You are on page 1of 1

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΑΛΛΗΛΕΓΓΥΗΣ I2

431
ΓΕΝΙΚΟ
ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΦΛΩΡΙΝΑΣ
ΚΛΙΝΙΚΗ/ΤΜΗΜΑ: Αρ. Μητρ. Ασθ:
Παραπέμπων Ιατρός: Θάλαμος: Κλίνη:

ΠΑΡΑΠΕΜΠΤΙΚΟ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΕΞΕΤΑΣΗΣ ΕΙΔΙΚΟΥ


ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ
Επώνυμο: Όνομα: Πατρώνυμο:
∆ιεύθυνση: Τ.Κ. – Πόλη: Τηλέφωνο:
Ηλικία: Ασφαλ. Φορέας: Αρ. Μητρ. Ασφ.:
ΑΙΤΟΥΜΕΝΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Προς το Τμήμα:

Παράκληση για εξέταση από ιατρό ειδικότητας:

ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ

ΠΟΡΙΣΜΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ

Ημερομηνία Ημερομηνία
Ο παραπέμπων Ιατρός Ο Ιατρός

ΓΕΝΙΚΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΦΛΩΡΙΝΑΣ

You might also like