KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.

2 ( )

JABATAN PENDIDIKAN PAHANG

BANDAR INDERA MAHKOTA
25604 KUANTAN PAHANG
TEL: 09-5715700 FAX: 09-5734857

(Lampiran B)

BORANG MAKLUMAT PERIBADI

SILA LEKATKAN
GAMBAR
*Sila isi dengan huruf besar, jelas dan terang.
TERBARU DI
*Sila potong mana yang tidak berkenaan.
*Diisi dalam 2 salinan (Salinan untuk PPD dan Pemohon) SINI

A. MAKLUMAT PERIBADI (PENYEWA)

Nama Penuh : __________________________________________
(seperti dalam kad pengenalan)

No. Kad Pengenalan : __________________ Tarikh Lahir : __________

Jawatan : __________________ Gred : __________
Alamat Rumah Asal : __________________________________________
Daerah/Negeri ______________________ Poskod : ____________
Jawatan Hakiki : _______________________ Gred Gaji : _________

B. MAKLUMAT TEMPAT BERTUGAS SEKARANG

Nama Sekolah/Majikan : __________________________________________
Alamat : __________________________________________
__________________________________________
No. Telefon Pejabat : __________________ No. faks : _______________

C. MAKLUMAT WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI KETIKA KECEMASAN

Nama Waris : _______________________________________________

Pertalian : _______________________________________________
Alamat Rumah : _______________________________________________
_______________________________________________
Tempat Bertugas : _______________________________________________
_______________________________________________
1
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 ( )

No. Telefon : _____________________

D. * MAKLUMAT AHLI KELUARGA YANG TINGGAL BERSAMA

BIL. NAMA PERTALIAN NO. KP/SIJIL PEKERJAAN

LAHIR

E. * MAKLUMAT KENDERAAN (Kereta/Motosikal)

BIL. NO. PENDAFTARAN JENIS/MODEL WARNA KUASA (cc)

* Sila gunakan lampiran tambahan jika ruangan tidak mencukupi.

F. PENGAKUAN PENGHUNI

Semua maklumat di atas adalah benar dan saya sebagai penyewa di

……………………………………………………………………………………. akur
serta tertakluk kepada Peraturan Menduduki Kuarters dan Peraturan-Peraturan
lain yang berkuatkuasa (tertakluk pada pindaan dari semasa ke semasa).

Tandatangan Penyewa:

…………………………..
Nama :
2
 KP(BPPA)800-2/11/1 Jld.2 ( )

Tarikh :