rene) Ertan PROTOCOLO SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA (Cédigo: GCDSSA0BS Edicion: 01 Fecha: 31 de Marzo 2017 Pagina 1 de 27 Vigencia: 2017- 2020 PROTOCOLO DE PREVENCION Y MANEJO DE PERSONAS (Elaborado CON PIE DIABETICO Dra. Rina Carvallo Fisiatra, Hospital san Or. Gregory Cordova Médico Cirujano, Hospital San Juan de Dios. Mat. Paola Sazo G. Encargada Oficina de Calidad y id del_—-Paciente, Servicio de Salud ‘Aprobado Dr. Luis Foncea C. Médico Cardidlogo Sub Director de Gestion Asistencial, Direcci6n Servicio de Salld Aconcagya. Fecha: 31 de Marzo de 2017Cédigo: GCDSSA0BS PROTOCOLO Eciciin: OF Fecha: 31 de Marzo 2017 [Pagina 2 de 27 agina 2de27 ___| SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA | Vigencia: 2017-2020 Prevencion Tratamiento | Centros derivadores Lugar de derivacion primario CESFAM Llay- Llay CESFAM Panquehue CESFAM Dr. Eduardo Raggio CESFAM Valle Los Libertadores Hturra CESFAM Dr. Segismundo | CESFAM Curimon CESFAM San Felipe el Real CESFAM Rinconada. CESFAM San Esteban. CESFAM Cordillera Andina CESFAM Dr. Jorge Ahumada CESFAM Centenario CESFAM Pedro Aguirre Cerda * Fisiatria CAI Hospital San Camilo Centros derivadores Lugar de derivacién primario CESFAM Liay- Liay ‘CESFAM Dr. Eduardo Raggio CESFAM Panquehue CESFAM Valle Los Libertadores. CESFAM Dr. Segismundo Hturra CESFAM Curimon. CESFAM San Felipe el Real CESFAM Dr. Jorge Ahumada ‘CESFAM Rinconada CESFAM San Esteban. CESFAM Cordillera Andina CESFAM Centenario CESFAM Pedro Aguirre Cerda + Medicina Interna Consultorio adosado de especialidades Hospital San Camilo © Medicina Interna Consultorio adosado de especialidades Hospital San Juan de Dios de Los Andes: « Fisiatria CRI Hospital San Camiloeen (Cédigo: GCDSSA089 sore Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA | Fecha: 31 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 3 de 27 Vigencia: 2017-2020 ‘PROTOCOLO DE MANEIO PIE DIABETICD 2. Objetivos Especiticar criterios del manejo a través de la Red asistencial que determinaran la entrega de Ortesis para prevencién de ulceras y otras complicaciones asociadas al pie diabéti Estandarizar el manejo del pie diabético ulcerado. Reducir la incidencia de ulceraciones Reducir las hospitalizaciones y el tiempo de estas por pie diabético Reducir las amputaciones Prevenir nuevos episodios de ulceras en la poblacién en riesgo 3. Ambito de Aplicacion: El presente protocolo est dirigido para ser aplicado por los Especialistas en fisiatria, Cirugia, medicina Interna y enfermeras de hospitales San Juan de Dios y Hospital San Camilo, y los Médicos Generales, de Familia y enfermeras de los Centros de Salud Familiar, del Servicio de Salud Aconcagua. ‘Se enmarca a las personas mayores de 15 afios que presentan Pie Diabético. 4. Asignacién de Responsabilidades Médico APS: © Control del usuario diabético ¢ Indicacién de terapia farmacolégica que mantenga niveles de glicemia dentro de rangos normales. « Prescripci6n de plantillas para redistribuir presiones y/o recomendacién de calzado adecuado + Trabajo coordinado con profesional de enfermeria en el tratamiento y seguimiento del pie lesionado. Enfermera: ‘+ Valoracién de enfermeria en cada control de usuarios diabéticos, dando énfasis a los pies. + Educar al usuario y/o familia en autoexamen y cuidados de los pies. * Enel pie lesionado es la profesional a cargo de la curaci6n y registro de la evolucién. + Coordinar con el nivel secundario la derivacién de aquellos usuarios que requieran evaluacion por cirujano con prioridad Médico Fisiatr + Evaluacién y manejo de los usuarios referidos desde el nivel primario de acuerdo al nivel de riesgo obtenido en la evaluacién del pie en el paciente diabético y de usuarios provenientes de los niveles secundarios y terciario idealmente una vez lograda la cicatrizacion de las lesiones.eo eee SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA 31 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 4 de 27 Vigencia: 2017-2020 | PROTOGOLO DE WANEJO PE DIABETICO. Evaluacién de usuarios derivados a nivel secundario por pie diabético ulcerado Wagner 23 y/o uleera infectada, indicando tratamiento farmacolégico, curaciones 0 intervenir quirurgicamente si correspondiese. + Colaborar con el médico y enfermera durante el control del paciente. + Asistir a la profesional de enfermeria en el procedimiento de curacién del pie ulcerado. Sub. Directores Médicos de Establecimientos de la Red Asistencial: + Velar por la difusién y monitorear el cumplimiento y aplicacién del presente protocolo, Por los profesionales designados. Sub. Direccién de Gestién Asistencial: ‘+ Direccién Servicio de Salud Aconcagua, a través del Médico asesor, sera responsable de la actualizacién y monitoreo del presente protocolo. 5. Desarrollo: 5.1 Definicione: * Pie Diabético: corresponde al pie de personas diabéticas, las cuales, por la sola existencia de su diabetes, sufren de alteraciones que las llevan a presentar riesgo de lesiones y amputaciones. Existen 3 categorias de pie diabético: a. Sin lesiones, pero con alteraciones sensitivas al test del monofilamento. b. Enriesao, con lesiones pre-ulceracién: hiperqueratosis, deformidades y otros. c. Active: Aquel con lesién ulcerada. Las lesiones pueden corresponder a hiperqueratosis, deformidades osteomusculares y otras, para llegar a ulceraciones activas tanto de la planta como de los bordes del pie o dorso de los ortejos y urias, incluyendo rea de apoyo del talon en personas postradas, asociadas o no a infeccién, lesiones éseas y alteraciones cutaneas en vecindad. Se excluyen de la entidad pie diabético aquellas lesiones ulceradas originadas en patologia venosa (ulceras varicosas) y las secundarias a traumas con lesiones en otras éreas del pie o pierna. * Ortesis: Apoyo u otro dispositivo externo aplicado al cuerpo para modificar los aspectos funcionales o estructurales del sistema neuromusculoesquelético, Piantillas Ortesis plantar de materiales pldsticos blandos que se coloca dentro del calzado, cuyo objetivo es redistribuir las presiones. Zapatos pie| Calzado que cumple con los objetivos de repartir las(Cédigo: GCDSSANEI Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA (Fecha: 31 marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 5 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLO DE MANEJO PIE DIABETICD diabético cargas en la planta del pie, reducir la triccién, acomodar las deformidades y disminuir la movilidad de articulaciones afectadas. Bota de descarga 0 | Calzado de uso temporal que presenta abertura en curacién la zona que se desea descargar. OTP. Ortesis tobillo pie de termoplastico + Pie Diabético neuropatico: Existencia de lesiones debidas a la pérdida de sensibilidad del pie. ‘* Pie Diabético isquémico: aparicién de lesiones secundarias a la falta de irrigacién adecuada de un segmento determinado. * Deformidad del pie: contracturas irreductibles, que no pueden ser corregidas manualmente, como hallux valgus, dedos en martillo, dedos en garra y prominencia de cabezas metatarsales. * Curacién Avanzada: Curacién no tradicional que se efectia limpiando la Ulcera con suero fisiologico o ringer, dejando como cobertura un apésito interactivo, bioactivo o mixto. + Amputacién: Separacién de una extremidad del cuerpo o parte de ella. En este documento se hace referencia a las amputaciones por pie diabético, aludiendo a aquellas de origen no traumético que se dan en una persona con diabetes, independiente del nivel de seccién de la extremidad. 5.2 Introduccion: La entidad clinica conocida como ‘pie diabético” corresponde a una complicacién tardia de la diabetes, que probablemente es una de las mas prevenibles con medidas de bajo costo. La alta tasa de complicaciones especificas se relaciona con un mal manejo a nivel primario de factores de facil deteccion y ademas, se ha demostrado una excelente relacién costo-beneficio de las medidas de prevencién. ipios basicos para manejar adecuadamente a los pacientes con pie diabético es identificar con claridad a qué tipo de pie corresponde, y cuales fueron los eventos fisiopatolégicos que determinaron las caracteristicas que los diferencian entre si. El pie diabético corresponde a una condicién clinica generada por una serie de fenémenos fisiopatolégicos inducidos por la diabetes mellitus, que conducen a un estado de riesgo para el desarrollo de_lesiones y/o ulceraciones. El evento inicial que desencadena esta patologia es Ia hiperglicemia sostenida, que mediante diversos mecanismos fisiopatolégicos induce a nivel endotelial disfuncién y aceleracién de losrica Cédigo: GCDSSA0E9 cise ty Edicién: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA Fecha: 93 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 6 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLO DE WANEJO PIE DIABETIC procesos aterosclerdticos, provocando diversas complicaciones en el territorio irrigado, que pueden clasificarse de acuerdo al tamafio del vaso comprometido en Macroangiopaticas y en Microangiopaticas. Dentro de las complicaciones macroangiopdticas, tenemos las Cerebrovasculares, que se manifiestan clinicamente como accidentes cerebrovasculares y/o crisis isquémicas transitorias; las Cardiovasculares, que se presentan como cardiopatia coronaria; y la Enfermedad arterial gclusiva crénica (EAO) provocando isquemia principalmente de extremidades inferiores. Por otro lado, dentro de las complicaciones microangiopaticas tenemos la Nefropatia diabética, que evoluciona a insuficiencia renal ordnica; la Retinopatia diabética, con disminucién progresiva de la vision hasta su pérdida total; y la Polineuropatia diabética que produce una serie de alteraciones a nivel de nervios sensitivos, motores y autonémicos. Tal como se destacé en la descripcién previa, los eventos claves para el desarrollo del pie diabético son a nivel macroangiopatico la enfermedad arterial oclusiva crénica de extremidades inferiores; y en lo microangiopatico la polineuropatia periférica, Dependiendo del tipo de lesién predominante, podemos dividir al pie diabético en dos tipos principales: Pie Diabético Neuropatico y Pie Diabético Isquémico. En el Pie Diabético Neuropatico (60%), hay un predominio de complicaciones microangiopaticas que producen Polineuropatia, la que a su vez se puede subdividir en neuropatia Somatica (sensitiva y motora) y Autonémica. La neuropatia motora produce una atrofia de los misculos intrinsecos del pie, llevando a inestabilidad y deformidad (caida plantar, hiperfiexién de ortejos, alteracién de puntos de apoyo, hiperqueratosis, zonas de erosién, etc.); mientras que la neuropatia sensitiva puede ser propiocentiva y/o termoalaésica, manifestandose con pérdida en la capacidad para percibir el dolor y la temperatura, asi como también, la pérdida de la informacion propioceptiva lleva @ una alteracién en los mecanismos que mantienen una correcta posicién del pie. Por otro lado, la neuropatia_autonémica genera dos fendmenos importantes, la formacién de shunts arteriovenosos que alteran la microcirculacién tisular por un inadecuado aporte de oxigeno a nivel capilar; y la anhidrosis (por pérdida del tono simpatico), que produce una disminucién de la humectacién cuténea habitual, generando a un pie reseco y con piel quebradiza. En consecuencia, el tipico pie diabético neuropatico es aquel pie tibio o con temperatura conservada, con pulsos distales presentes, con distintos grados de deformidad (dedos en marillo, en garra, hallux valgus, prominencia de cabezas de metatarsianos, pie de Charcot), hiperqueratosis (por alteracién de zonas de apoyo y/o de contacto), fisuras y resequedad de la piel; presentando como lesién tipica la Ulcera plantar sobre zona hiperqueratésica (mal perforante plantar) o en relacién a prominencias éseas por la deformidad, asi como también, lesiones de ortejos traumaticas y habitualmente sobreinfectadas; y al ser un pie "bien vascularizado’, a pesar de tener dafio a nivel de la microcirculacién por neuropatia autonémica, generan respuestas inflamatorias severas y de ‘evolucién agresiva ante procesos infecciosos, produciendo flegmones, abscesos y gangrena hiimeda répidamente. Es por ello, que ante un pie diabético neuropatico con alguna lesién tisular infectada es prioritario tratarla inmediatamente dependiendo de su severidad, ya que, en caso de existir un compromiso infeccioso extenso de partes blandas, 6seo y/o articular, debe ser desfocado cuanto antes mediante drenaje y/o amputacion, evolucionando generalmente de manera favorable una vez resuelto el cuadro séptico. En caso de haber un retardo mayor a 3 meses en la cicatrizacion de una Ulcera, o haya pacientes que presentan signos tipicos de neuropatia, pero con alteracionesee Cédigo: GCDSSA089 perry Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA Fecha: 31 Marzo 2017 PROTOCOLO | Pagina 7 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLO DE MANEJO PIE DIABETIC de pulsos o historia de claudicacién, hay que sospechar un componente isquémico asociado, lo que se conoce como Pie Diabético Mixto (30%) Por otro lado, cuando predominen fenémenos ateromatosos arteriales _macroangiopaticos, tendremos el Pie Diabético Isquémico, que puede estar asociado y potenciado ademas por otros factores de riesgo de arteriosclerosis (tabaquismo, dislipidemia, insuficiencia renal crdnica, etc.). En estos pacientes, hay un predominio de compromiso distal y multisegmentario, con estenosis en téndem y/o oclusién de vasos infrageniculares, sin embargo, puede presentarse a cualquier nivel, existiendo un gran riesgo de desarrollar espontaneamente lesiones tisulares necréticas distales de ortejos (segun el grado de isquemia presente); 0 en caso de tilceras traumaticas sobre tejidos isquémicos, estas presentaran un retardo importante en la cicatrizacién, evolucionando habitualmente con necrosis del lecho y bordes de la herida. Clinicamente, este tipo de pie se encuentra trio, palido, con alteraciones en la palpacién de pulsos, pudiendo estar disminuidos y/o ‘ausentes, con pérdida de vello del dorso del pie y atrofia del tejido celular subcuténeo y muscular, manifestandose tardiamente con lesiones tisulares de muy lenta cicatrizacién y/o necrosis franca. A diferencia del pie neuropatico, en estos pacientes predomina la lesion tisular isquémicainecrotica seca, con muy poca respuesta inflamatoria asociada (por la ausencia de circulacién), por lo que si no existe una sobreinfecci6n de la lesion isquémica/necrética que produzca un cuadro séptico en el Paciente, no debe amputarse ni intervenirse quirirgicamente, ya que al amputar un ortejo 0 asear Una dlcera en un contexto isquémico, la escasa circulacién que atin mantiene vital el resto de las estructuras del pie, sera redireccionada hacia un lecho quirdrgico que no cicatrizaré porque la Perfusién obtenida no cubrita los requerimientos para ello, comprometiendo ahora la vitalidad del resto del pie. De esta manera, entendiendo los conceptos basicos, podremos identificar qué tipo de pie presentan nuestros pacientes, interviniéndolos precozmente a través de un control estricto de sus patologias de base, promoviendo la prevencién y el autocuidado, y manejandolos correctamente en caso de complicaciones, evitando de este modo las importantes secuelas que dejan en la poblacién atectada. 5.4 Epidemiologia La diabetes es la causa principal de las amputaciones no traumaticas de los miembros inferiores. En Chile,3.466 personas con diabetes, 0 una de cada 200,tuvo una amputacién en el 2014, y mas de 16.000 recibieron tratamiento para las Uiceras del pie. Durante la titima década, la tasa de amputacién en personas con diabetes ha aumentado en un 28%. El riesgo de cinco afios a morir después de una amputacidn es sustancialmente mas alto que para muchos tipos de céncer. La educacién efectiva sobre el cuidado de los pies y el tratamiento temprano puede reducir significativamente el némero de amputaciones.Gobjerno (Cédigo: GCDSSA0ET Si Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA | Fecha: 31 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 8 de 27 ‘Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLO DE WANEIO PIE DIABETICO, 5.5 Plan de Tratamiento Segtin Riesgo 5.5.1 Manejo Preventivo - Educacién al paciente: independiente de la categoria de riesgo en la cual se encuentra la Persona, hay consejos basicos que se deben otorgar al paciente diabético para el cuidado de sus pies; los que se encuentra en el Anexo 1, - Se deberé realizar examen de los pies en cada control de los usuarios diabéticos pertenecientes al PSCV y al menos una vez al afio una evaluacién objetiva a través de la auta “Evaluacién del pie en pacientes Diabéticos’. Conjuntamente, se clasificara al paciente de acuerdo a “Categorias de Riesgo’, con el fin de evaluar indicacién de plantillas 0 calzado segun pauta: Categoria | Condicién del] Dispositivo Indicacién paciente Terapéutico Categoria 0} Sin neuropatia ni | Recomendacién de: ‘APS (Fiesgo bajo) deformidad (0 | Plantillas detormidad ortopédicas (no menor) moldeadas) con cubierta bland. = Calzado deportivo de buena calidad, Categoria 1] Neuropatia sin | Indicacion de: APS (riesgo deformidad (0 moderado) deformidad + Plantilas menor) ortopédicas con correccién de deformidades, con cubierta| blanda, © Calzado’ adecuado 0 comercial para diabéticos. Categoria 2 Neuropatia con | _Indicacién de: Nivel Terciario (riesgo alto) deformidad (Fisiatria). Segin el grado de deformidad, se trata. como el grupo anterior 0 con _plantilas moideadas yy calzado hecho a medida si fuese necesario. Categoria S| Neuropatia__con | Indicacion de: Nivel Terciarioa Cdiga: GCDSSADES goes Edicion: O1 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA Fecha: 31 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 9 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLO DE WANEIO PIE DIABETICO (iesgo maximo) deformidad (Fisiatria. antecedentes de| — Piantilas icera previa y/o| — correctoras con antecedentes de| rellono u drtesis Artropatia de| —tobillo pie con Charcot resuelta] —_relleno. ylo amputacion Parcial de ortejos opie. No se aplicaré la pauta frente a: + Pacientes en situacién de postracién a Usuario con alteraciones de la estabilidad de la marcha que requieran de otras ayudas técnicas (ej/ silla de ruedas, andador y bastones). Caracteristicas de Plantillas y calzado: = Prescripcién de plantillas para redistribuir presiones, indicada por médico capacitado. Las plantillas deben ser de materiales suaves, blandos, idealmente moldeadas, que permitan absorber el shock. En un pie flexible se puede indicar plantilas con el objetivo de intentar corregir deformaciones como los ortejos en garra, no asi en un pie rigido donde la plantilla debe ser de contacto total para acomodar el pie = Prescripci6n de calzado adecuado a cada usuario: el calzado debe ser amplio, caja amplia que permita el uso de plantillas, sin costuras, suela de goma, livianos, de cuero ‘facilmente amoldable que permita acomodar el pie deformado. 5.5.2 Criterios de referencia ala Permitira evaluacién y manejo de los usuarios pertenecientes al PSCV referidos desde el nivel primario 0 secundario de acuerdo a la clasificacién seguin categorias de riesgo. La persona previa a su derivaci6n deberd contar con sus exémenes de rutina al dia y poseer copia de estos. Corresponde derivacién: + Todos aquellos usuarios que tengan categoria de riesgo 2 y 3 + Usuarios con antecedentes de amputaciones menores y/o mayores, independiente de la categoria de riesgo asignada. 5.5.3 Manejo en Especialidad + Primer control: Médico fisiatra realizara evaluacién inicial y prescripcién de értesis correspondiente. * Segundo Control: Una vez obtenida la értesis, la cual sera evaluada a fin de asegurarCDSSA0B9 - Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA Fecha: 31 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 10 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLO DE MANEJO PIE DIABETICO buen ajuste y entrega de educacién correspondiente, * Control de seguimiento: Primer mes de uso de Frente a profundizacién 0 ausencia de cicatrizacion > Si dentro de 72 hrs hay progresién a lesién séptica (edema, calor local, fiebre 0 supuracién franca). Grado 2 de Wagner: Manejo inicial equivalente a Grado 1, solicitando radiografia en la primera consulta para descartar Wagner III mal diagnosticado. Si hay evidencia de infeccién corresponde uso de antibiético empirico segin tabla (Anexo 5) Curacién de acuerdo a algoritmo de Guia Clinica “Curacién Avanzada del pie Diabético” (Anexo 4 Referencia a CAE “Policlinico de Curacién Avanzada’: > Ausencia de recuperacién en un plazo de 15 a 21 dias. Esta derivacién debe ir acompariada de radiogratia de pie (solicitada con caracter de urgencia) y exAmenes generales: Creatinina plasmatica, perfil lipidico, hemoglobina glicosilada microalbuminuria (vigencia no mayor a 6 meses). 5.5.8 Manejo de Especialidad: Policlinico de curacién Avanzada Wagner 3 0 mas: E1 manejo coresponde al nivel secundario para resolucién, sin embargo; deben tomarse las medidas necesarias para asegurar el control de la ulcera mientras se realiza el traslado La derivacién se efectuaré a través de interconsulta a cirujano la cual se gestionara dentro de 24 horas. La persona sera evaluada por enfermera de CAE la cual priorizara evaluacién por especialista Médico cirujano posterior a evaluacién definiré si usuario continua recibiendo prestaciones ambulatorias u hospitalizadas (aseo quirdirgico, tratamiento ev, amputaciones, etc). 5.5.9 Manejo Hospitalario: Manejo hospitalario no es émbito de este documento. 5.5.10 Sequimiento post hospitalizacién: Todo paciente en condicién de alta, deberd ser referido a seguimiento en consultorio de especialidades al policlinico de curaciones, dentro del plazo definido por el cirujano para su préxima curaci6n. A la vez, debe coordinarse el alta con la APS a través de correo electrénico, en el cual enfermera de atencién hospitalaria enviard epicrisis. Todo usuario amputado, a su alta debe contar con derivacién coordinada a Fisiatria La APS deberd coordinar hora del usuario en el PSCV 0 Morbilidad en su defecto, en un plazo no mayor a 21 dias y aplicar en estas personas "Protocolo de Estudio de Familia”on Lmeerenity SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA PROTOCOLO (Cédigo: GCDSSA089 Edicién: 01 Fecha: 31 Marzo 2017 Pagina 12 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOGOLO DE WANEJO PIE DIABETICO. mani caso voce aK PE CANE HC cae eave seoroco.ooFee | Cédigo: GCDSSA0SS_| cen (Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA (Fecha: 31 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 13 de 27 ‘Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLS DE MANEIO PIE DIABETICO’ 5.5.11 Indicacién de Bota de descarga GES: La indicacién se efectuaré en APS o Nivel secundario de atencién a aquellos usuarios cuyo objetivo de lograr el cierre de su ulcera pueda verse dificultado por la necesidad de apoyo del pie y que cumplan con los siguientes criterios de inclusién: - Pie diabético de tipo neuropatico ~ _Lesién ulcerada de ubicacién plantar ~ Wagner grado 2 0 3 del pie. Contraindicada en + Uleeras Dorsales + Lesién plantar de origen isquémico + Usuario en situacién de postracién * Usuario con alteraciones de la estabilidad de la marcha que requieren de otras ayudas técnicas. + Lesiones con Clasificacion Wagner grado 0, 1, 4y 5. Referencia a Fisiatria:_Esta se efectuaré una vez que el usuario haya adquirido la bota de descarga indicada, con el fin de que médico fisiatra evaliie, asegure el ajuste y eduque al usuario si correspondiese. Control de seguimiento: Cada 3 semanas en un periodo de tiempo de 2 meses o hasta la curacién de la Ulcera. El usuario debe continuar con sus curaciones en el nivel de atencién correspondiente. 6. Indicadores NN? de personas con DM bajo control > 15 afios con evaluacién de Categorias de Riesao x 100 N° total de personas can DM bajo control > 15 afios Meta: Lograr cobertura mayor 0 igual al 90% N° de personas con DM > 16 afios egresadas del hospital con amputacién de X 100.000 habs. Extremidad inferior en un afo determinado N° total de personas con DM > 15 afios en el mismo aio Meta: Se establecerd linea base 2016 de egresos hospitalarios por amputacién de pie diabético, la cual deberd disminuir en un 5% durante el ano 2017 y en un 7,5% en el afio 2018.Cédigo: GCDSSA0BS Edi O41 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA [Fecha st azo) PROTOCOLO Pagina 14 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLS DE MANEIO PIE DIABETICO. 7. Normas y Referencias + Norma Clinica "Manejo Integral del pie Diabético, Ministerio de Salud, 2006. ‘+ Prevencién de Ulceras de los Pies en personas con Diabetes, Orientacién Técnica, Ministerio de Salud, 2013. 8. Distribucion ‘Subdireccién de Gestién Asistencial, Direccién Servicio de Salud. Depto. Gestién Hospitalaria. Calidad y Seguridad del Paciente Depto. Gestién Atencién Primaria en Salud. Hospitales de Mayor Complejidad: Direccién. Subdireccion Médica. Jefe de Servicio Medicina Interna, Hospital San Juan de Dios y Hospital San Camilo, Centro de Rehabilitacién Integral, Hospital San Camilo. Hospitales de Menor Complejidad: Hospital San Francisco de Liay Llay. Hospital San Antonio de Putaendo. CESFAM Directora CESFAM San Felipe El Real Director CESFAM, Dr. Segismundo Iturra T. Directora CESFAM Cordillera Andina. Directora CESFAM Liay Llay. Director CESFAM Jorge Ahumada Lemus. Directora CESFAM Curimén. Directora CESFAM Valle Los Libertadores. Directora CESFAM Panquehue. Directora CESFAM Eduardo Raggio Lannata. Directora CESFAM Centenario. Director CESFAM Rinconada. Director CESFAM Pedro Aguirre Cerda Director CESFAM San Esteban. Difusién:2 eae ‘Cédigo: GCDSSA0BS OF SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA Marzo 2017 PROTOCOLO [Pagina iSde27 | Vigencia: 2017-2020 ‘PROTOCOLO DE MANEIO PIE DIABETICO 9. Anexos Anexo 1 ibe dare ‘onege tie ‘USE10S ZAPATOS Y CALCETINES ADECUADOS rmpeesbbemacee Now mpamsepeds Rou — Ue aatnesnays ‘Sonor eker ee os REVISE SUS PES DIARIAMENTE cendrassen Sunpinanns piectal MiyanoMen Cédigo: GCDSSA0B9 ere Edicién: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA [Fecha 31 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 16 de 27 2017-2020 PROTOCOL DE WANEJO PIE DIABETICO. Anexo 2 (MINISTERIO DE SALUD SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA DOCUMENTO DE CONTRARREFERENCIA (COMPLETAR TODOS LOS DATOS CON LETRA LEGIBLE) HOSPITAL: FECHA: ESPECIALIDAD: NOMBRE DEL PACIENTE: RUT: ESTABLECIMIENTO DE DESTINO: DIAGNOSTICO PRINCIPAL 1. 2, 3 [TRATAMIENTO Y EXAMENES EFECTUADOS, INDICACIONES ALA ATENCION PRIMARIA (Incluye Férmacos), DERIVAR AL NIVEL DE ESPECIALIDAD EN CASO DE: FIRMA Y TIMBRE DE MEDICO QUE CONTRARREFIERESERVICIO DE SALUD ACONCAGUA PROTOCOLO ‘Cadigo: GCDSSA089 | Edicion: 01 Fecha: 31 Marzo 2017 17 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLO DE MANEJO PIE DABETICO Anexo 3 Clasificacién Wagner Grado 0: Pie de alto riesgo, sin lesion. Grado 1: Herida o tilcera superficial. Grado 2: Herida 0 dicera profunda, comprot Grado 3: Herida 0 dicera con compromiso éseo Grado 4: Gangrena Localizada Grado 5: Gangrena del pie. de tendones.‘Cédigo: GCDSSADES Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA Fecha: $1 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 18 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOL DE WANEJO PIE DIABETICO Anexo 4 ALGORITMOS Conesfaceloo tejido necrético y exudado escaso Con tejido de eranulacién y Aposito Primario hidrogel + tull Aposito Aposito Secundario| tradicional Apésito tradicional exudado escaso Tull Frecuencia de Cambio Nota: Si se utiliza hidrogel en lamina no es necesario utilizar tull. Los hidrocoloides @ usar son los estandar. La frecuencia de los cambios esta referida a tiempos maximos, Si se observa extravasacién de fluidos a través del apésito, la curacién se efectuara en ese momento.‘aie (Sener Cédigo: GCDSSA08O Becket) Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA Fecha: 31 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 19de27__| Vigencia: 2017-2020 PROTOGOLO DE MANEJO PIE DIABETICO ) Sinexacelooteigo | recrstco | Exudado moderado | Seemaeree | | | Exudad escaso J Hidrogel + ull ] Hidrogel + tall Alginato 0 espuma hidroftica f Aposita tradicional ‘espums hidrofilia | ‘adhesva | Apésito secundario Frecuencia de | cambio | See Apésito tradicional Nota: si se utiliza hidrogel en lamina no es necesario utilizar tull. La frecuencia de los cambios esté referida a tiempos maximos. Si se presenta extravasacién de fluidos a través del apésito, la curacion se efectuard apenas ésta se detecte. Cuando la tlcera esté con exudado moderado abundante, la primera opcién es aplicar un alginato como apésito primario.erred ‘Cédigo: GCDSSA0B9 de chile Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA [ Fecha: 31 Marzo 2017, PROTOCOLO. Pagina 20 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOGOLO DE WANEIO PIE DIABETICO. Grado 2 Infectada Seeds Sa —— mal, Sin ted necrético 0 Telido necréticoo | con 50% omés de | face y exudado esfacelo con exudado | telidoneeréticoo | moderado 0 moderado.o | esfacelo con exudado | abundante abundante J abundante | 1 Ss (7 2s — 1 | carbén activado + i Alginatooespuma | | | platao Apésito Apéisto prin idrofiica | | sremnetctaoes hiperosmético on plata A} 1 —— — am Apésito tradicional 0 | apésito tradicional o | ‘Apésito Secundario espuma hidrofilica, | espuma hidrofilica apésito tradicional | adhesiva adhesiva J aaa Frecuenciade | ane elie sta cau | 24h 24h 26 horas | Nota: e! apésito hiperosmético debe ser utilizado por perfodos cortos, maximo 3 dias con cambios diarios, teniendo presente que sdlo se usa en ulceras con més del 50% de tejido necrético 0 esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidrofilica adhesiva como apésito secundario porque absorbe la humedad y los electrolitos del apésito.so (Cédigo: GCDSSA0E - Edicion: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA Fecha: 3: Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 21 de 27 Vigencia: 2017-2020 ‘PAOTOCOLO DE WANE PE DIABETICS { sin tei nessico Con tejido necrético bcuseae | cesfacelo yexudado | es ‘moderado 0 abundante pei J Alginato 0 espuma hidroflica Apésito primario Hidrogel + tull J I = Apésito tradicional o ‘Apésito secundario ‘Apésito tradicional ‘espuma hidrofflica | aches Nota: se puede utilizar también hidrogel en lamina, no siendo necesario utilizar un tull. La frecuencia de los cambios son tiempos maximos. Si se presenta extravasacién de fluidos a través del apdsito, la curacién se deberé efectuar en ese momento. Cuando la tilcera esté con exudado moderado 0 abundante, la primera opcién es aplicar un alginato como apésito primario. Si se presenta exudado escaso sin tejido necrotico 0 esfacelado, se deberd usar el esquema de! hidrogel.Pe en SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA PROTOCOLO Cédigo: GCDSSA089 Edicion: 01 Fecha: 31 Marzo 2017 Pagina 22 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLO DE MANEJO PIE DIABETICD | Grado Sinectade | Sin teido necrético 0 ‘Tejdo necrético © esfacelo y exudado esfacelo con exudado, ‘moderado 0 ‘moderado o abundante ‘abundante y (Con 50% 0 mas de ‘ej necrético 0 esfacelo con exudado abundante 1 7) carbon actvado + Aatsito primero pera esis caren aloca | | | APésto hiperesmetico con pits x — . lL ‘Apésito tradicinal o Apésito tradicionalo | | | Anéstosecundario ‘spams hidofiea ‘spumahidrofica Apso tracicional | aahesia adhesive | ay 7. Fresen decamb | 2ahorss 2a horas el uso de apésito hiperosmético debe ser por periodos cortos, no mas alld de 3 dias, con cambios diarios. Sélo se utiliza en ulceras con mas de! 50% de tejido necrético o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidrofilica adhesiva como apésito secundaria, porque absorbe la humedad y los electrolitos de! apdsito.Reo Cédigo: GCDSSA089 aor ‘ag Edicion: Ot SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA _[Fecha: 31 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 23 de 27 _ Vigencia: 2017-2020 'BROTOCOLO DE MANEIO PIE DIABETICD " — Grados | Sin wld necrotco Tajo nerotcoo | | { consonomis de | oesicsoy Stocdocon | tel nero cdo abundance ent moderado stctocon | Seder K ™Gabundone | (| exude sbundante Xf commaacicn | | | adhesiva ‘adhesiva Algnatooespama plata Aossto ‘drotica cartoximeticeloss | | hperosmetio ena - 1 f { Apéstotradiéonalo | | Apdstotradcionalo | | Ssoimghioice” | “Goumehisotia | | testo vats Frecuencia de ‘cambio 5 =| ) | | seroas ||| ath Nota: e/ uso de apésito hiperosmético debe ser por periodos cortos, no més allé de 3 dias, con cambios diarios. Sélo se utiliza en tlceras con mas del 50% de tejido necrotico o esfacelo y exudado abundante para no desecarla. No usar espuma hidrofilica adhesiva como apésito secundario, porque absorbe la humedad y los electrolitos del apésito.crveitity Pe Cédigo: GCDSSA0E9 iS Edicion: 041 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA _[Fechai si war 2017 PROTOCOLO Pagina 24 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLO DE WANEIO PE DIABETIC Con tejido necrétco | oesfaceloy exudado | moderado © bundante | ——— | con 50% 0 mas de | tejido necrético 0 | esfacelo con exudado abundante ao Brien) plata 0 1] Apésito Sree | carboximeticelulosa hiperosmético _| con plata is pe! ~C { percent | | Apésito tradicional o espuma hidrofilica | Aapésito Secundatio | adhesiva apésitos de acuerdo a la cantidad de exudado en la zona. Si no hay exudado o éste es escaso, hidratar la ulcera con hidrogel en gel o tull antes de aplicar el carb6n activado + plata o carboximetilcelulosa. En pacientes con certeza de amputacién solo se deberé efectuar curacién tradicional, realizando aseo con suero fisiolégico y pincelando con antiséptico tépico (povidona o clorhexidina), cubrir con apésito pasivo y derivar.oe Ca | Cédigo: GCDSSA089 eerie Edicién: 01 SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA _[ Fecha: 31 Marzo 2017 PROTOCOLO Pagina 25 de 27 Vigencia: 2017-2020 PAOTOCOLO DE WANEIO PIE DIABETIC Anoxo 5 Terapia Antibidtica Clasificacion Antibiético Duracion _| Wagner 1 infectado Cefalosporina de primera 14 dias (Considerar como Wagner 2)_|| generacién 0 Quinolona Wagner 2 infectado ‘Quinolona + Metronidazol 14 dias Wagner 3 0 superior ‘Quinolona + Metronidazol iar en APS y derivacion a ‘especialidad,2H Sevens (Cédigo: GCDSSANE MC a [Eden OF] SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA | Fecha: 31 Marzo2017_| PROTOCOLO Pagina 26 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOLO DE MANEIO PIE DIABETICO. Anexo 6 Canasta Minima de Insumos para curacién de Pie Diabético eta rt Aiginatos en liminas de 10x10 FOFAR y GES Apésito tradicional FOFAR y GES Carbén activado en laminas FOFAR y GES Carboximetilcelulosa con plata FOFAR y GES Espuma hidrofflica FOFAR y GES Hidrogel amorfo FOFAR y GES Hidrogel laminas GES Venda Gasa Serielasticada FOFAR y GES Equipo de curacién desechable GES Aguja N° 19 0 21 GES Jeringa con aguja GES Suero fisiolégico matraz GES Suero fisiolégico Ampollas Ges Guantes de procedimiento GES Aiginato GES Hidrocoloide en lamina GES Tull iminas GES Apésito Hiperosmético GES Apésito alginato GESee ee Ba SERVICIO DE SALUD ACONCAGUA PROTOCOLO Cédigo: GCDSSA0BS 1 “echa: 31 Marzo 2017 Pagina 27 de 27 Vigencia: 2017-2020 PROTOCOL DE MANEIO PIE DIABETICO’ Revisién | Registro de Modificaciones Memorando que dispone (si corresponde) Ne Detalle No | Fecha 01 | Elaboracién de Protocolo Marzo de 2017