SANJOSE Peer FORMULARIO DE INSCRIPCION 1 16. FOR - FS}-ADM-O1 PERIODO ACADEMICO | FECHA DE SoLICITUD ened Nuevo [1] Transferencia interna [7] Transferencia externa ["] Doble Programa [_] Estudlante de Aricuacion [_] Requisto para ConvalidarTRulo u Homolegacion [_] Jomada: luna Nacturna_—_‘Sabados Sede: Bice ee Fecha de Nacimiento: Primer Nombre Primer Apelide: Tipode dentifeacion) TH = CCC. N¢ de Identificaclon Estade vit Sottero Casado—_Divoreiado Municipio de Nacimiente: biteccién de Residencia: Zona de Residencia: Rural Urbana Modalidad: Presencial Pals de Nacimie Segundo Nombre: Segundo Apel: Pasaporte Fecha de Expedicién Uni€n Libre Teléfono Fi Separado a) Otro Virwal Lugar de Expedicion Sexo: ccuan Lugar de Residencia: “Teléfono Celular Bins eps: SISBEN: Si No Medio de Transporte: Publico Mote Automévl_—_—Bicicleta Condiciénde Discapacidac: si zcusl? Vietima delonficto Armado: Si No Nombre del Municipio Grupe Etnica: Noinforma Pueblo Indigena Comunidad Afradescenciente: Afrocolombianos Capacidad Excepcional: No Aplica Nivel de Formactén: Sésica Secundaria Institucién que Otorga el Titulo de Bachilr: Modalidad de Sachillerato: Normalita [Numero de Registro Prueba Saber T Fecha 3 Raizales Talento Excepcional General Tipo de Sangre: N* de Hijos ccuar No Aplica PuebloRROM No Aplica otras Comunidades Negras Talento Excepcional Especifico Dimmu ne ue Media Académica Técnico validacién Fecha de Grado: comercial Clasico Puntaje Saber TE vnepveaconfieeeernieerras Nombres y Apelidos del Padre: Vive: si No Edad ‘Actividad Econémic: Nombre de la Empresa cargo: Direccisn de Residencia: Teléfono Flo: Teléfono Celular Nombresy Apellidas dela Madre: Vive: Si No Edad Actividad Ecanémics Nombre de la Empresa: cargo: Direccin de Residencia: Teléfono Fj Teléfono Celular: Mircea ‘Actualmente se desempefa como: Empleade Independiente Ninguna empresa carge Antiguedae: Apos — Meses—Direccién: Talétone: Depende Econémicamente de: Padres Familiares Ingresospropios. —Otros_—cusl? Medio porelcual pagaré suMatricula: Propios PréstamoBancario CréditoSanJosé —Farnilares—_‘ICETEX eee eae te ee ae eee ee PA 22primi,procesar,intercambiar compiler dar atarien : eer ere! BBR ATA ceases neestieeoniie tiered copper pennies ernie rete et eepeoer ee ntoeaT eo 8 DDedato bao la gravedad del juramento que toda inforrnacién y decumentacién suministvada a esta insttucién son fie copia del exiginal, FIRMA DEL ESTUDIANTE 0 REPRESENTANTE LEGAL FIRMA DE QUIEN RECIBE DOCUMENTOS = ¢ formusriodeinscrincion, Fotocopia del documento de identidad ampliada legible fampliada a 150%). PARA MATRICULA —« cotogratia 3x4 a color, fondo azul o blanco (reciente). + Diploma de bachillery Acta de Grado (presentar los documentos orginal) Resultados del examen de estado Saber Il (ICFES), + Coriticade de afiiacion a EPS, + Certticade de valoracién médica PBX: 347 00 00 / WWW.USANJOSE.EDU.CO / CLL 67 #14428 Fundacién de Educacién Superior San José se reserva el derecho de apertura del programa académico,supeditado al nimero de ‘estudiantes que garanticela calidad académica yel punto de equilibrio de funcionamiento,