71672020 una pars facial periférica | Medicina Integral Medicina Integral una pardlisi facial periférica Namero actual Ultimo nimero Niimeros anteriores Lo més leido Acceso a texto completo una pardlisis facial periférica 'AM® Garrido Cabot, E, Gonailez Fspallrgas, P, Pinds Labords?, 1. Gil Romea? CChnico Universitario Lozana Bless. Zaragoza * Medicina Familiar y Comuritaria Servicio de Urgencias. Hospital Cl2nico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza, Este articulo ha recibido 206230 Visitas (cts iia de ats) Informacién del articulo esto completo _Biblografa Estadisticas TEXTO COMPLETO La pardlisis facial periférica es un problema clinico relativamente frecuente. La mayoria de los casos quedan englobados dentro del tipo de Bell o idiopatica, pero es importante recordar que un nuimero apreciable de estos pacientes presenta otro tipo de patologia subyacente. En el presente articulo revisamos las diferentes teorlas etiolégicas, la presentacién clinica, las técnicas diagnésticas fundamentales y los distintos tratamientos propuestos en la actualidad. La pardlisis facial periférica es un cuadro relativamente frecuente de etiologfa y evolucién variada. La forma més habitual es la pardlisis de Bell 0 idiopética. Generalmente constituye una patologia benigna, aunque su recuperacién es variable y en ocasiones tiene el riesgo de dejar secuelas permanentes que pueden ir mds alld de lo puramente cosmético. Clinicamente consiste en una pardlisis de toda la musculatura de la cara, diferenciandose de este modo de la de origen central, en la que Unicamente se ve afectada la porcién inferior de la misma. El diagnéstico de esta enfermedad, a pesar de ser de exclusidn, esté basado practicamente de forma exclusiva en hallazgos clinicos. hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 1671872020 a pads facial pentrca | Medicine Integral El tratamiento combina métodos fisicos con otros farmacolégicos (esencialmente corticoides), pero en ocasiones ademds deben ser complementados con cirugia rehabilitadora y reentrenamiento neuromuscular. Anatomia El séptimo par craneal o nervio facial contiene fibras motoras mimicas, eferentes viscerales y gustativas. Las fibras motoras nacen de grandes células multipolares del nticleo del facial y describen un arco alrededor del nicleo de! abducens (rodilla interna del facial). Las neuronas de las que parten las fibras secretoras forman el nucleo salival superior, y las gustativas el solitar estas fibras son aportadas por un fascculo nervioso aislado, nervio intermedio, que se unen al brazo descendente de la rodilla. ‘Ambas partes del nervio recorren el conducto auditivo interno para penetrar en el canal del facial © acueducto de Falopio. El ganglio geniculado se encuentra en el primer Angulo del nervio dentro del pefiasco (rodilla externa del facial). E1 canal del facial pasa por encima de la caja del timpano y se angula caudalmente hacia el agujero estilomastoideo a cuyo través abandona el craneo. Dentro del canal del facial nacen las siguientes rama: a) nervio petroso mayor (fibras preganglionares secretoras para las gl4ndulas lacrimales, nasales y palatinas); b) nervio estapedio (inerva el musculo homénimo del oido medio), y ¢) cuerda del timpano (fibras gustativas de los dos tercios anteriores de la lengua y fibras preganglionares de las glindulas sublingual y submandibular). Una vez abandonado el craneo el nervio facial se divide en sus ramas terminales a nivel de la glindula parétida (plexo parotideo): a) nervio auricular posterior; del digéstrico y el musculo estilohiodeo, y c) plexo parotideo con ramas temporales, cigomdticas, ) ramas para el vientre posterior bucales, cervical y la rama marginal de la mandfbula. Estas fibras nerviosas inervan toda la musculatura mimica (fig. 1). Fig. 1. Esquema anatémico del nervio facial. Etiologia y epidemiologia La etiologia de la pardlisis facial periférica es muy variada; existen diversas causas que la pueden provocar como se recoge en la tabla 1, de las cuales la mds frecuente es la pardlisis de Bell o hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 2n671672020 una pars facial periférica | Medicina Integral idiopdtica. Pardlisis facial periférica i jopatica La pardlisis facial idiopdtica también se denomina criptogenética, a frigore, reumitica o de Bell. Es la forma més frecuente de pardlisis facial periférica y representa el 50% de los casos. Se trata de un cuadro de evolucién aguda, cuya incidencia aproximada es de 15 a 35 casos por 100.000 habitantes y afio, sin registrarse diferencias significativas en cuanto a raza o distribucién geogréfica. La incidencia es practicamente igual en ambos sexos, y puede aparecer a cualquier edad, aunque es algo més frecuente en mayores de 65 afios y raro en menores de 15. Fisiopatologia Su mecanismo fisiopatolégico probablemente consista en una alteracién en la microcirculacién, que conduce a una hiperemia con formacién de un edema en la vaina del nervio, el cual, al encontrarse en un canal éseo de paredes inextensibles, sufre una compresién con isquemia que altera el retorno venoso e instaura un circulo vicioso. Etiologia Respecto a su etiologia, como se desprende de la nomenclatura, actualmente sigue sin estar clara, aunque parece haber evidencias sobre la existencia de fendmenos inflamatorios secundarios a una infeccién virica como causantes del cuadro. EI virus causante principalmente implicado ha sido el herpes simple tipo 1 (VHS-1), puesto que en estudios, como el de Murakami, se ha reproducido la clinica al inocularlo en la rama auricular del nervio facial, encontréndose en un elevado porcentaje de los animales que desarrollaron la pardlisis, ADN virico en el nervio o en el liquid cefalorraquideo. Asimismo se ha relacionado también con el virus de Epstein-Barr, basandose en la existencia de anticuerpos contra dicho virus en un 13% de los casos, y en su relacién a posteriori, un 10%, con la leucemia linfobldstica aguda y con el linfoma de Burkitt. En otras ocasiones se ha atribuido el factor causal a intervenciones dentarias, bien de forma inmediata por la anestesia o bien diferida como consecuencia de una reaccién inflamatoria, e incluso a factores fisicos como la corriente de aire. Pardli facial periférica de o hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 ane71672020 una pars facial pric | Medicina Integral Dentro de los traumatismos craneales se suelen acompafiar de forma mas frecuente de esta lesién nerviosa las heridas penetrantes de parétida y ofdo medio, heridas por arma de fuego o explosién, barotrauma, las fracturas faciales, de! hueso temporal y basicraneales. Hay que destacar también las de causa yatrogénica debido, principalmente, a intervenciones quirirgicas préximas al nervio, generalmente en el curso de la rugia del ofdo medio. Constituyen la segunda causa de la parslisis facial periférica y representan del 8% al 23% de todos los casos. Esta variabilidad de incidencia viene determinada por la etiologta; asf, en las fracturas laterobasales del créneo la pardlisis facial aparece en cerca del 10%-20% de todas las fracturas longitudinales del peftasco y en el 50% de todas las transversales. Una mencién especial merecen las pardlisis asociadas al parto, puesto que un 9% de los afectados la presentarin de forma permanente. Existen factores predisponentes-etiolgicos tanto intrauterinos como extrauterinos. Entre estos ultimos destacan la condicién de primipara de la madre, tener nifio macrosémico o la utilizacién de forceps. El pronéstico de la pardlisis facial periférica debido a causas traumdticas depende del tiempo de lesién: el 75% de las pardlisis precoces (formadas en menos de 24 horas después del traumatismo) y el 90% de las tardfas curan esponténeamente. Pardlisis periférica de origen infeccioso Ocasionan del 5% al 15,3% de todos los casos de lesién periférica del facial, englobando las de causa virica, bacteriana, micética, etc., y pueden determinar una lesién al menos parcialmente reversible 1) Virica: poliomielitis tipo 1, Cosackie, mononucleosis, Influenza, sindrome de Ransay-Hunt secundario a varicela-zoster, VHS-1 y la infeccién por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Esta ltima puede producirse en cualquier estadio de la enfermedad, siendo de forma frecuente la primera manifestacién; puede ser uni o bilateral y completa o incompleta, 2) Bacteriana: también denominada otdgena, aparece como una complicacién de una otitis media aguda con mastoiditis acompafiante. Son multiples los procesos infecciosos bacterianos por los que pueden producirse: tuberculosis (TBC), sifilis, enfermedad por arafazo de gato, tétanos, difteria y enfermedad de Lyme, producida por Borrelia burgdoferi y que merece una especial atencién porque su tratamiento de eleccién no son los corticoides como en los casos precedentes, sino las cefalosporinas de tercera generacién. 3) Micdtica: mucormicosis y aspergilosis 4) Otras: malaria. Pardli is facial perifé a de etiologia neoplisica hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 ane71672020 a pads facial pentrca | Medicine Integral Representan del 59% al 13% de todos los casos de pardlisis facial periférica, Se relacionan con las siguientes neoplasias: a) tumores de parétida, tanto primarios de cardcter maligno, como metastdsicos; b) colesteatoma, que provoca parilisis de! nervio facial bien por destruccién de la pared del canal éseo del facial (segmento mastoideo o timpanico), bien por la irrupcién en el conducto auditivo intern ; <) tumores timpénicos; d) tumores del dngulo 0 meningiomas; ¢) sarcomas, y f) neurinomas del acistico y del facial, los cuales pueden provocar una clinica de pardlisis facial lentamente progresiva y/o espasmo hemifacial. Pardli iis facial periférica de origen neurolégico Su incidencia es similar a la neoplésica. Tienen un carécter inflamatorio, y entre ellas se destaca la miastenia gravis, \a polirradiculoneuritis de Guillain-Barré de origen alérgico, la neuropatia hipertrdfica hereditaria, el sindrome de Melkersson-Rosenthal, el sindrome de Méebius o diplejia facial congénita, en la que la pardlisis facial es bilateral y esta presente desde el nacimiento. De forma especial nombraremos la esclerosis multiple, en cuyo contexto puede aparecer una pardlisis facial periférica como manifestacién inicial (1,4%-5%) 0 bien en el curso de la enfermedad (2,6%-14,4%), pero de forma més frecuente lo que se producen son espasmos faciales ténicos que pueden durar varios dias, o bien finas contracciones fibrilares de los misculos faciales que se denomina mioquimia. En algunos casos la pardlisis facial periférica de causa neurolgica se puede acompafiar de pardlisis de los nervios oculomotores y se sefiala la ausencia de dolor y preservacién del gusto y una répida recuperacién. Pardlisis facial periférica secundaria a enfermedad sistémicas Dentro de este grupo se incluyen enfermedades como el hipertiroidismo, la porfiria aguda, algunos sindromes autoinmunes, la sarcoidosis, la amiloidosis, la intoxicacién por monéxido de carbono, el déficit de vitamina A, la ingesta de etilenglicol, el alcoholismo y la diabetes mellitus. En los diabéticos es mucho més frecuente la mononeuropatia craneal que en la poblacién general, sobre todo en forma de oftalmoplejia y pardlisis facial periférica, siendo en este ultimo caso el riesgo de padecerlo 4,5 veces superior; la afectacién de varios pares craneales es infrecuente en esta endocrinopatia. Hay que destacar otra situacién, que sin ser enfermedad propiamente dicha s{ que incrementa el riesgo de padecer una pardlisis facial periférica, como es el embarazo. No se ha identificado el motivo etiolégico, aunque se relaciona con causas hormonales. Unicamente se sabe que parece ser mds frecuente en el tercer trimestre. hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 ene71672020 una pars facial periférica | Medicina Integral La pardlisis facial periférica es un cuadro de instauracién aguda o subaguda que se caracteriza por una pardlisis flaccida de todos los musculos de la mimica facial ipsolaterales, tanto superiores como inferiores. A veces puede precederse de un proceso virico. Con frecuencia la pardlisis se acompafia de alteracién de sensibilidad gustativa por afectacién de la cuerda del timpano € hiperacusia por pardlisis del miisculo del estribo. Ocasionalmente se puede producir otalgia y alteraciones sensitivas ipsolaterales. Otro posible sintoma acompafiante es la epifora, producido por la incapacidad para descender el pérpado y arrastrar la lagrima por la superficie corneal, hecho que puede i al ojo de padecer tlceras. fluir en la desproteccién ocular, haciendo mas susceptible Si los sintomas aparecen de forma gradual, a lo largo de semanas 0 meses, lo hacen de forma bilateral o parcial, se producen episodios recurrentes, 0 no hay signos de recuperacién en dos o tres meses, habrd que sospechar etiologia diferente a la idiopatica y se deberin descartar causas secundarias. Merecen especial atencién tres sindromes en cuyo seno se presenta un cuadro de parslisis facial periférica: Sindrome de Ramsay-Hunt La pardlisis periférica aguda se acompafia de otalgia intensa y una erupcién muy dolorosa sobre el pabellén auricular, conducto auditivo externo, timpano, y més raramente en el paladar blando, cavidad oral y cuello. En ocasiones pueden afectarse otros pares craneales como el V, VIII, IX y X. Se debe a una infeccién por el herpes zoster del ganglio geniculado. ‘Sindrome de Melkerson-Rosenthal Se caracteriza por episodios recurrentes de pardlisis facial uni o bilateral. Se acompafia de edema labial, en los parpados y cara, queilitis y lengua fisurada o plicata. Se trata de un cuadro de posible base hereditaria que podria representar una forma de sarcoidosis. Sindrome de Heerfordt También se denomina fiebre uveoparotidea. Es una forma extrapulmonar de la sarcoidosis que combina la pardlisis facial con la uveltis, la parotiditis, la hipoacusia de percepcién y la meningoencefalits. Exploracién fisica El diagnéstico de la pardlisis facial es clinico, por lo que la exploracién fisica es fundamental (fig. 2). hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 ene71672020 una pars facial periférica | Medicina Integral Fig. 2. Pardli Valoracién general del nervio facial Misculos Aparece pérdida del movimiento voluntario y emocional en todos los muisculos faciales del lado afectado, dando lugar a una cara asimétrica tanto en reposo como en los intentos de movimiento voluntario. Las arrugas de la frente est4n borradas por aféctacién del ramo frontal. La piel del lado paralizado aparece notablemente tensa, sin arrugas, y el pérpado inferior cae, por lo cual se produce una ampliacién de la hendidura palpebral. Los misculos del pérpado superior que ejercen la funcién de descenderlo estan igualmente inervados por el Vil par craneal, quedando dicha funcién abolida, por lo que la ldgrima no se extiende por la superficie corneal, cae por rebosamiento (epifora), y desprotege al ojo, que queda susceptible de padecer queratitis 0 dleeras. El ojo, como ya hemos comentado, no se puede cerrar y al intentar hacerlo puede verse cémo el globo ocular del lado paralizado se desvia hacia arriba y ligeramente hacia dentro (fenémeno 0 signo de Bell). En paresias ligeras al cerrar los ojos con fuerza se aprecian mejor las pestafias en el lado afecto (signo de Souques). Los reflejos de oclusién palpebral a la amenaza y el reflejo corneal estén disminuidos 0 abolidos. En torno a la regién bucal se observa en el lado paralizado borramiento del surco nasogeniano y caida de la comisura labial, junto con retraccién de la boca hacia el lado sano. Debido a la pardlisis del bucinador, la masticacién est4 dificultada y la comida nde a acumularse entre los dientes y el labio del lado afecto, existe una incapacidad para sonreir, silbar o hinchar la mgjilla y se produce una disartria o dificultad para la articulacién de la palabra de cardcter discreto. E| misculo cuténeo del cuello no se contrae cuando se abre la boca contra oposicidn (signo cuténeo de Babinski). El paciente presenta una sensacidn de pesadez 0 entumecimiento en la cara, aunque no se demuestra ningun déficit sensitivo. Sentido del gusto Si la lesién es proximal a la cuerda del timpano se pierde el gusto en los dos tercios anteriores de la hemilengua. El gusto se exploraré mediante la excitacién con solucién de glucosa al 20%, cloruro sédico al 10% y dcido citrico al 59%, o bien, a través de la gustometria, que consiste en la excitaci \n eléctrica de los botones gustativos periféricos y determinacién del umbral de excitacién en miliamperios. Exploracién de vecindad Otros pares craneales hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 7671672020 a pads facial pentrca | Medicine Integral Si existe una pardlisis del territorio inervado por el nervio facial juntamente con una desviacién hacia dentro del ojo del mismo lado (estrabismo convergente) y una pardlisis de la abduccién de dicho ojo sospecharemos una lesién conjunta del VI y VII pares craneales, lo que sugiere una lesin topogréficamente localizada en la protuberancia. En el supuesto de una afectacién conjunta de V-VII-VII-X, la cual se puede dar cuando la lesién se localiza en Angulo pontocerebeloso 0 meato auditivo interno, la sospecha etiolégica se dirigird hacia un neurinoma del acistico o un meningioma. Asimismo si coexisten lesiones en los territorios o campos inervados por el Vil y Vill pares craneales nos orientard hacia una lesién localizada en el meato auditivo interno, siendo las causas mas habituales los tumores de pefiasco y los procesos infecciosos. Oido En algunos casos, si el musculo del estribo no tiene la adecuada inervacién a través de la rama intrapetrosa del facial, es decir, sila lesién es proximal al nervio estapedio, se puede producir una hiperacusia (intensificacién molesta y a veces incluso dolorosa, de la percepcién de ruidos). Cuando las fibras sensitivas que inervan la pared posterior del conducto auditivo externo se dafian, da lugar a la disminucién de la sensibilidad en dicha zona cuténea, lo que se conoce como signo de Hitselberger, siendo una manifestacién caracteristica del neurinoma del acistico. Ocular La importancia de la exploracién del ojo del lado paralizado radica no sélo en la valoracién de la integridad del sexto par craneal, sino principalmente en la deteccién precoz de ulceras coreales 0 queratitis. Boca y garganta Al explorar la regién bucal debemos tener en cuenta que la asimetrfa de esta zona hace que la lengua parezca desviada al ser protruida, aunque se aprecia que estard en la linea media al comparar su situacién con la de sus dientes. Al pronunciar la silaba «ah» de forma mantenida, la tivula se desvia hacia el lado de la pardlisis, hecho comin también con la lesién de los pares craneales IX y X. Palpacién de la gléndula pardtida Ante todo cuadro de pardlisis facial periférica ha de explorarse la gléndula parétida mediante la palpacién bimanual con el fin de identificar posibles tumoraciones causantes del cuadro, valorando, por tanto, caracteristicas como tumefaccién, consistencia, movilidad, velocidad de ilidad dolorosa. crecimiento y sensi Pruebas complementarias hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 ane71672020 a pads facial pentrca | Medicine Integral Contribuyen al diagnéstico etiolégico de la pardlisis facial ademas de demostrar y cuantificar el grado de afectacién del nervio. Las pruebas complementarias se agrupan en las pruebas electrofisiolégicas y las no electrofisiolégicas. Las primeras estarfan indicadas sélo ante la ausencia de contraccidn voluntaria, aunque fuera minima, ya que la abolicién facial es el indicador clinico de mal prondstico. Sin embargo, hay pacientes con pardlisis completa que evolucionan favorablemente, por lo que estas pruebas més sensibles son muy utiles para determinar cudl seré la evolucién del cuadro. Pruebas electrofisi Se trata de un conjunto de técnicas cuya funcién es la de determinar los tres tipos clinicos de lesiones nerviosas que han podido producirse en la historia natural de la pardlisis facial periférica. Asi se puede distinguir entre una neuroapraxia (término aplicado a un bloqueo transitorio con pardlisis incompleta y recuperacién completa en tres a seis semanas donde la compresién es la causa mas comin), de una axonotmesis (denominacién de la degeneracién walleriana periférica del nervio y posterior recuperacién de forma paulatina y lenta y posiblemente incompleta, cuya etiologla también puede ser la traccién © aplastamiento). El tercer tipo de lesién seria la neurotmesis, término aplicado al corte completo de un tronco nervioso. Se han desarrollado distintas pruebas con el propésito de demostrar y cuantificar el grado de la pardlisis facial, como son la electromiografia, la electroneurografia, la prueba de excitabilidad nerviosa, el reflejo trigémino-facial y la estimulacién magnética transcraneal. Electromiografia Es el registro de la actividad eléctrica del musculo mediante un electrodo de aguja coaxial. Permite valorar dos pardmetros: a) la actividad esponténea muscular, refiejada por ondas positivas, fibrilaciones, etc., que traducen degeneracién axonal, y b) el patrén voluntario, que se correlaciona con el numero de axones funcionantes. Tiene el inconveniente de que la actividad espontdnea tarda en aparecer dos o tres semanas después de la parilisis y no es de ayuda antes de este tiempo. El grado de actividad electromiogréfica que se produce durante la contrac de axones funcionantes, por lo que es un dato de buen pronéstico. Si tras tres meses no aparecen in voluntaria se correlaciona con el nimero potenciales de reinervacién hay que replantearse el diagnéstico de pardlisis facial idiopdtica. Flectroneurografia Registra el potencial motor de un misculo facial parético estimulando el nervio facial afectado y comparando la amplitud con la del lado sano. Objetiva la integridad de las fibras del nervio facial. Este método permite establecer el pronéstico de! 100% de los casos a los diez dias de evolucién: si el dafio del lado afecto es menor del 50% la recuperacién seré completa en cuatro a ocho hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 one71872020 a pads facial pentrca | Medicine Integral semanas; por el contrario, si el dafio del lado afecto es mayor del 90% la recuperacién seré incompleta con una probabilidad del 50%. Prueba de excitabilidad nerviosa Consiste en la estimulacién percutanea del nervio facial a la salida del orificio estilomastoideo, aumentando progresivamente la intensidad hasta lograr una contraccién muscular visible, y comparandola con el lado sano. Sirve para detectar la presencia de degeneracién nerviosa, pero no nos ayuda a cuantificar el nimero de axones que han suftido degeneracién. Reflejo trigémino-facial o blink reflex Esta técnica permite valorar el estado funcional de! nervio facial en todo su recorrido. Tras estimular el trigémino, los estimulos alcanzan el tronco cerebral y llegan al nervio facial que constituye la via eferente. Estimulacién magnética transcraneal Este método, aunque ha sido utilizado por diversos autores, resulta poco préctico, puesto que no nos facilita datos con fines pronésticos, ya que al explorar el nervio facial de forma distal a la lesién no puede distinguir entre axonotmesis y neuroapraxia. Pruebas no electrofisiolégicas Este grupo engloba todas aquellas técnicas que nos van a ayudar a determinar la etiopatogenia y las complicaciones de la pardlisis facial periférica. Audiometria No es extrafio detectar junto a la pardlisis facial periférica una ausencia del reflejo acistico (contraccién del musculo del estribo al presentar un sonido de 80 decibelios por encima del umbral de audicién), Si ademés se asocia secrecién normal de légrimas habré que buscar un tumor de pardtida o un neurinoma extratemporal. Por otra parte, una sordera de conduccién 0 una timpanometrfa asimétrica nos obligaré a descartar causas de pardlisis en el ofdo medio (infecciones, colesteatoma, etc.) Prueba de Schirmer Permite determinar la necesidad de medidas protectoras del ojo. Consiste en el estudio de la secrecign lagrimal y de la secrecién en el lado paralizado (interrupcién de la anastomosis lagrimal a través del nervio petroso superficial mayor). Radiologia hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 10671672020 a pads facial pentrca | Medicine Integral Ante una pardlisis facial aguda son pocas las indicaciones de estudios de imagen para su diagnéstico, ya que ofrecen pocas opciones de anormalidad, por ello se utilizan en casos atipicos y para excluir causas no idiopiticas. De este modo se emplea la tomografia axial computarizada (TAC) craneal y la resonancia magnética nuclear (RMN) en pacientes que asocian sordera, otorrea, tinnitus,afectacién de otros pares craneales, traumatismo 0 pardlisis de mds de tres meses de evolucién. Diagnéstico El diagnéstico de la pardlisis facial periférica esté basado fundamentalmente en la historia clinica y la exploracién fisica, ayudado en ocasiones por las exploraciones complementarias citadas, y ha de ir encaminado a distinguir entre la forma periférica y la central. Repasemos los conceptos brevemente: 1) Central, Es aquella que se acompafia de hemiplejfa del mismo lado, afecta al movimiento voluntario de la musculatura inferior de la cara, conservandose el ramo frontal. Ademds suelen ser normales los movimientos faciales reactivos a emociones. Entre las causas més frecuentes que la provocan destacan los accidentes cerebrovasculares, los tumores y las infecciones. 2) Nuclear. Suelen asociarse a déficit de vias largas y afectacién del VI par. 3) Periférica. Hay afectacién de las tres ramas, es decir, pérdida del movimiento voluntario y emocional en todos los miisculos faciales del lado afectado, alteracién de la secrecién lagrimal y, en determinadas circunstancias, hiperacusia. Diagnéstico diferencial Teniendo claro que se trata de una parslisis facial periférica, hay que distinguir la forma idiopatica (80%) de otras formas secundarias, principalmente para instaurar un tratamiento correcto y determinar el pronéstico. Nos hard sospechar que se trata de una pardlisis facial periférica idiopstica su instauracién r4pida, de menos de 48 horas de evolucién, la exploracién de cabeza, cuello y ofdo normal y la recuperacién de la movilidad de la musculatura facial como maximo en seis semanas. Por el contrario, nos orientard hacia una pardlisis facial periférica posiblemente no idiopdtica una instauracién del cuadro clinico lenta y progresiva, con presencia de espasmos previos a la pardlisis, afectacién de una sola rama o bien afectacién bilateral y falta de recuperacién en seis semanas. Complicaciones Una pardlisis facial no recuperada totalmente puede dejar secuelas no sélo por la ausencia de funcién, flacidez 0 contracturas, sino por las consecuencias clinicas de la reinervacién aberrante hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 ane71872020 na paris facial porte | Medicina Integra como son las sincinesias y las Kigrimas de cocodrilo. Estas complicaciones se recogen en la tabla 2 Las sincinesias son una de las secuelas objetivadas en aquellas pardlisis faciales que cursan con un grado de degeneracién axonal mayor al 80%. Se deben a una reinervacidn aberrante y consiste en la activacién asincrona de varios musculos del lado afectado, tras la activacién voluntaria o refleja de alguno de los musculos faciales. El tratamiento de eleccién, en caso de precisarlo, es la inyeccién de toxina botulinica en el misculo orbicular de los pérpados. Se denomina lagrimas de cocodrilo a aquellas légrimas que se producen durante la masticacién, por rebosamiento. Tratamiento Tratamiento médico El tratamiento médico en un paciente con paridlisis facial periférica debe iniciarse en primer lugar tranquilizando al paciente con la seguridad del diagnéstico y la explicacién de! pronéstico. Posteriormente los pasos a seguir son fundamentalmente tres: medidas generales de proteccién, corticoides y antiviriésicos, si procede. En cuanto a las medidas generales lo mds importante es proteger el ojo de la sequedad e irritacién por cuerpos extrafios. Para ello durante el dia el paciente debe llevar gafas oscuras, y durante el suefio se aconseja pomada protectora, pero no la oclusién del ojo. Asimismo es importante la instilacién de légrimas artificiales en el ojo del lado afecto. Todos estos consejos van dirigidos a la prevencién de la aparicién de queratitis, que en caso de que se produzca precisa una deteccién y tratamiento precoz. Los masajes faciales son aconsejables, pero no se recomienda la estimulacién eléctrica de los misculos paréticos, ya que retrasa la regeneracién nerviosa. Como no es posible predecir cules son los pacientes que tendrén formas graves con secuelas, se aconseja en general el tratamiento inmediato con corticoides. La dosis total recomendada de prednisona en adultos es de 1 mg/kg/dia durante diez dias. Si la pardlisis es incompleta, se disminuye diariamente hasta suspenderla totalmente, siendo lo mas frecuente bajar un tercio de la dosis cada dos dias. Si hay dudas sobre la gravedad o progresién de la enfermedad, se mantiene la dosis inicial durante cinco dias més, para suspenderla igualmente de la forma descrita. El uso de corticoides esté demostrado en modelos animales con pardlisis facial hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 rane71672020 a pads facial pentrca | Medicine Integral experimental; sin embargo, siguen apareciendo estudios donde no se evidencian diferencias significativas entre pacientes que han tomado esteroides comparados con los que no los reciben, en cuanto a recuperaciones completas en seis u ocho semanas. La prednisona se aconseja también en el tratamiento de la pardlisis facial de los diabéticos, el sindrome de Heerfordt y la pardlisis que sigue a la cirugla odontolégica. En el sindrome de Merkelsson-Rosenthal pueden tener utilidad los co’ -oides inyectados localmente, mientras que la tumefaccién parece mejorar con clofamicina. El buen pronéstico de las pardlisis faciales en los nifios hace innecesario el tratamiento con esteroides. En ocasiones se ha visto que es util la asociacién de los tratamientos expuestos con los antiviridsicos. En el sindrome de Ramsay-Hunt al tratamiento con prednisona se afiade aciclovir (800 mg cinco veces al dfa por via oral o intravenosa). La eficacia de afiadir aciclovir (200-400 mg, via oral cinco veces al dia durante diez dias) al tratamiento con prednisona en la pardlisis facial de Bell no esté determinada. Dichas indicaciones vienen determinadas por la existencia de estudios que evidencian una reduccién significativa de secuelas en pacientes con sindrome de Ramsay- Hunt tratados con aciclovir, aunque no en los casos de pardlisis de Bell. Rehabilitacién El objetivo del reentrenamiento neuromuscular es faclitar los movimientos simétricos e inhibir la actividad motora grosera no deseada (sincinesias). E| 90% de los ejercicios los realiza el paciente en su domicilio mediante ejercicios previamente ensefiados por un terapeuta delante de un espejo. El proceso puede durar de uno a tres afios. La expresién facial se evalda por el «sistema de graduacién de la pardlisis facial», que se recoge en la tabla 3. Este trabajo se realiza principalmente con pardlisis faciales postcirugta, congénitas, herpes zoster e idiopdtica de més de tres meses de evolucién. Tratamiento quirdirgico En general, el tratamiento quirdrgico de la pardlisis facial periférica (cirugia de reinervacién y medidas de cirugia plastica) deberia reservarse para aquellos casos de pardlisis completa de causa no inflamatoria, por causa traumitica 0 quirirgica, 0 cuando se haya producido una seccién del nervio facial, bien yatrégena bien por causa tumoral primaria o metastésica, tratindose en estos Ultimos casos de cirugia descompresiva urgente. Dentro de este apartado incluimos también la rehabilitacién quirdrgica de las secuelas. Las téc s para este fin son variadas, pero con resultados limitados, y consisten en implantes de oro hitps:ww olsovierosies-evisla-medicin-inlogral-63.artculo-una-paralisisfaciat perileica-12966 rae71672020 a pads facial pentrca | Medicine Integral en parpados para mejorar la oclusién del ojo, anastomosis del nervio facial con el hipogloso para proporcionar una funcién motora aceptable en la mitad inferior de la cara, 0 transposicién del misculo temporal para proporcionar movilidad a la comisura de la boca de una forma inmediata, ensefiando al paciente la nueva forma de utilizar este musculo, Pronéstico En la parilisis facial idiopatica la probabilidad de recuperacién completa es de! 90% si la lesién afecta a menos del 90% de las fibras, siendo la recuperacién del 50% si las fibras afectadas son en numero superior al 90%. Se podria resumir que el 84% consiguen una recuperacién total o con un déficit en la mimica facial imperceptible. Las secuelas secundarias a Ia reinervacién aberrante, sincinesias y las légrimas de cocodrilo aparecen en el 1% de los casos. Respecto al sindrome de Ramsay-Hunt se objetiva un pronéstico peor, consiguiendo una recuperacién completa menos del 30% de los pacientes. Segui nto del paciente Una vez diagnosticado y puesto en tratamiento al paciente con pardlisis facial periférica hay que realizar una serie de revisiones hasta ir comprobando la recuperacién del cuadro clinico. Desde Atencién Primaria se puede ir controlando con sucesivas visitas la evolucién, contribuyendo, a su vez, al aporte apoyo psicolégico al paciente que esté suftiendo las secuelas secundarias a la alteracién de la expresividad de la cara. De esta forma es aconsejable realizar un control a la semana de la aparicién de la pardli is, siendo en este momento muy util la aplicacién del sistema de gradacién para tener registro del seguimiento. Posteriormente, tras tres semanas, debe objetivarse mejorfa, de no ser asi se ha de plantear la realizacién de pruebas complementarias (pruebas electrofisiolégicas). Pasadas seis semanas del inicio del cuadro la recuperacién ha de ser total, por lo que si todavia se evidencia déficit sera necesaria la consulta al especialista, neurdlogo ylo otorrinolaringélogo, quienes serén los encargados de abordar la patologia del paciente ya encuadrada como una forma atipica de pardlisis facial periférica. BIBLIOGRAFIA [0] Becker Otorinlaringologi. Manual iustado. Barcelona: Ediciones Doyma,11-12y (1992), pp 98-102 [0] Nenio facial. 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