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उ र दे श सैिनक पुनवास िनिध, रा पाल सिचवालय, लखनऊ

वािषक शैि क सहायता के िलए आवेदन प
भाग-1

आवेदन प सं ा E16720000851

िव ाथ का नाम HIMANSHU CHAUDHARY

िव ाथ की ज ितिथ 01/01/1999

क ा / कोस B.TECH

क ा का वष FOURTH YEAR

सं था का नाम GALGOTIAS UNIVERSITY

GALGOTIAS UNIVERSITY GAUTAM BUDH NAGAR GREATER NOIDA,

सं था का पूरा पता
GAUTAM BUDDHA NAGAR, UTTAR PRADESH

भूo पूo सैिनक का िववरण

(क) भूo पूo सैिनक का नाम VIJAY RAJ SINGH

(ख) आम न र 14599245P (ग) पद- CFN

जनपद(आम नंबर पंजीकृत है ) MATHURA

भूo पूo सैिनक का मोबाइल नंo 9897742256

िश ाथ का बक िववरण िजसमे उसका खाता खुला हो

(क) बक एवं ा का नाम PUNJAB NATIONAL BANK

(ख) खाता सं ा 4917000100010005

(ग) IFSC कोड PUNB0491700

भूo पूo सैिनक संर क का वतमान प वहार का पता

14/36 GRAFH ROAD CIVIL LINES BASANTAR PARK MATHURA,

पता HEAD POST OFFICE MATHURA,
MATHURA, UTTAR PRADESH-281001

मािणत िकया जाता है िक मने वािषक शैि क सहायता हे तु दो आि तों से अिधक (मुझे िमलाते ए यिद मै पढ़ रहा ँ ) के िलए आवेदन प नही िदया है मने ऊपर जो सूचना दी
है वह सही है और इसम कुछ िछपाया नहीं गया है

भूoपूo सैिनक या उसकी मृ ु के प ात िव ाथ के संर क के

िदनां क.............................
ह ा र

मािणत िकया जाता है िक भाग 1 म ाथ ने जो त िदए ह व स ह|

िदनां क............................. िजला सैिनक क ाण एवं पुनवास अिधकारी के ह ा र कायालय की मुहर
सिहत
 भाग-2 (E16720000851)

(सं था जहाँ िव ाथ अ नरत हों, के ारा भरा जाये)

िव ाथ का नाम HIMANSHU CHAUDHARY

िव ाथ के िपता नाम VIJAY RAJ SINGH

कोस का नाम B.TECH

कोस की अविध FOURTH YEAR

िपछली क ा कब पास की ( यं भर)

ा ां को का ितशत 84

ा कायालय ारा इससे पूव छा वृित ा की यिद हाँ तो कब और िकस दशा म

नोट:- िपछली वािषक परी ा के अंक प की मािणक व ितिलिप संल कर

सं था का नाम व पूरा पता-GALGOTIAS UNIVERSITY,

GALGOTIAS UNIVERSITY GAUTAM BUDH NAGAR
GREATER NOIDA,GAUTAM BUDDHA NAGAR,UTTAR
PRADESH

िश ण सं थान के व र अिधकारी के
िदनां क.............................
ह ा र व मुहर

भाग-3

आम न र 14599245P, पद- CFN

भूo पूo सैिनक का नाम VIJAY RAJ SINGH

भूo पूo सैिनक के िपता का नाम ( यं भर)

सेना म भत होने की ितिथ................................सेवािनवृित ितिथ..................................( यं भर)

सेना से सेवािनवृित का कारण( यं भर)-

यिद पुनः भत आ तो उसकी ितिथ( यं भर)-

ाम--------- NA ---------- प ालय-HEAD POST OFFICE MATHURA जनपद- MATHURA

मने भूतपूव सैिनक के िड चाज सिटिफकेट की मूल ित से ऊपर िलखा गया िववरण िमला िलया है जो स है

िजला सैिनक क ाण एवं पुनवास अिधकारी

िदनां क.............................
के ह ा र कायालय की मुहर सिहत