2018

ESC
preporuke

ESC/ESH preporuke
za lečenje arterijske
hipertenzije

1955
UKS
CSS

UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJE

CARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA
 Džepno izdanje preporuka ESC
2018 ESC/ESH preporuke za lečenje arterijske hipertenzije*
Radna grupa za lečenje arterijske hipertenzije Evropskog udruženja kardiologa
(ESC) i Evropskog udruženja za hipertenziju (ESH)

ESC predsedavajući ESH predsedavajući

BryanWilliams Giuseppe Mancia
Predsedavajući, Institut za kardiovaskularna Emeritus profesor medicine
istraživanja, University College London Universityof Milano-Bicocca
Direktor NIHRUniversity Milano, Italija
College London Hospital Predsednik ESH Fondacije i Predsedavajući
Biomedicinska istraživanja ESH obrazovni odbor
Direktor centra za istraživanja Načelnik Instituta za hipertenziju
University College London Universitario Policlinico di Monza Verano
Maple House, 1st Floor, Suite A (MB) Piazza dei Daini, 4
149 Tottenham Court Road 20126 Milano, Italija
London W1T 7DN, UK Tel: +39 347 4327142
Tel:+44(0) 20 3108 7909 Email: giuseppe.mancia@unimib.it
Email: bryan.williams@ucl.ac.uk

Autori/Task Force Members :Ileana Desormais (France), Wilko Spiering (The Nether-
lands), Enrico Agabiti Rosei (Italy), Michel Azizi (France), Michel Burnier (Switzerland), Denis
L. Clement (Belgium), Antonio Coca (Spain), Giovanni de Simone (Italy), Anna Dominiczak
(UK),Thomas Kahan (Sweden), Felix Mahfoud (Germany), Josep Redon (Spain), Luis Ruilope
(Spain), Alberto Zanchetti† (Italy), Mary Kerins (Ireland), Sverre E. Kjeldsen (Norway), Re-
inhold Kreutz (Germany), Stephane Laurent (France), Gregory Y. H. Lip (UK), Richard Mc-
Manus (UK), Krzysztof Narkiewicz (Poland), Frank Ruschitzka (Switzerland), Roland E.
Schmieder (Germany), Evgeny Shlyakhto (Russia), Costas Tsioufis (Greece),Victor Aboyans
(France).
ESC entiteti koji su učestvovali u pisanju ovog dokumenta:
Udruženja: Evropsko udruženje kardiovaskularnog imidžinga (EACVI), Evropsko udruženje
preventivne kardiologije (EAPC), Evropsko udruženje perkutanih kardiovaskularnih inter-
vencija (EAPCI), Evropsko udruženje srčanog ritma (EHRA), Udruženje za srčanu insufici-
jenciju (HFA).
Odbori: Odbor za kardiološku praksu, Odbor kardiovaskularnih sestara i udruženih profesi-
ja, Odbor kardiovaskularne primarne nege, Odbor za hipertenziju, Odbor za moždani udar.
Radne grupe: Kardiovaskularna farmakoterapija, Koronarna patofiziologija i mikrocirkulaci-
ja, e-Kardiologija.
ESC osoblje:
Veronica Dean, Laetitia Flouret, Catherine Despres, Sophia Antipolis, France
*Adaptirano iz ESC/ESH 2018 Vodiča za lečenje arterijske hipertenzije (European Heart
Journal 2018 – doi/10.1093/eurheartj/ehy339).
 Sadržaj

1. Uvod . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.1 Principi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2 Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama za arte-
rijsku hipertenziju? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
2. Dijagnostički aspekti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.1 Klasifikacija krvnog pritiska i definicija hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2 Procena kardiovaskularnog (KV) rizika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.3 Merenje krvnog pritiska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.4 Merenje krvnog pritiska u kućnim uslovima . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.5 Ambulantno merenje krvnog pritiska (AMKP) . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.6 Skrining za otkrivanje hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.7 Potvrđivanje dijagnoze hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
3. Klinička evaluacija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
3.1 Kada uputiti pacijenta sa hipertenzijom na hospitalizaciju . . . . . . . . . 25
4. Lečenje hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.1 Granice krvnog pritiska za lečenje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4.2 Ciljevi lečenja krvnog pritiska . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
4.3 Lečenje hipertenzije – promene u načinu života . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.4 Lečenje hipertenzije – medikamentna terapija . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
4.5 Algoritam medikamentnog lečenja hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
4.6 Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5. Rezistentna hipertenzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5.1 Definicija rezistentne hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5.2 Uzroci pseudorezistentne hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
5.3 Lečenje rezistentne hipertenzije . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
6. Sekundarna hipertenzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
7. Hitna stanja u hipertenziji . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
8. Hipertenzija u trudnoći . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
8.1 Definicija i klasifikacija hipertenzije u trudnoći . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
9. Maskirana i hipertenzija belog mantila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
9.1 Hipertenzija belog mantila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
9.2 Maskirana hipertenzija . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
10. Hipertenzija kod pacijenata sa specifičnim komorbiditetima 50
11. Zbrinjavanje istovremenog kardiovaskularnog rizika i praćenje pacijenata ...54
11.1 Upotreba statina i antitrombocitne terapije . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
11.2 Praćenje hipertenzivnih pacijenata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

2
1.Uvod
1.1 Principi
ESC-ESH radna grupa za hipertenziju 2018 je revidirala i napravila gradaciju
dokaza i napravila preporuke prema principima koji su dati u glavnim crtama u
Tabeli 1 i Tabeli 2.

Tabela 1: Klase preporuka

Klase Sugerisana
Definicija
preporuka terminologija
Dokazi i/ili opšta saglasnost da je Preporučuje se/
Klasa I određena terapija ili procedura indikovano je
delotvorna, korisna, efikasna
Konfliktni dokazi i/ili različita
Klasa II mišljenja o korisnosti/efikasnosti
određenog lečenja ili procedure
Većina dokaza/mišljenja ukazuje na Treba razmotriti
Klasa IIa korisnost/efikasnost
Korisnost/efikasnost manja Može se
Klasa IIb zasnovanost na dokazima/ razmotriti
mišljenjima
Dokazi ili opšta saglasnost Ne preporučuje
ukazuju da određeno lečenje ili se
Klasa III procedura nije korisna/efikasna
i da u nekim slučajevima može
biti štetna

Tabela 2: Nivo dokaza

Podaci potiču iz više randomizovanih kliničkih
Nivo dokaza A
studija ili meta-analiza.
Podaci potiču iz jedne randomizovane kliničke
Nivo dokaza B studije ili velikog broja nerandomizovanih
studija.
Konsenzus mišljenja eksperata i/ili malih studija,
Nivo dokaza C
retrospektivnih studija, registara.

3
1.2 Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018
preporukama za arterijsku hipertenziju?
Novi dokazi su se pojavili od poslednjih ESH/ESC preporuka za arterijsku hiper-
tenziju iz 2013 i to je rezultiralo promenama u nekim od preporuka.
Tabela 3 Šta je novo i šta je izmenjeno u ESC/ESH 2018
preporukama za arterijsku hipertenziju?
Promene u preporukama
2013
Dijagnoza
Ambulantno mereni KP se
preporučuje za praćenje i dijagnozu
hipertenzije.
Granične vrednosti lečenja
Visokonormalan KP (130-139/85-
89mmHg): Ukoliko neophodni
dokazi nisu dobijeni, ne preporučuje
se započinjanje antihipertenzivne
terapije za visokonormalan KP.
Granične vrednosti lečenje
Lečenje niskorizične hipertenzije
I stepena: Započinjanje
antihipertenzivne terapije treba da
bude razmotreno kod pacijenata
sa hipertenzijom I stepena i nisko-
umerenim rizikom, kada je KP u opsegu
HTA I stepena na nekoliko ponavljanih
pregleda ili je povišen po ambulatornim
Holter kriterijumima i ostaje u ovom
opsegu uprkos razumnom periodu
vremena u kome su promenjene
životne navike.
Granične vrednosti lečenja
Stariji pacijenti
Antihipertenzivna terapija može se
razmotriti kod starijih (koji imaju <80
godina) kada je SKP izmedju 140-159
mmHg, ukoliko se antihipertenzivni
lekovi dobro podnose.
4
2018
Dijagnoza
Baziranje dijagnoze hipertenzije zasniva se na:
• ponavljanim ambulantim merenjima KP; ili
• vanambulantim merenjem KP sa AMKP i/
ili KMKP ukoliko je logistički i ekonomski
ostvarljivo.
Granične vrednosti lečenja
Visokonormalan KP (130-139/85-
89mmHg):
Medikamento lečenje može biti razmotreno
kada je KV rizik jako visok usled ustanovljene
KVB, pogotovo CAD.
Granične vrednosti lečenja
Lečenje niskorizične hipertenzije I
stepena:
Kod pacijenata sa hipertenzijom I stepena,
sa nisko-umerenim rizikom i bez dokaza
OOPH, lečenje KP se preporučuje ako je
pacijent i dalje hipertenzivan posle perioda sa
promenama životnih navika.
Granične vrednosti lečenja - Stariji
pacijenti
Medikamentna terapija za snižavanje KP i
promene životnih navika se preporučuju
kod vitalnih starijih pacijenata (>65 godina
ali ne >80 godina) kada je SKP u opsegu za
hipertenziju 1 stepena (140-159mmHg), ukoliko
se antihipertenzivni lekovi dobro podnose.
u 2018 ESC/ESH preporukama za hipertenziju koja su naglašena u Tabeli 3.
Dodatno, nove preporuke sadrže veliki broj novih odeljaka, preporuka i koncep-
ta kao što je pokazano u Tabeli 4.

Tabela 3. Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama za

arterijsku hipertenziju?
Promene u preporukama
2013 2018
Ciljevi lečenja KP Ciljevi lečenja KP
Preporučuje se dostizanje SKP • Preporučuje se da prvi cilj lečenja bude
<140mmHg. snižavanje KP na <140/90 mmHg kod svih
pacijenata, a ukoliko dobro podnose lečenje,
ciljne vrednosti KP treba da budu do 130/80
mmHg ili niže kod većine pacijenata.
• Kod pacijenata <65 godina preporučuje se da
SKP bude snižen na opseg KP 120-129 mmHg
kod većine pacijenata.

Cilj lečenja KP kod starijih Cilj lečenja KP kod starijih pacijenata

pacijenata (65-80 godina) (65-80 godina)
Ciljni SKP 140-150 mmHg se Kod starijih pacijenata (≥65 godina),
preporučuje za starije pacijente (65- preporučuje se da ciljni SKP bude KP u opsegu
80 godina). 130-139 mmHg.

Cilj lečenja KP kod pacijenata Cilj lečenja KP kod pacijenata starijih od

starijih od 80 godina 80 godina
Ciljni SKP između 140-150mmHg Ciljni SKP u opsegu 130-139 mmHg se
treba da se razmotri kod osoba preporučuje kod osoba starijih od 80 godina,
starijih od 80 godina sa inicijalnim SKP ukoliko se podnosi.
≥160 mmHg, pod pretpostavkom da
su u dobrom fizičkom i mentalnom
stanju.

Ciljni DKP Ciljni DKP

Ciljni DKP <90 mmHg se uvek Ciljni DKP <80 mmHg treba da se razmotri
preporučuje, osim kod pacijenata sa za sve hipertenzivne pacijente, nezavisno od
dijabetesom, kod kojih se preporučuju stepena rizika i komorbiditeta.
vrednosti <85 mmHg.

5
 Tabela 3 Šta je novo i šta se promenilo u ESC/ESH 2018 preporukama
za arterijsku hipertenziju?
Promene u preporukama
2013
Započinjanje medikamentnog
lečenja
Započinjanje antihipertenzivne terapije
sa kombinacijom dva leka može biti
razmotreno kod pacijenata sa značajno
visokim bazičnim KP ili kod onih koji su
u visokom KV riziku.
2018
Započinjanje medikamentnog lečenja
Preporučuje se započinjanje
antihipertenzivne terapije sa dvojnom
kombinacijom, po mogućstvu u fiksnoj
kombinaciji. Izuzeci su krhke starije osobe
i one sa niskim rizikom i hipertenzijom
I stepena (pogotovo ako je SKP <150
mmHg).

Rezistentna hipertenzija Rezistentna hipertenzija

Antagonisti mineralokortikoidnih
receptora, amilorid i alfa-1 blokator
doksazosin treba da budu razmotreni
ukoliko ne postoje kontraindikacije.
Lečenje hipertenzije zasnovano na
procedurama
U slučaju neefikasne medikamentne
terapije, invazivne procedure kao što su
renalna denervacija i baroreceptorska
stimulacija mogu biti razmotrene.
Preporučeno stepenovanje
U lečenju rezistentne hipertenzije
preporučeno je dodavanje male doze
spironolaktona postojećoj terapiji. U
slučaju intolerancije na spironolakton,
potrebno je dodatno dalje lečenje sa
eplerenonom, amiloridom, tiazidima
u višim dozama/diureticima sličnim
tiazidima ili diureticima Henleove petlje, ili
dodavanjem bisoprolola ili doksazosina.
Lečenje hipertenzije zasnovano na
procedurama
Korišćenje terapija zasnovanih na
procedurama ne preporučuje se za
rutinsko lečenje hipertenzije, osim u
kontekstu kliničkih studija i RKS, dok ne
postanu dostupni dalji dokazi o njihovoj
sigurnosti i efikasnosti.

Klasa I Klasa IIa Klasa IIb Klasa III

AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KP = krvni pritisak; CAD = bolest koronar-
nih arterija; KV = kariovaskularni; KVB = kardiovaskularna bolest; DKP = dijastolni krvni pri-
tisak; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organsko oštećenje posredovano
hipertenzijom; RKS = randomizovana kontrolisana studija; SKP = sistolni krvni pritisak.

6
Tabela 4 Nove sekcije, preporuke i koncepti
Nove sekcije/ preporuke
• Kada posumnjati i kako tragati za uzrocima sekundarne hipertenzije
• Zbrinjavanje hipertenzivnih hitnih stanja
• Dopuna preporuka o zbrinjavanju KP u akutnom moždanom udaru
• Dopuna preporuka o zbrinjavanju hipertenzije kod žena i u trudnoći
• Hipertenzija u različitim etničkim grupama
• Uticaj nadmorske visine na KP
• Hipertenzija i hronična obstruktivna bolest pluća
• Hipertenzija i AF i druge artimije
• Upotreba oralnih antikoagulanasa u hipertenziji
• Hipertenzija i seksualna disfunkcija
• Hipertenzija i terapija za kancer
• Preoperativno zbrinjavanje hipertenzije
• Lekovi za dijabetes i KP
• Dopuna preporuka o proceni i zbrinjavanju KV rizika: (i) korišćenjem SCORE
sistema da se proceni rizik kod pacijenata bez KVB; (ii) značaj OOPH u
određivanju KV rizika; i (iii) upotreba statina i aspirina za prevenciju KVB
Novi koncepti
Merenje KP
• Šira upotreba merenja KP van ordinacije sa AMKP i/ili KMKP, posebno KMKP,
kao opcija da se potvrdi dijagnoza hipertenzije, otkrije maskirana i hipertenzija
belog mantila i za kontrolisanje KP.
Manje konzervativno lečenje KP kod starijih i veoma starih pacijenata
• Niže granice za KP i lečenjem postignute ciljne vrednosti kod
starijih pacijenata, sa naglaskom na razmatranje više biološke nego hronološke
starosne dobi (npr. značaj slabosti, samostalnosti i podnošenja lečenja).
• Preporuka da lečenje nikad ne sme biti uskraćeno ili prekinuto zbog
starosti, ukoliko se ono dobro podnosi.
Strategija lečenja fiksnom terapijom da bi se poboljšala kontrola KP
• Poželjno korišćenje terapije dvojnom kombinacijom za početak lečenja
većine pacijenata sa hipertenzijom.
• Strategija lečenja hipertenzije jednom tabletom, sa poželjnim
korišćenjem fiksne kombinacije za većinu pacijenata.
• Pojednostavljeni algoritmi za lečenje lekovima sa poželjnom upotrebom
ACE-inhibitora ili ARB, kombinovani sa CCB i/ili tiazidnim/tiazidu sličnim
diureticima, kao suštinska terapija za većinu pacijenata, sa beta-blokatorima za
specifične indikacije.

7
 Tabela 4 Nove sekcije, preporuke i koncepti (nastavak)
Novi koncepti (nastavak)
Novi ciljni opsezi KP kod lečenih pacijenata
• Ciljni opseg KP za lečene pacijente da bi se bolje identifikovao
preporučeni ciljani KP i snižavanje sigurnosnih granica za lečeni KP,
prema pacijentovim godinama starosti i specifičnim komorbiditetima.
Otkrivanje lošeg pridržavanja medikamentne terapije
• Snažan naglasak na značaju praćenja pridržavanja terapije kod pacijenata
jer se loše pridržavanje smatra glavnim uzrokom loše kontrole KP.
Ključna uloga medicinskih sestara, farmaceuta u dugoročnom
lečenju hipertenzije
• Značajna uloga medicinskih sestara i farmaceuta u edukaciji, podršci
i praćenju lečenih hiperenzivnih pacijenata je naglašena kao deo sveukupne
strategije da se poboljša kontrola KP.
AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; ACE = angiotenzin-konvertujući enzim;
AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; CCB = blokatori kalcijumovih kanala; KVB =
kardiovaskularna bolest; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organsko
oštećenje posredovano hipertenzijom, SCORE = Sistemska KOronarna Evaluacija Rizika.

2. Dijagnostički aspekti
2.1 Klasifikacija krvnog pritiska i definicija hipertenzije
Kontinuum između vrednosti KP, KV i renalnih događaja i mortaliteta, čini razliku
između normotenzivnih i hipertenzivnih pacijenata ponekad nejasnom. U prak-
si, granične vrednosti KP se koriste iz pragmatičnih razloga, da pojednostave
dijagnostifikovanje i odluke oko terapije. Hipertenzija se definiše kao nivo KP čije
snižavanje po dokumentovanim studijama ima nedvosmisleni benefit koji nadma-
šuje rizik od lečenja.
Klasifikacija KP i definicija hipertenzije koja se zasniva na merenjima KP u ordi-
naciji je nepromenjena iz prethodnih preporuka (Tabela 5). Hipertenzija se defi-
niše kao vrednost sistolnog KP (SKP) ≥140 mmHg i/ili dijastolnog KP (DKP) ≥90
mmHg mereno u ordinaciji.

8
 Tabela 5 Klasifikacija nivoa krvnog pritiska i definicija
stepenovanja hipertenzije
Kategorijaa Sistolni (mmHg) Dijastolni (mmH)
Optimalni <120 I <80
Normalni 120-129 i/ili 80-84
Visoki normlani 130-139 i/ili 85-89
Prvi stepen hipertenzije 140-159 i/ili 90-99
Drugi stepen hipertenzije 160-179 i/ili 100-109
Treći stepen hipertenzije ≥180 i/ili ≥110
Izolovana sistolna hipertenzija ≥140 I <90
a
Kategorija krvnog pritiska (KP) se definiše po ustanovljenom kliničkom KP i po najvišem
nivou KP, bilo on sistolni ili dijastolni. Izolovana sistolna hipertenzija trebala bi se stepeno-
vati po 1. ,2. ili 3. stepenu prema vrednostima SKP, prema već navedenim kategorijama. Ista
klasifikacija se koristi za sve starije od 16 godina.

Klasifikacija nivoa krvnog pritiska

Preporuke Klasaa Nivob
Preporučuje se da se KP klasifikuje kao optimalan, normalan, visoko I C
normalan, ili u stepenima 1-3 hipertenzije prema KP merenom u ordinaciji.
a
Klasa preporuka - bNivo dokaza

2.2 Procena rizika kardiovaskularnih bolesti (KVB)

Hipertenzija se često grupiše sa drugim faktorima KV rizika kao što su dislipide-
mija i intolerancija glukoze, što ima zbirni efekat na KV rizik. Kvantifikovanje
totalnog KV rizika je značajno zbog stratifikacije rizika kod pacijenata sa hiper-
tenzijom, da se odredi da li dodatna terapija kao što su statini i antitrombocitna
terapija mogu biti indikovani za dalju redukciju KV rizika (vidi odeljak 10.1).
Preporučuje se klasifikacija KV rizika prema SCORE sistemu (Tabela 6).
Hipertenzija i procena kardiovaskularnog rizika
Preporuke Klasaa Nivob
Procena KV rizika sa SCORE sistemom preporučuje se za
hipertenzivne pacijente koji već nisu u visokom ili vrlo visokom I B
riziku usled ustanovljene KVB, renalne bolesti, ili dijabetesa, izrazito
povišenog jednog faktora rizika (npr. holesterol) ili hipertenzivne HLK
KVB = kardiovaskularna bolest; HLK = hipertrofija leve komore; SCORE = Sistemska KO-
ronarna Evaluacija Rizika; aKlasa preporuka - bNivo dokaza

9
 Tabela 6 Kategorije desetogodišnjeg kardiovaskularnog rizika
(SCORE sistem)
Osobe sa nekom od sledećih karakteristika:
• Dokumentovana KVB, ili klinički ili nedvosmisleno snimanjem.
• Klinička KVB uključuje akutni miokardni infarkt, akutni koronarni
sindrom, koronarnu ili drugu arterijsku revaskularizaciju, moždani udar,
TIA, aneurizmu aorte i PAD.
Vrlo • Nedovosmisleno dokumentovana KVB snimanjem uključuje:
visok značajan plak (npr. ≥50% stenoza) na angiografiji ili utrazvuku. Ne
rizik uključuje povećenje u debljini intime/medije karotidne arterije.
• Diabetes mellitus sa ciljnim oštećenjem organa npr. proteinuria
ili sa velikim faktorima rizika kao što su hipertenzija 3. stepna ili
hiperholesterolemija
• Značajna HBI (eGFR <30 mL/min/1.73 m2)
• Izračunat 10-godišnji SCORE ≥10%
Osobe sa nekom od sledećih karakteristika:
• Značajno povećanje jednog faktora rizika, pogotovo holesterola
>8 mmol/L (>310 mg/dL) npr. familijarna hiperholesterolemija, hipertenzija
3. stepena (KP ≥180/110 mmHg)
• Većina drugih osoba sa diabetes melitusom (osim nekih mlađih osoba
sa diabetes melitusom tip 1 i bez velikih faktora rizika što se onda smatra
Visok umerenim rizikom)
rizik
Hipertenzivna HLK
Umerena HBI eGFR 30-59 mL/min/1.73 m2

Izračunat 10-godišnji SCORE 5-10%

Osobe sa:
Umeren • Izračunat 10-godišnji SCORE od ≥1% do <5%
rizik • Hipertenzija 2. stepena
• Mnoge sredovečne osobe pripadaju ovoj kategoriji
Nizak Osobe sa:
rizik • Izračunat 10-godišnji SCORE od <1%
KP = krvni pritisak; HBI = hronična bubrežna insuficijencija; KV = kardiovaskularno; KVB =
kardiovaskularna bolest; eGFR = procenjen stepen glomerulske filtracije; HLK = hipertro-
fija leve komore;TIA = tranzitorni ishemijski atak; PAD = periferna arterijska bolest; SCORE
= Sistemska KOronarna Evaluacija Rizika.
Pacijenti sa hipertenzijom mogu da se prezentuju sa karakteristikama oštećenja organa
posredovanih hipertenzijom (OOPH) (vidi Tabele 13-16) kao i sa diabetes melitusom i
hroničnom bubrežnom insuficijencijom, što može pomeriti procenjeni rizik po SCORE si-
stemu u višu kategoriju kako je ilustovano na Figuri 1

10
 Figura 1 Klasifikacija stepena hipertenzije prema nivou krvnog pritiska, prisustvu faktora
kardiovaskularnog rizika, po oštećenju organa posredovano hipertenzijom ili komorbiditeta
Krvni pritisak (mmHg)

Stepen 2
Stepenovanje Drugi faktori rizika Visok normalan Stepen 1 SBP 160- Stepen 3
hipertenzije OOPH ili bolesti SBP 130-139 SMB 140-159 179 SBP ≥180
ili DBP 85-89 ili DBP 90-99 Ili DBP Ili DBP≥110
100-109
Ni jedan drugi RF Umeren
Nizak rizik Nizak rizik Visok rizik
rizik
1-2 RF Umeren
I stepen
Nizak rizik Umeren rizik do visok Visok rizik
(nekomplikovana)
rizik
≥3 RF Nizak do Umeren do Visok
Visok rizik
umeren rizik visok rizik rizik
II stepen OOPH, HBB
stadijum 3 ili Umeren do Visok Visok do veoma
(asimptomatska Visok rizik
dijabetes bez OCO visok rizik rizik visok rizik
bolest)
Simptomatska
KVB, HBB Veoma
III stepen Veoma visok Veoma visok Veoma visok
stadijum ≥4 ili visok
(ustanovljena bolest) rizik rizik rizik
dijabetes sa OCO rizik

KP = krvni pritisak; HBB = hronična bubrežna bolest; CV = kardiovaskularni; SBP = sistolni krvni pritisak; DBP = dijastolni
krvni pritisak; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; SCORE = Sistemska KOronarna Evaluacija Rizika;
OCO = oštećenje ciljnih organa. *KV rizik je ilustovan za sredovečne muškarce. KV rizik ne korespondira obavezno stvarnom

11
riziku u različitim godištima. Upotreba SCORE Sistema se preporučuje za formalnu procenu KV rizika i odlukama o lečenju.
2.3 Merenje krvnog pritiska
KP može biti meren u lekarskoj ordinaciji, ili kod kuće sa ambulatornim 24h
monitoringom KP (AMKP). U svakom slučaju, bitno je da se KP meri pažljivo
korišćenjem isparavnog i testiranog uređaja (Tabela 7).

Tabela 7 Merenje krvnog pritiska u lekarskoj ordinaciji

Pacijent treba da sedi mirno u ordinaciji tokom 5 minuta pre započinjanja
merenja KP.
Tri merenja KP trebaju da budu zabeležena, sa pauzama od 1-2 minute, a
dodatno merenje se preduzima samo ukoliko se prva dva očitavanja razliku
za >10 mmHg.Vrednost KP se beleži kao prosek dva poslednja merenja KP.
Dodatna merenja mogu biti izvedena kod pacijenata sa nestabilnim
vrednostima KP usled artimija, kao što su pacijenti sa AF, kod kojih
ručne auskultatorne metode treba da budu korišćene obzirom da većina
automatskih merača nisu podešeni za merenje KP kod pacijenata sa AF.
Koristiti standardne manžetne (širine 12-13 cm i dužine 35 cm) za većinu
pacijenata, ali treba posedovati odgovarajuće veće i manje manžetne za širi
(obim nadlaktice >32 cm) i uži obim ruke.
Manžetna trebe da bude postavljena u nivou srca, tako da leđa i ruka
pacijenta imaju potporu kako bi se izbegla kontrakcija mišića i izometrijsko i
od pokreta zavisno povećanje KP.
Kada se koristi auskultatorni metod, treba koristiti fazu I i V (iznenadna
redukcija/nestanak) Korotkoff-vih tonova da se odrede SKP i DKP.
Meriti uvek KP na obe ruke pri prvom pregledu u cilju detekcije moguće
razlike između ruku. Koristiti ruku na kojoj je izmeren viši pritiska kao
referentnu vrednost.
Meriti KP 1 minutu i 3 minute posle prelaska iz sedećeg u stajaći položaj
da bi se isključila ortostatska hipotenzija. Merenja KP u ležećem i stajaćem
položaju treba razmotriti u narednim vizitama kod starijih ljudi, ljudi sa
dijabetesom, i ljudi sa drugim stanjima u kojima se često može pojaviti
ortostatska hipotenzija.
Treba snimati srčanu frekvencu i palpirati puls da bi se isključilo pristustvo
aritmija.
AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; DKP = dijastolni krvni pritisak; SKP = sistolni
krvni pritisak. *Većina automatskih merača nije podešena za merenje KP kod pacijenata sa
AF i snimiće najveću pojedinačnu vrednost sistolnog pritiska pre nego prosečnu vrednost
iz nekoliko srčanih ciklusa. Ovo vodi ka precenjivanju KP.

12
2.4 Merenje krvnog pritiska u kućnim uslovima
KP kod kuće meri se kao prosek svih merenja KP izvedenih sa poluautomatskim
baždarenim aparatom za merenje KP tokom najmanje 3 dana po mogućstvu
tokom 6-7 uzastopnih dana pre svake posete ordinaciji, sa očitavanjima ujutru i
uveče, merenim u tihoj sobi, nakon 5 minuta odmora, sa pacijentom koji ima
oslonac za leđa i ruku na kojoj se meri. Tokom svakog merenja treba da budu
izvedena 2 merenja sa 1-2 minute razmaka.

2.5 Ambulatorno merenje krvnog pritiska (AMKP)

AMKP pokazuje prosečne vrednosti KP tokom određenog perioda, obično tokom 24
sata. Aparat je obično programiran da očitava KP u intervalima 15-30 minuta i proseč-
na vrednost KP se obično meri za dnevni period, noćni period i za 24 sata. Minimum
70% upotrebljivih očitavanja merenja KP je potrebno da bi AMKP bilo validno.
Kućne vrednosti i vrednosti AMKP su u proseku niže nego vrednosti KP merene u
ordinaciji i odgovarajuće dijagnostičke granice za hipertenziju su pokazane u Tabeli 8.

Tabela 8 Definicije hipertenzije po vrednostima krvnog pritiska u

ordinaciji, ambulatno i kod kuće
Kategorija SKP DKP
(mmHg) (mmHg)
KP u ordinacijia ≥140 i/ili ≥90
Ambulatorni KP
Tokom dana (period budnosti)
≥135 i/ili ≥85
srednja vrednost
Tokom noći (ili sna) srednja
≥120 i/ili ≥70
vrednost
24h- srednja vrednost ≥130 i/ili ≥80
KP kod kuće srednja vrednost ≥135 i/ili ≥85
KP = krvni pritisak; DKP = dijastolni krvni pritisak; SKP = sistolni krvni pritisak.
a
Odnosi se na konvencionalne vizite za KP pre nego na neobavezne vizite.

2.6 Skrining za otkrivanje hipertenzije

Hipertenzija je predominatno asimptomatsko stanje koje se najbolje otkriva sa
programima skrininga populacije ili slučajnim merenjima KP (vidi Figuru 2).
Kod svih odraslih osoba treba da postoji zapis o njihovom KP u njihovom medi-
cinskom kartonu i treba da znaju njegovu vrednost, a dalji skrining treba da se

13
sprovodi u jednakim intervalima sa učestalošću koja zavisi od vrednosti KP.
Za zdrave
Za zdrave ljude ljude sa optimalnim
sa optimalnim KP u ordinacijiKP u (<120/80
ordinaciji (<120/80
mmHg),mmHg),
KP trebaKP ponovo
treba ponovo m
najmanje
meriti najmanje na svakih
na svakih 5 godina,
5 godina, a i ačešće
i češćeukoliko
ukoliko postoje
postojemogućnosti za to.za to.
mogućnosti
Kodsa
Kod pacijenata pacijenata
normalnim sa normalnim KP (120-129/80-84
KP (120-129/80-84 mmHg), mmHg), KP treba
KP treba ponovome-
ponovo meriti najm
riti najmanjesvake
svake3 godine.
3 godine.
Kod pacijenata sa visoko-normalnim KP (130-139/85-89 mmHG) pritisak treba meriti jed
Kod pacijenata sa visoko-normalnim KP (130-139/85-89 mmHG) pritisak treba
godišnje zbog visoke stope progresije visoko-normalnog KP u hipertenziju.
meriti jednom godišnje zbog visoke stope progresije visoko-normalnog KP u
hipertenziju.

14
 2.7 Potvrđivanje dijagnoze hipertenzije
.7 Potvrđivanje dijagnoze hipertenzije
Dijagnoza hipertenzije ne treba da se zasniva na pojedinačnom setu merenja KP
ijagnoza hipertenzije ne treba da se zasniva na pojedinačnom setu merenja KP tokom jedne
tokom jedne posete ordinaciji, osim ako KP nije značajno povišen (npr. hiperten-
osete ordinaciji, osim ako KP nije značajno povišen (npr. hipertenzija 3. stepena) i ukoliko
zija 3. stepena) i ukoliko postoji jasan dokaz OOPH (npr. hipertenzivna retinopa-
ostoji jasan dokaz OOPH (npr. hipertenzivna retinopatija sa eksudatima i hemoragijama ili HLK
tija sa eksudatima i hemoragijama ili HLK ili vaskularno ili renalno oštećenje). Za
i vaskularno ili renalno oštećenje). Za sve druge (tj. skoro sve pacijente), dijagnoza hipertenzije
sve druge (tj. skoro sve pacijente), dijagnoza hipertenzije treba da se zasniva na
reba da se zasniva na merenjima KP tokom ponavljanih vizita ili tokom kućnih merenja KP ili
merenjima KP tokom ponavljanih vizita ili tokom kućnih merenja KP ili tokom
okom AMKP kada su ova merenja ostvarljiva (Figura 2). AMKP se takođe savetuju za specifične
AMKP
ndikacije (vidi 9). su ova merenja ostvarljiva (Figura 2). AMKP se takođe savetuju za
kada
Tabelu
specifične indikacije (vidi Tabelu 9).

17
15
 Tabela 9 Kliničke indikacije za kućna merenja krvnog pritiska ili
ambulatorna merenja krvnog pritiska
Stanja u kojima je hipertenzija belog mantila učestalija, npr.
• Hipertenzija I stepena tokom merenja KP u ordinaciji
• Znatno povećanje KP u ordinaciji bez OOPH
Stanja u kojima je maskirana hipertenzija učestalija, npr.
• Visoko-normalna vrednost KP u ordinaciji
• Normalan KP u ordinaciji kod osoba sa OOPH ili povišenim ukupnim KV rizikom
Posturalna i postprandijalna hipotenzija kod nelečenih i lečenih pacijenata
Evaluacija rezistentne hipertenzije
Evaluacija kontrole KP, posebno kod lečenih pacijenata sa povećanim rizikom
Preteran poras KP u vežbanju
Kada postoji značajne varijacije u KP merenom u ordinaciji
Procena simptoma koji su u skladu sa hipotenzijom u vreme lečenja
Specifične indikacije za AMKP pre nego za KMKP:
• Procena noćnih vrednosti KP i diper statusa (npr. suspektna noćna
hipertenzija, kao što je u sleep apneji, HBB, diabetesu, endokrinoj
hipertenziji, ili autonomnoj disfunkciji).
AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KP = krvni pritisak; HBB = hronična bolest
bubrega; KV = kariovaskularni; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organ-
sko oštećenje posredovano hipertenzijom.

Merenje krvnog pritiska

Preporuke Klasaa Nivob
Preporučuje se skrining program za hipertenziju. Svi
stariji (≥18 g) treba da imaju izmeren KP u ordinaciji, I B
zapisan u medicinskom kartonu i treba da znaju
njegovu vrednost.
• Dalja merenja KP su indikovana na svakih 5 godina
ukoliko KP ostaje optimalan. I C
• Dalja merenja KP su indikovana na svake 3 godine
ukoliko KP ostaje normalan. I C
• Ako KP ostaje visko-normalan, preporučuju se dalja
merenja KP, najmanje jednom godišnje I C
• Kod starijih osoba (>50 g) treba razmotriti češća
merenja KP u svakoj kategoriji zbog značajnijeg
IIa C
porasta SKP usled starenja
16
Merenje krvnog pritiska (nastavak)
Preporuke Klasaa Nivob
Preporučuje se da se KP u ordinaciji meri na obe ruke
barem na prvoj viziti, jer je razlika u SKP na rukama ≥15
I A
mmHg suspektna za ateromatoznu bolest i udružena je sa
povećanim KV rizikom.
Ukoliko se beleži razlika u merenju KP na rukama, savetuje
se da se u narednim vizitama za pravu vrednost uzima ona I C
ruka gde je vrednost KP viša.
Preporučuje se da se dijagnostifikovanje hipertenzije
zasniva na:
• Ponavljanim merenjima KP u ordinaciji tokom više vizita
osim ako je hipertenzija značajna (npr. stepen 3 i posebno
pacijenti u visokom riziku). Na svakoj viziti treba da budu
zabeležena 3 merenja KP, a dodatno merenje treba da se I C
izvede ako se prva dva očitavanja razlikuju za >10 mmHg.
Pacijentov KP je prosek poslednja dva merenja KP.
Ili
• Merenje KP van ordinavije sa AMKP ili KMKP, ukoliko su
ova merenja logistički i ekonomski moguća.
Vanordinacijski KP (AMKP ili KMKP) se specifično
preporučuje za veći broj kliničkih indikacija, kao što
su otkrivanje hipertenzije belog mantila ili maskirane
hipertenzije, za kvantifikovanje efekata terapije i otkrivanje I A
mogućih uzorka neželjenih efekata (npr. simptomatska
hipotenzija).
Preporučuje se da se kod svih hipertenzivnih pacijenata
palpira puls u mirovanju radi određivanja frekvence i I C
traženja prisustva aritmija kao što je AF.
Druga merenja KP i indeksi (pulsni pritisak, varijabilnost
KP, KP u vežbanju i centralni KP) mogu se razmatrati
ali se sada ne koriste često u rutinskoj kliničkoj praksi. IIa C
Mogu da obezbede korisne dodatne informacije u nekim
okolnostima i vredni su alati u istraživanjima.
AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska;AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak;
KV = kariovaskularni; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; SKP = sistolni krvni pritisak.
a
Klasa preporuka; bNivo dokaza

17
3. Klinička evaluacija
Svrha kliničke evaluacije je da:
1. Ustanovi dijagnozu i stepen hipertenzije.
2. Napravi skrining za potencijalne sekundarne uzroke hipertenzije.
3. Identifikuje faktore koji potencijalno doprinose razvoju hipertenzije (način
života, konkomitantna terapija i porodična istorija).
4. Identifikuje istovremene KV faktore rizika (način života i porodičnu istoriju).
5. Identifikuje istovremene bolesti.
6. Ustanovi da li postoje dokazi o OOPH ili postojećoj KV, moždanoj ili renalnoj
bolesti.

Tabela 10 Ključne informacije koje treba da budu prikupljene iz

lične i porodične istorije
Faktori rizika
Porodična i lična istorija hipertenzije, KVB, moždanog udara ili renalne bolesti
Porodična i lična istorija udružene sa faktorima rizika (npr. porodična
hiperholesterolemija)
Podaci o korišćenju duvana
Podaci o dijetalnoj ishrani i unosu soli
Podaci o konzumaciji alkohola
Podaci o nedostatku fizičke aktivnosti/sedentarnom stilu života
Podaci o erektilnoj disfunkciji
Podaci o spavanju, hrkanju, sleep apnei (informacije i od partnera)
Ranija hipertenzija u trudnoći/preeklampsija
Istorija i simpromi OOPH, KVB, moždanog udara i renalne bolesti
Mozak i oči: glavobolja, vrtoglavica, sinkopa, oštećenje vida, TIA, senzorni
ili motorni deficit, moždani udar, karotidna revaskularizacija, kognitivno
oštećenje ili demencija (kod starijih)
Srce: bol u grudima, nedostatak daha, edemi, infarkt miokarda, revaskularizaci-
ja, sinkopa, istorija palpitacije, aritmije (posebno AF), srčana insuficiencija
Bubrezi: žeđ, poliurija, nokturija, hematurija, infekcije urinarnog trakta
Periferne arterije: hladni ekstremiteti, intermitetne klaudikacije, dužina hoda
bez pojave bola, periferna revaskularizacija
Lična ili porodična istorija HBB (npr. policistična bolest bubrega)

18
Tabela 10 Ključne informacije koje treba da budu prikupljene iz
lične i porodične istorije (nastavak)
Istorija moguće sekundarne hipertenzije
Rani početak hipertenzije 2. Ili 3. stepena (<40 godina) ili iznenadni razvoj
hipertenzije ili naglo pogoršavanje KP kod starijih pacijenata
Istorija bolesti renalnog/urinarnog trakta
Rekreativna zloupotreba/istovremena upotreba droga/supstanci sa terapijom:
kortikosteroidi, nazalni vazokontriktori, hemoterapija, johimbin, gospino bilje
Ponavljajuće epizode znojenja, glavobolja, anksioznosti ili palpitacija koje su
sugestivne za feohormocitom
Istorija sponatne i diureticima provocirane hipokaliemije, epizode mišićne
slabosti i mišićnih spazama (hiperaldosteronizam)
Simptomi sugestivni za bolest tireoidee ili hiperparatireoidizam
Podaci o trenutnoj trudnoći ili upotrebi oralnih kontraceptiva
Istorija sleep apneje
Antihipertenzivno lečenje
Trenutna/ranija antihipertenzivna terapija uključujući i podatke o efikasnosti
i intoleranciji prethodno korišćenih lekova
Pridržavanje terapije
AF = atrijalna fibrilacija; KP = krvni pritisak; HBB = hronična bolest bubrega; KVB = kardio-
vaskularna bolest; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; TIA = tranzi-
torni ishemijski atak

Tabela 11 Ključni koraci u fizikalnom pregledu

Izgled tela
Težina i visina merene na baždarenoj vagi, sa izračunatim BMI
Obim struka
Znaci organskog oštećenja posredovanog hipertenzijom
Neurološki pregled i kognitivni status
Pregled očnog dna za hipertenzivne retinopatije
Palpacija i auskultacija srca i karotidnih arterija
Palpacija perifernih arterija
Upoređivanje KP na rukama (bar jednom)

19
 Tabela 11 Ključni koraci u fizikalnom pregledu (nastavak)
Sekundarna hipertenzija
Pregled kože – promene kod neurofibromatoze (feohromocitom)

Palpacija bubrega za znake uvećanja bubrega kod policistične bolesti bubrega

Auskultacija srčanih i renalnih arterija za šumove koji ukazuju na aortnu

koarktaciju ili renovaskularnu hipertenziju
Upoređivanje radijalnog i femoralnog pulsa – da bi se otkrilo radio-
femoralno kašnjenje u aortnoj koarktaciji
Znaci Kušingovog sindroma ili akromegalije
Znaci oboljenja tireoidee
BMI = indeks telesne mase; KP = krvni pritisak; OOPH = organsko oštećenje posredovano
hipertenzijom.

Tabela 12 Rutinska dijagnostika za evaluaciju hipertenzivnih

pacijenata
Rutinski laboratorijski testovi
Hemoglobin i/ili hematokrit
Glikemija na taste I glikolizirani HbA1c
Lipidi u krvi: ukupni holesterol, LDL holesterol, HDL holesterol
Trigliceridi u krvi
Natrijum i kalijum u krvi
Mokraćna kiselina u krvi
Kreatinin i eGRF u krvi
Funkcionalni testovi za jetru iz krvi
Analiza urina: mikroskopski pregled, određivanje proteina u urinu ili idealno
određivanje albumin:kreatinin odnosa
12-kanalni EKG
eGFR = procenjena brzina glomerulske filtracije; EKG = elektrokardiogram; HbA1c = gliko-
lizirani hemoglobin

20
Tabela 13 Procenjivanje organskog oštećenja posredovanog
hipertenzijom
Bazični skrining Indikacija i interpretacija
testovi za OOPH
Pretraga za HLK i druge moguće srčane abnormalnosti i
12-kanalni EKG
dokumentovanje pulsa i srčanog ritma
Albumin:kreatinin Otkrivanje povećane ekskrecije albumina koja može da ukazuje
odnos iz urina na moguću bubrežnu bolest
Kreatinin i eGFR Otkrivanje bubrežne bolesti
iz krvi
Otkrivanje hipertenzivne retinopatije, pogotovo kod pacijenata
Pregled očnog dna
sa hipertenzijom 2. ili 3. stepena
Detaljniji skrining Indikcija i interpretacija
za OOPH
Procenjivanje srčane strukture i funkcije, i kada ovi podaci utiču
Ehokardiografija
na odluke o lečenju
Da se utvrdi postojanje karotidnog plaka ili stenoze pogotovo
Ultrazvuk karotida kod pacijenata sa cerebrovaskularnom bolešću ili vaskularnom
bolešću drugih sistema
• Za procenu veličine i strukture bubrega (npr. ožiljci) i za
isključivanje opstrukcije renalnog trakta kao mogućeg skrivenog
uzroka CVB i hipertenzije
• Procena abdominalne aorte u cilju utvrđivanja postojanja
aneurizme i vaskularne bolesti
Ultrazvuk abdomena
• Pregled adrenalnih žlezda za dokaz o postojanju adenoma ili
i Doppler studije
feohromocitoma (CT ili MRI su poželji za detaljnije preglede) –
vidi odeljak 5.2 koji se tiče skrininga sekundarne hipertenzije
• Doppler pregled renalnih arterija radi utvrđivanja prisustva
renovaskualrne bolesti, posebno ukoliko su bubrezi nejednake
veličine
PWV Indeks aortne krutosti i skrivene ateroskleroze
ABI Skrining za prisustvo LEAD
Test kognitivne Evaluacija kognitivnog stanja kod pacijenata sa sumnjom na
funkcije pogoršanje kongnitivnih funkcija
Da se proceni prisustvo ishemijskog ili hemoragijskog
Snimanje mozga moždanog oštećenja, pogotovo kod pacijenata sa istorijom
cerebrovaskularne bolesti ili slabljenja kognitivnih funkcija
ABI = ankle-brachial indeks; AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KP = krvni
pritisak; HBB = hornična bolest bubrega; CT = kompjuterizovana tomografija; EKG = elek-
trokardiogram; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska; OOPH = organsko oštećenje
posredovano hipertenzijom; LEAD = bolest arterija donjih ekstremiteta; HLK = hipertrofi-
ja leve komore; MRI = magnetna rezonanca; PWV = brzina pulsnog talasa

21
 Tabela 14 Najčešće korišćeni jednostavni kriterijumi i granice za
elektrokardiografsku deficniju hipertrofije leve komore
EKG voltažni kriterijumi Kriterijumi za HLK
SV1 + RV5 (Sokolow-Lyon kriterijum) >35 mm
R talas u aVL ≥11 mm
SV3 + RaVL (Cornell voltaža) a >28 mm (muškarci)
>20 mm (žene)
Cornell-ovo trajanje proizvodab >2440 mm.ms
EKG = elektrokardiogram; HLK = hipertrofija leve komore. aSuma voltaže u standarnim i prekor-
dijalnim odvodima – bProizvod Cornell-ove voltaže x dužina trajanja QRS kompleksa (mm.ms)

Tabela 15 Ehokardiografske definicije hipertrofije leve komore,

koncentrične geometrije, veličine leve komore i dilatacije leve
pretkomore
Parametar Mera Granica normala
>50 (muškarci)
HLK LK masa/visina2.7 (g/m2.7)
>47 (žene)
>115 (muškarci)
HLKa LK masa/BSA (g/m2)
>95 (žene)
Koncentrična LK RWT ≥0.43
LK end-dijastolni >3.4 (muškarci)
Veličina LK
dijametar/visina (cm/m) >3.3 (žene)
Veličina leve
Leva pretkomora >18.5 (muškarci)
pretkomore
volumen/visina2 (mL/m2) >16.5 (žene)
(eliptična)
BSA = površina tela; LK = leva komora; HLK = hipertrofija leve komore; RWT = relative
wall thickness. aBSA mera može da se koristi kod pacijenata sa normalnom težinom

22
 Tabela 16 Senzitivnost otkrivanja promena izazvanih lečenjem, reprodukcija nalaza,
nezavisnost ispitivača, vreme do promena i prognostička vrednost promena uz pomoć
markera kod oštećenja organa posredovanih hipertenzijom
Reprodukacija
Marker Senzitivnost Prognostička
nalaza i nezavisnost Vreme do promene
OOPH promena vrednost promene
ispitivača
Umerena
HLK na EKG-u Niska Visoka Da
(>6 meseci)
HLK na Umerena
Umerena Umerena Da
ehokardiografiji (>6 meseci)
Umerena (>6
HLK na MR srca Visoka Visoka Nema podataka
meseci)
eGFR Umerena Visoka vrlo spora (godine) Da

Ekskrecija Brza
Visoka Umerena Umerena
proteina urinom (nedelje do meseci)

Spora
Karotidna IMT Vrlo niska Niska Ne
(>12 meseci)

Brza
PWV Visoka Niska ograničeni podaci
(nedelje do meseci)

Ankle-brachial Spora
Niska Umerena Umerena
index (>12 meseci)
MR = magnetna rezonanca; EKG = elektrokardiogram; eGFR = procenjen stepen glomerulske filtracije; OOPH = organsko
oštećenje posredovano hipertenzijom; IMT = intima-media thickness; HLK = hipertrofija leve komore; PWV = pulse wave velocity

23
Klinička evaluacija i procena oštećenja organa posredovanih
hipertenzijom
Preporuke Klasaa Nivob
Srce
12-kanalni EKG se preporučuje za sve hipertenzivne
pacijente. I B

Ehokardiografija:
• Preporučuje se kod pacijenata gde postoje EKG znaci
nepravilnosti ili znaci ili simptomi za disfunkciju LK. I B

• Može da se razmatra kada detekcija HLK može da utiče

na odluke o lečenju. IIb B
Krvni sudovi
• Ultrazvučni pregled karotidnih arterija: I B
• Može da se razmatra za otkrivanje asimptomatskih
aterosklerotiskih plakova ili karotidnih stenoza kod
pacijenata sa dokumentovanom vaskularnom bolešću na IIb B
drugim organima.
Merenje PWV može da se razmatra za merenje arterijske
IIb B
krutosti.
Merenje ABI može da se razmatra za otkrivanje
IIb B
napredovale LEAD.
Bubreg
Merenje serumskog kreatinina i eGFR se preporučuje
I B
kod svih hipertenzivnih pacijenata.
Merenje odnosa albumin: kreatinin u urinu se
I B
preporučuje kod svih hipertenzivnih pacijenata.
Ultrazvuk bubrega i Doppler pregled treba da se
razmotri kod pacijenata sa sniženom bubrežnom
IIa C
funkcijom, albuminurijom ili kod suspektne sekundarne
hipertenzije.
Fundoskopija
Preporučuje se kod pacijenata sa hipertenzijom 2. i 3. ste-
I C
pena i kod svih hipertenzivnih pacijenata sa dijabetesom.
Može da se razmotri kod drugih hipertenzivnih pacijenata. IIb C

24
 Klinička evaluacija i procena oštećenja organa posredovanih
hipertenzijom (nastavak)
Preporuke Klasaa Nivob
Mozak
Kod hipertenzivnih pacijenata sa neurološkim simptomima
i/ili opadanjem kongnitivnih funkcija, moždani MRI ili CT
IIa B
treba da se razmatra radi otkrivanja moždanih infekcija,
mikrokrvarenja i lezija bele mase.
ABI = ankle-brachial indeks; CT = kompjuterizovana tomografija; EKG = elektrokardiogram;
eGFR = procenjen stepen glomerulske filtracije; OOPH = organsko oštećenje posredovano
hipertenzijom; LEAD = bolest arterija donjih ekstremiteta; LK = leva komora; HLK = hiper-
trofija leve komore; MRI = magnetna rezonanca; PWV = brzina pulsnog talasa;TIA = tranzi-
torni ishemijski atak. aKlasa preporuka; bNivo dokaza

3.1 Kada uputiti pacijenta sa hipertenzijom na

hospitalizaciju
Većina pacijenata sa hipertenzijom biće zbrinuta u primarnoj zdravstvenoj zašti-
ti. Međutim postoje okolnosti koje zahtevaju upućivanje pacijenata na bolničku
evaluaciju i lečenje:
• Pacijenti kod kojih postoji sumnja na sekundarnu hipertenziju.
• Mlađi pacijenti (<40 godina) sa hipertenzijom 2. stepena ili ozbiljnijom kod
kojih sekundarna hipertenzija treba da se isključi.
• Pacijenti sa rezistentnom hipertenzijom.
• Pacijenti kod kojih bi detaljna procena oštećenja organa posredovanih hiper-
tenzijom uticala na odluke o lečenju.
• Pacijenti sa iznenadnim početkom hipertenzije kada je prethodno KP bio normalan.
• Druge kliničke oklnosti kod kojih nadležnih lekar smatra da je potrebna evalu-
acija više specijalista.
Postoje takođe retke okolnosti u kojima pacijenti sa hipertenzijom treba da se
upute u bolnicu radi hitnog lečenja, što obično zahteva hospitalnu negu (vidi
odeljak 6).

25
4. Lečenje hipertenzije
Rutinsko lečenje hipertenzije uključuje promenu načina života za sve pacijente
(uključujući i one sa visoko-normalnim KP) i medikamentnu terapiju za većinu
pacijenata.
Ključne teme za razmatranje su:
• Pri kojoj granici KP je indikovano ili treba da bude razmatrano medikamentno
lečenje?
• Koliko nisko treba snižavati KP?
• Kakav način života i medikamento lečenje treba razmatrati za nizak KP?

4.1 Granične vrednosti KP za lečenje

Promena načina života (vidi sekciju 4.3) se preporučuje za sve pacijente sa viso-
ko-normalnim KP ili hipertenzijom. Granične vrednosti KP za uvođenje terapije
i pravo vreme započinjanja medikamentnog lečenja zavisi od starosti pacijenta i
prisustva rizika (Slika 3 i Tabela 17).

Tabela 17 Rezime graničnih vrednosti krvnog pritiska u ordinaciji

koji je za lečenje
Granica za lečenje ordinacijskog SBP Granica
(mmHg) za lečenje
Starosna
+ + ambulantnog
grupa + +
Hiper- Dia- Moždani DBP
HBB CAD (mmHg)
tenzija betes udar/TIA
18-65 godina ≥140 ≥140 ≥140 ≥140a ≥140a ≥90
65-79 godina ≥140 ≥140 ≥140 ≥140a ≥140a ≥90
≥80 godina ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥160 ≥90
Granica za
lečenje am-
bulantnog ≥90 ≥90 ≥90 ≥90 ≥90
DBP
(mmHg)
KP = krvni pritisak; CAD = bolest koronarnih arterija; HBB = hronična bolest bubrega; DBP
= dijastolni krvni pritisak; SBP = sistolni krvni pritisak;TIA = tranzitorni ishemijski atak.
a
Lečenje može da se razmatra kod ovih visoko-rizičnih pacijenata i sa visoko-normalnim SKP
(npr. SKP 130-140 mmHg)

26
 29

27
Započinjanje lečenja hipertenzije prema vrednostima
ordinacijskog krvnog pritiska
Preporuke Klasaa Nivob
Brzo započinjanje snižavanja KP lekovima se preporučuje kod pacije-
nata sa hipertenzijom 2. ili 3. stepena na bilo kom stepenu KV rizika uz I A
istovremeno započinjanje promena načina života
Kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena:
• Promene načina života se preporučuju da bi se odredilo da li će to
normalizovati KP. IIa B
• Kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena sa umereno-niskim
rizikom i bez dokaza o OOPH, snižavanje KP lekovima se
preporučuje ako pacijenti ostanu hipertenzivni i nakon perioda
promena načina života.c I A
• Kod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepena i visokim rizikom,
sa dokazom o OOPH, brzo započinjanje terapije se preporučuje
istovremeno sa promenama načina života. I A
Kod starijih pacijenata u dobroj formi sa hipertenzijom (čak i ako
su >80 godina), snižavanje KP lekovima i promena načina života se
I A
preporučuju kada je SKP ≥160 mmHg.
Snižavanje KP lekovima i promena načina života se preporučuju kod
starijih pacijenata u dobroj formi (>65 godina ali ne >80 godina)
kada je SKP u opsegu hipertenzije 1. stepena (140-159 mmHg), pod I A
pretpostavkom da se lečenje dobro toleriše.
Antihipertenzivna terapija takođe može da se razmatra kod krhkih
IIb B
starijih pacijenata ako se dobro toleriše.
Ukidanje korišćenja terapije za snižavanje KP zbog starosti, čak i ako
pacijenti dostignu ≥80 godina se ne preporučuje ukoliko se lečenje
dobro toleriše. III A

Kod pacijenata sa visoko-normalnim KP (130-139/85-89 mmHg):

• Savetuje se promena načina života I A
• Medikamentna terapija se može razmotriti kada je njihov KV rizik
veoma visok usled ustanovljene KVB, posebno BKA IIb A
KP = krvni pritisak; CAD = bolest koronarnih arterija; KV = kariovaskularni; KVB = kardio-
vaskularna bolest; OOPH = organsko oštećenje posredovano hipertenzijom; SBP = sistolni
krvni pritisak, aKlasa preporuka - bNivo dokaza – cKod pacijenata sa hipertenzijom 1. stepe-
na i nisko-umerenim rizikom, terapiji lekovima može da predhodi produženi period prome-
ne načina života da bi se odredilo da li će ovaj pristup normalizovati KP. Dužina same pro-
mene načina života zavisiće od nivoa KP unutar opsega hiperteznije 1. stepena, odnosno od
verovatnoće dostizanja kontrolisanog KP sa samo izmenom načina života i uopšte moguć-
nosti za značajnu izmenu u načinu života kod pojedinih pacijenata.

28
4.2 Terapijski ciljevi u lečenju KP
Nivo do koga bi KP trebalo sniziti lekovima zavisiće od pacijentovih godina, ko-
morbiditeta i tolerancije tretmana. Ciljni opseg je preporučen kako bi se odre-
dila najniža bezbednosna granica ispod koje KP ne bi trebalo snižavati. Ciljni
opsezi za ambulantni KP su sumirani ispod u Tabeli 18.
Odgovarajuće ciljne vrednosti za kućni i ambulatorni 24h KP su manje jasno
definisane, ali ambulantni KP <130 mmHg verovatno odgovara sistolnom pritisku
<125 mmHg merenom 24h Holter monitoringom i prosečnom kućnom sistol-
nom pritisku <130 mmHg.

Ciljne vrednosti ambulantnog krvnog pritiska kod hipertenzivnih

pacijenata
Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Preporučeno je da prvi cilj lečenja bude sniženje KP
do <140/90 mmHg kod svih pacijenata, obezbediti da I A
lečenje bude dobro tolerisano, da vrednost lečenog KP
bude 130/80 mmHg ili niže, kod većine pacijenata
Kod pacijenata <65 godina koji dobijaju lekove za
sniženje KP, preporučeno je da SKP bude niži, i to u I A
opsegu 120-129 mmHg kod većine pacijenata
Kod starijih pacijenata (≥65 godina) koji dobijaju lekove
za snizavanje KP: I A
• Preporučeno je da SKP bude u opsegu 130-139 mmHg
• Preporučuje se pažljivo praćenje neželjenih dejstava
lekova
• Ove ciljne vrednosti KP su preporučene za pacijente I C
sa bilo kojim nivoom KV rizika i pacijente sa i bez
potvrđene KVB I A
DKP <80 mmHg bi trebalo da bude cilj za sve
hipertenzivne pacijente, nezavisno od nivoa rizika i IIa B
komorbiditeta
KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, KV = kar-
diovaskularni, KVB = kardiovaskularna bolest, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

29
30
Tabela 18: Ciljne vrednosti lečenja ambulantnog krvnog pritiska
Ciljne vrednosti ambulantnog SKP (mmHg) Ciljne
vrednosti
Starosne ambu-
Hipertenzija + Dijabetes + HBI + koronarna + CVIb/TIA
grupe lantnog
bolest
DKP
(mmHg)
Cilj do 130 Cilj do 130 Cilj do Cilj do 130 Cilj do 130
ili niži ako se ili niži ako se <140 do 130 ili niže ako se ili niži ako se
18-65 godina 70-79
toleriše toleriše ako se toleriše toleriše toleriše
Ne <120 Ne <120 Ne <120 Ne <120
Cilj do
Cilj do Cilj do Cilj do Cilj do
130-139
65-79 godinaa 130-139 130-139 130-139 130-139 70-79
ako se
ako se toleriše ako se toleriše ako se toleriše ako se toleriše
toleriše
Cilj do
Cilj do Cilj do Cilj do Cilj do
130-139
≥ 80 godinaa 130-139 130-139 130-139 130-139 70-79
ako se
ako se toleriše ako se toleriše ako se toleriše ako se toleriše
toleriše
Prag za
ambulantni
DKP krvni 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79
pritisak
(mmHg)
KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, HBI = hronična bubrežna insuficijencija,
CVI = cerebrovaskularni insult, TIA = tranzitorni ishemijski atak
a
Odluka o terapiji i ciljni KP možda moraju biti modifikovatni kod starijih pacijenata koji su fragilni i nezavisni
b
Odnosi se na pacijente sa prethodnim moždanim udarom i ne odnosi se na ciljni KP odmah nakon akutnog moždanog udara
4.3 Lečenje hipertenzije - modifikacija životnih navika
Izbor zdravog načina života može prevenirati ili odložiti pojavu hipertenzije i može
redukovati KV rizik. Efektivne promene načina života mogu biti dovoljne da odlo-
že ili preveniraju potrebu za primenom terapije lekovima kod pacijenata sa hiper-
tenzijom 1 stepena i mogu takođe pojačati efekat terapije za snižavanje KP kod
lečenih pacijenata. Međutim, modifikacija životnih navika nikada ne bi trebalo da
odloži uvođenje lekova u terapiju kod pacijenata sa oštećenjem ciljnih organa ili
pacijenata sa visokim KV rizicima. Preporučene mere za koje je pokazano da sni-
žavaju KP prikazane su ispod:

Izbor promena životnih navika kod pacijenata sa hipertenzijom

Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Preporučena je restrikcija unosa soli <5 g/dan I A
Preporučena je restrikcija unosa alkohola: Manje od 14 jedinica
I A
nedeljno za muškarce, Manje od 8 jedinica nedeljno za žene
Povećanje potrošnje povrća, svežeg voća, ribe, koštunjavo voće,
nezasićenih masnih kiselina (maslinovo ulje), smanjenje potrošnja
I A
crvenog mesa, a potrošnja nisko-masnih mlečnih proizvoda se
preporučuje
Kontrola telesne težine i izbegavanje gojaznosti (BMI >30 kg/m2 ili
obim struka >102 cm kod muškaraca i >88 cm kod žena) imaju za
I A
cilj optimalan BMI (oko 20-35 kg/m2) i obim struka (<94 cm kod
muškaraca i <80 cm kod žena) kako bi se redukovao KP i KV rizik
Preporučuju se aerobne vezbe (npr. najmanje 30 min umerenih
I A
dinamskih vezbi 5-7 dana nedeljno)
Prekid pušenja i program podrške kao i upućivanje na programe
I B
za odvikavanje od pušenja
Preporučuje se izbegavanje preteranog unosa alkohola III C
BMI = indeks telesne mase, KP = krvni pritisak, KV = kardiovaskularni, a = klasa preporuka,
b = nivo dokaza

4.4 Lečenje hipertenzije - terapija lekovima

Većina hipertenzivnih pacijenata zahteva terapiju lekovima kao dodatak merama za
modifikaciju životnih navika kako bi se postigao optimalni nivo kontrole KP. Pet
glavnih klasa lekova se preporučuje u rutinskom lečenju hipertenzije:ACE-inhibito-
ri,ARB blokatori, beta-blokatori, kalcijumski antagonisti i diuretici (tiazidi i tiazidima
slicni diuretici kao sto su hlortalidon i indapamid) na osnovu: i) dokazane sposob-
nost da redukuju KP, ii) dokaza iz placebom kontrolisanih studija da redukuju KV

31
događaje, iii) dokaza u redukciji KV mortaliteta i morbiditeta. Svaka od ovih klasa
lekova ima ubedljive ili moguće kontraindikacije za upotrebu (Tabela 19).

Tabela 19: Sigurne i moguće kontraindikacije za primenu

specifičnih antihipertenzivnih lekova
Lek Kontraindikacije
Sigurne Moguće
Diuretici  Metabolički sindrom
(tiazidi/tiazidima  Intolerancija glukoze
slični diuretici,  Giht  Trudnoća
npr. hlortalidon i  Hiperkalcemija
indapamid)  Hipokalemija
 Astma
 Bilo koji sinoatrijalni ili  Metabolički sindrom
atrioventrikularni blok visokog  Intolerancija glukoze
Beta-blokatori
stepena  Sportisti ili fizički aktivni
 Bradikardija (srčana frekvenca <60 pacijenti
po minuti)
 Tahiaritmija
Kalcijumski  Srčana insuficijencija
antagonisti (HFrEF, Klasa III ili IV)
(dihidropiridini)  Već postojeći teški otoci
na nogama
 Bilo koji sinoatrijalni ili
atrioventrikularni blok visokog
Kalcijumski
stepena
antagonisti
 Teška disfunkcija LK (ejekciona  Opstipacija
(verapamil,
frakcija <40%)
diltiazem)
 Bradikardija (srčana frekvenca <60
po minuti)
 Trudnoća
 Prethodni angioneurotski edem  Žene u reproduktivnom
ACE-inhibitiri  Hiperkalemija periodu bez sigurne
 (kalijum >5.5 mmol/L) kontracepcije
 Bilateralna stenoza renalnih arterija
 Trudnoća
 Žene u reproduktivnom
 Hiperkalemija
ARB periodu bez sigurne
 (kalijum >5.5 mmol/L)
kontracepcije
 Bilateralna stenoza renalnih arterija
ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angiotenzin receptor blokator, HFrEF = sr-
čana insuficijencija sa redukovanom ejekcionom frakcijom, LK = leva komora

32
4.5 Terapijski algoritam za lečenje hipertenzije
Uprkos dostupnosti dokazano efikasnih lekova za hipertenziju, globalni nivo kon-
trole KP ostaje i dalje nedovoljno dobar. Stoga, postoje hitne potrebe da se
istaknu faktori koji doprinose nedovoljno dobroj kontroli KP u lečenju hiperten-
zivnih pacijenata, naročito inercija u lečenju (neuspeh kliničara da titriraju tera-
pije) i loša pridržavnje pacijenata pri primeni više lekova. Terapijski algoritam
otkriven je da obezbedi jednostavane i pragmatične preporuke za lečenje hiper-
tenzije, zasnovano na nekoliko ključnih principa i preporuka:
1. Započinjanje terapije kod većine pacijenata bi trebalo biti pojedinačnom table-
tom koja je kombinacija dva leka, kako bi se unapredila brzina, efikasnost i pred-
vidljivost kontrole KP. Ovo potvrđuje koncept da efektivno započinjanje lečenja
hipertenzije zahteva najmanje 2 leka kod većine pacijenata.
2. Kombinacija dva leka koja se preporučuju su RAS blokator (ACE-inhibitor ili
ARB) sa kalcijumskim antagonistom ili diuretikom. Beta-blokator u kombinaciji
sa diuretikom ili neki lek iz ostalih velikih klasa je alternativa kada postoje speci-
ficne indikacije za primenu beta-blokagtora, npr. hipertenzija udružena sa koro-
narnom bolešću, posle infarkta miokarda, srčana insuficijencija ili kontrola ko-
morske frekvence.
3. Monoterapija bi jedino trebalo biti korišćena kao inicijalna terapija za; i) paci-
jente sa malim rizikom i hipertenzijom 1 stepena kada je SKP <150 mmHg, ii)
kod pacijenata sa veoma visokim rizikom i visokim-normalnim KP, ili iii) krhki
stariji pacijenti.
4. Kombinaciju tri leka i to RAS-blokator + kalcijumski antagonist + diuretik, bi
trebalo koristiti ukoliko KP nije dobro kontrolisan sa dva leka u okviru fiksne
kombinacije.
5. Spironolakton je lek koji se preporucuje za lečenje rezistentne hipertenzije
ukoliko nema kontraindikacija.
6. Ostale klase antihipertenzivnih lekova mogu biti korišćene u retkim okolnosti-
ma u kojima KP nije kontrolisan korišćenjem gore pomenute strategije.
Terapijski algoritam prikazan je na slici 4, i varijacije u algoritmu za pacijente sa
specificnim komorbiditetima su prikazane na slici 5 do 8. Strategija u lečenju
pacijenata sa hipertenzijom trebalo bi da se bazira na ovim algoritmima osim
ukoliko ne postoje kontraindikacije za ove lekove (Tabela 19).

33
 Strategija primene lekova za lečenje hipertenzije
Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Među svim antihipertenzivnim lekovima, ACE-inhibitori,
ARB blokatori, beta blokatori, kalcijumski antagonisti
i diuretici (tiazidi i tiazidima slični diuretici kao sto
I A
su hlortalidon i indapamid), pokazali su efikasnost u
redukciji KP i KV dogadjaja u RCT i stoga su indikovani
kao osnova strategije lečenja hipertenzije.
Preporučuje se kombinacija lekova za većinu hiperten-
zivnih pacijenata i to kao početna terapija. Prednost se
daje kombinaciji RAS blokatora (ACE inhibitor ili ARB) sa I A
kalcijumskim antagonistom ili diuretikom. Ostale kombi-
nacije pet glavnih grupa lekova mogu da se koriste.
Preporučuje se da se beta-blokatori kombinuju sa bilo
kojim drugim velikim klasama lekova ukoliko postoje
specificne klinčke situacije, npr.angina, stanje posle I A
infarkta miokarda, srčana insuficijencija ili kontrola
srčane frekvence.
Preporučuje se započinjanje antihipertenzivne terapije
sa dva leka, u okviru jedne tablete. Izuzeti su krhki stari
I B
pacijenti i oni sa niskim rizikom i sa hipertenzijom 1
stepena (naročito ukoliko je SKP <150 mmHg).
Preporučuje se da ukoliko KP nije kontrolisan
kombinacijom dva leka, lečenje treba povećati
na kombinaciju tri leka, najčešće RAS-blokator+ I A
kalcijumski antagonist+tiazid/tiazidu sličan diuretik, pre
svega kao jednu tabletu (fiksnu kombinaciju)
Preporučeno je da ukoliko KP nije kontrolisan
kombinacijom tri leka, lečenje treba povećati dodatkom
spironolaktona ili ukoliko se on ne toleriše, dodati I B
ostale diuretike, kao sto je amilorid ili povećati dozu
ostalih diuretika, beta-blokatora ili alfa-blokatora
Kombinacija dva RAS blokatora se ne preporučuje III A
ACE = angiotenzin konvertujući enzim, ARB = angiotenzin receptor blokator , KP = krvni
pritisak, KV = kardiovaskularni, RAS = renin-angiotenzin sistem, RCT = randomizovana
klinička studija, SKP = sistolni krvni pritisak, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

34
 posredovanim oštećenjem ciljnih organa, cerebrovaskularnom bolešću, dijabetesom ili perifernom vaskularnom bolešću
Slika 4: Terapijska strategija za nekomplikovanu hipertenziju. Algoritam takođe odgovara za većinu pacijenata sa hipertenzijom-
posredovanim oštećenjem ciljnih organa, cerebrovaskularnom bolešću, dijabetesom ili perifernom vaskularnom bolešću
Slika 4:Terapijska strategija za nekomplikovanu hipertenziju. Algoritam takođe odgo-
vara za većinu pacijenata sa hipertenzijom-posredovanim oštećenjem ciljnih organa, cerebrova-
dijabetesom
skularnom bolešću, Početna ili perifernom
terapija Razmotriti
1 tableta ACEivaskularnom
ili ARB + CCBbolešću
ili diuretik monoterapiju kod
Dvojna kombinacija hipertenzije I stepena
Razmotriti
Početna terapija ACEi ili ARB + CCB ili diuretik sa niskim rizikom (SKP
1 tableta monoterapiju kod
Dvojna kombinacija <150 mmHg) ili kod
hipertenzije I stepena
veoma starih (≥ 80
sa niskim rizikom (SKP
godina) ili fragilnih
<150 mmHg) ili kod
pacijenata
veoma starih (≥ 80
Korak 2 godina) ili fragilnih
1 tableta Trojna kombinacija ACEi ili ARB + CCB + diuretik pacijenata
Korak 2
1 tableta Trojna kombinacija ACEi ili ARB + CCB + diuretik
Korak 3 Razmotriti
Rezistentna hipertenzija
2 tablete Trojna kombinacija + upućivanje pacijenta
Dodati spironolakton (25-50 mg) Ili u specijalizovani
spironolakton
Korak 3ili drugi drugi blokator ili beta- Razmotriti
Rezistentna
diuretik, alfahipertenzija centar radi daljih
2 tablete Trojna kombinacija + upućivanje pacijenta
lek Dodati spironolakton
blokator (25-50 mg) Ili ispitivanja
u specijalizovani
spironolakton ili drugi drugi diuretik, alfa blokator ili beta- centar radi daljih
lek blokator ispitivanja

Beta-blokatori
Razmotriti beta-blokatore na bilo kom terapijskom
koraku, kada postoje specifične indikacije za njihovu
Beta-blokatori
primenu,
Razmotriti srčana insuficijencija,
npr.beta-blokatore angina,
na bilo kom posle IM,
terapijskom
atrijalna
koraku, fibrilacija,
kada mlađe žene
postojeilispecifične indikacije trudne
koje su za ili
njihovu
primenu, npr. srčanaplaniraju
insuficijencija,
trudnoću angina, posle IM,
atrijalna fibrilacija, ili mlađe žene koje su trudne ili
planiraju trudnoću
ACEi=angiotenzin-konvertujući enzim inhibitior, ARB=angiotenzin receptor blokator, CCB=kalcijumski inhibitor , IM=infarkt miokarda

35
ACEi=angiotenzin-konvertujući enzim inhibitior, ARB=angiotenzin receptor blokator, CCB=kalcijumski inhibitor , IM=infarkt miokarda
37
 Razmotriti
ACEi ili ARB + beta­blokator monoterapiju kod

36
hipertenzije I stepena
1 tabletaSlika 5:Početna terapija
Terapijska ili CCB ili CCB
strategija za hipertenziju + diuretik
i koronarnu ili
arterijsku bolest
sa niskim rizikom (SKP
Slika 5:TerapijskaDvojna kombinacija
strategija za hipertenzijubeta-blokator
i koronarnu arterijsku
ili beta- bolest <150 mmHg) ili kod
veoma starih (≥ 80
blokator + diuretik godina) ili fragilnih
Razmotriti
ACEi ili ARB + beta­blokator monoterapiju
pacijenata kod
hipertenzije I stepena
1 tableta Početna terapija ili CCB ili CCB + diuretik ili sa niskim rizikom (SKP
Dvojna kombinacija beta-blokator ili beta- <150 mmHg) ili kod
Razmotriti
veoma starih (≥ 80
blokator + diuretik započinjanje
godina) ili fragilnih
Korak 2 terapije kada je SKP
Trojna kombinacija gore pacijenata
1 tableta ≥ 130 mmHg kod
Trojna kombinacija pomenutih lekova veoma rizičnih
pacijenata sa
dokazanom
RazmotritiKVB
započinjanje
Korak 2 terapije kada je SKP
1 tableta Korak 3 Trojna kombinacija gore Razmotriti
≥ 130 mmHg kod
Trojna kombinacija Rezistentna hipertenzija upućivanje pacijenta
Trojna kombinacija + pomenutih lekova veoma rizičnih
Dodati spironolakton (25-50 mg) Ili u specijalizovani
pacijenata sa
2 tablete spironolakton ili drugi drugi diuretik, alfa blokator ili beta- centar radi daljih
dokazanom KVB
lek blokator ispitivanja

Korak 3 Razmotriti
Trojna kombinacija + Rezistentna hipertenzija upućivanje pacijenta
Dodati spironolakton (25-50 mg) Ili u specijalizovani
2 tablete spironolakton ili drugi drugi diuretik, alfa blokator ili beta- centar radi daljih
lek blokator ispitivanja

ACEi=angiotenzin-konvertujući enzim inhibitior, ARB=angiotenzin receptor blokator, CCB=kalcijumski inhibitor, KVB=kardiovaskularna bolest

ACEi=angiotenzin-konvertujući enzim inhibitior, ARB=angiotenzin receptor blokator, CCB=kalcijumski inhibitor, KVB=kardiovaskularna bolest
 Slika 6: Terapijska strategija sa hipertenziju i hroničnu bolest bubrega
Slika 6:Terapijska strategija sa hipertenziju i hroničnu bolest bubre-
ga
Početna terapija Beta-blokatori
1 tableta ACEi ili ARB + CCB Razmotriti beta-
Dvojna kombinacija Ili ACEi ili ARB + diuretik blokatore na bilo kom
terapijskom koraku,
(ili diuretik Henleove petlje) kada postoji specifična
indikacija za njihovu
primenu, npr. srčana
insuficijencija, angina,
Korak 2 ACEi ili ARB + CCB + diuretik posle IM, atrijalna
1 tableta fibrilacija ili mlađe
Trojna kombinacija (ili diuretik Henleove petlje) žene koje su trudne ili
planiraju trudnoću

Korak 3 Rezistentna hipertenzija

2 tablete Trojna kombinacija + Dodati spironolakton (25-50 mg) Ili
spironolakton ili drugi drugi diuretik, alfa blokator ili beta-
lek blokator

Smanjenje GFR i porast vrednosti kreatinina u serumu se očekuje kod pacijenata sa hroničnom
bubrežnom bolešću koji dobijaju terapiju za snižavanje KP, naročito onih koji su lečeni sa ACEi ili
ARB ali porast vrednosti serumskog kreatinina od >30% treba brzo evaluirati zbog moguće
renovaskularne bolesti

ACEi=angiotenzin-konvertujući enzim inhibitior, ARB=angiotenzin receptor blokator, CCB=kalcijumski inhibitor, IM=infarkt miokarda,
GFR =glomerularna filtracija, KP=krvni pritisak

37
 40

38
4.6 Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima
Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima je oblast koja se brzo razvija. Iako
se neki pozitivni rezultati pojavljuju iz skorašnjih paralelno kontrolisanih studija,
naročito sa renalnom denervacijom, dalje paralelno kontrolisane studije su po-
trebne pre nego što lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima, bude prepo-
ručeno kao rutinsko lečenje hipertenzije izvan okvira kliničkih ispitivanja.

Lečenje hipertenzije zasnovano na uređajima

Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Korišćenje lečenja hipertenzije zasnovane na uređajima
se ne preporučuje u rutinskom lečenju hipertenzije,
osim u kontekstu kliničkih studija ili randomizovanih III B
kontrolisanih studija, dok dalji dokazi bez obzira na
njihovu bezbednost i efikasnost ne postanu dostupni
a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

5. Rezistentna hipertenzija
5.1 Definicija rezistentne hipertenzije
Hipertenzija se definiše kao rezistentna na terapiju kada preporučena terapijska
strategija (videti iznad) nije uspešna u snižavanju KP ispod 140/90mmHg i kada je
neadekvatna kontrola KP potvrđena pomoću ambulatornog 24h Holter monito-
ring i kućnog monitoringa kod pacijenata čija je pridržavaje na terapiju potvrđena.
Preporučena terapijska strategija trebalo bi da uključuje adekvatne mere za mo-
difikaciju životnih navika i lečenje sa optimalnim dozama ili dozama koje se naj-
bolje tolerišu sa tri ili više leka koja bi trebalo da uključe diuretik i tipični ACE-in-
hibitor ili ARB i kalcijumski antagonist. Pseudorezistentna hipertenzija (videti
ispod) i sekundarni uzroci hipertenzije bi takođe trebalo biti isključeni (videti
poglavlje 6). Karakteristike pacijenata, uzroci i faktori koji doprinose pojavi rezi-
stentne hipertenzije prikazani su u Tabeli 20.

5.2. Uzroci pseudo-rezistentne hipertenzije

1. Loše pridržavanje na propisane lekove
2. Fenomen belog mantila: ambulantni KP je povišen, ali KP je kontrolisan
meren ambulatornim Holter monitoringom ili kućnim Holter monitoringom
3. Loša tehnika merenja ambulantnog KP: manžetne koje su previše male
u odnosu na obim nadlaktice mogu dovesti do iznenađujućeg povećanja KP
39
4. Izražena kalcifikacija brahijalne arterije: obično kod starijih pacijenata
sa teško kalcifikovanim arterijama
5. Doktorska inertnost: korišćenje neadekvatnih doza ili iracionalne kombi-
nacije lekova za snižavanje KP

Tabela 20: Rezistentna hipertenzija: Karakteristike pacijenata,

sekundarni uzroci i pridruženi faktori
Karakteristike pacije- Uzroci sekundarne Lekovi i supstance koje
nata sa rezistentnom hipertenzije mogu da dovedu do poras-
hipertenzijom ta KP

Demografske Češći uzroci Prepisani lekovi

karakteristike
 Starija životna dob
(naročito >75 godina)
 Gojaznost
 Češće kod crnaca
 Povećan unos soli
 Viši osnovni KP i
hronično nekontrolisana
hipertenzija
Pridruženi lekovi
 Hipertenzijom
uzrokovano oštećenje
ciljnih organa: hipertrofija
leve komore i/ili hronična
bubrežna bolest
 Dijabetes
 Aterosklerotska
vaskularna bolest
 Krutost aorte i izolova-
na sistolna hipertenzija
KP = krvni pritisak
 Primarni hiperaldoste-  Oralni kontraceptivi
ronizam  Simpatomimetici
 Aterosklerotska reno-  Nesteroidni antiinflamatorni
vaskularna bolest lekovi
 Sleep apnea  Ciklosporin
 Hronična bubrežna  Eritropoetin
bolest  Steroidi (npr.prednizolon,
hidrokortizon)
 Neki lekovi za terapiju kar-
cinoma
Retki uzroci Neprepisani lekovi
 Feohromocitom  Upotreba droga (npr. kokain,
 Fibromuskularna amfetamini, anabolički steroidi)
displazija  Povećan unos slatkog korena
 Koarktacija aorte  Biljni lekovi (npr. efedra, ma
 Kušingova bolest huang)
 Hiperparatireoidizam

5.3 Lečenje rezistentne hipertenzije

Efektivni tretman podrazumeva kombinaciju promena životnih navika (naročito
smanjen unos soli), prekid unosa supstanci koje mogu da pojačaju efekat i serijsko
dodavanje antihipertenzivnih lekova na početnu trojnu terapiju (obično ACE-in-
hibitor ili ARB + kalcijumski antagonist + diuretik).
Mala doza spironolaktona (25-50mg dnevno) mogu biti efikasne u lečenju rezi-
stentne hipertenzije, međutim, njegova efikasnost i bezbednost nisu dokazane
40
kod pacijenata sa značajnim bubrežnim oštećenjem. Posledično, upotreba spiro-
nolaktona za lečenje rezistentne hipertenzije, trebalo bi da se ograniči na paci-
jente sa eGFR ≥45 ml/min i koncentracijom kalijuma u plazmi ≤4.5 mmol/L.
Elektrolite i eGFR bi trebalo kontrolisati ubrzo nakon uvođenja spironolaktona
u terapiju. Pokazano je nedavno da je amilorid (10-20 mg/dan) efikasan kao i
spironolakton 25-50mg dnevno, ali ima neka ograničenja koja se odnose na bu-
brežnu funkciju i nivo kalijuma. Diuretici Henleove petlje bi mogli da zamene
tiazide i tiazidima slične diuretike ukoliko je eGFR <30 ml/min.

Rezistentna hipertenzija
Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Preporučeno je da se hipertenzija definiše kao
rezistentna na lečenje (rezistentna hipertenzija) kada:
Optimalne doze (ili doze koje se najbolje tolerišu)
adekvatnih lekova za lečenje hipertenzije, koji bi trebalo
da uključe diuretik+ACE-inhibitor ili ARB + kalcijumski
antagonist + tiazid/tiazidu sličan diuretik), ne uspeju da
snize sistolni i dijastolni pritisak <140 mmHg i/ili <90 I C
mmHg; i
Kada je neadekvatna kontrola KP potvrđena pomoću
ABPM ili HBPM; i
Nakon isključivanja različitih uzroka pseudorezistentne
hipertenzije (naročito loše adherence) i sekundarne
hipertenzije
Preporučeno lečenje rezistentne hipertenzije:
Podrška promenama životnih navika, naročito smanjenje
unosa soli
Dodatak malih doza spironolaktona* na postojeću terapiju
I B
ili dodatak dalje diuretske terapije ukoliko se ne toleriše
spironolakton, ili eplerenon, amilorid, veće doze tiazida/
tiazidima sličih diuretika, ili diuretika Henleove petlje
ili je neophodno dodavanje bisoprolola ili doksazocina
AMKP = ambulatorni monitoring krvnog pritiska; KMKP = kućni monitoring krvnog pritiska,
ACE=angiotenzin konvertujući enzim,ARB=angiotenzin blokator receptor, KP=krvni pritisak,
eGFR=glomerularna filtracija, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza
*U slučaju da se spirinolakton loše toleriše, potrebno ga je zameniti amiloridom ili eplere-
nonom. Upotreba ovih lekova treba da bude restriktivna kod pacijenata koji imaju glomeru-
larnu filtraciiju >45ml/min I koncentraciju K u plazmi< 4.5mmol/L, zbog rizika od razvoja
hiperkalijemije.

41
6. Sekundarna hipertenzija
Sekundarna hipertenzija je hipertenzija zbog uzroka koji može da se identifikuje,
koja može biti lečena tretiranjem specifičnog uzroka. Visok stepen postojanja
sumnje (videti Tabelu 21) i rano otkrivanje sekundarnih uzroka hipertenzije je
značajna zato što intervencija može biti usmerena ka specifičnom uzroku, naro-
čito kod mlađih pacijenata. Česti uzroci sekundarne hipertenzije i skrining koji
se primenjuje su prikazani u tabeli 22 i 23. Neki lekovi takođe mogu da pove-
ćaju KP i oni su popisani u Tabeli 24.

Tabela 21: Karakteristike pacijenata koje bi mogle da povećaju

sumnju na sekundarnu hipertenziju
Karakteristike
Mlađi pacijenti (<40 godina) sa hipertenzijom II stepena ili pojavom
hipertenzije bilo kog stepena u detinjstvu
Naglo pogoršanje hipertenzije kod pacijenata sa prethodno
dokumentovanim hronično stabilnim KP
Rezistentna hipertenzija
Teška (stepen 3) hipertenzija ili hipertenzivna kriza
Prisustvo izraženog hipertenzijom posredovanog oštećenja ciljnih organa
Kliničke ili biohemijske karakteristike koje ukazuju na endokrini uzrok
hipertenzije ili hronična bubrežna bolest
Kliničke karakteristike koje ukazuju na sleep apneu
Simptomi koji ukazuju na feohromocitom ili porodična istorija pozitivna za
feohromocitom

Tabela 22: Česti uzroci sekundarne hipertenzije

Učestalost kod
Sugestivni simptomi Skrining
Uzrok hipertenzivnih
i znaci ispitivanja
pacijenata
Opstruktivna Hrkanje; gojaznost (može Epworth skor +
sleep apnea 5-10% i kod onih koji nisu goja- ambulantni poligraf
zni); jutarnje glavobolje,
dnevna pospanost)
Bolest Uglavnom asimptomatski; Plazma kreatinin i
bubrežnog dijabetes, hematurija, elektroliti, eGFR; krv
parenhima 2-10% proteinurija, nokturija, i proteini u urinu,
anemija, bubrežna masa odnos albumini u
kod adultne policistične urinu: kreatinin;
hronične bubrežne bolesti ultrazvuk bubrega

42
Tabela 22: Česti uzroci sekundarne hipertenzije
Učestalost kod
Sugestivni simptomi Skrining
Uzrok hipertenzivnih
i znaci ispitivanja
pacijenata
Renovaskularna bolest
Aterosklerotska Stariji, difuzna Dopler renalnih
renovaskularna ateroskleroza arterija ili
bolest (naročito periferna CT angiografija ili
1-10% arterijska bolest); MR angiografija
dijabetes; pušenje;
ponavljani naglo
nastali edemi pluća;
abdominalni šum
Fibromuskularna Mlađi; češće kod žena;
displazija abdominalni šum
Primarni Uglavnom Plazma aldosteron i
aldosteronizam asimptomatski; mišićna renin i odnos aldoste-
slabost (retko) ron: renin; hipokalemi-
ja (kod malog broja):
5-15% zabeležiti da hipoka-
lemija može smanjiti
nivoe aldosterona
Feohromocitom Povremeni simptomi: Frakcionisani
paroksizmalna hiperten- metanefrini u plazmi
zija, pulsirajuće glavobolje, ili 24h urinu
znojenje, palpitacije i
<1% bledilo; labilni KP; skokovi
KP prouzrokovani leko-
vima (npr. beta-blokatori,
metoklopramid, simpa-
tikomimetici, opioidi i
triciklični antidepresivi)
Kušingov „Moon face“, centralna Slobodni kortizol
sindrom <1% gojaznost, atrofija kože, u 24h urinu
strije i modrice; dijabetes;
hronična upotreba
steroida
Bolest tireoidne Znaci i simptomi Tireoidni funkcionalni
žlezde (hiper- ili 1-2% hiper- ili hipotireoidizma testovi
Hipotireoidizam)
Hiperpara <1% Hiperkalcemija, Paratireoidni hormin,
tireoidizam hipofosfatemija Ca2+

43
Koarktacija aorte

Koarktacija aorte Obično se otkriva kod dece ili adolescenata;

<1% razlika u krvnom pritisku (≥20/10 mmHg)
između gornjih i donjih ekstremiteta i /ili
između leve i desne ruke i odložene
radijalo-femoralne pulsacije; nizak ABI,
ejekcioni šum interskapularno, usek na rebrima
registrovano Rtg-om
Ehokardiogram
ABI=ankle-brachial index, eGFR = glomerularna filtracija, CT = kompjuterizovana tomogra-
fija, MR = magnetna rezonanca

Tabela 23: Incidenca i tipični uzroci sekundarne hipertenzije

Starosne Procenat
Tipični uzroci
grupe uzroka(%)
Mlada deca 70-85 Bolest bubrežnog parenhima
(<12 godina) Koarktacija aorte
Monogenski poremećaji
Adolescenti 10-15 Bolest bubrežnog parenhima
(12-18 godina) Koarktacija aorte
Monogenski poremećaji
Mladi odrasli 5-10 Bolest bubrežnog parenhima
(19-40 godina) Fibromuskularna displazija (naročito kod
žena)
Nedijagnostikovani monogenski
poremećaji
Odrasli 5-15 Primarni aldosteronizam
srednjih godina Opstruktivna sleep apnea
(41-65 godina) Kušingov sindrom
Feohromocitom
Bolest bubrežnog parenhima
Aterosklerotska renovaskularna bolest
Stariji odrasli 5-10 Aterosklerotska renovaskularna bolest
(<65 godina) Bolest bubrežnog parenhima
Bolest tireoidne žlezde

44
 Tabela 24: Lekovi i druge supstance koje mogu da povećaju krvni
pritisak
Lekovi/supstance
Naročito oni koji sadrže estrogen uzrokuju hipertenziju u
Oralni kontraceptivi
oko 5% žena, obično blagu, ali može biti i teška
Dijetetske tablete Na primer, fenilpropanolamin i sibutramin
Nazalni dekongestivi Na primer, fenilefrin hidrohlorid i nafazolin hidrohlorid
Amfetamin, kokain i ekstazi-ove supstance obično izazivaju
Stimulativne droge
akutnu pre nego hroničnu hipertenziju
Hronična upotreba slatkog korena imitira
Slatki koren hiperaldosteronizam stimulacijom mineralokortikoidnog
receptora i inhibicijom metabolizma kortizola
Na primer, ciklosporin A (takrolimus ima manji efekat na
Imunosupresivi KP i rapamicin obično nema efekat na KP) i steroidi (npr.
kortikosteroidi, hidrokortizon)
Pokazano je da antiangiogeni lekovi, kao što je VEGF
Antiangiogena terapija
inhibitor (npr. bevacizumab), inhibitori tirozin kinaze (npr.
karcinoma
sunitinib) i sorafenib, povećavaju KP
Drugi lekovi i
Anabolički steroidi, eritropoetin, nesteroidni
supstance koje
antiinflamatorni lekovi, biljni lekovi (npr. efedra i ma huang)
mogu povećati KP
KP = krvni pritisak;VEGF = vascular endothelial growth factor

7. Hipertenzivne krize
Hipertenzivna kriza je stanje u kome je teška hipertenzija (obično hipertenzija 3
stepena) udružena sa akutnim oštećenjem ciljnih organa, što je obično životno
ugrožavajuće stanje i zahteva trenutnu, ali pažljivu intervenciju za snižavanje KP, u
bolnici, obično intravenskom terapijom. Tipična prezentacija hipertenzivne krize je:
 Pacijenti sa malignom hipertenzijom, karakterišu se teškom hipertenzi-
jom (obično stepen 3) koja je udružena sa karakterističnim promenama na oč-
nom dnu (hemoragije i/ili papiloedem), mikroangiopatija i diseminovana intrava-
skularna koagulacija, encefalopatija (kod oko 15%), akutna srčana insuficijencija i
akutno pogoršanje bubrežne funkcije. Termin „maligna“ označava veoma lošu
prognozu ukoliko se ne leči.
 Pacijenti sa teškom hipertenzijom koja je udružena sa ostalim kli-
ničkim stanjima koji zahtevaju urgentno snižavanje KP, npr. akutna disekcija
aorte, akutna miokardna ishemija, ili akutna srčana insuficijencija.
45
 Pacijenti sa iznenadnom teškom hipertenzijom zbog feohromocitoma
 Trudnice sa teškom hipertenzijom ili pre-eklampsija
Termin „hipertenzivna hitnost“ se takođe koristi da opiše tešku hipertenziju koja
se prezentuje u urgentnom odeljenju kod pacijenata kod kojih ne postoje klinič-
ki dokazi akutnog hipertenzijom indukovanog oštećenja ciljnih organa. Ovi pa-
cijenti zahtevaju snižavanje KP, ali retko zahtevaju hospitalizaciju i redukcija KP
se najčešće postiže primenom oralnih lekova prema algoritmu koji je prikazan
na Slici 4-8. Ovi pacijenti će zahtevati urgentni ambulantni pregled kako bi bili
sigurni da je KP pod kontrolom.

Tabela 25: Dijagnostička obrada pacijenata sa suspektnom hiper-

tenzivnom krizom
Česti testovi za sve potencijalne uzroke
Fundoskopija je kritični deo dijagnostičke obrade
12-kanalni EKG
Hemoglobin, broj trombocita, fibrinogen
Kreatinin, eGFR, elektroliti, LDH, haptoglobin
Odnos albumin u urinu/kreatinin, mikroskopski pregled urina na eritrocite,
leukocite i boju
Test na trudnoću kod žena u reproduktivnom periodu
Specifični testovi prema indikaciji
Troponin, CK-MB (npr. akutni bol u grudima ili akutna srčana insuficijencija)
i NT-pro-BNP
Rtg grudnog koša (prenapunjenost tečnošću)
Ehokardiografija (disekcija aorte, srčana insuficijencija ili ishemija)
CT angiografija grudnog koša i/ili abdomena kod suspektne akutne bolesti
aorte (npr. disekcija aorte)
CT ili MR mozga (ukoliko je uključeen nervni sistem)
Ultrazvuk bubrega (bubrežno oštećenje ili suspektna stenoza renalnih arterija)
Skrining urina (suspektna upotreba metamfetamina ili kokaina)
EKG = elektrokardiogran; eGFR = glomerularna filtracija, LDH = laktat dehidrogenaza, CK-
MB = mišićna kreatin kinaza, NT-pro-BNP = N-terminal pro-B-ntriuretski peptid, MR =
magnetna rezonanca, CT = kompjuterizovana tomografija

46
Tabela 26: Hipertenzivne krize koje zahtevaju brzo snižavanje KP
primenom intravenske terapije
Vreme i cilj za
Klinička prezentacija Lekovi prve linije Alternative
snižavanje KP
Maligna hipertenzija sa Nekoliko sati Labetalol Nitroprusid
ili bez akutne Snižavanje MAP za Nikardipin Urapidil
bubrežne insuficijencije 20-25%
Hipertenzivna Trenutno snižavanje Labetalol Nitroprusid
encefalopatija MAP za 20-25% Nikardipin
Akutni koronarni Trenutno snižavanje Nitroglicerin Urapidil
događaj SKP do <140 mmHg Nikardipin
Akutni kardiogeni Nitroprusid ili Urapidil (sa
edem pluća Trenutno snižavanje Nitroglicerin (sa diureticima
SKP do <140 mmHg diureticima Henle- Henleove petlje)
ove petlje)
Akutna disekcija aorte Trenutno snižavanje Esmolol ili Labetalol ili
SKP do <120 mmHg Nitroprusid ili Metoprolol
frekvence do <60/min Nitroglicerin ili
Nikardipin
Eklampsija i Trenutno snižavanje Labetalol ili Razmotriti
teška preeklampsija/ SKP do <160 mmHg Nikardipin i porođaj
HEELP i DKP do <105 Magnezijum sulfat
mmHg

KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, MAP =
srednji arterijski pritisak, HELLP = hemoliza, povišeni enzimi jetre, niski trombociti

8.Hipertenzija u trudnoći
Hipertenzivna bolest u trudnoći ostaje i dalje glavni uzrok maternalnog, fetalnog
i neonatalnog mortaliteta i morbiditeta.

8.1. Definicija i klasifikacija hipertenzije u trudnoći

Definicija hipertenzije u trudnoći zasniva se na ambulantnim vrednostima KP, SKP
≥140 mmHg i/ili DKP ≥90 mmHg. Hipertenzija u trudnoći se klasifikuje kao
blaga (140-159/90-109 mmHg) ili teška (≥160/110 mmHg), suprotno od konven-
cionalne kategorizacije hipertenzije.

47
Hipertenzija u trudnoći nije pojedinačni entitet, ali obuhvata:
 Hipertenzija koja je ranije postojala: prethodi trudnoći ili se razvija pre
20. gestacione nedelje i obično perzistira više od 6 nedelja posle porođaja i može
biti udružena sa proteinurijom
 Gestaciona hipertenzija: razvija se posle 20. gestacione nedelje i obično se
održava unutar 6 nedelja posle porođaja.
 Hipertenzija koja je ranije postojala plus superponiranje gestacione
hipertenzije sa proteinurijom.
 Pre-eklampsija: gestaciona hipertenzija sa značajnom proteinurijom (>0.3
g/24h ili >30 mg/mmol albumin/kreatinin odnos). Češća je kod prve trudnoće, vi-
šestrukih trudnoća, kod hidatiformne mole, antifosfolipidnog sindroma ili hiper-
tenzije koja je i ranije postojala, bubrežne bolesti ili dijabetesa. Jedini tretman za
pre-ekpampsiju je porođaj. Na pre-eklampsiju bi trebalo posumnjati kada je hiper-
tenzija udružena sa glavoboljom, vizuelnim poremećajima, abdominalnim bolom, ili
abnormalnim laboratorijskim testovima, naročito niskim trombocitima i/ili abnor-
malnom funkcijom jetre-proteinurija može biti kasna manifestacija pre-eklampsije).

Tretman hipertenzije u trudnoći

Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Kod žena sa gestacionom hipertenzijom ili
hipertenzijom koja je ranije postojala superponiranje
sa gestacionom hipertenzijom ili sa hipertenzijom i
I C
subkliničkim oštećenjem ciljnih organa ili simptomima,
započinjanje terapije lekovima preporučuje se kada je
SKP ≥140 mmHg ili DKP ≥90 mmHg
U svim ostalim slučajevima, započinjanje terapije
lekovima preporučuje se kada je SKP ≥150 mmHg ii I C
DKP ≥95 mmHg
I B
(Metil dopa)
Metil dopa, labetalol i kalcijumski antagonosti se C
preporučuju kao lekovi izbora za lečenje hipertenzije (Labeta-
u trudnoći I lol ili
kalcijumski
antagonist)

ACE-inhibitori, ARB, ili direktni renin inhibitori se ne

III C
preporučuju u trudnoći
SKP ≥170 mmHg ili DKP ≥110 mmHg kod trudnica je
I C
hitno stanje i preporučuje se prijem u bolnicu

48
Kod teške hipertenzije, terapija i.v. labetalolom ili
I C
oralnom metil dopom ili nifedipinom se preporučuje
Preporučeni tretman za hipertenzivnu krizu je i.v.
I C
labetalol ili nikardipin i magnezijum
Kod pre-eklampsije koja je udružena sa edemom pluća,
I C
nitroglicerin dat kao i.v. infuzija se preporučuje
Kod žena sa gestacionom hipertenzijom ili blagom pre-
I B
eklampsijom, porođaj se preporučuje u 37. nedelji
Preporučuje se ubrzani porođaj kod pre-eklampsije sa
neželjenim događajima kao što su vizuelni poremećaji I C
ili bolesti hemostaze
ACE = angiotenzin konvertujući enzim,ARB = angiotenzin receptor blokator, SKP = sistolni krvni
pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, i.v. = intravenski, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

9. Maskirana i hipertenzija belog mantila

9.1 Hipertenzija belog mantila
Pacijenti sa hipertenzijom belog mantila imaju povišen ambulantni KP, ali njihov
KP je normalan kada se meri kod kuće ili pomoću ambulatornog 24h Holter
monitoringa. Ovo je najčešće slučaj kod pacijenata sa hipertenzijom 1 stepena
merenom ambulantno, a malo je verovatno da će kućni KP ili KP na ambulator-
nom 24h Holter monitoringu biti normalan kod pacijenata sa hipertenzijom 2
stepena na ambulantnom merenju.
Hipertenzija belog mantila nije benigna, ima intermedijerni rizik, između normo-
tenzije i održive hipertenzije. Rutinsko lečenje lekovima nije indikovano za hiper-
tenziju belog mantila, ali modifikacija životnih navika se preporučuje. Dugoročni
periodični pregledi ovih pacijenata su važni zato što će mnogi razviti povišen KP
na kućnom ili ambulantnom monitoring, što će zahtevati terapiju.

9.2 Maskirana hipertenzija

Pacijenti sa maskiranom hipertenzijom imaju ambulantni pritisak normalan, KP
<140/90 mmHg, ali njihov KP je povišen kod kuće tokom 24 časovnog Holter
monitoring. Maskirana hipertenzija je češća kod pacijenata sa visokim normalnim
KP pri ambulantnom merenju i trebalo bi na nju posumnjati kada postoji ošte-
ćenje ciljnih organa. Ovi pacijenti su u povećanom KV riziku, jednako kao i pa-
cijenti sa stalnom hipertenzijom. Ove pacijente bi trebalo savetovati da primene
promene životnih navika i tretman lekovima zbog povećanog KV rizika, sa ciljem
da im se normalizuju vrednosti KP van ambulanti.
49
 Lečenje hipertenzije belog mantila
Nivo
Klasaa
Preporuke dokazab
Kod pacijenata sa hipertenzijom belog mantila,
preporučeno je primeniti promene načina života
I C
u redukciji KV rizika kao i regularno praćenje sa
periodičnim monitoringom KP van ambulante
Kod pacijenata sa hipertenzijom belog mantila:
 Lečenje lekovima može biti razmatrano kod osoba sa IIb C
dokazanim oštećenjem ciljnih organa usled hipertenzije
ili kod onih kod kojih je KV rizik visok ili veoma visok
 Rutinski tretman lekovima nije indikovan III C
KV = kardiovaskularni, KP = krvni pritisak, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

Lečenje maskirane hipertenzije

Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Kod maskirane hipertenzije, promene načina života
se preporučuje za redukciju KV rizika, sa regularnim
I
praćenjem, koje uključuje periodični monitoring KP van
ambulante C
Lečenje antihipertenzivnim lekovima trebalo bi razmotriti
IIa C
kod maskirane hipertenzije
Lečenje antihipertenzivnim lekovima trebalo bi
razmotriti kod maskirane hipertenzije kod koje KP
meren van ambulante nije kontrolisan (tzv. maskirana IIa C
nekontrolisana hipertenzija) zbog visokog KV rizika kod
ovih pacijenata
KV = kardiovaskularni, KP = krvni pritisak, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

10. Hipertenzija kod pacijenata

sa specifičnim komorbiditetima
Na lečenje hipertenzije može da utiče prisustvo komorbititeta.Terapijski algori-
tam za lečenje hipertenzije koji je udružen sa različitim komorbiditetima prikazan
je na slici 4-8, a preporučene terapijske strategije za specifične komorbiditete
navedene su ispod:
50
 Terapijske strategije kod pacijenata sa dijabetesom
Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Lečenje antihipertenzivnim lekovima se preporučuje kod osoba sa
I A
dijabetesom kada je ambulantni KP ≥140/90 mmHg
Kod pacijenata sa dijabetesom koji dobijaju antihipertenzivnu
terapiju, preporučeno je:
Ciljni SKP 130 mmHg i < 130 mmHg, ukoliko se toleriše, ali ne I A
ispod < 120 mmHg I
Kod starijih osoba (starosti ≥ 65 godina), ciljni SKP je 130-139 mmHg A
Ciljni DKP je < 80 mmHg, ali ne ispod 70 mmHg I C
Preporučeno je da početna terapija bude kombinacija RAS
blokatora sa kalcijumskim antagonistima ili tiazidima/tiazidima I A
sličnim diureticimac
Istovremena primena dva RAS blokatora, npr. i ACE inhibitora i
III A
ARB, nije indikovana
KP= krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, ACE = angiotenzin
konvertujući enzim, ARB = angitenzin receptor blokator, RAS = renin-angiotenzin sistem, eGFR =
glomerularna filtracija; c = kada je eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, izbegavati tiazide i tiazidima slične diu-
retike i podrazumeva se korišćenje diuretika Henleove petlje, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

Terapijske strategije za lečenje hipertenzije kod hronične bolesti bubrega

Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Kod pacijenata sa dijabetesom ili nedijabetičnom hroničnom bolešću
bubrega, preporučeno je da ambulantni KP ≥140/90 mmHg bude I A
lečen promenom životnih navika i lekovima za snižavanje KP
Kod pacijenata sa dijabetesom i nedijabetičnom hroničnom
bolešću bubrega: I A
 Preporučeno je snižavati SKP do opsega 130-139 mmHg
 Individualni tretman trebalo bi razmotriti prema njihovoj
tolerabilnosti i uticaju na bubrežnu funkciju i elektrolite IIa C
RAS blokatori su efikasniji u redukciji albuminurije nego ostali
antihipertenzivni lekovi i preporučuju se kao deo terapijske
I A
strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa mikroalbuminurijom i
proteinurijom
Kombinacija RAS blokatora sa kalcijumskim antagonistima ili
I A
diureticimac se preporučuje za započinjanje terapije
Kombinacija dva RAS blokatora se ne preporučuje III A
KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, eGFR = glomeru-
larna filtracija, c = kada je eGFR < 30 ml/min/1.73 m2, izbegavati tiazide i tiazidima slične diuretike i
podrazumeva se korišćenje diuretika Henleove petlje, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

51
 Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa koronarnom
arterijskom bolešću
Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Kod pacijenata sa KAB koji dobijaju terapiju za snižavanje krvnog I A
pritiska, preporučuje se:
• Ciljni SKP ≤130 mmHg i niži, ako se toleriše, ali ne <120 mmHg
• Kod starijih pacijenata (≥65godina), ciljni SKP u opsegu 130-140 I A
mmHg
• Ciljni DKP <80 mmHg, ali ne <70 mmHg I C
Kod hipertenzivnih pacijenata sa anmnezom infarkta miokarda,
I A
beta blokatori i RAS blokatori se preporučuju kao deo tretmana
Kod pacijenata sa simptomatskom anginom, beta blokatori i/ili
I A
kalcijumski antagonisti se preporučuju
SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, RAS = renin-angiotenzin sistem,
KAB = koronarna arterijska bolest, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa srčanom

insuficijencijom ili hipertrofijom leve komore
Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Kod hipertenzivnih pacijenata sa srčanom insuficijencijom (sa
sniženom ili očuvanom ejekcionom frakcijom), lečenje KP treba IIa B
razmotriti kada je KP ≥ 140/90 mmHg
Kod pacijenata sa HFrEF, preporučeno je da antihipertenzivna
terapija uključi ACE-inhibitor ili ARB i beta-blokator i diuretik i/ I A
ili mineralokortikoid receptor antagonist ukoliko je potrebno
Dihidropiridinski kalcijumski antagonisti mogu biti dodati
IIb C
ukoliko nije postignuta kontrola KP
Kod pacijenata sa HFpEF, ciljne vrednosti KP su iste kao i kod
IIa B
pacijenata sa HFrEF
Pošto nije dokazana superiornost ni jednog specifičnog leka, svi
I C
glavni lekovi mogu biti korišćeni
Kod svih pacijenata sa HLK:
 Preporučeno je lečenje RAS blokatorima u kombinaciji sa
I A
kalcijumskim antagonistima ili diureticima
 SKP bi trebalo snižavati do opsega od 120-130 mmHg IIa B
KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak,ACE = angiotenzin
konvertujući enzim, ARB = angitenzin receptor blokator, RAS = renin-angiotenzin sistem, HfrEF =
srčana insuficijencija sa redukovanom ejekcionom frakcijom, HFpEF = srčana insuficijencija sa očuva-
nom ejekcionom frakcijom, HLK = hipertrofija leve komore, a = klasa preporuka, b = nivo dokaza

52
Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa akutnim
moždanim udarom i cerebrovaskularnom bolešću
Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Kod pacijenata sa akutnom intracerebralnom hemoragijom:
 Trenutno snižavanje KP se ne preporučuje kod pacijenata sa SKP III A
< 220 mmHg
 Kod pacijenata sa SKP ≥220 mmHg, pažljivo akutno snižavanje
i.v. terapijom, do < 180 mmHg, trebalo bi razmotriti IIa B
Kod akutnog ishemijskog moždanog udara, rutinsko snižavanje KP III A
antihipertenzivnom terapijom, preporučeno je, sa izuzecima:
 Kod pacijenata sa akutnim ishemijskim moždanim udarom koji
su pogodni za i.v.trombolizu, KP bi trebalo pažljivo snižavati i odr-
žavati <180/105 mmHg najmanje prva 24 sata nakon trombolize IIa B
 Kod pacijenata sa značajno povišenim KP koji ne primaju fibrino-
lizu, terapija lekovima se može razmatrati, zasnovano na kliničkom
sudu, kako bi se snizio KP za 15% tokom prva 24 sata nakon
pojave moždanog udara IIb C
Kod hipertenzivnih pacijenata sa akutnim cerebrovaskularnim
događajem, antihipertenzivni tretman se preporučuje: I A
 Odmah kod TIA
 Nakon nekoliko dana kod ishemijskog moždanog udara I A
Kod svih hipertenzivnih pacijenata sa ishemijskim moždanim udar-
IIa B
om ili TIA, SKP ciljni opseg od 120-130 mmHg bi trebalo razmotriti
Preporučena antihipertenzivna terapijska strategija za prevenciju
moždanog udara je RAS blokator plus kalcijumski antagonist ili I A
tiazidu sličan diuretik
KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak, RAS = re-
nin-angiotenzin sistem, i.v. = intravenski,TIA = tranzitorni ishemijski atak

Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa atrijalnom

fibrilacijom
Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Kod pacijenata sa AF, preporučuje se skrinig na hipertenziju I C
Beta-blokatore ili nehidropiridinske kalcijumske antagoniste
bi trebalo razmotriti kao deo terapije hipertenzije ukoliko je IIa B
potrebna kontrola frekvence
Prevencija moždanog udara primenom oralne antikoagulantne
terapije se preporučuje kod pacijenata sa AF i hipertenzijom kada I A
je CHA2DS2-VASc skor ≥2 kod muškaraca i ≥3 kod žena

53
Prevenciju moždanog udara primenom oralne antikoagulantne tera-
pije bi trebalo razmotriti kod pacijenata sa AF i hipertenzijom, čak i IIa B
kada je hipertenzija jedini dodatni faktor rizika (CHA2DS2-VASc = 1)
Oralne antikoagulanse bi trebalo koristiti oprezno kod pacijenata sa
izrazito povišenim KP (SKP ≥180 mmHg i/ili DKP ≥100 mmHg) i cilj
bi trebalo da bude sniženje SKP do <140 mmHg, snižavanje SKP <130
mmHg bi trebalo razmotriti. Ukoliko ovo nije moguće, pacijenti bi IIa B
trebalo da daju informisani pristanak da prihvataju to da će prevencija
moždanog udara primenom antikoagulantne terapije biti udružena sa
povećanim rizikom od krvarenja

KP = krvni pritisak, SKP = sistolni krvni pritisak, DKP = dijastolni krvni pritisak,AF = atrijal-
na fibrilacija, CHA2DS2-VASc = kongestivna srčana insuficijencija, hipertenzija, godine ≥75,
dijabetes melitus, moždani udar, vaskularna bolest, godine 65-74, ženski pol

Terapijske strategije kod hipertenzivnih pacijenata sa arterijskom

bolešću donjih ekstremiteta
Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Snižavanje KP se preporučuje u redukciji KV rizika I A
Kombinaciju RAS blokatora, kalcijumskih antagonista ili
IIa B
diuretika bi trebalo razmotriti kao početnu terapiju
Beta-blokatori mogu takođe biti razmatrani IIb C
KP = krvni pritisak, KV = kardiovaskularni, RAS = renin-angiotenzin sistem

11. Upravljanje pridruženim kardiovaskularnim

rizicima i praćenje pacijenata
11.1. Upotreba statina i antiagregacione terapije
Mnogi pacijenti sa hipertenzijom imaju visok KV rizik, tako da treba razmotriti
dodatne terapijske strategije za redukciju KV rizika, naročito primenu statina i
antiagregacionu terapiju.

54
 Tretman KV faktora rizika udruženih sa hipertenzijom
Nivo
Preporuke Klasaa
dokazab
Procena KV rizika primenom korišćenjem SCORE sistema
preporučuje se kod hipertenzivnih pacijenata koji nisu već u
I B
visokom ili veoma visokom riziku zbog potvrđene KV bolesti,
bubrežne bolesti ili dijabetesa
Kod pacijenata sa veoma visokim KV rizikom, statini se
preporučuju kako bi se dostigao ciljni nivo LDL-C <1.8 mmol/L
I B
(70 mg/dL) ili redukcija ≥50% ukoliko je početna vrednost LDL-C
1.8-3.5 mmol/L (70-135 mg/dL)
Kod pacijenata sa visokim KV rizikom, statini se preporučuju
kako bi se dostigao ciljni nivo LDL-C <2.6 mmol/L (100 mg/dL)
I B
ili redukcija ≥50% ukoliko je početna vrednost LDL-C 2.6-5.2
mmol/L (100-200 mg/dL)
Kod pacijenata sa niskim-srednjim KV rizikom, statine treba razmo-
IIa C
triti kako bi se dostigao ciljni nivo LDL-C <3.0 mmol/L (115 mg/dL)
Antiagregaciona terapija, naročito niske doze aspirina, se
I A
preporučuje u sekundarnoj prevenciji hipertenzivnih pacijenata
Aspirin se ne preporučuje u primarnoj prevenciji hipertenzivnih
III A
pacijenata bez KVB
KV = kardiovaskularni, KVB = kardiovaskularna bolest, LDL-C = holesterol niske gustine,
SCORE = Systematic Coronary Risk Evaluation

11.2 Praćenje hipertenzivnih pacijenata

Nakon započinjanja antihipertenzivne terapije, pacijent bi trebalo da bude pregledan
radi evaluacije KP i procene mogućih neželjenih efekata terapije. Terapija jednom
tabletom kao fiksnom kombinacijom trebalo bi da redukuje KP tokom sledeća dva
meseca. Početni pregled trebalo bi obaviti unutar prva dva meseca i učestalost pre-
gleda će zavisiti od težine hipertenzije, hitnosti dostizanja kontrole KP i pacijentovih
komorbiditeta. Jednom kada je dostignut cilj, učestalost kontrola zavisiće od potrebe
praćenja komorbiditeta ili bubrežne funkcije i treba da bude od 3 do 12 meseci.
Strategije koje mogu da pomognu u povećanju adherence na tretman prikazane su u
Tabeli 27. Ovo je naročito važno kod pacijenata kod kojih KP nije kontrolisan.
U skladu sa lokalnom politikom i dostupnim lokalnim zdravstvenim resursima, mno-
ge od kasnijih vizita mogu biti izvedene od strane sestara ili drugih zdravstvenih
radnika koji nisu lekari. Kod stabilnih pacijenata, kućni monitoring krvnog pritiska i
elektronska komunikacija sa lekarima, mogu biti alternativa kako bi se smanjila uče-
stalost vizita. Savetuje se procena faktora rizika i procena asimptomatskog oštećenja
ciljnih organa najmanje svake dve godine.
55
Tabela 27: Intervencije koje mogu da poboljšaju adherencu kod
hipertenzije
Nivo lekara
Obezbediti informacije o rizicima od hipertenzije i koristi terapije, kao i
usaglašavanje strategije lečenja kako bi se postigla i održala kontrola KP
primenom mera za promenu životnih navika i terapijska strategija primene
jedne tablete kao fiksne kombinacije kada je to moguće (informacioni
materijal, programirano učenje, savetovanje putem računara)
Osnaživanje pacijenta
Povratne informacije o ponašanju i kliničkom poboljšanju
Procena i rešavanje pojedinačnih prepreka u adherenci
Saradnja sa drugim osobljem koje obezbeđuje zdravstvene usluge, naročito
sestre i farmaceuti
Nivo pacijenta
Samokontrola KP (uključujući telemonitoring)
Grupne sesije
Instrukcije kombinovane sa motivacionom strategijom
Samoupravljanje jednostavnim sistemima koje vode pacijenti
Korišćenje podsetnika
Obezbediti podršku porodice, socijalnu podršku ili podršku medicinskih
sestara
Obezbediti lekove na radnom mestu
Nivo terapije
Pojednostavljivanje režima lekova, a prednost se daje primeni jedne pilule
kao fiksne kombinacije
Pakovanja podsetnik
Nivo zdravstvenog sistema
Podrška razvoju monitoring sistema (telefonsko praćnje, kućne posete,
telemonitoring kućnog (KP)
Podrška finansijske saradnje između zdravstvenih provajdera (farmaceuti,
sestre)
Naknada izdataka za pojedinačne tablete
Razvoj nacionalnih baza podataka, uključujući podatke o propisivanju lekova,
koji treba da budu dostupni lekarima i farmaceutima
Dostupnost lekova

56
 ESC
European Society of Cardiology
© 2018 The European Society of Cardiology
Ni jedan deo ovog džepnog izdanja Preporuka se ne sme prevesti niti kopirati
u bilo kojoj formi bez pismene saglasnosti Evropskog Udruženja Kardiologa
Ova verzija je adaptirana na osnovu Preporuka ESC/ESH za lečenje Arterijske
Hipertenzije (European Heart Journal 2018-doi:10.1093/euroheartj/ehy339).
Kompletan tekst je objavljen od strane Evropskog Udruženja Kardiologa i
može se naći na:
www.escardio.org/guidelines

Autorsko pravo © European Society of Cardiology 2018

Sva prava zadržana
Sadržaj ovih preporuka je isključivo namenjen za edukaciju i ne može se upotre-
biti u komercijalne svrhe. Ni jedan deo Preporuka ESC se ne sme prevesti ni
kopirati u bilo kojoj forrmi bez pismene saglasnosti Evropskog Udruženja Kar-
diologa. Saglasnost se može dobiti posle pismenog zahteva upućenog na adresu:
Practice Guidelines Department, Les Templiers-2035 route des colles-CS 80179
Biot-06903 Sophia Antipolis Cedex-France. E-mail: guidelines@escardio.org

Odricanje od odgovornosti:
Preporuke ESC predstavljaju stavove ESC, nastale posle pažljive procene naučnih i medicin-
skih činjenica i medicine zasnovane na dokazima, dostupnih do dana izdavanja. ESC nije
odgovoran za kontradikcije, nesaglasnosti i nejasnoće koje se mogu javiti između ESC Pre-
poruka i sličnih dokumenata koji se bave zdravstvenom problematikom i strategijama leče-
nja. Zdravstvenim radnicima je dozvoljeno da koriste Preporuke ESC prilikom donošenja
kliničkih odluka, kao i prilikom određivanja i sprovođenja preventivnih, dijagnostičkih ili te-
rapijskih postupaka. Međutim, Preporuke ESC ne mogu zameniti individualnu odgovornost
zdravstvenih radnika prilikom donošenja adekvatnih i tačnih odluka. Ovakve odluke zavise
od zdravstvenog stanja bolesnika i donose se uz konsultaciju sa bolesnikom ili odgovornim
licem kada je to neophodno i/ili moguće. Preporuke ESC ne oslobađaju zdravstvene radnike
obaveze da uzmu u obzir preporuke ili strategije lečenja kompetentnih javno-zdravstvenih
ustanova, kako bi lečenje bolesnika bilo zasnovano na naučnim činjenicama, a u skladu sa
etičkim i profesionalnim principima. Obaveza zdravstvenih radnika je da provere važeća
pravila i propise vezane za lekove i primenu uređaja u svojoj zemlji.

Prevod i adaptacija Preporuka na srpski jezik:

Bojana Orbović, Nataša Janković, Dragan Simić

Za više informacija pogledajte www.escardio.org/guidelines

57
 1955
UKS
CSS

UDRUŽENJE KARDIOLOGA SRBIJE

CARDIOLOGY SOCIETY OF SERBIA