FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS C@OSALUD ne ce ti peer eae caienacame nem oa sna: Somweciencees heen cin [] wrote érroetie etn cries [] decane suns feos] cette [ Rewwmaete [] thdemaene []crnonte iro coro BoA ten eae Et a oem Oven | EEE re rae RR aS ET =) we CE) wee OTD = 1 [i eae = O | seomacme | eens PEEPE) PERPE Cer BNO PORVOO APTS DEAS TRO ROAST ARGON COCA WETTUCORAL OF ORGS fexeacemer Eres prereset Ce La'. REPORTE DE NOVEDADES, Kt.Tipe de Novedod Modifica de datos bcos de identi. 2. carecn ce dt bios de sence, a acunacén dl document de enti. le tesattacionyeoreccén de dato complemertarie, Es. torminacion et insripcin en a PS, codigo Ge ansripn ena 5 cui de benetcais ode ainda acon. Ht xchai de enacts de ftiado coals. 1. Vinclacén a una endad avtorzada pra reali ailaconesclectias 13. Movies: ["] 4, négimen Contributvo. 8 Résimen Sutsicndo wasted: (7 a. iene Regimen ls overeme négien 15 Repo de fleets. 16 Repre de Trmite de proteccio cesar {Raper da eal Pro pentonsdo, Repel a alia de pantonado gooo0 oO ooo pric de retin bora adausicin de condiciones pr coi la. Temincin ae lain ator peda de condor ara eur ota | V.DATOS PARA EL REPORTE DE LA NOVEDAD. I itor bios de enifencion a tagnds ote we | ee ae a ; ficieréed T—] | woins revere] woroire( | GAMBIT “Hitman cose Pe sd ads a oo Grape er oppo pene céigo [_] 1 oeact ce epenerc cna des eek ads rae, Jo cedar dea ic ae aoe ge Corb, gece oe pn 1. beracin extn ent derma oa lett ures ep deo dca ue aean eed Ge ees soars ates let, ns aa bene dor ener er ts tin Posada Seri {Eso ora geese yong dcp dela oa clnca ect ena y es betas tts aoe [Es stress gu PS prs ian sgn aici opr d vee sae Sts ean igs ends (Cs erzocon pr ue PS mors ts pss el tee abdomen oats anes de eeson etd sae 1S6 e202 delet 137 e203. Ds, auerzaccn pura que la EPS ene infrmacin alee sletérice leur coro mene detest. i Fas pice: career rian flere agente oertad scone dela elacon cect, DLANDOS ss tnoncopa dl coamentoceiaetant Gh aC TO ECO canis: LO ooo0ee86 rol] Csr copia del aicamen de incapacidad permanente ert ora aera competent Js cell repo e matinee dels tur pile, ce onclick qu der laure mat Cs». conie sets ecrture pts 0 srtenia jusicineve det dvr, sete usc ve dare a eparcion de cmp y serra pica ata de ncn osemene ajuda ae crea tema ee ann ant Js. cope cerca de toon ota de eres de mee [Fst code tren uo cel act dre de cuted. ‘72. decumenta en que conse és de a patispotestad ot certiende de dtuncén las padres ola deloaién wart pr elcateante sabre isausencis de soars ss. cone dete asteraacon de rsa or are de a Superntendeca Nocona eS Jo caren ics une nie arin pr la acres coc, ss. copie acto sdminstrasvo 0 proven els averisades competertes nl que conte le calkiad de benicar ¢onéene a atin de fc, ee. teeaco dea Eidd er] 6. os del SSE [i Fc deraiciin [6 Fach de valcion scp | ego ldo Pe ie Fees) eters | Rimecdete | eanie, | te 0D a Tnconario ae vata sala Primer apelio Segundo apelido Primer nombre Segundo nombre Tipe de donno de 7 Fema dal tnconso| cerns Nimero dl document de idea cesenvsciones ected qu cn a fir elf aldo mre veri des fora esa ye ecrane conten ap lfm.