TRAUMA, ABUSO SEXUAL DISOCIACION EN LA CLINICA PSICOLOGICA ‘TRAUMA, SEXUAL ABUSE AND DISSOCIATION IN CLINICAL PSYCHOLOGY Eduardo H. Cazabat Lic.en Psicologie. Master Traumatologist Especialista en Psicologia Clinica y en Metadologia ce la investigacin Cientifca Candidato a Doctor en Psicologia Director Asociado de Revisto de Psicatrauma para lberoameérica Presidente de SAPsi(Soc.Arg. De Psicotrauma) Prof Titular de Atencién en Crisisy Catdstrofes (USal) Miembro de la Comisién Directiva de la International Society forthe Study of Trauma and Dissociation educazabat@yahoocom.ar Fecha de recep: 281/201 Resumen La influencia de los eventos atamente estesantes y sus conse- ‘cuencas psicoldgcas han sido reconocidss desde tiemoos ant ‘guos.En el presente trabajo se pasa revista primeramente 2 algu- os hitoshisteriees en el desarolo del concepto de disociacion Luega se plantesb posicion ces Freud frente ala tecria trauma ‘ica dels neurosis las conseauencias desu abandono del to ria de a seduccicn A continuacion se resume la teois del so acion de Janet. Se delinea las causes del desconocimiento| ‘tual azerea de b cisococen. Se enurreran los indicaores 5 tener en cuenta para el diagndstico de dscciacién y se plantean las posiblesfurrasdireciones Palabes clave: Trouma psicoligico, Abuso sexual infantil, Diso- Fecha oe aeptocén 15/7201) Abstract ‘The influence of highly stress events and is psychological con: sequences have been widely known since 3 long time aga. In this paper we review some historical milstones in the deve: lopmert ofthe dissociation concept. ‘Then ts stated the Freud's stand about the traumatic the ory of neuroses, and the consequences of the seduction the- ory abandonment Then, we summarize the Janet dissocia- ‘ion theory. We outline the causes of the current unaware hers stout dissection. We let the indicators to observe for the dissociation diagnostic and we siate possible future directions Key words: Psycholopical trauma, Child sexual abuse Discocia- ton, Diagnosis 2011, vol.8, pag. 57 2 pag. 68.[58 Fund H Cazabat “Cada hombre es un cuerpo y muchas personas. La vida del hombre es Ja histo- ria de las muchas muertes de las muchas personas que pudimos ser para que al fin permanezca una sola Gonzalo Torrente Baliester Intropuccion La influencia de las reacciones emocio- nales a situaciones altamente estresantes ha sido reconocida desde tiempos anti- guos. Se encuentran referencias a reaccio- nes ante desastres y guerras ya en escritos babilénicos (el poema de Gilgamesh), egip- cios (papiro Kunyus|, griegos (Homero, He- rodoto) y muchos otros (Herman, 1997; Cazabat, 2002 y 2004). Asimismo, la existencia y las perniciosas consecuencias psicolégicas del abuso sexual infantil han sido reconocidas desde mucho tiempo atrés, aunque simultaneamente se desarrollaran movimientos para desacred tar tanto su existencia como su influencia pemiciosa, De la misma manera, la disociacién, cuyo antecedente mas frecuente es el abuso sexual infantil, fue descripta y estu diada desde antafo.A lo largo dela historia de la medicina, la histeria fue considerada una enfermedad plagada de sintomas inco- herentes e incomprensibles, originada en el Litero y, porlo tanto, exclusiva de las muje- res.Tal como dijera M, Micale (2008),"la his- teria era una dramatica metéfora médica para todo aquello que los hombres encon- traban misterioso 0 inmanejable en el sexo opuesto” ANTECEDENTES HISTORICOS La histeria fue descripta por Hipécrates, quien consideraba el titero como un animal dentro de la mujery alas crisis histéricas come el efecto de los movimientos del animal avido de sexo y,consecuentemente,su"tratamiento’ consistiaen la frotacion de a vulva.Galeno atri- buia los sintomas histéricos a la descomposi- cidn del semen ya sangreen el utero. Descartes en Las pasiones del alma, dice que el miedo puede afectar la conducta hu- mana en el largo plazo. El médico suizo Pa racelso, en 1646, describe lo que se considera el primer caso reportado de per- sonalided multiple y Eberhardt Gmelin, en 1791, describe minuciosamente un caso que denomind de“personalidad cambiada’ en el que una joven mujer alemana co- menzé a hablar perfectamente en francés, y mientras su “personalidad francesa” podia recordar todas sus actividades, la ‘persona- lidad alemana” no reconocia siquiera la exis tencia de la francesa y sus actividades, sufriendo de amnesia de lo vivido por la otra (Herman, 1997; Cazabat, 2002, 2004), Benjamin Rush, en Estados Unidos, hipote- tiz6 que la causa de la disociacién y la doble conciencia resi ambos hemisferios cerebrales. Ya en el siglo XIX comienzan a desarro- llarse las hipotesis de indole psicologica. Ro- bert Carter, en1853, destaca que la etiologia de la histeria incluye eventos externos, y Paul Briquet, psiquiatra francés,en 1859 fue el pri- mero en establecer alguna relacion entre la histeria y el trauma infantil Por esa época co- mienza a observarse la similitud entre la si tomatologia de la histeriay la “neurosis de guerra’ El médico britanico Herbert Page, hacia fines del s.XIX, llam6"shock nervioso"a la sintomatologia postraumética, y atribuyo logia al terror experimentado en lugar ia en la desconexién entre Diagnosis 2011, vol, és. 57 a pée. 68.“rouma, sbuso sewaly dsoclacion en la clink picoligica 59 de al dafio orgénico tal como era lacreencia de su época. Con posterioridad a la guerra civil norteamericana, Mitchell observé la si- militud de sintomas entre los veteranos de la guerra y las mujeres victimas de abuso. Sin embargo, y pese ala frondosa histo- ria que apenas hemos delineado, el trauma psicol6gico, el abuso sexual y la disociacion han sido temas controvertidos a lo largo de la historia reciente de la psicologia.El reco- nocimiento oficial del trauma psicolégico y la disociacion llegé tardiamente con la in- clusion, luego de una large lucha de la or ganizacién de los Veteranos de Vietnam contra la Guerra, del Trastorno por Estrés Postraumatico y los Trastotnos Disociativos en el DSW-lIl en 1980. Aun hoy, treinta y un ahos después, muchos profesionales de la salud mental desconocen, cuando no nie- gan, la existencia real de estos trastornos, en particular del trastorno disociativo dela identidad. FREUD, Y LA TEORIA TRAUMATICA DE LAS NEUROSIS Inicialmente, luego de su paso por La Salpétriare, S. Freud (1896), en La etiologia de a histeria, reconoce que las experiencias sexuales prematuras estan en la base dela histeria. Breuery Freud escribieron“las histéricas sufren de reminiscencias" (Breuer y Freud, 1893).. Freud describia el estado alterado de conciencia producido por esas experien- clas, al que denominé doble conciencia, en 11d bajo cada caso bojo oa psicoandlss 3 cos na se hallaban enlazado ci Sa, coincidencia con P Janet que lo denominé disociacién. Sin embargo, en abril de 1897, luego de su regreso a Viena y de un inicial fuerte re- chazo de su teoria de la seduccién en los mbitos profesionales, la reformula atribu- yendo los recuerdos de abusos sexuales a fantasias y deseos infantiles.* De esta ma- neta,invierte la carga de la prueba, respon- sabilizando ala victima del abuso realizado, invalidando le experiencia de miles de nifias ynifos, “invisi- bilizando el abuso sexual en- tonces cometido e inocentizando perpetra- dores" (Volnovich, 2002) ‘Consecuentemente con la renuncia ala teoria traumatica de las neurosis (Freud, 1925} el concepto de disociacion es susti tuido por el de represién. Esta sustitucion tiene importantes repercusiones sobre el tratamiento, como se verd mas adelante. El rechazo del concepto de disociacion queda plasmado en lastres grandes estructu- ras de la personalidad descriptas por S.Freud, en las que no queda lugar alguno para los trastornos disociativos.Esto lleva, en algunos casosen los que la disociacién de la persona- lidad es innegable, al intento de ajustar al pa~ ciente al lecho de Procusto de las estructuras antes mencionadas. De esta manera, si el pa~ ciente dice ofr voces dentro de su cabeza, ré- pidamente es asignado a la estructura Psicotica. En cambio, si predominan los sinto- mas de ausencia de reactividad emocional, ‘embotamiento 0 desapego, es més fécilmente encuadrable en una estructura neurética Una de las pocas excepciones dentro del movimiento psicoanalitico fue le de Diagnosis 2011, vol.8, pag. 57 8 pag. 68.160 EduarcoH.Cazabit Sandor Ferenczi, quien en el congreso psi- coanalitico de 1929 presenté un trabajo ti- tulado “La confusion de lenguajes entre el adulto y el nifo:el lenguaje dela ternura y el lenguaje de la pasién’ que recibié como respuesta la indiferencia y el rechazo de sus pares, permaneciendo inédito por dos décadas. PIERRE JANET Y LA DISOCIACION Contemporéneamente, Pierre Janet (1859-1947), dedicado también al estudio de la histeria, llegé independientemente a con- clusiones similares a las primeras formulacio- nes de Freud. Pierre Janet noté que sus pacientes traumatizadas reaccionaban ante estimu- los estresantes actuales con conductas que hubieran sido apropiadas en Ia situacién del trauma original, quedando de alguna manera apegadas al trauma.€l recuerdode la situacién traumatica no habia podido ser incorporado a los esquemas de memoria preexistentes, quedando, de esta manera disociado. El esfuerzo y energia psiquicare- queridos en mantener esta disociacién, manteniendo los recuerdos perturbadores fuera de la conciencia provocarian un es- tancamiento en la personalidad de la pa- ciente histérica, Afirmaba Janet cue durante un hecho traumético, los datos sensoriales son codificados de una manera diferente a la normal, y se guarda como una idea disociada o"fija’ Para que esa"idea fja” se transforme en una memoria normal, re~ quiere ”..la organizacién de una narrativa del evento (..) y poner esta narrativa en su lugar como uno de los capitulos de nuestra historia personal.” Janet, que llamé disociacién al estado alterado de conciencie producido por el trauma temprano, describié muchos casos de personalidad multiple, sentando las bases del actual conocimiento sobre el tema. Segin Janet, la reaccién emocional vehemente frente @ un hecho traumatic dependia més del significado que éste tu: viera para el sujeto, que del evento en si mismo (adelantandose de esta manera va rias décadas a la formulacién del concepto de trauma del DSM IV). Cuando la emocion es intense, el individu tender‘a a experi mentar una amnesia del hecho, no pu- diendo asi estructurar una narrativa del mismo. Esto se transformaria, siempre si- guiendo a Janet, en una "fobia al recuerdo” que persistiria mediante experiencias intru- sivas, reexperimentaciones sométicas y pen samientos obsesivos. Consecuentemente,la resolucién del trastorno surgiria de la inte- gracién de las memorias traumaticas en una nerrativa EL OcaSo DE LA DISOCIACION El cuerpo de conocimientos desarrollada ‘s6lidamente por Janet cayé prontamente en clolvido, hasta que recientemente fuera res- ‘atado, al desarrollarse la nueva ola de cono- cimientos sobre el estrés postraumatico 2 Partir de fines de ladécada de 1970 y comien- 205 de los 80. El desarrollo del psicoandlisis, como queda dicho relea6 la disociaci6n a un segundo plano, al desechar la hipnosis y el abuso sexual infantil, condendndola a un lento ocaso. Simulténeamente, el desarrollo del diagndstico de esquizofrenia hizo decli- nar el interés en los trastornos disociativos, propiciando diagnésticos en muchos casos ertoneos. En 1943 el concepto de disociacién fue declarado"extinto’ por E. Stengel, en lo que Diagnosis 20:1, vol.8, pag. 57 a pag. 68.se interpreta como el fin del predominio de la psiquiatria francesa sobre la alemana. LA VIOLENCIA DOMESTICA Y SEXUAL El movimiento feminista por la libera- cidn de la mujer que se desarrollé en los afios 70 llevé la atencién a una realidad oculta por siglos: la de la violencia domés- tica y sexual contra las mujeres y los nifos. Hasta ese momento, hablar de la violencia sufrida por mujeres y ninos en la “intim- dad” de su hogar solo conducia a mayor vergiienza, humillacién y descreimiento.£l silencio impuesto por el miedo y la ver- giienza solo perpetuaba la condicion, de- Jando impune alos agresores. Iniciaimente llamado “el problema sin nombre" por Betty Friedman, las primeras fases del movimiento se centraron en la for- macién de grupos de creacion de conciencia (’conciousness-raising"), de tal manera que las mujeres comenzaran a contar con un ém- bito en el cual pudieran hablar desu dura re- alidad, rompiendo con la vergtienza, la negacién y el silencio. Este movimiento fue llevando cada vez mas concienciaal puiblico en general, de modo tal que en 1971 se rea- liz6 la primera conferencia publica sobre vio- lacién, organizada por New York Radical Feminists. A lo largo de le década del 70 Na~ tional Organizations of Women impulsé las reformas legislativas sobre el delito de viola- cién.€nel plano profesional se impuls6 la re- alizacién de diversas investigaciones sobre el tema del ataque sexual, llegando a la cre- acién de un centro de investigacién sobre violacién en el marco del National institute of Mental Health, Los estudios realizados mostraron que las victimas de la violencia sexual y domés- tica presentaban sintomas similares a los de Trauma abuso sen y dsocacén enla dina picoligka 61 los veteranos de guerra. Esto llevé nueva- mente a estudiar el fendmeno del abuso se- xual infantil, encontréndose una realidad aterradora: segun algunas encuestas, una de cada cuatro mujeres habia sido violada y una de cada tres, abusada sexualmente (Herman, 1997) Las feministas lograron redefinir la viola- cién como un crimen violento (no un acto sexual), y como un método de control poli tico para mantener la subordinacién de las mujeres. Estos conceptos pusieron en tela de juicio el mito comanmente aceptado de que la violacién es una fantasia y deseo oculto de las mujeres, para ponerlo en su justo lugar. Fue también a partir de 1971, que se abrié el primer centro de asistencia a las mu- jeres violadas, que estos florecieron a lo largo de todos los Estados Unidos, ofre- clendo ayuda psicoterapéutica, legal y prac- ticaa las victi En 1972, Ann Burguess y Lynda Holms- trom, a partir de una investigacién reali- zada con 92 mujeres y 37 nifos victimas de violacién, formulan el sindrome de trauma por violacién (rape trauma syndrome),en el quese detalla el miedo a morir sufrido por las victimas,ast como el miedo a la mutila-~ cién,y una variedad de otros sintomes, pa~ recidos a los sufridos por los veteranos de guerra. El paradigma inicial de la violacién callajera, infligida por extrafios, fue Ile- vando poco a poco a la realidad atin mas horrorosa de la violacién perpetrada por conocidos, novios o aun dentro del matri- monio, y deallf a otras formas de violencia y coercion. Luego llegé a abarcar la violen- cla de todo tipo suftida no solo por muje- res adultas, sino también por nifios. Leonore Walker formuld el sindrome de la mujer golpeada (battered woman syn- drome). as. Diagnosis 2011, vol.8, pag. 57 2 pig. 68. ,62 Eduardo H Cazabat Sélo después del triunfo del movimiento delos veteranos en 1980, qued6 claro que las mujeres y niios/as violados/as,abusados/as, golpeados/as, sufrian del mismo trastorno que los vetaranos. EL TRAUMA Y LA DISOCIACION EN LA ACTUALIDAD Una de las principales razones del desco- nocimiento del trauma, del abuso sexual y de la disociacién reside en el predominio del psi- coanalisis durante todo el siglo XX y en la po- sin de su creador 5. Freud, acerca de este tema. Como queda dicho ut supra, Freud ab- juro del papel central que habia adjudicado inicialmente al abuso sexual infantil en el desa- rrollo de patologias posteriores, especialmente la histeria:*Cuando luego me vi forzado a re- conocer que tales escenas de corrupcién no habian sucedido realmente nunca, siendo tan solo fantasias imaginadas por mis pacientes,a los que quiza se las habia sugerido yo mismo, quedé perplejo por algtin tiempo. (...] De todos modes la corrupcién efectuada en la in- fancia conservé un lugar, aunque mas mo- desto, en la etiologia de la neurosis. En estos casos reales los corruptores habian sido casi siempre nitios de mas edad” (Freud, 1925). Esta posicién ha llevado a muchos terapeutas a descreer de los relatos de abusos sutridos por sus pacientes entendiéndolos como fantasias. © deseos inconscientes, bajo ellema de que lo importante no era el hecho en si,sino la reali- dad psiquice ("Ya no creo mas en mis neuréti- cas'Freud, Carta 69, 1897). ‘AQui Y AHORA” Otras vertientes que aportan al descono- cimiento del trauma psicolégico, del abuso sexual y de la disociacion son las orientacio- nes que hacen hincapié en el aqui y ahora. Terapias de orientacion gestaltica sistémica © cognitivo-conductual, por poner solo algu- nos ejemplos delos mas difundidos, por dife- rentes motivos tedricos, no otorgan un lugar significativo a los origenes de los problemas, sintomas 0 trastornos que llevan a sus pa- cientes a consultarlos. Esto redunda en una clara infra-detec- ion del trauma psicolégico, ya que las teo- rias subyacentes no le atribuyen ningun Papel en la génesis de los problemas. Meté foras como la dela caja negra, cominmente usada en la terapia conductista oen la teo- tia sistémica, ponen de manifiesto esta de- satencion. En otros casos en los que si se detectan las historias trauméticas, se los toma en cuenta unicamente como parte de la histo- Fia clinica, o como un argumento explicativo dea dinamica sintomética, pero de ninguna manera la resolucion de los recuerdos trau- maticos juega un papel central o activo en esas psicoterapias. También es comin la creencia, incluso entre los profesionales de ia salud mental,en que las historias de abuso y otras historias traumaticas son fantasias 0 manipulaciones de pacientes histéricas, jugando un papel muchas veces iatrogénico, 2DISOCIACION O REPRESION? Existe un concepto popular de la disocia: cién que se confunde, al menos mente, con el concepto de represién. Sin ‘embargo, ambos conceptos son totalmente diferentes, e implican caminos psicoterapéu- ticos igualmente diferentes. La disociacion se trata de un fenémeno estructural. Es decir que partes separadas jagnosis 2011, vol.8, pag. 57 a pag. 68. 3Trauma abuso seal y dsociacion en clinica psicologica 63. de la personalidad son disociadas, como estructuras separadas que pueden asumir auténomamente el control del funciona- miento de la persona. Le disociacién tiene su origen en la falta de fortaleza del Ego. £1 evento estresante sobrepasa las fuerzas psicolégicas del individuo, cayendo fuera de las estructuras habituales, y formando otra separada (Dell, 2011). En cambio, el concepto popular de la di- sociacién lo asimila al concepto derepresiOn, en el sentido de que lo reprimido es echado fuera, rechazado, por resultar insoportable. En este caso, se trata de un proceso activo.La represién no crea estructuras disociadas, Si el proceso subyacente fuera la repre- si6n, el camino terapéutico implicado seria levantarla represion, haciendo consciente lo inconsciente, poniendo en contacto de esta manerael material reprimido con el material conciente. En cambio, siel proceso subyacente es la disociacién resultante de la debilidad del Ego para soportar esa carga emocional, ese material solo podria integrarse luego de un trabajo en el que el recuerdo traumatico pierda su condicién de tal. De otra manera, el intento de integracién de los recuerdos trauméticos sin resolver su carge emocio- nal llevaria a una retraumatizacién y red sociacién, La disociacion, segun Janet, se activaria cuando ia intensidad dela emocién sobrepasa la capacidad del sujeto, en tanto que la repre- sion freudiana es un mecarismo activo que ex Cluiria dela conciencia las memorias dolorosas éQuE Es DISOCIACION? ‘Algunos de los malentendidos acerca de la disociacion parten del hecho de que con un mismo término nos referimos a distintas coses."Disociacién” denominaa la vez un fe- némeno, un procaso y un trastorno. La diso- ciacién puede ser tanto adaptativa como patoldgica, un continuum de respuestas como una categoria taxonémica (Van der Hart, Nijenhuis y Steele, 2008) Seguin David Spiegel (1993) a disociacion es “una forma especial de conciencia en la cual eventos que normalmente estarian co- nectados, estén separados unos de otros"Al- gunas de las funciones adaptativas de la disociaci6n son la resolucion de conflictos irreconciliables, la automatizacion de con ductas,el aislamiento de experiencias catas- trOficas y el escape de las restricciones de la realidad (Ludwig, 1983). Ladisociacién patolégica provoca disrup- ciones en la memoria,con un alto impacto en el sentido dela identidad de la persona,rom- piendo la unidad de la conciencia. Los principales sintomas caracteristicos son la ausencia de reactividad emocional, amnesias, embotamiento afectivo, desreali zacién, despersonalizacion, desapego y re- duccién del conocimiento del entorno. InpicaporES Segtin Richard Kluft (1993),los siguientes hallazgos deberian alertarnos sobre la osi- bilidad de que alguien esté suriendo de un trastomo disociativo: a) La existencia de tratamientos previos fallidos. Dado que, como dijimos, los trau- mas estin infra-detectados y la informa ion acerca de los trastornos disociativos es escasa, hay una probabilidad de que quien haya transitado por diferentes tra- tamientos sin resultados positives se deba a que sufre de un trastorno disocia- tivo no detectado. Diagnosis 2073, vol.8, pag. 57 @ pag. 6864 Eduardo H Carabot ee SSSSSMMMfsmemfmeseseseseseseF b) Haber sido diagnosticado con treso més diagnésticos psiquidtricos. Por el mismo motivo anterior,el desconocimiento lleva a realizar diagnésticos erréneos. ©) La existencia simulténea de sintomas Psiquidtricos y somaticos. Dado que la di- sociaci6n es un proceso que se da tanto a nivel psiquico como somitico ambos tipos de sintomas coexisten, por lo que dolores de cabeza y genitales y ottos, pardlisis,pa- restesias etc,,podrian corresponderse con sintomas disociativos més que fisicos. 4d) Sintomas y niveles de funcionamiento fluctuantes.El intercambio de las diferen- tes identidades hacen perecer a la per- sona disociada como diferentes personas, diferentes caracteres e incluso diferentes sintomatologias. e) Distorsion del tiempo, periodos en blanco 0 amnesias. La amnesia es un si toma caracteristico de la disociacién. El sujeto tiene dificultad para recordar a veces periodos completos de su vida, que estén més alld del olvido normal o del de- terioro normal de los recuerdos. f) No recordar hechos 0 conductas. Ellos pueden haber sido vividos por alguna identidad alternativa, de la que la perso- nalidad anfitriona no tiene conciencia, g) Cambios notables observados por ter- ceros. La alternancia entre las diferentes identidades altenativas puede hacerlo aparecera los ojos de los demas como di- ferentes personas. h) El uso de la tercera persona o de la primera del plural para referirse a si mismo. Algunas pacientes abusadas suelen decir frases como "Esa no era yo! “Dejé mi cuerpo alll “Mi cuerpo me decia NO7*Hay una lucha entre las que estamos adentro” i) Escuchar voces (que provienen desde dentro de la cabeza) que son experimen- tadas como separadas, que urgen al pa- iente a alguna actividad. A diferencia de las voces de los psicéticos, estas provie- nen desde dentro de ia cabeza, y la per- sona tiene conciencia de que no es normal. 3) Encontrar abjetos, producciones 0 es- ritos que el paciente no reconoce como Propios. En caso de tener amnesia de a+ una de las identidades alternativas, lo que ellas hagan serd olvidado por la iden- tidad anfitriona, k) La aparicién de otras entidades por medio de la hipnosis 0 de drogas. Las identidades pueden aparecer por el efecto desinhibitorio del alcohol, de dro- gas omediante hipnosis |) Historia de abuso infantil (sexual, emo- ional o fisico).Es el principal antecedente de la disociacion. m) Incapacidad de recordar eventos dela Infancia entre los 6 y los 11 afos. TRINIDAD: UN CASO CLINICO Trinidad es una paciente de 24 afios que presenta un cuadro de tristeza, desgano, Hanto, aislamiento social, falta de apetito. Habia intentado un tratamiento psicol6- gico,en el que no consiguié alivio.£1 hecho de sentirse atraida por un compahero de Diagnosis 2022, vol.8, pag. 57 a pag. 68trabajo y sentirse imposibilitada de cual- quier acercamiento 0 tan siquiera de pen- sar en la posibilidad de tener contacto fisico, desencadena esta nueva consulta. Muchos de estos sintomas podrian hacer pensar en una depresién (de hecho, en el tratamiento anterior habia sido medicada con Fluoxetina),o un trastorno de la alimen- tacion. Su padre sufre (aparentemente) de esqui- zofrenia. Su madre vivi6 en el interior hasta hace muy poco. Ella vivie la mayor parte de su adolescencia con su abuela, quien murié cuando Trinidad tenia 19 afos. Como conse- cuencie de esto,fue a vivircon suhermanay el marido de ésta.Es en esta situacion en que el cufiado comienza a abusar sexualmente de ella Trinidad presenta otras caracteristicas que no terminaban de cerrar en un cuadio del todo coherente: dice que ella inventa historias para no sufrir, que le gusta mentir, que a veces actua de diferentes maneras, como si fuera otra, o cambia subitamente de humor, que esté mal con su cuerpo, que nadie le entience, etc. Estos datos y el ante- cedente del abuso sexual me llevaron a in- vestigar mas profundamente, resultando en el hecho, nunca antes revelado, de que en realidad no es una, sino tres personas al mismo tiempo (‘Nosotras somos tres"). Trinidad me cuenta entonces que aparte de ella misma cohabitan dentro suyo otras dos personalidades: una,a la que ella llama Dolores que representa la parte positiva, op- timista, més intelectual, que quiere salir ade- lante pese alo sufrido.Y Su Cuerpo, que esti leno de odio, de sufrimiento, que no soporta la presencia de los hombres, que durante las primeras sesiones boicotes el tratamiento intentando hacerla desistir de venir. Cuando murié su abvela, ella sintié que todo su mundo se venia abajo. Ella era “Trauma abuso semua y dociacbn enn clnca psicologicn 65 quien la protegia, quien cumplia la funcion de madre. Durante el velorio, su cufado la abraz6 y le dijo que la queria y que él la iba a proteget, pero ella sintié algo extrano en ese abrazo. Y describe que en ese preciso momento se desprende de su alma, “que es Dolores" Esa misma noche vaa vivir con su hermana, y esa noche fue el comienzo de to que seria un abuso prolongado por varios afios perpetiado por su cunado. Seguin las investigaciones acerca de la efectividad de la psicoterapia, el 66% de la varianza de los tratamientos psicoterepéu- ticos es atribuible a factores comunes tales como la empatia, la autenticidad del tera- peuta y la aceptacion incondicional. Este tripode me permitio establecer una relacién terapéutica en la cual, por primera vez, Trinidad pudiera hablar de sus otras identidades, sin sentirse juzgada. Una vez ja la realidad tripartita, los mismos principios deben aplicarse ahora a tres per- sonalidades diferentes, muchas veces en conflicto bastante intenso entre si, diferen- cias de criterios, deseos, gustos, ideas, acti- tudes, ete. De todas, la mas reactante al trata- miento, era Su Cuerpo. Ella ere la que habia suftido mayormente el abuso, la que sufre un dolor tan terrible que muchas veces desea morirse, y era relativamente simpie ‘empatizar con ese aspecto. Fero también era Ia que muchas veces esperaba la apari- cidn de su cufiado en su habitacién con un cuchillo bajo la almohada, mientras Trini- dad y Dolores intentaban convenceria de que no lo usara. También era la que provo- caba a los hombres, para luego desairarlos. La que, en susufrimiento, se lastima porque se cree merecedora de castigo. Una parteimportante del tratamiento de una persona traumatizada es respetar sus mites. Tocar inocentemente a alguien que iagnosis 2011, vol.8, pig. 57 a pag. 68.6 Edvardo H.Cazabat fue abusado, por ejemplo al saludarlo, puede dispararun flashback o un episodio disocia- tivo. Una vez sabida la naturaleza del con- flicto, acordamos que elias decidirian, cada vez, como saludarme:con un beso o simple- mente con un “Hola Come Su Cuerpo era quien mas me pre~ ocupaba por motivos obvios, a veces al- guna de las otras dos se sentia celosa por mi atencin. Dolores siempre fue la mejor aliada del tratamiento. La que intentaba convencer a Trinidad y Su Cuerpo de que *son lindas’ de que vale la pena vivir, salir, hacerse amigos, seguir el tratamiento, etc. Poco a poco, Trinidad fue aprendiendo en el transcurso del tratamiento a cuidarse y cuidar mas a Su Cuerpo; por ejemplo, fre- nando @ un companero de trabajo que la rozaba distraidamente, o a su hermano de 12 afios, que la manoseaba haciéndose el inocente. Y esto fue permitiendo que Su Cuerpo se sintiera mas segura, y que pu- diera confiar en que Trinidad podia cuidar de su integridad, de que nadie pudiera tocar ninguna de sus heridas. Esto hizo que una vez Trinidad me manifestara su asom- bro porque Su Cuerpo venia preocupada en el colectivo porque iban a llegar tarde ala sesién. Luego de haberse sentido prategida en la terapia, la acepto. Un componente central del tratamiento del trauma psicolégico es ayudar al consul- tante a completar una narrativa del trauma y resolver los recuerdos traumaticos. Los abor- dajes utilizados para el procesamiento de los recuerdos trauméticos fueron: EMDR (Eye Mo- vement Desensitization and Reprocessing ~ Desensibilizaciény Reprocesamiento por Mo- vimientos Oculares),TIR (Traumatic Incident Reduction - Reduccién de Incidente Traumé- tico) y TFT (Thought Field Therapy - Terapia del Campo del Pensamiento, también cono- cida como Terapias Basadas en la Energia). Es dificil maginarse lo que debe ser una pelea permanente dentro de la cabeza de al- guien, que de repente una tome el control de todo el organismo y haga algo en contra de la voluntad de las otras dos. Pero, poco a poco, las discusiones entre elias se fueron apaciguando, hasta convivir pacificamente. Un dia, Dolores quiso leer un libro y Su Cuerpo hacer gimnasia. Volvia a aparecer el interés, pero sobre todo la capacidad,de inte- resarse por el mundo exterior. Por tltimo, reapareci6 el interés por el sex0 opuesto y Su Cuerpo ya puede aceptar laidea de que un beso puede ser algo bueno, de que una caricia puede transmitircarifo. También sucedio que Dolores no necesito estar presente, fusionandose esponténea- mente. Posteriormente, también Su Cuerpo se fusiond, transformandose de esta manera la terapia en una terapia “normal! El objetivo del tratamiento de cualquier paciente disociado es la integracién en una sola personalidad. Para ello, el trauma y su carga emocional debe haber sido resuelto y relegado a donde pertenece, al pasado. Nuevas direcciones ‘Aun cuando en los inicios del estudio sis- temético de la histeria los modelos teéricos predominantes (principalmente Freud y Janet) integraban los factores somiticos y psicolégicos, el modelo cartesiano de divi- sién mente-cuerpo imperante durante el siglo XX llevé a una disociacién de la disocia- cin, separando a partir de la edicién del DSIM-IIl en 1980 lo que es disociacion psicol6- gica de la disociacién somatoforme. De esta manera, sintomas tales comoanestesia, anal- gesia, patélisis,inhibiciones motoras, dolores, alteraciones perceptuales, cayeron fuera de la ciasificacién de los trastornos disociativos. Diagnosis 20:3, vol.8, pag. 57 2 pag. 68.Asi, le disociacién psicolégica fue clasifi- cada bajo la categoria de"trastornos disocia- tivos! y la disociacién somatoforme fue clasificada como "trastornos somatoformes’ ‘Ambas formas de disociacién tienen,en mu- chos casos, un origen compartido:el trauma infantil, zunque la disociacién somatoforme tiene mas probabilidad de ocurrir cuando el trauma infantil involucra el contacto fisico {con excepcién del abuso sexual, que habi- tualmente ocurreen un entorno emocionak mente abusivo) y la disociacién psicolégica cuando el abuso es de tipo psicolégico (sin contacto fisico) y/o sexual. Ademas, la trau- matizacion temprana, intensa y crénica es predictor de ambos tipos de disociacion (Waller et al. 2002). Es de esperar que en la préxima edicion del DSM Ia vieja categoriza- cion decimonénica de histeria reaparezca re- creada bajo el nombre general de Trastornos Disociativos, incluyendo le que actualmente se conoce como trastornos disociativos, los trastornos conversivos y por somatizacion (Nijenhuis, 2002), Conctusion Eltrauma psicolégico esté asociada con seis tipos de trastornos mentales:los trastornos de- presivos, de ansiedad, de abuso de sustancias, somatoformes, disociativos y de personalidad {como el trastorno limite dea personalidad).A medida que se desarrollan las investigaciones yprogress el campo de estudio del trauma yla disociacion, crece |a idea de la inclusion del ‘trauma psicoldgico en la comprensidn del ori- gen de los trastornos mentales. Es suficiente- Trauma obuso senulydsociacin en ta inca psicologica 67 mente claro que el trauma no puede dar cuenta de la etiologia de todos los trastornos psicologicos, pero también es claro que sin su inclusion, cualquier otra teoria cesulta incom- plete (Bowman y Chu, 2000). Probablemente,el desarrollo de un paradigma basado en el trauma psicologico pueda dar cuenta de otros. trastornos facilitando su comprension y abor daje.£s de esperar que los estudios en curso leven a una redefinicién de los trastornos del espectro traumatico en el DSM\V,reagrupando trastornos que tienen una base traumatica,con lacreacién de nuevos clagnésticas (comotras- torne por estrés postraumatico complejo o trastorno por estrés extremo). El estudio de las consecuencias de he- hos traumaticos parece habertomadoesta vez un impulso que dificilmente pueda ser frenado. De cualquier manera, la extension y profundizacion del campo es responsabi- lidad de los profesionales dedicados a su es- tudio. En todo el mundo abundan ejemplos de situaciones traumeticas, ya sean natura~ les (terremotos, erupciones volcénicas, hura- canes, etc.) ya sean provocadas por el ser humano (terrorismo, matanzas étnicas, per- secuciones politicas, religiosas aumento de la criminalidad, marginalidad, miseria, etc.) La mayor parte de la historia reciente rese- Aiada aqui se ha desarrollado en los Estados Unidos. Es de esperar que con la estabiliza- clon de los regimenes democréticos en Ibe- roamérica pueda profundizarse el estudio de las secuelas de los hechos traumaticos y su tratamiento, aportando otra experiencia y otro punto de vista sobre el tema. Bs. As., mayo de 2011. Diagnosis 20:1, vol8, pag. 57 2 pag. 68655 Eduardo H.Cazabat BiBLioGRaria 1.Bioow, 5. (2000) ‘uurnearts and our hopes are tumecto peace-onginsofthe intemationa Society for Traumatic Sess Studie ISTSS. 2.Bownan, Ev CH, J. (2000) Trauma fourth paradigm forthe third millennium Jour nal of Traurra and Dissociation. Vol.1 N°2,pp.3-12. BREUER, Jv Fev, 5, (1893). Elmecanismo psiquico de os fenémenas hstéicos Edito- ‘al Bolotece Nueva, Macc 4,Feeun,S. (1897) los origenes del psicoanslss. Eeitoral Biblioteca Nueva, Madr 5.Ba0ver P1984), ‘Dofiicion de ls histeri {ciciones Nueva Visions. As. 6.Canoene, .y Nuewws E (2000). [Embodied sorow:2 special issue on somatoform dissoca- ‘ion.Journalof Trauma and Dissociation Vol.1 N°4 pp. 1-5. 7.Caznsar,. (2000) Una breve recorrda pole traumatia historia del estudio el trauma psicol6gico. Revista de Paicotrauma paralbero américa, Vol. 1 Ne 1, pp. 3841, Disponible en: hpy/wwwpsicowrauma.com.at/di2/Greve recorrido por a histora-Cazabat pt 8.Ghu .¥ Bowman E (2000). “quma and dissociation 20 yeare of etudy and lessons learned along the way. Journal of trauma and Disociation YOLI Ne 1,pp.1-20 9.0, P(2011) ‘Comunicacion personal 10.Ficeey, Cr. (2002) Origins oftreumatology and prospect forthe future Jour ralofTraum Practice Vol 1.Ne%,pp.97-32. 11. Freva,S. (1896), 1B etioiogia de la histera, Ector! Bibliotecs Nueva, Nadi. 12 Freun . (1925). ‘utobiografia. Eto Biblioteca Nueva, Madrid, 13, Gansanmno J. Ecxennooe, J. (1999). For quel familias abusan de sus hos cicones Granica Bs A. 14. Gen E ‘Manual delcurso “Foundations of traumatology*Tallanas- se. Cent fer Prfescional Dovelopment 15. Guesee RD. (1944). los efectos psicoldgicos de fa queraen los civilesy en los rftares Editorial Ameria, Bs. As. 16, Grures, F;Fanie-Nsse M. y Sapounn, O. (1991). 1 violence impensable Incste et malvitance. Nathan Pars. Seuri (comp) Las histrias. 17. Heenan, J. (1997), Trauma and recovery.The aftermath of wolence-ftem domestic abuse to politcal teror. 2nd ed Basic Books, Nueva York. 18. Ivcencnos, (1956) Histeria y sugestion Editorial TBs. As. 19.Janer P (1984), *Blestaco mental histérico'En-Saur (comp) Las hiseris Ediciones Nueva Visin 8s As. 20. Kuve 8 (1993), "Multiple Personality Disocder’ En: Spiegel,D (ed) Disso- lative Cisorders. A cncal review Sidron Press Lutherie, MD. 21. dicacs,M. (2008). Hysterical Men: The Hidden History of Male Nervous Ines Harvard University Press, Cambridge, MA 22. Nuenvus,E-(2000). Somatoform dissociation: major symptoms af dissociative cisorden. Journal of rauma and Dissociation, Vol. 1 N=4, e729, 23. Purnau, F (2001) Feciaiming Dissociative Diagnosis Journal of Trauma ard Dissociation. Vol.2N*1,pp.47-5%, 24. Putas, F (1984). “The psychophysiologic investigation of Muiple persons- lity disorder PsychiatCin North Am, 731-40. 25,SncetD. (1993). "Dissociation and Trauma! Er: Spiegel, D (ed Dissociative Disorders clinical review. SiranPress, Lutherie MD. 26. Sroenvass T, (1984). “La afeccon histérca En: Sau J.(¢omp) Lashisterias Ea clones Nueva Vision, 36.As. 27. Vaw pes Has, O; Nuensrs E.R. S.v Sree. K. (2008) E1Yo atormentado. La disocacion estructural y el tate- miento de la taumaizacién crénica, Desclée de Brower Biloso. 28. Van oes Koux, B; Wesaer ; Vaw Den Hast, O, (1996). “History of trauma in psychiatry’ En: van des Kolk, BM Folne,A:Weisaeth (eds) Traumatic Stess:the effets of ‘overwheming experence on mind body andsociety.Gui- fordPress Nueva York 29, Vounowct JC (2002). AAbuso seul en la infancia El quchacer y la ea, Lumes, Bes 30. Watts Guew erat (2000) ‘Somatoferm dissociation. psychological dissaciation. and specific forms of trauma. Joutnal of Trauma and Dissacle tion.Vol Ne, pp. 8198 Diagnosis 2011, vol.8, pag. 57 2 pag. 68.