogun rani tidini-itrar de bismut. Exist un interes major pavind regimurile ple ionic) Se ‘hide pinta gece Amine: etree ‘ide ‘tori ‘Sonido! 500 made 2a pe ‘Su drones SO ‘is amenici | g den pea A ‘2 lnas np de ost Rett cre de st 40 me de ‘ila 130mg de 2 or po sa 300 30m nines 10 mmob a 193 ae dp mee ‘antca see Gecempts Sn smal simple de omeprazo (sau lanzoprazol),clariromicina simetronidazol (sau amoxielin’) administrate de 2 oF pe simp deo sSpximsind (ver tbelul 284-2). Terapiacombinath fe Tolosesteclaritromicina este bine telerata si poate fi folostoae n special la pacieni infect cu H.pylorezitent a metronidazol, la cei alegict la peniciind sau la ei care au dificulttiprivind complianta.Totui, se poate dezvolta ‘orezistenta a clariromicin, iar egimurile ce includ ome- prazol sau cartromicin sun substamial mai scumpe ded ‘pla terapie standard. nd prezent,confirmareaeradicirit pylori necesita endoscopti repetate cu biopsi ale mucoaselgastice sera ‘ngeneralrezervatipacienjior cu ulcer complica (de exempla singerare) In acest caz, nu ne putem baza pe tesarea ‘erologie, intruct nivelurle de anticorpi in general sead Tncet dupa oterapie de succes i adesen nu jung la zero. ‘Mecicamentefloste im ratarea ulerulul peptic Medkamentul si mecinisal — Diz iets secundare Sins ia is aeihetneanes: Sebel aa Solace Seerremns? ab Gata See Geary pont Garant anne Incomes: are, coli pseudo membros CaS penn omeprazolipla cilina (500 mg de 4 ori “pyiot pus iakibaes mpi carton S00 mg de. fo, tape, dar econ ma peri)siomeprval 20mg protons) ‘Ase ttainp de2 spt ‘Sie efadelor sana «de 2 ork pe zi) timp de ei cal ‘eipsimdnicste sects -Nowtsip tape peal 20mg de 297 eevee sea a Tes edt peta pla eae ‘Sind ine su cont a dcbonpe at mg de Son fo (Cla seen, petrbes poor de numai s6-00 autos: cadiewea?” psi? oriped dnp de 4 spina pus gual dace 1a sir folosien de lesb so ge opt i " Inpeima 2 spam loze mii math © OMe Cyt: Moearan 300 mgd 4 peo 400 my de? Noob atandogen a dove prazol (40:mg de 2 sau reaper ‘np sau 0 gine de maces creatinine imam opt smc meni ces trmamanuror sos Ss sngvine ae Get prs cid te on now [econo ‘mance cre tenon al poate fost loca ot npg tives ca Tetronidaobll ndork ma dehop 250 mg def ort pe Fatt ocaea omg nit decitere Gs per eis igceaparearegimuai dor He Fae eee Nain Hocaes 200 mginsie de cue Pb a prt tind foratadeeradicare de 90 TexPerilor Hs £50 epee: crserivhle 20mg dear peri petna Dares comme urn (aa Jasutd. Rate deeradicare prostaglandineler (imbuni- "preveninea ulcerelor induse de AINS —folosi la femei ka vari fertli) cina a fost Folositi in Sura aoperiulerele, I geuoard imine de mew g de Constiatie, ee oxide 500mg de ori leash pepsina cllka sai? de? capes ‘belameclor sania oe zis in combinate eu . : eacomitet . fomeprazolal, 40 mg pe pep nhi 20 met dinireas Seale min Pepa Scien Givens la ‘pln srr amor Ghee pare Gas pent omepecol Disc eno, ‘ecm aang Maslow): dovelemafeduse (15 Sealine vue esc Gupamosest nate de car) par ceric fexoenic ue, Steir aeetciane ‘send HCO, dara CACO)(Cand eradicarea H. pylori este demonsirati la ect putin & Tuna dupa incheieres tratamentului,reciiva infectici © eobisnita, exo frecvent de I la suti pan nail vestice Disponibiltteatestelor respirator eu uree permit conimmarea ‘mai simpli si mai puyin cosisivoare. Thaiferet de regimal detratamentfolost, devine clare craicarea H. pylori e cea mai ioftina matoda do tratare a ‘UD. In teu, medicamentele ce neutralizau sau reduceau secreia de acid gastric era de baz in terapia UD. O dat ‘cu apaitia eapicice areca scop eradicurea pylori aces ‘medicament sunt flosite acum eu rol adjuvant sau pentra Ameliorareasimptomaticd aUD. In plus,ele formeaza incl ‘bazaterapiei peniraboala de reflux gastroesofagian (vezi capitolu 283). “Antiacide Desitimp de mai multe deceni, antiacidele au fost folosite pentru tratarea ulcerului duodenal, abia, ‘nuliimit 20 de ani s-aputut demonsraeficien{aantiacidelor in accelerarea vindeciritulcerului duodenal. In general, acum sunt folosite in caz de nevoie pentru ameliorarea ‘Simptomtologisilapaciengicu ulcer, Preparatele antacid el mai frecventstilizate sunt amestecurile de hidroxid 4e sluminiu si hidroxid de magneziu, ce newtralizeaz’ acidul clorhidric. Complicate tratamentului ew hideoxid 4e aluminiu includ constipaia si depteyiasistemick de Fosfati, putind provoca axenic secundar, indispoztie x anorexia pacieni cu diet sac’ in fasta, de exempta dict deficitara aaciatéaleoolismului crane sau alte sri ‘de aportse4zut de proveine. Hidroxidul de magnezi poate ‘determin scaume neformate, Acestefect laxativsiefectul ‘constipant al hidroxidul de sluminia pot fi evitate prin Folosirea unor preparate care contin ambit agen in ameste. Mgr stimulearieliberarea de gastrin ducand lao secrete creseut de acid gastric (rebound acid). Tisilicatul de ‘magnezu, inelus in dferte amestecur antiacide, este un fntigid slab cu aciune prelungit. ‘Carbonatul de calcu este un aniacid putemic gi ieftin «ce se transforms incloruré de ealci la nivelul stomaculsi. ‘Apronimativ 10% dincaleiul ingerat este absorbit Histamina Cimetidina Has, ED Nea, 20. erasenzenanicy Ranitiaina ar Furan — ONO2 Holy, PA eRM aM omsescnctaie Famotigina ToMtiazor some Lame p onscnonm wens wanting OV raat owe FIGURA 284-7 Souctrilechimice ale atagonigior recep tor ra pended cone 1768 hidroxidului de magneziu, ingestia carbonatului de eal este urmat de stimularea seerefici acide gastrice. Adminis- trarea cronies excesiva de caronst de cale poste asocia ‘unsindrom lapte-lealine, cresteri ale niveluilor serie ale caleulu, fosfailor,azotilut uric, ereatinine’ gi bicarbo- ‘alulusezahindocaleinozdrenala si eventual insuficiens tenald progresivi, Bicarbonatul de sodiu este un antacid ppulerie, cu aciune rapid dar are tous endinja de induce lala sisemics. Antagonist receptorilor H, Antagonist receptorilor H, sunt inhibitor putemiei a secre acide bazale (esti aig ssicolei simulate. Antagonist receptorlorH,przints smilarii structurale cu hisamina sun fede cea, ‘cu vrij ale sracturifcclice sale aurilorIterle (figura 284-7), Pind de curind, antagonist reeeporilor H, erau ‘medicamentele preferate in tratamentul ulcerului peptic, find sigur gieficieny in accelerarea vindecir, Rata vindeciet ccuantagonisti ai receprorilorH, est similar cu cea wata- ‘mentului cu amtacide,darcomplianta pares ie superioar, Pn decurénd, doza do menjner aansagoigtilorrecopirlor H, Gumitate din dozele trapeutice) a Tost adesea folosita entra reduce recurenfa ulerului duodenal cu oreducere Anitlorrecurenei anal 50-70% dupa vindecare inital. ‘Lamomentul actual antagonigtrecetorlor H, sunt adesea Slosiitimp de 4-6 siprimsni in combinatie cu tiplaterapie Jmpotriva pylori. dup cum s-a diseutat mai sus. ‘Cinetidina fost primal antagonist al receptorilor H, ‘obyinut. Cimetidina (300 mg) inhib secrejia acd bavalt cu peste 80% iar pe cea stimulaca fn unma meselor eu pronimativ 70%, Reduce in mod evident rispunsurile sccetori acide la histmindcofeina, ipoglicemie 9 gastna. (Cimetidina sa demonstrat eficint in promovareavindecarit ‘lcerului duodenal, urmartt endoscopic. nial, doza ora de cimetidn comands si wilizatin watumentluleeralt ‘duodenal fost de 300 mg de pair ori pe 2, la mese st fnainte de culeare, 400 mg cimetidind de dowd ori pe 21 (Gimneaja si a cuca) sau 800 mg o dai pe 2a culeare) sau dovedit a avea acceasi client. Efectele adverse ‘observate in cazul cimetidine’ sunt pujine Pot apireacrestert ‘gare gireversibile ale tansaminazslorsicrestnine serie, iar scurte cresert ale prolactneiserice pot surveni dup’ administra intravenoasa sat) oral. S-2 demonstrat cimetidina inhiba anumite sisteme enzimatie hepatice de ‘ip itoevom P450, putind crese astelnivelurie sanguine, rata de actunegieestlefammavologice ale medicamentclor ‘metabolizate prin acesesisteme, O ginecomastie dureroast determinata de efectul amtiandrogenic slab al cimetidinet fost raportatd la pacienit cu sindrom Zollinger-Elison, fare necesiti un teatament eu doze extrem de mari si cu drat de luni sau ani de zle. Desi sau atrbuitcimetidinet stiri de confuzie reversible, Iaun aumarredus de pacientt gray bolnavi, cu dsfunetie hepatica s/sau renald, relia fava efect nua putut fi dovedit, Ranitidina este de aproximativ 6 ori mai puternick decd cimetidina in iahibares secrete’ acide gastice. imetidina siranitidina au timp de injumatitire egal, de aproximativ 1,5-2 re. In tecut,doza de ranitidina revomandata pentra tratamental uleerlui duodenal fost de 150 mg de dows (ori pe zi, dar 300 mg administrate inainte do culcare au doveditacoeasiefcien. Ranitidina poate crete nivelurile TGO si TGP (transaminazaglutan-oxalaceticd i, respecti, slutam-piruvied). Ocazional s-au raportat cazuri de bepaits reversibili produsi de administrarea de ranitiind. Acest ‘medicament pare s& nu prezinte proprieat antiandregenice sSexereith un efect inhibitor mai mic decd cimetiina supra sistemelor erzimatice de oxigenare care contin citocromul Paso.1166 “ulate senza Al doi ptemici antagonist ai receporlorH, sunt famed dina si nivatdina, Dora de famotidin’ recomandata este ‘de 40 mg o data pe 2 nainte de culare, aroea de nzaticina este de 300 mg Inante de culeare, Rateor, au fost aotate Aiserazii sanguine conconitente; a fost observa totedata hepatotoxic, similar cele din trtamentul cucimetidin Sau ranting ‘Agentianicolinergici Agent amicolinerici,cum esto aropina, era utiliza n recut pentru blocareareceptorilor ‘muscarnii pentru actlcolindaicelullorpaictalegasrice si, dec, pentru seducerea socrtii acide gasrce. Tous: et ‘sunt la fl deficient ca antagonist eceptorilor H, $i a Tos ssocalcudieriteetecte averse ce ncliduscaciune ‘uri, tulburaea vederi,aritmi cardiace si etetie urinar, Pirerzepina Gasrozcpin este un agent wicolinergic wat seleciv, mult mai specifiein inhibarea secrfii acide gastice ‘sicu mai putine eecte adverse decd eet agent amicli- nergic, dar nu este disponibila in Statele Unite si nu pare 4 juea un ro in atamentululcerului duodenal ‘Agent protector ai mucousel gasirice Cova medics ‘mente care nu aefioneaza prin neutralizarea si nici prin inhibarea secretei acide gasiice, au fos uiizate pentru ‘ratamentululceruluicuodenal Prine acetea se afl cra {atl un complex de zaharor sulfatatdiconjugata cu hidroxid de aluminiu (figura 284-8) ‘Sucralfatul dobindest polaritate marcati la un pH acid sise lesgil de paul ulceros aproape 12 ore, in timp ce doar ‘mich pare se leaga de mucoasa gastica sau duodenal ‘normal. Se consider et aderarea sucraQfaruli la esuturile de granulate impiedickdifxzareaionilor de H° spre bsza tulcerului. In plus, sucralfatal leaga acai ilar si pepsina sile poate reduce ase efectcle nocve. Sucralfatul poate ‘reste prostaglandinele tsulare endogene si poate lega st acori de crestere epidermala s ali factori de erestere la supeatslaulcerului, cescind asfel apirarea mucoasei, Este absorbitrumal in propor minim, mai putin de3¢ apd ‘nurina Sucralfatl sr oeficien( similara cu antagonist ‘eceptorlor, $i antiacidele in tatamentl ulcer duodenal 'S prevenirenecurenjelorawesuia, Dozarecomandt penn Sucralft este de I g cu 0 ort inainte de fiscare masa st inainte de culeare Preparale de bismurcoloidal jut de asemenca ia vinde= care ulcerlu. Acestea formeaz (in media acid), complex bismut-proteine care se presupune c& protsjeazd ulcerul dedigesia aida a pepsnei Preparatclede bismutcoloidal au nefect sla neuralizant sina reducsecreia aid gastric ‘Aceste preparate inhib ativtatea pepsin, se leaga de ‘neil de gel mucoid spot preven retodifwzinea inilor de hideogen. Stimuleard secrejia de prostaglandine, de boicarbonat side glicoproteine dia mucusul gastric. Dupa cum s-adiscutat mai sus, rol principal al compusilor pe ‘azide bismut in ratamentul UDest legat de efectele lor supra H. pylori Preparaele de bismut coloidal constnuie singura clasi de medicamente antiulceroase care duc la H 9, 4 Gay _.. me HO Hon oH,0R on Re SO,IAL(ON|e| +1040 FIGURA 2848 Sintra shinicd a seriall ct NO on om Sy ton ey As FIGURA 2649" Siructuiechinice ale omeprazolul sl lnso- prazolu eradicarea Hpi ya gant ascite acest colonics (Cosi mai jon) ‘Prompianine S-xdemonsracho vaveue de prot special el ale serie (PGE, si PGE.) sunt tratamentl cera dena, Ee redue screia Seid patie, baal simula, spars censcderisenta rucossei la agresiune, In doze reduce, prosaglaninele exogene exereita urmitoarele actuni care a 6a rezulit croserea spi macoasi 1) tiled secretin de cs fisrc, (2)simuleaea secon geticd st duodenal de earhonat (3) mentin sa ror axl sangain gst, 2) renin bariera asta impoviva revodituziuni ioilor eH si) simuleazrepenerareacelaelormucoase- Dao cfectelor sevundare (dates, ontractc wera) sia spo: ‘sli ator teapiprosaglandincle nun fost ta general folosite penta a trata UD. in Saele Unite, misoprostol un analog l PGE, fost aprobat mama pent prvenitea ere duodensie generate de consumul de AINS (vezi tal joss Inhibitor ai pompeiprotonice Fazs final a scretii detoni de hidrogendecte celle parietal est ealizatt 200 ng/, in timp ce pacienti eu antra ‘estant prezint niveluri scazute,constane sau usorerescule ale gastrinetserice. Diagnosticul de antru restant poate fi sugerat de o revizure alent a protecolului operator sau a piselorputologice. fn plus, endescopiacu biopsia anasiomozei poate gisi mucoasd anrala. Aces paciengt pot fi raat ex ‘cees prin rezecarea chiurgicslé« antrululrestant, ‘Sindroamelede anshaferenti. Pacienficurezstc gastric paniald cu gustrojejunostomie (anesiomozi Billroth I} pot prezenta distensic abdominal si durere la 20 de minute pina Jao ori de laingesia de alimenre, urmatefreevent de great si virsituri. Virsiturile comin feevent mari cant de bili, CCaracterstc, distensia si derea bominala ant ameliorate prin virsitui. Acest tip de sindrom de ans ferent, care ese rar, se presupune ci este eat de disensi prin secreie Dillard si panereaticd a unet anse intestinal aferente eu un Arena} incomplet, secrei stimulate de ingesta de alimente Nivelurile amilazei serie pot fi ugor sau moderat crescute atria obsructil partial, deseo, ansa aereat este dificil de evideniat cw ajucorul examenul radiologic aria. Trate- ‘mentul ons in coreturea chinwgical aobstuctl incomplete ‘anse intestinal alerente gin anumite situa, ansformares fnastomozel intr-una gastroduodenal. ‘Osadous forms de sndrom deans ferent ese cea determi nati de saza si supracolonizarea bacteriana aanseiaferene. ‘Acesti pacienti pot prezenta accleasi caracterstici ea cele lobservate in alte forme de supracolonizare bacteriané sa Sindroame de ane oarbe (vers eapitolul 285), de exempla ‘malabsorbi, in special a grisimilor sa vitamineiB,.. Acest, sindrom poate fi corectat prin revizuireachirurgeald ansei ferent Gastropatiade refla biliar_ Dap interven chinurgical penntuler peptic, omici paren paceni manifest osajietate precoce, disconfort abdominal si varsitur, care se presupune ‘4 sunt produse de refluxul continutlui duodenal tn soma Examenul endoscopic evideniazd, de regu, rgurgitres ile Jn stomae si hiperemie w mucoase, care afeeteazs de regula inuregl bon gastric. Termeni folosiji penta denumi aceastt ‘complica sunt: gatropatie de eux alain, gastria deretlux bili, flux duodenogasre si vesituri Biioase. Nu au fost, Aefnite inc substantleconjnut in material intestinal flat "ispunzitor de apariia arestorsimptome Cu toatecas-afolosit, termenl de gastropatie de reflux biliar, na este sigur c bila refluati este rispunzitoare de acest sindrom, Administares de colestramini, cu scopul legit acizilor blir fact excrete acestora, nu ra dove efcienta in acest festiune in uncle cazur,simptomele se amelioreaza la administrarea unui agent prohneticgastic cum ar i cisapridul, 10-20 mg ininte de mese gi laculcare. Devirea continutalui duodenal dinapropierea stomaculuiprnt-o anastomoza in Y &la Rou fdeseoriamelioreaz4 viesitrile ilioas, in mod special Ia pacing lacare eax blir ese demonsrat prin sciatic dupa administrarea de ""Te-HIDA; tous, satetatea precoce fuse melioresza prin interven chirurgicali Sindromul dumping in urma interventit chirurgicale pentru ulcer peptic uni dntrepacienj manifesta un complex fdesimptome vasomotori spirute dupa mese. Acosta cuprind palptai, thicardie, amet, diaforeza si, mai putin freevent, hipotensiune postural. Poapatea de asemenea un discontor sinlominal si virstr, Acca constlaiede siptome, defini ca sindvom dumping precoce, apare de obicei la apreximativ 30 de minute dupa mese si se presupune ed este produsi de evacuarea rapid conjinutlu gastric hiperosmolarin intestinal subire proximal. Aces fapt conduce lao extravazare de ici ‘in lumenul intestinal, determindnd distenie intestinalS si contratia volumuluiplasmatic. Alte mecanisme propuse sunt ‘Simalarearefexelorsuonome secundaralstensieitestini subtire ssau eliberarea de hormoni intestinal si substante vasoactive in circulajie ca rispuns la pitrunderea rapid a onfinutului gastric im iment duodenal sau jejunal. Sindromul dumping fandiv este un compe de simprome cuprinzind ameteali, palptati,diaforezA, confuzie si, mai fan sincope, care survine aun interval de 90 de minute pins 123 ore dupiimese. Simptomele sunt feevent precipitate de mesee bogat in glucide simple, in special zaharoz’. Sindromul pare fi determinat de hipoglicemia determinaté de eliberarea excesiv de insulin, stimula de cresierea ruse glcemic, secundaritevacuii rapide aalimentelor cu conjinut de zahae in intestinal subir proximal “Ambele forme de sindrom de dumping se trateaz prin rmisuri dieetce. Acestea cuprind limitarea consumului de alimente lichide sau solide cu conjinut de zahir (duliur), evitarea consumulu de lichide la mese i recomanderea not rmese miei si fracjonate. In cazurile severe simptomele se pot amelioracu un analog de somatostating, octrosid (50 us, Subeutant de 3 ori pe 2) Diareea postvagotomle Unii pacienti prezinté diaroe dupa intervenyia chirugicalé pentru ulcer peptic, tn special ‘dupa vagotomi tronculari.Diarseaapare de abice ls apeox matiy 2 ore dupa masa. Mecanismul de producere nu este lar inc dar se consider ca impli’ intreruperea fibrelor ‘vagale cae inerveaz vseerele abdominal. Pierderea canis sult de reglae a evacuaritgasitice si evacuarea rapid a Confinutului gastric in intestinal subyie, avind ea rezulst resterea cant de icc din intestinul subj, secundar ctuniiesmotice a alimenteloringerate, poate contribu de ssemenea, la apart diareei. ‘Complicafiihematologice Factorul intinsecseretat de colulele paritale gastric este necesar absorbiet active a ‘itamine! Bl nivel leonului distal (vert capitol 108) Desi dupa gastrectomie total pacienti dezvolt invariabil ‘malubsoryie de vitamin B,,, anemia megalobasict secundari eficitlui de vitamin B, este rar in eazulrezecisspartale fastrice: towsi, nivelurt scdzute ale vitaminet By, 4 Tost lbservate la circa 14% din acest pacienyi.Gastita bontului se dezvolti la peste 60% din pacieni cu ulcer duodenal dup ‘vagotomie cu antvectomie sau vagotomie cu piloroplastic; poate progresa ctr atrofie gastric ide usemenes, contibuie 1a oabsorbyeredus a vitumineiB,.Deoarecesomacul secret © cantitte de factor itrinsec de aproximatiy 100 de oF mai ‘mare dect cea necosari,pacienicu sezoctie pasties paral ria dezvolta deficient de vitamin B, ca reaulta al cantati de stomac rezecat (in plus, poriunea de stomacrezocati este fe regula al, cae contne ocanttae mci de celle parietal. Fark indoiat pa incerveni hirrgical pera weer, pacieni pot prezenta nivel reds de vitamin Bn ser ca revulat Sl absorbliei sczute a viteminei B,. Mecanisml precisa tmalabsorbjieivitaminei B, nu este cunoscut dar se pare ch mplic,inparte, hipoctorhidria i supracolonizarea bacieriand ‘Anemia poate i iezultatul unel absorb deficitare a eral alimenta la pacienicu gatrjejunostomic Billrth Il. Aces pacient!prezinta 0 shsorbie normala a sirurilor de fer si ispund favorabil la tatamentul cu preparate orale de ie. Deficitul de folai poate rezulia fie dint-un aport dieteticinsuficient, fie dinu-o absorb defectuoasa folate. Excep- tind anemia sceundari pierderide singe determinati de un ulcer recurent precoce, apart uneianemii dupa intorventia chirurgicala pente uoer duodenal se produce gradat, de regul Indecurs de céiva ani. Osteomalaca siosteoporaza_Oseoporora si osteomalacia sunt comune dupa gastrectemii totale sau paniale, dar apar rarcori dup vagotomiacu ploroplastc. Oseomalacia pare deoseitdeeevent in urma gastojejunosiomiel sau anastomo de tip Bilroth IL Aceste modifiari osease se considera ci sunt produse secundar malabsorbjisiealeiului gi vitaminei D. Incidents fractrilor osoase la birbai, in urma rezectiek astrice, sa estimat afi de sproximativ dou ott mai mare fect Ia subiectii norma de sceeas vars Reduceea densi tosoase,determinabil prin examen radiologic, neces citiva tani de vile pentru dezvoltare. Pacenfii pot prezenta duteri ‘osoase 6 po sue rat palologce,Pacentteu oseomalicie prezina de obceiniveluri erescute ale fostaazeialealine gi potaveaconcentati sczut ale caleiului sere. Aces pacien Trebuie tatalisuplimentar cu vitamind D qi calc, pe cale onli Freevena oseopororisostcomalacieidupagasretomia paral stu totals este suicient de mae penta justiiea tratamental profilacic cu vitamin D 3 alcia pe operioad nedeterminai in special la femei, dupa rezecjia gastric. Malabsorbtia globali (verixicapitolul 288) _O seatoree ‘soar, demonstabii prin ese chime, este Comunala pacieni care au suferit 0 operatic pentru ulcer. Sciderea ponderal este mai fee vena dupa rezeciagastrica parila (aproximativ 60% dine pacieni), decit dup vagotomia fark rezecte, Cauza principal a seaderi ponderaleestereducereaaportulu alimenta. Din 100 g de regim lipidie, piedorea prin scaun fdepagesteadesea 15 gf (In subiecti normali este <7 g/2i), CCauzele maldigestie’ si malabsorbye’dups operareaulcerului cuprindevacuarea gas apd, dspersaredus aalimentelor instomac, concentratia mics de bilé de a nivelullumenului imestinal,o rat erescut a tranzituluibolului alimentar pein imestnul subyire sun rspuns secretor pancreatic redus sau ‘nueva a ingcriade alien. Steatoecafscidrea onderal, acompaniate uneori de malabsorbjia vitamine B,, pot apirea ca 0 consecint a supracolonizani hacterione. Malabsorbyia Dostoperatorie dupa ulcer peptic poate fi determinata, de asemenca, de stuatipreexstnte,ineluzind sprue elie latent si puncreattaeronic&. ‘Cancerul postgastrectomie partiali Diferite studi au ddemonsirato incidenja creseuti 8 adenocarcinomuli gasitic la pacienjt cu ulcer duodenal dupa 15 sau mai multi ani de lgasrectomia panial,Posbiiateadezvobi unui adenocarc- nom gasrictrebuie latin considerate atunci cid simpromele albdominale, care pot fi similare sau distnete fata de cole te uleerul iia, apar la mai mui ani dup interventie chirurgicali aparentreusits, LEZIUNI NONGASTRITICE ALE MUCOASEL LEZIUNI ALE MUCOASEI PROVOCATE DE STRES, Eroviun si uleere acute distinct Tati de ulcer eronic pot aplrca la pacionit fn stare de soc, cu arsurt fatinse, sei Sptce si traumatisme severe (tabolul 284-4). Acestca sunt denamite freeventerasiuni sou lceredestres. Avese lei, care freevent sunt multiple, sunt foarte frecvente la nivelul Tabolul 4 Factor de rise pentru leon {ulcers eroriani de tes) Ventlaia mecanct Coagulopatt Stare seeds insucienppurowganicd ‘Arn ice Curing) ‘Traume ale sstemulus ners central (ulere Cushing) Ne mucoaselprovocate desires ariel acid-secretori a stomacului, Ele apar la aproximativ 80.90% din pacientiew lziunintinse sav ari (nal les az se numese ulcere Curling). Cel mai freevent soma fizic consatt la acest puciengieste o hemoragie gastrointestinal nedureroast. La pacienticu sare crit din unitajilede terapie intensiva, principal factori de rise pentru singerare sunt necesitatea ventilei mecanice si prezena une cougulopat Pionderoa de Singe este de regula minim, dar poate fi si substantial, pundind in percol via Eroziunile se dezvolts el mai freevent la aproximativ 24 de ore dup trauma si soe. Tosh, cind este vorba despre ohemoragie masivi, aceasta Spare de obice Ia mai mult de 2-3 zile dupa lerianes aa Diagnosticul se sabilese cel mai coret prinexamenul endo= scopie il ractlai gasroimestnal superior. Eroziunile sunt de obicei prea superficiale pemtru a putea fi recunoscute Ia fexamenul radiologic barita. ‘Au fost propuse mai multe ori penta expicauleraile soute ale mucous, asociate tresul. in producerea aeetor, el mai important rol pur si- detina ischemia mucoasei si Tezarea yestului prin actiunea secretei acide gestrice. Desi de reguli mu exist hiperseeretie acid leziunile nu pot ft produse fe snimalele de nborator in absngaaeiduli, Se erede 4 ischemia mucoasei gastrice, care are necesitati enorme de oxigen, constituie cel mai important element In producerea eroziuniler si ukerailorde sures. “Termenul de cer Cushing lost wilizat pentru definirea ulceretor acute al actului gastrointestinal superior asociats ‘not leziuniinracraniene sau eu hipertensune intracranians, ddeexempla cu tumoricerebrate sau hematom subdural. Aceste lulcere pot afecta stomacul, dodenul proximal sau exofagul si determina frecvent hemoragie sa perforate. Elena ders din punet de vedere histologic de ulcerele acute de sires. ‘Totus. sre deosebite de ulcercle de sires, uleerele Cushing asociazd freevent hipersecretie acid gastric. Tratameatul Cuprinde corectare hipertensiunilintracraniene, atunci end este posibil. si tratamental urual al eroziunilor si uleratilor cute, cuprinzindtatamentlriguos.u antagonist ai recep rilor ‘Tratamental eoziuilor si uleerajiloracute de stres este, {in principal, proventiv: Oda cu progreselerealiate i ulti 20 ani in traamentul hemodinamic al pacientlor eu stare riticd, In uniatle de terapic intensiva fecventa singerarit din ulcerole de stres a seat de la 20-30% la 15-14%, De fapt a fost pust in discujienecesitatestatamentului de ruind pentra provenireaséngeri din ulcerele de ses. Totuy, ese ned practic’ standard alministrareattatamentului proiactic la pacienti ea rise creseut inclizand pacienti din unitate de erapie inensiv vena mecanie sau care a ocoagulopatie, insuficien{a multiorganied sau arsurtIntinse. Tratamentul profilctc standard consti in solu antiaeide administrate pe sonda nazogasiricd din ori in ori sau cit este necesar Pentru a menfine pH-ul gastric de cel putin 3.5 sau adminis- Trarea intravenous a unui antagonist de receptor Hi, fie tn bolus. fie in perfuzie continua. Cao alterativi, sucralfatul administrat pe sondi nazogastrica Ig 1a 6 ore este la fl de eficient in proflaxia singer in ulcerele de sre si pentru lina reste pH-ul gastric, este asoviat cu un rise mai mie de ppreumonie cu debut tardiv (la 4 sau mai multe zile dupi Initer) decitantscidele «inhibitors eceptorilr H,-Atunei ‘nd spare singerarea si use opreste sub ratament medical pot fi necesare fie intervenyia endoscopic, fe, m anumite cazuri, imterventiachirurgiald care consti in piloroplasia co vagotomie sau gastrectomia total. LEZIUNILE MUCOASEL INDUSE DE ASPIRINA $1 ALTE AINS "Aspirinaeste asociat cu o freevenytcrescuta ‘ulcerului gastric i in masuri mai mica, a uleerului duodenal, Find totodathocauzafreevent ce gastropatic ero, Lezivniwm Asean sara digs ale mucousei gastrice, similare color produse de aspiring, a fost observate, de asemenea, la pacientiitrataicu alte AINS (ndometacin, ibuprofen, naproxen, tolmetind, sulindac, peo- ‘icam, diflunisl,fenoprofen satee). Au ost propusecatevs ‘meeanisme prin varesalicilajii st alte AINS induc ulere si croziua gastric, AINS a otoxkitate direct asupramuceasi {istrice si produc un deficit de prostaglandine endogene protectoare ale mucoasei gasrice prin iahibareasintezl de prostaglandine. Aspirna si celelate AINS pot contribu, de asemenea, la dezvoltarea uleerului gastric prin intreruperea Davie! mucoaseigasrice, pemniind revodifuriuneaionlor ddehidrogencare pot lea mutoass gastric, Aceste medicaments reduc secrjia de mucus gastric sisecreia gastric si duodenal de bicarbona si pot ereste secretin acida gastici. Depletia, prostaglandinclor mucoaslafecoazisiregenerare celulelor pitelite fn urma lez Uleeral gastric apare I 10-80% in pacing taal cronic cu AINS, In timp ce prevalenta UD este 2-106. Factoriicare contribuie la un rise crescat pentru ulcer sunt prezentai in tubelul 284-5, Nu existh doveri convinghioare ed infect, cu pylori, Fumatal,ingestia de cafea sat alcool crese rscul {de leer indus de AINS. De asemenea, nu exis doveri ‘oncludenecavreunuldintre mesicamentcke AINS ext asociat, ‘4 un ise mai mic sau mat mae de ulcer gasttoduodenae, dar nele observatit sugereazi ci noile AINS precum nabu- ‘tona, care inhiba select ciclooxigeniza mucoas tip 2 arputea fi asociatecuun rise mai mic de ulceratie docat alte INS. Glucocorticoizii administrai ca medicatie unick na au doveditulcerogeni. Majortata persoanclorcare-siadminstreazS aspirin sa ate AINS prezints un anumnitdisconfore gastrointestinal, dar exist o slaba corelatie inte simptome si sparta uleerelor cronice. Pe langa faptl ck produc UG si UD, AINS au fost, implicate in cazuri ocazionale de ulcerati si strictri (are pot fi lay, ingusie informa de dafragm) ale intestinului Subtire icolonului, precum sn exacerbarea boli Crohn $1 4 colitelulceroase Misoprosiolul, un analog al PGE, In doze de 100-200 us de 4 ori, reduce riseul de UG asociat cu AINS cu 75% si respeciv 95%, Dach doza maxim este iit bruse pot apare ddureri abdominal si/sau diaree, Medicamentul provoca ‘contract uterine simu va fi administrat la femeile la vrs “ert UD induse de ALNS po fi prevenite de un antagonist de receptor H, si studilepreliminare sagereuzi ci dove mai rari decit cele standard (spre exemplu famotiin 40 mg ‘de dour pe, ora sun, de asemenes, ecient in prevenites UG indus de AINS. Aceste droguri si omeprazoll sunt, de ssemenea,eficiente In vindecareaulcereor induse de ATNS, ‘fomeprazolul pre si socelereze vindscarea unor afl de leer chit daed se continua tratamentul eu AINS. ALTLAGENTI CARE INDUC LEZIUNI ALE MU- COASET Lezarea mucoase gasirice de cate alcool ete se asociazi cuhemoragilsubepitliale eu edem in jur gi doar cu ocrestereusoara pin la moderatiacelulelorinflamatorit Inmucoasi. Mecanismele posible ae leziunii celular includ proprictjilelipofilice silipolitice inerentealcoolului, nie ‘Tao 2645 ‘Factor de rc penta lexi ale mucounel produse de AINS Sex feminin Doze at de AINS Uniares AINS imp indetngs ‘Asccevea AINS cu glucoortsolzt ‘ection! mtercuemte severe Nedovedite! fs plot. Tana cafe, also! rupereabatierei mucoasei gastricegilezarea directa vaselor tick ale mucoase “ngesta subsaantelor corozive poate produce lziun severe ‘ale mucoasei gastrice. Agent etiologic includ acizi tar (spre exempl acid close, aid slfurie) si baze tar (spre exer hidroxid de soda). Esofagal ese in mod particular suscepti lnleziani severe deca lealin (In mod special sod caustics), curise de necro7a si stenozare ulteriara. Somacul, in mod. special antrumul, este mai suscepiil a leziuni acute produse de acizi in funcjie de doze si concentra acest agent pot cauza leziuni de a inflamafiiugoure pnd la necroretsulare iniase. Pacienii pot deserie senzatie de arsurt la nivelul uri, glu $i arei rewostemale Durerea epigasitica si ‘irsiturile adesea semaleaza afectarea gastric Pot apare hhemoragie si/swu perforaje. Tratamentulingestici de acizi tar include dilvarea cu apa, urmata de antiacide si tratament suportiv dupa necesita GASTRITA Gast sau inslamtia mcoassigastrice, ma este o basa Singular ci mai mult un grup de boli ar produc modifier ale macoase gastie, dar eae prez manifest clinic, Caractere’ hstologic paogenive deri. Au fest folesite Aiferite clastic pontradeinten gost (abelul 284-6). in general cese elastic au la ba (1) cartel seu Siu cronc'l manifesto clinic, (2) aspetu histologic 6) ist anatomic sau (4) mecanisoal psogeaic props Pe bara manifexilor clinic, cele ous forme pinepale ds gastits, sunt gastrita acuta gata cronies. Ditertele Upuride gastitacronic pot ficlasitiate tn fncie de eaura preaumiva, caracercle hisologice de disribua anatomic S gasritel sav atrofek macoase gastric asociate, GASTRITAACUTAASOCIATACUI.PYLORI Debs tutte cu pylon se poate manifestac o gust cats ssociai cuo crore tansitrie a secatie de acid ges rma de histori pina a 1 an. Paci pot avea un tor dsconfom epigastis dost jaar dn asinptomati, Citevapidemi de gsi ca fo strut acest micro 1.000 ng/L) Acesieteste utlizear deteminaea gasuinemiel a rispuns [a injectaea intravenoasi de secretin’, perfazia fe caleiu sau ingestia unui prinz de proba. Intestl administra secretine,secretina (secretin Kab. 2 unitati pe kg) este adminisieataintrayenos timp de 30-60 secunde. Gastrina este misurti din egantioane de ser objinute imediatinsitoa injectirit secetinei, 1a 2 s1$ minute dup acees $i Ia intervale de 5 minute pe 0 perioada de 30 de minute. La subiecii normal ila pacieni cu uleer duodenal comun, secretina fie nu produce modifica, fe produce doar fo mici sere sav o mica crestere ivelal gatrinei serce ‘Totus, la pacieniicu gaswinom administrarea intravenoast a secrete determin’ o cree substan. nivel gatinei ferice, Nivelul gastrinch serie creste prompt ew cel putin 200 ng/L, de obicet dup $ minute (si aproape intoideauna “dupa 10 minute), revenind apoi gradat la nivelul dinaintea sdminisiiri, in dgcurs de 30 de minute ‘In testul perfucie cu calciv, exantioanele de ser penta seterminarea gasirinemiel se ecoltcaza inaine $i lainervale de 30 de minute pe o duratt de 4 ore, dupi initievea unci perfuziintravenosse de 3 ore cio ratd constant cu gluconst de calein (5 mg/h/or’). La pacienté cu SZE, concentraile serice ae gasirineicrese de eu fai de nivelul bazal de gastrin cu peste 400 ng/L. Cel deal treile test de provacare impli ingestia unui rans de proba: gasirina este masurata din esanioane de ser Fecoliateinaintes messi sila intrvale de 15 minute pe © perioada de 90 minute. Aces tes a fost utiliza pentraa face Aiferenteres tire pacieni cu SZE qi cei cu hipergastrinemie tihipersecretie acid secundarehipertafie sau hiperplazici folulelor antrale G (secretoare de pasrina) (vezi mai jos). Testul adminisiriit intravenoase de secretin este cel mai valoros test de provocare in tdentificarea pacientilor ‘uSZE. Raspunsurile poritve, dn puns de vedere nivel seric al gastrine, sunt prezente la peste 95% din pacientii cu SZE. Uiiizind eriterile sugerte, erosteri substaniale ale niveluilor gastrinemiei consecutive injectaride seretind aufostrarcricvidensiat a pacienti fra gastinom, Reducerea secrete acide gasrce (alorhidta sau hipoclorhdria mareata) Constituie de departe cele mai freevente cauze de hiper- tastrinemie, Din acest motv,serejia acid’ gastiea webuie imisuratéinainte de lizard testului cu seeretina (tabetul ra pended cone 17 Tabet 28658 Cau de bipergn ipoclrbdtie au aclrhide cu au fed meme pornos sum pate Festa iperplasie de celle G anrale sient eat Rezete aay a inestinull subie Dlr ei de evsevare oma Peveromocitom 284-8) liberaea exagerat a gastrinei ca rispuns aperfuzia. eu calciu, este identificats la peste 80% din pacienit eu SSZE; totus, acest raspuns exageratapare sila unit pacient cu hipergastrinemie, firé gasrinom (de exemplu la cei eu aclorhidrie). Eliborarea exageratt de gastrind la perfuzia de calciu este ratear observta la pacienit cu SZE in absent uci secreti anormal de mari agastine! Ia testul de provocare cuseeretind. Deoarevetesul perfuzici caleie au amelioreaza semmificati sensiblitatea specifiitaeatstlui de provocare cu secretina gi deoarece perfuzia cu caleiu este potential mai riscaptd, aceasta nu este de roguld necesari sau reco- manda Lao foarte mick proponie din pacienti cu ulcer duodenal (malt sub 1%), hipersecrefia acid’ gastric poate fi aeompa- iat de niveluri serice erescute ale gastrinei, secundare hiperactvitagisi/sau iperpaziciceluleloranurale gastice (elulele G), E posibil ca acest rispuns si fie un elect, eel usin in parte, alinfectei eu H-pylar. Acest pacienti pot fi Aiferenjiaji de cei cu SZE prin estul de provocare cu secreting si prin cel de stimulare cu un prinz de proba. La pacienit are prezint aceasta anomalie a celulelor gastice aneale, testa intravenos eu secretin’ na produce erestere mare & nivelului gastrinei caraterstcd gastinomulu, Pe de al parte, concentaile gastrin serice pet creste cu peste 200% fourm administrrii peinzului de prods, Ia pacienti ew hipertofie sau hiperplazie a celulelor de gastrin, sugerind ‘acest fapt poate fi de flos in diferemicrea acestora de cei fu gasrinom Totus, mult mai recent, alli autor au evideati, sliberari similar crescute de gastrna inser la paciengii eu tstrinom, sugerind cAtestl de stimulare cu prnzul de x08 far aves o valoare limitaté in diferentierea pacienilor eu hiperplaziacelulelor atralegastinice de cei cu SZE. ‘Gastrinosmele sunt dificil de localiza. La aproape jumatate dintre pacientii cu simptomatologe gi semne de Laborator de SZE prezente,tumorile nu pot idemtiticate la interventia chirurgicala, Areriogralia scletiv identifica gastrinoamele Ii aproximativo jumitate din pacientit cu semne clinice gi biochimice de sindrom Zollinger Ellison. Tomogratia computerizata (TC) identifies gasirinoamele in 30% din azure de sindrom Zollinger-Elison, iar examenul ecograic ‘in 20% din cazuri. Revoltarea gastrinet din singele venos hepatic dup injctia intrarterald cu secreting, tn impul arteriografei, pare si ie wil in localizarea gasiinoamelor duodenale. Rezonanta magnetici nucleari mu este superioara tomografiei computerizateinlocalizarea tumorilor primate, ‘dareste cea ma sensibit metod pentru detectarea metatazelor hepatice. Panereatografia endoscopiea retrogradi nu s-adovedit fi utild tn diagnosticul sau excluderea gastrinoamelor pancreatice. Un mic numir de gastrinoame ale peretelui duodenal au fos idemificate gi contiemate histologic prin Aduodenoscopie si, mai recent, prin ecografie endoscopic’, coeace promite foarte mult. Deourece gastrinoameleexprims pesuprafatacelulara receptor pont somutstting, scinigratia, ‘dups injectiainteavencasd de octreaid marcat radioactiv sa dovedit wild in localizarea tumorilor primare mici sia mtastazclor178 Asean sara digs Fl rearamenr Im general, patent cu sndrom Zallinger-Elison sunt rersentlatatamertl medical a proces chinriale tfc interapiaulceralipptic ema. Def reetia fsck incomplt (osu fr ager) su propia Ex vagotomie sun ffecvent unmade recurenia prompt fi desor fulminant lca f rcat, i pacient Cu grim som gui inrpite ind unr mere hinpcas, mai alee stale in ere diagnostial 4 fos stil deta ncept. Moaliatea cea mal reds a fost raporat ln pacientcusndom Zollinger Ellison ta Core goes reprezomtintevenfa chiral primar, Aceatfconstatre cond a conchsi cl, aunt ind iiervenia chivas fos necesara i pacient cu gurivom, gstetomia tol a repeezenta metoda hirugcala de elec "Apia unor mediante ict de reducer see acide gastice sa unor hn dighostice mal mai peeise in sahiven sedi gasrinomal eresout substan nin terapeutice: Cea bora acestor piel const inindividvalizareatrtamentuli,deourese paieni cu SindromZolingc-Elson ant enrom de heteroget inces te pveye manifest linie extadarea bol Ca st icant mltorattumor predominant male, stmt ‘dea exe entipareagasrnomu Antagonist receptor H, ant ficient fn redccren secre act guise, in atiliorren simptomaologiet St indoceea vinden lcerai ta paciei ew sindrom {Zalinger son Arelonnensimptomelr cine educrea Secret acide pase indeed lela fon cbservate in085% din cara Pot finecesare gerne de pars pani opt or mat ma fad xteiiet in atament lcerla! duodenal comun. Ttamentel ct antagonist ‘scetoilorH, rbulconinws pe timp nsdn. dose Chior interpeie tempore setter sin wnat dereglt de ecuena ler, Sab tame angen Sireceptoror yn Cosa aba vind supe ‘Rou l29% in pacienjiscusindrom Zolinge Elson Dora de antagonist i receptor H,nocesramentinert sno sera side patie sation de rede poste derminat rin nsararea screed acide bara pe paca orci dinintgaurmdfoare admins nici medica tmonscopa const n reducer secre aide Brae ab 218 moll 10 mEgfor) Is asl momen: (Omepreoll espero, ihiork ATP parte de HFK constiuie medicamentle cle ma fete gel delete petra rodeos scree! aide gantice ‘nds ken ls paccsindom Zalings ison, incosv a clo reriseni [a tatamenti cu ib a receptor H, Dora inc inland recomandal Ac omeprarolmopraolece de 60 mg sdmininrat no Singur riz imine inant demic deja, Dora ebaie ont pnt meni sere aids gor rat wb Simobl (0 mejor) {cau sb Lt unos (3 mEalon) in pace creat sufr inerverie cirrgcall. pena cer] in orscae proce irre emo Pai a eof prs nevesite dove sufceme penta reduce hinencertingosrctlamaipjinde 0.25 moll mera) penta snlitrca simpler. Adminstatea 2 op $estenecesircam nates in pci Pote post ‘seredic dora de medicament oat amelie sinptomel ‘Uni psi cu inom Zallingr Elion lca sastno- anal nrs ptt ect satrap ae cig, 4 fost tat prin xagotomiaclulelor parte, eae snl isis pens reducre su charcliinaresanag0- nisilor de Penuru seletionareaterapieicelei mai adecvate, rebuie Inte in considerare comportamentul biological femoris ‘manifostrie elinie, ta Tiecare pacient in pane. Studile ‘mai vechiau indicat faptu c& morbiditaea si moralitates paciemjlor cu sindrom Zolinger-Elison sunt determinate, ‘in principal, de complicate boli uleeroase severe. Totus, printe-un diagnostic precoce, un tratamentaniulee sos mah licient so supraveghereulterioara prelungit, sunt recu= roscute dince nce mai multe conseeinge ae propretailor gastrinoamelor maligne. Aproximativ 30% din pacientii usindrom Zollinger Elisn, lacare gastrinomul nu 8 pula Fextrpat, vor doceda daoriainvaziei maligne a tumori. Rezectia chirurgicalé completa tumor, aun cand este posi, constiuie tatamentul optim. Chirurgiaexplorutorie {tebuie st includ transiuminarea endoscopici duodenal # duedenetomia terals cu examinaea duodenal. Rmne fie stabilitavantajul posibil al ecogrfie intro peratori Rezectia chirurgicalscuratvi complet a gastrinomului & {ost obtinuta la aproximativ 30% din pacienti cu sindromn Zalliager-Ellison. ‘Tratamentul cu omeprazol i lansoprazol este indieat in perioada de sabile dignosiului, determina main filocalziitumori si, deasemenca,catrtamentpreaperstor In prezent,trtamenvul de Tung durati eu omeprazol sau lansoprazol este indicat pentru pacieni care sunt candidat nepotriviti pentru chirurgie, la cei cae refuziintervenjia chirargcald sas la cei la care indepdrarea chirurgicald & Tumori nu este posiils Pacienti cu gastinoameinvazive, agesive, au fost rata sxcombinafide stepiozocini, 5 flyrouracl s doxombieins, fn incercares de reducere a dimensiunilor tumor si 8 smptomelor aocint. Succeralchimioterapci este limit, ‘un spans iil de peste 65% ifr aspunsuri complete [Eieaittesinerferonulsi si octeotiul pare de sxemencs limitats. Atunci cand este prezent un gasrinom metastatic su nerezecabil,controlul bolt uleeroase poate fi obtinut ‘in cele mai multe situayi prin tratamentul cu omeprazol sau lnzoprazol stu, mai rar, tunel cand este nevesat pin revectia gastric foal, Nu exists dovericonvingitoare ck progresia tumoral ar i insluengata de gastrectomie, BIBLIOGRAFIE 1 Ouse EM ea Hetictcter poison sorties “facidsereson npn wih den ule date Goan terlogy 10681, 198 Foxe AM cz Alem management ste for patent ‘ithasgete pepiculcer dese. Ann tern Med 12320, 195 ‘Gatun DY ea Eel west af Hecate pilin om the longer retnence of gre of donna er ‘Snead Sorted Say. As aera Mad 1105 1502 cei etal Effect of ine nf sms pon meron “oleon heel Heche prt and econ Sf duodenal leer N Engl Med 328.408.1953 McG Ce il caocter pyr ae gine i: Biss ‘ahd theapes implications, Gastoenougy 110926 196 DMeces IM, TANG Li: The goin encrochromsfi ike cell An “ama cellsar ink ssrentratgsy 111930 1998 sa Af Mosca weamentot peuculcerdacse! Pacts gelines, SAMA 50031986 “Tu TEA ental herpetic iain ecu po peive “uncon dapepaa, Gesuoentstology 106.1174 1994 “Tutor I etal Bharmacoeconomic comparao of eaten for ‘heeradcstin of Hetcohacerpyor” Gaatoenraogy 13787, ior Wan IM, Peterson WL: The tesinent of Helicobacter pylori infection in the management of pepe uker disease. N Lag) Nedikae is ‘our MM. Sou AH: The physiology of gastric ai secretion. N Tent ed 3191707, 1088 lov Maxon T etal: Prophyansfor stress rele zasticemorrhae | “nine medical intonsve care unit A vanemines, conrolleg ‘gle blind study. Ann later Med (21508, 1994Pruna DA, Jonson LF: Cimetidine for prevention and trestment ‘of gastroduodenal lesions inpatients in tn intensive cae eb nters Med 108178 1s rao pw G etal: Nosocomial peumoniain mechanically vented Dtientersctsing ans radi, srl sophie Tor ste ulcer A randomized controlled al Ann Tnera Med hes, 198 LLEZAREA MUCOASEL INDUS DE ASPIRIN SE AINS CCevek B, Fe.pnan M Effects of nonstroalant-inflamatory “rugs onendogeneus Gl prostaglandins an terapeaticsateies {or prevention snd weatent of nonsteroidal ant nfametory drypenduced damage Arch Inn Med 152-1143, 1992 Houtsso1n GG complications of monteril at itammstr ‘rage Proplacicandtherspeatie isepies Am J Med 9627, oa SkdERST4 FE ct Misoprostol duces serious G1 complications Inpatients with heumnatidunbritisfocivng nostro isl at Infammacon drugs A andeized doubt lcebo controled tral Ann Intern Med 123241, 1995, APECTIUNI ALE MUCOASEI GASTRICE ‘Ausnan HD: Garis Terminology etiology and clinical come Tatons: Another ised view: Ham Patol 23:10, 1994 Kutrns EJ tals Review arch: The development of azople pss Helicobacter pyor/and the effets of ae supprerae heap Aliment Pharmacol Ther 9331, 1985 Pawson J etal: Heleadacier ploy infection and the isk of isc carcinoma. N Engl )Med 325-1127 1991 aston eta Helicobacter plo infeton and stich Wiel Med ibeiden ae searchin Wousen HC et af: Meneter’s disease: A form of rypertophic ‘ztsroputhy or gstrts? Gastroenterology 1081310, 1983 Gwni Ft ak Somatosatin receptor sciniraphy: Is sensitivity compared with hatter imaging eos detecing primary Sh meusuue gastinomas. Ann Inter Med 123.26, 1996 Sogn RT etal Zang Elson syarome: Advances in fe teatment ‘of gan: persersion and he gasinona, JAMA 2713129. 1994 Moros PN Review atic: The management of Zollinger Elson ‘ydtome: Aliment Pacnacol Ther 2407, 1998 Metz DC et Use af omeprazole I Zallinger-lison syndrome: ‘A prospective nine yo tay of ffeay and aly Aliment Pharmacol Ther 597, 1095 Petzans Manns Mt al Grsrnoms inthe dodenumscf pati ‘wthmuliple endocrine neplaiatype and he Zollinger Elson Symdtome: N Engl J Med #22:738, 1990, Pst JRet a Elects curative gastrinoma resection on ganic Secretory fant and anisereory dug regecement the Zollinger-Elson syndrome. Gustronteriogy 103-107, 192 ‘Tennant Bet ak Vile of soratesttin ceptor sisigrghy. A rospaaine sin in eenomntielecs cnx mangers Gintwentroogy 112335, 1097 285 Norton J. Greenberger, Kurt J. lsselbacher TULBURARI DE ABSORBYIE, MECANISMELE ABSORBTIEL Afectiunile intestinulaisubgire sunt freevent scompaniate de alterarea fantilorinestinale, ae clinic tulburarea acestor funeti se exprima printe-unsindrom de malabsorbyi. Penttu alngelege mai bine wlburisleceaparin multe afcctiuni dworte altri funetoi intestinal, vom rcapitlalaceput proces hormal de absorb, Distincia dire digesie i absobte este importants, deoarece Pierderea erescuti a principilor nutritive prin scaun poate reflec crcae dine aeste provese, Digest impli degraderea, fu hidroliza prineipilor nutritive in molecule mai mich Dregitind astfel substanfeleingerate pentru absorbyie,adied transport prin cela inestnals. Trebuie reaminttfaptul cil cea mai mare parte a procesulu de digeste ese initia omc declireacidul clorhidrc si pepsind i este confinust lanivell intestinal subjre proximal, in special prin actunea tbr ae abot 1779 entimelor pancrestive precum lipaza, amilaza itripsina, Ca Feaultat al acestor procese de digestc, glucidele sunt late ‘nmonozaharide sdizaharide,proteinelenpetid si sminoaciai sl grasimile in monogliceride saci arash. Aceasta este forma, prin eat, la adult, prineipile nutritive traverseaza supratata epitelial a celulclor intestinale. FACTORIANATOMICISIFIZIOLOGICL totestinat fare o suprafatd enorma, Acedsta poate fi aibuitd in mare Parte lungiml sale, cate depyeyte 4m a acl cay pliritor supra’ vilaitare. La nivel microscopic, ville intesinale ontfero suprafatk adiionali ere este erescut si mai mult, prin prezent cililr sau microvlilr (aproximativ 2310" pe em) de pe suprafajaentera, xin perc", aceluletorepitelise ‘Motilitatea intestinal consttuie un proces important care permite principiloralimentare si rimina in contact intim fu celulele intestinale i influenteazd micarea continud a ‘estar, in $i de-alungul canalelor de sbsorbyie, cam sunt vaselelimftice. in acest proces sunt implicate dout tipuri {demote motiltateaintestinuli propriu-is si mottitatea nicrovililor individual. Plurunderea principilor nutritive in circulayia general se face prin intermediul caplarelor spre sistemul venos ports prin intermedialcaplaelor imfatce spre limfaticele intestinal TIPURIDE ABSORBTIE (vee! sicapitolul 42) Patra ‘mecanisme sunt considerate importante in transportl sub- stanfelor prin membrana eelulelor intestinale yt anuime: transport activ, difuziunea pasivs, difvziunea facia siendocitoza Transportad acd const tn tansportul uneisubstane prin «oll impotriva unui gradientelectrc san chimie; acest proces necesiti consum de energie, ete medist de transportor s poate fi tina unet inhibits competitive. Difusiunea pasird onsite procesil invers; nu necesita energie, transport se face in sensul (si au impotriva) gradientuluichimic sau electric, procesul ni este mediat de tansportri simu preznts proprieat de inhibitiecompotiiva. Atel, ransportul activ poate fi privitca un transport susul munelui, in timp ‘edifuziunea pasiva este echivalenta cu transportul in josul tmuntlai. Dificiunea facia exe similaradifiuni pasive, ‘ou excepiafapulu od acest proces este medist de transport ‘si rispuinde Ia inhibitia competi Endoctoza este un proces inrudit cu fagocitoza Prin acest smecanism,princpiile auttive(dizolvate sau in particule), “nainte de patrundereaincelula, sunt inconjurate de prelungiei slemembraneiceulare ntact ntstnal, endocitra strvine In pericada neonatal’ gi, it-o maniera limita sla adult Degicste limita canttatiy, endoctoza pare i fieresponsabil, cal pugin in parte, de absorbtiaantigenelor. SEDHLE ABSORETIEL a tinpce multe substan st bsorbite de-alungul intregului intestn, anumite prineipit rusitiv tind s se absoarba mai malt into regiune intestinal ‘deci in alta, Intestinal proximal consticue sediul principal dd absorbyie a Ferului, calcula, vitaminclorhidrosolubile sia grisimilor monogliceride si acizi rai). Glucidele sunt absorbite ait in intstinul proximal, eat si tn cel mijlociu, in timp ce aminoaciié sunt absorbii mai mult la nivelul inestinuli subtre mijlociu in jejun), un oarecare grad de bsortic are loc sf egiunile proximale si dstale.Iniestnul ‘ubtire distal consttaielocl principal de absorbte a siruilor biliare sia vitaminei B,. Cum se subliniaza mab jos, acest, fapt dobandeste importan elinied tn cazal indeparci sau fect ileonuli Colonal este important in absorbtiaapei si electro, proces care se destigoari predominant in cee. Cu toate c& Fectul mi consitue wn foe important pentr absorb pinspilor nutritive ingerate, medicamentele introduse In ect pot fi bsorbite la acest nivel, Aste, medicamentele administrate1780) Asean sara digs pe acca cal, cum sunt saicilatit sau stra, pot avea it eect locale, cit si sixemice ‘ABSORBTIA PRINCIPIILOR ALIMENTARE Ab. sorbjiaghucidclor Male dntre glacielengerate sun sub formt de amidon, un complex polzahardie constind din sul wait de hexond. Prin actives mile salivare si clei pancretice,amidonul exe hidrliat fo oligozaharide ‘Saori dizaturie (nprincipal maton) la timp ce mon havdeleprecum alucora sunt absorbite raid, dizahariele sv nintabsrbite, Dizsharidele sunt descompuse ensimatic Inmonoraherdsle constituent de cre dashardazsle +a ligozahardazel) lcaliztelanivell scrviiloe cellslor epiteliale intestinal. Cele dou iri de divaharidaze sat Pepalatoridazele (lactaa) wi deglucoridazcle (aaharara, ‘laa, Prin sjianenacelor enamine deacons fn glacoat gi galactond, zabarona h glucoad wi factors smaliozain dows moecae de alicord.Monorskandele relat ‘unt spo tnsporateprincella intestinal in circulator Majontte draharidelor sunt hirliate cu oasemenca vier dec ensimele margin in pera asuprafee intestinal Jnct mecaniml de transport exe dep aro pate vor Aiwa inapot in lamenal intestinal. Lactoza est, lots idol ma let hiro ator consitaind ail etapa limitanté de vier asorbye acto “aharurle de sil slcozei 9 galactzei sunt absorbite print-an mecanism de transport acts Gora (galas) nr In celal prin termed transpororlsi Na dependent. Penis paunderesshacoze in celeste necesar energie, cae pare sk provind in mare parte de Ta nivelul pompet de ‘ovis nivel ATP-syeide Na K°apartinind membrns lsterobaale (ve! majo) ‘Absorbtia protcinelor 94 aminoacsilor Proicinele suo derail in soma de cite pepsin. Tons ideo oompot este realzat in mare parte prin sctiuncatipsiae {chimotrpsines pancreatic, ca x de alte endopepidane ‘Sut exopepidaze cum sunt earboxipeptidazcle, Pin acest procese enzimatice se formeara oligopeptide, dipeptide si Sino La fl cum memset ei abaridaze pent digesta dizaharidlor, In fel exists 9 ligopeptidaze ae linear poptidele mci. Dipepsidansl sunt ecaliate sit {neioplasms, cit i lanivelal mieroviilor Dipeptidele sum sbsorbite mai api deci aminoaciz i probabilca absorb for plicit ua mocabism seprst. Ast, digests protinclor sub forma de aminoacizi se face la tei niveluris lumenal intestinal, marginea in pei i citoplasma celulelor mucoase. Cum s-a indicat mai sus, proteinele pot fi absorbite si de inestnul adult, Ca toate e& este limita cantitatiy, absoroia proeinelor poste importanadinpunet de vedere imunologe. Majoritatea amineaezilor inl natu sunt L-aminoaiz sunt ioctl unor process diferize de wansport. Aminoacizi revirit au un mecanism de ransportcomun; afl, aminoacizi «cum sunt triptofanulsialanin preznt inhibit compettiva Printreuminoacii basic, cage au un meant de transport sinc senumirdarinina, omitina ilizina isting, aminoacid rout, wilizazaseelsi mocanis. Exist sistomede transport separate pena glicin $iminoacsiprolin si hiroxiprolina De asemenca, exist un sistem de transpor pentru acizi ddicarboxiici ca acid platamie si acidul aspartic. De acces in boli genetice, ca de exemplacistinara, se va evidentia 0 ssoriedefcitir nu numa a isting! ci si aarginine, line ‘i omitinei. Similar, In boala Harinup, se observa un defect etreaspor al aminoacizilor nutri (in special pentru tiptofan, fenilalaning histiding). In acest boli genetic, aporul si bsorbliadipeptidelor sunt normale (vezi capitol 350). "Absorbtitaminoacizilor se realizeaz rapid in duoden si jejuni mai lent eon, font de sodiu sunt necesari pentru Pltrundeea scestor aminoacai ia celal, ar pent concentarea {ntracelulars a acestora este necesari energie. Unit dintre fminoaciaiprezin’ afnitate pentru mai mult de un singur mecanism. De exemply glicina poate utiliza sat sistemul de transport penira aminoacizii newt, eats cel pene imi Absorbfialipidelor (figura 285-1) Majoritateagrsimilor ingerate sunt wgliceride eu anflung. Acestetriglceide contin ‘at acizi grat satura (cum sunt acidul palmitic si stearic), cit si aczigrasi nesaturai eum sunt acidal oles linoleic) Miimea particule lipdice scade considerabil prin actiunea de frimantare a stomaculti. Patrunderea lipidelor in daoden, lu de prezen acidulu, determina eliberara de secretin ‘icolecstokinind, cae la rindul lor devermina stinlarea cvacuiei secrtilorbiliae gi pmereaice. TRolullipacei pancreatice Hidrolia triglceridelor de cite lipaza pancreaica constitaie un proces complex care implica lipaza,colipaza yi sirurile biliare. Lipaza panereaticd se leagi de interfata ule-apa a unwi substrattrgliceridic ‘mulsiona Propriettle easoactive ale sirulr bile permit ‘sevesillipaze pancreatice la lipidele inslubile in apt. Una dine funcile importante ale sirurilor tiliare este cea de a curaa intrfaja let-api a grisimiloralimentare de proteinele Monogliceride (MG) men Mucoasa Cale imtatica t v1 tr 1 Me se Liners swan Colipaza pilore 8 oa See ow eo Me sev @ \ 322 Fare Fiore 101 25| de micelit Tpome 2H PIGURA 285-1 ‘AG’ aca suis: MG = mosoglceié; SB = su ble ‘Schema digentic,sbeorfci, eterfcii 9 anspor intestinal al tilicerideloralimentar. TOde origine endogend sau exogeni, fcindu-leastfl disponibile pentru lipoliza pancreaicd. Colipeza,o proteina prezena i Sucul pancreatic, este, de asemenes,esontali pentru aciunea lipazei: funcia sa const in ,ancorarea" lipazei la suprafaya pedturii de trglicerie. Toate cele wei componente, lipaza, Ppancreatici,colipaza si siurile iliare, formeazé un complex fear care generesza produsi de lioliz ce dftuzeaza departs de acest complex si sunt absorbit. Prin prezenta colipazci lipaza kama tanivelalinteretei amine sformeazi2-mono- sliceride si acizi grasi, care reprezita produsiiterminali Principal ui hidrolizeitrigliceridelor. Mai puin de $6 din simile ingeriterimn su form de diglicerid i rigliceride. inabsenjacolipaze, aii bili vor spl ipaza pancreaich de ta interfala, ia rata de hidroliza a trigliceridelor va fi incetinth. ‘Rolulsivuilorblire (figura 288-2) Siri bila jose un rol important in digesia si absorbyia grisimilor. Sunt Simteizate la nivelul ficatulu (aproximativ 200-600 mg pe 2) dincolestrols sunt excreta prin bil sub forma conjugal, fu glicin sau touring, La oameni,prineipalit aca biliari secret sunt formele conjugate ale aezior colic sichenodeo- colic, Siruile bila sunt bani detergeni,deoarece au tat rupiri polar (hidrofile) it si grup nepolare(hidrofabe) Pe parcusul digestei,concentrajia siruilor blir in lamenul imestinal este cvprinshintre 5 3115 jimolifml, iar acexte concentrajit de sirur bila, prin agregar, formeaza mice Aciai gras simonoglicerdee parund in aceste mice formind micelii mixte. O emulsie de triglicerde are un aspect ulbure: imicelile mice ce contin sirur ilar, acai grai si monogli= ‘erie sunt solu clare Formarea micelidor mixte i irmplict solubilizarea aciilor gras si amonoglieridelor se realizearA mult mai bine cu saruribilare conjugate la pH-ul care exist ‘in mod normal in lumenal intestinal (vezi figura 285-2). Majortatea siruilor biiare conjugate sunt absorbite la nivel ileal si dupa ce intra in eiculatia poral, sun supuse tun cireut enterohepatic. Prin acest proces, aproximativ 50% din sirurlebiliare conjugate care ajung lanivelul eonulu sunt reabsorbite. In eonsevinty doar 200-600 mig de siruri biliare sunt excretate prin Fecale in fceare zi si, ca pate & clecuitului entoreepatic, 3-4 g do sarur iliaresufera acest tbr ae abot 1781 circuit de mai multe or in accoasi zi, astfel inet in fesare Ph este seeretato canttate de 20-30 g de sinur biliae in fduodon.Atunci end ciruital entorohepaticeste intact, cantiatea de siruri liar este determinata in mare parte de frecven circuituluienterohepati, adied de numirl de ielur pe (vezi si capitolul 302), Dacdileonul este afectat patologic su ese ezecat, absorbjiasirurilor biliare este ects gixe \Vaproduce o pierdere important de siruribiliare prin seaun Cao.conseviniaacesei dept de sinur biliare,concentaia sirurilorbiliare din lumenal intestinal va scade impli Aleterminind, la randal ei, malabsorbiia grasimilor. Acelas Tucr se intima iin cazul in ear reabsorbya sdruilorbiliare este Impiedicata de agent chelator, cum est colesiramina (vezi Enteria regional mai jos). Diareea produce, larindul cio pierdere substantial de struribiliae prin fecal. Aces. Tera a fost demonstrat att la pacientii noomal la care a indus diaree, c&t si Ia pacieni cu diare idiopaticacronict ‘Absorbnaipdelor la nveled mucoase (igus 285-1) Dupi hidroliza wigliceridelor in monogliceride si acizi grasi si inveractiunes acestora eu siruilebiliae pentru formarea riceilor mist, lipidele re printr-un invelis,impermeabil Pentru apa care acoperi suprafaa celular, Miceile mixte rhupatrund in celule, nsi monogliceridelesacizii gras sunt eliberai din faza de mel sipatrund ulterior, prin diuiune, in celule.Incontinutul duodenal apos, micelii mari de siruri biliare saturate cu produse ale lipolizei coexist cu ipozomi Cristalnilichiai mai maria acloraslipide, satura ew sci ras liberi si strut biliare mixte. Acese faze sun intereon- Verte, ambele find importante pentru digesta i absorbs _risimilor.Inainte de pitrunderea in celulele mucosse,aczit gras interationeaza cu proteine-ligand specitice. Absorb lllerioaraalipielorntracelulare ese influent semnificativ fe Tungimes Lanjuli de atomi. de carbon al acidalui gras, Monogliceridele si acizit gragi derivai din trigticeride cu lang lung (adied cele care contin acizi grasi cu C-16 pan la C-18) sunt reesterifica prompt ix aipliceride de care enzimele ‘etculului endoplasmic. Apo, acesteriglcerideinteracioneaza ret tages gos ton e ett ot e fina 1 ctco-taso _ emt uv i cheat oases on We F cd chonodecte eld Books o < coone — reco 7 \ cd dooce ° cates ae ar, Nai Gicocote \ eeSeSI yaaa on = Creu ‘S fest cote ecehpote) Clea FIGURA 286-2 Schema metabolismulalbepati intestinal al ruil bilies cout enteohepaic (de a len la fc). De enna baer derminaformare nor cz iia secon live scotia, numa cil deoscol este sbuort no propome speci1782 area pura isn 100 Ul ‘ ‘Timpul de protrombind ——70-100%%; 12-15 s Freevent recent * (pretangit) Dopa mie fmm Noma Undapaic meio ete ‘nak be aie un ied ‘tun vertex) Examen wii Asodsiaviamins B,— Excegicurnars>88¢inFrecveat recent! Ui ina dtemina dies, ‘ore daria ities ‘cunt unr asc gerioe ‘Sale ett subi Insuiientpancreatice Aci Shidindol- 10-47 timali2tone—t oma Unites wer crue (12-16 mp2 ‘ow AHI (8mattere) eet carers tn Somes ‘Tose epi . roar (dips 0 Hereistorminim Post Noma Sse desl de ass ea Higuera He ‘er ‘ reper (dup 10g Hevesi minim Pps noma sw Noma Var proce in specie Toca) °® ‘erin put wit per ‘scm nl tas incuba NCo.mspiate ips “CO/minut Post Devegulincemsl Exc crest syacolonizae "Cision terion neta Maslin dui <1 cin doeade“CO. Nomad Nom rere cso de "cu ‘corte °C ‘sen foe Sueclenba cer ‘Siecle plicit ‘rlnetsatescindr un bol ‘Simona of) inane suet) 1th Noma Acer Ver dij dees iit cemgeatte Yeon aplde 305 3304 ‘osulcubvaionis Stic rar a Pest ancl Ana Ves cai dep blle pa ‘wlimiacler 50 % See eae 8 04de malabsorbic, Tabelul 285-3 enumerdafetiunile asociate ‘nor anomali lv examenl biopti intestinal ir figura 285-4 prezina eatevaleziun ilustraive “Testul Schilling pentru absorbiavitaminelB,, Tesul Schilling ese valoosin diagnosiculdiferenya a malabsoryiei, Taba 285.3 ARE VALOARE DIAGNOSTICA (LEZIUNI DIFUZE) Boala Whipple: Tamins propria frat eu macroTage care contin glicopoteie PAS portive Aberigopreteinemie stars normal 8 wloriiilor,celale ‘oitelsie vacate dato excess iid Agsmuglobullema: vl aplauzue sau absence; nla Tle eves: sbventa plasmostelor (Complel Myeobucterum avium BIOPSIA POATE AVEA VALOARE DIAGNOSTICA (LEZIUNE PARCELARE) informal iat flliowes lanincl propa pi adeacoael esol maligne Limfngtectasitnetingle:Hinfuie dilate n Taina propia, ilosaaplatzate Enteritaeoziofilit: infleaicozinofilie fee eu focal fn lamina ropa st mucous Amlodosa presenta aloidls, confirmat pia calorai speciale Enters regional granuloame necszifiete Infect paraitari: varia maces desire prs ernea trofozofilr le suprafata macogse cath gsr Mistocioaa send inflate mastocati alanine propia DAR NU SLDIAGNOSTICK Sprue coli: vile scure sau abe crip bipenwotaes leant ale eptl ull de spear nfl mononaclese Sprueocolaenicneiferenbil de sprue celia, depunere ‘bepitlals extensivi de colagen Spree topical lero snulare coor din sproe ein, cu ‘curt: su absefa vila. ip ftar Belicia de flap vavi sewtte megalocind itoze recive Iv nivel crip Deficul de viunind 8, similar deficit de fol teria acu de adler sar eu defi de ol Scleroderma sse mich fiboe furl glandlor Brunaee Siadoume de suptucoloazare Daieviand lesan fede le viloitior yin llciar sencat JOPSIA ESTE ANORMA FIGURA 253 4 Radognte inp metal a vided tmaspectnoml al mucensl. Radogratenesinala la pct fUspniccelic Deno dala itestnl suse, cbseaa reper tbr ae abot 1788 find efectuat in mod obisnuit, in wei etape: (1) fa factor inrinsec, (2) eu factor inrinsee si (3) dupa o periond de testament cuanfibioice sa cu medicaments antiinflamatone Deourece vitamina B,, se absoarbe In principal la nivelul iMeonul dsl un est Selling anormal poate indica o afesiune patologicd a intestinal subyie distal. In afectiuile care Sfecteazdileonul terminal, cum sunt enterta regional. 3 Tinfosmele, prime dou faze sees Schilling sun frecyent ‘normale, Receptor ieali sunt lezafi In aceste afectiun, iar absorbyia dficitard a vitaminei By, nu este corectabila prin administareade factor intensec sau anibiotice. Tous, festul Shilling sepontenormaliza dupatistament cu prednison sau sulfasaazina. Testl Schilling poate fide asemenes, wil, in sabilirea diagnosticulul de colonizare bacterin’ anormal ‘intestinuulsubjie care poste fi preacnt in anumite alot ‘um sunt sindromul deans oar, Sclerodermia sidivericulora ‘multipla aintestinuluisubyie (vert mai jos) In sindronul deans oarb, de exemplu, haceriile po de Fapt sa ingereze Vitumina B,, Fezultindoabsorbtie defcitard.a vitaminei B,. c ucoase sl seymetrea agregar ball C Ragas nestnal Inv pacenec me mts ober ermnstee aan DDegumctraapect de welape de acodson nugiae inion).PIGURA 288-4. Biopsitintsinale prone Hipice. A. Maco a pec peel, De nla sn va 3 ns ste lun aseminito cela dia spre coise. Exist un nies sorter mas nce dine de id sae 0 ‘Aes io fm paren nto cine De notice Meh as cng nace tier 4800. F. Biopsies a un poten eu betaine. ete, Vitter as un elt Galea {erent de gine et Microscopie derezoluie {tat ainsi ln puncl 2 Veukle a epate line 500, beta aii caine xn fa celalele macoase! (coloaie Gems cu oniin aceste conditii, prima fazi.a testului Schilling estede regula norma nfl tas fara doy Dp rte anti biotic adevat, text Scilingrevine de abies a normal ‘Absrsia itaineiB, exe fecven anormal la pacienti Cu inaieients pancreatic exocrng (ver capitol 308). Tesol In secretin alte teste panereatice Test a soning fs secre lcleitokinns.prtriinead- Senals et sminoacat xe text ev Dentro ce pot Tue dagnosical insu pancreatic Ceitiatincaptol 303.0 vali deoevals inact impeded teflon baterilor din colon; perderea valve eoscale Cede exomplaprin rec leosesl ciioraproier bacterin in nestinol subj cclulsiystoumin! clestroal, Valon cree norman aia thumine sols, ugnerier por nn fete boi de malaserbie alate principal a aestor teste const in sugerate prevcoe! ane fret intemal de aborbiinadetvat. Ase eeu de regu ovaloue Tnitahndagrontcu diferent al malar dar, ck sunt anormal, po file in uninerea diagnostic ‘Carotni seri vitamin 8 1 impul de protrombing vsoriaitamineorporoluble A.D“ fest eceent aera a pacienicu senor. Determinarea valor erie dle cartnor svitamine A conte test de srening tile pera mlsorbje Tous ae este sunt nu numa tise dale deme oii informatie peice decdt o face determinarennivelurlor serie ale croeilor Son Vitamincl A Timpul de provombind constitu un text important, deorece acini mse pt presen Gu hemoragt anormal sevundsre deficient vitamin! K Bact activites redish 2 provombinet este secundari ialabsorie ate extebiecorectat prompt prin adminis thre parenteral de vtamina Ke Teste respirator Test spine scien sclcoigitin consti arts de sreening destl fidel penta dagnoxica sindroamelor de sapraolonizae bacterin intninals. Apeosimtiy dous ee din pasint Gio callers poztina in intestinal sabie vor demonstra “ston sora le testi resprtorc si iia. Toes iepacenti cu sspiciune de malatsorie «aio bili, tea ee putin seni in absent determina excrefe fecal de sar billare. Exreiapulmonsr de droge dup ingests delat conan extsentit specie nina penis determina deficit, Pen dermis Spracoloniari baceriene inestnie sau dovedit de ols $tesele respite atarax cu "Cn BAZELE FIZIOPATOLOGICE ALE SEMINELOR $1 SIMPLOMELOM BOLILOR DE. MALABSORBTIE Semnel si simpiomeleevidentiaefrevent in bolle de slur sntenmert al 285-4, Celemal Reeve simpiome sunt malnuii,seiderea ponder dares “Torus cae dn condi patoogice enumerate 285-1 ete important detrminaescauzei maabsortic. BOLILE DE MALABSORBTIE, (vezi tabelul 285-5) DIGESTIE DEFECTUOASA Bolihepatice ialetrac- tului bilan In general se consider ci paciengi ono atectime hepatic acu sau conica nu dezvoka un sindrom de malab- sorbfesecunda nei dgesi intraluminal inadecvate.Steaoreca 1 Tost desist tn hepatta acut viral, in obstruct cron a teactulu biliar extaepatic. in ciroza ilar primitive i cizoza posnecrotics sau nutrjionaa, Absorbjia Vitaminel B,,$i a Daailozei este de regu normala, iar Biopsiile din mucoasa iestnulu subjre nu sunt, in general, relevane, Steatoreea social afectci hepatice¢ a tactulul bllar extrahepatic se presupune ct este rezultatul secrete! sau excrejiethepatice Insuficiente desir biliare conjugate. avind dreptconsecinys tbr ae abot 1787 afectarea formirit miclilor. in afar de steatoree, pacienit wafectare hepatica print o absorb deficitar sealciul ‘i vitaminet , generindoafectae osoasa metabolic sever ‘Aceasta este comun in special la pacienti eu croza biliara primitiva, Radiografile de schelet pot evidenia o porozitate fsoasi crescut,subtierea conical, compresic vertebral si fracturipatologicespontane. Pacieni cu boallhepatcd indus ddeconstimul de alcool pot avea, de asemenea, a insuficieta pared exocring, Din acest mot, fancia pancreatic ebaie evaluat la pacientit cu boalé hepatica si malabsoryi. Ta 285-4 Bazee fzopatologee ale semaclor 1 simptomelor dln bolle flemalabuor Simpiom saw sen Fiaiepatcioie STROINTESTINAL ‘Matnuritie ener ‘ster pondeala alaborbie de gaisim, ‘Sorotine > piedere de calor Aino defetuoas su secrete (lescula a apt elector Sti bila ikon neat Sot» reducetea absorb) pets ceetrolion iedreares fekeesira cu lichie electro 2 ‘olonusi poste dep capars- lea de abserie aacesa mente hates ‘glucideorneabserite Defi de Ge. itera Bolt ‘sale viamiae Bisel Su nami inestinll, pec coed Diatce Fatale Glos, heli, tomas Durere abdominals Niawie ‘Absorige Taira wpe hipopotsemie Azutemie,hipotensine __Depleie de ap select ‘Aimenotee ederealibideafui Depetie de proveie dete de alii» nipopiuaism Secundar ‘anemic ‘Absorge defer a fen “itamine! Dt ade flex ironies AiSSrbaveainesK > hipoprorombineme Fence hemragie eres esoanh Depletie protec > formare de Tectuoisha oli» oseoporors Malabsorbe calla» demin alizare otal > olsortacie alabrora vianinat D CCaurhnecunoaeul Malabsorbje de caleiu > Tipocalemie: malbsorti de mages shiperepreseras: Anetie:deplee elecroliiea (Gpopecasemie) Osteoartropatic ‘Tetanc preterit Asenie “Absorbs deca aviaminel A “Sle de vitaniag A Neuropatiepriterica Defi de iti taming TEGUMENTARE evens ‘Caw neconossu ua ligerteratos dermati flict Defi de iam K Delite iting A, zinc sii {1a9 ese ale amine1788 ten ak sparta dee ‘Tal 285.5 (Clasificares dndrvonelor de malaboorbfi ie inadecvats are posgasectomie™ Delica su inativare lipazeipancretice Tnsufclena panreaica exocring Pancreat cron Creinom pancreatic irost ctsted Reece pancretich Gasinon sino Zollinger Elion) ‘Requcerea concentrate! Intealnestinae de shrue blare eu Tormare dfiitrs de mice) ‘Boul hepaties Boal hepatic parenchimaioas CCoestazainrahepaca say estrabepatia) Preliferare bacteria anormal inestinl Subic ‘az in uns werent Steneze stu sth Psule ‘Anse atbe Brel mle ines mie ‘Stole intestinal , Ineropeeacireutalu eneroepatc al sinwilor ile Rezetetlest Bol slamatei ae leon (boal Croba) Medicamente pin stocarea sa preiptvea sia tioe) "Neomiing (Chrboat de ean Colesirening Supesinfsinsdetvat de absorbfie Revecic intestinal st hyp esi Boal vasufara mezonterch cu rezecjic intestinal masiva Entei regional cu fezetti multiple ge inestin Bypass jejonl est Gasuilostonle(iadeevat) psteucetimatics Timfangiceta inesinste Unnton Tuburari cardiovavetare Percarith sonic ullendeurlacscongesivt Insaficten vacua mesenteric Visca rivet! mucoasel nt inflasston su inialve Boule Crota™ ‘Anieidoet Sclerodermic® Tinton Finer de iradine Enmeriheozinfics Sprue topical teri ifecioas (de exempta simone) Spruc colagene Beals Whipple Jejunt lees nespecifick Macracitona Bol demitlogce (de exemple dermatitsRepetifoms8) Anomali bicehimice sau genetie ‘Sprus celia entropals indus de glaen) Bota de zara Hipogamalobutinemie Atealpopmteinnie| Bosle Horna Citi Malshoris monozahsridelor boi endocrine sw metaboice ‘Diabet sahara Hipoparatioiian Insulin sopravenaiand Hiperuoiism Ganriner (sindrom Zollinger Elison)* Sindrm cei Taare casa de dete malipe Malabsorbtia postgastrectomie Prezonja malsbsorbtci ‘fost deteciati freevent la pacienit supusi une gastrectomi Subtotal. Stestoreea este mai frecventa dupa anastomors Billroth It deeat dupa cea Billoth I De obice,pierderea de erisimi este minima, misurind 7-10 g/24 ore. Pacienti eu steatoree mare au de reguléo digest intraluminal deficit, Secundara unor factor divers: (1) Prin anastomoza Billroth TM, duodenul este suntat, determinind o trecere redusi 2 conjinutalui gastric in duodenul proximal (ansa aferent) Aceasta determing scideresstimulului pentru eliberarea de ‘secreting si colecistohinind (CCK) din duoden, eu sederea ispunsulienzimatic pancreatic. (2) Poate fi vorba despre lun amesieeinadecvar inte enzimele pancreatice $i sieurle billare secretate in duodenul proximal, cu coinutul gastric care este evacuat in jun. G3) Poate apeeastaza de continut intestinal in ans ferent, determindind o proliferarehactviand ‘normal® in intestinal subir proximal. Larindul ei, sceasta poate determina tulburarea metabotismului siruriorbiliare (ezi «Malabsorbjia secundara supracoloniarit bacterione intestinului subsite; Fiziopatologie" mai jos). (4) Prezenta maldigestiei poate conducela deplete ve proteine, care poate etemin arandl eo agravae ulterior afc pancrestice (6) Pierdereafunctieiderezervora stomacului poste determina ‘un imp de tranzitinestinalscunt, Poate ed cel mai imporiant factorestegolirea rapid a stomaculu, care determina concen: Ural seazute ale serefilor digestive in primele 60-80 de ‘inate dupimese. Asifel de ular fos deserve la pacient 1 gastectomie subtotals duodenosiomie (Billo, gastro jjunostomie (Billet T) su vagotomie woneularssipitoro plastie(V&P). Rata evacuiei gastice este ceva mai miei la pacientit cu VAP si poate f explicaia pentru defictele hnutrtionale i general mai putin severe la acest pacienti ‘La uni dine pacienj, ratamentul eu enzime panereatice conducela amelioirisemnificative, Trebuie obtinute probe Gelichidduodonal si jojunal pont cultura att pont gormeni ‘sbi, et pontru coi anzerob si cbuie insu un eatament fatibiotie adeevat in cazul end exists doveri in speijinal lune supracolonizii bacteiene anormale (tur peste 10° germeni pe mililite de lichid jejunal. Deoarece duodenal Constituiesedial principal al absorbie fierului si clciuli, {a pacienjit cu anastomoz’ Billroth Il, se poate dezvolta de ssemeneao malabsorbie pentru calci set in acest situate ‘spare frecventotulbarare metabolic osoasi ocults. SUPRAFATA INADECVATA DE ABSORBTIE (SIN. DROMUL DE INTESTIN SCURT) Rezectia intestinal’ extensiva conduce deseo la un sindrom de inestin scur ‘Afestunile care conduc cel mai frecvent la sindromal de inestn scart sunt (1) rezecta intestinal masiv’s pentru 0 sfectiune vascular a investinulu subsite, 2) enterta regional cu rezectiinestinale multiple si (3) bypass-l jjunoileal pentru obezitate endogens. In general, absorbyia alimentelor va fi inluentaté de extinderea yi sedi rezectiei de intestin ‘byte de prezenta valvulejleacecale si de adaptaea inte nului subir restant, Rezeejia 2 40.50% din imestinulsubire se tolerta, de regula, bine, daca sunt respectate duodenul proximal, jumatatea distal aileonului si valvula ileocecala. In schimb,rezectia numaiaileonulu sia valvuletieocecale poate induce © diare severi si malabsorbic. chiar daci a fost rezscat mai putin de 30% din intestinal subtire Tn tratamentulsindromluide intestin scurt ant importante ctova masuri:(1) Dieta teebuie si conta cel pun 2.300 kel si xi fle constitu in principal din glacide gi proteine, cu Fesrietie de grsimi sub 40 gh Detahipolipidiea eseeficient in reducores diareci, probabil daterta productei reduse de hidroxiaczi gras cu lant lung de eatbon. Aces hidroxicizi ras, in esenfa,actioneard ea purgative gi crese seereia de apt si electro atit la nivelul colonului, cits a nivelal imestinuuisubie. 2) Supimentare cu vitamine si electolit este deseo necesara ichirind de obioei K", CP, Mg, Ca", ligoclemente (Zn, Cay Mn) fier, folti vitamin By altevitumine (A, D.E,K, B,-B,,B biotin i acil gras esenial (3) Medicamente specific (deexemplaaicaloizi din beladoni, difenoxilt, loperamida si eodeind), care redue mouiiatea inestnalé $i prelungesetimpal de contact cu macoass sunt utile pentru controluldiareei, Aeeste medicamente reduc, de asemenea, pienderile prin ileostomi. (4) Agent chelatori ai sirurlor Biliare, do tipal colestraminsi reduc efectole ‘rurilrbiliare, care stimuleaza secretia de api i elecroii lanivelu colonalu. (5) Pacieniicu sindrom de inestin surt pot avea o hipersecretie aida gasiricd, care este freevent trunzitori yicare determind diluarea secrfilor pancrestice, 4s ingtivares enzimelor pancreatice. in aceste condi antagonist receptritor H, seu inhibitor sunt uti, deoarece reduc secretin acid gastrica si scad yolumul lichidului care ptrunde in intestinal sutyire proximal, determinandl este] b concentrate crescta a enzimlorpancrestce. In plus, poate fineeesari terapie substituiva cu enzime panereatce, (6) Efectuaea unui bypass colonic poste fi tii peru administra delchide si electro, deoarece o poniune acolonului poate absorb 000-1 500 mal decid pe 2 (7) Octeotdal, analog actin prelugitial somatostatine,reduce secre digestive (ilar, panereatice, de sue intestinal si poste amelio’ astel ireca In fnal, (8) alimentatia parenteral otal estenecesari freevent i primele 6 luni dup orezecte masivé de inestin, pnd end se objine an oarecare grad de adaptare, Acest Paciengi por necesita o alimentatie parenterala hipercaloricd pe termen prelungit, prin intermediul unui cateter eauciueat de silican montat in venacava superior, acest leru puténd fivealizat a domicilin, > Pentru andimunte privind enterta “MALABSORBTIA SECUNDARA SUPRACOLONL ZARIL BACTERIENE A INTESTINULUE SUBTIRE, Tnestinu subyire proximal est, de regula, steril, daorts (Q) medial gastric acid, 2 eesti intestinale care impinge hacteriile spre intestinul subyiee distal si (3) secretiei de imunoglobuline in lumenul intestinal, cu rol de coproanicor ‘tunel cind se izoleaza bacieri de la nivelal intestinal subjie superior, acestea consttuie freevent o contaminare prin transport de la nivel cavitai bucale saw al tractului respirator superior, ir titrulcolonizit depasest arcori 10* germeni pe mililitru de suc jejunal. Meesnismul major de limitarea proliferiri bactriene la nivel intestinuluisubtire 1 conse perstalicanonmali. Oriceafestune care determin’ ‘ulbururea peristaliiei itestnale poate conduce lao staxh ‘normatia conginutli intestinal sta un mecanism ineficient ddecurtire a bacerilo.Acest fap, la rnd su, poate conduce la proliferare bacteriand anormal sla malabsorbie. Ovalvi iMepoecald intactt impiedicd refluxul bacteilor din colon; Pierdorea valvei ileocecala, ea de exemplu prin rezectia ileocecal,faclitez proliferate bacteria’ inintestinal subj Diferite boli de malabsorbjic au fost asociate prolifera normale bacteriene la nivelal intestinulai subjie, find prezeitate fn tabelul 285-6, "lalopatologleSupracolonizareahaeerana poste conduce la talbariri ale metsbolismlai sirurlor billae, conduc dec sinditet de aparitiasteatored. In primal ind, bacteile (Gn special bacteriile anaerabe gram-poritive) pot produce Adeconjugares inraluminals a sirrilor biliare, en productia consecutiv de ci bilan liber. Spre deosebire de siruile billare con jagate,sinarie bila neconjugate pot f absorbite lanivellintesinului subir proximal prin difuziune neionici, rezultind coneentraireduse de sirur biliae la nivel jejunal In al doilea rand, concentrajia seizuti de sicuri biliare, cencentrajincrescut de snr filireneconjugates concentra seazuta de sirutt conjugate conteibuie toate la formarea, insuficiens de miceli intraluminal s ase lamalabsorbyic de grisimi, Pe ling’ aceste anomaly [a pacienit cu starh intestinal s-au demonstrat leziuni ale mucoase! intestinal Aceste leziuni au deseori o distibulie focal, iar aspectul histologi varied inceeace privet severtata, dea mode tbr ae abot 1789 sinime ale aritecturivilozitar, la eziun severe ev absent Vinal vilosittilor Caza acestorleziani nu este clan ‘auzele posbil inclu loriun secundareinvazii bacterone toxinelor bacteriene sau unor produsi de metabolism, cum sunt siruriebiliare neconjugate. In aceasta pring’ anumite bacteri cade exemplu Bacteroides, elaboreszi proteaze care solubilizazdproteinele marginiin pei i cistug dizabidazle detipul zaharazei si multaei. Absoryia defectucash a vitae! B,, nu este corelaté cu metabolismul ineficient al sirurior biliare, dar pare afi determinata de consumul vitaminei By de citre microorganisme, “Multe inte anomalile precedente privind sirwilebiliare otf corectate printe-un ratament antibiotic adecvat, Atunel ‘ind s- institut un ate de tratamen, rele cere srl biliare neconjugate din sucul jejunal, fazalipidica micelara cst, iar steatorena dinui sau dispre In plus, prin uiizarea lunorantibiotice de spect larg, c& de exemple ttraiclina,, se poate obtine © ameliorare sompificativa a absorbtei vita- minei By. Manifestirl einice Testle respirator — cole eu acizt biliari mareai ca “C, “C-xiloz8 si lactulora — sant ale e3 teste de sereening pentru sindroamiele de malabsorbjiedeter- ‘minate de supracolonizarea bactriana a intestinal subie ‘Testu respirator cu hidrogen la2 ore dupa administrarea de 50 de glucozi, anicipeazi cu fidelitate prezenta nei supra proliferiribacteriene: un test pozitiv este caracterizat prin roserea hidrogenului respirator cu cel putin 12 pari per milion (ppm) in cursul primelor 2 ore dupa administrarea a 50g glucovi si print-an i dehidrogen respirator fn impul Postalui ereseut peste 15 ppm. Diagnosticuldefinitiv ese Caracterizat prin demenstrarea unui numar mare do micro- brganisme (peste 10° pe milla) sa une lore polimicrobiene n-culturile sucuui duodenal sau jejunal sau in cult obinute din fragmente de biopsie de mucoasi nespilate, in special stunci cind secrete din amen sunt reduse: Ate manifesta Clinice euprind: (1) steatoree moderat, de regula cu valor Inve 15 $130 g de grisime pe24de ore, 2) snemiemacrocitar’ cr Gauze de supraproiferare baci Tntestinat)| ‘Anomall de sirwctara care produc staza coninutalal Totestnal Divercull mulpl a inestinubl subge Stenoze Eneri de radire* ‘Gasrecomie sbral Bllroth Ich tz I vel ansei ferent {parotomii mulipe determining aderengesiobstructie ‘paal einen subgre Gastocolie,gasvolleate, junolleae, ejnocalice tori cart deternied Uapoeotbate ites Scleradermie™ nuledoea Date har Hipotroidism Vagotomie Pscudoobstaci intestinal (eri abel 288-7) alte cause Hipogamag obulinemie® Hiperplaae ganglonaraLintauica Insufeients pancreatiea iolalorhiepastick “Gastrectome scot ‘decree perce Untizare petingia de anagenisi ai receporior H,. Inter’ al porgel protnice jan intestinaa cotonaare Far evidewieea une tal bine1790) Asean sara digs uo miduvd osoasi megaloblastia, (3) absorbyie deficitara a vitamine’B,,neorecabili prin adminisrare de actor intinsee Si() corectaeastestorci ss absoriideficitare de Vtamina B,, prin amibiterapie. Absorb D-xilozei prelevarile biopsice per os de intestn subj i alte veste pent Funct de sorbic (ezitabelul 285-2) pot f normale laacestpacent. De obicel se recomandio terapie antibiotic in una sau mai multe cure (@-3sapuamani po una) cu antibioticecatetracclind, cipro -Aacin,ampiciins, meionidazol sa wimeoprinsulfameoxaz0l in final, rebuieremarcat cd proliferareaexcesivaabacterilor fn duoden apare frecvent dupi tratamental Indelungat cu ‘omeprazol coeace in mod car proveacso absorb defiitar a vitamineB,.dar de obicet nu se sociaza cu malabsorbyie semnificaiva clinic a grisimilor si glucdetor. Pseudoobstructia intestinala eronica (vezi si captolul 288) Pseudoobsirictia intestinal cronies este un sindeom heterogen determinat de 0 varctate de cauze (vedi tabeli, 254-7) Peeudoobstructia intestinal primara sa idipatics teste o afectune cronicd ce se carncterizenza prin episoade Teourente de obsiructie intestinal din care au fos excluse twate eauzele eunoscute de obsiructe mecanici s alte condi patologice care ar putea produce pseudoobstrucie intestinal Pe lingi tulburarile mosiliviititestinului subyire, au fost, descrise si modlfcari ale motilitaitesofagiene, astiee si ‘olonice Primcle manifest clinice sunt greta si vrsturle, urcrea abdominal constpaia,dstensia,diarea i simptoma tologa legata de tracta rina. Pacienti preinta de obice un wanzit prelungit al chimlui de- lang tactului gasroin- testinal, inspect lanivelulincestinuluisubjre unde activites presionali este fecvent altrats, Cisspridl administest oral accolrea74evacuateagasricd, nomnalizaa tranztul intestinal si amelioreaza actvitaea propulsiva a inestinului subtire lapacienticu pseudoobsiructie. Octreotidal se poate dovedi, de asemenea, util uncori,Frovvent este prezenti malbsorbia, sccundari size intestinal, cu polierare bacterin socundars Te nivela! intestinului subi Sprue tropical Sprue topical esieo bal de malabsorie de eauza necunoscuta care afecteaza turistit sau locator din regiuile ropicale. Au fost rocunoscute forme de boal tpidemice gi endemice, Sprue topical poste debuta Ia luni sau ani de zie dupa ce un pacient s-1 intors din regiunea ‘wopicali. Etioogia aceseiafectuni mua fost elucidata, dar poate rezutasecundarunuia sau mai multr factor: (1) deficit, ‘uttional, (2) un microorganism infeetios wansmisibil si {Q)o toxini claborati de un microorganism sau continut in diet. Este de interes consttareact baci coliform, eunoseul ‘a find producitor de enterotoxina care timuleaz secrete Tichidiene, au fost izolajt din jejanul paciemilor eu sprue ‘wopical nas side la pacintiie suprapoliferarehacteriand {in intestinal subjire proximal. Anorexia, diareea, seiderea ponderali,simpiomele secundare anemiei,secheele de deficit, ‘utigional (vez abel 285-4 x disensia abdominal. conse ‘manifestiri comune. Pacietit au, de reguls, un deficit de Fie, ca side vitamina B., fol. Examencle de laborator evidentisea frecvent anemie (de tip megaloblastc in 60% din cazuni) so absorbtie defiitara x grasimilor,silozet si vitamineB..- Malabsorbia acl puin dow prneipiinuitive este consderati esentialé pentru diagnostic. Clasic, biopsa {ojunaldevidenian vlan seure si ingrogae,crpt alangite ‘shun infilrtcrecut ca calle mononuclear in lamina propria, sepiteliv, Endoscopia poate evidengia daatelaea valvulelor conivente saspectal mozaicat al mucoase. vezi tabeul 285-2). ‘Totus, acest aspecie biopsice nu sunt carctersice,iarleziunea poate fi focalis in plus, interprotrea este dificil, deoarece biopsile de contr a pacientiasimptomatci care locuiese In aceeasizond tropical sunt frecvent considerate anormale tune ind sunt comparate cu biopsilenormaleale paienilor dn zone temperate, Aceste spec histolgive au fost denumite eh tropicala Tratamertl eu vitamin Boi anibieice ‘ste efcient in inducere une remisiun, De obese adminis treazo cur scurti de 2-4 siptémani, de tratament combinat contingndo slfamida sau tetraciclina acd Folie. Oeazional, psienti pot necesita wn tratament antibiti prelungit. Sclerodermia Cutoate cdexis rspoare numoroase pivind afectareaintestnuluisubtre in scleodermic, o malabeorbie franca fos descent a nama rime dine pacien. Malabsor byjaestedetemninat de 3 fctri cele: (1) moditateinestinal deficierh i preudodiverticulozd intestinal, determinind o ‘tara oltv a conjutul intestinal implicit supracolonizare loateriana, (2) afectareapereteui intestinal si 3) ischemic vascular La unit dintre acest pacieny, poate fi evidentat luncoro proiferarehactriandanormala i nivel intestinal subyite superior, tratamentu antibiotic ou medicaments ca ‘prfloxin rimetoprinslfametox gi metroniazol pind fiurmat dereducerea scare, creseriingreuate so iba litire«absorbtci vitaminciB, In peretleitestinulu poate fi prezentd, de asemenea,o depanere masivi de colagen, in special la nivelaltanieit mussulare a mucoase, submcoasei ‘S'musculareiextere, cu atofie muscular cemnifictva Studiul activitatii mioeletrice duodenale in sclerodermic evidengjeazabsentacompleselor moor migrtoare inactivates taza si oexcitabilitate reds a intestnulsbire la stim ‘mecanicidetpuldstensiei ila stimu umoralicapentagastina sau secretina, Aceast disfunetie motore constuie un factor important al distayei, tone’ yi sazei intestinale din scler- doje, Tratamontl cu medicamenteprochinatice ca octeatal, cisqpridul si ertromicina pot aduce benetci MalabsorbtiaiaSIDA.Lapacinitcu SIDA apa frocvent, smalabsorbia $i scderea ponderali, Aceste manifestri sunt produse deseori de infect imtestnale sau de sarcom Kaposi al intesinului subir. Mucoasajejunal es freevent anormal la paciengi infect cw HIV. acesteaspece putind fi maseate deo infecis oportunsti. Totus, astfel de manifestir pot fi determinate de o malabsorbiefrecvent constatat la pacienti cu SIDA la care infocta intestinal identical sarcomul Kaposi intestinal au fost excluse. Prezenfa malabsorbtii Is cos pacion a fost evidntiat prin stoatorcesitesteanormale fe absorbjie a D-xiloze Nivelul serie al zincului poate fi scizut. In plus, prelevarle bioptice de intestin subyire au cridentst infirare densi cucelule mononcleare si bistiocite, a mucossi au fost idemifieat, de asemenes, si microorganism (zis capitol 308) Micpaie viscera europa viscera Secundara Bots rascalre de colagen ‘Sclerodemie Dermatomioziapolimionta Lipescrtemator sitemic amuldioad Bali endocrine ipotieism| Disbet sahaat Bol neologice Bosia Chasse europa visceral parancoplanch ‘Carisomel pulmonar cu celal mich Modicamente “Administare cron de narcaie (Sindee de insta cmcotc). Antdepresive trilive Divertul jejunal Bypass noeAFECYIUNI ASOCIATE CU OBSTRUCTIE LIMFA- TICA Boala Whipple Accasiaesteoafectiune rai caracte- Fiza clinic prin analgi, durere abdominala, dares, seadere onder progesiva, vase limaticedilatate in pereee intestinal sabsonyieintesinalé alert Sun prezente freeventsiasteni, subfebrilitatea, accentuarea pigmentiri cutanate si limfade- ropatle pierce. In plus. pot fi prezent insufcient cardia, endocarditis manifest din pariea SNC, cuprinzind confuze, pierdei de memorie, seme neurologicefocale de nervi cranien, nistagmus si oftalmoplegie. Examenele de laborator evidentiazd de obicei prezenta steatoreei, absoria deficitara aD ailozs,aspectesnommal la examen ratiologic al intestinal subjie, hipoalbuminemie si anemic, Hipoalls- mminemia ese determinat de pierdereaexcesiva de albumin serii prin tractul gastrointestinal aside o simtezdinsuficient de albumin Diagnostcul este determinat prin demonsirarea prezen(si de macrofage lanvelul mucoasi,care contin granule citopla- matice mari care dau o culoare rosu aprins la colorjia eu acid periodic Schill (PAS). Astfel de maceofage pot evidengite sii alte fesuturi cum ar fi ganglion imiatici, spina sau Ficatul. Evidenierea macrofagelor PAS-pozitive In lamina, propria nu este specific boli Whipple, darnlocuirea virwal Amajorttielementelorcelulare ale mucoasei de crease] ‘de macrofage este observati numa in acest boala, Pe Hing macroagele PAS-pozitve ions jejunal evidemjiazafrecvent limfatie dilate siun anumit grad de aplatizare a vloztatilor ‘macoase intestine, Deoarove mall pacieti cu boala Whiplle prozintibacteriomie, esta sngelui perfec folosind tehnica PCR (polymerase chain reaction) poate fui in diagnostic Studi electronomieroscopice au relovat prezenia unor stnucturi sub forma de bastonase (sau corp Bacliformi) de 0,3-0,5 pin 2,3 jum, in inteiorul st adiacent macroragelor din lamina propria, casi in intrioral eellelorepiteliale gi tl polimorfonuelearelor. Bator ns putut fi cultivate, dae tceste sructuri at fost identificate ca fiind actinomicets pram-negative, eu caractritic dsinte morolgic, denumite Tropheryma whippelii. Dupa tratamentul eu antibiotice al Pacientul, corpiseiiforms diminua su dispar, concomitent {st soidorea mum ul de macofage PAS-positive, De asemenea, reaparitabacerilorsemnalizeaz freevent debutul une eidive ‘boli dupe tratamental antibiotic ost iirerupt. La pacienti Gu SIDA s-au raporit teste de singe pozitive pentru ADN fe T: whippali Boala Whipple a fst considera nil ea find invari fal Totus nprezent ese cla ape ratamentul antbitic va induce de regula o remisiune clinica. in patine cazari a fostobservati remisiunea compet amodifciilorhistologice ela nivelul mucoasei jejunale, iar o parte din acest cazuri ‘fost umirite mai mit de 1Oani,Paciengi cu boals Whipple trebuic traf cu antibiotice eum afi trimetoprimesulfame= ‘oxazolul cel putin un an, Tratamentul cu retracicting sau peniciing, iecare ea medical unied, nu este adecvat ca Tratament iil; rata de rcidiva in eazurie tratate cu noeste rmedicumenteeste de inca 40%. Cel mal important parametra Pentru urmarirea boli si pentru stablirea prognosicului ese prezeiga sau absentabacililr ta biopsile de intestinsubyire imfoameleintestinale Steatoreea ese una dn manifer limoamelorinestinale primare.Bosla spare predominant ln iba, media de vars lacare debuteazsimpomatologia find in jur de $0 de ani. Disgnosticul ar rebul suspeetat la pacieni cu malabsorbyiecaunul din umitoarelesemneetince: {H)sindrom de malabsorbyie in care semnele clinic fi biopsia sunt asominitoare cu cele din sprue eoliae, darn eae exist ‘uneispunsincomplet adit fr gluten, (2) deere abdominal siebra si G) seme si simpiome ale unc ocluzi intestinale Manifesirileobisnuitede limfom generalizat sunt de regu, absente, Nu apar, de reguld, hepatomegalia,splenomezalia, formatiuni abdominale palpabile si adenopatt periferice Limfangiografia si TC pot identitica ganglion! limfatici tbr ae abot 1791 intranbdominal anormal. Diagnosticul poate i stabiit prin laparotomic si deseori prin examinarea mai multor mostre de biopsie mucoasi, obsiute per orl. Ponto fimtlnia absent total a microvillor sa tocirea yi seurarea merovililr. Spre deosebire de sprue celiac, lamina propria este, de regu, infiltrata masiv cu cclule Himfoide. Neoplazia malign’ poate fi diagnostcal prin identfcareacelultorlimfoide eucaracte- Fist citologice de malignitate, acolulelor reticular in afara centrilor germinal sia infilrati si distactieicriptelor de ire celuleleimfoidepliomorte. Anumit pacientsitetizeara Sau secret un fragment de lan greude Iga (baal lanturlor ‘alja). Ultima este probabil 0 variant de linfom intestinal ‘Mecanismal malabsorbjei tn cazul in foamelorintestinale poate fi datorat mai multor factor (1) afectaredifura amucoasei Inestinulutsubjire, (2) interesarea pereelu intestinal eu bstructe liad i (3) senor localiza cu stazaconginutul imestinal si suprapopularebacteriana Trebuiesubinit faptl este deseori dificil de facut difereniorea, numai pe baza ‘manifestrlo clinice si morfologice, inte boala Cro, sprue celiac gi limfomul intestinal Inr-adevde existi dover care ‘atic fimfomal intestinal se poate dezveltaca o complicate tardivi.aafecjiunii sprue celize. [Evolutia limfomalut intestinal dureeza de ta 4 luni pind la 4 ani de la debutul simpromelor. Perforayia, hemoraga si obstruct intestinal consituie complica comuneterminale ‘Tratamental complex pare x fe superior att chiragici cit Si chimioterapioi uate separa. BOLICARDIOVASCULARE._Steatoreea fos desrist |a pacienji cu insuficienti cardiacd congestii, insufieients cirevlatorie a anteret mezentcrice superiare si pericardits constrictiva. La paciontii cu pericaritaconstrctiva au fost, deseriselimfatice mucoase dilate gi pierdee crescuth de proteine lanivel intestinal, Mecanisml statorei Ia pacienit cw insuficientacardiaea cronici rimine inci nesigur Poate fi determinat de congesta qi edemul mucosse de hipoxia ‘mucoase sau de tlluriri ale funcfiei pancreatice, Ca toate co steatoree pronunjat este neobisnuita la pacienit cu insuficient cardiaca congestiva, acest pacieni sunt Irecvent !norexic, iar aporal sczut de grisimi poate mascaosteatoree latent Stetoreea au este frecvent La pacienti cu vasculita ise presupune ci este determinata de infarete segmentare le intestnului subjie, secundare ischemiet intesinale. DEFECTE ALE FUNCTIEI MUCOASEL BOLLINFLAMATORMSAU INFILTRATIVE. Enterita reglonaki Manifestirile clinice ale enteritlregionale sunt ddescrise in capitolul 286, Malabsorbia din enterita regionals poate fsecundarbunor facto diversi (1) Iterupeea circus tnierahepatice a sirurilr biliare consecutiv afetaei sau rezetilileae, (2) deconjugarea sirurilrbiliare consecutiv supracolonizri bacteriene, linda ejcorela eu dezvoltarea fisiulelor si/sau stenozelor, 3) boala inflamatorie intestinal sciva avindca rezultatafectaresfuncjecelullor mucoas, (osuprafaadeabsoryie diminuatérezultstatnurmarezectie sau fstulelors(5)0 deplete sever de protine care determina Aeteriorareafunetieipanereatice exocrine, Boaa ileal. activa fi/sau rezecta ileal van ea rezultatInrenipereaeirculaie enterohepatce a sirurilrbliare conjugate i deficitul acestora, pare a fi factoral major responsabil de stetoree, ca si de bsorbjia deficitard @vitaminei B,.. Functia absorttiva 3 intestinulu subj estecorelatcuextensia ec sausezectie ileal Virtual ncaza in cae segmental ncareapareeisunctia. ileal misoardpeste 90-100 em, tj pacieni prezint steatoree si malabsorbie de vitamind B,. Dupa rezecta imtestinala apacitatea funtionalintesinululsubjireestant va depinde ‘de scl sextindoreaezetiei, cv. de prezenta boli intesinale