FIGHA DE INVESTIGACION CLINICO EPIDERAIOLOGICA, fo GeRESADIRESADIRIS: Aneesh bs cess: a= GinstAdm BEJMINSA [TJessaud []prvade Eats aya ls ciasiicacion detente: [_]Contimado [__JProbabie_§Z_|Sospechoso fe. Detectado en punto de entrada: []si eJNo [_]Desconocido Sila cespuesta es si, fecha jens Toor > Apelidos y R Mages N° Teléfono le. Fecha de nacimiento: 04 1.0 F | 9. Edad 25 jaro [_]mos [Joie 10 Sexo: [Z]Mascuino [fZ]Femenino ONICEIPasaporte: Ygo2o 424 INFORMACION DEL DOMICILIO DEL PACIENTE i Pais; __ ‘Pov 14. Fecha de inicio de sintoma: 115. Hospitalizado: ["]si [X]No Desconocido Si fue hospitalizado, complet la siguiente informacion: 16. Fecha de hospitalizacion: fale Nombre del Hospital, 17. Aislamiento: [_]si [_]No Fecha de aislamiento: [a one 18. El paciente estuvo en ventilacién mecanica: © [_]si [__]No [__]Desconocido 19, Evolucion del paciente: [~ ]Recuperado [_]No recuperado “|Fallecio |Desconocido /20. Fecha de defuncién, si aplica: fees [__]Malestar general Dolor Marque todos los que aplica: (]) Muscular ( )Pecho Abdominal — (_) Articulaciones[25 Conaciones de comorbinded AT : Jemborazo (Trimestre: ) Pos parto (<6 semanas) lEnterredad cardiovascular (ncuuye hipertension) {ineluye VIM) [Diabetes lEntermedaa hepatica lEnfermedad cronica neurologica © neuromuscular Jano nepatico [Enfermedad pulmonar exénice |Trabajador de salud Jotros, especifcar, __ ina dn Cosen (Os) no [Foe sconocida Trabaja con animales rrabajador de salud en laboratorio 25. ,Ha viajade el paciente 14 dias antes de la fecha de inicio de sintomas? [26 Sila respuesta es Si, especifique los lugares a los que el paciente viaj6: Pai Ciudad a vsladg ogin establecimionto de salud en los 14 dias antes del inicio de sintomas? si Io [_]Desconocido Sila respuesta es Si, nombre del ESS lee. :Ha tenido El paciente contacto cercano con una persona con infeccién respiratoria agua en los 14 dias [previos al inicio de sintomas? Sila respuesta es si, marque segin corresponda: lEntorno de salud Entomo familiar Lugar de trabajo |Desconocido JOtros, especifique: 29. Ha tenido. 10 con un caso confirmade o probable en los 14 dias antes del inicio de sintomas? si No Desconocido ‘Sila respuebta’s si, liste los datos de los casos confirmados o probables Caso 1: Caso 2: Caso 3 Sila respuesta es si, marque el entorno, segun corresponda: JEntorno de salud JEntomno familiar Lugar de trabajo [Desconocido (Otros, especifique: Sila respuesta es si, registre el pais/departamento/localidad de exposicién: In mercado donde se encuentre animales vivos en los 14 dias antes del inicio de sintomas?