F-1 (Personal History)

LPK LPJ BALI

PERSONAL HISTORY
技能実習生略歴書

Nama Lengkap Nama Panggilan

名前 呼び名

Alamat Jenis Kelamin Laki-laki 男□

住所 性別 Perempuan 女 □ Pas Foto

Tempat Lahir Umur Golongan darah

出生地 年齢 血液型
Tanggal Lahir Tinggi □A □B
cm
生年月日 身長 □O □AB
Status Menikah 既婚  Berat Tangan Dominan Kiri 左□
kg
配偶者の有無 Belum Menikah 未婚 体重 利き手 Kanan 右□
Pengelihatan Frekuensi mata Kiri 左： Buta Warna (+)□ / (-)□
視力 度数 Kanan 右： 色盲・色弱
□Buddha 仏教　　　　 □Katolik Roma カトリック
Nomor HP Agama □Hindu ヒンズー教　　□Kristen Protestan キリスト教
携帯番号 宗教 □Islam イスラム教
Kemampuan Bahasa Asing Keterampilan Khusus Hobi
外国語能力 特技 趣味
Bahasa Jepang： Lain-lain：
日本語 その他

Pernah Sakit Keras / Operasi / Pernah 有 □ Kondisi Pernah Terlibat Tindakan

Kecelakaan Pernah 有 □
病歴（重病・手術・事故
Kesehatan Kriminal Tidak Pernah 無 □
Tidak Pernah 無 □ 健康状態 犯罪歴
等）
Instansi Yang Pengalaman ke
Nomor Paspor Ada 有 □
Mengeluarkan Jepang
旅券番号 Tidak Ada 無 □
発行官庁 来日経験
Tanggal Habis Visa Masuk
Tanggal Terbit Ada 有 □
Berlaku Jepang
発行年月日 Tidak Ada 無 □
有効期限満了日 来日のビザ

RIWAYAT PENDIDIKAN
学歴

Jenjang
Jangka Waktu Pendidikan Nama Sekolah Jurusan Alamat Sekolah
Pendidikan 教育期間 学校名 専門 学校の住所
教育段階
SD ～
小学校

SMP ～
中学校

SMA/SMK ～
高校等

Perg. Tinggi ～
大学／短大

～
F-1 (Personal History)

PENGALAMAN KERJA
職歴

Dari Sampai
Bulan Bulan Nama Perusahaan Posisi Alamat Perusahaan
Tahun Tahun
月 月 会社名 職位 会社の所在地
年から 年まで

KELUARGA YANG TERDAFTAR DI KARTU KELUARGA

戸籍に記録されている者

Hubungan Nama Lengkap Tanggal Lahir Kewarganegaraan Pekerjaan No.Telepon

関係 名前 生年月日 国籍 職業 携帯番号

SAUDARA KANDUNG TIDAK SERUMAH

別居兄弟

Hubungan Nama Lengkap Tanggal Lahir Kewarganegaraan Pekerjaan No.Telepon

関係 名前 生年月日 国籍 職業 携帯番号

Demikian keterangan di atas saya buat dengan sebenarnya.

履歴書に記載されている事項は全て事実である。
Tanggal dibuat : Tahun……….年／ Bulan……..月／ Tanggal……..日

Tanda Tangan
署名