ព្រះរាជាណាចក្រកម្ពុជា

ជាតិ សាសនា ព្រះមហាក្សត្រ

លិខិតធានា
ខ្ញុំបាទ/នាងខ្ញុំឈ្មោ ះ......................... ភេទ...........អាយុ.............ឆ្នា ំ សញ្ជា តិខ្មែរ ។
មុខរបរ..................................អាស័យដ្ធា នបច្ចបុ ្បន្នផ្ទះលេខ......ផ្លវូ លេខ............ភូមិ...........................ឃុំ/សង្កា ត់..................
ស្រុក/ខ័ណ្ឌ...............ខេត្ត/ក្រុង.............មុខរបរបច្ចុប្បន្ន............................លេខទូរស័ព្ទទំនាក់ទំនង....................................

សូមធានាចំពោះឈ្មោ ះ.....................................ភេទ...........អាយុ............ឆ្នា ំ សញ្ជា តិខ្មែរ ដែលត្រូវជា...................របស់ខ្ញុំ

បាទ/នាងខ្ញុំ ដែលមានអាស័យដ្ធា នបច្ចុប្បនផ្ន ្ទះលេខ.........ផ្លវូ លេខ............ភូមិ.............ឃុំ/សង្កា ត់................
ស្រុក/ខ័ណ្ឌ.................ខេត្ត/ក្រុង...................មុខរបរបច្ចុប្បន្ន..................ទំនាក់ទំនងលេខ.............................................៕
ប្រសិនបើថ្ងៃក្រោយឈ្មោ ះ....................បានប្រព្រឹទ្ធខុសនិងលក្ខន្តិកះ ដូចជា លួចនឹងកេងប្រវ័ញ្ជ ទ្រព្យសម្បត្តិក្រមុ ហ៊ុន បង្ករអោយមា
នបញ្ហា រ ហើយគេចវេសមិនដោះស្រាយ នោះខ្ញបាុំ ទ/នាងខ្ញុំជានាក់ធានាអះអាងថាទទួលខុសត្រូវរាល់ការខូចខាត នឹង បាត់បង់ទាំងស្រុង
ចំពោះក្រុមហ៊នុ នឹងចំពោះមុខច្បាប់ជាធរមាន ។

ក្រែងពុំប្រាកដ ខ្ញបាុំ ទ/នាងខ្ញុំ សូមផ្តិតមេដៃស្តា ំទកុ ជាភស្តុតាង ចំពោះការ បញ្ជា ក់ ។

ធ្វើនៅ ថ្ងៃទី ខែ ឆ្នា ំ
ស្នា មមេដៃនាក់ធានា ហត្ថលេខា មេឃុំរឺចៅសង្កា ត់