49 Abordagem psicodinamica do paciente borderline Sidhei S, Schest taco histérica, foram as pacientes bordertine erdadeira matéria-prima da construgdo da psicanalise. Pois mesmo que Freud (1896) no tenha oferecido maiores detalhes sobre esses seus primeiros casos, 6 provavel que a maioria das 18 pacientes histéricas ~ que usou como evidéncia da sua primeira teoria traumética das neuroses - tivesse, hoje em dia, o diagndstico de pacientes borderline. E igualmente prova- vel que a intensidade e impulsividade transfe renciais das néo menos paradigmaticas pa na O. (que, com sua transferéncia eré: tica quase-psicética, praticamente afugentou er da psicandlise) e Dora (que provocou em Freud uma forte reagdo contratransferen- cial de rechaco) estivessem, em ambas, asso- ciadas a uma organizacao borderline de perso- nalidade. Nao por acaso, a mesma Dora, mui- mnos mais tarde, foi qualificada como “uma a das mais repulsivas” por Felix Deutsch, que manifestou, com seu desgosto e mal-estar, {picas dificuldades contratran encontradas no tratamento de pacientes limi trofes (Kohon, 1994, p.271), Blum (1980) e Abrahamson (1980) tam- bém nao hesitaram em classificar o “Homem dos Lobos” (Freud, 1918) como sendo border line, dada a estreita fronteira com a psicose em que ele se movimentara durante o trata mento com Freud, assim como no desenrolar da sua vida e dos seus outros tratamentos. Foi também nesse caso que Freud (1918), pela iltima vez,} justificou uma modificagdo da sua técnica psicanalitica estrita (mas o que mais tarde se tornaria usual na psicoterapia dos pa- cientes bordertine), introduzindo um pi que alterava o setting-padrao: para enfrentar as resisténcias daquele paciente, estabeleceu um limite arbitrdrio para o término da sua ané lise, a fim de permitir que o tratamento supe. rasse o impasse que 0 imobilizava. Finalmente, no hé, entre todos os tipo: de pacientes adultos (excluindo os psicéticos) nenhum outro que exiba com a mesma inten. sidade, predominancia e crueza que 0s pa cientes borderline toda a gama dos mecanis ‘mos primitivos de defesa que Melanie Klein (1932, 1946) descreven, pela primeira vez ¢ com tanta propriedade, no funcionamenta ‘mental das criangas pequenas Embora historicamente uma construcio diagnéstica eminentemente psicanalitica, 0 pa ciente borderline despertou quase sempre mu tas resisténcias e controvérsias, na sua concep: tualizagdo e no seu manejo terapéutico, den A nica outra vez (pelo menos apés a invencio alitico) foi em 1909, no caso do “pe is de método psi queno Hans”, quando Freud sugeriu que, dep: analisado o sintoma fobico, se tentasse persua e © paciente a enfrentar 0 objeto fébico. 0 das comunidades fa. Primeiro, porque limites diagnés de acordo com a te (2924, p. 189), difer tegorias das neurose: Segundo, p fronteiric se sempre “m teza e indecisio dos 5 eondigdo clinica d Terceiro tamentos freatientem turacdo do setting tra vidade do terapeuta, limites, freqiientes in associado de férmacc vistas ges enquadre terapéutic em qualquer out mhecido dentro da tr Apesar de toda: to, a crescente preser line nos consult estimul guinte descricao: J & bem conh de pacientes no srupo dos psicdsi que com este gr [chis border tine gi mente dificil de terapéutico conhe Ao tentar traté- tica usual n (19 Tao tratamento da gr Na verdade, quando « erversées, Freud (19 2 suges m (en tops dade externa), o ego p fem qualquer dire Biren ou pavime can os bordertine tambémABORDAGEM PSICODINAMICA DO Pat tro das comunidades psiquidtrica e psicanaliti ca, Primeiro, porque nao se enquadrava nos limites diagndsticos e genético-dindmicos que, de acordo com a teoria estrutural de Freud (1924, p. 189), diferenciariam as grandes ca- tegorias das neuroses e das psicoses.? Segundo, porque o emprego de “estado fronteirigo” como diegnéstico expressava qua- se sempre “mais informagées acerca da incer- teza e indecisao dos psiquiatras do que sobre a condigo clinica dos pacientes” (Knight, 1952). Terceiro, e o mais perturbador, seus tra famentos freqiientemente exigiam tal reestru- turagio do setting tradicional (aun idade do terapeuta, estabelecimento firme de limites, freqiientes intervengées de apoio, uso associado de farmacos, hospitalizacées, entre istas com conjuges e familiares, etc.) que 0 enquadre terapéutico parecia se transformar em qualquer outra coisa que néo aquele co nhecido dentro da tradicéo psicanalitica, Apesar de todas as polémicas, no entan: to, a crescente presenea dos pacientes border- ie Nos consultérios psicanaliticos acabou por estimular, em 1938, a publicacdo de um arti- 80, agora cléssico, em que Alfred Stern, um Psicanalista nova-iorquino, iniciava com a se guinte descrigdo: Jé é bem conhecida que um grande nimero de pacientes nao se enquadra nem dentro do grupo dos psicéticos, nem dos neurbticos, € que com este grupo de pac [this border line g mente dificil de lidar por qui erapeutico conhecido, Ao tentar traté-los “com a técnica anali tica usual”, Stern (1938, p. 467) “interrom; Fao tratamento da grande maioria deles”, apés quando considerou © problema das perversdes, Freud (1924, p. 193) deixou em aberto, Asugestio de que, em lugar do confit neurbtico [entre ego ¢ id) e do psicotico (entre o id ¢ a real ede externa), o ego poderia “evitar uma ruptura fen qualquer direao (a neurose ou da psicose) de i @ usurpazées em pavimentaria o caminho para: ths borderline também dent (gtifo nosso), 0 que mpreensio dos esta- modelo estrutural. ITE BORDERLINE 607 longos e dificeis periodos de anélise, haviam obtido muito pouco beneficio’ Nessa breve introdugao, ficou resumido © principal significado que 6 conceito b adquiriu na literatura psicanalitica dai em dian te: ele passou a se referir ao status diagndstico dindmico de pacientes na tanto da neurose com a psicose quan to de vista terapéutico, da analisabi o-analisabilidade. Ao longo dos anos seguintes, esses pa cientes peculiares insistiram em reafirmar suas resencas nos mais diversos contextos terapéu foram, assim, impondo o reconhecimen- o de sua existéncia. Mesmo sendo uma mino- ria,® seus sintomas e sofrimentos eram expres. modo tio dramético e mobilizavam de tal forma seu entorno familiar e social que eles passaram a monopolizar cuidados e atengdes Progressivamente maiores, desproporcionais eu ntimero: representavam 11% de tod 05 pacientes psiquidtricos ambulatoriais e 20% de todos os pacientes psiquistricos internados. Além disso, constitufam de 30 a 70% de todos os pacientes com diagnéstico de transtomo di personalidade que, respectivamente, buscavam ratamento em regime ambulatorial ou hospi: talar (Skodol e Oldham, 1991). Outros dados epidemiolégicos que f se acumulando nao fizeram mais do tuar a importéncia clinica dessa popullagao e a urgéncia do estabelecimento de manejos mais adequados para ela: 10% dos pacientes bor- derline cometiam suieidio (Stone, 1993 ris, 1993), 80% se engajavam em dutas automutilantes e cerca de 70% apresen- tavam transtornos do humor associados (Za. narini e cols,, 1998). ‘porque e pric “fronteira’ do pon. HISTORICO E EVOLUGAO Do coNcEITO Embora nao com o sentido que viriam a adquirir posteiormente, os termos “lim{trofe” e “fronteirigo” (bordertine, Borderland) comecaram Considerada a prevaléncia estimada de 10 a 13% de transtomos da personalidad na eomunidade, 0 tanstoro borderline contrbui com apenas cerca de 2% (DSM-IV; APA, 1994),808 PSCOTERAPIADE ORIENTAGHO ANALTICA a aparecer na literatura no fim do século XIX com 0 objetivo de tentar delimitar um terrtério que acomodasse os casos mais leves das psicoses kraepelinianas (prineipalmente a esquizofrenia), que pareciam ter um progndstico melhor do que suas formas mais graves (Stone, 1986). A fron. esquizofrenia foi, portanto, 0 viés as na dominante para psiquiatras e psicanali maior parte das décadas seguintes. Wilhelm Reich, por exemplo, em 1925, via os borderline como formes frustres de esquizofrenia, embora, por outro lado, também 8 considerasse portadores de uma caractero- ppatia, a qual denominou cardter impulsivo. Na monografia sobre eles, Reich (apud Stone, ) avangou a instigante observacao de que havia identificado nesses pacientes um envo mento simulténeo com dois ou mais estados tivos distintamente contraditérios, que se sem desco devido mecanismo da dissociagdo — idéia bastan contempordnea, se consideradas as formula- g6es posteriores de diversos outros autores. Ds trabalhos psiquistricos e psicanaliticos das décadas seguintes, 1940 e 1950, mantive- ram a sugestdo de que a fronteira desses pact entes era com a esquizofrenia (esquizofrénico ambulatoriais, para Zilboorg (knight, 1952), éticos pseudo-esquizofrénicos, para Hoch Polatin (1949). Helene Deutsch, em1942, chamoua aten- definiu como personalidades como se (as if), nas quais assinalou caracteris- ticas do que hoje chamarfamos borderline: cu- iosas dissociagées egossintOnicas do ego (com manutengio do teste da realidade), empobre- cimento das relacbes de objeto e sentimentos internos de vazio. Sua principal contribuicao, no entanto, foi a énfase que colocou sobre a internalizago de relacdes objetais patolégicas, que mais tarde fundamentaria as importantes ntribuigées de autores como Orto Kernberg (Stone, 1986). Melita Schmideberg (1947), a primeira a registrar que 0s borderline podiam constituir cer6nicas e caracterolégicas, em eles fatizou, também, a partir de sua experiéncia clinica, a necessidade técnica de adaptar os metros psicanaliticos tradicion: isticas “instéveis”, como a incapacida: de dos pacientes de tolerar rotinas e regulati dades, a tendéncia a quebrar regras de convi- veénela social, atrasar-se nas sessoes, falhar nos pagamentos, ter pouca motivagao pata se tra- tar, levar vidas pessoais caéticas e estabelecer relagées terapeuticas ndo-confidveis. Do ponto de vista da psicologia do ¢ Knight (1952) constatou a coexisténcia de ecanismos primitivos de defesa— subjacentes fesas aparentemente mais maduras - € idades nas fungdes do ego, especialmente no processo secundério do pensamento, na capacidade de planejamento realistico € nas defesas contra impulsos primitivos, com 0 surgimento de elementos psicéticos no pensa mento quando os pacientes borderline tenta vam associar livremente. A década de 1960 viu aparecer imp: tes conttibuigSes na evolu conceito de borderline; na linhag ca, surgiram especialmente os trabalhos de Modell (1963), Frosh (1964) e Kernberg (1967) Modell (1963, p. 283) afirmou que os pa cientes borderline néo faziam parte do espec tro da esquizofienia, que seus episédios psi- céticos, quando ocorriam, eram circunscritos que se podia encontrar neles, em comum, “uma forma primitiva e consisten ces na transferéncia”. Descreveu-a como uma transferéncia transicional, usando 0 con- ceito de Winnicott, no sentido de que, o terapeuta pudesse ser visto pelo pacien como um objeto exterior a ele, este ainda 0 considerava, em parte, como uma extensao de si mesmo, nao o reconhecia como tendo uma existéncia totalmente separada e o percebia mo predominantemente investido com qua lidades projetadas por ele préprio. Antes de Kernberg, portanto, Modell j4 definia os pa cientes borderline a partir de um diagnéstico utural, ¢ nfo apenas sintomatico Frosh (1964) abordou a fenomenologia borderline a partir do que chamou seu cardi psicético; além de detectar a vulnerabilidade do paciente a desenvolver episédios regressivos quando em sicuaées menos o atl tor sublinhou no s6 a capacidade de perder, temporariame! dade, mas tamb la, adequai de maior estresse Em 1967, f iu seu conceito personalidade, q Do ponto d foi Grinker (Gr quem definiu, ¢ bordertine”, suges de pacientes, e sit iam de acordo mas € com o gra Ao estudar 50 j subgrupos: em u as psicoses, evid com o teste der propria identida formar vinculos pela busca infru bidtica com uma racterizados pel tidade e pela ne separacao e o abi amou d (0 Gro bordertin A partir de 3 dores (Gunderso} 1984; Zanarini e balhar com um 1 critérios diagnést lerline” quanto de relacdo as outr rando os insi acabou por desem 3s do transtorn do DSM-IIl, do Ds continuam sendc contextos psiquidico logia pater Hade vos au- der, ‘ABORDAGEM PSICODINAMICA DO PACENTE BORDERLINE 609 temporariamente, a funglo do teste da reali dade, mas também a capacidade de rec 1, adequadamente, quando fora dos de maior escresse Em 1967, finalmente, Kernberg introdw ziu seu conceito de organizagio borderline de personalidade, que serd discutido mais adiante. Do ponto de vista nosolégico-descritivo, foi Grinker (Grinker, Werble e Drye, 1968) quem definiu, empiricamente, a “sindrome borderline”, sugerindo, ainda, que os bordertine consti m grupo tinico e hom ntes, e sim de tipos diferentes, que v acordo com a constelagio de sinto mas ¢ com o grau de gravidade apresentado. Ao estudar 50 pacientes, delimicou quatro subgrupos: em um extremo, os limitrofes com as psicoses, evidenciando problemas graves com o teste de realidade e com o sentido da propria identidade, em geral ja desistentes de formar vinculos afetivos e réagindo negativa ¢ hostilmente 4 aproximago com os outros. No outro pélo, os limitrofes coma neurose, com sintomas de depressao “anaclitica”, gerados pela busca infrutifera de uma reunio sim- bidtica com uma mie idealizada, Entre am bos, um subgrupo de pacientes “como se" ca- racterizados pelo sentido precério de iden- tidade e pela necessidade de agradar e se submeter aos outros como defesa contra a araglo € 0 abandono. Por fim, um subgru- po que chamou de borderline nuclear, com ca racteristicas impulsivas, depressivas e agres- sivas, além de relagées interpessoais tumul tuadas, tipicas do diagnéstico tual do qua- dro borderti A pattir de 1975, Gunderson e colabora- dores (Gunderson e Singer, 1975; Gunderson, 184; Zanarinie cols., 1990) comegaram a tra bathar com um maior refinamento tanto di itétios diagnésticos da “personalidade bor de pac iam de relagio s outras sindromes, 0 que, incorpo rando os insights de Grinker e de Kernberg, acabou por desembocar nos eritérios diagnés ticos do transtorno da personalidade borderline do DSMAII, do DSM-ILR e do DSM-IV, os quais continuam sendo relativamente aceitos nos contextos psiquidtricos da atualidade CARACTERISTICAS DIAGNOSTICAS DESCRITIVAS E necessério definir transtorno da nalidade como o entende, pri Psiquiatria: persona doda ine inata entemente, a idade descreve 0 resu ‘agdo entre variveis neurobiol6gic: , Ou temperamento, com as experiéncias psicossociais precoces (principalmente com pais e a familia da infancia, traumas e est sores ambientais), consideradas como as que mais contribuem para a construgao do c de cada um, Gabbard (2000) ainda espe dentro da composigao do carder, uma conste lacio prépria de relacdes de objeto internas ligadas a estados afetivos especificos e externa lizadas nos relacionamentos interpessoais ~ e tum conjunto caracteristico de mecanismo: defesa, associado a um estilo cognitivo prépro. Essa combinago tinica de fatores biol6gi se iais-ambientais constituiria a personal dade da pessoa, seu jeito caracterstico de ser experimentar e reagir a si mesmo ao mundo, de forma estével e duradoura. Os tragas de personalidade se referem a0 estilo peculiar que cada pessoa traz para 0 seu relacionamento interpessoal e social (e que ai se expressam), como timidez, sedugio, desconfian «2 0u manipulago, Somente quando tais tracos tornam exagerados, rigidos e a ponto de causarem sofrimento e/ou disfungiio social, pessoal e profissional significativos, éque se considera que eles passaram a constituit, ago 1, um transtorno da personalidad. As caracteristicas bésieas do transtorn personalidade borderline, por sua ve, sio um padrio geral de instabidade nos relacionamento interpessoais, nas manifestazdes afetivas ¢ prépria auto-imagem, associado a ur ada impulsividade, cujo inicio pode estar pre sente desde a inféncia e adolescéncia, mas que costuma ser mais manifesto no inicio da vida adulta (DSM-IV). Os pacientes costumam ter respostas in tensas diante de siruagdes de separacao, sio hipersensiveis as vivéncias de abandono e tr tam de desenvolver esforgas catastréfcos e ina dequados para evité-las, com re porcionais de raiva, acusagées ou compor-610 PSICOTERAPIA DE ORENTAGHO ANALITICA tamentos automutilantes (cortar os pulsos, queimar-se com cigarros) e suicidas, que fre- despertam reagies ansiosas de culpa e superprotego por parte das pessoas a quem sio enderecados ou, a0 contrério, um aumento do préprio rechago que o paciente evitar. scionamentos afetivos tendem a ser astdveis, intensos e turbulentos. A percepcao que tem dos outros varia, de forma stibita e dramatica, entre extremos de idealizacio e desvalorizacéo, entre senti-los como “nutrido- res” e benévolos ou cruéis e punitivos, depen dendo dos sentimentos que experimenta: de gratificagio, frustracdo, desilusao ou ameaga perda/separacao. giientemeni stirbios da prépria identi dade, com sentimentos de instabilidade na auto-imagem, incerteza e flutuagdes dramati- cas nos objetivos de vida, valores, amizades, vocagao profissional e até na prépria orienta- do sexual, Freqilentemente, tais pacientes se sentem pessoas mas e culpadas ou referem nao ter nenhum sentimento, especialmente quan do se acham sés e sem apoio. ‘A impulsividade é um trago expressado em dreas autodestrutivas, como gastar dinheiro ou dirigir de forma irresponsé vel, jogar compulsivamente, ter condutas se- xuais promiscuas, abusar de dlcool e drogas ou ter crises de bulimia. Automutilagdes ou com- mentos suicidas recorrentes tendem a se d fados por ameagas de separacéo ou por exigéncias de que os pacientes assumam maiores responsabilidade: abilidade afetiva, sob forma de impor: tante reatividade do humor, é outra caracte- ristica comum., Sao freqiientes episédios inten ansiedade e irritabilidade que duram de horas a alguns dias, mareados por raiva, ‘ico ou desespero, com raros perfodos de tar entre Crénicos sentimentos de vazio podem se alternar com episddios de ddio descontrolado, geralmente precipitados pela percepcio de que alguém importante esta sendo neglige dispontvel ou distante. Os pacientes podem, nessas ocasides, tornar-se verbalmente ofensi 10s ou fisicamente agressivos. Durante dos de extremo estresse, podem experim ideagdo parandide transitéria ou graves sinto mas de despersonalizagdo. Para o diagnéstico de transtorno da pet sonalidade borderline, o DSM-IV exige que pelo menos cinco sintomas dos seus critérios nésticos estejam presentes (ver Quadro 45.1) DIAGNOSTICOPSICODINAMICO Como observou Stone (1993a), os critérios diagnésticos dos manuais descritivos como 05 DSMs (I, HI-Re IV) sao uma mistura de si mas (por exemplo, impulsividade), comporta tos (por exemplo, sexualidade promiscua) 3s de personalidade (por exemplo, impre- visibilidade, seducéo, manipulagao), provenien. inicas (principalmen: te de Kernberg e Gunderson), mas sem fazer inteira justica a nenhuma delas. Se, por um QUADRO 45.1 Critérios diagnéstico: fo transtorno da par de acordo com o DSM-V (Um pedro plabal de instabilidade nos relacionamen tos linterpessoais, na auto-imagem e nos afetos, cencuada impulsiidade, comeganda na inicio ida edulta ® presente em vérios contextos, ind 0 por pelo manas cinco dos seguintes itens: pos frenéticos para eviter abandon reals ou imaginérios: Pacra inatavel @ intenso de relacionamentos interpessosis, alternando extremos 0 idesizagéa e desvalorizacso, DBistiroio de identidade: auto-imagem & ercepgae de si mesmo acentuadas © 4, ‘Impulsnvidade em pelo menos duas areas. fente sutadestrutivas (gas Senvalidads, abusos de substén Compartamantos sutias recorrentes 10 humor Gntensos episbuio Ge irritablidada cu ensiedade, usuaimente ‘urando algumas horas e rarame Que alguns dias); @ inadequada ou cificuldades em rolar 9 rava (raquentes exbigées de irrisabiidade, reiva constante, briges fisicas recarrentes 9, Ideagao parandide ou graves sintomas disseelativos transitérios e relacionados lado, esses critério Jecer melhor a conf agnéstico de tran borderline - além ¢ tes com outros di transtornos do hum tormos da personal triénica ou esquizé ce nula sua ul psicopatologia bor padece ou para de as terapéuticas pa A maior parte Kernberg, de 1967 tes (1975, 1976, existéncia nio ape tamentos borderli fransitoriamente ‘com os estresses ¢ de uma organizay subjacente nizagoes de neurdtico ou psic zagao borderline d como um fator co! de outros transtot esquizéide, esquis ta, anti-social e d ria caracter e de realidade, hi, integracao do sens No nivel ps ide eo domini SEstendeu ‘idas apenas transtornos da pei pocondriaca e o mi ganizapio neurdtice pulsiva, depressiveABORDAGEM PSICODINAMICA DO PACIENTE BORDERLINE 611 Jo, esses crtérios contribuiram para estabe- lecer melhor a confiabilidade e validade do di- agnéstico de transtorno da personalidade line ~ além de desenhar melhor os limi- com outros diagnésticos do Eixo I (como os ranstornos do humor) e do Eixo Il (outros trans- ;ornos da personalidade, como anti-social, hi tridnica ou esquizéide) ~, por outro, é basica- mente nula sua utilidade para compreender a psicopatologia borderline e a pessoa que dela padece ou para desenvolver estratégias e tdti- cas terapéuticas para abordéla, "Amaior parte dos critérios dos DSMs pode ser encontrada na contribuigo seminal de Kernberg, de 1967, expandida nos anos seguin- s (1975, 1976, 1984). Kernberg propds a existéncia no apenas dos sintomas e compor- tamentos borderline (que podem ou nao estar sitoriamente presentes e oscilar de acordo com os estresses dos pacientes), mas também de uma organizagdo estdvel de personalidade subjacente a eles, que se distinguiria das orga- nizagBes de personalidade compardveis, do tipo eur6tico ou psicético.* Chamou-a de or derline de personalidade e a estendeu como um fator comum para um largo espectro de outros transtornos da personalidade, como esquizéid histrinica, narcisis: tes derline de personalida- do da iden: ino ico, junto com a preservacio do tes te de realidade, hd, ao contrdrio do borderline, uma Integrago do senso de identidade e a predomin: ‘mecanismos mais maduros, baseados na re vel psicdtico, hd perturbagdes na iden- io de mecanismos primitivos, como mas associados com grave compro- ro do teste de realidade. SEstendeu-a também para caracteropatias reconhe cidas apenas pela tradigéo psicanalitica, como os transtornos da personalidade sadomasoquista, hi pocondriaca e 0 narcisismo maligno. lustrou a or ido neurdtica de personalidade como presen nos da personalidade obsessivo-com palsiva, depressivo-masoquista e histériea. No nivel o psiedtica de personalidade, situou predominio do uso de mecanismos de defesa primitivos; e 3. manutengao do teste de realidade. A difusdio da identidade se refere a uma estrutura psicolégica constituida pela fragmen- agio das representagées de si mesmo ¢ dos outros, internalizadas ao longo do desenvol mento. Isso confere & pessoa com essa sindron uma falta de sentido de coeréncia e consistén cia préprias, tornando dificil para ela avaliar seus valores, motivagGes, comportamentos interagGes pessoais, bem como dar motivagées ¢ estados mentais dos outros; is contribui, portanto, para grande parte das re lagdes cadticas que apresentam, para suas crd nicas dificuldades interpessoais e para a falta de empatia com as necessidades dos outr (Kernberg, 1975). Mecanismos primitives de defesa, descri- tos originalmente por Melanie Klein (1932, 1946), foram importados por Kernberg para seu modelo teérico; ele os ajustou a fase de tempo de sua operacionalizacao, dos primei 10s dias de vida do bebé até o periodo entre os 9 meses ¢ os 3 anos de idade, adaptando-os, dessa forma, A fase de separacao-individuagao proposta por Mahler. Ao contrério das defesas mais “maduras” (isolamento, anulagao, racio- nalizagio, formagao reativa), que se organizam em torno da repressio, as defesas primitivas (negaco, idealizacao, identificacao projetiva, controle onipotente) se relacionam com pro cessos de ci 0 (splitting). Ess mecanismos protegeriam 0 ego néo reprimin. do 0 acesso consciente aos derivados instinti Vos OU seus representantes ideacionais, mas mantendo separad jidas ~ as expe rigncias contraditérias de si mesmo e das de. std em M, Klein, mas é uma contribu erg (1967), é relagao entre o spitting rnémeno de os estados mentais cindidas serem ntidos separados”. Ele sugeriu que as introjegSes realizadas dentro de disposigées afetivas positivas so mantidas separadas daquelas feitas durante “valéncias” negativas do bebe, e que, embora ram em momentos diferentes, permanecem ligadas, na sua cisdo, em funcéo da associapio da qualidade semelhante das vivencias.612 PSCOTERAPIA DE ORENTAGAO ANALITICA ‘mais pessoas significativas: enquanto esses es- tados mentais antag6nicos estiverem disso. ciados um do outro, 0 ego pode ser poupado dos possiveis conflitos entre eles. A descri¢io desses mecanismos primiti Vos se encontra fundamentada em boa parte da obra de Kernberg e colaboradores (1967, 1975, 1984; Kernberg e cols., 1989; Clarkin ¢ Kernberg, 1993; Yeomans, Clarkin, Kernberg, 2002), e é a partir dela que desenvolveremos nossas consideragées. ‘Amais clara manifestagéo clinica da cisdo Gplitting) dos objetos internos é a equivalente divisdo dos objetos externos em “totalmente bons” e “totalmente maus”, com a possibilida- de de mudancas sibitas e completas de um dos ‘compartimentos” para o outro. Como decor- verses répidas e imprevistas de s sentimentos e conceitos em relacio a uma determinada pessoa de um momento para A idealizagdo e desvalorizasdo primitivas acentuam a tendéncia do splitting, aumentan- do de forma artificial e patoldgica a qualidade de “bondade” ou “maldade” dos objetos exter: nos. Criam-se, assim, imagens irrealistas de objetos totalmente bons e poderosos, as quais rapidamente revertem para imagens totalmen- ase d te despre valorizadas se qualquer das expectativas magicas em relagio a eles é frustrada. O paciente pode imaginar depender de uma figura todo-poderosa (e exigir dela as acdes magicas das sua fantasiar encontrar nessa figura um aliado au: tomético contra os igualmente poderosos ob. Jetos “totalmente maus”, que supostamente 0 jerseguem e atormentam ntificagdo projetiva (Klein, 1946) & ‘ma primitiva de projec, que vai além ibuir a0 outro um impulso reprimido em simesmo. Na identificagéo projetiva, o paciente continua a experienciar o impulso que foi pro- jetado, sente medo da pessoa sobre a qual 0 projetou e tem necessidade de controlar quem ficou sob a influéncia da projego. Essas com- Plexas operagées inconscientes tém, além de uma origem intrapsiquica, um importante con Ponente interpessoal, por meio do qual o pacien- nsegue induzir no outro a parte dissocia de si mesmo, nele projetada, Em um primeiro momento, os afetos podem parecer menos perturbadores ou ameagadores se forem per cebidos como estando fora da mente do pa: ciente, e mais ainda se, além disso, este tiver a sensacdo inconsciente de manté-los sob contr: le “dentro” do outro, De acordo com Kernberg, € a presenca ubiqua das identificagbes proje tivas nos pacientes com organizagées borderline de personalidade que torna essencial aos tera peutas manterem-se atentos @ sua contratrans. feréncia: por meio dela poderio perceber as. pectos dissociados e negados do mundo interno do paciente e, assim, compreendé-lo melhor. Anegagdo, nos pacientes borderline, toma a forma de negagdio do impacto de experimen. tar, 20 mesmo tempo, duas areas da conscién: cia emocionalmente independentes e que ex pressam os dois lados da cisdo interna (Clarkin € Kernberg, 1993). O paciente se da conta da existéncia de pensamentos, emogBes e percep. ses completamente antagénicos de um mo- mento para 0 outro, mas essa percepcao nio tem a minima influéncia em seus sentimentos no momento presente. Mostra-se, portanto, indiferente a suas contradigées, embora cogn tivamente ciente das mesmas. E a negacdo afetiva e alternada de um desses estados em relagao ao outro que, aparentemente, permite 0 paciente tolerar sua coexisténcia, sem maior ansiedade manifesta Onipoténcia desvalorizagdo so subpro: dutos das operacdes de ciséo que afetam as esentagdes do selfe dos objetos. Sao tipica mente demonstradas, por um lado, pela ativ Gio de estados do ego que refletem um s grandioso relacionando, por outro lado, com imagens emocionalmente degradadas e despr zadas dos outros. Especialmente proeminentes em personalidades narcisistas, geralmente se tornam manifestas na descrigo que o paciente z. de outras pessoas significativas — e da sua relacio com elas - e pela idéntica atitude que adota com o terapeuta durante as sessoes, O teste de realidade, que o paciente bor derline costuma manter, é definido pela capa Cidade de distinguir 0 eu do ndo-eu, os estimu- los ¢ percepgdes de origem interna dos exter nos, ¢ de avaliar realisticamente os préprios 0s, comportamentos € contetidos dos pen: samentos, em termos das normas sociais co miuns. Clinicamente, o 1 servado se alucinagées, de pensame seiramente bizarras e p lente de construir uma tro de um cont: tas pessoas esto achan comportamentos, Pode-se ilu de e funcio defensiva d nnismos primitivos, princi mentais cindidos ~ e da de manté-los assim sey tensa dor psiquica -, no de 35 anos, com educacé gado, histéria prévia de ‘com drogas e apresentai eamente narcisistas d especiais a ter su: familia e 2 costum xpressa pel sua prépria re le obje navam entre um bebé pri mie cruel e indiferente « mente gratificado e unidc idealizado e nutridor, 0 hostilidade aberta com a odiava e que “seu mai fesse”. Fantasiava que, o desapareceriam as interd s quais, te daria un (compreensivelmente, 0 senvolvera uma identidad predominancia de compo muais e a busca compulsi tema idealizada A relacio transferer nifestava essas relagdes d em que o terapeuta era damente, como uma india de fo onipotente, com a sensac: ia 0 que quisesse da vid “qualidades superiores”. festa da idealizacio do te/ABORDAGEM PSICODINAMICA DO PAGENTE BORDERLINE muns. Clinicamente, o teste de realidade pre servado se expressa pela auséncia de delirios e alucinagées, de pensamentos ou condutas gros: seiramente bizarras e pela capacidade do pa- ciente de construir uma explicagao vidvel, den- o de um contexto social aceitével, do que ou: as pessoas esti comportamentos, pensamentos e emo strar clinicamente a intensida nsiva de alguns desses me nismos primitivos, principalmente dos estados mentais cindidos ~ e da necessidade pungente de manté-los assim separados tensa dor psiqui a -, no caso de um pacien de 35 anos, com educacao superior, desemy gado, historia prévia de longo envolvimento com drogas e apresentando sentimentos tipi: camente narcisistas de grandiosidade (direitos especiais a ter suas necessidades supridas pela familia e a costumeira falta sua prépri de sua vida) lagbes de objeto dominantes alter- navam entre um bebé privado e vit mie cruel e indiferente e tim insight sobre responsabilidade no estado atual bé grandiosa- gratificado e unido com um par pai-mae zado € nutridor. O paciente expressava aberta com a mae, dizendo q\ ava e que “seu maior desejo era que ela mor esse”. Fantasiava que, com a morte da mai mn as interdigdes as suas gratif quais, entao, o pai idealiz ‘ertamente daria um jeito de satisfazer (compreensivelmente, o paciente também de- senvolvera uma identidade sexual confusa, com predominancia de comportamentos homosse: muais e compulsiva de uma fig ema idealizada) ra pa A relacdo transferencial coi lem que 0 struida ma: lagoes de abjeto dissociadas, ado, alterna damente, como uma mae sddica e exigente Ique o perseguia e pandio: queria fom querr abelecendo limites para sua ou dizendo coisas que ele néo i) Ou como um objeto combinado, e fundia de forma hipomaniaca ¢ imipotente, com a sensago de que consegui- iso que quisesse da vida por meio de suas Baualidades superiores”. A forma mais mani fe izagio do terapeuta era de con. 613 sideré-lo, junto com o pai, um aliado contra as restrigées financeiras que a mde eventual mente impunha ~ com crises de édio me nosprezo quando 0 terapeuta nao se enqua drava nesse pape O trabalho interpretativo sobre tais defe- sas primitivas — e sobre a maneira como se re criavam na relagéo terapéutica -, combinado ‘com uma frustragio real e inesperada (sob a forma de novas e descontroladas despesas no u cartéo de crédito, que acreditava até en- jo estar “sob controle”), desencadeou-lhe uma crise de pinico, Acordou chorando, de madru gada, com um pesadelo em que perdera o con tole da direco do carro e atropelara um gru po de desconhecidos. Telefonou para os pais, as 4 horas da manhé, dizendo que precisava falar urgentemente com eles. Chegou ld aos prantos, pediu desculpas para sua at6nita mi e reconheceu, pela primeira vez, mo é que néo estava administrando adequa damente sua vida, que isso ndo era culpa de ninguém mais. Na sessio do dia seguinte, entanto, apés ter relatado esses fatos, cou que estava interrompendo sua psicoterapia ca tinha se sent que ele mes- buscara o t ‘TRATAMENTO DOS TRANSTORNOS DAPERSONALIDADE BORDERLINE Estratégias psicoterapéuticas A definigéo das estratégias de tratam: to, isto é, do: os de longo prazo na psi coterapia com pacientes borderline depende, essencialmente, de como se compreende a ori gem desses quadros. A principal controvérsia, cedo estabelecida na abordagem psicodina ses pacientes, dividiu-se entre uma etio- logia basicamente con, a, ccujo principal defensor tem sido Otto Kernberg (1967, 1975, 1976, 1984), e uma etiologia es sencialmente “def do fra- casso precoce das provisées ambientai desenvolvimento do futuro borderline - advo: gada mais claramente por Adler (1979) e Buie e Adler (198:614 PsioTERAPIADE ORENTAGKO ANALINCA Aceitando-se essa separagio radical so: bre as origens da psicopatologia borderline, 0 objetivo de uma psicoterapia com um modelo intrapsiquico” seria o de desenvolver, interpre- tativamente, uma maior int das repre: sentagdes cindidas do préprio self e dos abje- tos, a partir do que, supostamente, resultariam mudangas na personalidade (e nos sintomas) déficits interpessoais, 0 obje tivo principal seria outro: o de permitir, pela proviséo de um adequado holding e da valida io empatica das earéncias do paciente, que houvesse a introjeco de objetos bons e tran- diilizadores, até entfo ausentes na sua mente pela auséncia real desses objetos na i Isso permitiria que os pacientes pudessem acre- itar na existéncia de um mundo mais confidvel ¢ previsivel, aliviando sua hostilidade, descon- fianga e intolerancia a estar s6 e interrompen. do a constante necessidade de testar a existén cia desses bons objetos no seu meio ambiente (ou de confirmar, incessantemente, a presenca dos maus objetos). Como decorréncia légica dessa polariza- fo conflito/déficit produziu-se também uma polarizacio idéntica sobre as abordagens téc- as associadas, divididas entre predominan: temente expressivas, de um lado, € predomi nantemente de apoio, do outro.” A predomindncia do conflito, as técnicas expressive-interpretativas e a importancia do conteiido das intervencaes niado principalmente em Klein (1946, nnberg sugeriu que o principal con- Aito psiquico do paciente borderline seria a di culdade no manejo da sua intensa agressio, import aportante ressaltar que, mesmo dentro do mo- Jelo conflitual, hé autores que propdem uma abor dagem predominantemente de apoio (psicodinami camente informado) e sé muito cautelosamente expressiva, baseados no conceito de que as fagil dades do ego do paciente no suportariam por muito 68 mais confrontativas e interpre em maior parte de origem inata e constitu io. nal e, em menor parte, exacerbada pela pre dominancia de experiéncias agressivas, em comparagdo com as amorosas, no seu meio ambiente precoce.® Em conseqiiéncia da abun dancia de impulsos agressivos pobremente mo- ulados, haveria uma incapacidade priméria de sintetizar introjetos negativos e positivos (pelo perigo dos maus destruirem os bons) em ima gens coerentes do préprio self e dos seus obi Como a ansiedade result tese seria intoleravel, a crianca ativaria me- canismos primitivos de defesa, especialmen te 0 splitting (e outros associados, jé discuti dos anteriormente), para evitar uma caté fe interna e preservar a sobrevivéncia da “mnie oa” internalizada. Kernberg acrescentou que a manutencio separada desses estados men: tais contraditérios demandaria grande ativi- dade e gasto de energia por parte do ego, con- tribuindo para seu enfraquecimento, vulnera bilidade no teste de realidade e tendéncia per- manente a recair na forma priméria do pro cesso de pensamento Do ponto de vista de Kernberg (1976), 0 terapeuta tem que estar atento, desde a safda, da transferéncia negativa do paciente (inevitavelmente presente, devido a0 excesso de agressio do mesmo) e interpreté la vigorosamente sempre que identificada, as sim como clarificar os estados mentais contra ditérios com os quais 0 paciente se aprese © autor admite que o paciente s6 teré condi gbes de entender e fazer uso dessas interven. goes se duas condigées prévias forem bem- estabelecidas: a) se o setting estiver bem-estruturado, por um contrato claramente delinea- ‘8yais recentemente, Kernberg tem incluido e subi nhado, entre as origens da organizacio borderli la personalidade, a presenca de fatores traumsticos externas, como abusos fisico ou sexual, negligencia crénica, doengas fisicas dolorosas de longa duracio ‘ou separacio precoce prolongada (Yeomans, Carkin, Kernberg, 2002), sem, no entanto, modificar maiormente sua concepgéo de tratament excessivas d ) se as perce respeito das tematicame basic voado por introjeto gilidade do ego nao frabalho interpretati 86 a partir da corre fantasias incon tivos € das distorgée tes é que esse ego pc volver uma alianca zar defesas de ni namics, a partir da cindidos do paciente impulsivas A predominancia do importancia do proceABORDAGEM PSICODINAMICA DO PAGIENTE BORDERLINE 615 apaz de preservé-lo das atuagées tos internos que desempenhassem func ivas do paciente; ¢ trangtilizagao suporte emocional se as percepcées distorcidas deste a and soothing self-objects, na terminologia de espeito das interpretagdes forem sis- Kohut [1977]),? 0 objetivo de autores como ‘ematicamente examinadas e esclare- Adler e Buie nio é de desfazer ou cotrigir in cidas no momento em que surgirem, a _trojecées precoces distorcidas, jam adequadament r introjegdes positivas que nao puderam ser ortanto, nunca existiram, de- ambiente materno em pro- fe alguns pressupostos _vé-las. Em contraste com as teorias contlituais, basicos Kleinianos, especialmente de que exis I fator curativo seria, assim, a expe- te um mundo interno muito precocemente po: ferpessoal com voado por introjetos primitives e de que a fra- _simbolicamente exer fungées de holding gilidade do ego no o impede de suportar 0 ¢ trangi mpensatorias da fungéo trabalho in 5 parental deficiente na infancia. 36 a partir da c ognitivo A énfase estaria em demonstrar ao pacien: fantasias inconscientes, dos mecanismos primi. t varios aspectos da realidade, em especial 2 tivos e das distorgdes perceptuais conseqiien- permanente existéncia do terapeuta como um tes é que esse ego poderd se fortalecer, desen- objeto preocupado com o seu bem-estar, mui volver uma alianca terapéutica e passat a utili- to diferente das introjegdes hostis que o pacien- niveis mais madurose evolufdos. te continuamente projeta ¢ reintroje n0 for, nesse pélo mais compre. mo aceitando a necessidade da integra etivos da psicoterapia psicodi- representagdes mentais dissociades, cor tir da integragdo dos aspectos Kemberg, esses autores acham que isso deve findidos do paciente, poderiam ser assim su- ser adiado até que um introjeto trangiilizador ma e estavel tenha sido internalizado, Diferente- mente da interpretaco do ataque primério ao padres inconscientes de fun-terapeuta na transferéncia, acreditam que as nto mais acessiveis & percep- _reacSes de raiva do paciente seriam secundé- ente; rias ao fracasso empatico e que a transferéncia ar a tolerdncia com seus afe- _lidarie largam m frustragGes e faléncias a serem reconhecidas e toleradas ira capacidade de adiar ages Assim, ndo seria tanto 0 conteiido das terpretardes 0 decisivo, mas sim a presenga co umentar seu insight nas interagGes tante, c punitiva do cerpessoais; ¢ sobreviver aos ataques fu senvolver a func&o reflexiv riosos e destrutivos do paciente, continuaria te, para que possa ident desempenhando suas fungSes de hol cus proprios estados mentais ¢ troduzindo calma em meio ao caos emocional IApredominancia do déficit, a holding e a na curiosidade: Kohut (1971, importncia do proceso referiu, na sua obra, & patologia ou aos pacientes bord ia com Kernberg fo 180 dos tzos autores & qui o conceptualizar a psicopatologia bo drline basica como repousando no fracasso do aciente em desenvolver a introjegtio de obje- dos pacientes bordertin_ 618 PSICOTERAPIA DE ORINTACHD ANALITICA presente." Es experiéncias emocionais corretivas ao paci te fez.com que os autores desenvolvessem tam- ido conceito de validagao' (Buie a énfase em prover ativamente do com eles, a tiniea forma de 0 aciente poder desenvolver sua auto-estima, ese @ gostar de si mesmo seria sen tindo-se conhecido, gostado e val a significativa. No tratamen- ziria pela validacdo, em que 0 terapeuta reagiria as qualidades positivas do paciente com “expressbes sutis e apropriadas comunicando-Ihe que essas quali- es estariam registradas na sua mente, 0 realidades.'® Isso acabaria por permitir paciente néo apenas reconhecesse melhor a realidade das suas qualidades, mas, por introjecao e identificacao, desenvolvesse maior capacidade de autovalidacao e omia na sua auto-estima (Waldinger son, 1987) ‘Neste pélo suportivo, costuma- os objetivos da psicoterapia longo dos seguintes itens a) fortalecer defesas; b) ajustar a auto-estima; ©) validar sentimentos; @) internalizar a relagio terapéutica; Nao é inconsistente com a teoria da nalitca tradicional essa fungao de h da tanto pela estabilidade do sett fo tetapetta quanto pela compr va oferecida pelas proprias interpretacor {que extrapolaria da técnica tradicional seria a pro- visio concreta e real desse holding, com apoio ex essivo a0 paciente, consultas extras, longos aten- cionais, fornecimento do endereco do terapeut férias ou mesmo o envio de cartbes postais a0 pa jente (Buie e Adler, 198: Vigue nao é exatamente igual ao conceito ‘otam Waldinger e Gunderson (1987, p. 16), “embora a maiaria dos terapeutas concordaria que o tratamento deve to, poucas se animariam a in tos (de admissio) contratransferenciais nas suas ¢) criar maior capacidade para lidar com adores (Oldham Phillips 2001) A convergéncia das controver Boa parte das controvérsias sobre a etio- patogenia do transtorno da personalidade bo derline e sobre o peso de alguns dos elementos etioldgicos em relago a outros e, conseqiien- temente, sobre quais abordagens terapéuticas seriam mais eficazes e adequadas nesses casos tem sido atualmente posta dentro de uma pers pectiva mais balanceada, devido @ cuidadosa atengdo aos seguintes fatos: pacientes borderline nao constituem uma populagdo homogénea, nem em relagdo a seus principais quadros sin- omaticos ou a sua gravidade e co- morbidade, nem quanto A importén- cia relativa do: Jégicos p sentes b) aetiologia do transtorno da personali dade borderline é provavelmente mul- torial, envolvendo contribuicée: is de diferentes pro ticos, bioquimicos, interpessoais ¢ ambientais nas diferentes populacdes de pacientes borderline encontradas; e néio ha evidéncias de que qualquer tratamento efetivo possa se desenvol ver sem que o mesmo se distribua, em diferentes momentos e circunstancias, a0 longo de todo o espectro que vai das téenicas expressivo -interpretativas aos processos de holding e de apoio. a) pulagdes de pacientes borderli desde o estudo pioneiro de Grinker (Grinker, Werble e Drye, 1986), mostraram-se diferen tes no seu grau de gravidade e cronicidade, ‘umas mais préximas da fronteira com as ps coses, outras da neurose, com varios graus in termediarios entre as mesmas. Além disso considera-se atualmente que 05 transtorno borderline também so variados: com transtornos do humor, com transtornos do controle do impulso, com excesso de agres com ansied falta de empatia e ‘de complexo (resultante nicos, continuados e mais es} ra pre derline, mas sim para abordagem ¢ mais ad paciente (Horwitz e No que se refere cos interpretativos 01 belecido que os me muito mais articulad mente separa te, dependen ientes mais regr funcionamento mais riam das abordagens ao insight, sem que he patibilidade intrinse outra. Mais do q abordagens acabam | mesmos pacientes, d edo foco presente do estd sendo trabalhi As téticas psicoterap o terapeuta deve esta para se assegurar de répico esta se desenv Gunderson (2( 1968, haviam sido pu sobre psicoterapias p borderline, cada um d ses em diversos elen do processo, mas tod ambicioso de efetuar personalidades dos p lacionados a efetivid tos, no entanto, todo mais semelhancas dc [Lineham, 199(0 inata, com ansiedades de separago, com falta de empatia e consisténcia parentais com 0 transtorno de estresse pés-traumdtico lexo (resultante de traumas nicos, continuados e graves) Com isso em mente, fica claro que nao hé mais espaco para prescrever i: ecoces cr6. tame ados os pacientes com transtorno bi im para procurar descobrir que ordagem é mais adequada para qual tipo de aciente (Horwitz e cols., 1996). No que se refere a especificidade dos fo- cos interpretativos ou de apoio, parece esta: belecido que os mesmos, além de estarem muito mais articulados entre sido que rigida- mente separados, tém uma utilidade diferen. te, dependendo dos pacientes abordados: pa: cientes mais regressivos demandariam técni- ‘mais suportivas, enquanto pacientes com jonamento mais integrado se beneficia. s ens exploratérias e dirigidas houvesse nenhuma incom: intrinseca entre uma técnica ¢ ue isso, ambos os tipos de s acabam sendo utilizados com os mesmo: edo foco 4 sendo tra ientes, dependendo do contexto ente do material psicolégico que alhado, As taticas psicoterapéuticas Consideram-se tdticas as tarefas As quais ta deve estar atento, em cada sessio, para se assegurar de que o trabalho psicote- rapico esta se desenvolvendo G (2000) no 968, haviam sido publicados 53 livros apenas psicoterapias psicanaliticas de paciente: borderline, cada um deles com diferentes énfa- ses em diversos elementos titicos e técnicos do pr mas todos com o mesmo objetivo ambicioso de efetuar mudangas estruturais nas sonalidades dos pacientes. Nos aspectos re lacionados a efetividade dos modelos propos tos, no entanto, todos os tratamentos tinham mais semelhancas do que diferencas (mesmo se incluidas também af terapias nio-psicodi- nimicas, como as cognitivo-comportamentais {lineham, 1993]) oteray 0} u que, desde sobr ABoRDAC PsIcoDNVAMICA Do PAOIENTE BORDERLINE — 647 faldinger (1987), em uma excelente ¢ muito citada revisio, identificou estas sim laridades a) construgao de um ruturado; atividade maior do terapeuta; ©) tolerdncia das transferéncias negativ transformagio dos comportamentos autodestrutivos em ndo-gratificantes: ©) limites para as atuagdes (acting-outs); ‘abelecimento de conexdes das ages e sentimentos do paciente com a situagdo presente; foco das clarificagdes e interpretagdes no aqui e agora; € h) monitoramento cuidadoso da contra: transferéncia, ting esté Em meu ponto de vista, as caracteristicas citadas pode sr agrupadas — independen: temente do ponto de vista teérico - no que me parecem ser os tinicos dois probl importantes e distintivos na abordagem psic rapéutica dos pacientes borderline: 1. do ponto de vista tdtico, a capaci dade ~ e a viabilidade ~ de estabe- cer limites para o desc: seus impulsos e para as extensas tuagées autodestrutivas de suas ansiedades; € 2, emrel tolerar e ti com as perturbadoras reacdes contra transferenciais despertadas,” ica, acapacid O estabelecimento de limites, por si s6, j4 inclui uma parte das demais recomend 1STodos os demais problemas envolvides nesses tamentos costumam ser, em principio, mais simples equacionar, por exemplo: a) a capacitagao ne- sséria para atender pacientes com esse transtor: no; 2) as vantagens e desvantagens de atendé-los Por meio de um tnico profssional out de mais de uum; c) a utilizago de um nico paradigma teérico e téenico ou a aplicagdo de modelos multidimen sionais; d) 0 envolvimento da familia; e) 0 uso medicagées associadas, atendimentos nas emergén- hospitalizagées, et.618 PaIcoTERAPIA DE ORENTACAD ANALITICA a existéncia de um terapeuta mais ativo e in- terativo, um setting bastante estruturado e 0 manejo firme das atuagdes em geral, espe- almente das condutas autodestrutivas (e das que péem em risco o tratamento) dos pacien tes, A capacidade de tolerar terapeuticamente catransferéncia envolve a outa parte das especificagdes: suportar as transferéncias ne- gativas do paciente, sobreviver as tempestades emocionais, trabalhar nas manifestagdes trans- ferenciais momento a momento e tentar, na medida do possivel, estar atento aos significa dos das préprias emogées, sentidas durante a intera¢do com 0 paciente e, freqilentemente, nos intervalos entre as sessdes. O contrato terapéutica Varias situagdes apenas eventuais em qualquer psicoterapia estardo quase sempre presentes nos tratamentos de pacientes bor dertine, Entre elas estéo as peculiaridades tipi- 5 do estabelecimento do contrato terapéutico e, subseqientemente, 0 enfrentamento fre- giente com as violagdes desse contrato (abu- so de drogas, comportamentos promiscuos, tentativas de suicidio, automutilagées, aban- donos precoces do tratamento). Kernberg e laboradores definem, além do contrato, a importancia tética de enfocar temas prioritérios no material do paciente,¥* analisar a transfe réncia tanto negativa como positiva e regular a intensidade do envolvimento afetivo (Yeomans, Clarkin, Kernberg, 2002). Quanto a tiltima, lem- bramos que 0 manejo das explasdes emocion do paciente seré objeto de exame detalhado, por Otto Kernberg, no Capitulo 46 deste livro ‘Esta € a lista sugerida de prioridades, em ordem decrescente de importineia, a serem abordadas nas sessGes: 1) ameagas de suicidio ou homicidio; 2) ameacas & continuidade do tratamento; 3) deso- nestidade ou omissdo deliberada de informagées nas s6es; 4) quebras contratuals; 5) atuagées dentro das sessbes (grita, jogar abjetos, recusar-se a sait ro fim da sesso); 6) atuagSes (ndo letais) entre as nnchimento das sess6es com temas ios de afeto (Jeomans, Clarkin, 102, p. 114), Devota-se mais atengo aos procedimen- tos iniciais dos tratamentos com pacientes bor derline (mimero de sessdes, sessbes extras, te lefonemas entre as sess6es, assiduidade, pon. tualidade nos pagamentos, honestidade nas comunicagées, auséncias, férias) do que em psicoterapias com outros tipos de pacientes. A razio principal & que parte importante da ne- cessdria estruturagio do setting terapéutico se ancora e depende muito dos acordos “conta tuais’, que definem nao apenas os objetivos em comum da dupla terapeuta-paciente, como (0s métodos para alcancé-los e as providéncias para estabelecer limites que salvaguardem ¢ preservem a continuidade e a integridade do processo. Dificilmente hé discordancia sobrea necessidade desses ou de outros arranjos com 08 pacientes. O que se tem discutido é a forma de introduzi-los e de lidar com as inevitéveis "infragées” que acabardo ocorrendo. Com algumas mudangas radicais da cul tura psiquidtrico-terapéutica a partir dos anos 1970, entre elas o desaparecimento das exten sas e onerosas hospitalizacdes (de 1 a 2 anos de duragio) que os pacientes borderline costu- mavam ter, Kemberg foi um dos primeiros a perceber que a estrutura e os limites do setting, antes assegurados pelo ambiente hospitalar, iam que ser substituidos por nivel ambulatorial Dat se originou o cuidadoso, detalhado e, conforme alguns autores, inflexivel conjunto de regras que compdem o contrato terapéutico da psicoterapia psicodindmica que Kernberg e co: laboradores chamaram de “centrada na trans feréncia” (Yeomans, Clarkin, Kernberg, 2002). No processo de estabelecimento desse contra: to, seria enfatizada, com base nos dados colhi dos na avaliacao do paciente, a presenca de comportamentos desadaptativos que poderiam ameacar a continuidade do tratamento (tenta: tivas de suicfdio, crises bulimicas ou anorética abuso de drogas, automutilacoes, mentiras ou omissio de informagdes) e que deveriam ter sua emergéncia prevenida por parametros es. peeificos, mutuamente acordados, antes de a psicoterapia ter seu inicio. Ou seja, discute-se com o paciente, de forma franca e objetiva, 0 ue se considera serem as condigées minimas a mais no CO rapia nem comecaré Por exemplo, s ‘no o terapeuta, ass pela pi egural eidio concretizadas ferapeuta (e sim po fia, chamado pelo p: (© paciente no ser: fante a conseqiiente uma crise de an; até poderd telefona se for exatamente is de ansiedade “nom las causadas por se pelos dias de das. Espera-se que, te nio faca silé assuntos tiviais e ir verte 20 paciente q volver ima ati do ou trabalhando) qualqu qualquer ¢ tabelecido. Uma ti tido é a que s irs reunides¢ precisamosf Sabotar totam balhar efeiva fe estar sign 10, vo% idiante. (Koen/ABORDAGEM PSICODINAWICA DO PACENTE BORDERLINE para que a psicoterapia possa se desenvolver: sem a aceitacio destas pelo paciente, a psicote rapia nem comecara Por exemplo, supde-se que o paciente, € rapeuta, assumiré a responsabilidade pela propria seguranga, que tentativas de sui cidio adas nio sero atendidas pelo terapeuta (e sim por um servigo de emergén- cia, chamado pelo paciente ou familiares) e que o paciente nao serd visto pelo terapeuta du. rante a conseqiiente hospitalizacio. Caso haja uma crise de angtistia emergencial, 0 paciente até poderd telefonar para o terapeuta, mas 58 se for exatamente isto, emergencial. As crises de ansiedade “normais”, especialmente aque- las causadas por separagSes, deverdo esperar pelos dias de sesso para serem, ento, trata das. Espera-se que, durante as sess6es, 0 pacien. te nfo faca siléncios muito longos nem traga assuntos trivia ¢ irrelevantes. Também se ad. verte ao paciente que ele deverd estar desen- olvendo alguma atividade produtiva (estudan- do ou trabalhando) desde o incio do tratamen- to, nao ficando & espera de que a psicoterapia “resolva” essas questes, a fim de evitar que use apia como forma de perpetuar seus ganhos secundirios e seu estilo de vida parasitéro. Torna-se assim prioritério, em rel: qualquer outro tema, 0 exame imediato de qualquer quebra do contrato previamente es tabelecido. Uma tipica intervengao nesse sen- tido é a que segue: Estou muito interessado em discutir as novas fantasias que voe® experimentou quando teve ‘que vocé disse, isto um dringue pa transar com ele breismas ter tomado arte do nosso contrato inici al foi que vocé nao mais beberia e passaria a ir As reunides dos AA trés vezes por semana, \derindo a esta combinagao, precisamos falar a respeito. Voltar a beber id sabotar totalmente nossa capacidade de tra balhar efetivamente na sua terapia, como uno seu tltimo tratamento. Também deve estar significando algo importante q neste momento em especial do seu tratamen: 10, voc’ tenha recomegado a beber — e pre. cisamos entender bem isto, antes de irmos adiante. (Koenigsberg e cols, 2000) 619 Outros autores, como Gabbard (2001) e Gunderson (2000), recomendam uma atitude mais flexivel e empatica no estabelecimento do contrato, a fim de evitar que 0 tratamento jé se inicie em um clima de enfrentamento e hos: tilidade. Nao desconhecem a impositiva n sidade de que os limites sejam construido preferem fazé-lo uma vez desencade cesso psicoterdpico e a medida qu que testem as fronteiras do setting forem sur combinagées pré istentemen te discutidas, seréo sempre necessérias, mas de outra ordem de importéncia, como, por exemplo, 0 que se espera que a terapia venha a ser (e 0 que se espera que ela ndo seja); a necessidade de as sessGes terminarem na hora aprazada; a pontualidade nos pagamentos; a politica das sessGes faltadas; ou a expectativa de que o paciente seja um colaborador ativo do processo (Gabbard, 2001). Também no manejo da suicidabilidade’® dos pacientes borderline sao propostas alter nativas 20 contrato & la Kernberg, menos rigi das no que se refere disponibilidade do te- rapeuta e & acessibilidade do mesmo fora dos horérios combinados das consultas. Gabbard (2001), por exemplo, com quem conco licita que 0 paciente lhe telefone sem sentir que seu impulso suicida pode sair de controle, para que decidam juntos as provideén cias necessérias (antecipacio de uma sesso sess6es extras, ajuste de medicagao, convoca: fo de um familiar, hospitalizag4o). Outras 18ho contrario do risco agudo de suictdio, a suicda: bilidade crénica talvez seja a situacdo con ferencial mais dificil de elaborar, dados os sen tos permanentes e continuados de incerteza e im {ue gera no terapeuta, Considero, em al: 0s mais graves e com histéria pré ser um dos desenlaces possiveis do tratamento (assim como um enfarte fulminante sempre pode ‘ocorrer em uma cardiopatia grave), apesar dos me Thores esforcos que se faga para preveni-lo (psico rapia,férmacos, hospital eadmi para o paciente e sua familia desde o inicio do “con- ramente na dependéncia do paciente e tade (¢ capacidade) de se ajudar e de nos ajudar a tratél.620 psicoTERAPIA DE ORENTAGHO ANALICA vezes, um contato telefonico breve, em perio- dos de afastamento mais prolongado ( feriados, fins de semana) pode ser extrema- mente trangiilizador (e nao seré vetado) pai pacientes em que essas ansiedades de separa- ‘40 so proeminentes. Ainda que se reconhega que a prépria patologia borderline torna esses pacientes pou- co capazes de manter os “contratos”, é impor tante que algum contrato seja estabelecido mutuamente acordado e que suas “cléusula ut limites, ou regras de relacionamento) se- jam examinadas sempre que danificadas - e reinstituidas logo que possivel. Sabemos, de saida, que o paciente ird inevitavelmente “vio- lar” o combinado e que caberé ao terapeuta a resp permanéncia dos limites profissionais. Isso de mandaré atitudes de firmeza em rel: combinagiies, o exame dos significados incons- cientes de controle, manipulago ou sedugio que estaréo motivando o paciente a “cruzai repetidamente essas fronteiras, ou até a toma- da de atitudes que modifiquem ou interrom: pam 0 tratamento se tais violagées se torna rem excessivas ou perigosas para ambos, tera- peuta e paciente.'6 Alguns aspectos técnices das psicoterapias A contratransferéncia Adaptar-se e desenvolver respostas tera péuticas adequadas As emogées intensas, fre- qiientemente caéticas e dolorosas despertadas pela interaco com os pacientes borderline cons ipal desafio técnico dessas psico- terapias. Dependendo das intrincadas relacdes objetais reproduzidas no campo terapéutico, 0 terapeuta se verd exposto a contrastantes € variados sentimentos de ddio, excitacio, inveja, tituem o prin ‘6Por exemplo, a uma paciente que insistia em ex- pressar set no chao, diante dele, em posiga dito que nada seria ex atamento seri interrompido ~ se ela no pudesse se sentar nor malmente e estabelecer um dilogo verbal em con. digJes minimas de respeito mituo. desejo, pena, horror, desespero, impoténcia, desamparo, incerteza, inseguranga, panico, desesperanca, abandono e rejei¢do, Além dis. so, ele se sentiré permanentemente pressiona. do aagir de acordo com esses estados afetivos durante a relacdo com o paciente, o que é mo- tivo dos freqiientes impasses, interrupgées, insucessos e atuagdes entre paciente ¢ tera peuta que ocotrem durante esses tratamentos. Gunderson (1984) chama a atencio para padres contratransferenciais continuados, que podem se desenvolver sob a forma de pelo menos dois paradigmas: 0 da “boa mie” e o do pai forte”, No primeiro, haveria uma negagio da agressio do paciente e um conluio em externalizar, com ele, a fonte dos seus proble mas. De forma supostamente empatica, 0 terapeuta aceita, sem critica, a percepgio que © paciente tem da realidade, inerementando, inadvertidamente, transferéncias fusionais e idealizadas. Com isso, ao gratificar uma neces sidade narcisica de ser considerado uma pes soa excepcionalmente boa, o terapeuta pode acabar aceitando situagdes insoliveis e igno- rando a agressividade do paciente. No paradigma do “pai forte”, haveria uma negagéo da doenca do paciente e um inade- quado otimismo sobre as perspectivas de mu- dangas do mesmo. A atmosfera terapéutica fi caria marcada por confrontagées ¢ limites, for mulados com tal entusiasmo que o paciente poderia experimenté-los como rejeicio."” As necessidades natcisicas so aqui preenchidas pela ni o, por parte do terapeuta, de sentimentos de impoténcia e fracasso terapéu tico, as custas de um fracasso empatico com 0 sofrimento causado pelas dificuldades em mu: dar e pelas limitagdes erdnicas dos pacientes (Gunderson, 1984). No entanto, embora se possam identifi car certos padres, é também preciso salientar que as reacSes contratransferenciais que ocor- rem nio so uniformes, aparecem em diferen- tes niveis e podem depender, também, de mo: mentos pessoais mais ou menos dificeis que cada um de nés, como terapeuta, pode atra as téenieas advogadas por Kernberg. vessar, Gabbard (Gabb ferece um resumo mente encontradas na pacientes borderline a) sentimentos ¢ ciente e desej b) sentimentos ¢ ° ciente percebi Parada e pres coisa para ali d) sentimentos ¢ por se sentir pelo paciente; e) sentimentos « preciacao e f dona ot £) sentimentos « paciente va s momento; g) transgressdes Quando, em vez. fronteiras profission terapeuta, configura-se Dependend (confidenciar dados pe ‘ar consultas em hord © paciente mais tempo brar honorérios, fazer te, aceitar presentes v. poderio serrestaurada possa compreender mesmo, o que o levou i settir psicopatologia do paci do grau e como elas s de supervisao ou a dis tro colega pode ser 0 5 géncia e abuso na inf Gientes borderline cost. ele pode desejar que « amor que sentiu Alguns terapeutas pi‘ABORDAGEM PSICODIANICA DO PACENTE BORDERLINE G21 Gabbard (Gabbard e Wilkinson, 1994) oferece um resumo das reagdes mais comu mente encontradas na prética clinica com os pacientes borderline: a) sentimentos de culpa por odiar o pax te e desejar que ele va embora; sentimentos de responsabilidade pela eventual piora do paciente; fantasias de salvar e resgater 0 pa. ciente percebido como vitima desam. parada e pressao para fazer alguma coisa para alivid-lo; ntimentos de raiva e ressentimento se sentir usado ou manipulado pelo paciente; sentimentos de impoténcia, autode preciacao e fracasso, porque o pa- ‘ente nfo melhora ou simplesmente abandona o tratamento; sentimentos de ansiedade de que o paciente va se suicidar a qualquer momento; transgressées das fronteiras profis- Quando, em vez do paciente violé-las, as fronteiras profissionais so crusadas pelo terapeuta, configura-se um quadro chamado de “transgressio” das mesmas (Gutheil, 1989 Dependendo do grau dess (confidenciar dados pessoais ao paciente, mar far consultas em horérios incomuns, atender Opaciente mais tempo que o habitual, no co- rar honorérios, fazer negécios com o pacien. te, aceitar presentes valiosos do mesmo), elas oderdo ser restauradas, desde que o terapeuta possa compreender e examinar, dentro de si mesmo, o que o levou a essas transgressbes do Hetting © como elas se entrecruzam com a psicopatologia do paciente. Em geral ie supervisdo ou a discussao do caso com ov tho colega pode ser o suficiente para recolocat P tratamento novamente no set rumo. se 0 paciente experimentou negli- abuso na infancia (e até 60% das pa- costumam ter essa histéria), He pode desejar que o terapeuta lhe supra o fimor que sentiu nao ter recebido dos pais. Blguns terapeutas podem entrar em sinton a busea inconseiente com esses desejos, engajando-se em fantasias préprias de resgate e recupera- lo das perdas afetivas precoces de seus pa cientes. Esse conluio pode levar a contatos fi sicos crescentes e até as interagGes sexuais, que so a mais catastrdfica de todas as trans. Bress6es do “contrato” terapéutico, O tera. Peuta que trabalha com pacientes borde deve estar, portanto, sempre atento ao surgi- mento dessa dinémica transferencial-contra transferencial e buscar orientagio, supervisio ou tratamento psicoterdpico préprio sempre que a mesma configurar um risco sério de Tuptura das normas éticas e téenicas do trata mento desses pacientes A seguir, ilustram-se duas situagBes con- tratransferenciais, uma que levou o terapeuta a inconscientemente atuar de forma a pertur- bar incontornavelmente o processo, ¢ outra que, a0 contrério, ajudou-o a facilitar seu de- senvolvimento, CASO 1. A paciente, uma engenheira de 36 anos, solteira, com uma grave depres. silo crénica (refrataria a antidepressivos) eum sério comprometimento da sua vida social, afetiva e profissional, relatava uma relagio distante com a mae, sentida como Pessoa superficial e egoista, “que nao ti- vera tempo nem para amamenté-la”. A tonalidade afetiva dominante das sessoes era a de um continuo desamparo, deses Peranca, sentimentos de vazio, impotén cia e queixas cronicas sobre a injustica do destino (“por que ela tinha que softer assim?") e sobre a ineapacidade do tera- peuta de alivid-la O terapeuta sentia quao pesadas er as sessdes, mas mantinha-se ativo, es Tangoso ¢ otimista com a possibilidade ajudar a paciente, que, apesar de todos problemas, parecia tentar Iutar contra eles com alguma determinagao, Em uma sesso, no entanto, a pacien- te, depois de um longo mondlogo autode. preciativo, perguntou subitamente ao te apeuta: “vocé fala muito em sinceridade e franqueza com os préprios sentimentos; quero, entéo, que seja franco e hon comigo: se me apresentassem a voe® ni622 PSICOTERAPIA DE ORENTAGAO ANALITICA ma festa e voeé soubesse da minha histé- ria, da minha depressio, de quantos anos estou sem trabalhar, trancada em casa e sem animo, chegaria a pensar em se envol- ver comigo, sair comigo, me namorar?”. Temporariamente confuso, o terapeuta pensou na “franqueza e honestidade” so- licitadas pela paciente e ~racionalizando a partir de nogées intersubjetivistas, en- to em voga, sobre o papel empaitico da ‘admissdo da contratransferéneia” ~ res pondeu, apés alguma hesita preendo seu pessimismo e penso que, em parte, voc tem razo. Acho dificil que alguém, na sua pergunta hipotética, hesitasse muito antes de se envolver afe- te com voc®, pelo jeito como tem vivido”. A paciente agradeceu a sincerida de do terapeuta, faltou A sessiio seguinte e enviou uma breve carta comunicando que estava interrompendo a psicoterapia ‘porque no via sentido em se tratar com alguém que no podia aceité-la como ela era, com todas as suas limitagées Na supervisio desse desfecho, 0 t peuta deu-se conta de duas coisas: pri- meiro, que, aceitando o contexto da ques- proposta pela paciente (“conhecé-la numa festa”), ndo haveria resposta acei- vel, por mais “sincera” que fosse. Se dis sesse que sim, que “hipoteticamente” a namoraria, estaria sendo sedutor; se dis- sesse que mio, como fez, expressaria um claro rechago, captado pela paciente. Se ivesse percebido que a questo precisa- ia ser recontextualizada para dentro da relagdo transferencial, no tratamento, € nao em “uma hipotética festa”, a resposta seria dbvia: “como de fato fomos apresen- tados’ para desenvolver seu tratamento, sua pergunta sé faz sentido se quiser sa- ber se eu, como seu terapeuta, consigo su- cortar todas as suas dores e toda a sua de- pressdo e se, mesmo assim, continuo de sejoso de seguir envolvido afetivamente com vocé e com seu tratamento ~e a res costa é sim”. n segundo lugar, o terapeuta perce: que sua “cegueira” fora causada por uma cisdo dos seus sentimentos contra transferenciais ambivalentes e dificulda de decorrente de aceitar e tentar enten: der, conscientemente, essa ambival Defesas narcisistas mantiveram o tera- peuta contra-identificado com uma mie idealizada e onipotente, que podia tole rar tudo para suprir e resgatar o bebé paciente, faminto e desesperancado (dan do-lhe, sobretudo, “o leite mais honesto e sincero possivel”, que a mie original havia negado). Essa representacéo men: tal permaneceu cindida de outra contra identificagao, agora com um objeto ma terno impaciente, frivolo e distante, into lerante as solicitagdes interminaveis de um bebé desesperado e voraz.~e desejo so de se livrar dele para tratar de seus interesses mais “egoistas”. O terapeuta néo percebeu, além disso, que a parte cindida, contida dentro da sua mente, era vivenciada fora das sessoes, nos intervalos entre as mesmas — quan do, s6 entao, ocasionais sentimentos de exaustdo, cansago e vontade de que a paciente faltasse assesses apareciam fu jazmente, sendo imediatamente despre- zados, com algum constrangimento (uma mée-terapeuta idealizada nao poderia ter tais sentimentos com seu bebé-paciente!). Isso permaneceu dissociado, até que adentrou no dislogo terapéutico de uma forma ndo-reflexiva, impulsiva e concr tamente representando a rejei entio negada — em relagdo & pacient (que, ao despertar sentimentos de impo- téncia no terapeuta, perturbava seu narci sismo). Esta, por sua vez, ao perceber 0 rechago, encenou, em parte, a fantasia do terapeuta e efetivamente foi embora.'® Como de habito, essas situagées so bem mais complexas do que relatado. A paciente, na verda- de, reencenou também a prépria fantasia do pr Jetar 0 bebé rejeitado e abandonado para dentro do terapeuta, identificando-se com a mie fria € rechacante e’recriando, ativamente, as situ trauméticas precoces de abandono, como vinha fa- zendo ha anos. O terapeuta atual era jd 0 quinto que ela abandonava, lia e ideacéo quanto anos compativeis c no bipolar I, tabilizadores res melhoras tico com a far de infelicidad Filha de pa na, teve uma gligenciada. W filha legitima partir do que « afastou de qua biolégica. Ao cabelo comes da mae negra, to, tratou de 11 anos de id peruca | paciente nunc’ trocar por per se achado “lin , sentindo legas de escola la. Posteriorme e teve dois fill 24 anos), mas. va dizendo qué nita, que a dei Durante a i mecou a aprese e nalidade” assy forma arrogan ra, bem difere quando se a il, Essas s bit dade” pasar: siedade no méd dia, Duran/ABORDAGEM PSICODINAMICA DO PAGENTE BORDERLINE 62% CASO 2. Rosa & uma dona de casa com 47 anos, com acentuados tracos histér- cos de personalidade, comportamentos manipulativos e conflituosos com a fam lia e ideagdo suicida cronica. HA ts ou quanto anos vem apresentando sintomas compativeis com diagnéstico de transtor no bipolar Il, sendo medicada com es- tabilizadores de humor ~ mas sem maio res melhoras no seu relacionamento caé tico com a familia e nem na sua sensagio de infelicidade e vontade de morrer. ha de pai branco, que a abandonow e mais tarde se suicidou, e de mée negra, que a deu em adogo quando era peque: na, teve uma infancia tumultuada e ne sligenciada. Mulata clara, foi adotada por uma mie branca, que a registrou como filha legitima e de pai desconhecido, a partir do que desprezou suas origens e se afestou de qualquer contato com sua mae trar na puberdade, seu cabelo comecou a encarapinhar, como © da mae negra, A “mie branca”, no entan 0, tratou de negar esse fato ¢, desde os 11 anos de idade, obrigou peruca loira e com cabelos lisos, que a paciente nunca mais trou (a nio ser para trocar por perucas novas). Rosa diz ter se achado “linda” com a peruca na oca. o, sentindo-se “mais aceita” pelos co legas de escola depois que comegou a ust Ia, Posteriormente, casou-s e teve dois fihos (atualmente com 17 e 24 anos), mas o marido e os filhos jamais a viram sem a peruca, o que ela justifica- va dizendo que tinha uma doenga congé nita, que a deixara calva, Durante a internagéo, a paciente co- megou a apresentar sintomas dssociativos inesperados, em que uma “outra perso- nalidade” assumia e se comportava de forma arrogante, agressiva e ameacado. ra, bem diferente do seu “eu normal quando se apresentava cooperativa e dé. cil, Essas saibitas “mudangas de persona. lidade” passaram a provocar medo e an- siedade no médico ena equipe que aaten- dia, Durante uma entrevista de avaliagio aa usar uma do supervisor com a paciente, esta, que até entéo falava calmamente, de repente deu um soco no brago da sua cadeira ¢ com uma voz grossa ¢ alta, passou a voci ferar contra todos (médicos residentes e professor-supervisor), dizendo que ia matéc-los, que eram despreziveis, fracos ¢ incompetentes e que mereciam ser des- truidos porque nao serviam para nade © impacto das ameacas, sublinhado pelo soco violento da paciente na cadeira e pela sua vor irada, deixou todos ~ in clusive o supervisor ~ momentaneamen te imobilizados e assustados. A partir do que estava sentindo, no entanto, 0 supervisor imaginou que esses podiam ser, também, os sentimentos de uma parte cindida da mente da paciente, de uma parte frdgil, carente e confusa quanto a prépria identidade (simbolicamente, a parte “carapinha” negada, nfo aceita e que tinha que ser destruida) ~ m: cronicamente submetida pela parte “que uusava peruca”, onipotente, sddica e con- troladora, que nao permitia que a 0 mais auténtica e carinhosa, se manifes tasse e se integrasse ao ego da paciente Assegurando-se, primeiro, de que a en: trevista poderia prosseguir (pergun: tando A paciente se ela achava que ha via condigdes de 0 didlogo continuar e se sentia capaz de conter suas ameagas de se agitar — ou se preferia interromper a entrevista e sair do consultério), 0 supervisor assinalou a paciente que cla, no fundo, esperava que a equipe néo se assustasse com seus gritos. Que, ao con- trério, talvez estivesse solicitando ajuda para também ela ndo se atemorizar com essas ameagas internas e assim conseguir “tirar, emocionalmente, sua falsa peru ca” e tentar comecar mais verdadeira e menos dividida. A agi taco crescente da paciente foi se extin guindo, e a entrevista prosseguiu fluen- temente, com sua parte “normal” reas. nindo o controle e relembrando a an: sgiistia que foi passar a vida toda se es condendo de si mesma e dos outros.624 PSICOTERAPIA DE ORNTACAD ANALITICA Intervencées do terapeuta E de Gabbard (1998) a sugestio de clas sificar as intervengdes psicoterap sete categorias. No extremo “expressivo” das mesmas, estariam a interpretagdio, a confronta ea clarificagao (ou esclarecimento). A me- dida que nos aproximamos do pélo de apoio, entrariam 0 encorajamento para o paciente ampliar suas comunicacées, a validagdo em- atica, conselhos e elogios © a reafirmagio de ‘comentarios e condutas do paciente. De todas essas intervengoe retagdes so fficas e tinicas das psicoterapias psicodi ndmicas, podendo ter um foco transferencial ou extratransferencial. Na psicoterapia com pacientes borderline, embora todas as intervengdes acabem sendo usadas, comentaremos apenas as interpre e confrontagdes, por um lado, ea empdtica, por outro. Aceitando-se a estrutura psicolégica do paciente borderline como caracterizada po: partes dissociadas e desintegradas de represen tagdes de diades self/objeto!” (por exemplo, um self-bebé-vitima associado a objetos-pais-tortu: radores), as interpretagées deveriam: idagdo a) esclarecer como as atuagées server a defender o paciente dessas per cepgbes internas b) detathar qual diade de relagies obje ais est em atividade; e ©) evidenciar & qual relacéo de objetos suibjacente a atual relagéo objetal ser ve como defesa (Yeomans, Clarkin Kernberg, 2002) Was relagoes de objeto, conforme descritas po! Kemberg, se constituiziam por uma representacdo do self por uma representagio do objeto, ligadas entre si por um afeto dominante (dio, amor, inve Ja, preocupacéo, etc.). No caso do paciente bor: dentine, Kernberg descreveu virias dessas diac ‘mumente reencenadas na transferéncia (crianga mi/ pais sadicos; crianca rejeitada/pais negligentes crianga carente/pais egoistas; c impotantes, ete.) (Kernberg ¢ raivosa/pais 89). Quanto & maior ou menor eficdcia das interpretagées transferenciais em comparagio com as extratransferenciais, parece vélida a sugestio de um estudo de Gabbard e colabo radores (1994) de que as interpretagées trans ferenciais sdo de “alto ganho e alto risco”: isto 6, elas tém, potencialmente, 0 maior impacto no paciente, tanto do pont (provocando acent boragdo como terapeuta) qua substancial melhora dessa colabora tor mais relacionado com um ou outro efeito parece ser a presenca prévia, ou no, de um adequado processo de validagao empdtica das experiéncias internas do paciente Embora 0 termo confrontazées tenda a denotar um enfrentamento mais agudo com 0 paciente, esse ndo é, necessariamente, 0 caso. Nas palavras de Kernberg, talvez 0 autor que mais a utiliza, as conjrontagées servem par evidenciar ao paciente que suas comunic envolvem material dissociado e nfo-integrado na sua mente. Isto é, 0 objetivo de uma con frontagio ¢ trazer & percepeao do paciente as incongruéncias do que esté sendo dito, juntar material que ele experimenta separadamen: te ~ ou nem sequer experimenta, atuando ou somatizando, em vez disso. Traz, portanto, & atengio consciente do paciente contradigdes das quais ele ndo se dé conta, ou se dé ma acha natural, mesmo que inteiramente disere Pantes com outras de suas idéias, sentimentos ‘ou ages (Yeomans, Clarkin, Kernberg, 2002. Exemplos de confrontagGes seriam: a) “Voce diz. que agtienta os maus-tratos do seu companheiro e nao se separa por nao ter condigées finance hoje relata, sem muita preocupacio, ue Ihe foi oferecido um bom empre; © que 0 recusou, ‘porque nio queria acordar cedo’. O que vocé acha disso?” b) “Voce tem percebido que cada vez que comecamos a falar sobre sentimentos a meu respeito, vocé se atrasa e falta as sessdes? O que pensa sobre isso? o* re nada a meu respeito, ner ortante 0 ‘tratamento, mas quando Ihe avisei que do de do terap Giente e tincia q volve ref cepgbes adaptati sas — m: escutar trato mas nic co, a int te acus (Gunde “nfo de passou quer), p mas pre portanté tas que rel6gio, conctu Ele pacienteno pode na semana que /océ comecou a me acusar de ser negligente e irresponsdvel. Que lhe parece essa contradicao?” do empdtica, principal interven- gio de apoio, evidencia a sintonia empatica do terapeuta com os estados internos do pa- ciente ¢ deriva fundamentalmente da impor- incia que lhe confere a psicologia do self. En- reforcar, ativamente, a realidade das ps cepcées do paciente e identificar as fungdes adaptativas de seus comportamentos e defe- sas ~ mas tentando manter o equilibrio entre escutar com simpatia seus relatos de maus- ‘ratos na infiincia, reconhecer as experiéncias njustas e traumdticas a que foi submetido, mas nfo assumir, sem adequado exame cr ier o, a inteira responsabilidade do me te acusado na s al do pac (Gunderson, 2000). Intervengées tipicas sao. ’o deve ter sido fécil passar pelo que vocé passou"; ou “entendo por que vocé se depri. ‘me quando relembra 0 abandono em que fi- cou quando a mae foi embora” mbém so comentarios empaticos aque les que advertem ao paciente que o terapeuta ntende que nao ¢ facil ouvir o que ele Ihe tem dito (ou vai dizer, em uma intervengao qual: quer), por exemplo, “talvez vocé se sinta acu- sado, embora ni seja essa minha intengao, s preciso assinalar que...”. Igualmente im- Portante é poder validar as observacdes corre. as que o paciente faca de sentimentos do (como irritagio, aborrecimento, so- uu de equivocos contratransferenciais que ocorrem (atrasos repetidos do terapeuta, bo- Cejos freqiientes, olhar continuamente para 0 relégio, terminar as sessdes mais cedo, fazer comentirios irénicos que firam o paciente). CONCLUSAO Jementos permanent pacientes border crises que e: no manejo dos m a disponibilida: ler as freqiientes situagdes de stumam ocorrer, o monitoramento dos comportamentos de risco e da seguranca /ABORDAGEM PSICODINAMACA DO PACIENTE BORDERLINE 625 as constantes “inf tutico, a edu Paciente ¢ de sua familia sobre a natureza do transtorno, acoordenagao de equipes multipro fissionais que & recisam ser mobiliza: das no seu atendimento, além da atenco para os problemas potenciais decorrentes de fené: menos caracteristicos desses pacientes, como a jé referida dissociagio (splitting) e a viola- do de fronteiras profissionais, Dois tipos de abordagem psicoterapéutice demonstraram eficdcia em ensaios random! zados ¢ controlados, a psicanalitica/psicodi namica (Bateman e Fonagy, 2001; Stenvenson eMeares, 1992) ea cognitivo-comportamental (Linehan, 1993). Em comum, ambas tiveram semanais com um terapeuta individual, associadas a sessies de psicoterapia de grupo freqiientes reunides dos terapeutas para inter consulta e/ou supervisio. Melhoras substan- ciais s6 foram observadas apés um Psicoterapia, sendo mais acentua anos de tratamento. Varios pacientes necessi- taram de tempo ainda maior de acom, mento (Oldham e Phillips, 2001). Finalmente, por se tratar de pacientes dificeis, ¢ facil entender que um terapeuta que decida atendé-los deve ter suficiente experién. cia clinica, treinamento adequado e, além dis 50, certos tragos de personalidade “compat veis” com tal fungao terapéutica (Gund 2000; Waldinger e Gunderson, 1987), Considera-se uma boa experiéncia clinica, que permita pelo menos certo conforto e cor peténcia com pacientes borderline, a que envol ve pelo menos de 2a 3 anos de contato inten- sivo com os mesmos em diversos contextos terapéuticos, como internagdes hospita hospitais-dia, emergéncias e atendimento ambulatorial. Um treinamento adequado in plica uma boa supervisdo psicodindmica de v rios casos, por igual perfodo de 2 a 3 anos (Gunderson, 2000). Dadas a intensidade das emogées contratransferenciais mobilizadas a volatilidade com que elas se alternam d momento a momento nas sessbes, é desejavel ue, junto com a supervisio desses casos, os pr brios terapeutas também estejam em um trata: mento psicoterépico psicodindmico pessoal.626 —PscoTERAPIA DE ORIENTAGAO ANALITCA Quanto as qualidades pessoais, provavel mente elas incluem: ter firmeza e confianga para estabelecer limites, sentir-se relativamente a vontade com a prépria agressividade (para po- der tolerar e nao retaliar a agressividade co- mum e fregilente dos pacientes), mostrar-se te Nas suas combinacées e decisées, ter tendéncia & maior atividade e participasao nas sessGes, poder conviver com a incerteza per manente gerada por pacientes em geral alta- mente manipulativos (incluindo ai pacientes cronicamente suicidas), ser capaz de trabalhar em equipe e de fazer supervisées e, sobretudo, acreditar e confiar que esses pacientes podem melhorar com sua ajuda. REFERENCIAS ADLER, G. The myth of the alliance with borderline patients. American Journal of Peychiatry, W136, p.642- 645, 1978. ABRAHAMSON, D. The borderline syndrome and aff tive disorders: a Comment onthe nia Bulletin, v6, p.549-551, 1980, AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, Diagnostic and statistic marwal of mental disorders, 4th ed. Wa. shington D.C.: American Psychiatric Press, 1994, BATEMAN, A; FONAGY, B Treatment of borderline personality disorder with psychoanalytcally oriented partial hospitalization: an 18-month follow-up. Am J Pyychiawy, W158, p.36-42, 2001 BLUM, H. The borderline childhood of the wolf man. In: KANZER, M.; GLEN, J, (Ed). Freud and his patients New York: Jason Aronson, 1980. p:341-358, BUIE, D.HL; ADLER, G, Definitve treatment ofthe bor derline patient. International Journal of Paychoanalysis and Psychotherapy, v9, p.51-87, 1982/1983, LARKIN, J.F; KERNBERG, O.F Developmental factors in borderline personality disorder and borderline Personality organization. In: PARIS, J. Ed.) Borderline personality disorder: etiology and treatment, Washing ton, DC: American Psychiatric Press, 1993, DEUTSCH, H. (1942) Some forms of emotional dis turbance and their relationship to schizophrenia, In: STONE, M.H. (Ed.), Essential papers on bordertine disorder. pp 74-91. New York: New York University, 1986. FREUD, S. (1896) A etiologia da histera. In: brasileira. Rio de Janeito: Imago, 1976, jo Man, Sehizoph ¥3, p.215-2 ndlise de uma fobia em um menino ‘eineo anos. In Béigao standard brasileira. Rio de Janeiro: Imago, 1976. v.10, p.15-154, (1924) Neurose e psicose. In Ealigao standard brasileira. Rio de Janeiro: Imago, 1976. v.19, 184-193, (1918) Uma neurose infantil. In: __. Figo ‘standard brasileira, Rio de Janeiro: Imago, 1976. v7, 19-181 FROSH, J. (1964) The psychotic character: clin chiatric considerations. In: STONE, MH. (Ed) tial papers on borderline disorders. NewYork: N Universi, 1986, p.263-278 GABBARD, G.O. Combining medication with psycho- therapy in the treatment of personality dsorers. In GUNDERSON, J.G.; GABBARD, G.0. (Ed). Paycho therapy for personality disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000, p.65-94 ___.Psigquiatriapsicodindica, Porto Alegre: Armed, 1998. — . Psychodynamic psychotherapy of borderline Personality disorder: a contemporary approach, Bulletin Of the Menninger Clinic, v65, n.1, p.4l-57, 2001, GABBARD, G.0.; WILKINSON, 5.M. Management of countertransference with borderline patients. Washing, ton, D.C: American Psychiatrie Press, 1994 GABBARD, GO. et al. Transference interpretation in the psychotherapy of borderiine patients: a high ris, high gain phenomenon, Harvard Review of Py v2 n2, p.59-69, 1994 RINKER, R.; WERBLE, B.; DRYE, R.C. (1968) The arinker study. In: STONE, MH, (Ed), Es cal py York 1986. p.320-356, GUNDERSON, J.G. Borderline personality disorder. Washington, DC: American Psychiatric Press, 1984, GUNDERSON, 4.6. Psychodynamic psychotherapy for borderline personality disorder. In: GUNDERSON, 3. GABBARD, G.O. (Ec). Psychotherapy for personality disorders. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. p.33-64 GUNDERSON, J.G.; SINGER, M-. Defining borderline patients: an overview. American Journ 132, p.1-10, 1975, GUTHEIL, TG. Borderline personality disorder, boun- violations, and patient therapist ex: Med! pitfalls. American Journal of Pryehiaty, ¥.146, p-S97- 602, 1989, HOCH, P; POLATIN, B (1949) Pseudoneuroties forms of schizophrenia. In: STONE, M.H. (Ed.). Essential pa pers on borderline disorders. NewYork: New York Univer: sigy, 1986. p.119-147 HORWITZ, L. et al. Borderline personality disorder: tailoring the psychotherapy to the patient. Washing ton, DG: American Peychatric Press, 1996. KERNBERG, OF Borderline conditions and patholo narcissism. New York: Jason Aronson, 1975. —— . (1967) Borderline personality organization. In: STONE, MH. (E.). Essential papers on borderline disor NewYork: New York Universiyg 1988, p279-319, ject relations theory and clinical psychoa rays. New York: Jason Aronson, 1976. —. Severe personality disorders. New Haven: Yale University, 1984 KERNBERG, OF etal. (1989) Psicoterapiapsicodi de pacientes borderline. Porto Alegre: Armed, 1991 KLEIN, M, Bavidia y fas de Melanie Klein 9-100. <— . Notas sobre i: Desaral Horié, 1946, p.252 Karak, 1998, KNIGHT, RE Pig p.l33-148, KOHON, In e to Alegre: Arem: KOENIGSBERG, HU the limits of treatabil KOHUT, H. The anal tional University P nal University Press, LINEHAM, MM. C OLDHAM, Jt; PH elines for the treat personality disorder. ¥158, 10, 2001. Sup PARIS, J. Manageme ‘yin patients with (EA.). Border ‘and treatment. Wash Press, 1993. p.373-3 SCHMIDEBERG, M. paths and borderline Essential papers on bo York University, 198¢ SKODOL oO diagnosis of borderABOROAGEM PSICODINAMICA DO PACIENTE BORDERLINE 627 108 Aires: Pald6s, 1976. v6, 9-100, Notas sobre algunos mecanismos esquizoide in — os en Psicoanalisis, Buenos Aires Hormé Kamak, 1998, KNIGHT, RP (1952) Estados fronterizos. In: Paiguiaaria psicoanalitica. Buenos Aires: Paidés, 133-148, KOHON, G, Reflexses sobre L Is (Bd). A escola britnica de psicandlise. Por to Alegre: Artmed, 1994. p.267-279. KOENIGSBERG, H.W etal. Bordertine patients: extending the limits of tretabiliy: New York: Basie Books, 2000, KOHUT, H. The analysis ofthe self, New York: Interna tional University Press, 197 —_. The restoration of the self. New York: I ‘al University Press, 197 LINEHAM, M.M. Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder, New York: Guilford, 1993, MODELL, AH. Primitive object relationship and th predisposition to schizophrenia of Psychoanalysis, vA, p.282-291 OLDHAM, J.M.; PHILUPS, KA. (Ed). Pract lines for the treatment of patients with borderline sonality disorder. American Journal of Psychiatry, ¥158, 10, 2001. Supp PARIS, J. Management of acute and chronic suicili ty in patients with borderline personality disorder. In: Borderline personality disorder: etiology ‘nd treatment. Washington D.C. American Psychiatric Press, 1993, 373-383. SCHMIDEBERG, M.( ho-analysis of children, London: —— (ea, 947) The treatment of peycho: In: STONE, MH, (Ed), ine disorders, New York: New paths and borderline patient Essential papers on bor York University, 1986, p.92-118. SKODOL, A.E. diag Gr of borderline ‘AM, J.M. Assessment and ersonality disorder. Hospital and Community Paychiatry, v42, n.10, p.1021-1028, 1991, STERN, A. Psychoanalytic investigation and therapy in borderline group of neuroses. aychoanalytie Quarterly V7, p.467-489, 1938, STEVENSON, J.; MEARES, R. An outcome study of Dsychotherapy for patients with borderline personality Aisorder. Am J Psychiatry, v.149, p.388-362, 1992 STONE, MH. Abnormalities of personality: within and beyond the realm of treatment, New York: WW Norton, —_.. Essential papers on borderline disorders: one hhundred years at the border. New York: New York University Press, 1986. joxes in the management of suicidality in merican Journal of Pychothers ¥A7, p.258-272, 1993b, (1977) The borderline syndrome: evolution the term, genetic aspects, and prognosis. In: — (Gd, Esental papers on borderline disorders. New York New York University, 1986. p.475-497, WALDINGER, RJ. Intensive psychodynamic therapy with borderline patients: an overview. American Journal of Peychiatry,v.144, p.267-274, 1987, WALDINGER, R.J.; GUNDERSON, J.G. Effectiv psychotherapy with borderline patients. New York Macmillan, 1987. YEOMANS, FE.; CLARKIN, J.E; KERNBERG, OF A primer of transference focused psychotherapy for borderline patient. Northvale: Jason Aronson, 2002, ZANARINI, M.C. etal. Axis I comorbidity of personality disorders. American Journal of Psychiatry, v.185, p.1733. 1739, 1998, ZANARINI, M.C. et al, Discriminating borderline personality disorder from other axis It disorders ‘American Journal of Psychiatry, 147, p.161-167, 1990, ZETZEL, ER. A developmental approach to the bor line patent. American Journal of Pychian 867871, 1971,