លេខអត្តសញ្ញា នបុគល

្គ ក
ិ ...................

ពាក្យសុប
ំ រេ
ំ ីការងារបុគល
្ក ក
ិ

ខ្ញុបា
ំ ទនាងខ្ញុឈ្មោ
ំ ះ...............................................ឈ្មោ ះជាអក្សរ

ឡាតាំង.................................... ភេទ..................អាយុ.....................ថ្ងៃខែឆ្នា ំ

កំណេីត..................................................................... ទីកន្លែងកំណេី

ត.............................................................................................................................

ទីលនៅ
ំ បច្ចុប្បន្ន.............................................................................................................................

លេខអត្តសញ្ញា ណ

ប័ណ្ណ......................................លេខទូរស័ព្ទ......................................................

ឈ្មោ ះឪពុក..........................................មុខរបរ..................................លេខទូរស័ព្ទ
..........................

ឈ្មោ ះ

ម្តា យ...........................................មុខរបរ..................................លេខទូរស័ព្ទ.......................
..

ប្រវត្តនៃ
ិ ការសិក្សារ
 ប្រវត្តកា
ិ រងារចុងក្រោយ

បានចូលបំរេ ីការនៅក្រុមហ៊ន
ុ អារុណា កូអល
ឹ ធីឌី តួនាទី

ជា............ នៅថ្ងៃ ....ទី ខែ ឆ្នា ំ ដោយទទួល

ប្រាក់បៀវត្សដំបង
ូ ចំនន
ួ ............................. (......................................)

ខ្ញុស
ុំ ម
ូ សន្យារថាពត៍មានផ្ទា ល់ខួ នដែលបានបំ
្ល ពេញខាងលេីគឺ

ពិតជាត្រឹមត្រូវ រាល់ការក្លែងបន្លំពត័មានខាងលេីខុ ្ញំ សូម

ទទួលខុសត្រូវចំពោះមុខ ក្រុមហ៊ន
ុ ក្រុមការងារនឹងច្បាប់ ។

ភ្នពេ
ំ ញ ថ្ងៃទី....... ខែ......ឆ្នា ំ

ហត្ថលេខាសមីខួ ន
្ល

ហត្ថលេខារដ្ធបាលធនធានមនុស្ស