GGPS7
PS7 versija  1122

PAVEL J AGE LO

(Vardas, pavardė)

V I LN I US , GEDVYDŽ I Ų G . 3 3 - 3 4

(Gyvenamosios vietos adresas)

4 6 1 # 1 # 2 2 5 3 9 # 3 3 # 3 4 #
(Adreso identifikatorius)

Gyvenamosios vietos savivaldybė, jos kodas (praėjusių metų gruodžio 31 d.)

1 3 V I LN I AUS M . SAV .
Asmens socialinio draudimo numeris arba valstybinio
Asmens kodas 3 9 6 0 3 0 1 0 0 9 4 socialinio draudimo pažymėjimo serija ir numeris (pildoma tik DK 0 6 4 8 9 3 8
neturint asmens kodo)
Telefono nr.
8 6 7 4 5 2 7 6 4
El. pašto adresas
p . j a g e l o@gma i l . c om
Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos

1 V I LN I AUS SKYR I U I

PRAŠYMAS SKIRTI LIGOS IŠMOKĄ DĖL NELAIMINGO ATSITIKIMO DARBE AR

PROFESINĖS LIGOS

2 0 1 9 - 0 9 - 1 8
1. PRAŠAU SKIRTI LIGOS IŠMOKĄ DĖL:

 x nelaimingo atsitikimo darbe, pakeliui į darbą ir iš darbo, įvykusio

  profesinės ligos, nustatytos 2 0 1 9 - 0 8 - 2 2

už  x visą nepertraukiamą laikinojo nedarbingumo laikotarpį, prasidėjusį 2 0 1 9 - 0 8 - 2 2

  laikinojo nedarbingumo laikotarpius su pertraukomis, buvusius nuo iki

  Nepageidauju gauti išmokos už laikotarpį* nuo iki

* nurodomas laikinojo nedarbingumo laikotarpis, už kurį išmokos neprašoma

2. IŠMOKĄ PRAŠAU

 x pervesti į mano asmeninę sąskaitą Lietuvoje esančioje kredito, mokėjimo ar elektroninių pinigų įstaigoje. Nurodau sąskaitos numerį (20 simbolių):

L T 2 7 7 3 0 0 0 1 0 1 4 3 5 9 0 6 1 0
pervesti į mano asmeninę sąskaitą užsienio valstybėje įregistruotoje kredito, mokėjimo ar elektroninių pinigų įstaigoje (filiale). Sąskaitos ir kredito, mokėjimo ar .
  elektroninių pinigų įstaigos (filialo) duomenis nurodykite prašymo papildomame lape (3 psl.);

   
   GGPS7  1122  
PS 7 versija

3. LAIKINAI NEDARBINGU TAPAU DĖL KITO ASMENS VEIKSMŲ

(žymima tik esant žemiau nurodytoms aplinkybėms)

  Eismo įvykio metu   Dėl smurtinių kito asmens veiksmų

Ar dėl minėto įvykio kreipėtės į teisėsaugos institucijas? Taip   Ne  

Jeigu taip, nurodykite institucijas:

ŽINAU, kad:
• kad permokėtą gyventojų pajamų mokestį (GPM), nepritaikius priklausančio NPD, galima susigrąžinti Valstybinei mokesčių inspekcijai prie Lietuvos Respublikos finansų ministerijos
pateikus metinę gyventojų pajamų mokesčio deklaraciją.
PRAŠAU informaciją apie ligos išmokos sumą pateikti darbovietei, kurioje mokestiniu laikotarpiu man yra taikomas neapmokestinamasis pajamų dydis (NPD):

Visa informacija apie priimtus sprendimus ar sprendimo priėmimui trūkstamus duomenis bei dokumentus pateikiama asmeninėje „Sodros“ paskyroje gyventojui.

(Pavadinimas) (Telefono nr.)

   
   
 GGPS7
PS7 versija  1122

Papildomas skirti ligos išmoką dėl nelaimingo atsitikimo darbe ar profesinės ligos lapas

Pasirinkau, kad priklausanti išmokos suma būtų pervesta į mano asmeninę sąskaitą užsienio valstybėje
įregistruotoje kredito, mokėjimo ar elektroninių pinigų įstaigoje (filiale), ir nurodau:

tarptautinį (IBAN) sąskaitos numerį (iki 34 simbolių kartu su dviženkliu valstybės kodu)*

kredito, mokėjimo ar elektroninių pinigų įstaigos užsienyje SWIFT (BIC) kodą *

valstybės, kurioje yra sąskaita, pavadinimą**

kredito, mokėjimo ar elektroninių pinigų įstaigos užsienyje pavadinimą**

savo adresą užsienyje (gatvė, namo nr., miestas, valstybė)**

* Jeigu pasirinkote išmoką pervesti į asmeninę sąskaitą bet kurioje užsienio valstybėje, privalomai užpildomi laukai. ** Pildoma tik tuo atveju, kai pasirenkate išmokos sumą gauti į sąskaitą, kuri
yra valstybėje, nepriklausančioje elektroninių mokėjimų eurais erdvei (SEPA). SEPA apima visas Europos Sąjungos valstybes nares, taip pat Norvegiją, Islandiją, Lichtenšteiną, Šveicariją, San
Mariną, Monaką ir Andorą.