! | | | | | 16 El hospital en los siglos xix y xx Hasta la mitad del siglo x1x, los hospitales se mantuvieron sin cambios que se pue- dan considerar realmente importantes. Algunos afos después, eonvel macimiento de la bacteriologia, surgié la preocupacién por el contagio de las enfermedades, que condujo a la dispersi6n de los servicios y a su organizacién en pabellones aislados, Sepatados'por jardinés) Los esfuerzos de un cirujano, LordJosephilister culmina. ron con la aplicacién de la‘as@psiaj y la labor de la creadora de los servicios de en- fermeériay Florence Nightingale, promovié un mejoramiento considerable de la Or @anizacion y la higiene hospitalarias. Ademas, posteriormente, se incorporaron en estos establecimientos la @n€St€Sia V10S PAVOS X En el segundo'cuarto del'sigloxxx, se introdujeron nuevosiconceptes'delconstrue- cion y organizacion que afectaron, especialmente, la estructura fisica de los hospita- les. Los conjuntos de edificaciones dispersas en sentido horizontal fueron sustitui- dos por edificiosicompactos desarrollados'en altura (que se volvieron factibles por la disponibilidad de nuevos recursos técnicos de circulacién vertical y de nuevos siste- mas constructivos), yiselorganiz6ila distribucion dé los pacientes de acuerdo con el sistema anatémico que hubiese afectado su enfermedad, y con el tipo de atencién que requiriesen. Sin embargo, él enfoque continué siendo fundamentalmente cura- tivo, complementado con algunas funciones de docencia e investigacién que, confor- me se ha visto, se habfan venido adquiriendo a lo largo del tiempo. En la segundaimitaddel'siglo!actual, la conceptuacién de la atencién de la salud con un concepto mas integral condujo a que los hospitales tomaran un pa- pel activo, tanto en la atencién del enfermo como en la proteccién del sano, y se comenzé a incorporar, entre sus funciones, algunas de promociénde la'saludiyide prevencidn de la enfermedad. La respuesta arquitect6nica a estos planteamien- tos se expres6 en el hospital de tipo monoblock, donde se concentra la hospita- lizacién propiamente dicha en una torre, y-se desarrolla en sentido horizontal la parte dedicada a consultorios externos y a laBores de prevencién de la enferme- dad y promocién de la salud. En la @@tWALiAAA, la invasién del crecimiento urbano a los espacios vecinos a los hospitales‘ha limitado sus posibilidades de expansion, y ha obligado a una res- puesta arquitecténica de Facionalizacién de la superficie construida, y de incor- poracién de alta tecnologia constructiva y de instalaciones paralela a un elevado grado de desarrollo de la tecnologia médi¢a. Se trata de lograr el maximo apro- vechamiento de las superficies neutras o no utiles (como los pasillos), de usar sis- temas de renovacién mecanica de aire para espacios alejados de la ventilacién natural, y de utilizar materiales que permitan bajos costos de mantenimiento y profilaxis. Ademds, para dar una respuesta tecnolégica mas adecuada a las ne- cesidades del paciente, sevha"eoncentrado miichos recursos de gran complejidad y alto costo en algunas éreas destinadas a quienes requieran mayor atencién, por la gravedad o complicacién de su padecimiento, y se han adecuado los correspon- dientes a las otras dreas, de acuerdo con las necesidades de quienes deben ser atendidos en ellas, dando lugar al eoncepto dé atencion progrésiva del paciente. Hospital 269Con la bacteriologia surgié a preocupacién por el contagio de las enfermedades, Seldispersa- ron los servicios y se organizaron en pabellones aislados. La aplicacion de la asepsia y la labor de enfermerta mejoraron considerablemente Ia organiza- cig y la higiene hospitaarias. En la segunda mitad del siglo actual, a conceptuacién més integral de Ia atencién de la salud condyjo a que los hospitales tomaran un papel/activos tantoren lavatenciénidel enfermoycomo 2. EVOLUCION HISTORICA DEL CONCEPTO DE HOSPITAL La anterior revisi6n histérica permite apreciar que el concepto de hospital ha su- frido grandes modificaciones, a lo largo del tiempo. El hecho de que sevatribuyeselavenfermedad/avalgunacausaysobrenatural con- dujo, durante muchos siglos, bajo la influencia de muchas religiones, a que fuese i 16) ivio. El resul- tado de esta concepcién fue la ‘iaci cist - tanto en los aspectos arquitecténicos como en los les, , cobré valor el concepto de @aridads y se incorporé a la idea anterior la de asil6jo"albergue!parailosidesvalidos. El poco conocimiento de Jas enfermedades y de sus causas reales y la falta de medios efectivos de trata- miento fomentaron la‘nociénidelhospitalicomounysitiode/buenmorir. Duran- te la Bdad!Media, el espiritu escolastico facilité la incorporacién del concepto de lugar de aprendizaje del arte de curar. Con el feniaeimiento; se modificé la manera de pensar del hombre en relacién con el mundo en que vivia. La nocién de caridad, fundamentalmente religiosa, me- diante la cual se ayudaba al necesitado como una demostracién de amor a Dios, fue siendo sustituida por las concepciones laicas de Beneficencialyifilantro- pia) que representaron mejor al servicio emanado de los poderes publicos, y con- dujeron al ma de organizacion, participaba activamenve en la ateneién del enfermo La nueva visién humanista permitié que se incorporara al anterior, aunque de ma- nera muy incipiente, el concepto de lugar de investigacién, conservndose tam- bién el de Gitio de aprendizaje. Con el advenimiento de la €fabacteriolégica; el hospital pasa a ser concebido como ul isi ‘imi z . Finalmente, en la aetualidad, el hospital se concibe como un dnstrumentoide, salud publica, qu: imi i ‘eougncidndelao Gnade an 270 [ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD)- penpeteeseenmarseneses Durante muchos siglos se consideré al hospital como un sitio de oracién y de recuperacién 0 alivio, con una estrecha asociacion entre los conceptos de templo y de hospital Con el cristianismo, bajo el concepto de caridad, se asocié a la idea de lugar de asilo y de buen morir. En la Edad Media, ademés, se le consider6 un sitio de aprendizaje del arte de curar. Durante el renacimiento surgi6, para el hospital, el concepto de participacién activa de la so- ciedad en la atencién del enfermo, ademas del de lugar de investigacion. Con la llegada de la era bacteriologica se le concibié como un sitio de recuperacion de la sa- lud, de aplicacién y transmision del conocimiento cientifico y de investigacién. En la actua- lidad, se considera como un instrumento de salud publica, con funciones de promocién, re- cuperacién, prevenci6n,. rehabilitacién, docencia e investigacion. 3. EL HOSPITAL COMO SISTEMA En el primer informe del Comité de Expertos de la OMS en Organizacién de la Asistencia Médica, en 1957, el hospital se define como ‘partelintegrante De conformidad con esta definici6n, se puede considerar al hospital como un sub- sistema o como tin eomponente del sistemialde'servicios'de'salud. Sin embargo, dentro de la relatividad del concepto de sistema (que permite que lo que en de- terminada circunstancia se considera como un simple componente, en otra se pueda considerar como todo un sistema), el hospital, por su complejidad, puede ser analizado como tal, para representarlo en un modelo. A continuacién, se des- criben los posibles componentes de uno de estos modelos, a manera de ejemplo tedrico que, en cada caso, deberd ajustarse a su realidad. 31 Ambiente En el modelo de un hospital, se considera que su ambiente cercano, 0 entorno, est4 constituido;porelsistemarprineipal (el de servicios de salud) ¥swambien=) _te distante, por los entes 0 factores que afectan a su entorno y a la situacion de- salud de su area de atraccién. 32 Objetivo El objetivo del establecimiento es proporcionarservicios'desaludydelarcalidady en la cantidad determinadas por el sistema principal, a la poblacién del area de -atraccién que le es asignada. El Hospital mm33. Salidas Su salida principal esta constituida'por'sus'productos;/que'consisten;de'acuer=> do con 1a definicién anteriorseniservieios de promocién'y:recuperacién’de|la'sa> ud; de prevencién de la enfermedad y de rehabilitacién de sus secuelas; ademas de actividades de docencia para el personal de salud; y de investigaci6n. Las otras salidas consisten, en especial, emjimformacién:referentevaysusnece> sidades, su produccién y sus recursos; a las demandas y presiones que recibe del entornowyidevotrosicomponentesidel sistema principal, y a sus aportes a éste. También se puede considerar como salidas sus @emandas y presiones al siste- ‘ma principal y al ambiente distante. — 34 Entradas Entre sus entradas, se destacan las siguientes: * El objeto del proceso es la poblacién: — Lalenferma, que es convertida, por los procesos de recuperacién y reha- bilitacion, en uno de los mayores componentes del producto del sistema. — Lasana, que recibe los beneficios de los procesos de fomento y prevencién. — Ambas, que son indispensables para el de investigacion. La que forma parte del personalide'saludyiexistente 0 futuro, a la que el proceso de docencia capacita para el buen desempefio de sus labores. Los insumt6S) son los recursosique:reciberdel’sistemayprincipal, tales como medicamentos, productos de laboratorio, materiales médico-quirtirgicos, ali- mentos, los recursos financieros ete. > rs Los eondicionantes principales son las metasynormasiyiregulaciones que le son definidas por el sistema principal y por las autoridades del estableci- miento, y las demandas y presiones de su ambiente. Los factores estructurales son los recursos, humanos y materiales, que se incorporan al procesador paraiconformar sucapacidad productivay ejecutan- do las funciones asignadas al subsistema por el sistema principal. 35 Procesador En el procesador, que representa la organizacién y el funcionamiento del hospi- tal, es necesario analizar su estructura y su dindmica: Q_ ASPECTOS DE ESTRUCTURAD La forma en que se agrupan funcionalmente los elementos del sistema para constituir conjuntos, que son sus componentes, conforma la estructura del hospital. Al organizarlos, se debe tomar en consideracién la necesidad de que on ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUDcada conjunto de recursos se encargue de un conjunto de actividades afines, ne- cesarias para el desarrollo adecuado de los procesos indispensables para que el producto del sistema responda a sus objetivos y a las demandas del ambiente. Entre las actividades fundamentalesdevun "hospital, se detacan las de atencién directa a las personas, que incluyen: — Actividades :médicas; tales como las de: medicina interna, que puede incluir subespecialidades, como: enfermedades infecciosas, cardiologia, nefrologia, neumologia, gastroenterologia, endocrinologia, nutricidn, etc. — Aetividades'quirargicas) como: cirugia general, anestesiologia y trau- matologia, pudiéndose incluir otras especialidades, como odontologia, otorrinolaringologia, oftalmologia, ortopedia, cirugia tordcica, urologia, neurocirugia, oncologia, ete. — Actividades gineco-obstétricas — Atividades pediatrieas) como medicina y cirugia pedistricas, neona- tologia e infectologia. Ademés de incluir numerosas especialidades pe- diatricas, la organizacién del hospital debe garantizar su agrupacién pa- ra prestar atencién a distintos grupos de edad, desde los prematuros y recién nacidos hasta los adolescentes. — Aetividades'preventivas; como inmunizaciones, consulta prenatal, con- sultas de crecimiento y desarrollo del nifio, etc., ademas de actividades de educacién para la salud que, en su mayorfa, son dirigidas a grupos de pa- cientes que requieren capacitacion para el mejor manejo de enfermedades tales como, por ejemplo, diabetes, hipertensién arterial, eteétera. Las actividades de atencién directa a las personas aysuivezse\debemorga- fligar delmanera que constituyan conjantos, o componentes, de mayor tama- fio e importancia, que presten sus servicios en los ambitos de:@) consulta externa; b) atencién de urgencias; y c) hospitalizacién. Todas estas actividades (que constituyen la raz6n primaria de la existencia del hospital) necesitan para su desarrollo adecuado, también, del buen fun- cionamiento de estas otras actividades: — (Actividades auxiliares de diagnéstico y tratamiento, que incluyen, por lo menos, las de: enfermeria, laboratorios elinicos y banco de sangre, anatomia patolégica, radiologia, clectrocardiograffa, electroencefalografia, fisioterapia, medicina nuclear, farmacia, esterilizacién y suministros de material y equipos médico-quirirgicos, alimentacién y dietética, estadisti- cay archivo de documentos médicos, servicio social, eteétera. — \Aetividades!administrativas) que incluyen un conjunto de servicios similares a los de un hotel, que requieren los pacientes hospitalizados, asf como las actividades de apoyo general necesarias para el desarrollo de los procesos del sistema, tales como las de: lavanderia y roperfa, aseo, transporte, contabilidad, aprovisionamiento, comunicaciones, manteni- miento, manejo de personal, etcétera. EL Hospital 2133.6 - Actividades de direccién y proyeccién a otros ambitos, que inclu- yen la direccién, tanto técnica como administrativa, del establecimien- to. - Actividadesidewdocencia de pregrado y de posgrado, para la forma- cién y actualizacién del personal de salud. — Actividades de investigacién cientifica'yoperacional, para la ge- neracién de nuevo conocimiento basado en la realidad local. ASPECTOS DE DINAMIGAS(O/FUNCIONADES Determinan la forma en que las relaciones entre los componentes descritos conforman el esquema de funcionamiento del sistema. Para que este funcio- namiento se desarrolle de manera adecuada, se requiere, por lo menos, la existencia de mecanismos que garanticen el cumplimiento de algunos prin- cipios administrativos, entre ellos: — Distribucién equitativa de obligaciones, con su correspondiente defini- cién de funciones en todo nivel. — _ Respeto a las lineas de autoridad, que deben estar claramente definidas. — Delegacién de autoridad correspondiente a la asignacién de responsa- bilidad. — Adecuados mecanismos de coordinacién. — Adecuados sistemas de informacién y de comunicacién. — Adecuados sistemas de supervisi6n, evaluacién y control. Control = El control del subsistema no s6lo incluye los métodos, procedimientos e instru- mentos que permiten apreciar la marcha de proceso y los cambios que ocasionan sus productos sobre la situacién de salud de la poblacién, para introducir las co- rrecciones requeridas. Incluye, también, la existencia de mecanismos de feed back, 0 retroalimentacién, que permiten recoger una corriente de informa- cién, utilizarla para evaluar las reacciones del ambiente ante su produccién, y llevar a cabo las modificaciones necesarias. El hospital puede ser considerado como un componente 0 como un subsistema del tema de servicios de salud. Dentro de la relatividad del concepto, por su complejidad, un hospital puede ser analizado como un sistema, para representarlo en un modelo que permita disefiar uno nuevo, o describir, explicar y predecir la dindmica de uno ya existente, para mejorar su funcionamiento, 0 corregir sus defi- ciencias. 24 [ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD4. CLASIFICACION DE LOS HOSPITALES Existen numerosas formas de clasificar los hospitales. Entre ellas, las mas uti- lizadas en nuestro pais son: 41 Segun tamafio El tamaiio depende del ntimero de camas. De acuerdo con este criterio, lo mas frecuente es clasificarlos en cuatro categorfas: * De tamato pequefio, los que tienen menos de 50 camas. * De tamafo mediano, entre 50 y 149. * De tamaiio grande, entre 150 y 500. * De tamano gigante, mas de 500. Los caracteriticas y los limites entre los hospitales de tamafio mediano y los de tamafio grande varfan en los distintos patses. Los que si es constante son los pro- blemas que se encuentran en los de tamafio pequeno y en los gigantes. En los gi- gantes, porque a partir de las 500 camas aumentan las dificultades de adminis- tracién; en los pequefios, porque su mimero reducido de camas, por lo general con escasa ocupacion permanente, elevan sus costos notablemente, al distribuir en- tre ellas las inversiones y gastos elevados que representan las instalaciones, los equipos auxiliares de diagnéstico y los servicios de tipo hotelero que requiere la hospitalizaci6n. 42 Seguin permanencia De conformidad con el tiempo de permanencia promedio de los pacientes en el es- tablecimiento, los hospitales se pueden clasifi¢ar en dos categorias: * Hospitales de corta estancia: son aquellos hospitales en los que el pro- medio de permanencia de los pacientes es inferior a dos o tres semanas, aun- que en algunos pocos casos puede ser mayor. En Costa Rica, es menor de 10 dias. * Hospitales de larga estancia: son los dedicados al tratamiento de casos crénicos, en los cuales el promedio de permanencia de los pacientes es bas- tante mas prolongado que en los anteriores. 43 Segtn patologia De conformidad con la patologia que atienden, los hospitales pueden ser: * Hospitales generales: reciben a todas (0 a varias) clases de pacientes con distintas enfermedades. Lo mas frecuente es que cuenten, por lo menos, con las cuatro especialidades basicas (medicina, cirugia, gineco-obstetricia y pe- diatria) y que puedan, ademas, tener algunas subespecialidades. Hospital 2844 Hospitales especializados: son establecimientos, como su nombre lo indi- ca, destinados a prestar cuidados especializados a determinado tipo de pa- cientes. Cabe aclarar que estos establecimientos, ademas de la especialidad que los caracteriza, deben tener servicios para atender padecimientos co- rrespondientes a otras especialidades, que pueden afectar a los pacientes du- rante su hospitalizaci6n, en forma complementaria a su primera causa de in- ternamiento. Segun complejidad Los hospitales también pueden ser clasificados de conformidad con el nivel de complejidad de que disponen para dar respuesta a los problemas que les corres- ponde resolver. Esta complejidad puede ser tecnoldgica 0 administrativa. Q 276 LA COMPLEJIDAD TECNOLOGICA Constituye el contenido tecnolégico de respuesta a las necesidades de aten- cién. Depende de la eantidad de actividades disponibles para resolver un problema, y de su grado de desarrollo. Asi, por ejemplo, la atencién de un resfriado comtin necesita poca complejidad tecnolégica, ya que las activida- des de diagnéstico se limitan a un interrogatorio y un examen fisico sencillo, y el tratamiento es relativamente simple; en cambio, una enfermedad mas compleja (como podria ser una tlcera péptica) demanda una complejidad tecnolégica mucho mayor, ya que su diagnéstico, ademas de un mayor deta- Ile en el interrogatorio y el examen fisico, es probable que requiera otras ac- tividades, como exdmenes de laboratorio, gastroscopias 0 radiografias; ade- més, su tratamiento es mas complejo, y puede llegar a requerir hasta una in- tervencién quirdrgica. Es evidente que el segundo caso no sélo requiere una mayor cantidad de actividades, sino, también, una mayor complejidad (o gra- do de desarrollo) de ellas. 5 Alestablecer diferentes grados de complejidad tecnologica, por medio de dis- tintas combinaciones de actividades con diferentes grados de desarrollo, se hace posible la atencién de conjuntos de casos de distintos grados de compli- cacién diagnéstica y terapéutica, desde los muy sencillos, como el resfriado comin citado anteriormente, hasta los més complejos, que pueden llegar a requerir complicadas intervenciones quirirgicas, para las cuales se necesi- tan especialistas, materiales y equips médico-quirirgicos muy sofisticados. La complejidad tecnolégica es determinada por los recursos disponibles pa- ra sustentar esa tecnologia. Entre los recursos més importantes que condi- cionan el grado posible de complejidad tecnolégica se pueden citar: los hu- manos (cantidad, capacitacién, experiencia) la planta fisica (tamaiio, funcio- nalidad, ubicacién, mantenimiento) y el equipo, mobiliario, instalaciones y demés facilidades fisicas (cantidad, calidad, antigiedad, costo, facilidad de manejo). ° |ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD abs |La complejidad administrativa, destinada a brindar el apoyo que requie- re la complejidad tecnol6gica, debe contemplar, basicamente, dos aspectos: — De organizacién, en lo referente a estructura, politicas, normas y pro- cedimientos. — De funcionamiento de los sistemas administrativos: de suministros; de informacién; de registros, de hechos y de actividades; de programa- cidn; de control; de manejo de personal; ete. ‘Aunque puede ser muy elemental en los niveles en los que las combinacio- nes de recursos tecnolégicos son minimas, debe crecer en forma progresiva, y paralela a la complejidad tecnolégica, conforme las combinaciones de re- cursos se van volviendo mas complicadas. De conformidad con su nivel de complejidad, los hospitales pueden clasificar- se, por los menos, en tres niveles: minimo, intermedio y maximo. 45 Otras clasificaciones Existen otras clasificaciones, ademas de las descritas, que toman en considera- cién distintos aspectos de los hospitales, tales como el propietario, el érea geogré- fica 0 administrativa en que estén ubicados, el tipo de construccién de su planta fisica, el hecho de que sean piblicos o privados, que funcionen o no con fines de lucro, la relacién existente entre el establecimiento y los médicos que integran su cuerpo clinico, eteétera. 8, TIPOS DE HOSPITALES EN COSTA RICA En Costa Rica existen hospitales de tamafios muy variados: desde establecimien- tos pequefios hasta hospitales de mas de-mil camas. La mayoria son de corta es- tancia, pero también hay algunos de larga eStancia, para la atencién geridtrica y el tratamiento de enfermedades crénicas. Segin su complejidad, pueden ser (de mayor a menor) de nivel nacional, regional o periférico. La mayoria de los existentes son hospitales generales. Los especializados que existen actualmente lo son en: gineco-obstetricia; pediatria y adolescencia; neu- rologia y psiquiatria; geriatria; rehabilitacién, y alcoholismo y drogadiccién. En el pasado, existieron hospitales especializados para el tratamiento de la tubercu- losis y la lepra, pero fueron cerrados en la década de los 70 por innecesarios, cuando se demostré que estos tipos de pacientes podian ser atendidos, en forma satisfactoria y efectiva, con tratamiento ambulatorio, Segun su propietario, los hospitales costarricenses pueden ser privados 0 de la Caja Costarricense de Seguro Social. Entre sus funciones, la que ha aleanzado mayor grado de desarrollo es la de re- cuperacién de la salud, que se cumple ampliamente en las tres dreas de tra- bajo, de consulta externa, atencién de emergencias y hospitalizacion. Le sigue en importancia la funcién docente. Hasta hace pocos afios, la rehabilitacién s6- lo se atendia en el hospital especializado destinado a este fin y, en menor grado, El Hospital 217en algunos de nivel nacional. Actualmente, existe la tendencia a atenderla en todo tipo de establecimientos. Aunque con menor desarrollo, cada dia tienden a adquirir mayor importancia la funcién preventiva y la de promocién de la salud, asi como la de investigacién. Existen numerosas formas de clasificar los hospitales. En Costa Rica, las més utilizadas son: + Segin tamatio Segin permanencia Seguin patologia + Segin complejidad. Ademés, hay otras clasificaciones, segin otras caracteristicas, tales como: su propietario, su ubicacién geografica 0 administrativa, su tipo de construccién, su condicién de publico o pri- vado, su funcionamiento, con o sin fines de lucro, etcétera. 6. PROGRAMACION, CONTROL Y EVALUACION EN LOS HOSPITALES Al igual que ocurre con los demés servicios de salud, la programacién, el control y la evaluacién del hospital se ajustan, en Iineas generales, a lo estudiado durante él desarrollo de los temas VI, VII, y VIII. En su ejecucién, deben utilizarse los mismos procedimientos, y respetarse los mismos principios, descritos alli. Sin embargo, al- gunos aspectos de la programacién ameritan comentarios adicionales. Al programar las actividades de un hospital, uno de los problemas que primero deben ser resueltos consiste en delimitarla zona de atraccién y, como conse- cuencia, la poblacién cubierta por el establecimiento: Esto es més facil en el Area rural, o en zonas donde las caracteristicas geograficas ¥ las vias de comunicacién constituyen elementos que determinan el movimiento de la poblacién hacia el hospital, pero se dificulta bastante en las zonas metropolitans, donde los limi- tes entre las dreas de distintos hospitales son artificiales y, en consecuencia, f- cilmente irrespetados por quienes usan los servicios. Una vez definida la poblacién cubierta, es posible determinar las necesidades y calcular la demanda de servicios, teniendo muy presente las consideraciones que se hicieron al respecto, cuando se estudié el Tema Ul. Es necesario analizar las estadisticas de morbilidad y mortalidad disponibles y las tendencias obser- vadas de los indicadores que miden los recursos del hospital y su aprovecha- miento, que son de enorme utilidad para orientar la satisfaccidn de las necesi- dades de personal especializado y de distribucién de camas en los servicios del establecimiento, Ademés, es conveniente buscar alguna informacion adicional del area de atraccién sobre hechos que puedan repercutir en la demanda de de- terminado tipo de atencién, como la existencia, o la construccién, en la vecindad, de una carretera de alta velocidad o de algin tipo de industria de alto riesgo, 0 sobre los riesgos de desastres naturales, que podrian aumentar la demanda de a8 ADMIINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUDuD los servicios de urgencia. Las estadisticas de nacimientos son de gran utilidad para determinar la necesidad de servicios de maternidad y de pediatria. Los indicadores que miden el aprovechamiento de los recursos también son muy tiles para determinar el ntimero de camas necesarias en cada servicio, que no depende sélo del ntimero de pacientes, sino también de la duracién de su estan- cia en el hospital. A partir del ntimero de camas y del posible ntimero de consultas externas y aten- ciones de urgencia esperadas, se pueden determinar las necesidades totales de materiales y equipos médico-quirirgicos, de laboratorio, de rayos X, ete., y la pro- vision de viveres, ropa, materiales de aseo, etcétera.*, no sélo de los servicios res- ponsables de las actividades de atencion directa a las personas, sino también de los que tienen a su cargo las funciones administrativas y las auxiliares de diag- nostico y tratamiento. ‘AI programar las actividades de un hospital, se debe delimitar con claridad su zona de atrac- ci6n y, como consecuencia, su poblacion cubierta, para, en lo posible, determinar las necesi- dades y calcular la demanda de servicios. Se necesita analizar las estadisticas de morbilidad y mortalidad disponibles, y las tendencias de los indicadores de recursos del hospital y de su aprovechamiento. Ademés, es necesario conseguir informacién sobre una posible demanda extraordinaria de atencion de urgencia, como la vecindad de carreteras de alta velocidad o de industrias de alto fiesgo, o antecedentes de desastres naturales. 7. ACREDITACION DE HOSPITALES ~ La acreditacién es un procedimiento que evalia la calidad de la atencién que brinda un establecimiento, por medio de Ja valoracién del cumplimiento de normas 0 esténdares, previamente aceptados, que definen los recursos de que debe disponer y los procesos que debe desarrollar para garantizar la calidad de atencién que debe ofrecer. Esos esténdares pueden ser los minimos necesarios para garantizar esa calidad, o més elaborados y exigentes, de acuerdo con distin- tos niveles de satisfaccién. En consecuencia, un establecimiento asistencial aereditado es aquel que ha sido sometido a una evaluacién que ha demostrado que la calidad, la canti- dad y la organizacién de sus recursos y el desarrollo de sus procesos para la prestacion de la atencién médica ofrecen condiciones que hacen posible una produccion de servicios de calidad adecuada a su categoria. Al efectuar esa va- loracién, las normas empleadas deben haber tomado en cuenta, no sélo los cri- terios de clasificacisn aplicables al establecimiento evaluado sino, también, las responsabilidades que le corresponden y el nivel en que se desempeiia en la red de servicios 1 Hospital 279Se debe diferenciar la acreditacién de la habilitacién y de los programas de au- toevaluacién. * La aereditacién evalia la disponibilidad de recursos y la forma en que efectiia sus procesos un establecimiento que ya se encuentra funcionando. En la mayoria de los casos, es periddica, pero no obligatoria, ya que se soli- cita, en forma voluntaria, por la imagen de seriedad y reconocimiento técni- co y cientifico que imparte al establecimiento acreditado. La autoridad de quien la realiza no es forzosamente jurisdiccional, sino de cardcter ténico y cientifico. En algunos paises, no la levan a cabo organismos oficiales, sino entidades privadas, de reconocido prestigio. * La habilitacién la realiza una autoridad sanitaria jurisdiccional, como un requisito previo, para autorizar el funcionamiento de un establecimiento de salud, en el que se verifica que retine las minimas condiciones estructurales requeridas para el cumplimiento de las funciones que se ha comprometido a desempefiar. * Los programas de autoevaluacién los desarrollan, periédicamente, pro- fesionales de los mismos hospitales, de acuerdo con las normas y los proce- dimientos propios de cada uno de ellos, para valorar la calidad del conteni- do de la atencién que se presta, conforme se comenté en el Tema Vil. La habilitacién constituye un paso inicial para poner en marcha un nuevo esta- blecimiento de salud, en tanto que la acreditacién y los programas de autoeva- luacién son mecanismos utilizados en uno ya existente, para un mejoramiento progresivo de la calidad de la atencidn que presta. La habilitacién evaltia, espe- cialmente, la estructura; los programas de autoevaluacién, el contenido y el re- sultado; y la acreditacién, la estructura y el proceso. La elaboracién de los indicadores necesarios para medir el cumplimiento de las normas 0 estdndares en que se base la acreditacién S¢-debe sustentar en crite- rios previamente definidos, de manera que su conjunto permita valorar lo que se considera calidad de la atencién médica y el cumplimiento de los objetivos del es- tablecimiento evaluado. Entre tales criterios, se destacan los siguientes: * Debe hacerse un anilisis de costo/beneficio del uso del indicador, que pondere la utilidad de la informacién que suministra, en relacién con el costo que representa su empleo, tomando en cuenta que el exceso de deta- Ile en la informacién eleva su costo de obtencién, en una proporcién que no siempre corresponde a la utilidad de su aporte al conocimiento de lo que se quiere conocer. * La informacion no debe orientarse a obtener una descripcién exhaustiva de Jos servicios del hospital, sino a obtener los datos mas representativos de la realidad existente, de manera que su andlisis permita Iegar a conclusio- nes eficaces en forma sencilla. * Debe darse preferencia a los indicadores cuantitativos y a los hechos que puedan ser observados 0 identificados sin mayor dificultad. 280 [ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD* Los indicadores deben permitir, de la manera mas sencilla posible, medir el grado de cumplimiento, total o parcial, de las normas establecidas, de acuerdo con la clasificacién que corresponda al establecimiento evaluado. * Dentro de lo posible, los indicadores deben permitir la medida, tanto de as- pectos de estructura como de procesos y resultados. * La informacién que se obtenga con los indicadores seleccionados debe ser fa- cilmente verificable. Al elaborar los indicadores, debe tomarse en consideracién la existencia de ser- vieios que requieren de una gran infraestructura tecnoldgica, que podria parecer superior a la correspondiente al establecimiento al que pertenecen, de acuerdo con su clasificacién. En estos casos, no se debe olvidar que la finalidad ultima de la acreditacién es garantizar la existencia de condiciones que reduzcan al mini- mo los riesgos de la atencién. Aunque en Costa Rica la experiencia en materia de acreditacién ha sido limita- da, se puede citar (a manera de ejemplo, por los aspectos que tomé en conside- racién y por la forma en que se efectué) la que levé a cabo, en 1967, un equipo integrado por el Dr. Eduardo Flisfisch, entonces representante en Costa Rica de la Organizacién Panamericana de la Salud (OPS/OMS), y los médicos costarricen- ses Lenin Sdenz y Antonio Rodriguez Aragonés. En ella, fueron evaluados los hospitales del pais, con base en pautas minimas que debia satisfacer cada una de sus dependencias, en cada uno de las diferentes categorias de establecimientos existentes, para cumplir “en forma suficiente, eficiente y oportuna”®, las funcio- nes que les habian sido encomendadas. Para la confeccién de esas pautas minimas, se tomaron en cuenta los factores que se consideraron de mayor importancia para el buen funcionamiento de los hospi- tales. Entre otros, se establecié que esos factores deberian existir en todas las de- pendencias equivalentes de hospitales de la misma categoria, y ajustarse a las ne- cesidades y a los recursos del medio hospitalario nacional. Ademés, deberian per- mitir el andlisis y la comparacién necesarios para obtener conclusiones titiles. Para evaluar cada hospital en conjunto, los factores considerados fueron: — Aspectos generales ~ Recursos de personal = Recursos econémicos - Terreno y edificios = Uso de sus recursos = Organizacién - Programas = Controles Hospital 281Los factores escogidos para evaluar cada dependencia fueron: Recursos humanos Locales Instalaciones Mobiliario, maquinaria y equipo Suministros Organizacién y politica Programas y presupuestos Procedimientos Registros, archivos e informes Cada uno de estos factores se dividié en rubros y subrubros. Las visitas a los establecimientos, por medio de observacién y entrevistas a fun- cionarios, permitieron recolectar la informacién necesaria y registrarla en formu- larios de evaluacién elaborados con base en las pautas minimas. Los resultados fueron objeto de un amplio anélisis, y generaron un documento con conclusiones y recomendaciones para corregir las deficiencias encontradas, que fue entregado al Ministro de Salud. Lamentablemente, esta primera experiencia nacional, en el campo de la acreditacién de establecimientos de salud, no fue més alld de la elaboracién de un extenso documento, cuya circulacién fue bastante restringida. La acreditacién evalia la calidad de la atencién que brinda un establecimiento, por medio de la valoracién del cumplimiento de normas 0 esténdares, previamente aceptados. Estos definen los recursos de que debe disponer y los procesos que debe desarrellar para garantizar la cali dad de atencién que es necesario ofrecer. Se debe diferenciar: a) De la habilitaci6n, que es un requisito previo a la autorizacién del funcionamiento de un establecimiento de salud, en el que se verifica que reine las condiciones estructurales min- imas requeridas para el cummplimiento de sus funciones. b) De los programas de autoevaluacion que desarrollan, periédicamente, profesionales de los mismos hospitales. INDICADORES HOSPITALARIOS Para la programacién, el control y la evaluacién del hospital y sus servicios, son de gran utilidad los indicadores hospitalarios. Cabe recordar que un indicador puede ser una cifra, una raz6n, una proporcién, una tasa o una descripcién, y que se usa para 22 [ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUDPara el andlisis de los indicadores hospitalarios mas usados, es ttil dividirlos en tres grandes grupos: * Los quesmiden‘los'recursosidelhospital * Los que miden el aprovechamiento de los recursos * Los que miden la calidad de los servicios prestados."” 81 Indicadores que miden los recursos del hospital Entre los indicadores que miden los recursos del hospital, los mas utilizados y co- nocidos toman como punto de referencia la cama, que es probablemente su recur- so mas caracteristico. Una cama hospitalaria es aquella dispuesta para el alojamiento de un paciente durante las 24 horas. Se consideran camas hospitalarias las dedicadas a la aten- cin regular de los pacientes internados, las de aislamiento, las cunas e incubado- ras de pediatria y las camas de observacién cuando estan equipadas para que un mismo paciente permanezca en ella més de 24 horas. No se consideran como tales las cunas y las incubadoras de obstetricia, las camas de labor de parto, las del ser- vicio de urgencias, las de recuperacién postoperatoria, ni las que se usan s6lo para procedimientos de diagnéstico y tratamiento (metabolismo, rayos X, ete.). Tampo- co se incluyen las utilizadas para alojamiento del personal o de acompaiantes. Q DoraciOn NORMAL DE CAMAS Es el numero de ellas que, oficialmente, informa un hospital que mantiene disponibles para el alojamiento y la atencién permanente de pacientes inter- nos, durante un periodo normal de funcionamiento. No debe confundirse con la capacidad maxima de camas, que es el ntimero de éstas que un hospital podria mantener en condiciones ptimas, de conformidad con su Area fisica y su disponibilidad de recursos humanos y materiales. CAMAS POR MIL HABITANTES Es una raz6n que expresa la disponibilidad de este recurso para la poblacién adscrita al hospital. Se obtiene dividiendo el mimero de camas de la dota- cién normal entre el nimero de habitantes, y multiplicando por 1000 el re- sultado de esta divisis coma porn habltarcesse= —_mUMeTwelcomas *' 499 numero de habitantes Clasicamente, se consideré que este indicador deberfa ser de alrededor de 4 por 1000; sin embargo, en Costa Rica, después de haber superado esta cifra, el incremento de la atencién ambulatoria y el aumento de la cobertura de servicios de salud en el area rural, especialmente de los de tipo preventivo, EL Hospital 283permitié mejorar la situacién sanitaria, y prescindir de numerosas camas en varios hospitales, con lo que se redujo esta razén, a alrededor de 3 por 1000. INDICADORES DE RECURSOS POR TIPO DE PERSONAL Son razones que establecen una relaci6n entre el ntimero de camas y la can- tidad de personal que las atiende. Se obtienen dividiendo el numero de ca- mas del hospital entre el ntimero de empleados. numero de camas numero de empleados camas por empleado = +1000 | Pueden ser mas especificas cuando el ntimero de camas se refiere a un de- terminado tipo de personal, casos en los que se puede sustituir el ntimero de empleados por el de médicos, enfermeras, auxiliares ‘de enfermeria, ete. También se pueden aplicar a una sala, 0 a un servicio en particular. RAZON DE DISTRIBUCION DE CAMAS. Representa la relacién existente entre el nimero de camas de un servicio, 0 de una sala, y el total de camas que hay en el hospital. Se expresa como un porcentaje. numero de camas del servicio total de camas del hospital porcentaje de camas = +100 INDICADORES QUE RELACIONAN DISTINTOS TIPOS DE-RERSONAL Establecen la relacién entre un determinado tipo de personal y otro tipo di- ferente, como en los siguiente ejemplos. numero de enfermeras numero de enfermeras por médico = numero de médicos numero de médicos médicos por empleado = ‘numero total empleados |ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD82 Indicadores que miden el aprovechamiento de los recursos Entre los de mayor uso y utilidad de este grupo, se pueden citar: a INDICE OCUPACIONAL Es una proporcién que mide el grado de utilizacién de las camas de un hos- pital, un servicio o una sala. Indica cudntas camas permanecen ocupadas diariamente, de cada 100 de las que tiene el establecimiento como dotacion normal. Para su cdlculo, se registra cada dia el nimero de camas ocupadas y el ntimero total de camas de la dotacién normal. Al multiplicar el nimero de dias de un periodo determinado por el de camas ocupadas, se obtiene el mimero de dias paciente en ese periodo; al multiplicarlo por la dotacién normal, el mtimero de dias cama. El indicador se obtiene dividiendo los dias paciente de un perfodo, que puede ser un mes 0 un aiio, entre los dias cama disponibles en ese mismo periodo, y multiplicando el resultado por 100. dias paciente = nuimero de dias * numero de camas ocupadas dias cama = nUmero de dias + dotacién normal de camas indice ocupacional = —Miimero de dias paciente 49 numero dias cama 6 Este indicador es de gran utilidad para programar la demanda de servicios, porque facilita la elaboracién de planes para el uso éptimo de las camas hos- pitalarias. Permite identificar los servicios en los que su utilizacién es exce- siva o insuficiente, para redistribuirlas entre los diferentes servicios y adap- tar las instalaciones a las necesidades del establecimiento. Cuando és supe- rior a 90% indica una gran demanda de servicios, lo que puede hacer nece- sario el incremento del mimero de camas, en caso de que se mantenga en esas cifras durante mds de seis meses. Su permanencia en cifras inferiores a 75% indica subutilizacién de un servicio, que hace recomendable revisar su politica de uso, o reducir su nimero de camas. Cabe comentar que los dias cama son muy utiles para programar, y los dias paciente lo son para evaluar la productividad de un servicio o del establecimiento. Los principales factores que afectan el indice ocupacional son: * Elexceso de ingresos, entre los cuales es posible que algunos no ameri- ten el internamiento. EL Hospital zeea 286 — Elndmero insuficiente de camas. — _ Las estancias prolongadas por tratamientos inadecuados, 0 por demoras en las altas, debidas a razones socioeconémicas de los pacientes, o de sus familiares. INDICE DE ROTACION 0 GIRO DE CAMAS Conocido, ademas, con los nombres de velocidad de cama, coeficiente de renovacién, 0 coeficiente de reemplazo, también mide la utilizacién de las camas, indicando cudntos egresos hospitalarios produce una de ellas, en pro- medio, en un periodo dado (generalmente un aflo). Es una raz6n entre el ni- mero de egresos hospitalarios que se producen en ese perfodo y el ntimero de camas de dotacién normal del hospital, o del servicio, para el que se calcula. nuimero de egresos giro de camas = ‘numero de camas Sus usos son similares a los del indice ocupacional, al que complementa. En la mayoria de los servicios de los hospitales generales de corta estancia, es frecuente que varie entre 30 y 35 egresos por cama por ano, y que aumente bastante mas en los servicios de ginecologia. En hospitales especializados para enfermos crénicos puede ser hasta menor de 3. Este indicador, al igual que el indice ocupacional, puede ser afectado en sus calculos por errores en el censo diario de pacientes, o en el de camas. PROMEDIO DE ESTANCIA Es una razén que representa el mimero promedio,de dfas que ha permane- cido internado cada paciente egresado del hospital, o de un servicio, duran- te el periodo para el que se calcula. numero total de estancias de egresados (vivos 0 fallecidos) en cierto periddo cinedio' dé‘esfancie’- = === 1st Aaaimmimmenne creo Reid} ns o ‘numero total de egresos (vivos o fallecidos) en ese periodo Los promedios de estancia varfan en los servicios dedicados a distintas espe- cialidades, atin en un mismo hospital. Este indicador, que permite evaluar la calidad de los servicios prestados y el aprovechamiento del recurso cama, ti ne un comportamiento inverso al del giro de camas (un promedio de estancia bajo corresponde a un indice de rotacién elevado y viceversa). Varia de un hos- pital a otro, segtin las especialidades que tenga cada establecimiento. En los hospitales generales es de alrededor de 10 dfas; en los gineco-obstétricos, de 3 a 4; en los especializados para enfermos cr6nicos, mucho mayor. [ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUDQ PRODUCTIVIDAD DE PROFESIONALES ¥ TECNICOS Este indicador establece una relacién entre las horas contratadas, o las tra- bajadas, por una categoria dada de profesionales o de técnicos, y la cantidad de actividades realizadas, o de servicios prestados, durante esas horas. Las horas contratadas son mas titiles cuando se quiere programar, y las trabaja- das, cuando se desea evaluar rendimientos. Al igual que otros indicadores ya vistos, éste puede ser general o especifico, segun se refiera a una clase de profesional o de técnico, o a una especialidad de esa clase. Los tres ejemplos siguientes muestran la forma en que puede ser utilizado este indicador pa- ra evaluar diferentes actividades: Aumero total de consultas efectuada productivided médica cn consults 42a oer total dle, consultes efectuada, ‘ndimero total de horas trabajadas 0 contratadas total de horas médicas trabajadas en sala productividad médica en salas = : numero de dias paciente total de horas de ese tipo de técnico contratadas 0 trabajadas total de unidades de trabajo realizadas por ese tipo de técnico productividad de un tipo de técnico dado = Este indicador puede ser utilizado para: evaluar el rendimiento del personal y, de esta manera, proporcionar un elemento de juicio util para programar; para adaptar la cantidad de recursos al volumen de trabajo y para planifi- car 0 mejorar su distribucién; evaluar y mejorar las normas de atencién y evaluar el volumen de atencién profesional a los pacientes. Si, por ejemplo, al utilizar uno de estos indicadores se descubre que la productividad de una enfermera es de s6lo cinco minutos de atencién a cada prematuro por turno de ocho horas, no cabe la menor duda de que habré que actuar de inmedia- to para corregir esa situacién. PORCENTAJE DE APROVECHAMIENTO DE EQUIPOS Es un indicador de utilizacién de equipos y de instalaciones costosas (inclu- yendo los quiréfanos), que relacionan el niimero de horas en que se utiliza un equipo y el mimero maximo de horas en que puede ser usado, durante un periodo dado. numero de horas que es usado ‘numero horas que puede ser usado aprovechamiento de un equipo dado = El Hospital 287Este indicador es util para realizar una mejor distribucién de los equipos, adaptar los recursos al volumen de trabajo, detectar oportunamente defec- tos en los equipos y evaluar cumplimiento del personal. 33. Indicadores que miden la calidad de los servicios La calidad de los servicios reviste enorme importancia para la salud del paciente que Jos recibe, y cualquier deficiencia en su prestacién debe ser corregida de inmediato. Por esta razén, todo funcionario del hospital que tenga alguna responsabilidad de decisién en la administracién de los servicios debe conocer y utilizar con frecuencia estos indicadores, que reflejan las posibles desviaciones anormales de dicha presta- cién. Entre ellos, los siguientes son algunos de los més titiles y mas empleados: Q PORCENTAJE DE MORTALIDAD HOSPITALARIA Aunque a algunos de los indicadores que miden la mortalidad hospitalaria se les da el nombre de tasas, en realidad, son proporciones que expresan la relacién que existe entre los que fallecen en un hospital y el ntimero total de egresos de ese establecimiento. Cuando el numerador, constituido por los fa~ lecidos, no diferencia si la muerte se produjo antes o después de las 48 ho- ras siguientes al ingreso del paciente, el indice se llama de mortalidad bru- ta. Cuando en él se registra tinicamente a los que hayan fallecido después de esas 48 horas, se llama de mortalidad neta. Habitualmente, son aceptadas como normales cifras de mortalidad que pue- den llegar hasta 4% para la bruta y hasta 2,5%, 6 3% para la neta, depen- diendo del tipo de hospital. Cuando estas cifras exceden las consideradas co- mo normales, se debe analizar el tipo de patologia y la edad de los fallecidos, el grado de utilizacién de los medios de diagnéstico y su calidad, la atencién de enfermeria, las hipétesis diagnésticas y las indicaciones terapéuticas, y se deben relacionar los hallazgos de las autopsias con los diagnésticos clinicos. Cuando se produce un aumento de la mortalidad bruta, es necesario revisar si los fallecidos fueron atendidos de manera oportuna por el personal de guardia, si el diagnéstico presuntivo de este personal pudo ser confirmado y si el tratamiento fue correcto y oportuno."” Si se utilizan los egresos y las defunciones de cada servicio, o de cada grupo de servicios, en vez de los de la totalidad de los de un hospital, se pueden conocer los porcentajes de mortalidad por servicio. Es relativamente frecuente que, al calcular la mortalidad por servicio, se agrupe la de cada una de las cuatro es- pecialidades basicas (medicina, cirugia, gineco-obstetricia y pediatria). Q PROPORCION DE MORTALIDAD MATERNA EN EL HOSPITAL Relaciona el total de defunciones obstétricas (fallecidas por embarazo, parto y puerperio) en un hospital, con el ntimero de egresos del servicio de obste- tricia de ese mismo hospital, durante un periodo determinado. Por lo peque- Ao que es el ntimero de defunciones obstétricas, en relacién con el de egresos de obstetricia, es necesario multiplicar el resultado por 1000. 288 ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUDTee ttalidad wrekett et amnemere del delmciones obstétrioasi 1.4999 numero de egresos de obstetricia Este indicador permite evaluar la calidad de atencién obstétrica de un esta- blecimiento y mejorar las normas de atencién en este servicio, asi como de- terminar las causas de muerte materna més importante en el hospital. No debe exceder el 2 por 1000. PORCENTAJE DE MORTALIDAD NEONATAL HOSPITALARIA Es la relacién entre las defunciones de los recién nacidos en el hospital y el total de nacimientos ocurridos en él, en un periodo determinado. defunciones de recien nacidos en el hospital nacimientos en el hospital mortalidad neonatal = +100 Este indicador evalia la calidad de la atencién prestada a la madre y al re- cién nacido. Q PORCENTAJE DE MORTALIDAD FETAL TARDIA (0 DE MORTINATALIDAD) Es la relacién entre las muertes fetales tardias y los nacimientos vivos ocu- rridos en el hospital, durante un determinado perfodo. Se consideran muer- tes fetales tardias, las ocurridas a partir de las 28 semanas de gestacién. rmortaldad fetal = mero de muertés fetales tardias 999 total de recién nacidos Este indicador permite apreciar la calidad de la atenci6n prenatal y obstétrica. (Q PORCENTAJE DE MORTALIDAD POSTOPERATORIA Es la relacién entre el fallecimiento postoperatorio y el total de intervencio- nes quirdrgicas, ocurridos en un periodo dado. Se entiende por fallecimien- to postoperatorio el ocurrido en los 10 dias siguientes a una intervencién quirtrgica, relacionado directamente 0 atribuible a una complicacién de ella, tal como hemorragia, shock, trombosis, infecciones, neumonfa, etcétera. numero de fallecimientos postoperatorios ‘numero total de operaciones % de mortalidad postoperatoria = +100 1 Hospital 289290 Este indicador es util para evaluar y mejorar las normas quirdrgicas y la ca- lidad de la atencién quirargica. No debe exceder de 1%. Al utilizarlo, debe analizarse el riesgo quiruirgico de cada caso fallecido, si el paciente fue estu- diado correctamente y las posibles deficiencias técnicas 0 administrativas que pueden haber contribuido a las defunciones. PROPORCION DE MORTALIDAD POR ANESTESIA Relaciona los fallecimientos debidos a la aplicacién de anestesia con el total de casos que la hayan recibido, en un periodo dado. De los pacientes anes- tesiados, deben ser excluidos los que mueren por una complicacién quirtirgi- ca, y no como resultado directo de la anestesia. Por lo reducido que es el nti- mero de muertes por anestesia, el resultado se debe multiplicar por mil. ‘numero de fallecimientos por anestesia numero de pacientes anestesiados mortalidad por anestesia = +1000 Este indicador permite evaluar y mejorar las normas de anestesiologia, co- nocer si el estado del paciente es estudiado correctamente, disminuir los riesgos anestésicos y eliminar posibles situaciones de negligencia. No debe exceder de 0,2 por mil (1 por 5000). PORCENTAJE DE COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS Bs la relacién entre el total de complicaciones postoperatorias (ocurridas du- rante los 10 dias siguientes a la operacién) y el total de intervenciones qui- rurgicas, en un periodo dado. total de complicaciones total de operaciones % de complicaciones postoperatorais = +100 Este indicador también es util para evaluar y mejorar la calidad de los ser- vicios quirdrgicos, y sus normas. Se acepta hasta 4% de complicaciones. Puede hacerse especifico por causa, pudiendo aceptarse hasta 2% de compli- caciones por infeccién. PORCENTAJE DE AUTOPSIAS DE DEFUNCIONES HOSPITALARIAS Es la relacién entre el ntimero de autopsias practicadas a los fallecidos en el hospital y el total de defunciones ocurridas en el establecimiento, en un pe- riodo dado. total de autopsias er +100 total de defunciones % de autopsias = [ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUDEste indicador permite evaluar el trabajo de anatomia patologica y tener un mejor conocimiento del nivel técnico del hospital. Debe ser mayor de 40%. Q PORCENTAJE DE CESAREAS Es la relacién entre el total de ceséreas realizadas y el total de partos aten- didos en el hospital, en un periodo dado, incluyendo las cesdreas como una forma de parto. En casos de nacimientos multiples (gemelos, trillizos, ete.), cada nacimiento se considera como un parto. total de ceséreas en el periodo 499 total de partos en el periodo | % de cesdreas = Este indicador permite evaluar el cumplimiento de las normas obstétricas. En numerosos paises, se considera que no debe sobrepasar de 4%." Q PORCENTAJE DE EXTIRPACIONES INNECESARIAS Es la relaci6n, en un perfodo dado, entre el total de intervenciones quirtrgi- cas realizadas en el hospital y aquellas operaciones en las que los tejidos re- secados fueron encontrados normales, razén por la cual las extirpaciones pueden ser consideradas como innecesarias. Se excluyen las operaciones realizadas para toma de biopsias, las hernioplastias, las laparotomias explo- radoras, las circuncisiones y la cirugia plastica. operaciones con tejidos normales resecados total de casos operados cexyinpaciones innecesarias. = +100 ~ Este indicador es muy util para evaluar los servicios quirirgicos, y permite detectar y corregir, de manera oportuna, el empleo excesivo de los tratamien- tos quirtirgicos, que son de mayor riesgo y costos mas elevados. Q PORCENTAJE DE DISCREPANCIA DIAGNOSTICA Es la relacién entre el numero de casos con diserepancia diagnéstica y el total de casos atendidos en condiciones similares en un perfodo dado. Se en- tiende por discrepancia diagnéstica la diferencia entre el diagnéstico hecho antes de haber realizado alguna actividad que permita confirmarlo, y el diagnéstico obtenido como resultado de esa actividad, que puede ser una in- tervencin quirdrgica, una autopsia o el conjunto de ex4menes realizados durante la estancia hospitalaria. Ne de casos operados con diagnéstico shoe dlscrepencatGleenéstica) = ———eencrcnsemtcs Fs 09 | total de caoso operados Hospital anEn vez de los casos operados, se puede utilizar los autopsiados, o los egresa- dos del hospital, o de uno de sus servicios. En estos tiltimos casos, la falta de coincidencia existe entre el diagnéstico de ingreso y el de egreso. Este indicador es util para evaluar la calidad diagnéstica del personal médi- co de establecimiento. Es conveniente calcularlo para distintos servicios, previa definicién de criterios de coincidencia y discrepancia. s4 Comentario final A lo largo de la historia, el hospital ha venido evolucionando conceptualmente y en su capacidad cientifica y tecnolégica (la que ha tenido un desarrollo vertigino- samente acelerado en los tiltimos afos, hasta llegar a un punto en el cual se pue- de considerar como bastante satisfactoria la calidad de atencién que brinda el hospital contempordneo, que en ocasiones produce resultados que hace apenas un siglo se habrian considerado como milagrosos). Sin embargo, el avance de la técnica ha superado en muchas ocasiones al de la consideracién del enfermo co- mo un ser humano en condiciones desventajosas que requiere un alto grado de comprensién, y éste es uno de los componentes de la calidad de la atencién que no puede descuidarse. Los indicadores estudiados y muchos otros, son instrumentos de indiscutible uti- lidad para la programacién, evaluacién y control del hospital. Sin embargo, al utilizarlos se debe tener el cuidado de no considerar las cifras que proporcionan como limites rigidos de los cuales no se puede permitir ni una minima separa- cién, sino como elementos de comparacién, cuyas desviaciones de lo normal indi- can la existencia de una situacién a las que debe prestarse atencién, para intro- ducir las modificaciones que sean necesarias, con el fin de garantizar que la aten- cidn que se presta en el hospital se ajuste a los criterios de calidad indicados du- rante el desarrollo del tema VI; es decir, que sea suficiente, eficiente, oportuna, integral, continua, fundamentada en la racionalidad y 108 conocimientos cientifi- cos, y brindada en forma humana. El avance de la técnica ha superado en muchas ocasiones al de la consideracién del enfer- mo como un ser humano en condiciones desventajosas, que requiere un alto grado de comprensidn. Este componente de la calidad de la atencién es uno de los que no puede descuidarse, 292 [ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD