REMISION DE PACIENTES PARA HOSPITALIZACION Salud en Casa Servicios de Salud IPS Suramericana S.A. DATOS BASICOS DEL PACIENTE suramericana ‘Namoro de remisin 419215 Idontifcacién paciento © CC_—=—«60B TED Plan de salud Pos Nombras y apalidos del ESTEBAN ULLOA paciente Edad 95 afos Estado civ Estado de suspension _TIENE DERECHO A COBERTURA INTEGRAL CGédigo de autorizacton LET pacionte tiene cobertura de la hospitalzacion Tipo de afiiacién BENEFICIARIOS Lugar de Atoneién IPS SURA VIRTUAL Insttucion que remite DATOS DE ATENCION AL PACIENTE Esiado Pendionto admitir Tipo de asegurador EPS SURAMERICANAS.A, Fecha nacimiento s92s108127 ‘Sexo Masculine ‘Ocupacion No registrada Fecha limita de cobertura. 3000/1230 IPS SURA TEQUENDAMA ABAIA) IPS basica asignada Nivel de ingreso Tolétono de contacto de IaIPS remitente 3104716364 E-mail médlco que remite glorat086@hotmal.com Guudad principal CALI Munipio CALI Direccisn atencion CALLE 25 NO 24-64 BARRIO LAS ACACIAS Direcciin estindar Baio LAS ACACIAS DIAGNOSTICOS Cédigo Nombre 1508 INSUFICIENCIA CARDIACA, NO ESPECIFICADA CONDICIONES DE INGRESO 4. 2El paciente acepta voluntaiamente la atencién por Salud en Casa? sk 2. eCuenta con agua potable, luz electca, nevera y'baz0? sk FECHA DE ATENCION Fecha solciada ‘AUTORIZACION eAttorizar? Motiva de no autorizacioniautorizacién Otro .cual? Fecha de autorizaciénino autorizacion Fecha programada de atencion FORMATO UNICO DE REGISTRO INFORMACION ADICIONAL DEL PACIENTE Fecha dela remisin 2020108728 16:12 Node teléfono donde se vsitaré al paciente 9113308888 No.adicional (puede ser celular) 3113308898 Nombre del cuidadr del paciente ESTEBAN ULLOA GARCIA Teléfono Nombre del responsable del paciente ESTEBAN ULLOA GARCIA Teléfono Parentesco DATOS DE REMISION Peso Bebe(sr) identfcacion del mécico cc vo86sse0s3 Nombre dol médice que remito GLORIA AURORA DELGADO NACAZA (Origen de la remisin Eepecialidad MEDICINA GENERAL wo. .cusl?LET pactente por sus condiciones clnicas requere empalme por salud on casa antes de su egreso (Aplica para IPS Hospitalariay? Sk {LET paciente requiere y acepia ser alendido en el Cantro de Estadia Temporal (CET)? sk 4 Se tene la aprobacién de CTC, en caso de ser requerido? sk