ASCRO, 6 : 43, 1971

Zavod za bolesti usta

Stomatološkog faku lteta, Zagreb
pre d sto jn ik Zavoda prof. d r M. Dobrenić

Smjernice u suvremenoj terapiji

parodontalnih oboljenja
J. AURER-KOŽELJ

Parodont je cjelina ko ju čine: dento-gingivno spojište, p erio d on tni liga­

m enti, alveolna kost i cement zuba. Ova cjelina k o ju čini n eko liko v rs ti tkiva ,
zbog fiziolo ške m igracije i okluzalne e ru pcije zuba, podvrgnuta je neprestanom
procesu fu nkcio na ln e adaptacije. Taj proces se m anifestira resorpcijom i fo r ­
m acijom nove kosti, prethodnom d iso lu cijo m snopova kolagenih n iti te odvaja­
njem i m ig racijom epitelnog p ričvrstka . Konstantna preinaka i reparacija u
mekom kao i u tvrdo m tkivu održavaju pozitivnu bilansu u procesu adaptacije.
O državanje ove neobično fin e ravnoteže u parodontu, može b iti poremećeno
ra z lič itim u tjeca jim a. N eprekidna potreba za reparatorno a da ptacijskim proce­

s i. 1. Kauzalna geneza parodontopatija.

43
sima čini parodont o s je tljiv im i vu ln e ra b iln im na različite: lokalne, funkcionalne
i opće fa kto re , k o ji mogu izazvati određena patološka stanja u tk iv im a parodonta
i tako utjecati na pojavu i razvoj parodontnih obolje nja (si. 1).

KAUZALNA GENEZA PARODONTOPATIJA

U skladu sa e tiološkim triasom o bo lje nja parodonta i te ra pija načelno
obuhvaća: lokalne m jere, m jere za poboljšanje fu n k c ije i interne m jere.
Svrha loka lnih m jera se sastoji u stišavanju patološke upale gingive, u
odstran jen ju džepova, u uspostavljanju d o vo ljn o dubokog pre dvo rja usne š u p lji­
ne i odgovarajućeg reljefa gingive (tab . 1).

A ) PREDLIJEČENJE ČIŠĆENJE KAMENCA 1 NASLAGA

OTKLANJANJE ŠTETNIH PODRAŽAJA
UPUĆIVANJE U ISPRAVNU HIGIJENU

B) LOKALNO LIJEČENJE
a) POČETNI STADIJ:
VISINA D2EPOVA
DO 4 mm
POLIRANJE KORIJENA (CAVITRON)
SUBGINGIVNA KIRETAŽA, ODSTRANJENJE KOKREMENATA 1 OSVJE-
ŽENJE EPITELA 1 CEMENTA ILI IGNIPUNKCIJA ILI ZAVOJ GINGIVE;
KAUTERIZACIJA (k is e lin o m ) NAPUŠTENA

b) UZNAPREDOVALI STADIJ POLIRANJE KORIJENA, OPERACIJA REŽNJA

DUBINA D2EPOVA even. OSTEOPLAST 1KA
VIŠE OD 4 mm RADIKALNE OPERACIJE SU NAPUŠTENE
( WIDMAN - NEUMANN — gubitak supst)

c) HIPERPLAZIJA
1 »NIŠE« GINGIVE GINGIVOPLASTIKA (NORMALNI RELJEF)

d ) PLITKO PREDVORJE MUKOGINGIVNA PLASTIKA, po potrebi kom binirano sa b i c

USNE ŠUPLJINE USPOSTAVLJANJE GINGIVE PROPRIJE

Tab. 1. P rincipi lokalnog liječenja progresivnog m arginalnog paroclontitisa.

PRINCIPI LOKALNOG LIJEČENJA PROGRESIVNOG MARGINALNOG

PARODONTITISA
Davno je b ilo poznato da uspješno liječenje parodonta zahtijeva o d s tra n ji­
vanje p arodontalnih džepova. Svaki je k lin ič a r pod dojm om da ova m jera p ro ­
dužuje v ije k zubi i stoga je opravdana ( R a t e i t s c h a k 12, E n g e l b e r g 3),
lako je neosporno da kiretaža ili k iru rš k o odstran jen je džepova dovode do sma­
njenja upale i pyorrhoe parodonta, mora se ko n sta tira ti da se o b je k tiv n i znan­
stveni dokazi o korisno sti k iru rš k ih zahvata, ili o prednosti pojedinog k ir u r ­
škog zahvata, ne mogu d o b iti uobičajenim znanstveno eksperim entalnim m eto­
dama, zbog b ro jn ih p ro m je n ljiv ih fa kto ra i pom anjkanja a utentičnih ko ntrola .
Usprkos tome, k iru rš k i su zahvati uz ispravnu in d ik a c iju p re p o ru č ljiv i. Čini se
da pomoću n jih uspijevam o, najm anje za n ekoliko godina, znatno u blažiti sim ­
ptom e upalnih oblika o b o lje nja parodonta.
U p o slje d n jih 15— 20 godina, metode parodontalne k iru rg ije znatno su
izm ijenjene. Uzrok tome je bolje znanje o kiru ršk o m lije čen ju p arodontalnih
rana i nastojanje da zahvat bude izveden što je moguće više atra um a tski.

44
 P rije 20 godina je eksterna g in give ktom ija bila najčešći k iru rš k i zahvat p ri
o d s tra n jiv a n ju p arodontnih džepova. No pokazalo se da ona ima slijedeće nedo­
statke:
1. liječenje rane per sekundam tra je 2— 3 tjedna, ovisno o ve ličini rane,
2. česte ko m p lika cije u vezi s liječenjem rane; stvaranje sekvestara i jaka bol
p rilik o m uzgrednog o tk riv a n ja m arginalne kosti,
3. loši rezultati u slučajevim a kad postoje koštani džepovi,
4. često stvaranje udubina na m arginalnoj gingivi p oslije liječenja ( M ü h l e ­
m a n n 4).
Ovaj p o slje d n ji nedostatak se danas nastoji k o rig ira ti g ingivoplastikom .
Pri tom se lako može doći u ko n ta kt sa za debljalim m arginalnim rubom kosti.
Ako se pak ovaj osteoplastički k o n tu rira , mogu se ja v iti već ra n ije spom enuti
nedostaci (točka 1 i 2 ).
Zbog tih razloga se p o slje d n jih godina sve više p rim je n ju je tzv. operacija
režnja, ko ju je u radikalnom o b liku već p rije 30 godina preporučavao N e u ­
mann.
O peracija režnja načelno ima slijedeće prednosti:
1. d e ta ljn o in fo rm ira o vrsti i to p o g ra fiji džepova i m o rfo lo g iji korjenova, a i
n a jb o lji je operativni p ristu p ,
2. daje m ogućnost liječenja rane per prim am ,
3. operativne rane kosti mogu se p o k riti m ekim tkivo m .
M odernom tehnikom operacijom režnja postižemo ne samo o dstranjenje
džepova, nego a) širo ko srastanje gingive, b ) prestanak eventualnog ranijeg
povlačenja m arginalnog parodonta frenulum om ili naborim a sluznice, a ako je
potrebno p ro d u b lje n je m predvorja usne šu pljin e i c) b o lji tra n s p o rt hrane. Ko­
lik o su stvarno opravdane težnje da se postignu i ovi dodatni c ilje v i, još pouz­
dano nije poznato. Pokazalo se do sada da m uko-gingivni k iru rš k i zahvat dolazi
u o b zir samo kao repozicija i ekstenzija gingive.
Pri ovim zahvatima ne sm ije doći do perm anentnih koštanih rana. Ako one
ipak nastanu, treba ih p re k riti periostom . Ova spoznaja je autom atski dovela
do toga, da se kod operacije režnja, p ri h o rizo n ta ln o j in c iz iji, nastoji
očuvati što više epiteliziranog tkiva gingive, a ne kako se to ra n ije preporučalo
ako je gingiva zadebljala, n a jp rije izvesti površinsku eksternu g in g ive kto m iju ,
a in cizijsku lin iju gingivektom i je u p o trije b iti za pre pa ra ciju režnja. Što režanj
manje skra tim o u koronarno apikalnom sm jeru, to ćemo ga više moći pom aknuti
prema apeksu i tako p ro d u b iti vestibulum , a da p ri tome ne o tk rije m o m argi­
nalnu kost. Na tem elju ovih spoznaja, danas se sve više eksterna ko re kcija m ar­
ginalnih zadebljanja gingive za m jen juje internom g in g ive kto m ijo m . Osim toga
se pokazalo, da se internom g in g ive kto m ijo m , u o b lik u klinaste ekscizije bolje
o d s tra n ju ju supraalveolni džepovi i fib ro zn o zadebljali d ije lo v i gingive ( M ü h ­
l e m a n n 5, G o l d m a n i C o h e n 6).
Usprkos m nogim n astojanjim a, ru tin sko liječenje koštanih džepova i implan-
tatom kosti ili hrskavice različitog p o rije kla ( a u to -im p la n ta ti, homo i hetero-im-
p la ntati u fo rm i m erhio la tko sti ili koje druge anorganske kosti i s i), još nije
riješeno. Klasična k iru rg ija odstran jen ja koštanih džepova, zbog osteoklastičke
resorpcije, koja se ne reparira u vije k potpuno i zbog stvaranja nekroza, na
m jestim a gdje m anjka kom pakta (srž ) p ri perm anentnom o tk riv a n ju kosti kod
operacije, kao i ra n ije je samo metoda izbora.

\ Aca stom atologica C roatica 45

 Svrha m jera koje poboljšavaju fu n k c iju sastoji se u u spostavljanju zubnog
niza, uz povoljne o klu zijske i a rtik u la c ijs k e odnose, uz istodobno liječenje para-
fu n k c ija i brigu za osposobljavanje parodonta Inog tkiva za opterećenje (ta b . 2 ).

OPSEG UPORIŠTA *
I. OPSEG održan ^ nema SPUŠTENOG - > PROMJENE ZGLOBA
MANJKAVIH 3— 1 UPORIŠNOM ZONOM ZAGRIZA i
ZUBI U ČELJ. NASTAVCIMA j SMETNJE ARTIKUL.
PROMJENE ŽVAČNIH NAVIKA
I ŽVAČNOG CENTRA

II. REAKCIJA REZISTENCIJA INSUFICIJENCIJA — » —> PUTOVANJE

PARODONTA NAGINJANJE ZUBI
UPALNI PROCESI ^SMETNJE KLIZANJA
MARGIN. PARODONT —»OPSEG MARG.
RAZGRADNJE KOSTI

III. ZAGRIZ PRIJE BRIDNI ZAGRIZ, NEUTRALNI ZAGRIZ ANOMALIJE POLOŽAJA

GUBITKA ZUBI DUBOKI ZAGRIZ, UNAKRSNI ZAGRIZ itd.

IV. PARAFUNKCIONA nema ŠKRIPANJA, STISKANJA, PRITISKA

OPTEREĆENJA USNICA I JEZIKA

V. DRUGI FAKTORI a) HIGIJENA b ) OPĆA OBOLJENJA c) VANJSKI UZROCI

USNE Š. npr. DIJABETES RAZUMJEVANJE ZA
KRVNA OBOLJENJA TH., SOC. POLOŽAJ
PACIJENTA

Tab. 2. M jere koje određuju ponovno uspostavljanje fu n kcije žvačnog organa.

Pri uspostavljanju zubnog niza, m oram o im ati na umu protetske p rincipe,

k o ji su važni za zb rin ja va n je parodontno insu ficije ntno g zubala. Neophodno je
uspostaviti centralnu o k lu z iju te b ru s iti prerane kontakte, k o ji su zapreka a rti­
kula cijsko m kliza n ju . Zbog povoljne podjele žvačnih sila i postizanja skladnih
a rtik u la c ijs k ih pokreta, nastoji se uspostaviti grupne ko nta kte zubi. Sm jernice
za brušenje prikazane su na si. 2.
Značenja p a ra fu n kcija , koje v rlo nepovoljno d je lu ju na stanje ravnoteže
novija je spoznaja. O klu zijske p a ra fu n kcije se sm atraju jednim od glavnih uzro­
ka parodontoliza. One dovode do o k lu z ijs k ih traum a, ponekad do tegoba u
čeljusnom zglobu i do boli u p o d ru čju glave i vrata. U spostavljanje neometane
centralne o klu z ije i slobodnih harm oničnih a rtik u la c ijs k ih pokreta donje čelju-
sti, najvažnije su m jere u su zbijan ju parafunkci ja. Dodatno pacijentu treba
o b ja sn iti posljedice njegovih nervoznih navika. Pacijent mora postati svjestan
svoje p ara fu n kcije , da bi olakšao njeno sprečavanje (ta b . 3) ( M ü h l e m a n n7).
Svrha in te rn ih m jera je o tk la n ja n je in su ficije n c ije parodontnog tkiva , tj.
sklonosti upali i m an jka vo j sposobnosti za opterećenje. O vdje treba istaći, da
ne posto ji m edikam entozna te ra pija p arod o n to p a tija . M edikam enti mogu b iti
samo ispomoć lokalnom lije čen ju.
Pri m edikam entoznom pom aganju u te ra p iji treba ra z lik o v a ti: 1. specifično
liječenje sm etnja između tv a ri, koje bi mogle pospješiti p ro g re d ije n c iju p a ro ­
d o n to p a tija , 2. nespecifičnu opću te ra p iju , koja ima za c ilj p oboljšanje repara-
to rn ih reakcija tkiva i 3. lokalnu fa rm a ko te ra p iju .

46
 SI. 2. Protočni dijagram .

1. Povezanost između sm etnja u izm jeni tva ri i p ro g re d ije n c ije parodonto-

pa ti ja, u p o jed inim je slučajevim a teško dokazati, osim na eksperim entalnim
životin jam a. Stoga u specifičnoj fa rm a k o te ra p iji treba n asto jati surađivati sa
internisto m . N aročito p ri horm onskim sm etnjam a, kao što su dijabetes i base-
dov, g astroenteropatija te p e rife rn ih c irk u la to rn ih in s u fic ije n c ija .

I. SISTEMATSKO LIJEČENJE PARODONTA

LOKALNO LIJEČENJE: UKLANJANJE DŽEPOVA
FUNKCIONALNO LIJEČENJE: SELEKTIVNO BRUŠENJE
KONTINUITET ZUBNOG LUKA
KOD ŠKRIPANJA: BRUŠENJE VELIKIH POVRŠINA (prem a Jankelsonu)
II. OČEKIVANJE USPJEHA, 8-TJEDNO PROMATRANJE
U TO VRIJEME:
a) KRATKOTRAJNO TRETIRANJE SEDATIVIMA
b ) AKTIVNA SURADNJA S PACIJENTOM I OBJAŠNJAVANJA
III. NASTAVLJANJE LOŠE MUSKULARNE FUNKCIJE
AUTOGEN I TRENING
PROTETSKA TERAPIJA ODMOR
ZAGRIZNA PLOČA, — > PROMJENA RADNOG MJESTA
MONOBLOK, VESTI BULARNA (ko d inte rno uzrok, p a ra fu n k c ija )
PLOČA, ŠTIT ZA JEZIK itd. — > PSIHOTERAPIJA NEUROTIKA
d a ljn ja
pomoć

Tab. 3. U klanjanje parafunkcije.

47
 2. Nespecifičnu opću te ra p iju , koja ima za c ilj poboljšanje reparatornih
reakcija tkiva , zubni lije č n ik može p ro vo d iti samostalno. D jelovanje ovih medi-
kam entoznih m jera n ije d o vo ljn o znanstveno dokazano. No dobro znamo, da
je fa rm a ko te ra p ija ipak lije čn ički uspjeh. Već samo davanje b ilo kakvog m edi­
kamenta ili placeba, može psihičkim m ehanizmima pomoći lije čen ju. U p itanje
dolazi samo davanje visokih doza C vitam ina i m u ltiv ita m in a . Davanje biosti-
m ulatora također se može opravdati psih ičkim reakcijam a. K om binirana p rim je ­
na vitam ina i m inerala, trebala bi d je lova ti na sm anjenje upale gingive.
U liječenju parod on tn ih o b o lje n ja , danas se sve više p rim je n ju ju a ntibiotska
i kemoterapeutska sredstva. Ovi preparati se u vije k p ro p isu ju kao udarna tera­
p ija , zbog m ogućnosti rezistencije. P rim je n ju ju se kao zaštita od žarišta infekcije,
p ri subgingivnoj kiretaži i k iru rš k im zahvatima u in fic ira n o m p o d ru č ju . Obično
se daje peroralno 500 000 j. 3— 4 dana. Lokalno d jelovanje penicilina na upalu
parodontnog tkiva p ri in te rn o j a p lik a c iji je neznatno, zbog toga su d je lo tv o rn ije
tablete koje se sišu. Tablete koje se sišu ra zvija ju u slini visoki p en icilinski tita r
u toku rastapanja. S obzirom na mogućnost sporednih dje lova nja , prethodno
se u v ije k treba o rije n tira ti o senzibilitetu. Za internu p rim je n u se preporučaju
a n tib io tic i k o ji im aju d u g o tra jn o djelovanje, i k o jih se visoka koncentracija
javlja u tk iv n im tekućinam a (sekret džepa?), a osim toga se i slinom izluču ju .
Zbog zaštite crijevne flo re treba davati B-kompleks ili jo g u rt.
3. Lokalna fa rm a kote ra p i ja. Skoro svaka pasta za zube, voda za usta ili
tin k tu ra , danas sadrže jedan ili više m edikam enata. M nogima se od n jih prida je
lje k o v ito d jelovanje na parodont. Tako imamo preparate: s vita m in im a , s nascen-
dentnim kisikom , sa solim a, sa a n tiflo g isticim a , sa adstringencijam a, sa enzi­
mima i a n tib a k te rijs k im supstancama.
Od preparata k o ji sadrže vita m ine očekuje se povećanje rezistencije epitela
(v it. A ) i nestajanje upale (v it. B ). Vode za usta iz k o jih se oslobađa k is ik mogu
pospješiti čišćenje in terde ntalnih prostora, ko čiti razvoj anaeroba i potaći c ije ­
ljen je rana. No ti preparati se ne bi sm jeli p rim je n jiv a ti d u lje od 1— 2 tjedna.
K uhinjska sol teoretski d je lu je antiedematozno, no p ita n je je, n ije li njezino
zadržavanje u ustima p re kra tko i nema li p ri tome d jelovanje s tim u lira n i sekret
slinovnica ( m ehaničko - čišćenje, kem ijsko - a lkalično a n tiflo g is tič n o ).
Pri lokalnom lije čen ju rana ko rtiko ste ro id im a do izražaja dolazi a n t if logi­
stičko djelovanje. Osim toga, ove supstance d je lu ju a ntia le rgički i a n tip ro life -
rativno. G lu k o k o rtik o id i dolaze u mastima i krem am a, često uz neom icin. Pri­
mjena masti na sluznicu n ije podesna zbog h id ro fo b ije . Krema se također brzo
ispere, stoga je n a jb o lje p u lve rizira ti k o rtik o s te ro id tablete i pom iješati ih sa
sredstvima koja lako p rija n ja ju na sluznicu, kao što je prah od proteze, ili
gotov preparat Orabase.
Eterična ulja i ta nin i najčešći su adstringentni dodaci. P rim je n ju ju se kod
d ifu zn ih upala. Encimi se p rim je n ju ju u pre dliječe nju i naknadnom lije čen ju
u parod on tn oj k iru r g iji.
A n tib a k te rijs k e tva ri. P I a u t - V i n c e n t o v g in g ivitis je klasični p rim je r
lokalnog liječenja penicilinom . S la biji te ra p ijski efekt im aju boje ( try p a fla v in ),
eterična u lja , salicilna kiselina itd . U novije vrije m e za ovu in fe k c iju se pre-
poruča m etronidazol ( F l a g y l ) , 250 mg na dan, 2— 3 dana. Ovom te ra p ijo m
se sm anjuju recidive.

48
 Ne sm ijem o zaboraviti ni na problem p re o s je tljiv ih zubnih vratova. Pored
anestezirajućih preparata, preporučaju se paste i vodice s form a ld eh ido m , a
izvještavano je i o p oboljšanju nakon davanja visokih doza vitam ina C, D i Ca.

Sažetak

U uvodu se govori o parodontu kao funkcionalnoj cje lin i nekoliko vrsti tkiva, koja je u fiziolo-
kim uvjetim a podvrgnuta neprestanom procesu funkcionalne adaptacije. Održavanje ravnoteže pri pro­
cesu adaptacije, m eđutim , može b iti poremećeno ra zličitim lokalnim , fun kcionaln im i općim faktorim a
i tako dovesti do patoloških prom jena u tkivim a parodonta. Ovisno o ovom etiološkom triasu i terapija
se d ije li na lokalnu, funkcionalnu i opću.
Dalje se redom iznosi svrha pojedinih mjera i navode zahvati, ko ji su najčešće zastupljeni u
suvremenoj parodo nto lo giji. Daje se kra tak pregled najviše zastupanih k iru rš k ih metoda. Daju se
sm jernice važne p ri brušenju zapreka artiku la cijsko m klizanju. Ističe se važnost uspostavljanja grup­
nih kontakata i liječenja parafunkci ja. Na kra ju se iznosi i pregled i podjela medikamentoznih m jera
i njihova uloga u te ra p iji parodonta.

Summary

TRENDS IN THE CONTEMPORARY TREATMENT OF PERIODONTAL AFFECTIONS

The periodontium is treated as a functional whole of several types of tissue, w hich under
physiological conditions tends to be exposed to a continuous process of functional adaptation. The
maintenance of balance in the course of the process of adaptation may, however, bs affected by various
local, functional and general factors and thus lead to pathological changes in the tissues o f the perio­
dontium . Depending on this etiological tria d , therapy is divided into: local, functional and general.
The aim of the individual measures and interventions, most fre que ntly applied in modern paro-
dontology is listed o rderly and a b rie f review is given of the surgical methods most often applied.
Instructions are given which are of im portance in the polishing of obstacles to a rticulation sliding.
The im portance is emphasized of establishing group contacts and of treating parafunctions. Concluding
a review and a division of the medicamentous measures and th e ir influences in the treatm ent of the
periodontium , is given.

Zusammenfassung

RICHTLINIEN FÜR DIE ZEITGEMÄSSE BEHANDLUNG VON PARODONTALEN ERKRANKUNGEN

In der E inführung w ird das Parodontium als eine fun ktio n e lle Einheit m ehrerer Gewebearten
dargestellt, welche in physiologischen Bedingungen unuterbrochen dem Process einer fun ktione lle n
A daptation unterw orfen sind.
Die Erhaltung des Gleichgewichts während dieses Prozesses kann jedoch von verschiedenen loka­
len, fun ktione ile n und allgemeinen Faktoren gestört werden und so zu pathologischen Veränderungen
innerhalb des Parodontgewebes führen. Inbezug auf diese aetiologische Trias te ilt man auch die
Behandlung in eine lokale, eine fun ktione lle und eine allgemeine Therapie, ein.
W eiters w ird der Zweck von einzelnen Massnahmen und die in der modernen Parodontologie am
häufigsten verwendeten E ingriffe vorgebracht. Ein kurzer Ü berblick über die bekanntesten chirurgischen
Methoden folg t. Auch R ichtlinien fü r das Einschleifen der stossfreien A rtik u la tio n sind gegeben.
Die Bedeutung der Herstellung von G ruppenkontakten w ird betont. Schliesslich sind Ü berblick und
E inteilung medikamentöser Massnahmen, sowie ihre Rolle bei der parodontalen Behandlung, beschrieben.

LITERATURA
1. RATEITSCHAK, K. H.: Dtsch. Zahnärztl. Z., 5. MÜHLEMANN, H. R.: Parodontal-Therapie, St.
13:671, 1958 M o ritz, 1 9 6 6 /6 7 .
2. RATEITSCHAK, K. H.: Schweiz. Mschr. Zahn-
heilk., 72, Supl. 1, 1963
6. GOLDMAN, H. M., COHEN, D. W .: Periodontal
Therapy, 4-th ed., Mosby Comp., St. Louis,
3. ENGELBERG, A.: Schweiz, Mschr. Zahnheilk.,
1968
70 :2 2 2 , 1960
4. MÜHLEMANN, H. R.: Schweiz. Mschr. Zahn­ 7. MÜHLEMANN H. R., HERZOG, H., VOGEL, A.:
heilk, 73 :1 0 6 , 1963 Schweiz. Mschr. Zahnheilk., 7 0 :5 8 6 , 1960

49