FECHA ACTIVIDAD REALIZADA ACTIVIDAD ALUMNO DOCENTE SUCESIVA RESPONSABL RESPONSAB E LECONDUCTUAL: CONSIDERACIONES MEDICAS: TRATAMIENTO SES PREVENTIVO PROFILAXIS TARTRECTOMIA APLICAGION TOPICA DE FLUOR U.D TRATAMIENTO A SES UD REALIZAR 18 28 7 27 16 26 45 (55) 25 (65) 44 (64) 24 (64) 43 (63) 23 (63) 412 (62) 22 (62) 41 (61) 21 (61) U.D TRATAMIENTO A. SES U.D REALIZAR 48 38 47 37 46 36 45 (85) 35 (75) 44 (84) 4 (74) 43 (83) 33 (73) 42 (82) 32 (72) 41 (31) 34 (74) TRATAMIENTO A REALIZAR TRATAMIENTO A REALIZAR SESIMA. IC. LLH.O.S. Cc P —E OCPE ce o ceo COMPORTAMIENTO EN EL AREA DE PREVENGION, ES COOPERADOR?: COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA PEDIATRICA: COMPORTAMIENTO ANTE LA CONSULTA ODONTOLOGICA: COOPERADOR: GON CAPAGIDAD POTENGIAL PARA GOOPERAR:. INCAPAZ DE COOPERAR: TIPO DE PERSONALIDAD: TIMIDO:. AGRESIVO: MIMADO:, MIEDOSO: DESAFIANTE: LLOROSO: TIPO DE PADRE: COOPERADOR: DESPREOCUPADO: SOBREPROTECTOR: REGANOSO: DEBIL:. OBSERVACIONES: CONDUCTUAL: ESTADO DE SALUD-ENFERMEDAD GENERAL: ESTADO DE SALUD- ENFERMEDAD ACTUAL: PRONOSTICO: FAVORABLE: DESFAVORABLE: RESERVADO:ANALISIS FACIAL GOMPETENCIAL LABIAL: LINEA MEDIA: RELACION CANINA: TIPO DE PERFIL: OVERJET: DENTICION PRIMARIA: BORDE A BORDE: DISTO-OCLUSION: MESIO-OCLUSION: __ DENTICION MIXTA O PERMANENTE: CLASE I: TIPO DE MORDIDA NORMAL MORDIDA ABIERTA MORDIDA CUBIERTA BORDE A BORDE MOR. CRUZADA ANTERIOR MORDIDA CRUZADA UNILATERAL DERECHA MORDIDA CRUZADA UNILATERAL IZQUIERDA MORDIDA CRUZADA BILATERAL ENGANCHE CANINO CLASE Il: ANOMALIAS DE POSICION APINAMIENTO- DIATEMAS TRANSPOSICION GRESION VERSION ROTACION ‘OTRO OVERBITE: GLASE Ik OBSERVACIONE s LABORATORIO: TIPO: DESGRIPCION:, ANEXAR COPIA DE LOS RESULTADOS DE LOS EXAMENES COMPLEMENTARIOS 1.H.0.8. 16 14 26 16 46 31 36 46 crt 26wow 6 3 mw soos 8 ae mar ae Cede HH kN NOMENCLATURA ANAL ISIS RADIOGRAFICO a a a Perdida de sustancia calcificada en oclusal Perdida de sustancia calcificada interproximal Comunicacién pulpar Imagen radiolicida perirradicular Furca comprometida Reabsorcién externa Reabsorci6n intema Imagen radiopaca anormal ‘Obturaciones OBSERVACIONES: 10 W 2 mw mw w 6 2 e ao @ 6 2 no moO 2 8 m8 eae Espacio del ligamenta periodontal (alteraciones) Lamina Dura (alteraciones) Cresta alveolar (alteraciones) Dientes incluides Supemumerario Ausencia cangenita Riesgo radicular OTROS OTRAS RADIOGRAFIAS:TEJIDOS BLANDOS ‘CONDICION GENERAL LABIO: CARILLO LENGUA ENCIA PISO DE BOCA FRENILLOS: PALADAR DURO: PALADAR BLANDO- FARINGE TIPO DE DENTICION: TEMPORAL: MIXTA: PERMANENTE: ODONTODIAGRAMA ] DQ) a) BAD De) De Dt OD) Dh) DX) Da Ce) Ce) C=) Ded ed dd =] x (ea) DD) De Ded 85 84 83 82 Bt | 71 72 73 74 75 De) De Det xD) Det Dei bet 48 47 46 45 44 43 42 41/ 31 32 33 34 35 36 37 38 LA OBSERVACIONES:GUANTAS VEGES AL DIA SE CEPILLA?:, CUANDO SE CEPILLA?: UTILIZA ENJUAGUE BUCAL?: UTILIZA HILO DENTAL?: REALIZA LA HIGIENE BUCAL SOLO O ASISTIDO?: QUE PASTA DENTAL Y CEPILLO DENTAL UTILIZA?: ATENCION ODONTOLOGICA PREVIA?: CUANDO ¥ DONDE?: FUE UNA EXPERIENCIA POSITIVA O NEGATIVA?:. POR QUE?:, LACTANCIA MATERNA: HASTA QUE EDAD?:, OBSERVACIONES: LACTANCIA ARTIFICIAL HASTA QUE EDAD?: OBSERVACIONES:, LACTANCIA MIXTA: HASTA QUE EDAD?:. OBSERVACIONES: ABLACTACION:, COMPLETAR ANEXO 1 Y COLOCAR LOS PORCENTAJES DE: CARBOHIDRATOS: PROTEINAS:_ GRASAS: AZUCARES: PESO: _ TALLA: TEMPERATURA: TENSION ARTERIAL: FRECUENCIA CARDIACA: FRECUENCIA RESPIRATORIA: RELAGION PESO-EDAD:PERCENTIL RELAGION TALLA-EDAD: PERCENT RELAGION PESO-TALLA: PERCENTIL. INDICE DE MASA CORPORAL: INICIO DE MENARQUIA: CONDICION GENERAL PIEL CABEZA CARA CUELLO TRONCO EXTRE. SUPERIORES EXTRE. INFERIORES GANGLIOSA qué edad se sento?:__- A qué edad gateo?:__—« A qué edad se paro?:_____ A qué edad Camino’ A qué edad erupciono el primer diente?: A qué edad dijo su primera palabra?:___ Como es su evoluci6n escolar?: B.C.G. Anti-Neumoooco Pollo Anti-Amarilla Pentavalente Anti-Varicela Triple Bacteriana Anti-Influenza Anti-Hepatitis B Trivalente viral Anti-Hepalitis A Bivalente Viral Anti-meningitis Toxoide Tetanico Anti-Rotavirus Otras Anti-Gripal COPIA DEL ULTIMO CONTROL: HABITO OBSERVACION Biber6n. Chupén Succién Digital Enuresis Onicotagia Queilofagia Geofagia Respirador Bucal Golosinas OtrosPATOLOGIA FAMILIAR OBSERVACIONES Alergia ‘Asma bronquial Afecciones Resp Amigdalitis Gardiolegico Oncol gicos Accidentes Fractura Heridas Hemorragias Traumatismos Hospitalizaciones Ambulatorios Neurolégicos Oculares Digestivas Auditivos Renales Dermatolégicos Convulsiones Enf. Eruptivas Hemias Psicolégicos Cirugia Bucales OtrosEPIDEMIOLOGICOS GRAFFAR TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL PATOLOGIA OBSERVACION Alergia Asma bronquial Afecciones Resp Amigdalitis Cardiolégico Oncolégicos Accidentes Fractura Heridas Hemorragias Traumatismos hospitalizaciones Ambulatorios PATOLOGIA OBSERVACION Neuralégicos Oculares Digestivas Auditives Renales Dermatolégicos Conwilsiones Enf. eruptivas Hemias Psicoldgicos Girugia Bucales OtrosUNIVERSIDAD DE CARABOBO CULESS.DEODO NTOLOGIA _ Sf = =SBEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIA =—S— > DEL NINO Y DEL ADOLESCENTE FECHA DE ELABORACION: No. HISTORIA CLINICA: APELLIDOS: NOMBRES: EDAD: SEXO: FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: COMO TE GUSTA QUE TE LLAMEN: RELIGION: HOBBIE:_ : DIRECCION DE HABITACION: ____TELEFONO: TELEFONO CELULAR: CORREO ELECTRONICO: NOMBRE REPRESENTANTE: PARENTESCO: NOMBRE DEL INSTITUTO DONDE ESTUDIA UBICACION: NIVEL 0 GRADO: REFERIDO POR: MOTIVO DE CONSULTA: OBSTETRICOS DURACION: EDAD MADRE: NUMERO DE EMBARAZO: EMBARAZO CONTROLADO:__ TRATAMIENTO MEDICO MADRE: ANTECEDENTES MEDICO MADRE: ANTECEDENTES DURANTE EL EMBARAZO: PERINATALES Y NEONATALES PARTO NORMAL: CESAREA: OBSERVACIONES: