5S Promovendo a adesdo Mapa de aprendizagem Estratégias gerais de tratamento para problemas de adesig Doze métodos daTCC para promover a adesao s Exemplos de uso de métodos da TCC para promover a adesio s Caso pratico: usando aTCC para promover a adesao ‘A maioria dos pacientes sabe que é uma boa ideia tomar a medicacao regularmente, mas muitos tém problemas em seguir as instru- des da prescrigao. As pesquisas normal- mente encontram indices bastante altos de nao adesao. Por exemplo, foram encontra- dos problemas significativos com a adesao em 48% dos pacientes com esquizofrenia (Rosa et al. 2005), 51% dos pacientes com transtorno bipolar (Keck et al. 1997) e 49% dos pacientes com depressao (Akincigil et al. 2007). Neste capitulo, descrevemos mé- todos da terapia cognitivo-comportamental (TCC) que podem ser usados para promo- ver a adesdo e damos ilustragdes de como desenvolver esses procedimentos na pratica clinica. ESTRATEGIAS GERAIS DE TRATAMENTO PARA PROBLEMAS DE ADESAO Antes de descrever as técnicas para aju- dar os pacientes a tomar as medicagées de modo confidvel, queremos parar um mo- mento para explicar nosso uso dos termes adesio e observancia, Alguns terapeuta f- zem objegdes ao termo observancia. | ressaltam, com preciso, que 0 equilibrioge poder no relacionamento médico;seet® pode se tornar disfuncional quando ¢¢ torcido, com os médicos forgando su2 #8 . da sobre os pacientes que “devem to obedientemente” com os desejos 40™i paraitomar medicagao. Como a TCC uti- Fra um relacionamento terapéutico alta- mente colaborativo com uma grande dose Te epoperagdo e trabalho em equipe, nos regcupamos muito menos com as conse- ancl negativas do uso do termo obser vieja para descrever o comportamento na ingestio da medicacao. = Preferimos o termo adestio, mas usa- sos aqui ambas as palavras alternadamen- te para proporcionar alguma variacio em ‘nosso texto sobre 0 uso de medicagao. “y4Algumas estratégias bésicas de tra- tamento que podem incentivar a adesio farmacoterapia so apresentadas na Tabela 5.1, Esses métodos sao tao universais e 6b- vios que eles quase poderiam passar sem se- rei mencionados; no entanto, imaginamos que os terapeutas prescritores nem sempre maximizam o uso dessas estratégias. Como muitos outros médicos, as vezes nos afasta~ mos de alguns desses princ{pios basicos e, mais tarde, descobrimos que estavam ocor- rendo problemas de adesao. ‘Embora um excelente relacionamento terapéutico ndo garanta que os pacientes tomario as medicagées de modo confid- vel, muitos estudos encontraram uma forte associagao entre a qualidade do relaciona- mento médico-paciente e a adesio (Kikkert et al,)2006; Sajatovic et al. 2005; Zeber et Terapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessbes breves 381 al. 2008). O relacionamento colaborativo- -empirico na TCC (vide Capitulo 3, “Au- mentando 0 Impacto das Sessdes Breves”) enfatiza o respeito pelas opinides dos pa- cientes e os envolve como parceiros ativos no proceso terapéutico. A abordagem de trabalho em equipe inclui pedir a opiniio € 0 feedback do paciente regularmente. As- sim, uma sessao de tratamento influenciada pela TCC normalmente incluiria conversas abertas com 0 paciente sobre como a me- dicacao esté funcionando; quais problemas, se houver, foram encontrados; ¢ quais estra- tégias deveriam ser buscadas para lidar com 08 problemas ou melhorar o resultado. As ilustragdes em video discutidas posterior- mente neste capitulo demonstram o estilo empirico-colaborativo da TCC que reco- mendamos para promover a adesio a far- macoterapia. Uma das armadilhas na qual os médi- cos podem cair é assumir que os pacientes esto tomando a medicagao como prescrita quando o relacionamento terapéutico pare- ce estar em excelente forma ¢ os sintomas do paciente estéo sob controle. As vezes, © médico pode concluir que os pacientes atendidos por longos periodos e que so muito conhecidos do médico devem estar tomando as medicagées de modo confié- vel. Outras vezes, um médico pode ficar Tabela 5.1 + Estratégias gerais de tratamento para melhorar a adeséo * Estabelecer e manter um relacionamento terapéutico colaborativo-empirico. * Perguntar rotineiramente sobre a adesao a farmacoterapia. Fornecer esquemas descomplicados de dosagem. Avaliar @ tratar de maneira eficaz os efeitos colaterais. Abordar preocupagées praticas como custo e disponibilidade da medicagéo.B2_—_ Wright, Sudak, Turkington & Thase ocupado com outras preocupagoes durante as sessdes de tratamento e se esquece de ve- rificar a adesao. Esses tipos de problemas jé aconteceram conosco com mais frequéncia do que gostarfamos de admitir. Tornamo- -nos confiantes demais em nossa estimativa de quanto o paciente esté aderindo ao es- quema farmacoterapéutico ¢ nao pergunta- mos sobre os habitos em relagdo a medica- ao. As vezes, ficamos ocupados com outras questoes ¢ simplesmente nao fazemos as perguntas necessirias sobre a observancia & prescricdo. Mais tarde, quando os sintomas retornam, descobrimos que 0 paciente nao tem tomado as medicagdes como planeja- do, Para evitar esses problemas, sempre que houver qualquer desconfianga de que a ade- sio pode estar falhando, 0 terapeuta pode habitualmente fazer perguntas como: “Vocé esta conseguindo seguir 0 es- quema para tomar a medicagao2” “Com que frequencia voce deixa de tomar uma dose ou se esquece de tomar os comprimidos?” “No periodo de um més, qual a por- centagem da medicacdo que vocé realmente tomou?” Esquemas muito complicados de do- sagem podem ser outra razio para a ndo adesio. Sabe-se que é mais provivel que os pacientes tomem todas as doses se a medi- cacao puder ser administrada uma vez a0 dia do que se precisar ser tomada virias vezes durante o dia (Fincham 2007; Julius et al. 2009). Um de nés toma quatro me- dicagdes controladas por dia. Felizmente, todas essas medicagées podem ser toma- das pela manha apés se barbear, 0 que fa- cilita lembrar-se de tomar as medicacdes de maneira rotineira. Em contraste, temos atendido muitos pacientes que tém varios médicos e recebem prescrigdes de grandes quantidades de medicagdes que devem ser tomadas trés ou até quatro vezes ao dia, Quando sao relatados esquemas complexos de medicagao, sugerimos que os terapeutas ‘entem entrar em contato com os médicos rescritores ¢ trabalhem junt. ; fear plano medicamentose $2 simpy, tra for 0 nico terapeuta prescrtoy eat ser feitos esforgos para criar esquenc™ dosagem praticos, claros e descomph® para 0s psicofarmacos. Plicadog 1 Um dos motivos mais frequentes cs los quais os pacientes se recusam a'¢ ou decidem parar suas medicacoey «o"™ efeitos colaterais (Julius et al, 2995°° Geffen et al. 2008), Assim, 08 terayer™™ precisam preparar 0s pacientes damente para 0s efeitos colaterais cons discutir 0 que pode ser feito se apareen® efeitos colaterais e manter uma inka ee municacio aberta para que os pacienee sintam confortéveis para relatar os fey colaterais e pedir conselhos sobre come dar com esses problemas. As ilutragoee video discutidas mais adiante neste conten trazem dois exemplos de nao adesie nie cionada a efeitos colaterais: uma paceng pulou ou “esqueceu” muitas doses de depois de sentir um tremor que interfer em seu passatempo favorito ~ fazer colchas, Outra paciente tinha uma longa historia de interromper as medicagdes antipsicitca em virtude do ganho de peso. Em cada caso, © psiquiatra foi capaz de trabalhar junto com o paciente para elaborar um esquema medicamentoso aceitavel que desse conta lidasse com a preocupagio da paciente com 08 efeitos colaterais. Preocupacdes préticas - como ter condigdes de pagar a medicacao, precisar de autorizacio prévia para certas medicasies, mudangas nos planos de satide, marcr hora para testes laboratoriais (p. ex., hemo- grama completo para pacientes que usém clozapina; niveis de litio ¢ monitoramento renal e de tiredide em pacientes que tomam litio) e rapido acesso a reposicdes de medi camentos ~ também podem ter um Pil significativo na adesio 4 medicagio. AS™ pode nio ser suficiente para 0 trap simplesmente prescrever uma medica explicar como usé-la, Se houver obstict Putas antecipa. acientes seici aac ee Terepia cogitve-comportamental de ato rendiment para sesstes 9 sesstes broves cosa adesto,serd preciso criar um pla- oe eanspor esses problemas ou pode parsiio fazer uma mudanga no es- se Mi medicamentoso de modo que 0 pa- rye posts garanti a medicagao e tomé-la regularmente. poze METODOS DA TCC PARA PROMOVER A ADESAO Varios métodos mais especificos da TCC para melhorar a adesto podem ser acres- Fentados a abordagem geral descrita acima, Os 12 métodos a seguir sio bastante ade- quados para sessdes breves: 1. Normalizar problemas coma ingestio damedicagao. Os pacientes podem ter maior probabilidade de discutir seus problemas de adesao livremente se 0 médico normalizar os problemas de nao tomar as medicagdes conforme prescritas. O terapeuta pode fazer co- mentarios como: “Quase todo mundo “tem problemas em um momento ou outro de se esquecer de tomar a medica¢ao ou nao seguir a prescri- do exatamente” ou “perder doses da medicagao é realmente um problema comum, portanto voce nao esté sozinha nessa dificuldade”, Outra estratégia de normalizagao é usar a autorrevelacao: “posso entender o problema que voce estd tendo de tomar as medicagées de forma rotineira. Quando 0 médico me receitou remédios para a hipertensio pela primeira vez, perdi muitas doses, até que finalmente encontrei uma rotina que funcionava para mim’, A estratégia de normalizacao nao des- culpa ou fecha os olhos & nao adesao, _— abre esse topico para discussdo_ -Prepara 0 terreno para o trabalho Frodutivoa fim ‘de encontrar maneiras melhorar a continuidade ao tomar ‘amedicagoes, 83 2. Educaro paciente quant seo palm gram denn ional da TCC €adequada para ajudey ospacientesaentender melhore seine suas doencas. Pode-se usar questions, mento socratico, miniaulas, apostles, fe Tecomendadas ¢ buscas na Oo enet ara promoveroaprendzada, Pacientes ¢ Famillaress te hose lentes ¢ Families tra lista de internet recomendados, ‘05 quais também podem ser baixados do site ww. grupoa.com.br. 3. Perguntar sobre a rotina diria do Paciente, Ao perguntar aos pacientes sobre seu comportamento na ingestao da medicagao, descobrimos que pesso- eines ior probabilidade de to -medicacdes regularmente. Por outro Jo, pessoas com esquemas didrios desorganizados e cadticos podem “mais dificuldade em aderir a um es- “quema medicamentoso. Se o paciente uma agenda irregular, podem ser feitos esforcos para ajudé-lo a organi- zar melhor seu dia. Pode-se empregar uma programagao de atividades para planejar os principais eventos didrios, como horarios desono.e vigiia, horérios das refeicbes e de tomar a medicacao. Alternativamente, um plano compor- tamental simples pode ser criado para melhorar a confiabilidade ao ter como alvo certo horério do dia para tomar ‘0s comprimidos (p. ex., a0 acordar de ‘manha, preparando-se para dormir). 4, Sugerir que as medicagoes sejam uardadas em um mesmo lugar ¢— facil de lembrar. Uma das perguntas altamente titeis que podem ser feitas sobre a adesio é: “Onde vocé guarda suas medicacoes?” Ha oportunidades de melhorar a adesto se vocé ouvir respostas como: “varia”s “em minha bolsa, mas As vezes esqueco que troquel de bolsa e o remédio fica na casa84 5. Associar tomar a medic: Wright, Sudak, Turkington & These minha mae”; ou “normalmente enfio ‘embaixo de algumas roupas dentro da gaveta, mas outras vezes pode ficar em minha mesa ou em cima da geladeira”. Um plano comportamental para co- locar a medicagdo sempre no mesmo lugar, onde possa ser vista facilmente todos os dias muitas vezes pode ser um componente titil da estratégia geral para melhorar a observincia a prescri¢ao, auma atividade rotineira. Outra intervengao comportamental valiosa que frequen- temente utilizamos é a associagao — ou seja, ligar 0 fato de tomar a medicacao com um comportamento que o paciente tenha todos os dias. Se 0 paciente jé tem uma rotina comportamental que seja consistentemente realizada cada dia, esse padrao pode ser ligado a tomar a medica¢ao como um lembrete ¢ ajudar_ a tornar a farmacoterapia uma parte “automatica” da rotina didria, Anterior- mente, observamos que um denéstoma ‘quatro medicagées de uma vez a cada dia. Ele usa a associagdo com seu ritual matinal de se barbear como a principal estratégia para lembrar, Sua medicacio é colocadaao lado do cremede barbear de modo que ele a vé todos os dias. Alguns outros exemplos de comportamentos ue nossos pacientes usaram para as- sociagio incluem tomar a medicacao duranteas refeigées, apds vestiro pijama todas asnoites eapés servit-se da primei- 1a xicara de café todos 0s dias. Ao usar a associagao, importante encontrar uma atividade que seja realizada todosos dias, Para alguns pacientes com doenga men. tal grave ou para outros com horitios altamente irregulares, pode ser dificil encontrar um comportamento constan- ‘epara associara tomaramedicacao. Em {ais casos, um plano comportamental Paraexecutar uma atividade diariamente (ex. escovar os dente, toma café da manha, fazer uma tefeigdo noturna de modo confiével) poderia ser praticady com tarefa de casa.O pacientepodert registrar seus esforcos para exeeyta Plano ¢ tomar a medicagdo 20 means tempo. Usar uma caixinha de comprimides ou outro sistema de lembretes, Mui. tos pacientes acham que caixinhas de comprimidos ou outros sistemas de Jembretes podem ajudd-los a manter -se em um esquema medicamentosg Embora sejam sabiamente recomen, dados na pratica médica e, portant, no sio exclusivos da TCC, tai sistemay de lembretes podem ser conceituados como intervengdes comportamentais dentro da estrutura da TCC para o tratamento, Caixinhas de comprimidos Para sete dias podem ser abastecides ‘uma vez por semana no mesmo dia ao mesmo tempo (p. ex., ap6s os tiltimos comprimidos da semana terem sido tomados no domingo & noite) e veri. ficadas regularmente para ter certexa de que todos os comprimidos estejam sendo tomados nos horérios certos, As caixinhas de comprimidos podem ser especialmente titeis quando sio necessarios regimes complexos (p.ex, varias medicagdes e varios hordrios Para a dosagem durante o dia) ou para Pessoas idosas ou outros que podem ter Problemas de esquecimento. Outros sistemas de lembretes que poderiam set considerados so: 1. solugdes de baixa tecnologia, como diatios, calendarios e post-itse 2. auxiliares eletronicos como pro- gramar alarmes no telefone celulat Ou usar caixinhas de comprimidos disponiveis no mercado com bips computadorizados ou alertas dé voz que dizem aos usuarios quan” do € hora de tomar a medicacio- Avaliar as barreiras a adesio. Quit do os pacientes relatam problemasadesio, pode ser conduzida uma anilise das barreiras ou obstaculos para tomar asmedicagoes de modo confidvel e, em seguida, pode ser elaborado um plano para superar esses problemas. As vezes, ‘0s obsticulos s40 praticos, podendo ser remediados por planos comporta- ‘mentais simples. Tabela 5.2 apresenta alguns exemplos de tais planos, Seas barreiras forem mais comple- xas ou desafiadoras (p. ex.,a familia se opde veementemente a tomar medi- cagdo para uma doenga psiquidtrica ¢ acredita que o paciente somente precisa termais forga de vontade oua paciente teme que seu namorado fique assusta- doe se afaste se descobrir que ela esta tomando medicacao), 0 terapeuta pode tentar desenvolver estratégias para lidar com esses obstaculos. Por exemplo, 0 terapeuta pode: 1, marcar sess6es com a familia para ajudar a romper qualquer atitude negativa em relacao ao tratamen- to psiquidtrico ea farmacoterapia ou i Terapia cognitive-comportamental dealt rendimento para Sessdes by reves 85 2. recomendar leituras e sites da in- ‘ernet para educar os familiares, Perguntar 08 pacientes o significado sintomas, Os significados que os Pacientes dio a seus sintomas podem ter um grande impacto na adesio, Par lentes que tem uma explicacao para € que aceitam totalmente su: loenga podem ter maior probabilidade de incorporar a necessidade de medi. cago do que aqueles com atribuigdes dishinconeis aos sintomas. Alguns dos significados que podem afastar os Pacientes de sua rotina medicamentosa_ ‘S80 negagdes (p. ex., “Foi s6 porque eu estava estressado — Na verdade, eu nao tenho nenhuma doenca que precise de tratamento”), explicagdes psicéticas (p. =a © deménio que esta falando comigo”) ou explicagdes alternat camino pli alert, parcial, mas ainda interferem no com- Prometimento com a ingestao regular da medicacao (p. ex., “Sou artista e ‘meus melhores momentos sio quando estou realmente criativo e fago muitas Tabela 52 + Planos préticos para superar barreiras & adesao BARREIRA PLANO COMPORTAMENTAL “Meu piano de sade nao cobre a medicacdo @ as amostras acabam antes de minha proxima consulta médica? “Esquego-me de colocar a medicagao na mala ‘uando viajo com presse a negécios” “Eu sempre tomo as medicagdes pela manh ‘depois de tomar banho. Mas se minha esposa {iver colocado 0 copo que fica no banheiro na '2va-lougas, digo a mim mesmo que vou tomar ‘mais tarde - @ acabo esquecendo’ “Muites vezes porco a hora pele man! ‘Se Soguir @ maior parte de minha rotina matinal © 810 correndo para o trabalho sem tomar ‘minha medicagao’ Fazer uma anotagéo no celendario para telefonar pelo menos 10 dias antes para pedir 20 médico mais amostras, Obter prescrigo ou amostras extras @ colocar nna pasta de /aptop para que haja medicegéo disponivel durante a viagem. Comprar copos de papel e sempre deixar 0 banheiro abastecido com copos. ‘Acertar 0 despertador todas os noites “lo longe da cama como um incentivo pa Tevantar da cama para desiigé-lo. Ter tempo yanha para tomar banho e tomar a&9. Identificar pensamentos automa > 10. Wright, Sudak, Turkington & Thase coisas—nao é transtorno bipolar, éape- nas a maneira pela qual fico ligado”). Quando o significado da doenga esta minando a observancia, os terapeutas podem usar 0 questionamento so- Critico, exame de evidéncias € outros métodos padrio da TCC para ajudar 6s pacientes a desenvolverem explica- ‘ges mais adaptativas. A ilustragio em Video de Dr. Wright e uma paciente com transtorno bipolar, discutida mais adiante neste capitulo, demonstra uma abordagem cognitivo-comportamental ao trabalho nas explicagdes desadapta~ tivas para os sintomas psiquistricos. "cos e crengas nucleares sobre tomar medicagao. Os terapeutas precisam determinar se os pacientes estéo tendo pensamentos automiticos negativos que estejam influenciando a nao adesio & medicacao ese esquemas subjacentes estdo tendo um papel no compor- tamento de ingestao da medicacao. Métodos comuns da TCC como desco- berta guiada, registros de pensamentos ¢ usar a técnica da seta descendente para revelar crengas nucleares (vide Wright et al. 2008) podem ajudar a responder esas perguntas e preparar 0 paciente para modificar essas cognicdes disfuncionai: Modificar pensamentos autométicos € crengas nucleares sobre tomar me- dicagao. A Tabela 5.3 mostra alguns pensamentos automiticos tipicos que observamos em pacientes com difi- culdades para tomar as medicacoes regularmente. Muitas técnicas da TCC podem ser usadas em sessoes breves para gerar alternativas racionais, Esses métodos ~ como exame de evidénci idemtificagao de erros cognitivos ¢ usar registros de mudanga de pensamento = sao detalhadamente explicados no Capitulo 7,"Enfocando o Pensamento Desadaptativo”, ae. | 0 Giltimo exemplo na Tabela 5,3 ¢ do tratamento de Glenn, um pacien. te internado com esquizofrenia que rejeitava a recomendagio de tomar clozapina porque acreditava que o Dy, Wright estava tentando fazer com que tomasse uma “droga experimental” A Figura 5.1 descreve um exercicio de ‘exame de evidéncias que foi conduzide com este paciente, que nao havia tes. pondido a muitas outras medicacées antipsicéticas. Durante sua internacig no hospital, ele foi atendido quase dia. riamente por um total de oito sessdes breves de aproximadamente 15 a 2 minutos cada, Construindo gradu- almente a confianga, fortalecendo 9 relacionamento terapéutico e explo. rando as evidéncias a favor da crenga disfuncional de Glenn, o Dr. Wright foi capaz de ajudar este paciente aaceitare aderir 4 medicacao necessaria, Parte do trabalho de revisio do pensamento disfuncional de Glenn envolveu examinar as conclusdes ilé- gicas na coluna de “evidéncia a favor” de sua crenga. Embora estivesse sendo conduzida uma pesquisa no hospital, esta nada tinha a ver com clozapina. Além disso, a premissa de Glenn de que a penicilina era completamente segura proporcionou uma oportunidade de verificar suas suposicdes. Um experi- mento comportamental de participar em um grupo pés-alta para pacientes que tomavam clozapina era talvez a parte mais util da intervengao de TCC. Glenn logo foi capaz de aprender com outros pacientes que a clozapina tem s colaterais ¢ riscos, mas que os resultados gerais para muitas pessoas sao altamente favoraveis. Glenn std tomando clozapina ha mais de 4 anos € nao voltou a ser internado, Ele vive em uma casa de passagem ¢ contin a ser atendido pelo Dr. Wright ¢™ sessoes breves cerca de uma vez Po!Terapia cognitive-comportamental de eltorendimonto para sessbes breves 87 “ypbele 3 + Pensomentos autométicos e ponsamentas racionas sobre a farmacoterapia = gameNTOs AUTOMATICOS pense PENSAMENTOS RACIONAIS mridepressive significa que eu sou um, “Depressio é uma doonga como diabetes ou Dressao alta. Antidepressivos sao tratamentos tte tomados por um grande numero de. mesmo equelas que s8o muito bom-sucedidas e com muita forga de vontads “Pode ser que eu tenha tido mais efeitos ~ sgou sempre eu quem tem os efeitos “elatoais. Se um efeito colateral for possivel, _colatereis do que a média das pocsoes, mas ae estou tendo um pensamento extremo quando a digo que ‘sempre’ tenho efeitos colaterai “You me tornar dependente de pessoas podem ter sintomas Be jopreceivOe de abstinéncia se tentarem parar de tomar ~antidepressivos muito rapidamente. No | ‘entanto, essas drogas no causam dependénci ‘como os narcéticos ou as drogas das ruas? “Sou eu quem decide tomar a medicagao - para fazer uma tentative. Se ni estiver de "You perder 0 controle para a droga. “serrmis eu mesmo acordo comigo ou se eu sontir que ela esté me mudando muito, eu posso perar e discutir as # ‘op¢des com meu médica” “ -Bles estéo tentendo me dar uma droga “Esse droga foi experimental um di mas "experimental? agora é um medicamento aprovado. Acho que £ tentendo os riscos reais e como a droga pode a me ajudar! + enna eae Ty rocsarite sutomnitied: “4 El Necro tomando me drums droge experimental. © que eu rasan precio édepenistina® Hlevidencin a fovor Sxidindeconte | 1) Médicos apenas contam parte da histéria. Confio em meu novo médico mais do que | JBcvata conto nolon peri sny i | eae estio recrutando pessoas para uma esto de pesquise @de outa droga, > 1 pesquisa neste hospital. néo é de clozapin. { Aperictina ¢ segura Ela tm sido useda _—_—Soube que apenclina também tem afetos por mai de 60 snes Salata provocaslrgan : Clozapina ¢ uma dr 0 ‘A clozapina foi aprovada pelo FDA.” Conheci_ eereeeecree nena sst40 tomando clozapina Snienionieregs Scotian queeckespreshosman do fue qualquer sina do ouras mesiaroes, | einai wacions oe loon, 1 feceaniee dovramen Go angue © i ‘como a clozay 1a pode me ajudar. betas Red claP AS a atial ili caine sealant asian Figura 5.1 ¢Exame de evidéncias: exemplo de Glenn. *FOA=.S. Food and Drug Administration.88 ‘Wright, Sudak, Turkington & These més, Sua adesio a medicacao parece ser excelente, Usar técnicas de entrevista motiva- cional, A entrevista motivacional demonstrou ser um método alta- mente titil de ajudar os pacientes a se envolverem no tratamento eficaz para dependéncias (vide Capitulo 13,°TCC para Mau Uso ¢ Abuso de Substancias”) pode ter muitas outras aplicagdes no tratamento psiquidtrico, incluindo a promogao da adesio as recomendacoes de tratamento (Barrowclough et al. 2001; Drymalski e Campbell 2009; Ju- lius etal. 2009), Para usar esse método de incentivar a adesio, os terapeutas podem fazer perguntas como estas para ‘estimular o pacientea pensar em razbes positivas para tomar a medicagdo: quais beneficios a medicagao pode trazer? Quais riscos ou desvantagens ela pode prevenir? De que forma a medicacio pode melhorar o funcionamento no trabalho, nos relacionamentos ou em outras questdes? O teapeuta também ‘pode ajudar o paciente a identificar ¢ desenvolver estratégias de enfrenta- mento para possiveis desmotivadores, como efeitos colaterais ou reaces “negativas de outras pessoas, 12. Desenvolver um plano de adesao por escrito ou cartao de enfrentamento. Apés discutir 0s comportamentos de observancia e desenvolver estratégias com base nos itens anteriores nesta lista de doze métodos da TCC, pode ser itil organizar todas as recomendacdes em um plano escrito de adesao ou cartio de enfrentamento, Recomendamos es pecialmente planos de adesio por esc: toa pacientes com registros anteriores de nao observancia, sintomas severos que podem interferir no seguimento de um plano de adesao (p. ex., psico- se, transtorno bipolar severo ou com ciclagem répida, depressio marcante com retardo psicomotor) ou problemas M NS de concentragao ou memoria. Outrg estratégia que as vezes utilizamos ¢ pedir aos pacientes para redigirem ¢ assinarem sua propria “prescricag” para adesdo em um bloco de preseri. Ges, Esta técnica motivacional pode ajudar certos pacientes a se compro. meter manter 0 compromisso de seguir um plano racional ao tomar 4 medicagao. EXEMPLOS DE USO DE METODOS DA TCC PARA PROMOVER A ADESAO Nesta secio, fornecemos duas ilustracdes detalhadas de como desenvolver estratégias de promogao de adesdo da TCC em sessies breves. O primeiro caso mostra problemas comuns de adeséo em uma paciente que esté. comegando o tratamento para trans- torno bipolar. O segundo caso demonstra métodos da TCC para melhorar a adesio em uma paciente com alucinacées e deli- rios ativos. Barbara, uma paciente com transtorno bipolar A hist6ria de transtorno bipolar de Barba- ra foi descrita no Capitulo 2, “Indicacoes ¢ Formatos para Sessées Breves de TCC”, Ela havia sido hospitalizada devido a um epi- s6dio manfaco e, em seguida, comegou a comparecer a sessdes breves ambulatoriais com o Dr. Wright. Na segunda dessas sessoes ambula- toriais, ela relacionou dois itens da agenda para discussao: ‘Ajude-me a parar de ‘perder a cabeca’ quando brigo com meu filho” € 2. “Fazer alguma coisa em relagao 20CO trabalho no primeiro item da agen- foi detalhado no Capitulo 2. ‘Quando o Dr. Wright comesou a fa- Jer perguntas @ Barbara sobre o segundo ftem da agenda, ele rapidamente descobriu que ca havia “pulado € esquecido” algumas doses. Barbara estimou que havia perdido ferca de 50% das doses. Parte da dificuldade evia-se a0 tremor que provavelmente era ausado pelo litio. O tremor era uma pre- cupagio em particular para Barbara, pois éleestava interferindo em uma de suas ati- yidades favoritas — fazer colchas. Conforme postrado na Ilustragao em Video 3, havia ‘utras raz0es para sua ndo adesto, Expor algumas atitudes de Barbara em relagao a ter um diagndstico de transtorno bipolar e ter de tomar medicacao preparou o terreno. para uma intervengao abrangente de TCC para melhorar a observancia. Este video de- monstra alguns dos métodos da TCC para adesio que foram descritos anteriormente no capitulo. sllustrago em Video 3: TCC para adesao! Or Wight e Barbara ee | Depois de Barbara. dizer que dla ‘“Simplesmente nao quer ter 0 problema de transtorno bipolar”, 0 Dr. Wright usa métodos de normalizagao para ajudé-la @ entender que nao esta sozinha na luta Para aceitar uma doenga ¢ a necessidade de tratamento. Em seguida, ele pergunta se ha outras razdes para ela hesitar em to- mar medicagao regularmente. Seu relato de que “as vezes eu acho que é sé estresse” € “nao preciso de remédio” leva a um exer- cicio de exame de evidencias. Dr. Wright ¢ Barbara revisam sua planilha de resumo de sintomas (vide Capitulo 2, Figura 2.1), que {raz uma lista de muitos dos sintomas que correm quando ela tem episédios mania- (0s ou depressivos e Barbara conclui que hé ‘itas evidéncias de que ela realmente tem anstorno bipolar. Terapia cognitva-compartamental de alto rendimento para sessbes eves 89 ue eles desenvolvam um cartio de enfrentamento para tomar medi, casio relacionando 0s principais motivedo. tes para a adesio, Barbara se envolve totalmente nesse Processo e consegue identificar quatro for, tes motivadores: manter-se fora do hospi tal, melhorar seu relacionamento com seu flho, manter-se controlada nas finangas ¢ ajudar a evitar problemas no trabalho, A proxima parte da intervencao é di- recionada a lidar com o tremor, um efeito colateral do litio. O Dr. Wright enfatiza seu Problema com o tremor e o fato de que 0 tremor torna dificil fazer colchas, educa Barbara quanto ao relacionamento entre Os niveis de litio e os efeitos colaterais e consegue chegar a um acordo com Barba- +a para que ela tome a medicagao por uma semana inteira para ajudar a determinar um nivel ideal de litio. Se o nivel ainda esti- ver no limite superior da faixa terapéutica, eles tentarao baixa-lo para ver se isso re- duziré 0 tremor, Se os ajustes de dose nado funcionarem, seré desenvolvido um plano alternativo para a farmacoterapia, Um dos componentes mais importantes desta seco da entrevista é seu acordo em comunicar abertamente quanto as preocupagées com a medicagdo e trabalhar juntos como uma equipe para encontrar solugdes. A medida que @ sessio avanga para sua conclusio, sio empregados alguns dos doze métodos da TCC relacionados ante- riormente neste capitulo para preencher € fortalecer o plano de adesio. Quando o Dr. Wright pergunta a Barbara como ela esté indo no seguimento da rotina para tomar medicagao, ela percebe que no esté guar- dando sua medicagao em um mesmo lugar. De fato, ela as vezes guarda a medicagao em sua bolsa e a deixa no trabalho. Nessas ocasides, ela fica sem acesso a medicagao quando precisa tomé-la antes de ir para a cama, Depois de explorar oportunidadesQO Wright, Sudak, Turkington & Thase de associagio, eles elaboram um plano no qual Barbara guardar a medicacao ao lado de sua escova e pasta de dentes ea tomard todas as noites imediatamente apés remo- ver sua maquiagem e escovar os dentes. A parte final da sessao ¢ usada para juntar os pedacos no papel em um cartao de enfren- tamento (Figura 5.2) e definir como tarefa de casa, O Dr. Wright sugere que Barbara registre seus esforcos para tomar a medica- ¢ao de modo confidvel fazendo uma marca em um calendério. Ele também estabelece um possivel trabalho futuro na observan- cia a prescrigéo explicando que se eles en- contrarem barreiras a tomar a medicagéo de forma rotineira, eles poderao trabalhar colaborativamente para superar esses obs- taculos. Helen, uma paciente com esquizofrenia O tratamento de Helen ja foi discutido no Capitulo 4 (“Formulagao de Caso e Plane- jamento do Tratamento”). Ela € uma jovem com esquizofrenia que foi tratada por Dr. Turkington para delitios e alucinagdes (vide Capitulo 11, “Modificando Delirios’, e Ca- pitulo 12, “Enfrentando as Alucinagées”). Na Ilustra¢ao em Video 4, Helen rela- ta que ndo tomou qualquer medicacéo na ultima semana e ja tinha perdido muitas doses antes disso. Algumas das razdes que o~ ela dé para a nao adesao sio a di de lembrar, o ganho de peso, uma de que a medicacao ndo esta ajug um sentimento de que esta " morta’. ‘llustragao em Video 4: TCC para ade, ~ Dr. Turkington e Helen " Pe oee eee eet A principal estratégia sad Tarkington nesta seco eee econ mo relacionamento terapeutico encorajand® comunicagio aberta € a confianca. Quands Helen pergunta de que forma a medio” poderia ajudar, o Dr. Turkington comeg explicar que ela a relaxard. Esta intodis aparentemente delicada aos possveis {. neficios de tomar a medicasao provoce, certo efeito contrério. Helen fica em guar da € pereebe que nio quer relaxar demai, pois assim nao seré capaz de acompanhar ¢ que as “sombras” (parte de seu pensament, psicético) estéo fazendo. No entanto, o Dr Turkington rapidamente se refaz e dé ums explicagéo mais detalhada ¢ aceitéve, Un tom altamente colaborativo parece api guar Helen e ajuda-a a entender como ame- dicagio poderia ajudar a controlar o estes e enfrentar 0s delirios e alucinacées. Um momento decisivo na sesso ‘corre logo depois de Dr. Tarkington enfa- tizar a importincia de ter um “didlogo ho- resto”. Nao demora e Helen Ihe perguntao que ele faria a respeito de tomar medicagio. — ‘and com a ae? = " Lembrar a mim mesma dos motivadores para tomar medicagao regularmente: Manter-me fora do hospital Melhorar 0 relacionamento com meu filho, Manter-me controlada nas financa Ajudar a evitar problemas no trabalho. Trabalhar com o Dr. Wright para lidar com o tremor ~ comunicar abertamente. Guarder a medicacéo em um mesmo lugar ~ ao lado da escova e da pasta de dentes. ¢ Tomar a medicagao uma vez a0 dia, logo apos remover a maquiagem o escovar os dentes. | Registrar a ingestao de medi aceite voles a 1¢80, pelo menos até minha proxima sessao. a Figura 5.2 Cartao de enfrentamento: exemplo de Barbara.Tera 4 haviam estabelecido um ex- qhmento de trabalho, ela waa recomendagio de eR “pance para a iedicagao que ele dacume em rescrever. S40 sugeridos mé- aber gmportamentais como caixinhas corigos € associaglo como Poss compres para se Fembrar da medica- fnbore ‘a adesio pudesse muito bem Epo ado um problema importante contin ento desta paciente psicdtica, 0s 10 a promover a comunicagdo € a oer ao nesta sesso breve poderiam coaborgnar uma base importante para prperportarento mais consstente ha ingest da mediCaGBO. no 8 FA re relaci len de accitar St caso PRATICO: USANDO A TCC pARA PROMOVER A ADESAO jem 5.1: Usando a TCC “Berecio de Aprendl ‘para promover & adesio 1. magne que voos esté tratando Alonzo, um pa Mae soto de 27 anos de idade com trans- tomo bipoler que teve varias recaidas depois ée interromper as medicagdes ou tomé-las de modo irregular. Vocé comegou o tratamento ‘com Alonzo recentemente, depois que ele se mmudou para sua cidade porque arrumou um fmprego como programador de computado- res. Alonzo teve pelo menos cinco episddios maniacos ou hipomaniacos e tem entrado € saido da depressao desde os 18 anos de idade. Embora ele aceite o diagnéstico de transtorno bipolar e tenha tomado a iniciativa de solicitar uma indicagdo de seu psiquiatra anterior, voc€ fica imaginando se ele pode estar tendo alguns persamentos automaticos que poderiam estar imerferindo em sua ingestéo regular da medi- ¢2éo, Prtanto, logo no inicio do tratamento, \océ faz algumas perguntas para tentar iden- tiicar pensamentos automaticos sobre tomar ‘medicagio, Anote alguns possiveis pensamen- ‘os eutomaticos e/ou crengas nucleares que Poderiam levar a problemas de adesdo para pa iovem paciente que esté tentando cons- uma Carreira profissional e encontrar uma ‘companheica estivel, ia cogitve-comportamenta de ato rendimento para sessbes breves, QT 2 Em seguida, liste algumas estraté jas di TCC que voce poderia utiizer para modiicer cognigées que vocé acredita que poderiam estar envolvidas em seus problemas de sie Sua 6 seu plano para ajudar Alonzo a desenvolver cognigées de pr oe vi promogéo da 3. Voc# descobre que Alonzo tem habitos didrios muito irregulares. Seus horérios de sono e viglia podem variar de 4 @ 5 horas de uma ‘ite para outre, Embora venha levantando de ‘modo confivel 8s 6h30 durante a semana para chagar ao trabalho no horério, ele pode ester indo para a cama em qualquer horario entre 22h20 € 2h @ nos finais de semana ele pode ficar acordado até as 3 ou 4 horas da manha e dormir até 0 meio-dia. Sua medicagao esté prescrita para ser tomada uma vez ao dia antes de ir pare @ cama, mas as vezes ele se envolve "a todo vapor” com jogos de computador ou atividades sociais ¢ depois “esquece” detomar ‘a medicagao antes de cair no sono. Ele quarda ‘sua medicagao no armério de medicamentos de seu apartamento. No entanto, ele pode se envolver tanto com seus jogos e outras atividades noturnas que acabe caindo no sono de roupa e tudo e nao vai a0 banheiro, onde a medicagao esté guardada. Embora parega dbvio que uma ratina mais regular poderia ajudar na ingestéo da medica 0, vocé precisa decidir quanto a uma est tégia para trabalhar com este probleme com tum paciente de 27 anos de idade que quor ter ‘uma vida social atva, fcar na rua até tarde nos finais de semana eter a iberdade de fazer suas préprias escolhas do que fazer com seu tempo. ‘Quais metas reslistas voc® teria a0 usar méto- dos comportamentais para melhorar sua obser- vvancia @ prescrigao? Anote pelo menos dues barreiras que vocé prevé no desenvolvimento de estratégias comportamentais. Depois, anote possiveis maneiras para superar esses obsté- culos & adeséo. _—_ RESUMO Pontos-chave para terapeutas +O relacionamento empirico colabora- tivo terapéutico € a base fundamental 5J 92 Turkington & These da abordagem da TCC para melhorar a adesao. + Mesmo se parecer haver um excelente relacionamento terapéutico, € impor- tante perguntar frequentemente sobre a adesdo ao tratamento. + Sempre que possivel, os terapeutas de- vem tentar simplificar os esquemas medicamentosos, minimizar ou tratar de maneira eficaz os efeitos colaterais € ajudar os pacientes a lidar com preocu- pagées praticas como custo ¢ disponil lidade da medicaga + Métodos de normalizacdo ¢ educagao sio componentes importantes da TOC para a adesio. ; + As estratégias comportamentais_in- duem melhorar a continuidade do es- quema medicamentoso do_paciente, guardar a medicagao em um lugar fécil de lembrar e rotineiro, associar a inges- tio da medicagao a uma outra atividade e sistemas de lembretes como caixinhas de comprimidos ou didrios. Outro método comportamental alta- mente stil é identificar e depois tra- balhar em um plano para transpor barreiras 4 adesio total a0 esquema me- dicamentoso. Intervencoes.cognitivas para proble- mas de adesio usam métodos padrio da TCC, como avaliar o significado dos eventos (neste caso, um diagndstico de uma doenga mental e/ou a ingestao de medicacio para sintomas_psiquidtri- os), evidenciando pensamentos auto- miticos e crengas nucleares pertinentes a doenga e a medicagao ¢ exame de evi- déncias, além de outras técnicas de mo- dificacao de pensamento, A entrevista motivacional pode ser usada para ajudar os pacientes a reco- nhecerem as caracteristicas_positivas de tomar a medicagio ¢ identificarem possiveis questdes ou preacupacoes que possam interferir na ingestao da medi- cagdo regularmente. ‘Weight, Suda + Um cartdo de enfrentamento ou pla. no de adesio por escrito pode ser uma boa maneira de ajudar os pacientes ¢ Iembrarem e seguirem as estratégias da ‘TCC para a adesio desenvolvidas nas sessoes breves. Conceitos e habilidades para os pacientes aprenderem + Comumente, ocorrem problemas de to- ‘mar a medicagdo no tratamento de uma ampla variedade de doengas. + Como as dificuldades na ingestao da medicagdo sio uma parte normal do tratamento médico, os médicos espe. ram que esses problemas ocorram. Eles nao o desprezarao se voce se esquecer de tomar 0s comprimidos ou tiver ou- tros problemas para seguir a prescricio, Eles apenas querem ajudé-lo a entender melhor seus sintomas ¢ desenvolver um plano de tratamento que funcionari para voce. + Se voct tiver preocupagdes quanto a ser diagnosticado com uma doenga, pro- blemas com efeitos colaterais ou tiver duividas a respeito da medicacio, é me- Ihor discutir essas questoes diretamente com seu médico. + Encontrar uma rotina clara para a inges- tao da medicagao e colocar a medicagdo ‘em um lugar onde vocé a encontrar de modo confidvel pode facilitar lembrar- -se de tomar as doses nos horarios cer- tos. + As vezes, as pessoas podem ter pensi- mentos negativos sobre tomar medi- cacao. Por exemplo, elas podem pensar que “tomar um antidepressivo significa que se é fraco.... Eu deveria ser capaz de lidar com esse problema sozinho’ S¢ estiver tendo pensamentos desse tipo pode ser util verificar se sdo precisos. * Pode haver muitos motivos positives para tomar a medicagdo para doen¢asTerapia cognitivo-comportamental de alto rendimento para sessbes breves as. Fazer uma lista desses ‘otivos pode tornar mais fécil para ce seguir um plano que voce e seu jnedico desenvolverem para superar paiquidtric seus sintomas. i REFERENCIAS we ‘A, Bowblis JR, Levin C, et al: Adherence to antidepressant treatment among privately insu~ red patients diagnosed with depression. Med Care 45:365-369, 2007 Barrowclough C, Haddock G, Tarrier N, et al: Randémized controlled trial of motivational i tervieWing, cognitive behavior therapy, and family ‘arrvtntion for patents with comorbid schizophre- nia and substance use disorders. Am J Psychiatry 138:1706~1713, 2001 Drymalski WM, Campbell TC:A review of motivatio- nalinterviewing to enhance adherence to antipsychotic medication in patients with schizophrenia: evidence and recommendations. J Ment Health 18:6-15, 2009 ig JE: Patient Compliance With Medications: Issue and Opportunities. New York, Haworth Press; 2007 Julius RJ, Novitsky AM, Dubin WR: Medication adherence: a review of the literature and implica- 93 tions for clinical practice. J Psychiatr Pract 15:34-44, 2009 Keck PE, McElroy SL, Strakowski SM, et al: Com- pliance with maintenance treatment in bipolar disorder. Psychopharmacol Bull 33:87-91, 1997 Kikkert MJ, Schene AH, Koeter MW}, et al: Medica- tion adherence in schizophrenia: exploring patients) carers; and professionals’ views. Schizophr Bull 32:786-794, 2006 Rosa MA, Marcolin MA, Elkis H: Evaluation of the factors interfering with drug compliance among Brazilian patients with schizophrenia. Rev Bras Psiquiatr 27:178-184, 2005 Sajatovic M, Davies M, Bauer MS, et al: Attitudes regarding the collaborative practice model and tre- atment adherence among individuals with bipolar disorder. Compr Psychiatry 46:272-277, 2005 van Geffen EC, van Hulten R, Bouvy ML, et al: Characteristics and reasons associated with nonac- ceptance of selective serotonin-reuptake inhibitor treatment. Ann Pharmacother 42:218-225, 2008 Wright JH, Basco MR, Thase ME: Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental: Um Guia Hustrado. Porto Alegre: Artmed, 2008 Zeber JE, Copeland LA, Good CB, et al: Therapeu- tic alliance perceptions and medication adherence in patients with bipolar disorder. J Affect Disord 107(1-3):53-62, 2008