‘ 5 ? iREHABILITACION ESTETICA EN PROSTODONCIA FIJA ANALISIS ESTETICOL— UN ACERCAVIENTO SISTEMATICO AL TRATAMIENTO PROTESICO i MAURO FRADEANI, MD, DDS Practica privada Pesaro y Milén, Italia Profesor asociado 2 la Escuela de Odontologia de la Universidad de Louisiana, Nueva Orleans, Louisiana Editorial Quintessence, S.L. a ch res; Beijing, Estambul, Min, Mosco,REHABILITACION ESTETICA EN PROSTODONCIA FIJA ANALISIS ESTETICO UN ACERCAMIENTO SISTEMATICO AL TRATAMIENTO PROTESICO a > COLABORADORES 7 PROLOGO. 8 PREFACIO AGRADECIMIENTOS 10 INTRODUCCION 18 cows EP ESTABLECER COMUNICACION CON LOS PACIENTES Mauto Fradeani a ENTREVISTA z A 22 PETICIONES 24 EXPECTATIVAS _ 24 COMUNICACION HISTORIA DEL CASO Y DATOS RECOGIDOS —__ DIAGNOSTICO Y PLAN rT PRONOSTICO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO 30 cri ANALISIS FACIAL Maura Fradeani, Marcantonio Corrado VISION FRONTAL, LINEAS DE REFERENCIA SIMETRIA Y DIVERSIDAD 8 DISARWONIA HORIZONTAL 40 DISARMONIA VERTICAL as PROPORCIONES FACIALES as 50 Lina & ANGULO NASOLABIAL Los LaBios 50 82 52 Ba 56 ANALISIS CEFALOMETRICO‘apitelo B ANALISIS DENTOLABIAL 7 Mauro Fradeani EXPOSICION DEL DIENTE EN REPOSO BORDEINCISVO ‘ CURVA INCISIVA cont#a LABIO INFERIOR GURVA INGIBIVA co CCURVA INCISAL PLANA O REVERSA PERFILINCISIVO LINEA DE LA SONRISA LINEA BAJAMEDIA-ALTA OE LA SONRISA SONRISA DE ENCIA ANCHURA DE LA SONRISA PASILLO LABIAL oo LINEA INTERINCISAL contra LINEA MEDIA © OCLUSAL conTRa LIN LoNerTuD INeISvA, us DIMENSION VERTICAL 120 LOS SONIDOS FIV _ 12a LONGITUD INCSIVA Y EL PERL INGISVO 2a , ELSONIDOS 18 MOVIMIEHSTO MANDIBULAR Y FOSICION DEL DIENTE ey DIMENSION VERTICAL 130 3 G ANALISIS DENTAL | means Maura Fradeani, Giancaro Barducel 137 DIENTES MAXILARES Y MANDIBULARES 138 coLor PERCEPOION CE La LUSION FTCA ttn dp dala vac dmerclonal stot omits weer 148 TExTURA ve 152 } DIENTES MAXILARES pans, j eeFORWA ¥ CONTORNO 156 TaMANO 156 PROFORCION 156 SIETRIA E IMAGEN EN ESPELO 158 MaRGEN INCISAL 162 FERRE ICISAL 1e2 INCISIVOS LATERALES MAXILARES 164 CANINOS MAXILARES PERCEPCION ILUSION OPTICA insién ootcn ae 9 vanacien ameneiow! 9 raves oe mocteacies ene super y el contrno 170 COMPOSICION DENTAL en 12 PROPORCION DIENTE A DIENTE as PROPORCIONES DE ORD 182 PERCEPOIGN DE ILUSION OFTICA tusin Seiten de verecn ‘Gmensiona| raves oe a mecncadin dele proporeien dente aorta 186 AREAS DE CONTACTO INTERDENTAL ¥ ANGULOS INTERINCISALES 188 INCLINACION AXIAL POSICION Y ALINEAGION DENTAL 12 DIENTES CON CORONA 194 PERCEPCION DE LA ILUSION OPTICA Espacio estrecho 196 piasTewas 198 PERCEPCION DE LA LUSGN GFTICA Esnaco ancho 200 DIENTES MANDIBULARES: 208 INCISIVOS MANDIBULARES Y CANINOS 208 CONTORNO ¥ PROPORCION me ALINEACION 210 BORDE NOSAL Bia ASPECTO FUNCIONAL zie RELACION OCULSAL 218 POSICION DF INTERCUSPIDACION MAA 26 RELAGION CENTRICA 28 OcLUSION CENTRICA ae UIA ANTERIOR 220 RESALTE Y SCBREMORDIOA zea FUNGION Y ESTETICA 0iat V6 | ANALISIS GINGIVAL f Mauro Fradeani as ‘CARACTERISTICAS ANATOMICAS. 24a ? ENCA UBRE, 2ae ENCIA ADHERIDA ze MUCOSA ALVEOLAR 208 CARACTERISTICAS ANATOMICAS DISTINTIVAS. 208 COLOR, a PuNTEADO 206 Forma 246 ARQUITECTURA 246 7 BIOTIPO PERIODONTAL 26 TEJIDO GINGIVAL SAN om 288 } INFLAMACION GINGIVAL, __ 248 CONTORNO DEL MARGEN GINGIVs 250 "PARALELISMO a 250 CENIT GINGIVAL 80 PAPILA INTERDENTAL 258 covronho a Manse naa CASOS PERIODONTALES sane coo) ; EL ESPACIO EDENTULO er DEFECTOS EN EL ESPACIO EDENTULO __ 278 Rate RiSeRAESTeoscroma. a ANALISIS DE LA PRE-EXTRACCION ; EXTRACCION ATRAUMATICA CONDICIONANIENTO INMEDIATO PERIODO POSTEXTRACCION ACONDICIONAMIENTO RETARDADO COMPENSACION GUIRURGICA COMPENSACION PROTESICA COLOCACION IDEAL DE LOS IMPLANTES 208 POSICION Y COLOCACION DEL IMPLANTE 288 PAPILAS INTERPROXMALES, 204 DIAMETRO 296 PROFUNDIDAD, 236 COLOCACION NO IDEAL DEL IMPLANTE. 208PERIODO DE LAPRE-EXTRACCION 298 EXTRACSION ATRAUMATICA 298 COMPENSACION ORTODONTICA 238 COLOCACION INMEDIATA DEL MPLANTE 300 LEXPOSICION DEL IMPLANTEY CONEXION DEL PILAR. 302 RESTAURACION PROVISIONAL IDEAL 308 PROTESIS DEFINITIVA 06 PERIODO DE LA POST-EXTRACCION 310 DEFECTOS DEL CANTO EDENTULO 310 COMPENSACION GUIRURGICA 310 COMPENSACION PROTESICA sia GUIA COMPLEMENTARIA PARA LA CORRECTA FINALIZACION DEL APARTADO DE LA HC DE EVALUACION ESTETICA 323 INTRODUCCION AL VOLUMEN 2 335 INDEX 347en uw co aie (a EA oa Nsieaerg] feral UN erXalon] feral Rol=} PACIENTES ANALISIS eNom ANALISIS ipl aNurelW As 1m Peo) FONETICO ANALISIS. [ean vm ANALISIS, GINGIVAL ANALISIS ESTETICO Sree Meee eee) eee oni oe ety evreeeowec tet Pe Reg ceghe Mes eccea prea a pe ene eee) eee a elena) eae cue e eet) Pg ec eae ag) perry a ergo cca) eee eee rs Re ere cs er Rane a dientes Sem RCAC een eee ane ae ge acre nce Pe er a eee Peon Me siouKeet at! (eee Ra ae Rea gingival mientras se mantiene la salud eect) fF ic a ir io Es| ESTABLEGE? COMUNICACION — CON LOS | PACIEN TES Je problemas estéticos que pueden ser remediados, a menudo, solamente el tratamiento a la terapia prostética, Cuando el com- protocolo de tratamiento, que permitira formular un buen pronéstico a medio y largo plazo, no solamente en términos estéticos, sina también con respecto a los aspectos biolgicos y funcionales. OBJETIVO: Informar a los pacientes para que conozcan los procedimientos del plan terapéuti- 0, lo cual sera decisivo para ayudarles a entender las razones de la eleccién de una terapia MAURO FRADEANI 2ESTABLECER COMUNICACION CON LOS PACIENTES Se inicia con el contacto en la clinica dental el paciente debe sentir una disposicién amis- tosa y comprensiva hacia él por parte del per sanal, que le infunda serenidad y confianza, A todo paciente que acude a fa clinica se le pide completar la historia clinica (HC), en la que se incluyen diversas preguntas referen- tes a su pasada historia médica y dental, y se le solita especificar la razén de su visita Aunque a veces los pacientes son conscien- tes de los problemas complejos de su salud bucal, fa que les impulsa a menudo 2 buscar reconocimiento dental es el deterioro del aspecto estético de su sonrisa.?® El clinico nnecesitard investigar las necesidades especi- fieas del paciente y analizer, cuando sea necesario, los parémetros estéticos, anotan- dolos en el apartado de evaluacién estetica en su HC" Estos parametros de referencia permitirén que cada profesional realice un cuidadoso andlisis estético del paciente, el cual, a pesar de la naturaleza subjetiva de la evaluacién, cumple los criterias narmales que se aplican a todos los examinadores y €5, por tanto, de valor universal. Anotar abajo la fecha de la evaluacién ayudaré a determinar si el pacien- (yb) Un ambiente acogador ayusrd a es paclentes 2 sence reljados cuando leguen para te ha experimentado los cambios estéticos posteriores al tratamiento dental realizado después del reconocimiento y, por tanto, des- pués de finalizar este expediente clinico. ENTREVISTA Un paso inicial importante consiste en esta- blecer una relacién de confianza con los pacientes, de tal forma que se sientan capa- ces de expresar sus problemas durante una entrevista amistosa en una atmésfera relaja- da, Esta conversacién informal debe tener lugar antes de que el paciente se siente en la sila y se le realice una Inspeccién oral.!? ‘Ademds de reducir la tensién que acompafa normalmente a la primera visita, esto propor cionara un conocimiento exacto de les aspec- tos que el paciente considere poco atractivos © encuentre particularmente preocupantes Es estratégicamente ctl hacer que el pacien- te se sienta totalmente relalado, o que facli- tard una evaluacién eficaz de su apariencia general, carécter y comportamiento, ademas de brindarnos la oportunidad de estudiar a actitud espontanea de la cara y la sonrisa, asi como de las expresiones faciales, mientras esté distraido con la corversacién. conccimiento iil) €8 {arta del personal de [a oicina recibir 2 fos paiotes allege y aisles en ls cbtereion de la infermacion prliminar nacesaia antes oe la eel ral eon el ence sm [11 | ESTARLECER COMUNCACION CON LOS PACIENTESri. La identificacién de la personalidad de cada paciente es muy préctica para ayudar al cli- nico a relacionarse con ellos de la manera més apropiada.!? Los profesionales deben por tanto evitar, particularmente en este momenta, establecer una relacion desequili- brada clinico-paciente caracterizada por la subordinacién. PETICIONES Los clinicos deben intentar relacionarse con el paciente en una atmésfera relajada y estar dispuestos a escuchar sus peticiones. Los pacientes son a menudo incapaces de decir exactamente qué les esta haciendo infeli- ces"; es por tanto el trabajo dal clinico inter- pretar su insatisfaccion y esforzarse por establecer una relation de confianza, pare asi cumplir con sus deseos. Mucha gente cree que un aspecto dental atractivo puede influir pasitivamente en su vida social y pro- fesional $22) y que el tratamiento dental estético puede ser un factor determinante para cambiar su actitud en las relaciones.* El dentista debe respetar siempre los deseos del paciente sin la imposicién de sus propias opiniones, teniendo siempre presente que el juicio estético es totalmente subjetive.22 Suele ser bastante comun hoy en dia encon- trarse con pacientes que, al necesitar un tra- tamiento prostético, traigan una foto de sf mismos con la sonrisa que tenian varios afios atrds, la cual difiere notablemente de la que ahora tienen (Fig. 1-2a 2 1-28). No se olvide de que una vieja foto, en la cual el paciente muestra su sonrisa original, puede ser exiremadamente util en ayudar a hacer que la forma y los contornos de las restaura- clones aparezcan tan naturales como sea posible? EXPECTATIVAS Algunos pacientes se remiten a fotogratias de una celebridad que acta como su modelo estético. Es facil tomar tales peticiones a la ligera, Sin embargo, es probable que, quiz por primera vez, el individu en cuestién se ‘est abriendo y revelando aspiraciones con respecto a la imagen que él a ella quisiera transmit; por tanto, estas aspiraciones no deben ser causa de risas sino, por el contra- rio, deben ser consideradas seriamente. Del mismo modo que es fundamental escuchar @ los pacientes e interpretar correctamente sus peticiones, no es menos importante entender la forma en la que piensan que el profesional sera capaz de satistacer sus deseos. Aunque cocasionalmente el tratamiento estética res- teurador se puede tomar como algo garanti- zado, desde el punto de vista clinico puede implicar un procedimiento muttidisciplinario complejo. A menudo, de hecho, los pacientes pueden no apreciar completamente cuantos 1 qué pasos practicos se requleren realmente para satistacer sus peticiones; por tanto tien- den a subestimar el cometido profesional (nimero y duracién de las sesiones necesa: rias) y el desembolso econémico. Por otra parte, a veces las expectativas del paciente pueden incluso ser imposibles de alcanzar. (2 by lmpaciente por restabiaer un aspeeto estén aratiticante, el paclenteprogorciona fotoatias que demuestian la evo: ei de su soni, Ge au d8peeto egal 2 I anslormaciones que Nan ccurride. Se puede obvervar una abrasien gradual de ios inelsvs manlares epresertacin de una lmtacién esbicacorscerale ata el pac (aye) Owante el reconccimien to ill se nace evdente que todos los elementos dertales han exper mentedo no solamente una reduceén en longitu, sino también una rducelen en volume tea. soe [I] set. scen commas {C108 CON LOS PACENTESrarHISTORIA DEL CASO Y DATOS RECOGIDOS Una vez que el paciente haya expresado sus deseos y haya establecido une relacion armo- jos con la clinica, el tratamiento puede pro- ceder con la recopilacién de todos los datos del historial clinica y de los elementos esen- ciales para una documentacién preliminar adecuada (Fig. 1-52 y 1-5b), Con este fin, un reconocimiento clinico completo (evaluacion periodontal, situacién endodéncica y restau- rativa, andlisis conjunto oclusal y temporo- mandibular (ATM) y la confeccién de fos modelos en el articulador, nuevas radiogratias y fotos actuales del paciente, todo ello es imprescindible para la formulacién del anall- sis estético, el diagnéstico correcto y en ult ima instancia para el plan de tratamiento va lido. Completar una lista estética especial (Fig, 16a a 1-6c) y anotar toda la informacion recogida sobre el paciente a través de un reconocimiento cuidadoso ayudaran a deter- miner el plan dal tratamiento, Cualquier modelo ylo radiografias de tratamiento dental anterior nos pueden pro- porcionar ayuda adicional, asi camo viejas fotografias que reflejen la evolucién del aspecto estético del paciente a Io largo de los afos. Este material puede ser muy atil si lo Ccomparamos con la situacién clinica actual. DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Una vez recogidos todos los datos, el clinico puede proceder a la formulacién de un diag- rnéstico correcto y precisar el plan de trata- miento mas conveniente para el caso en cuestién. En ausencia de contraindicaciones terapéuticas o limitaciones técnicas, las peti- ciones estéticas del paciente deben ser siem- pre cuidadosamente evaluadas y tenidas en cuenta para la determinacién del tratarien- t0.% Una planificacién ideal del tratamiento @ menudo se puede crear solamente recurrien- do a un esfuerzo en equipo que implica la accién coordinada de varios especialistas. La ayuda del ortodoncista, el endodoncista, el periodoncista, el implantologo, el cirujano oral 0 el maxilofacial y el técnico dental es a menudo un factor determinant, junto con las contribuciones del personal auxiliar, para el resultado exitoso en los casos prostéticos mas complejos.%*#8 Se debe aclarar la secuencia terapéutica al paciente, quien necesita demostrar que entiende completamente los objetives del tratamiento. El dentista podra ganarse la confianza de! paciente e inspirarle confianza en el tratamiento propuesto sola- mente si esta plenamente canvencide de su verdadera eficacia, Antes de emprender cua- lesquiera de las tases clinicas, debe estar seguro de que el paciente seguira escrupulo- samente los protocolos de la higiene oral en junto con las revisiones de higiene periddicas realizadas en la consulta, puesto que ambos son esenciales para garantizar un mantenimiento adecuado. casa, tn [1] ESTABLECER COMUNICACION CON LOS RACIENTESas a ae FAAntes de realizar cualquier procedimiento irreversible, el clinico debe también confirmar las expectativas del paciente a través de un anticipo del trabajo que se realizara. Los cli- nicos tienen varios medios a su disposicién para tales propésites, como e! encerado diag- néstico, las prétesis acriicas 0 de acetato derivadas de ellos, y una prétesis provisional hecha de composite (véase el volumen 2, capitulo 1).22495° También se pueden realizar fotomontajas en el ordenador que nos pue- den ofrecer un reflejo bastante exacto del resultado final 2851 Al mostrar estas imége- nes virtuales, los dentistas, obviamente, deben tener en cuenta sus limitaciones con respecto a la realizacién clinica de las situa- ciones presentadas. PRONOSTICO Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Ademas de satisfacer las necesidades esteti- cas del paciente, el acabado adecuado de un ‘caso prostético exige la correcta integracién Ge la restauracion desde ambos puntos de vista, biol6gico y funcional; esto permite la formulacién de un pronéstico favorable a largo plazo. Cabe resaltar que la inmensa mayorfa de los profesionales que participaron en dos estudios multidiciplinarios y que fue- ron preguntadas por este asumto sefalaron que la buena funcién dental era sin duda alguna més importante que una estética opti- ma. Un buen pronéstico @ largo plazo estaré garantizado mediante la observacion de principios bioktgicos y funcionales, junto con la correcta eleccién de materiales y de técnicas, especialmente en rehabilitaciones prostéticas extensas. 561 Los chequeos regulares en la clinica siguien- do el tratamiento asegurarén una adecuada longeviciad de la rehabilitacién prostetica y la durabilidad de los resultados estéticos alcan- zados.e287 Una vez que el tratamiento se haya conveni- do con el paciente, y cuando los abjetivos, secuencia, pronéstico, tiempo de finalizacion y los costes $e han hecho clares, el clinico puede después pedir la aceptacion escrita Gel tratamiento propuesto y obtener el con- ssentimiento informado apropiado (Fig. 1-7). Fig. IL Presertacién esqueritica dela fases que deben preceder al proceimienta cline. [ESTABLECER COMUNICAGON CON LOS PACIENTES:= PACIENTE | Autoevaluacién aa aaiaaiiceeal icaseoechoea sia ese) Historia médica del caso avai | Historia estomatologica del caso Reconocimiento objetivo Investigacion clinica Estudio radiografico modelos de yeso piedra Recopilacién iconografica | Analisis periodontal Anélisis ortodentico Analisis de ATM Analisis estetico DENTISTA ‘Comuniescién de la estructure dental Al is oclusal INSPECCION PREVIA | YY [Teenicos) | (DENTALES) pDeNTALES) Yl MAQUETA Directo Indirecto > Fin_ Antes de centrar la atencion en los dientes, lo cual reduciré considerable- ‘el dmbito de esta investigacion, es necesario evaluar los elementos OBJETIVO: Restaurar un paralelismo adecuado entre el plano oclusal y las lineas de mae cia horizontales, restablecer la altura ideal del tercio inferior de la cara y reconstruir un pre- dominio apropiado de los dientes frontales en armonia con el perfil y los labios del paciente. - MAURO FRADEANI -MARCANTONIO CORRADOANALISIS FACIAL Las caracteristicas faciales tienen una influen- cia importante en la percepcién de la perso- nalidad de un individuo, Los rasgos somaticos estan, de hecho, correlacionados a menudo con caracteristicas psicolégicas exactas, algunas caracteristicas se asocian a aspectos individuales espaciticns, El andiisis de estas caracteristicas se hace usando lineas de refe- rencia horizonteles y verticales, les cuales permiten la correlacion de la cara y de la den- ticién del paciente en el espacio.!® El clinico examina la fisonomia durante una fase pasiva ya una distancia qué permita Ia evaluacién de las caracteristicas en su conjunto, Tomar luna posicién mas cercana que la usada durante una conversacién normal de hecho permitifa solamente un analisis del cociente dentolabial 0, reduciendo el campo de vision ‘todavia més, un reconocimiento dental y gin- gival, en detrimento de la vista general VISION FRONTAL LINEAS DE REFERENCIA La mejor posicién para la correcta evaluacion estética coloca al observador enfrente del paciente, quien mantiene la cabeza en una postura natural.”10 conse 2 | ansuisis Bacian En Una cara armoniosa se pueden reconocer Cciertas lineas que unidas crean una especie de geometria regula! La linea interpupilar esta determinada por una linea recta que pasa a través del centro de los ojos (pupilas) y representa, si es para- ela al plano horizontal, la referencia mas id6- nea para llevar a cabo un andlisis facial correcto. En general, las lineas siguientes son también paralelas a ella: ophriac 0 interorbital (por las cejas), intercomisural (por la comisu- ra de los labios) e interalar (por la base de las alas de la nariz); esto crea una armonia total (Fig. 2-1a)4#4112 Estas son a menudo las teferencias usadas para orientar el plano inci- sal, el plano oclusal y el contorno gingival (véase el capitulo 3, pagina 106) (Figs. 2-1a y22) La linea media se dibula trazando una linea vertical hipotética @ través de la glabella, la rariz, el pthiltrum y la extremidad de la barbi- lla, La linea media es, en general, perpendi- cular a la linea interoupiler, formando coma tuna T (Fig. 2-1b)81315, Cuanto més centra- das y perpendiculares son estas dos lineas, mayor es la sensacién de armonia total sobre la cara (Figs, 2-1b y 2-2).°rs fest une amonls ogress ee "aqeeineepupier = aes REFERENCIA ere * Angulo nasolabial HORIZONTAL! * Linea comisural * Labios LINEA DE r REFERENCIA Lines media VERTICAL, PROPORCIONES FACIALES “Tercios facielesVOLUMEN 1 ANALISIS ESTETICO SIMETRIA Y DIVERSIDAD La interseccién de la lines media con los pla: nos horizontales ya mencionados crea una clase de marco organizado mediante el cua es posible identificar la presencia la ausen- la de la simetria entre el lado izquierda y el derecho de la cara, En la mayoria de los ca sos en quienes se encuentra Ia asimetria, la diferencia dimensional entre el lado izquier- do y el derecho de la cara es menos del 3%. Este, por tanto, se considera el limite més alla del cual una irregularidad facial llega a Fie, HU ay ) Una asim mayr del 3% entre ls ides dereca e inqulr de acre puede sr bastante viet also Cm ‘comprometer necesariamente el aspecto estético del pacie a el pace, as bere ‘onto cre pose. anda pect or ser evidente al ojo del observador (Figs. 2-3 a 2-34) (17). Como Chiche y Pinault manti nen, la composicién estética implica una serie de elementos expuestos alrededor de un principio de unificacién (*unidad en la variedad “), pero con la suficiente diversidad para crear interés en el ojo del abservador (diversidad en fa unidad”). Los mismos autores también resaltan como la simetria dental en la linea media (p. gj., los incisivos centrales) da luger a una sonrisa agradable, incluso si hay imegularidades en las seccio- nes mas laterales (p. €)., los incisivos o los colmillos laterales). a (eye) Con e uso del een serene fan una imager US FACIAL3Q : G : VOLUMEN 1 ANALISIS & Una sensacién general de alineacién €s, por supuesto, deseable. Sin embargo, la presen- cla de diferencias moderadas 0 de irreguiari- dades leves no compromete el resultado esté- tico final, pero puede incluso proporcionar un aspecto naturalmente agradable a las caracte- risticas en su totalidad (Figs. 2-4a y 2-4b) 182 DISARMONIA HORIZONTAL En algunos casos la armonia ideal entre la linea interpupila, a linea comisural y el hori- zonte es escasa, Las primeras dos pautas, tanto juntas como individualmente, no pue- den de hecho ser paralelas al plano harizon- tal (Figs. 2-5a a 2-5d). En otros casos, estas lineas, atin inclinadas, siguen siendo parale- las mutuamente, creando una orientacion facial generaimente oblicua respecto al plano horizontal (Figs 2-5e y 2-50) 2 saradable de oe rasgos en 6 totais misural puede inclines hacia aba ala deta oa a lzquierda con respect al nea interpuplr, eeu Terizrte cya) La linea intepuplr puede inclinese hace abajo ala derecha o@ lt nquerda mints QUE 0 ural parece Inlinare ena Saosin oovest, hacia abe, ip dereha ola i2aulerds, con respecto al horizons Fig. 2-48 > Fig 280 ws [2 | ANALISIS FACIL,a1™ Consideraciones protésicas y sus icaciones La linea interpupilar se toma generaimente come el plano horizontal de referencias Sin ‘embargo, los ojos, 0 incluso las comisuras de la boca, no se posicionan siempre a la misma altura. En tales casos, el horizonte se toma como el plano de referencia ideal sin importar si la linea interpupilar y la linea comisural estén alineadas con él (Figs. 2-6aa 246i. ‘Sin embargo, el horizonte no puede funcionar come una referencia absaluta. En casos de carencia de paralelismo entre el plano hori- Ia at horaonts. Le ines zontal y las lineas interpupilar y comisural, si estas tiltimas linegs siguen siendo paralelas mutuamente, pueden usarse como referencia para la rehabiltacién prostética Si ambas lineas no son paralelas ni entre sf ni con el horizonte, el clinico debe discutir con el paciente ia linea de referencia a legit. El so correcto de la inclinacién de la cara per- mitiré que la situacién clinica sea repetida fielmente en el banco de trabajo, lo cual ayu- dara al tecnico a colocar los moldes corrects- mente en el articulador (véase el volumen 2, ‘capitulo 1),19129526, ig. BB (2 0) Este pacent tiene un plano olusalinigl con una fuerte inclinacén con resnecto ala line interpunila,aue & paral sural ‘ann parece estar levemente incinada , aunaue menos acetuada, noes paalela a plano ‘ovzona, fe) Una iniagen linia Intraoral cestaca lg presencia de vielesrestauacinesfaide yun plano clusa nades sd, (Las adogratas oe toca la boea ruestian vn eaimlio quiero rani nei, (e)Despues de que el cient aterada tera ‘nal el aco mast fu ehabltad con restauraciones tanto en dente naturales coro en implantes. 2) Tas conocer la colo ‘acidn dels elaessguienda a ao erecta Ge la nelinacin dela cra, al tcnico puede ealiar a plano ela cone lane onzontal an el articulador (ay h) En la terminaeson de 6 rene én rostica we observe olan inci paras relies {de adecuadamenta con la lines ntrpuplery parse horizons. De esta manera, se esablec la crientacin coracta de plano ‘else, esto ex esencat paral Integracion estetice funcional del) Las adopts Tiles de toa la boca derueston ln con frueneia Gels restauraciones, sepun To dbsensdo tata en ios dletes naturales como en os Impantes. > Fig 2-68 ne [2 | ANALISIS FACIALDISARMONIA VERTICAL Segiin lo indicado ya, la glabela, la extreri- dad de la nariz y la barbilla son los puntos de referencia para definir la linea media en la thitad inferior de fa cara. Sin embargo, éstos 1No proporcionan siempre una referencia fia- ble porque difieren a menudo del ele princi- pal (Figs. 2-7a a 2-74), Por esta razon, el centro del labio superior se puede utilizar como la referencia ideal para determinar la linea media facial del oaciente.2” ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Desde el punto de vista prostético noca importancia se atribuye a cualquier asimetria eventual de la linea media que pueda existir. Por tanto, las reconstrucciones se pueden integrar dentro del contexto global de la cara sin tomar en cuenta esta disonancia, pero dando prioridad 2 la verticalidad de la linea interincisal, El clinico debe ilustrar a los pacientes sabre los pardmetros que pueden ser considerados en su caso y evaluar con ellos la conveniencia de la solucién elegida. PROPORCIONES FACIALES Usando las lineas horizontales anteriormente citadas como nuestra referencia, una cara bien proporcionada se puede dividir vertical- mente en tres partes de igual tamatio, El ter- clo superior de la cara es el area entre el naci- miento de! pelo y la linea del ophriac, el ter- Cio medio va de la linea del ophriac a la linea interalar y el tercio inferior se extiende desde la lines interalar al extremo de la barbilla (Figs. 2-83 y 2-8b)25% Estas tres areas facia- es a menudo varian de tamafio de un ind duo 8 otro, pero esa no es necesariamente la causa de ninguna gran disonancia, Desde el punto de vista dental, el tercio mas bajo de la cara representa indudablemente el area que recibe la mayoria de la atencién, puesto que es dominado por la presencia de 4os labios y de los dientes. Como ideal, el ter- clo superior de este espacio es ocupade por i labio superior, y los dos tercios inferiores on ocupados por el labio inferior y la barbi- lla? La distancia desde el borde de la nariz i borde mas bajo dl labio superior debe ser, por tanto, aproximadamente la mitad de la Jongitud entre el labio inferior y el borde de la barbilla. El tercio mas bajo de la cara desempefia un papel significativo en la determinacin del aspecto esteético total, = Cuando el paciente se desplaza de la posi- cién de reposo, con los dientes levernente separados, hasta la posicién de maxima inter- Cuspidacion (PIM), existe entonces une atte- racién evidente en la proporcién éptima, vista normalmente entre los ves tercios de le cara, (22 0) Ne siempre ap alien la abe, extem inferior dla nati bn el exter 4 la babe esto Mace que le entficn- ‘8n Ge Ia nea media foie sea igo aici En tales cates, linea meal facial puede ser determinada forando e centro del labo superior coro referers, (ay) Las ves ress de i car, deimitadas por el macimionto del peo, a Ines del opviac, ane Intra el borde dla bar- bila, tanen todas (a misra altura en ura cara bien proparciona time [2 | ANALINS FACIALfe Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Enos pacientes en quienes la dimension ver- tical se ve reducida, la variaci6n en fa altura del tercio inferior de la cara es particularmen- te sensible de ese modo, resalta el cociente estricto entre la altura (dimension vertical) de la oclusion la dal tercio més bajo de la cara.53' En tales pacientes se da a menu- do una reduccién en la visibilidad labial, los borties de sus labios tienden a doblarse hacia junto con la profundidad de ta concavidad de la bartilla detajo del labio inferior (Figs. 2-9a y 2-9b). La evaluacién clt- nica para cuantificar el aumento en la dimen- sién vertical se leva a cabo mediante la prue- ba fonética, la cual es normalmente suficien- te para identificar el aumento requerido (véase el capttulo 4, paginas 118 y 128), Recurrir al andlisis cefalométrico puede tam- bién ser util para este propésite, proporcio- nando indicaciones importantes para ser integradas con las ya obtenidas clinicamente. La conveniencia de le opcién elegida serd corraborada por la adaptabilidad que el paciente demuestre a la nueva situacién cll- nica, una vez se hayan colocado las restaura- ciones provisionales en la cavidad bucal® La nueva dimension vertical, una vez probada de esta manera, debe ser reproducida fiel- mente en las restauraciones finales, puesta que son esenciales para la rehabilitacién del paciante tanto los puntos de vista estéticos ‘como los funcionales (Figs. 2-9c a 2-9bb) (ay 6) La aura del tercio més bao de a cara desde linea interalar alba de a aril) pusde aparece reducia en pacer tes con aisminucin de la cimensién vertical dela cclustn,() El reconocmiento clinica reele une sbresin generalizad de Ia Cente estantey una earenea de estebiidd oclusal coma resulta de a pédiéa do numerosasdintes ef as. teas poste fore. (a) Las ociogratis 08 toda fa boca se Intearenpostriormente con una exporacién de tomografia dig para eras as or del implate, fea) Daspues de que les prosbasfonias necesargs Turan vealizadas, los clic que le tataban deci- Siero elevar a olmension vertical sproximacarnente 5 mm. (ry) Esto mejarla la rlaidn entre los ates, permitiends at optimiza el eneerado Glgndsic, (k) Una vez que se colacuen las vestauraciones provsionaes, es necesario determina Is captablice clinica dal pocintem Ia nieve diensidn vertical anes da proceder con el tale fil. 9 p) isin de las pre tess detites maxiresy mandibulares en los modelos (@ 1) detta do la cavided bucal & 7) Ura comparaien ent Ia tituacion engral (6) el esl fra @) derwesta de Fora sustancial ls mojeasestlicasyfurcionales aleanzades. (82) Las fos del pre fa 3 wy postetamiento (vy) demusstan una mara an a nclinacion oe pla acts ncaa cul se pute parbral sonra,y un aumento en volumen aba sleanzo a eventar la cimensionvercal. (yy 2 Al fna del tata Frits la popoteén facia ca reetauec en el teri efter dl rosta (avy 20) Ua eompatacién del rzonoc\mient adio- ‘rico reaizago en la colocaccn dels restauralones (aa) ote hacho 6 af ms tarde (Bb) muestra la acecuada interacin Yel Buen manterimieno a mado paz fa rehabitacin posttica 2 | anauisis actaies ate rE mae 4 re re> Fig. 2-800Fe VISION LATERAL PERFIL, La apropiada evaluacién clinica de la vista lateral es un factor determinante en la exitosa finalizaci6n det reconocimiento estético del paciente.**#? La postura natural de la cabeza se comprueba usando el plano de Frankfort como referencia.’#19%*! Este es identificado anteriormente por el punto mas bajo de la Grbita (orbital) y en la parte posterior por la cima del conducta auditive (porion).* El plano de Fr ‘representa, por defini- cién, el plano horizontal, incluso si durante la ‘observacion clinica es paralelo al horizonte solamente cuando el pacienteinclina la cabe- za levemente hacia adelante (Fig. 2-10a).5*5 En cambio, cuando la cabeza del paciente se mantiene erguida, con la mirada fia en el harizonte, el plano de Frankfort se eleva hacia arriba en la parte frontal, formando un éngu- lade cerca de 8 grados con el plano horizen- tal arbitrario que comunmente hace referen- ia al plano estético (véase el volumen 2, capftulo 1) (Fig. 2-10b).29895° ‘Ademés de la evaluation clinica, la observa- cidn cuidaddosa de fotogratias de pacientes tomadas de lado y el andlisis cefalométrico también pueden ser utiles. Un estudio multi- céntrico reciente de ciertos parametros del perfil externo de la boca, realizado por Owens y cols. sobre temas a partir de seis diversas procedencias raciales.® trajo a la luz varias diferencias que aconsejaron el desarrallo d= diversas pautas estéticas para cada raze dis- {inta, El clinica debe tener en cuenta algunos parametros que pueden ser utes en cual quier paciente para la clasificacion general de perfiles faciales, Perfil normal E! perfil es evaluado midien- do el Angulo formado por los tres puntos de referencia de la cara: a glabela, el subnasal y el extremo del menton 0 barbilla (tejido suave y fino: pogonion). Las lineas que unen estos tres elementos forman normalmente un Angulo de aproximadamente 170 grados (Figs. 2-1ay 2-116), Perfil convexo En un paciente con perfil convexo el valor del énulo formado uniendo los tres puntos de referencia se reduce sus- tancialmente, creando una divergencia pos- terior marcada. La convexidad del perfil est, generalmente, correlacionada a una relativa retroposicién del telido fino pogonion (Figs. 2-128 y 1-126), Perfil concavo En pacientes con perfil céneavo el valor del angulo formado uniendo {os tres puntos de referencia es mayor de 180 grados, creanda una divergencia anterior. La concavidad del perfil est4, en general, corre- lecionada a una relativa anteposicion del pogonion (Figs, 2-13a y 2-13b) (at Ei plana 6e Frankfort 2s caralelo al horzntecusnc ! paciate inline la cabeze levemente hacia delate. (0) Guan sue ‘fo mantiene le cabezd sn psi erguide a pano de Frater frm un Srgulo de apron madarente 8 grados con el plano here total (ple esc) Figs HB! valor del angulofrmaco luni a gabe, ls bose dela nara ya extrero del mentn suing para cistingul un per nor tral (Figs, 2113 y 2-118) 60 un par convexo (Fags 2-128 12-128) dun peti cao (Fig. 2-28a y 2-130. eon [2 | anavisis FacALLa convexidad o la concavidad excesiva indi- ‘can normalmente la presencia de une clase ‘esquelética II 0 Ill, respectivamente.® Sin ‘embargo, la convexidad y la concavidad del perfil no muestran necesariamente qué parte ‘se es retrusiva 0 Saliente, el maxilar 0 la mandibula, Por otro lado, cierta grado de divergencla, tanto posterior como anterior, parece ser compatible con la proporcién fa- ial correcta, la buena oclusién y un aspecto estético muy agradable. Las diferencias signi- ficativas se pueden encontrar entre los perfiles faciales de las distintas razas.%°# Los indivi- duos europeos del norte tienden a mostrar dlivergencia en el sector posterior, mientras que los americanos natives muestran con ma- yor frecuencia una divergencia anterior Los pertiles de los pacientes estan, ocasional- ‘mente, asaciados a caracteristicas psicolégt cas, de modo que, segin Rufenacht, el per- {il convexo se asocia @ menudo @ una perso- nalidad dominante y ambiciosa, mientras que lo contrario puede ser atribuido a suletos con un perfil eéncavo. LINEA E Un elemento util en la determinacién del tipa de perfil es una evaluacién de la posicion de Jos labios con referencia a una linea ideal que tune la punta de la nariz con la punta de la barbilla o anton, conocida cama linea E (E- line) (Fig. 2-148). Segtin Ricketts, en un ‘perfil normal el labio superior se situa a 4 mm com [2] anata de la linea-E, mientras que el labio inferior se sitda a 2 mm. El mismo autor, sin embargo, adimite la posibilidad de una variaci6n signifi- cativa entre los sexas y, por tanto, considera normal cualquier situacién en la cual los labios se sitden tras dicha linea E (Figs. 2-14b y 2-140)? Segan un reciente estudio, esta situacion se encuentra en la mayaria de las razas examinadas (Japonesa, chine, coreana hispana),* mientras que es particularmen- te acentuada en individuos caucasicos, los ‘cuales mostraron una distancia media con la linea € de 7,5 mm para el labio superior y de 5.2 mm para el labio inferior. En cambio, en los afroamericanos se da con frecuencia una posicion mas anterior det labio en lo referen- ‘tea la linea £, es decir el labio inferior mas prominente que el labio superior (0,3 y 29 mm anterior ala linea E, respectivamente} ANGULO NASOLABIAL El €ngulo nasolabial esta formado por la inter- seccidn dé dos lineas en el area subnasal, tuna es la tangente a la base de la nariz y la otra es la tangente al borde externa del labio superior (Fig. 2-15a). El tamafo de este angu- lo esta obviamente afectado por la inclinacion de la base de la nariz y por la posicion del labio superior. En sujetos con perfiles norma- les, el Angulo nasolabial es aproximadamente de 90 2 95 grados en hombres y 100 a 105 ‘grados en mujeres (Figs. 2-186 y 2-15c).> Fig. 2188 Fig 2-140 > Fig 2150 > Fig 2-150Legan y Burstone (65) divulgaron un prome- dio del éngulo nasolabial de 102 grados, mientras que Owens y asociados (56) encon- traron un valor de 110 grados en caucésicos, (0 cual difiere significativamente de lo regis- trado en coreanos (93 grados) chino (92 gra- dos), y afroarericanos (90 grads). ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Los angulos nasolabiales, asi como fa linea E pueden cambiar significativamente siguiendo Un tratamiento restaurador-prostetico, Aunque 25 recomendable mantener las caracteristicas de la taza del paciente, se debe tener cuidado para no realizar cambios en fa posicién dental, fo cual interferiria con las dreas musculares, integradas internamen- te por la lengua y los labios y, externamente por les melas (véase el capitulo 4, pagina 120). LOS LABIOS Los labios superior ¢ inferior se encuentran lateralmente formando las comisuras labiales, Como se trata en el capitulo 3 (pAgina 63), el contorno de les labios identifica los limites dentro de los cuales se debe ultimar la reha- bilitacién prostética y ayuda a establecer la posicién dental correcta, madi (ev aba uesos (ey sw [2] paduies ens Forma de los labios En base a su forma y tamaho, los labios se pueden clasificar como delgados, medics o gruesos (Figs. 2- 16a a 2-16)). La altura del labio superior, en general, debe ser la mitad de la altura del labio inferion## aunque existen muchas variaciones particulares. La forma y tamano de los labios se ven a veces asociados con cieros rasgos psicolégicos. Generalmente, los labios griesos se asocian a la extrover- sion, subjetividad y @ veces materialismo, mientras que los lablos delgados indicarfan introversién, objetividad y autocontrol.s¢ Filtrum labial Otro aspacto anatomico interesante es la altu- ra del flttum labial, la cual se mide desde la base de la narlz (subnasal) al borde inferior del labio superior. La medida labial del fitrum es, como regla, de 2 a 3 milimetros mas corta que la altura de la comisura labial, la cual se mide también desde la base de la narlz.7 En sujetos jvenes es fécil encontrar un filtrum labial mucho mas corto que la regia, como resultado del crecimiento vertical diferencia- do de! labio superior. Esto significa que los incisivas maxilares son mucho més visibles en la gente joven. En adultos, la presencia de un filirum labial que sea demasiado corto crea una linea inversa en el labio superior cuando est inmévil, Esto se ve raramente y, ppor tanto, se percibe como anormal y paco atractivo desde el punto de vista estético..7 Fig. [ML forma y e tamato de es labios unten varia consideablemerte de un insvidua a avo se detinen como degados (2 yb), iea) ura rad rea1 ANALISIS ESTETICO N / VOLUME! fe. Cambios morfolégicos E! perfil de un pacien- te varia Inevtablemente a través del curso de ‘su vida debido a cambios en los telidos blan- dos. Estos incluyen los labios, los cuales, a diferencia de la nariz y de la barbilla, estan sujetos a un proceso que hace inevitable el aplanamiento con la edad. Esta es general- mente la raz6n por la que el deseo de labios mas prominentes, sin importar el ervejeci- miento fisioldgico, ha conducido en los ulti- mos afios a un uso més frecuente de la ciftu- gia plastica para modificar el volumen y la forma de los labios. Especialmente en muje- res, cierta prominencia del labio superior comparado con el labio inferior se considera hoy en dia particularmente atractivoé™ puesto que se asocia a menudo con caracteristicas psicolégicas tales como la ambici6n y el ins- tinto dominante. ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Las indicaciones proporcionadas por los labios del paciente y su perfil pueden sugerir la forma y el tamafio ideales de las restaura- clones anteriores. Los incisivos centrales maxilares ciscretos se pueden considerar una compensacién natural y ¢til para balan- cear el especto estético de un paciente con un peril convexo, especialmente en la pre- sencia de labios finos, Por el contrario, mayor dominio dental puede ser agradable en un perfil céncava, especialmente si el paciente tiene labios gruesos Estas opciones técnicas, estén también ditigi- das por una evaluacion del éngulo nasclabial y.de la linea E; por tanto, permiten que el pro- fesional compense hasta cierto punto el perfil (@.204ifenabiltar la dentcén arte ci un pacino con ebos de forma ytemaho normal 52 debe tener un de los tejidos. blandos peribucales, mientras que, al misma tiempo, se evita la adicion de cualquier elemento sensible opuesto. Segtn Rufenacht,t se puede encontrar una correla- cin entre la forma del diente y la forma del labio, asi como entre la restauracion del dien- te y la forma del labio. Personas con los labios superiares € inferiores de volumen medio y bien proporcionades en términos de forma y dimensién, deben mostrar una predominio en el rea frontal, con una simetria irradiante (véase el capitulo 3, pagina 74) (Figs. 2-17a a 2179), En contraste, el paciente con labios finos debe mostrar menos presencia en el area frontal, con una simetria horizontal (véase el capitulo 3, pagina 76). Los labios “rellenos” se deben acompafiar por un predominio mar- cado de los incisivos centrales. maxilares (Figs. 2-18a a 2-182). Cambios en la posicién y en el contorno de los incisivos centrales maxilares, especialmente en su area cervical y el tercio media, pueden dar lugar a cambios significativos en el apoyo labial,” especial- mente en los casos de labios finos y salien- test ANALISIS CEFALOMETRICO. Con este fin, el uso del andiisis cefalométrico puede ayudar a establecer la inclinacién de los dientes anteriores, indicar su eje ideal, asi como verificar la morfologia de los tejidos blandos en la vista lateral,’27* Ademés puede ayudar @ determinar la configuracion del esqueleto facial en la direccién anteroposte- rion 283 (dado especial fara crear una curve conv del bore ineigvo que esta en eatecha armonta con la GuTetura de abc infra (2 dei, Sando sire), some [Bana mciBuea Fa10 ne Pe 2 = 2 8 1“ | 6 2» REFERENCIAS Landa (S. Practical guidelines for complete denture tethatice Dent Cin North Am 1977:21:288 298, ‘= Tian AHL, Miller NN, The GP. Some esthetic factors ina sre. J Prosthet Dent 1984;61;24-28, | Behvend DA. An improves esthetic contol sister Int J Prstnodont 1988:1-80-86. 12 Rutensent CR. Fundemerta’s of Eenaioe, Cheng uintesanes, 1990:67-134, Mack MR. 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La sanrisa es una de las formas no verbales mas expresivas de comunicacion, Transmite una gama de emociones, desde la vergiienza pasando por la felicidad hasta la alegria mas extética 2" El sonretr se hace posible por la accién mus- cular no solamente de los labios sino tam- bien de los musculos perioculares.? Una sonrisa natural, que expresa alegria y espon- taneidad, én realidad involucra algunos mus- culos faciales especifices, por ejemplo el cigométice y la parte inferior dé los orbicula- res, los cuales se contraen simulténeamente ara permitir la elevacién méxima del labio superior.°? Nos debemos fijar, en contraste, que esta accion muscular combinada no ceurre si al paciente se le ha pedido que son- ria.® En este caso, los orbiculares no se con- traen, dando coma resultado un movimiento facial no natural, MOVIMIENTO DEL LABIO Observar los mavimientos del labio permite la evaluacion de la exposicién dental durante las diversas fases del hablar y del sonretr, Para analizar la motilidad natural del labio es necesario relacionarse con el paciente duran- te la fase preoperatoria en una atmésfera informal y relajada, cbservando Ios mavi- Mientes del labio durante una conversacion amistosa y espantinea (véase el capitulo 1, pagina 22) (Figs. 3-1a 4 3-14). En realidad, durante las fases clinicas, si se pide a los pacientes sonreir, el clinic obten- dria solamente una sonrisa artificial debido @ la natural tensién de Ia situacien. Es obvio pero importante recordar que esta evaluacion debe ser realizada antes de administrar anes- tesia, lo cual deformaria totalmente el recono- cimiento, Hh (22) Une charieinforma con el pacinte antes de comenzar cualquier prcesimlent cinco permit que el dentista observe os movimiento det lato pra evalure! dantey la exosicién gingiva. ovie| 3 ] ANALISIG DENTOLABIALBuea areao o ¥ e a 2 = z o = 5 a 8 S Los labios deben moverse constantemente en Un plano horizontal y, por tanto, ser paralelos @ Ia linea interpupilar, la cual, recordamos que representa el plana de referent (Fig, 3-2)9 Los labios pueden experimentar alteraciones sustanciales en su tonicidad, lo que afectara su movimiento (Figs. 3-3 y 3-36). No es raro encontrar pacientes con ptosis labial > Fig 32 subordinada a problemas neurolégicos 0, 4 veces, @ un mecanismo psicolégico compen- satorio que permite que oculten restauracio- mio] 3 | ANALISIS CENTOLABIAL es poco atractivas, Sin importar la cai cualquier diferencia en el ton muscula: entre el lado izquierdo y el derecho produ tn grado distinto de exposicién del diente, cual se debe anotar en el apartado de la de evaluacion estética. En tales caso: labios no pueden proparcionar una referen cia fiable, Si es paralela al plano horizontal, Ia line: interpupilar es el parametro mds util para determinar el plano oclusal de los incisi asi como el contorno gingival La variacién considerable en la exposicién dental se puede encontrar entre las dos arca~ das, incluso en el misma indlviduo, Por ejem- plo, durante la sonrisa los dientes maxilares pueden ser mas visibles, mientras que en ‘muchas fases del habla los dientes mandibu- lares pueden estar mas expuestos (Figs. 3-4a a3-da) Este hecho se debe tomar en consideracién siel plan de tratamiento implica las areas de la mandibula. Al contemplar la estética, la tendencia es considerar el aspecto del sex- tante anterosuperior, mientras que el impor tante papel jugado por el arco opuesto, a menudo se pasa por alto (véase el capitulo 5, pagina 208) al ntrpupla earn ser paralaas 3 pane de elerenio horizontal> Fig 340 > Fi. S45 cienras habla oe dietes marcPee VOLUMEN 1 ® Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Muchas personas limitan la anchura de su sonrisa para ocultar restauraciones. discor- dantes, dientes descoloridos u otras situacio- nes clinicas que no son agradables desde el punto de vista estético (Figs. 3-5a 2 3-5c). Cuando al paciente se le ha devwelto de nuevo un aspecto agradable, sera capaz de Aiular son porteusrvarte vile en ete osc fe abo espaci entr lo ness carrales malar la presencia de js coronas > on los labios relajados com mientras habla. (2h) a suttucon de uecones de cohposte por os estauraciones mas sradabies 2 fa vst coronas en el marys vest a) peparciona ai patente une conhian consderele, o que se relia en un mevminte mas expantanea sonreir esponténeamente otta vez, lo que puede ayudar a los masculos peribucales a reanuder su movimiento natural perdido (Figs. 3-Sd 2 3-5h). Con este fin, se puede proporcionar ayuda mediante algunos elerci ios especificos ideados por Gibson."? aun que sus efectos se limitan al periodo durante el cual se practican.!94EXPOSICION DEL DIENTE EN REPOSO Cuando los dientes estan en una maxima intercuspidacién, los labios se tocan ligera- mente y el tercio incisal de los incisivos maxi- lares se cubre por la superficie mojada del labia inferior #518 Cuando la mandibula esta en posicion de reposo, los dientes no entran en contacto, los labios estén levemente separados, y una por- ion del tercio incisal de los incisivos maxile- res esta visible; esto varia de 1 a 5 mm, dependiendo de la altura de los labios, de la edad y del sexo del paciente (Figs 3-62, 3-6b, 3-64, y 3-68),1617 Vig y Brundo!® informaron que, por término medio, los incisivos maxilares, cuando estén ‘en reposo, $8 exponen més en las mujeres EXPOSICION © BORDE INCISAL | ® PASILLO LABIAL | ANALISIS DENTOLABIAL EXAMINAR. SIENTE EN REPOSO | @ LINEA DE LA SONRISA LINEA INTERINGISIVA FRENTE A LINEA MEDIA FACIAL que en los hombres (3,40 mm frente a 1,91 mm) y que los pacientes jévenes los mues- tran mucho més que los pacientes de media- nna edad (3,37 mm frente @ 1,26 mm) Como algunos escritores acentdan, 381829 con Ia edad, la porcién de incisivos maxilares que es invisible en realidad, puede disminuir como resultado de la abrasion de los bordes incisales y, més comtinmente, debido a la reduccién inevitable de tona peribucal del misculo, lo que conduce a una mayor y mayor exposicién de los incisivos de la man- dibula (Figs. 3-6c, 3-6F, y 3-62). Par tanto son los dientes mas pequenios de la boca, que ya estén normalmente visibles mientras se habla, los que asumen un papel decisivo en la estética del paciente, especial- mente en los pacientes mas maduros. PLANO OCLUSAL FRENTE A LINEA COMISURAL | Fig. EN (25d, 2)Con la mandible en posicion de repso, el trlo incisal de tes iniivos manlars se expone an sues jévenes, hnstaaproximadamente 2 24 mm. (, fy g) Co ia edad, la mayor expe de los incishos de la mancibula se cbsaa amen o, princioalmant como estado de alteraciones en Ia tnicidod dels teios finos peribucales, trmu[ 3 | ANALISIS DENTOLABIAL,> Fig 79 ™ Consideraciones proté aplicaciones El rejuvenecimiento de la sonrisa es una de las peticiones hechas con mas frecuencia por los pacientes que tienen que someterse a un tratamiento prostético (Figs. 3-7a y 3-7b). Es tarea del clinico explicarles que, ademas de un colorante uminosa y mas atractivo, uno de los elementos fundamentales para satisfa- cer esta peticién es incrementar la exposicion as y Sus piada oe lente en ropa, somo[ 3 | anALioss CENTOLAGAL, de os dientes maxilares, os cuales no es 2 menudo tan visibles en individuos mayores debido 4 las razones biologicas previamente ‘comentadas. Una resolucién de qué porcién de los incisivos maxilares es visible con los labios en reposo constituye uno de los pard- metros clave pare evaluar si es necesaria cualquier alteracién en la longitud del diente (véase la tabla en el capitulo 5, pagina 237) (Figs. 3-7e a 3-7i). > Fig 7c Fig. I. (0/0) La abrasion y os fenémenos de Ia ere han causa una educcén igiflctva on la ont del dente en est pacien- te G0 30 for do edad, fe) La expsiion limita dels dentes matlares con fa mandbula an re erveecita, lo aue es estticamente poco atractio y const los iiss mawlees rertablesace por medio la rehabitackn pesttica del fea art of 0 es responsable del sept te. (@ 21) a ongiua normal de rposcién Mas ance layover eas ce ieBorer eo Bee) Am rrBORDE INCISAL La identificacion de la posicion del borde incl. sal, tanto en la direccién apicocoronal (curva incisiva) como en la anteroposterior (del per fil incisive), representa un aspecto funda- menial del diagnéstico estetico, Su correcta localizacién influye considerablemente en muchas de las eleccianes de procedimiento que @| clinico y el técnico dental harén para proporcianar una restauracién prostética apropiada, CURVA INCISIVA, FRENTE A LABIO INFERIOR CURVA INCISIVA CONVEXA En general, el plano incisive, cuando se observa de frente, tiene una curva convexa que sigue un paralelismo a la concavidad natural del labio inferior mientras se esté son- riendo. Este paralelismo se ve en un alto porcentaje de individuos, aleanzando hasta el 85% de casos seguin un estudio realizado por Tjan y cols.2! mientras que solo el 75% en una Investigacion de Owen y asociados.?? La cur- vatuta del plano incisivo puede estar mas 0 ‘menos acentuada. Tiende a ser ligeramente evidente en pacientes dentales de la clase |, mientras se allana bastante hacia afuera en sujetos de la clase Ill En pacientes de la clase Il puede ser perceptiblemente convexo, donde se aprecia una marcada diferencia entre los incisivos centrales y laterales. Los itimos de éstos se situan generaimente ca eon poet cerca de 1 mm més alejados de la linea con- vexa descrita por los bordes incisivos de los colmillos y de los incisivos centrales, dando al plano incisivo un aspecto tipico de “ala de gaviota”. Irradiar simetria La convexidad de la cur- vatura incisiva, junto con las proporciones ideales de los dientes, produce une simetria?® inradiante que hace mas evidente el dominio de los incisivas centrales en relacién a los laterales. La simetria iradiante proporciona tuna sonrisa agradable y se encuentra nor- ‘malmente en la gente joven. La relacion entre las dos curvas, perfectamen- te trazadas por los mérgenes incisivos supe- riores y el labio inferior, puede variar de un ‘paciente a otra. En muchos casos, se encuen- tra cierta separacién entre el borde incisive y el labio inferior; este tipo de relacion es cono- cida como sin contacto (Figs. 3-8a y 3-8b). En un estudio realizado entre la poblacion asiética, Dong y cols.> encontraron esta rela- ccién en la mayoria de sujetos analizados (el 56%). En otros casos, nos encontramos con tuna relacién de continuidad entre el labio y los dientes, llamada en contacto (Figs. 3-98 y 3-90), siendo esta considerada particular- mente agradable desde el punto de vista estético, Pero hay situaciones donde la rela- in del labio inferior cubre totalmente el ter- ilo incisive de los dientes maxilares, llamada cubierta (Figs. 3-10a y 3-L0b). Para crear un sonrisa armoniosa, Jos mérgenes incisivos deben mantener una alineacién paralela con labia inferior, en todos los casos.IRRADIAR SIMETRIA > F383 > Fino any ern > Fig 3-103CURVA INCISAL PLANA O INVERSA La abrasion de los bordes incisivos a veces puede conducir 2 una curvatura incisiva plana (Figs, 3-11a y 3-116) 0 incluso inversa (Figs. 3-12 y 3-12b), produciendo efectos desagradables desde el punto de vista estéti- co, Junto con la disminucién de la longitud de los dientes, esto conduce a la reduccion 0 en algunos casos incluso a la desaparicién de los ‘ngulos interincisales, los cuales contribuyen perceptiblemente al aspecto agradable de la sonrisa (véase el capitulo 5, pagina 188)."° Esta progresién se ve fécilmente en la dent cién natural y conduce generalmente 3 una discrepancia entre el plano incisive y la cur- vatura del labio inferior, creando un espacio anterior negativo, Simetria horizontal Un plano incisivo aplanado, con longitud uniforme de los dien- tes y reduccién o desaparicion de los éngulos interincisales, da a la sonrisa simetria hori- zontal. Esto causa la pérdida de la llamada fuerza cohesiva en la composicién dento- ‘acial,? creando un efecto estético poco atrac- = wre] 3 | Anauisis DENTOLABIAL. tive y una inevitable sensacién de sonrisa envejecida, ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones El tratamiento estético ideal implica el resta~ blecimiento de una curvatura incisiva co- frecta en armonia con la concavidad del labio inferior restaurando la forma y las pro- porciones adecuadas de los dientes (Figs. 3- 13a y 3-13b). Un numero creciente de pacientes desea rejuvenecer su aspecto™ para recuperar conflanza y reforzar su per- sonalidad, Por eso, se hacen mas y mas peticiones de dientes “mas blancos y més prominentes”. Siempre que sea posible, el clinico debe intentar probar las nuevas lon- gitudes de los clientes en el paciente, ya sea por medio de una maqueta provisional de composite hecha en la clinica de forma répi- da (Figs, 3-13¢, 3-134, y 3-139 0 con una maqueta de acrilico indirecta (véase el volu- men 2, capitulo 1) (Fig, 3-13e), Esto es esencial no solamente para ver el anticipo estético, sino también, para evaluar la correcta fonética y la adecuacién de la guia anterior (Figs. 3-13g @ 3-13)SIMETRIA HORIZONTAL Err Fig. lta > Fig. Sth icy Dig, 128 > Fig. 312Snes esc SCeaeSreeed *ei ie esc errLa curvatura del labio inferior no es siempre homogénea. De hecho, puede existir asime- trla entre el lado derecho y el izquierdo, lo que el clinico debe anotar en el apartado de la HC de evaluacion estética. Bajo estas cir- cunstancias, el clinico debe decidir si en el plan de tratamiento la curvatura incisiva maxilar debe seguir la linea anémala del labio inferior, o si el paralelismo entre el plano inci- sivo y el plano de referencia horizontal debe ser mantenido (Figs. 3-1a a 3-150). Recuerde que la curvatura y la concavidad del labio inferior constituyen pardmetros variables porque otras alteraciones imprevis- tas de motilidad del labio no se pueden elimi- nar por adelantado. Esto significa que es abn ‘més importante mantener un parémetro fijo tal como el plano horizontal, como referencia estable para determinar el plano incisivo (Figs. 3-15e a 3-15h). {ay b) Ls eustura del obo inferio,narmalmentecéncavs,apsice convera donde al bode incisive ext desgastado. Est cr ‘afro ancmala de abo testons la eapacced de los tjidos fines sunves para adaparse a una reduccién en i ongtua cel ‘hee, (2 La fstauracin provisional colgeada en a boca ceruesta una cuvaturaIneisiva ave se smlda con las naa de refe- fenciehorzotaes, pro es obvamerte ne pafslea corte anémale del abo nari (@) Ses meses desputs de qu las ras ‘uaciones provisonsleshayon side colocada,o abi infer pafece Raberseadaptado alas nuevas Ingiudes incisal. (¢ 8 1B Una var cue hay 0 achas las preparacores del iene, se constuje los estaurenones males. (Un afo después oe terminate tabs! pelle entre is eure incisal a curvatura eal abo interior se ha resablecid, esto deruesta a can ‘ad de lo oboe de adaptara ala nue situacin cis NALISIS DENTOLABIAL coral 3 |eo resPERFIL INCISIVO El perfil incisivo es la posicién del borde inci- sivo en direccién anteroposterior y, en gene- ral, $e contiene dentro de la frontera intema del lablo inferior (véase el capitulo 4, pagina 124). Esto permite el cierre adecuado de los labios, que pueden unirse sin ninguna inter- ferencia de un incisivo incorrectamente colo- ado, 25% ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Si los dientes estén demasiado inclinados hhacia delante, esto puede generar una sensa- clén de excesiva longitud de los mismos y hacer més dificil cerrar [os labios (Figs. 3-16a a 3-160 y 2 3-16). Esta situacion puede pro- vocar que el labio superior sea demasiado prominente y puede alterar a veces la morfo- logia real del labio inferior. Los estimulos repetides en el area localizada pueden ademas causar la formacién de tubérculos labiales indeseados (véase Fig. 3- ‘160.2 La rehabilitacién prostética en tales casos debe implicar la modificacién del perfil incisi- ve para permitr que los aientes ce permanezcan dentro del borde del del labio interior (Figs. 3-16e, 3-164, a > Fig S180) 21) La parti de apty periodontal ha eonducido a fg expansion ala Tue de los lentes del sextant antercsupeior (9 y ean el corsigulente neremento dal rate (0) a aiteracion os la prominencia labia, I cal, ax camo crear cela oiled ‘en ire eal dels lables (ay), ha prdudo la formacion dels ubéreuos lables (). La rehabiitacion peedontal- po tetise implies cambios ene! peril mcisio, con une reduecién sustancial de ese (e) pare perm ‘us0o de ns abl 7. cro] ntise perocsen aciente el clare ace-ee > Fig. 160LINEA DE LA SONRISA El primer paso en este andlisis es evaluar la exposicién de los dientes anteriores mientras se sonrfe.!°#1272 En base a la proporcién de exposicion dental y gingival en e! area del sextante anterosuperior, Tian y cols?) identi ficaron tres tipos de lineas de la sonrisa: baja, media y alta. LINEA DE LA SONRISA BAJA La matilidad del labio superior expane los. dientes anteriores en no mas del 75% (Figs. 3-178 y 3-17b). LINEA DE LA SONRISA MEDIA El movimiento labial muestra del 75% al 100% de los dientes anteriores, asf como las papilas gingivales interoroximales (Figs. 3- 18a y 3-18b). LINEA DE LA SONRISA ALTA Asi como los dientes anteriores, los cuales se exponen totalmente durante la sonrisa, tam- bién se exhibe una banda gingival de altura variable (Figs 3-19a y 3-19). Una sonrisa agradable se puede definir como aquella que 2 totalmente los dientes maxilares, junto con 1 mm, aproximadamen- te, de tejido gingival. La exposicion gingival ‘que no excede de 2.a 3 mm se considera sin embargo estéticamente agradable, mientras que una exhibicion excesiva (més de 3 mm) generalmente es considerada como poco atractiva por la mayoria de los pacientes.** Tjan y cols! encontraron que el 20,5% de los sujetos examinados mostraban una linea baja de la sonrisa, mientras que el 69% tent- aan una linea media de la sonrisa y solamente el 10,5% exhibian une linea alta, Los mismos autores? indiearon que una linea alta de la sonrisa fue encontrada el doble de veces en sujetos femeninos que en sujetos mascul- nos. Este hecho fue confirmado por Owen y ccols.,22 quienes lo encontraron en varias oca- siones en cada una de las seis razas que exa- minaron, Una linea de la sonrisa alta se cortelaciona a menudo con mésculos labiales particularmente eficientes y/o un labio supe- rior corta, Midiendo la distancia entre la base de la nariz yeel borde mas bajo del labio superior (fitrum labial), Peck y Peck verificaron que la lon- igitud media era aproximadamente de 20 a 22 mm en mujeres y de 22 a 24 mm en hom- bres, La altura reducida del labio superior en sujetos femeninos, tiene como resultado una tinea de la sonrisa que es de promedio 1,5 mm més alta que en jos sujetos masculinos.** Esto explica el gran niimero de lineas de la sonrisa altas encontradas en mujeres.?222 Sin importar el tipo de linea de la sonrisa que el paciente pueda poseer (baja, media ott), al moverse hacia arriba, el borde mas bajo del labio superior puede tomar forma convexa, plana 0 forma céncava en su centro. Dependiendo de la longitud del labio supe- rior, la exposicidin del diente en el area de los incisivos centrales maxilares sera diferente.®> Fig S17 > Fig. 3170 er > Fig 3-189 > Fig 19 Fig. 199 Fig. OL ine «DL B revsEl labio superior puede mostrar a veces dis- tintos niveles de exposicién entre fos lados jzquierdo y derecho, dando como resultado una linea de la sonrisa irregular (Figs. 3-202 y 3-20b) ‘Al igual que el labio inferior, también el labio superior es una estructura que camibia con el tiempo y no 5 nada fiable como parémetro de referencia. Los clinicos deben utilizar los mismos criterios adoptados para el labio infe- rior: | paralelismo del plano incisivo con la linea de referencia horizontal (le linea inter- pupilar), sin importar la curvatura del labio superior? ® Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Al encontrarnos una linea de le sonrisa atta, la falla de armonia en los niveles gingivales puede inducir al clinico a recurrr al trata- miento quirdrgica preprotésico u ortadéntico para restablecer simetria Optima y paralelis- mo (véase el capitulo 6, pagina 250) (Figs. 3- 208 2 3-200 ‘demas, a exposicin de los margenes gingl- vales durante la sonrisa obliga a menudo al Gentista a ocultar el margen restaurador den- {ro del surco gingival (Figs. 3-20g 2 3-20k). Esta opcién puede poner en peligro la inte- gracién biolégica de la restauracion y resulta Un fracaso si el paciente no expone totalmen- te los dientes al sonreir2=* ome] 3 | ANAUSIG OENTOLASIAL, De hecho, demasiado a menudo, el clinica coloca el margen prostético subgingivaimen- te, sin analizar antes la linea de la sonrisa del paciente.£5° Sies verdad, como Watson y Crispin encon- traron, que la mayoria de los entrevistados (73,6%) prefieren no exponer los limites mar- ginales en presencia de una linea de la sonri- sa alta Es también verdad que el 87% de ellos estarian preparados para aceptar una posicién supragingival del rmargen si, en el caso de una linea de la sonrisa baja, el mar- gen no fuese visible. También se debe tener en cuenta que el 63,8% de las pacientes deciaran tener prefe- rencia por un perfecto estado de salud, inclu- 50 a costa del aspecto estetico, si la optimiza cin estética pusiera en peligro la integracién. biolégica®? Sin embargo, también se debe recalcar el habito de muchos pacientes de comprobar el aspecta de la restauracién levantando el labia superior delante del espejo. Noes inusual en muchos de ellos, a pesar de ser conocedores de los riesgos bioldgicos implicados, solicitar en cualquier caso que el margen restaurativo quede oculta, incluso cuando muestran una linea de la sonrisa baja. ®Beernig, BD Si el paciente requiere rehabilitacion protési- ca, la terapia restauradora tendré a menudo que ser combinada con procedimientos orto- déncicos 0 quirtirgicos, alargamiento de corona, con el doble propésito de resta- blecer la longitud ideal del diente y de redu- cir la cantidad de encia visible (Figs, 3-23a a 3-23.) ‘sente La eleccion entre diversas opciones de trata- miento debe ser hecha apropiadamente tomando en consideracién los parémetros estéticos y funcionales siguientes: ‘+ Exposicién del diente en reposo ‘* Exposicion del diente al sonreir ® Posicién del borde incisivo concerniente al {abio inferior + Pruebas foneticas * Tamafio y proporcion del diente * Preservacién yfo restablecimiento de la guia anterior ‘+ Forma y longitud de la raiz ‘+ Apoyo periodontal > Fig 8236 Este poclente tiene una asimetia considerable en le parte antaer dl arco maclar er los lads iaquierdo y derecho, Es ev Cdferenci arto er los nvles cervical como ie, de [es Iclsvos centrales como consecuercia de le petuberancia ‘entoaioolarenelcundtarte deecno madara ha conducio ala sabeespescin del tei fino ging (es deo, sori (Bogie) Ertratamiento quire, realizado pra elimina os defectos periodontal, na permtigo que ls vl gngiaes igh saoallzados (cris peiodortalralzade pore! Or. Reberta Pentre). (cy Siguiendo una evluacin cuidadosa de as attereccnes ave se hatin con tespecto a a posiién ya la longtud del brde incisal, la longus exesvn dl ete fue reduc {dbtmenvas que [os thos fines ggivals crarony maducaton (wate el velumen 2, capitulo 2) (ey #) Las modflcaciones nace. ‘avos fueron heches ent rere restauracign provisional, enforces reprecucises en ia sands rstaurazin provisional, final ‘mente tanetrdas ale restauracon final (ease el yolumen 2, capitulo 4). (En la rehblitacie final se puede aprece are Teas de los nvles cervical incisio dels dienes antares, juno cn el restabecimiento de! adecuado paraeisms ere la curvature inci y gril la eareciGn de a sonrsa gingival caren! 3 | anviists DENTOLABIAL> Fig. 3-299co VOLUMEN 1 ANALISIS ESTET Fig. Bl G@ ac) Ei ndmeroce determinant on 6 taurador ANCHURA DE LA SONRISA El movimiento de los labios al sonreir expone generalmente los dientes anteriores, junto con los premolares y, en muchos casos, tam- bién los primeros molares (Figs. 3-24a 2 3- 24c y a 3-25a a 3-250). En un reciente estu- dio realizado en una poblacién asistica, Dong y cols. encontraron que el 57% de los suje- tos examinados tenian una anchura de la sonrisa que alcanzabe los segundos premola- res. Un nimero significative de individuos (aproximadamente el 20%) también exponk- an el primer molar, por tanto mostraban un total de 12 dientes en el arco maxi antes expuestos al sone > Fig 289 ia doun sujet 3 sreamenta covecto para llevar a cabot prepara ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones En las areas posteriores, una preparacion dental prudente (en filo de cuchillo 0 bisel suave) se considera ideal porque permite mantener la estructura del diente. Sin embar- 0, debe recordarse que, cuando se utiliza el metal de cerdmica, esta opci6n significa nor- malmente que un margen de metal estar presente .clente expone los margenes gingivales las muelas maxilares al sonretr, la exposi- cin del margen de metal serd poco atractiva y, en [a mayoria de los casos, desagradable para el paciente.® d vo, El ands dela anchura de la sonisa es un factor el ipo de dente burs In election del material rs > E24 > Fig 280a El andlisis previo de la anchura dela sonrisa —_bisel) (Figs. 3-26a a 3-26c). Esto permitira puede influiren la eleccion de la preparacién que el técnico caloque la cerémica justo al del diente que se elegird. En estos casos, por limite del margen de! metal; de ese modo tanto, se pueden llevar a cabo diferentes pre- optimiza el efecto estético de la restauracién paraciones dentales del margen vestibular, en el aspecto vestibular (véase el volumen 2, incluyendo, al menos en esta area especifica, capitulo 6) (Figs. 3-26d a 3-26h) una mayor reduccién del diente (hombro, > Fig 3:28 ig. BB Loe detects priontaes eneentragos on el matlarcerache del paciete signicaran que, urate la clue peiconta, ‘aio dtl del mer molar dessho del masa {uo que se extra y lat rafces mesial y palatal fveron que er separates ‘das, a vla plating ce! eegunta molar vecho dl asia fue exc el lagrac fue realze¢a Gurante la cri (cua Devedortl reakzace por el Dr. Reberte Pontore. (b yc) Tse tempo necesaro para Geet madurar el eido fino (vease e| lumen 2, eaiuio 2). real 2 a prepardeign fra 46 lee, Ep ua tata de present lo mae puaibe lo extucra den ig de cuchilo ue eliotn todas las lecalizacones excepto on ls areas vtibulares dels cients que ee velanexpuestas al sort primeros y segundos premalaesi2quiedos del mana la faz mesial del primer relar ou Gal maaan, donde seutzd on ise ooh). conus] 3 | ANALISI® CENTOLABIAL> Fig. 3260 > ig, $263PASILLO LABIAL El pasillo labial es el espacio visto en cual- quier lado de la boca al sonreir, entre las pare- esquinas de la boc: Este leve hueco, que siempre se ve en una sonrisa armoniosa, permite expresar la pro- resin natural de la sonrisa. La perspectiva creada por la distancia progresiva de los dien: tes con respecto al ojo rvador es més acentuada por una reduccién gradual en el ligero refleja en los dientes posteriares, y por ia reduccidn simulténea en la altura del dien te, que se encuentra normalmente empezan- do desde las areas anteriores y continuando hacia las posteriores.7°7! El efecto combinado de estos dos factores ayuda sustancialmente a aumentar la percepcion de la distancia y de la profundidad minis a > Fig 3:27 3 ANaLsS CENT > Fig. 3273 > Fie S27 © Consideraciones protésicas y sus aplicaciones La colocacion de restauraciones protésicas demasiado vestibulizadas en las 4reas poste- riores puede llenar e! pasillo labial por com- leto, alterando la progresion natural y armo- de la sonrisa (Figs. 3-276, 3-28a, y 3- 28d). Laausencia de este espacio bilateral negativo ea un efecto de barrera que da a la restau- racion un aspecta inconfundiblemente artfi- cial En casos de refabilitacion protitica, el clinico tiene que evaluar cuidadosamente la anchue ra del pasillo labial, variando, en caso de necesidad, la inclinacién axial de las prepara- clones del diente, Esta modificacién, junto con el adecuiado grosor de la preparacion, Rerantiza al técnico espacio suficiente para ‘crear restauraciones con el contorno apropia~ do (Figs. 3-28 y 3-286), I, (b) anchoo fe} ausete {yd} Lg evaluscién cuidadosa de sie ‘dental, restaurande un adecuadoLINEA INTERINCISIVA FRENTE A LINEA MEDIA Si la mejor referencia para definir la linea ‘media facial es el centro del labio superior, o filtrum labial,”? el mejor elemento para identi- ficar la linea media dental es generalmente la Iinea interincisiva del maxilar. ‘Sin embargo, cualquier inclinacion mediola- teral de los incisivos maxilares hace que la linea interincisal sea una referencia no fiable. En tales casos, el punto de referencia mas seguro para establecer la linea media dental es por tanto la papila, localizada entre los incisives cantrales del maxilar.”* En la natura- leza existe a menudo una carencia de la con veniente alineacidn entre la linea media facial y la linea media dental (Figs. 3-29a y 3- 29b)272 Esta desalineacion, seguin han demostrado algunos autores,”*7° de hecho la encontramos en aproximadamente el 30% de Jos sujetos, Cuanto mayor es la diferencia entre estas lineas, mayor es e! sentido de asi- metria en la sonrisa’”; y esto, segin Johnston y-cols.,”*es incluso evidente para el observa- dor inexperto. Sobre este tema, Kokich y cols.” en cambio, descubrieron que una variacién entre la linea facial y la dental que se limite 2.4 mm, no es sensible ni a los pacientes ni a los profesionales dentales en general, Aunque un reciente estudio descu- fori que casi e! 80% de los sujetos probados preferian la correlaciin perfecta entre las lineas medias faciales y dentales, algunos ANAUISIS DENTOLABIAL autores ®®? no consideran ideal tal alineacién porque crea uniformidad excesiva, mientras que una desalineacién leve proporciona @ la restauracién un aspecto mas natutal. ™ Consideraciones protésioas y sus aplicaciones En préctica clinica, en general, no es necesa- tia accién alguna si la desigualdad es limita- da, a menos, por supuesto, que el paciente haga una peticién espectfica. En este caso, ja terapia ortodéntica se debe tener en cuenta para mejorar y para optimizar la correlacion entre las dos lineas. Algunos clinicos intentan reducir cualauler discrepancia entre la linea media facial y la linea interineisal maxilar y entre las lineas interincisal maxilar y mandi- bular (véase el capitulo 5, pagina 138), alte- rando con prétesis la inclinacién de los con- tornos de los dientes (Figs. 3-30a y 3-30b). Sin embargo, se debe precisar, que una inco- rrecta inclinacién axial como este puede ser reconocide inmediatamente por cualquier observador coma una caracteristica poco estética”®”? slendo esta menos agradable que una alteracién lateral de la linea interincisal maxilar en fo referente a la linea media facial. La optimizacion de la inclinacion axial para pt alineaci6n vertical de la linea es, por tanta, abligatoria en el Gee protésico restaurader, aunque esta accién pueda implicar aire alteracion mediolateral de la linea interincisal maxilar con respecto a la linea media facial (Figs. 3- 30c a 3-30h),eer)Eee VOLUMEN 1 ANALISIS ESTETK PLANO OCLUSAL. FRENTE A LINEA COMISURAL En la rehabilitacién protésica el plano oclusal representa un punto de referencia craneota- cial importante,®*” y su orientacién es fun- damental para el desarrollo de una correcta funcién y del logro de la estética ideal.®* Eso se establece uniendo las superficies incisales de los dientes anteriores con las superficies oclusales de los dientes posteriares, Desde una visién lateral, el plano oclusal se ve normalmente paralelo al plano de Camper (que se extiende desde Ia frontera superior del trago a la frontera inferior del ala de ta nariz),®° que, a su vez, forma un angulo pro- ximo a los 10 grados con el plano horizontal de Franfort (porian-orbitario) (Fig, 3-31). El valor de este éngulo, y por tanto la orient cién del plano oclusal, puede veriar percepti- blemente dependiendo de la raza del indivi- dua, *879051 Para evaluar con eficacia la conveniencia de este plano, los incisivos cen- trales, los colmilios y los primeros molares del maxtlar se utllizan como referencias, trazando una linea que une las ctspides vestibulares de los altimos dientes can el borde incisal de 7 Fp 1 onmu| 3 | aNALSS los dientes antetiores.® La posicién correcta de los otros elementos dentales (los incisivos y los premolares laterales) se pueden, por tanto, identiicar fécilmente dado que, para conservar una armonia total agradable, ten- drén que mantenerse dentro de esta linea. 1 anélisis cefalométrico puede ser de utlidad para facilitar la visualizacién de estas propor- clones 3354 EI plano incisal es la porcién anterior del plano oclusal. Cuando es visto de frente, debe ser paralelo a las lineas de referencia horizontales, por ejemplo, la nea interpupilar y la linea comisural, para mantener una armonta facial natural (véase el capitulo 2 pagina 36) (Fig. 3-32).1998 Actualmente la carencia de un reconocimien- to culdadoso de la cara del paciente que tome en consideracién este paralelismo, sigue siendo uno de los errores de diagndsti co més comunes en odontologia. Una incli: rracion lateral del plano oclusal es, segun Padwa y cols.% inmediatamente evidente desde el frente, incluso por los pacientes (Figs. 3-382 a 3-33d). Kokich y cols..”? por otra parte, encontraron menos capacidad de reconocer esta inclinacién en el grupo de gente que estudiaron Fle, EB) Cuando se obser oe ado, plana oclsa es nor ‘matmente perso al plana de Camper, qu fora un angule de’ 10 srados cone! FrancoFe. > Fig 33Zz : 5 ou 8 $ Fig 3-34 (continua) (2) Las vestaracones colocadas en la mancibulacontbuyen fuetemants 2 Ia reatneacica de plano res, spareren ben ingradasesetcamentey evestadstnguiros dela dentcién neta 0 7 Us rehebltacion prastéiea malic gpareca bien integra desc el punto de wists clnco. (a) Las ratigrai ae toda Is boca toradas 8 as ms tarde muetran un Suen manterimients a lato clara. (ry) Vist des ol lateral, fcambe dela linac pana celusal es euderte. (0 Visto de fete, © plano oclusl atora seal es com el plano de crv (ines comsuth. Se tere también ls vertclca retails de 6ee EXPOSICION DEL DIENTE EN REPOSO BORDE INCISIVO LINEA DE LA SONRISA ANGHURA DE LA SONRISA PASILLO LABIAL INEA INTERING ALINEA MEDIA PLANO OCLUSAL FRENTE A LINEA COMISURAL m1. ae ae Se om 7. an oa io Qe ae ue oe a se om REFERENCIAS Moorees CFA, Kean MIR. Natural head postions & base consideration for anayis ct cechalorte Ipdagachs Am Pye Antvopl 2988:6.2125- MeNamare JA, Brust EW, Rolo ML. 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St. Lous: Mosby, 1989; 365-381,icar, por medio de pruebas fonéticas, ta to | adecuada de los dientes y la correcta dimensién vertical MAURO FRADEANI 47ANALISIS FONETICO Las pruebas fonéticas son una ayude eficaz ‘en la pregaracion del correcta diagnéstico estético y funcional. Pueden dar indicacio- nes tiles para establecer la apropiada posi- cién y longitud del diente, asi como para la determinacién de una dimensién vertical conveniente de la oclusion. Aunque son una ayuda valida en la elabora- iin de un plan correcto de tratamiento, los resultados de las pruebas fonéticas todavia se deben comparar con los resultados de otros andlisis dentofaciales. En realidad puede ser necesario elegir entre los resultados aparentemente en conflicto: en tales casos, tras evaluar los resultados de las pruebas en su totalidad, el clinico tendra que hacer una eleccién basada en la experiencia y Su percepcion clinica. © PRONUNCIACION DEL SONIDO M ~W PRONUNCIACION DEL SONIDO E | “® PRONUNCIACION DE LOS SONIDOS Fy V ee & PRONUNCIACION DEL SONIDO S- ANALISIS FONETICO EL SONIDO M DIMENSION VERTICAL, Cuando e! paciente esta en posicién de repo- $0, existe un espacio entre las arcos, siendo de promedio entre 2a 4 mm, y este nunca es ccupade totalmente por los dientes (el espa- cio libre) 2* Este valor puede variar no s6lo entre un paciente y los siguientes®? sino también en un misma paciente a lo largo del dia (Figs. 4 Ja a 4-le). Muchos autores? consideran muy provechoso el uso del sonido m para identificar esta posicién interoclusal , aunque no tados consideran este método Io suficlen- temente fiable.!> Sin embargo, la abertura vertical encontrada entre los dos arcos mien- tras se pronuncia este sonido, puede ayudar al clinico a determinar correctamente la dimensién vertical de la oclusién. * vauer a tong Incieal * Evaluar ia dimension vertical "Evalue a ong inca "evalua ia ong incest * Eveivar ol perf inant * Evolver io positon de tena "Evauarle mension verte! an [4] NALisis FONETICOco ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones En caso de que la dimensién vertical deba aumentarse, el clinico debe tener especial cuidado en que la rehabilitacion protésica no cocupe totalmente el espacio libre. De hecho, el mantenimiento de una distancia interoclu- sal conveniente (2 a 4 mm) mientras se pro- nuncia el sonido mes necesario para garan- tizar una funcién correcta, Junto con el soni- do 5, este sonido es uno de los parametros clinicos mas frecuentemente usados para probar fa validez de los cambios realizados protésicamente en la dimension vertical de la oclusién LONGITUD DE LOS INCISIVOS ‘Ademés de ayudar a eslablecer la posicion de la postura interoclusal, el sonido m tam- bién puede proporcionar informacion uti sobre la longitud de los incisivos. Mientras el paciente repite palabras que contienen esta consonante en intervalos regulares (p. e| mamé. . . mama) se puede establecer la posi- cién de la mandibula en reposo. (a) La abrasio y la eosin vies en os sents eteriores hn reduldo percptiblamente [a ongtud eosin fade dlegnstico, colesado en labora, mussrahasla dnd es necesario. el maxlar, (6) El nce de sicons obteni del En el Intetvalo entre una pronunciacién y la Siguiente, el clinico puede entonces evaluar la parte de los incisivos centrales que son visibles en la posicién de reposo, fo cual ayudaré a determinar las _modificaciones que se deben hacer en la longitud de los imismos, 24 ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones En esta fase, la parte de los incisivos centra- Jes normalmente visibies en los pacientes jovenes es aproximadamente de 3,5 mm en pacientes femieninas y aproximadamente 2 mm en las pacientes masculinos (véase el capitulo 3, pagina 70). #8 La posibilidad de acortamiento 0 de alargamiento del tercio incisal de los dientes anteriores se debe determinar en base a la mayor 0 menor exposicién del diente, el sexo y la edad del paciente, de sus peticiones y de la evalua- cién global de las consideraciones clinicas (véase [a tabla en el capitulo 5, pagina 237) (Figs, 4-28 2 4-22) vos cenrales ft alergamianto ol cent, lo que se dalimita con la ayuda del sanido m.() Las preparaciones del diene son confnadaso ese te. (8a Se colecan dos fundas de cerbnica en la inesivescertrales del anlar, os cuss parecen bien integrados en a cvi- ‘ded bucal (ves al vlumen 2, capita 6). (g Cunnde el pacientepronuncia i lta ma nteals,s© hace ye evden le sde ‘unde exposicin de los Gentes esturedos wis [4 | ANALISIS FONETCO> Fig 42t oyFig. ED) ovearte le pronureiacién LOS SONIDOS F/V LONGITUD DE LOS INCISVOS Y SU PERFIL La pronunciacién correcta de los sonidos Fy v @ producida por el contacto ligero entre {os incisivos centralas del maxilary la frontera del bermelién del labio inferior (Fig. 4-42) La compresién de aire producida cuando las superficies duras de los rebordes incisales superiores se apoyan contra la superlicie blanda del labio inferior, durante la pronun- ciacién de las letras fy v, produce los sonidos apropiados. La pronunciacién fluida de estos sonidos significa que los incisives maxilares son de la longitud correcta, y que su perfil incisivo esta adecuadamente colocado,!** ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones En la denticién natural, los incisives centrales del maxilar tienen una curva vestibular pro- nunciada que favorece un ligero fenomeno de reflexién y de refraccién, haciéndoles par- ticularmente dominantes. Para reconstruir estos agradables efectos y mantener al misma tiempo las dimensiones correctas de la restauracion protésica, es esencial realizar la preparacian adecuada del diente, lo cual de be sonidos fy ven la dn vestbulingusl, botde del ineiso malar no ove sobrepesar ol limite defini por a frontera del bermelin del lio infer eau [4 | ANAUIsiS FoNeTICO implica una inelinacién palatina del tercio incisal en ei pilar protésico. En realidad, la escasa reduccién en este area es a menudo fa causa de una excesiva colocacién vestibu- lar del perfil incisivo, que resulta del inevita- ble grosor de la ceramica que el tecnico debié cconstruir para alcanzar un resultado estético aceptable."22! Esto conduciré a una pronun- ciacién incarrecta de los sonidos fy v, dando al paciente una sensacién de volumen dental excesivo y causando dificultad en el cierre de los labios debido a que el borde incisal se coloca més alld del borde del bermellon (Fig, 4-4b a 4-4)),12 El borde del bermelion, por tanto, representa el limite bucal dentro del cual deben ser colo- cados los bordes incisales de las restauraclo- nes (Figs. 44m a 4-Bb)."*7" Cuando el borde incisal apenas toca el labio inferior, la longitud de los incisivos se puede considerar conveniente, Si existe cualquier separacién entre los dientes y el labio durante la pronun- ciacién, la idoneidad de la longitud de los dientes anteriores se debe evaluar en base a los resultados de las otras pruebas fonéticas (my ely el andlisis de Ins otros parémetros, dentolabial y del diente (véase la tabla en el capttulo 5, pagina 237),rd Bee acer rerEL SONIDO S Le correcta pronunciacién del sonido s viene determinado por el paso uniforme de un flujo de aire ancho y plano, que esté forzado entre las superficies duras de los dientes anteriores ‘maxilares y mandibulares (Fig, 4-52), 22¢ MOVIMIENTO DE LA MANDIBULA Y POSICION DEL DIENTE Existe una variacién considerable en el movi- miento de fa mandibula durante la pronun- ciaciOn de la letra s. 22° Este aspecta debe ser evaluado cuidadosamente antes de emprender cualquier rehabilitacién de las areas anteriores. Algunos pacientes mantie- nen la mandibula en una posicién retrusiva, y emiten este sonido especttico por medio de un movimiento vertical de la mandibula, que fuerza al aire entre los bordes incisales man- dibulares y la concavidad palatal de los inci- sivos maxilares. En otros, en contraste, sobre- sale la mandibula hasta que alcanza una posicién de alineamiento “borde a borde” entre los incisivos mandibulares y maxilares. Este movimiento hacia adelante se encuentra tipicamente, segiin Spear?” en pacientes clase Ill, asf como en un considerable por- entaje de los casos clase |. Los pacientes Clase Il mantienen normalmente una posicién retrusiva con un movimiento vertical ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Cualauier posibilidad de alterar Is posicisn de ‘A menudo encontramos pacientes que, al realizar un movimiento protusivo de la mandi- bula mientras pronuncian el sonido s, rozan ligeramente los bordes incisales mandibula- res contra los bordes incisivos del maxilar (Figs, 4-5b a 4-5e). En tales pacientes, cual- quier alargamiento del diente o leve coloca- cién vestibular de los dientes de la mandibu- la © palatinizacién de los dientes del maxilar puede causar el contacto indeseado entre los dientes anteriores, Esto conducirla a una incorrecta fonética, creando de inmediato al paciente una sensacion de locuciOn incorrec- ‘ta. En contraste, la distancia vestibulo-palati- na excesiva entre los dientes maxilares y mandibulares puede crear un espacio dema- siado grande, le que, durante la pronuncia- ci6n de la letra s, es compensado interpo- rniendo la lengua, produciendo el tipico soni- do de ceceo. Este sonido impuro es creado por el aire que pasa entre las superficies ‘duras de los dientes y la superficie suave de la lengua. {a) Los antes aleanzan eu minima rlacin de prosimided mientras pronurclan el sonido s.(@ ye) Al produelr este sonido, a ‘mandibula de algunos paciencas se muave solamente en vertical. (@y e) os indiiguos tabi reslizan un movimiento hor rt wos [3] sas ronencoMAXIMA RELACION DE PROXIMIDAD: MOVIMIENTO VERTICAL > Fit 5B 7g. #5 > Fi 50‘oo Para evitar consecuencias indeseables tanto desde el punto de vista fonética como funcia- Tal, se debe tener cuidado en todos los casos de rehabilitacién protésica para no alterar indistintamente ta posicion de los dientes simplemente para satisfacer criterios estéti- ‘cos. La consideracién del érea muscularmen- te activa compuesta vestibularmente por fos labios e internamente por la lengua (zona rreutra) fia limites exactos a la posibilidad de alterar la posicién de los dientes, incluso si esta alteracién puede ser parcialmente correcta en el érea anterior Por otra parte, en las areas posteriores Ia alteracion de la posicién se limita indudablemente como resultado de la accién muscular (el masetero ‘en un lado y el pterigoideo interno en el otro). La considerable tonicidad de estos méisculos y las tenaces inserciones éseas limitan cual- quier variacian en la posicion del diente,*> DIMENSION VERTICAL, mya me El uso de este sonido es el metodo mas préc- tico para determinar la aceptabilidad clinica de la dimension vertical 29253122 ™ Consideraciones protésicas y sus saciones En la rehabiltacion de un paciente, si se encuentra un gran espacio entre las das arca- das, se debe considerar un aumento de la dimension vertical (Figs. 4-6 @ 4-6f). Se detecta la excesiva elevacién por la mar- cada dificuttad del paciente para pronunciar €l sonido s debido a que los dientes invaden completamente el espacio libre cuando ‘ambos arcos entran en contacto. Durante la fase provisional el clinico puede probar la adaplabilidad del paciente a la nueva dimensién vertical de la oclusion, De hecho, es posible ver si el paciente es capaz de adaptarse en apenas algunos dias, reconstruyendo el espacio correcto para hablar y al mismo tiempo mejorando la fona- cidn."4 Si éste no es el caso, la dimension vertical se debe alterar otra vez, disminuyén- dola, hasta que la emision de un sonido correcta sea restablecido.”” La conveniencia de la situaci6n clinica creaca con las restau- raciones provisionales y repreducida en el trabajo final seré confirmada por los resulta- dos favorables de la prueba fonética, fos cua- les confirman la idoneidad de la relacion den- tolabial (Figs. 4-6 4 4-6), (a! El paclentenecesitaba enabiltacén desde el punt de vss esttico funcional. (62a Tas un reconocmians culdadess, que reve un considerable espacio etre ls aces durante la pronunciaién del sanidos, se tome la deisién de aurentar sustar- Cialmerte la dimersién vertical con restauraciones prvsicnaes y su conveniencia cca e probs durante un pelogo aproxims- Go de 3 meses. f¢/1)Laideneiced de a posicion del dente y su colocacio, verficada por medio Ge pruebas fonts, Te ide- Aliza con las testerasiones provslonaies y posteormente reostides con ls restauraciones finales (vase el volumen 2, cap tule). tom [| anduisis roneneco iORE ee teh ee ee een ee oer) ™ LONGITUD DE LOS INCISIVOS Tee ai Seg eee CO meen Ren ene eee ng et eee See = DIMENSION VERTICAL. Core eR MCR RCM ear erry eg eR eee Py (oe eae eee i Pee reiet reece} = LONGITUD DE LOS INCISIVOS i] eels ase 0s. See Reems Penal ar Eo 9 Pena ed See ese Cn ean) oe a ee, eee ad eeaa) eS Cr eta aston Rie oii sr) ™ LONGITUD DE LOS INCISIVOS, Mientras se pronuncian estos dos sonidos, el borde | en een eae cca baa )a eae) mesa) (el 101-3 ae RU ie eae eRe on: ete eee Sn ee cian eee ete ney fee eu ea! emcees) ™ POSICION DEL DIENTE Pec ean meee ne en en md Se ea anes ee ™ DIMENSION VERTICAL, en ne nae sO a Roce eens Races ry10 n 12 13 4 18 1m Burnett CA. Mandioulr inesor postion to E REFERENCIAS 1m Pound E Esthetic dentures an tei phonetic values. i Prestnee Oem 1951,2.98-112 1m Garrick J), Ramo SP. Rest position. An electro Imuoprepnic and sina nvastgaton. J Prosthet Dont 1362;12.895-911 1 Mansour RM, Reynik Rd In vivo oecusal forces and tmomerts 1. Fors measured in emia Hinge po tion and essciated moments, J Dent Res 1978:54 Tactis, 1m Rugh JD, Drago Cl, Barghi N. Comparison of electron sepne ans phone massuremerse 9 nes ‘ot goron (abaoct J Dant Res 1979;565pecl ‘suet 318 1m Pound . 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Philadephia: Sounders, 1980z a . oO 3 < . 2 2 ig facial global hasta un andlisis dentolabial y hacia un and- s ee capitulo centraré su aten: bre los dientes anterio-TIPO DE DIENTE Una observacién detallada del paciente per- mite la identificactén facil de varias formas dentales, que pueden ser categorizadas en tres tipos fundamentales: basicamente estre- cho, basicamente cuadrado y basicamente ovoide. Ya se ha observado como una corre lacién puede existr entre el contorno labial, la medida y colocacién de los dientes (véase capitulo 2, pag. 561.5 Segin algunos autores,’ las diferentes for- mas dentales pueden ser correlacionadas invariablemente por el sexo, la personalidad y la edad, Otros®#® mantienen que las formas redandeadas indican flexibilidad, una dispo- sicién simpatica y adaptabilidad, mientras que los bordes afilados denotan un fuerte y activo temperamento. Solo en teoria nosotros podemos presuponer la existencia de un diente tipicamente femenino y uno puremen- te masculine, ya que, como algunos autores han demostrado,!!4? no parece haber tal correlacién marcada entre sexo y forma den- tal (Fig, 5-3a a 5-3h). A pesar de esto, algunos estudios indican que la forma ovoide es més agradable, especial- mente para las musjres."9 Otra investiga- cid ha ensefiado que la forma estrecha @s la que se ha visto en los pacientes menos atrac- tivos. 3818 fig. BL (a0) Dict oicesyrasonendon nomalmente se atibujen a miemtes dl soo temrire. (sa Benes cused con abrasones on el borde iis! sor generaimentaociads a sujtos masoulines. f 2A) en la denticén natural no obstnts, 00 parece haber una aierencia tan cia, De hecho, es fc ‘ue, pore contra, tenen danas cuadradostipcame oye [5 | anatisis OeNTaL, cantar Hombres con dizntes qu tener formas elegantesy mujeres Bsc ados 2 los hombres.> Fig 530 Fig. 530 a1 > Fig 53hre re Por tanto, aunque no esté probado que exis- ta alguna relacién entre sexo y forma dental, es un hecho que la preferencia del paciente esté basada en los estereotipos bien estable- cidos. Ademds, otros estudios han investiga- do la posible relacién entre la forma de la cara la forma del diente., Williams'” propuso que hay una relacién estricta entre la forma de la cara y la de los incisives centrales del maxilar, Incluso hoy, esta gula es a menudo adoptads para la evaluacién, Aunque algunos estudios confirman que existe alguna correla- cién entre algunas facciones de la cara y la forma del diente, '°2% esto no puede servir de ninguna menera como factor determinante espectfico para la detinicién det diente,** * Consideraciones protésicas y sus aplicaciones ‘Al coger cualquier trabajo protésico es impor- tante examinar ciertos aspectos que puede proveer indicacianes utiles para definir el tipo de diente més apropiad: (ay bia manera més fel de restauarcorectaments la frm « La referencia logica para recrear el correcto tipo de diente se halla en el diente natural adyacente a aquellos que van a ser restau- rados 0, si estén ausentes, aquéllos que estén en el arco opuesto (Fig. 5-4a y 5-4b). Cuando nos encontremos frente a una rehabilitacion inadecuada que no propor clone ninguna referencia morfologica natu- ral, el uso de fotos antiguas 0 modelos de los pacientes es indispensable para deter- ‘minar la forma original del diente (Fig, 5-52 a 5-5e) = Finalmente, en caso de que no existan estas tiltimas referencias, la arquitectura gingival y el biotipo periodontal (ver volu- men 2, capitulo 2) pueden proveer las indi- ccaciones convenientes para la forma y con- tomo de la restauracién, el conor de un lente mantras conserve su estructracig- rales itr al certescyecente El inlevacetallzuierde del maxi del paciente fractured tas un acoldente, fue recon truds unondo un comgoste lect, repreduciene tos Ia informacion mefoégiea disponible del Incisive central derecho del navi, eal esiaba prfecamenteInacto, Esto pert na restauracén de srt eimaginaién en espee de es incisnas anaes el maxi. ‘a nase) Rosin gradual y erosion de las ants anteriores que raujo de manera sigificativa el volumen del esate en asta faciante ls lev, jute con saturacin ermatea mayor, @ ia desepricion dela tetura superficial ya Un cambio sustacia en contort del nivel nterdenal. Las fos pepacionadas por la pacient (zy b)ensehx que sus dents ern orginaimente de forme quodada (ay ) sto permit a ereacér dees crlaecerdmicas que rtiejban el dente orignal les oo onatudes ‘nvenietes con lo ttre superficial propaga sa [BI] sentence ——Por tanto, aunque no esté probado que exis- ‘a alguna relacion entre sexo y forma dental, es un hecho que la preferencia del paciente esté basada en los esterentipos bien estable- cidos. Ademés, otros estudios han investiga- do la posible relacién entre la forma de la caray la forma del diente. williams!” propuso que hay una relacion estricta entre la forma de la cara y la de los incisives centrales del ‘maxilar. Incluso hoy, esta guia es a menudo adoptada para la evaluacion, Aunque algunos estudios confirman que existe alguna correla- cin entre algunas facciones de la cara y la forma del diente, #°22esto no puede servir de ninguna manera coma factor determinante especifico para la definicién del diente.2°2° ® Consideraciones protésicas y sus aplicaciones ‘Al coger cualquier trabajo protésico es impor- tante examinar clertos aspectos que puede proveer indicaciones tttiles para definir el tipo de diente mas apropiado: * La referencia logica para recrear el correcto tipo de diente se halla en el diente natural adyacente a aquéllos que van a ser restau- rados 0, si estén ausentes, aquellos que estén en el arco opuesto (Fig. 5-4a y 5-4b). Cuando nos encontremos frente @ una rehabilitaci6n inadecuada que no propor- clone ninguna referencia morfolégica natu- ral, el uso de fotos antiguas 0 modelos de los pacientes es indispensable para deter- minar la forma original del diente (Fig. 5-5a 25-5e), = Finalmente, en caso de que no existan estas Uitimas referencias, la arquitectura gingival y el biotipo periodontal (ver volu- men 2, capitulo 2} pueden proveer las indi- ‘caciones convenientes para la forma y con- torno de la restauracion, Fle. EB (ay iba manera mas fc de restaurr correctamente a fem ye contorno de un olente mientras conserva su estuctura ore nal e ita late adyacate. £1 Incswa central zquer del manor do paciete, freturedo tras un acicent, fue recons- {rude Usance un composite deco, reproduelendo toda la informacion maralgieaclspanible del Incisio ceria derecho del ‘mail, el cus estaba perectementa intact Eto perio una estawacién de simetae imapinacién en espeje dels incisies Contras el maxi. ‘aciente Jo lew, unto con seturacion erotica mayer Fig. BBL (2 esta) Abrasion gradual y erosion de os centes anteriores que reduo de manera signteatia el vlumen de esate en est i desaparcin de ls textura superficl y aun cambiesustacial en fe eontorne el mie interdena, Las fotos roporcienadae bor la paconte (yb) ensehan que sus dents ean orghnalmente de forms cuacrada (2 ye) Esto perils la ceacin de sei carilas ceramicas que reiejeban el dente origina y es ci longtudes convenienes con Ia teturasupertical propieds sw [Banaue ccna> Hig. 50 on EES 8 > Fig. 530 feCOLOR Cuando se observa una denticién natural, puede observarse una diferencia significativa en el color entre los dientes de las dos arca- das. Es facil ver, por ejemplo, que los incisl- vyos centrales maxilares son las dientes mas claros de la boca y por tanto deminan la com- posi¢ién dental no sélo por su tamatio, sino también por su brillo, En muchos individuos los incisivos laterales parecen tener el mismo ‘tono que el incisive central pero ligeramente menos intenso, y por ello parecen menos bri- llantes, Los caninos, tanto los maxilares como las mandibulares, a menudo muestran una alta intensidad, 2 veces apareciende mucho mas oscuras que los dientes adyacentes (Fig, 5-6 y 566). Mas atrés, es facil ver que los pre- molares son de un color parecido al incisivo lateral, y por tanto se distinguen ellos mismos de los caninas. El color que nuestro ojo perci- bbe es el resultado de la refraccion de la luz y el fendmeno de reflexi6n en la superficie del diente, ei cual da a ese diente su color dependienda del grosor del esmalte y el nivel de saturacién de la dentina.”” El grosor del cesmaite en los incisivos centrales del maxilar alcanza desde 0,3 mm en el rea cervical hasta casi 1 mm en él area incisal. ome [5 | ANALISIS DENTAL } cervical el grosor reducido de! esmalte hace que el color de la dentina sea mas evidente, produciendo mayor saturacion cromatica. El esmalte més grueso, por otro lado, produce una traslucidez mas marcada en el tercio incisal, dande fendmenos de fluo- rescencla y opacidad se combinan con la reflexién total de la luz causada por la incl- niacin del borde incisal. Consideraciones protésicas y sus aplicaciones: Cuando se restauran dientes anteriores, la mayor consideracién se debe dat al recrear tuna progresiéin de color natural. Esto querra decir que se necesitaré sensibilizar adecua- damente al paciente para poder darle un color més intenso al canino, un concepto que normaimente recibe mucha aprobacién. Desde luego, hay un numero elevado de pacientes que prefieren dientes claros® y quienes, por esta razén, piden un blanquea~ miento antes del tratamiento. protésico. ‘Ademds de hacer la sonrisa mas atractiva, el color obtenido de esta manera representaré el nuevo punto de referencia del color para esta terapia reconstructiva (Fig. 5-7a hasta 5-7e)2eaDientes jovenes Cuando lleve 2 cabo tna rehabilitacién estética en pacientes jéve- nes, se debe recordar que la traslucidez tipi- ca del tercio incisal de un diente sano que atin no ha sido abrasionado tendré que ser reproducida sutlimente en la restauracion. Ademas, también es importante restablecer Un brillo particularmente alto, debido a la cla- ridad de la dentina y por la preservacién del esmalte, (Fig, 5-8a y 5-86). Dientes viejos En |a naturaleza, el fend- meno de abrasion es el responsable de la reduccién gradual del esmalte, no séla en el borde incisal, sino también en el aspecto ves- fibular, donde su desgaste gradual causa una reduccion significativa en el volumen dental. Esto ocurre debido tanto por la accién del masculo labial como por e! desgaste normal al que el diente esta expuesto diariamente, incluyende el habito de lavarse los dientes. Cuando los pacientes que hay que rehabilitar ya no son jévenes, mientras el profesional tiene en consideracién su peticion (véase capitulo 1, pag. 24), también debe concien- ciar al paciente del cambio de color que ocu- rrié de forma natural con el proceso de la ‘edad. Un incremento de intensidad y una reduccién del brillo son las. consecuencias l6gicas de la reduccién det grosor del esmal- te, Esto conduce a una mayor y mayor emer- gencia del tono de la dentina, que, a medida que se vuelve saturade con pigmentos, tien- de a oscurecerse gradualmente (Fig. 5-92 y 5-9b), Pero es igual de verdadero que, desde @l punto de vista de la rehabiltacion, hoy en dia es necesario dar mayor consideracion a las expectativas del paciente, igual que a su personalidad y a su estilo de vida, compla~ ciendo con una rehabiltacién protésica que encaje en un matco estetico més general (Fig. 5-102 hasta 5-10d). Fig. EDL (2 0) Las testauraciones ctecta iniectoshechason los incsvos malas eproducen el cle orga. A pasar de dares un ‘ill pariclarmente alt, sts Henen pen cantdad de esate, pico de os dente vers, especsimente ene eco ins Fig, BL (2 6) Le renabiltacitn pctsia hacha en ste caso periodontal necesitrestauacin de carictercromatico tant en la deticion rata como en ls plants, espeiaimente en las Aes cereals de acue/Go con la edad y stualen parcdonal del pale (ay Estapacinte necestatatehacere las restauracones vijeshechas en ota clinica hace 18 as, Eo el tratamiento anterior, ‘la, pidé una sonrsa muy bance, como = puede cosera. Aunque sora ya no estan joven, [a paciante woli8 a pedi un rely “enosimieiosustoncil desu sons. (8) La nueva erabltacion potéicarequeria cea restauresioes que, aunque fuesen pa teularente lanes sieran un resultado final mucho més natura! dobido a su baslicder. (cy Visio desde ‘se obser amo tanta farmes yariba los cocres sn tipcos ® centes venes, yas Ge esta manera complacnios la expectaives de Ta paciente ana | 8 | ANALISIS DENTALaad tao) warPERCEPCION DE LA ILUSION OPTICA llusi6n optica de la variacién dimensional a través del cambio de color El color de la restauraciin es nor- malmente considerado por los pacientes como uno de los parémetros mas importantes para la correcta integracién del trabajo hecho par el profesional. En verdad, el cambio de color juega un segundo papel importante en la forma, contorno y proporcién dental. Aunque el tono, la intensidad, el brillo, la tras~ lucidez y la caracterizacién superficial tam- bién forman una parte importante de la opti- mizacién estética y afectan significativamente {a ilusion de un cambio en el tamafio dental. consideraciones y aplicaciones protésicas Tono e intensidad Ei tono es el color basico de! diente, mientras que la intensi- dad es su saturaci6n (véase volumen 2, capi- tulo 4). 242 En la naturaleza, el tono de los incisives centrales y laterales es normalmen- te muy parecido. Pero la reproduccién proté- sica de los cuatro incisivos del mismo color, (ay 8) cuando se restarala egn anterior, enica debe retreat a progesin cromatica noms que se encuente en como Chiche y Pinault#, puede acentuar la apariencia artificial de 1a restauraci6n. Normaimente, los caninos tienen un tono més saturado que los incisivos.“*#* Para evi- tar el contraste subito entre el color de los caninos y 108 incisivos laterales, Geller“ sugiere crear una saturaci6n cromatica gra- dual desde el incisivo central a la del canino (Fig. 5-11a y 5-116). -dientes con el mi La aplicacién simulténea de estes principios acentuaré el dominio de los incisivos centra~ les, lo que contribuye de manera significativa a la apariencia agradable de la sonrisa. ih nama con los eines sparen de manera signicatira mas satuados que os inciscs laterals mes important toda ia. qus les nc'shos cenvalts Esto permite que esos Gkimos queden acentuaces, ‘gn el mismo tore. ove [5] ANALEIS DENTAL Fit. IB (a, 6) Debio a su poser ma vetbulr ls incsivescenralespsrecen mas biantes que los incsves laterals ungue ten- Fit. HB a pasa) Con los dossiers del mismo tone pare ds diferente cirensin, el més ign 28 ver8 mts briinte> fig. 5130 > Fig 12 > fig S130 149Valor © Brillo Ei brillo es un parametro ‘que indica la cantidad de gris presente en el diente, basado en la escala que empieza por blanco (valor elevado) y termina en negro (valor bajo) (véase volumen 2, capitulo 4). Un valor elevado permit al clinica dar ala restauracién una prominencia marcada, ‘dando mas énfasis @ esos dientes que, debi- do a su forma y tamafio natural, deben hacerse més visibles. Por otvo lado, un valor bajo los hard, de necesidad, menos predo- minantes (percepcién de la ilusién éptica) (fig 5-14), Traslucidez/opacidad Le presencia de ceramica trasliicida en areas interproximales dan la ilusién Optica de una seccién mesio- distal reducida (Fig. 5-15a y 5-15b).22* Por otro lado, con mas capas de cerémica opaca en e| mismo area se enfatiza la anchura del diente. Una fongitud excesiva en la direccién. apicoronaria, encontrada por ejemplo en casos de periodoncia o de implantes, puede ser visiblemente reducida aumentando la trasiucidez del terclo incisal (percepcién de la ilusién éptica). Caracterizacién de la superficie E| uso de colores, superficiales para obtener la caracterizacién de la superficie puede ser un remedio valido para recrear un cambio iluso- rio de tamafto gracias a las varias formas en ‘uns [5] ANALISiS DeNTAL, que se pueden utilizar los colores (percep- ci6n de la ilusion dptica). * La definicién de la linea esmalte-cemento, ccon la presencia de una raiz falsa, puede resultar particularmente util al reducir ta impresién de la longitud excesiva en casos de periodoncia o implantologia (Fig. 5-164 y 5-16b). "En pacientes mayores, lineas verticales ‘amarronadas hechas en capas internas de la restauracién, o aplicadas en la superficie, producen la ilusién éptica de un aumento de longitud al diente, * La creacion de lineas horizontales, colorea- das y delgadas, que, por ejemplo, simulan descalcificaciones multiples de la cara ves- tibular, dan la ilusion optica de un diente mas ancho. El utilizar los colores superficiales, normal- mente, representa la oportunidad final de intentar mejorar la apariencia cromética de la restauracion; precisamente por esta razén, la técnica es usada en exceso y muy frecuente- mente, Se deberla recordar que los colores superficiales estén hechos de éxides metali- cosy de que su uso inapropiado puede incre- mentar la opacidad general indeseada de la restauracion.151 2 Fig 5162 > Fig S180 9 ds dientes del mismo tamano eto de valor aterent, 2 5 bajo ro. tenga un valor mis eleva lanco) parece mas lige que Fig. IB (2)! poner capas te, mientras qe su pl 8 en as ares interpovimales cre i iuién Sptice de reduccin en archuta del diem fe ese prees feduc Su lant. @) Ades, debide esto actrees estauracc tas on boca, parecen bien integrase desde el punted vista dimensional Fig. HE) (2y 0) Lalongtud seesie un ‘aracterieanda Ia supercie que ms puede ser enmasesrads detiniendoel fea ceric det cent clibuands une rae tals y ni esratecemert,Figs BB) (a) La necesdas de una itervencién protien e TEXTURA En las dientes naturales hay caracterizacio- nes morfolégicas de superficie conocidas como micro y macrotexturas. La microtextu- ra se refiere a las pequefas estries, casi todas horizantales, normalmente encontra- das en dientes jOvenes, Estas generalmente se reducen © desaparecen en pacientes mayores de 40 a 50 afos (Fig. S-17a y 5- 170). La macrotextura se refiere a los |6bulos. que, como regla, dividen la cara vestibular del diente en concavidades y convexidades distinguibles (Fig. 5-18* hasta 5-18c). Estas estan bien definidas en dientas javenes, pero muchas desaparecen 0 se reducen conside- rablemente con la edad como resultado de la accion de los misculos perioucales (mejillas y labios) que producen erosién en la superfi- cle dental, con la consiguiente pérdida de volumen. ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Para hacer la restauracién tanto el técnica como el clinico que hace el tratamiento deben recordar que la presencia simulténea de los dos tipos de texturas daran a la restau- racién las propiedades ideales de luz, optimi- zando tanto la reflexién como la refraccién (véase Fig. 5-18" hasta 5-1Bc). Todo esto, junto con la forma dental correcta y un con- tomo regular, puede contribuir de manera significativa a la creacion de la impresion de un cambio de tamafio que en realidad no ha ‘enido lugar (percepcién de la ilusién éptica). Cuando sea posible, las caracteristicas de la superficie del diente deben ser deducidas, por supuesto, de cualquier diente adyacent que esté presente” En caso de ausencia de estos puntos de referencia, la edad y prefe- rencias del paciente deben ser la gula para encontrar el nivel y el tipo de textura que hay que darle a la restauracién protésica. incisive canal iaquledo de) asia raquleeatenesn msima para reore- docile misma morfeloee de supertcie que lade nlsvo cara drecro del mati en nueva reconstucci crate, () La “eto nal ansana a sila considerable en ia mirotextura her aontal de ios dos dienes anterires, Fig. I (6) £1 nce central mierda desis del movie tene una gra 2 inadecuadarecenstruclin de composite, ( Esto su 16 an resteuraei eon corona ce crema, coma seve el foto heona durante Ia fase oe prueba. (¢) La restauracion en a ‘avid bueal se ve fotalmerte ntearada, La imagen en espeje do los ebulos fe mactotestra de a supericie vestibular de fos ‘es incsvogcenralee manatee von considerabiemen smiares. com [5] aAusis cenTaALWie on> a0]. a MACROTEXTURA BoeETICO ST [__ DIENTES MAXILARES INCISIVOS CENTRALES __ ticas fundamentales de los dientes anteriores DEL MAXILAR que contribuyen @ la apariencia atractiva nunca podran ser definidas.*t ISIS E: ALK De la misma manera que la boca, junto con los ojos, representan el punto focal de la cara los incisivos centrales del maxilar pueden ser considerados los elementos estéticos més importantes de la sonrisa. Desde el punto de _gentes incisalmente y tienen una convergen- | vista funcional, su rol fundamental de marder cia cervical marcada, Esto crea un érea cervi- se y cortar la comida debe sertomada en consi- _€al estrecha (Fig. 5-19a) deracién, EN 1 Al FORMA Y CONTORNO. » Forma triangular: (os limites externos del contorno de la cara vestibular son di uM LA = Forma ovoide: Los limites externos tien dena ser curvos y redondeades, tanto incisal como cervicalmente, junto con una reduc- ci6n gradual del érea cervical y del barde inci sal (Fig, 6-198). En la composicién del diente, los incisivos : centrales maxilares son los elementos mas representatives, tanto en términos de posi- clén como de tamano, y ademas deben ser proporcionados para asegurar su dominancia necesaria.”42 * Forma cuadrada: Los limites extemos son més 0 menos rectos y patalelos, creando un érea cervical ancha y con un borde igual- mente grande (Fig. 5-19c), ‘Aunque haya veriaciones morfologicas consi- derables en la naturaleza, algunas caracteris- ANALISIS DENTAL: DIENTES MAXILARES EXAMINAR WVEDDAY FRPORCION’ WARGEN INOSAL ¥ PERFIL VESTIBULAR Fig IB) (2 hasta) En dferetes indviuos nos encotrames con inesvos catales mass con frmas dterentes, pero todos pueden fr losticds en tes eatgartes baecas (a) Wiangula, ()ovldey ) cunado. tin [5] ANALISIS DENTALFORMA Y CONTORNO SeesFig. BB (nosis TAMANIO, En numerosos estudios realizados en dientes extraidos, algunos autores?#45!*7 midieron el tamano de los incisivos centrales, encontra- ron una anchura aproximada de 8,3 hasta 9,3 mm y una longitud aproximada de 10,4 hasta 11,2 mm. Mientras que la anchura del diente permanece constante, la longitud, por contraste, puede variar considerablemente ccon la edad. En pacientes jovenes, por ejemplo, aunque el orde incisal normalmente tiene mamelones Claramente distinguibles y no estén abrasio- rrados, los dientes pueden parecer mas cor- 40s como un todo porque el margen gingival esté en una posicién mas coranal en relacién 2 la linea amelo-cementaria {erupcién dental pasivamente alterada). Esta cubierta parcial del diente por el tejido gingival en el area cer- vieal puede @ veces llevar a una reduccién marcada en la longitud del diente. En pacien- tes de mas edad, por otra lado, es bastante comun encontrar abrasion en el margen inci- sal, que luego genera un cambio en la curva- tura incisal y una tendencia hacia el aplana- miento gradual. En algunos casos, esta tome |S] ANALISIS DENTAL, reduccién en la longitud dental esta parcial- mente compensada por la recesién del mar- gen gingival, que es causada por una reduc- cién gradual en el soporte periodontal. El mantenimiento sustancial de la longitud del diente que ocurre de esta manera es acom- pafiada por una apicalizacién gradual de la posici6n de! borde incisal y por una reduc- cién inevitable de la exposicion dental, tanto con los labios en reposo como durante la sonrisa PROPORCION asi todos los estudios de la proporcién den- tal han concluido que la anchura de los inci- sivos centrales es aproximadamente ©! 80% de su longitud, con cierto rango variable (Fig. 5-20a hasta 5-20c).®5% Esto es la ralacién ancho-largo considerada ideal por muchos pacientes, por lo menos segin Brisman:!? aunque muchos clinicos, probablemente influenciados por los dientes prefabricados de las dentaduras removibles, parecen prefe- rir dientes mas largos y estrechos.* Chiche y Pinault®? consideran una proporcién ideal entre el 75% y el 80%. En a dentin natural la anchure dal inci central mani en enve 83 y 9,3 rim, mistras que [a longtu nor iis ere 10,4 y 11.2 mm, dando une relacin sache-large al 80% aprox madamerte, Estas dimensiones y arooer Tnesuiteebient le slueta de! insea cental maxis.Aunque le ralacién ancho-largo tenga un rango confirmado del 75% hasta 80%, se ha encontrado que los hombres tienen incisives mas largos que las mujeres,?®°S* de la misma manera que gente de raza negra tiene incisi- vos més largos que los caucasianos 2825 Peck y Peck™ confitmaron estos datos y ade- més encontraron que las mujeres tienen una longitud de corona més corta en los incisives centrales, normalmente asociado a una linea de sonrisa més elevada, SIMETRIA E IMAGEN EN ESPEJO Uno de los factores que determinan ef triun- fo en la estética es la simetria y el dominio de los incisivos centrales,#* que normalmente tienen la misma forma y tamafio y son una imagen de espejo uno del otro. En la natura- leza, sin embargo, es dificil encontrar dos incisivos centrales maxilares perfectamente idénticos. Segin un estudio, esta situacion ocurre sélo en el 14% de las veces. En la denticién natural, una dimensién asimétrica minima es de hecho encontrada tanto en la anchura como en la longitud®. Normal- mente, se encuentran diferencias no mayo- res de 0,3 mm en la anchura®*!. Sila dis- crepancia es mayor, incluso el observador casual detectaré facilmente dicha diferencia (Fig, 5-214 hasta 5-219) Con la longitud también, una diferencia pequefia puede ser detectada entre los incisi- vos centrales (Fig, 5-22a y 5-22). Diferencias modestas puede que no se noten, pero si exceden los 0,3 0 0,4 mm, el observador podré discernir facilmente la falta de simetria entre los dos dientes (Fig. 5-23a y 5-230) > Fig. 5210 ‘Fig. (a hasta?) Simei prtcta © imagen en espeo de os incisiescentrales del mailer no siempre se encuentran en lanaturleza. Una efwranciaen Io anehira mayor ce 0.3 mm prduce asimetia que puede ser peciida for un obsersdor cas este caso conde existe una ciscrepancia de aproxmadamente 0,5 mim. {ay b) Una ligera diferencia en la longitu incisal, notable con ls labios en repos, es estieamenteateptabla si xste uno nea de srvianelevada,compensoce por Une oferencaicentica en altars de argon ging, el cual hace balance con la ongtud total Fig. BB (ay) Longtues dentales que peresen ser iérticas con os labios en repose pueden, sis lines ue sean diferentes porque hay diserepancia en el nivel ging entre fos inelias ental: de esta mane ‘en espe pueden versa comprameticas. [5] ana cera i sons ws alta, pareoer ‘metas agenaa oe Bait > Fp Sale > ie > Fig 5-238MARGEN INCISAL En los adolescentes, el margen incisal, visto de frente, ensena mamelones que tienden a desaparecer a una edad joven. La morfologia Particular del margen incisal, que est incli- ado en direccién vestibulo-lingual y hace Pareja con el fendmeno de [a total reflexion de la luz, es responsable de la formacién de una banda delgada opaca que es tipica de los incisivos maxilares (Fig. 6-26").2? La localiza- clon apical del borde palatino en relacion al borde vestibular también debe reproducirse en las restauraciones protésicas para evitar crear una apariencia no natural y claramente artificial, PERFIL INCISAL La cara vestibular del incisivo central puede Ser dividida en tres segmentas llamados ter- clo cervical, tercio medio y tercio incisal, Estos determinan la convexidad de la superti- ie del diente, que se observa més fécilman- ‘te desde una vision lateral. ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones El grosor del incisive central en la unin entre el tercio medio y e! tercio incisal varia én la denticién natural desde 2.5 mm (en un dien- te delgado) hasta 3,3 mm (en un diente mas ‘grueso) (Fig. 5-260 y 5-260). La anchura de com [Banter cea luna restauraciOn que no exceda 3,5 mm esté considerad aceptable, aunque este valor sea mayor (aunque s6lo ligeramente) de lo que narmalmente s¢ eneuertra en una denticién Natural (Fig. 5-27a hasta 5-27c). Idealmente, Gurante la preparacion del diente el pilar debe ser reducido tanto en el iado bucal Como en el lingual hasta que sea de grosor ‘adecuado para el material de restauracion escogido (véase Fig, 5-272). Antes de empe- Zat este procedimiento irreversible, es una buena idea determinar el volumen final de la estauracién usando un indice de silicona Gerivado del encerado diagnéstico; esto per- mite la localizacién exacta del borde incisal del diente, Uno de los errares més frecuentes encontra- dos en fa restauracién de la regién anterior es ‘Sobrecontornear el perfil de los incisivos por- Que le falta la inclinacién lingual del tercio incisal durante la preparacién.* €! perfil inci- sal inadecuado puede ser detectado, camo Chiche y Pinauit® sugieren, midiendo el gro- sor de la restauracion en la unién del tercio medio y el terclo incisal y puede ser confir- ‘Mado por la posicién inapropiada del borde incisal, que, yendo més alié de! borde del bermellon, conduce a problemas fonéticas durante la pronunciacién del sonido f (véase capitulo 4, pag 124)INCISIVOS LATERALES MAXILARES Los incisivos laterales maxilares tienen una forma y un contorno similar al de los incisivos centrales, aunque, como regla, son mucho mas pequefios que los incisives centrales (Figs 6-284 y 5-28b). La diferencia en su tamato y pasiciin puede ser muy prominen- te no solo de un sujeto @ otro, sino a veces incluso dentro de la misma baca.°5596768 En algunos individuos se puede encontrar una morfologia anormal particular en uno 0 ‘ambos incisivos laterales, que se llaman peg lateral (microdénticos) debido 2 su forma extrana (Fig, 5-29a y 5-29b). ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones La considerable variacién en tamafio de los Incisivos laterales encontrados en la denticién natural permite, si es necesario, la modifica- cién protésiea tanto en longitud como en anchura. Si el espacio en el arco es limitado y por tanto insuficiente para la alineacién correcta, para evitar la rotacién de Ios incisi- vos laterales, que no siempre quiere el paciente, la anchura de uno 0 ambos puede ser reducida. Cualquier diferencia en tamafa 1a @s fécilmente natable por el abservador ya que en la naturaleza esto se encuentra con bastante frecuencia (Figs §-30a y 5-30). Por otro lado, la apertura interdental excesiva puade ser facilmente cerrada, incrementando el tamafio de estos dientes que estén, por esta razén, considerados anchos en la com= posicién natural de los dientes anteriores (Figs 5-30c y 5-309). > Fig 5-288 Fig. Bl (2) fa darticdn ratral a forme de fs ines laterals de manila normalmnte de manera bastante exacta Waals line 23:68 los incisos certo, eunque los laterals son mucho mis peauefis, now [5 | anauies benTaLLa spaienla ese i ausia 2 413 presencia deune pew Iaeraldosclerida, fue mjoradaponiendau " on de a merflewia nora (ay) Para mantanero orden de 12s dimen sales de os Inclsivas laterals puaden ser saceicados de { in que necesaiamenta se comprar la aparienca esta goeral. (cl Pot oto lado, donde exten das tema exceri, la posibides de aumertar su anchura es Un factor determinant para opt Trizat la cemosicin de os dentes oteCANINOS MAXILARES Estos dientes son muy prominertes, especial- mente en su tercio cervical, y tienen una indentacién incisal fuerte en forma de V que normalmente se atenua con la edad como el resultado de la abrasion de ta cUspide (Fig. 5- 3lla y §-31b), Su anatomia particular, con un desarrollo marcado del cingulo y un conside~ rable grosor vestibulo-lingual, les permite aguantar una fuerza eclusal no axial de forma apropiada. Por tanto, en la naturaleza, nor- malmente se les asigna la tarea de desocluir los dientes de! sector posterior durante los movimientos excursivos de lateralidad.® Los ccaninos normalmente tienen una saturacién ‘eromética marcada comparada con los incisi- vos centrales y laterales. Sus niveles gingiva- les, como las puntas de sus cispides, son normalmente sin un alineamiento perfecto en el plano horizontal porque en la neturaleza normaimente el plano oclusal esté inclina- do.#? Su inclinacién vestibulo-lingual también > 5-3 es ormalmente asimetica, lo que crea una disarmonia en la progresién de los 4ngulos interincisales ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones La forma y posicién de los caninos maxikares juega un papel importante controlando la anchura de la sonrisa, y afecta significativa- mente el tamafio del corredor labial (vease capitulo 3, pag, 100). La falta de prominencia de estos dientes, resultado de una forma pro- tésica insatisfactoria o una inclinacion lingual excesiva, le niega una exposicién salisfactoria a la sonrisa, los cuales son elementos impor- tantes porque son los que marcan la divisién entre el area anterior y posterior (Fig. 5-32a hasta 5-32e). Por otro lado, un canino restau- rado que tiene una prominencia vestibular exagerada puede causar una estrechez exce- siva del corredor vestibular, por tanta compro- meteria la progresi6n natural de ta sonrisa. > Fig. 5310 rig: El (22) Los cans tanbitnpuden tener vajiacones morolagia. A vees tienen una forma sins gon una cuss puree Qice essa una aprienciavignoss, mentas que ors veces pueden se paticularmente edondesde y agradabes. so» [Banas sera> Fig 5-328 > Fg. 5320 167 > Fig 528 > Fig 532 (ay) La prominenciatimitad det canin der Ia egién ater, can ho del maxlarcompromati a sonrisa de ete pacianta joven. (c) Restaxando ined po vestibular aproximadarante I rym. (8 e)Esta medilicacion peri- fina sientesantevoresy Ins poeennrsey a1 dotar@ ia santas eu parsoneek ae Ces Cte Dees ten enn nee gC ee ery relaciOn al eje central del diente Se OR een tu een erence SR ee es ao eed ™ Perfil distal convexo, con un poco mas de contacto apical comparada con el contacto mesial Sen er ee ener en Rae Renee ere nc) De tee Unk een eae cle Ce peneenesc j H[irene Frecuentemente con variaciones Ree Rene ay fee Be nee ee ae ™ Convexidad y redondez més marcada, comparadas Coaster tcl ™ Margen distal incisal distintiamente redondeado eeu . 169 bene eon Ren Sees nn kee eRe oc acy Cece Rene en eg nec ™ Posible asimetria axial Se en Us eh en eek ee ET Re uc Mo ee eo ecy ™ La punta de la clispide frecuentemente desgastadaESTETICO as 515 Fig. BD (e hosts PERCEPCION - ILUSION OPTICA llusién 6ptica de la variacion dimensional a través de modifica- ciones en la superficie y el contor- no Cuando no es clinicamente posible resta- blecer la proporcidn dental correcta, el clinica puede crear la ilusién éptica de haber modifi- cado el tamafio del diente sin haberlo hecho en realidad (percepcién de la ilusian dptica). Este resultado se consigue trabajando tanto en las éngulos de la linea de transicién camo en las caras vestibulares, al igual que en las Iineas horizontales y verticales, asf como en los surcos vestibulares de todos los dientes. Obviamente, las modificaciones que puedan hacerse en los incisivas centrales, incisivos laterales y caninos son de un interés particu- lar.6279 €) angulo de la linea de transicién representa los bordes de varias superficies dentales y divide el cuerpo del diente en dife- rentes cares, Marcan y separan las caras en vestibular, interproximal y palatina, ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Para prever las ligeras alteraciones que se deben hacer se necesita un lapiz de mina blanda para marcar los 4ngulos en las lineas de transicién del modelo de yeso y asi poder identificar las areas de transicion entre las varias caras del diente, Esta prueba es muy Util, pues permite al clinico enfatizar el con- torno dental de una manera clara y legible y asi se pueden hacer répida y facilmente las modificaciones necesarias. Obviamente, para alcanzar el resultado deseado, es normal- mente necesario efectuar varias modific nes combinadas tanto en el angulo de la linea de transicin como en las superficies vestibu- lares. Modificar los angulos de las lineas de transicién La luz que directamente incide en la superficie vestibular entre Ios Fig. 5331, am Acentuar las lineas y crestas verti- cales y horizontales La sui ular del diente, como ya se ha visto, tiene topografia especial, formada macro y microtexturas (véase pag. 152), Estas caracteristicas de la superficie tienden a desaparecer can el tiempo, lo que reduce la lusi6n Optica asociada con la manera en que la luz es reflejada, Restableciendo las lineas y s horizontales hard que el diente mientras restas verticales Optica de un cian cie vesti- F Sus los su parezca més que acentuando las lineas contribuye 4 crear una ‘lusi diente mds largo y mas estrecho (pert de la ilusi6n 6 jay més corte Modificar ¢! contorno vestibular La a restablecer las prop puede ser alcanzada al traba- jar directamente sontorn (Fig, 5343 y 5-34b). Aplandndolo se permite sa de reflexion mas ancha que da la sensacién de un aumento en la creacién de un la anchura y longitud del diente (Fig. 5-35 y 5-35), Alcontrario, una curvatura exagerada, conse- guida al aumentar las éreas de deflexién, cre- un area mayor de sombra en las 4 al, al igual que en los tercios cer- mesial y d vical e incisal ord longitud y anch ia ilusion has caeodor, respectiament, In usin Spica dean Fin. BB ey astiplar haa que un dante patezca més pea Fl HD sites un apie ara defi rial radia ¢ nese. (0) CaIncisivos centrales Esta seccion del capitulo anelizaré las indicaciones y las modi- ficaciones necesarias para crear la ilusion de haber restablecido la proporcién adecuada del diente, escogiendo los incisives centrales: del maxilar como ejemplo. Se debe de recordar que, mas a menudo que no, las modificaciones necesarias para con- seguir este resultado se deben hacer en varios pasos para combinar los cambios de ilusi6n dptica tanto en anchura como en largo (percepcién de la ilusién éptica). Estas modificaciones necesitan hacerse directamente en la restauracién provisional, que por tanto representa el entrenamiento ideal para definir la morfologia aoropiada y la correcta proporcién del diente, que luego se transferira al trabajo definitive. Si, por ejemplo, el diente es largo y estrecho, con una relacion ancho-largo de menos del 75%, fa ilusi6n Optica simulténea de aumen- Contrariamente, cuando un diente corto y ancha (relacién ancho-largo por enci- ma del 85%), la ilusion 6ptica simutténea de reducir la anchura del diente y aumentar su longitud haré posible poder restablecer, aun- que solo aparentemente, un tamano mas adecuado (Fig. 5-39a hasta 5-39r). No e8 siempre necesario combinar las acclo- nes para dar la ilusién éptica de anchura y longitud. En estos casos, el trabajo necesario se centvaré en modificar la percepcién de Una de las dos dimensiones (Fig. 5-402 haste 5-408), Fig, Hi (22) Las restnuraciones provsonaies son os mesics ideals para prteciorar as altracones en for, tama y prosrcén, Linas vercaleny hraontales etude con un plz on la supertciebucel cs cts restauracones perianal clnieo aentuar rivet de cures tanto er la rece apcoronl como en la mesedisaly tambien poder analiza ls correcciones neces fara crea a sign optics de las dimensiones mediicados. (cy) Silos dlentesaparecen lng yestrechs, ls angas dos Fineas de tansicion deben conserve lo més alejds petbie Uno de ota psa asequrare de qu la estaracon parzca mds sneha, mientras que acentuanco ala vez fa ened de las Seas conical incisal so hard que la restaracin parezca mis ora (ey f La wsi6n de is restauracion final confi leplacentera amon final alcanzada, cn [5] ats man> Fig. 5:38 z > Fig. 538 175 > Fig. 280176 VOLUMEN (ay 6) Eee pacient quoi rorolazat I aque ronmareadas pe neces rials esrorhos 9 9 esta oe Fig. 5.39% restaracones de os iclivas cenvales del mania, ero nae gus eel ei lateral lguirdo, i que contribu significative ie que ls coronas we) han sia removicas de los esieseentales Msi ea dsee recProporciones del diente <75%: El diente es EERSuE MENS) MODIFICACIONES llusién optica de ANCHURA AUMENTADA; Pe eee ee eee ee ec cee Lieu eke ae ene ene oe uo ic ly ee ee a reed llusion éptica de la LONGITUD REDUCIDA: Desfragmentacién acentuada de los tres planos de la cara bucal en direccién apicoronal u 5 3 8 Coe Ree Ren keaiec| Lingualizacion clara del tercio incis een ee a tec a eae ec od ie eiakeece Wee arene Waa tales eC oleae Nae oa ee cclela iol et iors ee ae eee enMODIFICACIONES llusién éptica de ANCHURA REDUCIDA: en Ieee ae een ee et eee een ete eet Cerin Pier Mune ee eR Me een eS Cra ne Meek meee tee a ees ee Sone ee eae llusion éptica de LONGITUD AUMENTADA: Dee a a ee eee coe Reduccién y/o eliminacién de la convexidad del tercio cervical, con los éngulos de las Te nen on Cae ee ec e Seon tee ea ed J | |1 a = = ei 8 > Escoger el color del diente er edad, paticién dal pa Reproducir la progresion cromatica desde al incisive Variacionas en el tono, la idezlopacidad y las fe para creer is sion éptica Acabar la superficie de la restauracién * Dientes adyacente TEXTURA Restaurar forma y contorno en te por separedo FORMA Y CONTORNO: Percepcién lusoria: varia y lineas para crear una lusion éptica de tamario DIMENSION PROPORCION inctinecién “ Barse iteero dee MARGEN INCISAL g reser en Recrear un perfil PERFIL INCISAL eaeae) 81Fig. EI) (2) El ciouoreoresenta una compesicitn eu COMPOSICION DENTAL El analisis de la composicin Ideal de los dientes, un tratamiento estandar basado en principios generales de estética, no tiene en consideracién las. diferencias individuales, pero debe ser parte del andlisis realizado por el clinico en cada paciente. Se debe enfatizar que, aunque la composi- cién dental ideal esta basada en criterios vall- dos universalmente, la optimizacién estética de cada caso debe estar personalizada y defi- rida en base @ las preferencias subjetivas y 2 las varlaciones encontradas en la denticion natural PROPORCION DIENTE A DIENTE Se ha demostrada que la forma dental, la dimensién dental y la proparcién dental representan areas prioritarias que hay que considerar para obtener un resultado estético satisfactorio. Pero la evaluacion de cada dien- te de forma individual debe ser completada con el analisis de dicho sextante anteromaxi- lar como un todo y por ello se analizaran las proporciones entre un diente y otra. En este punto se debe anotar que en la denticién natural los incisivos centrales son significati- vamente més largos que los incisivos latera- les, jugardo un rol dominante en la composi- cién de los dientes anteriores. PROPORCIONES DE ORO Cogiendo un concepto ampliamente aplicado durante muchas décadas en otras esferas por artistas, mateméticos y arquitectos, en 1973 Lombardi® introdujo en odontologia la aplica- ion de las proporciones de oro, que més tarde fue conceptualmente revisada y des- arrollada de forma mas completa por Levin en 1978. La proporcién de oro dice que la relacion entre la anchura del incisivo lateral y la del incisive central debe ser 1:1,618, mientras que la proporcién optima entre la anchura del incisivo lateral y la del canino es de 1:0,618. ‘Seguin estas regias, el incisivo central debe por tanto aparecer un 60% més ancho que el incisivo lateral, y éste, al contrario, debe ser aproximadamente un 60% mayor que la parte del canino que es visible en la vision frontal (Fig. 5-41a). Es importante destacar que las proporciones de oro no representan un valor absoluto ya que son deducidas observando solo una pro- porcién del diente; por ejempio, Ia parte vista por el observador de frente al paciente. Estas ppor tanto se refieren solo a la parte del diente. vista bajo estas circunstancias especificas, Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Un dato real, como numerasos estudios con- cluyen,*# 6773 es que estas relaciones no se encuentran muy a menudo en la naturale- za; como fue demostrado por Preston,” las proporciones de oro se encuentran solo en el 17% de los casos (Fig. 5-41b y 5-41c). Jn lane anterior que a cite ae proporcones de oo. (by ) En a dentin nat {al os rao encortra un ajuste a estos regis as propeciones Gere a dente que se encuentran noralmente sn muy deren tes, nels etre el lad dereco yal iqulerdo del mismo pacients. sour [EnterCOMPOSICION DENTAL: DIENTES DEL MAXILAR RAHINAR | ® PROPORGION DIENTE A DIENTE | SINCLINAGION AXIAL | ICION ¥ ALINEACION DENTALVOLUMEN 1 ANALISIS ESTETICO La anchura del arco dental y el orden de los dientes anteriores afectan fuertemente a las proporciones de los dientes visibles al obser- vador que este de frente al suleto que se esté examinando, Como se ha encontrado en dos studios recientes,’ el ajuste a estas pro- porciones de oro resultaria en unas propor- jones dentales consideradas tanto por el cl- nico como por el publica en general como menos certeras desde el punto de vista esté- tico que aauellas encontradas normalmente. en la naturaleza. Al restaurar un érea anterior, el profesional debe por tanto tener en consi deraci6n la variabilidad morfologica y dimen- sional, que, como ya se ha visto, es una catacteristica de los incisivos laterals. Camparados a Ios incisivos laterales, los inci- sivos centrales aparecen cistintivamente més largos y sus variaciones dimensionales son > Fig Aza Fie. BY (2) Ls rcsvos centrale del paces percen demesogepeguetos comparadcs co ns inclsos late ol res Se presto una atencién particular a restablecer una dominancia marcada y pla fe hata # Al rstaurar lon se dletes ater menos significativas (Fig, 5-42a hasta 5- 42h). Los incisivos centrales que son restau- rados con dimensiones y proporciones correctas pueden parecer demasiado largos a través del ojo de alain paciente, especial- mente las mujeres.2° Esto pase frecuent mente con sujetos que estén acostumbrados a las Viejas dentaduras que tienen incisivos centrales demasiado pequetios e incisivos laterales que son demasiado grandes y por tanto prefieren dientes que se asemejan 2 su"ideal esiético”, aunque ottos les parezca de tamano improbable. La sensibilidad y pre- paracion del paciente (vease capitulo 1, pag, 26) sobre las caracteristicas actuales de los dientes naturales (a través de modelos de yeso piedra e imagenes de referencia), servi- ran para clarificar el razonamiento detrés de la propuesta del clinico > Fg, 5-420 acyacentes Centers 6 cs ineisios centrale sabre os Ireishos lteraes (A En comperaién con la stuacicn origins a soni final oe paciente apiece dsttvamente més areca, sore fede or el resultado de los cambios hachos an las proporcones clente fiene coms [5 | ANAUSIS DENTAL,es SarPEFCEPCION DE ILUSION OPTICA llusi6n 6éptica de la variacion dimensional a través de la modifi- cacién de la proporcién diente a diente £! recurso de los conceptos dpticos para crear una ilusién dptica de una modifi- cacién morfolégica y dimensional es una ‘apcién importante para resolver una situacién estética dificil donde la madificacion verdade- ta no se puede llevar a cabo,#707776 Variaciones dimensionales de ilusién dptica pueden hacerse en cualquier diente y contri- buir significativamente a mejorar la sonrisa estética, llustraciones de este concesto se limitarén a unos cuantos ejemplos de su apli- cacién practica en el area anteromaxilar(inci- ‘sivos centrales y laterales). ™ Consideraciones protésicas y sus aplicaciones Para dar alas restauraciones una vision natu- ral apropiada, el profesional debe asegurarse de que los incisivos laterales Son significativa- mente més pequefios que los incisivos cen- trales (Fig, 5-432 hasta 5-43g).""8 Un paquetio acortamiento de los laterales permitiré una proporcion adecuada para ser restablecidos con fos incisives centrales y hard que los incisivos centrales parezcan mas lergos, aunque no se hayan hecho cambios en ellos. De manera parecida, el alargamien- to de los incisivos centrales haré que los inci- sivos laterales se vean mas cortos, a peser de que en realidad no se haya hecho ninguna ccorreccién en esos dientes (percepcién de la lusi6n Optica). La vatiabilidad morfoldgica de los incisivos laterales los hace més faciles de reducir su anchura protesicamente. Al igual que optimi- zando la proporcién diente a diente, esto tam- bién les dard a los incisivos centrales maxila~ res la dominancla necesaria haciendolas ace~ rentar atin més largos de lo que son en reali- dad (percepcién de la ilusién éptica). El pro- fesional debe evitar crear, en cualquier paciente, la llamada sonrisa perfecta. Pequefias irregularidades, especialmente en las incisives laterales y en los caninos, pue- den de hecho evitar darle a la sonrisa una sonrisa simétrica y en su lugar dotaria de un “look” natural y placentero. {ay La ateasion ool bard incisal ye! fendmeno de ls eosin vestibular han eroducido una veduccn notable de a longitu eos dietesarterores, una seracién on las proercones de los dietes normale, la desapariién de os anguls interstices {la raducién ganefaliaada ene vlumen dental. (ey c) Despuds de que is reparcionesdertles se han completado, se colo- {eos inca laterales da fa presen de una varisiénsignfcatia en a anchura de proper ene un cen ¥ el siguiets. fg! La dominancia de los inishos cenraes 1 reduecién en fa dimension mesiodstal e cs icisos lateaes sna [5 | ANALSIS DENTAL romiea. (ey) La elongseion de os inches cera y, a avez, pero menos ronuncia, e acortaiento ermitiende restablecer un adecuade medion une ligere> Fig. 2 Fig. 5-43) > FE S43AREAS DE CONTACTO INTERDENTAL Y ANGULOS INTERINCISALES Los angulos interincisales son aberturas encontradas entre un diente y el adyacente en el borde interincisal de fos dientes anterio- res, Su anchura esté determinada por la pos ion del area de contacto interdental. Las reas de contacto entre los dos incisives cen- trales, extendiéndose casi hasta arriba del margen interincisal, son particularmente ‘anchas; por tanto se forma un &ngula interin- cisal muy reducido.”* En una composicién anterior ideal, donde la forma y la posici6n dental son dptimas, moviéndose desde los incisives centrales hacia los caninos, las ‘reas de contacto interdental se localizan gra~ dualmente de forma mas apical, produciendo asf una abertura interincisal més ancha, desde mesial a distal ©? La belleza de una sonrisa, gobernada por la progresion de los angulos interincisales, se refuerza por el paralelismo formado entre la linea que une todos los puntos de contacto interincisales y aquella del labio inferior, ‘Todo esto crea una armonia placentera (Fig. 5-444). La presencia de rotaciones 0 superposicio- res, encontradas frecuentemente en los inci- sivos laterales, tlende inevitablemente a una alteracion en la alineacion de las areas de contacto y, consecuentemente, también de {os éngulos interincisales, aunque éstos no necesariamente comprometen la existencia de una sonrisa natural y placentera, ® Consideraciones protésicas y sus aplicaciones La presencia de abrasién dental en dicho sex- ‘ante anteromaxiar esté acompafiada inevita- blemente de una reduccién o incluso de des- aparicién total de los éngules interincisales, produciendo una superficie incisal aplanada yuna percepcién inevitable de una sonrisa de anciano (Fig. 5-44b y 5-44c), Cuando se restaura esta region, el clinico debe prestar gran atencién en la recreacion correcta de la progresion gradual de los angu- los interincisales, sin los cuales casi no podria apreciarse el cambio morfol6gico y longitud dental apropiada, al igual que la creacion de luna curvatura convexa incisal bésica (Fig. 5- Aad hasta S-Adf) (La medide de los dngul interinccales aumenta progresivamente, despazdndas desde los incishvescentales alos cant Tos, por ia epicalizacicn padusl de fe puntor de contacto interdentales. La apariencia placentera de la sorisa es reforasce or el peralelismo ent la ines gus junta siehos puntos ge eortacta interdataes, ta Curve incisal, y Ia curvatura del iaie [Merion th yc) a superficie inal apianad y a alta de dnguls lntenclsales contibufanfuatemente a une aparenci no tlvactiva de os carl enterires de compet Gel pacints. (2 asta) La repreduccién corecta de [a formay le proparién de ‘at enles coronas calles Ge cerdica veadae para reiadtar en este paciente fuer las respansables dela formacion de una anemia prowreiv desde el aoa anterior hasta poster. tents [5] ANALG OENTAL