Ultrassonografia. Manual Prático de Ensino - Livro Digital PDF

ULTRASSONOGRAFIA Manual Pratico de Ensino Principios Bdsicos de Execucdo e Interpretacdo REVINTER—— ce Cees Como obter o aproveitamento maximo deste manual? Trabalhando em cada capitulo separadamente, voce poder be- neficiar-se de varios aspectos didaticos e metodolégicos, Pesquisa rapid: + Por ligdo — na pagina 5 hd um sumdrio para cada lig. * Para perguntas dificeis e para maior profundidade ~ veja explicagao na pagina 5, |. * Para figuras em referéncia cruzada — a numeracao corresponde & pagina em que as figuras aparecem, por exemplo, a Figura 38.2 esté na pagina 38. Para figura explicativa ou diagrama do texto ~ elas so destacadas em azul-claro no local apropriado do texto correspondente e esto quase sempre na mesma pagina, evitando navegacdo desnecesséria Para um niimero anotado — marcado em negrito no texto correspondente ou encontrado ao desdobrar-se a capa posterior (o mesmo niimero para todas as paginas em todo o livro). * Para termos no indice ~ na pagina 120 (ou mesmo nas pp. 4 € 5). * Para valores normais e checklists ~ fornecidos em cartes de bolso, laminados e & prova d'sgua, Por que este livro é chamado de “livro de exercicios”? Cada pagina pode ser usada como um jogo para testar seus conheci mentos, Uma vez que os diagramas contém niimeros comentados 1do nomes, vocé poderd verificar cada diagrama para encontrar as ‘estruturas mostradas por ultrassonografia com as quais vocé est familiarizado e aquelas que voc® ainda n2o conhece. As perguntas & ‘95 exercicios desenhados tém a mesma finalidade, Desta forma, vocé poderd familiarizar-se com vérios méto- dos eficientes de estudo que permitam que seu conhecimento Fecentemente adquirido tome-se, rapidamente, um conheci to a longo prazo~ mesmo que este processo exija sua participa G0 ativa. Desejo-Ihe muito sucesso e diversao! Matthias Hofer Lista de Abreviagbes i A Antéria 2 DIU _Dispositivo intrauterino LV Largura do ventriculo Aa Artérias DP —_Desvio-padrao LVL __Largura do ventriculo lateral ACTH Horménio DSA _Defeito do septo atri M. — Miisculo adrenocorticotréfico DSV__Defeito do septo ventricular MHz Megahertz (unidade de ‘AL Abdome inferior ec Diletta devel Gre frequéncia) AIUM American Institute of eB Enema de bins. Mm. — Misculos ee ene ETE —_Ecocardiografia transesofégica © ™W —_Milliwatt eee hie medio FAST Focused assessment with NPO Nada pela boca (jejum) ‘AMS Artéria mesentérica superior sonography for trauma (no per 0s) BO) fora nes (avaliagdo focalizada de trauma OC _—_Onda contfnua (Doppler) AQ —Articulagio do quadril por ultrassonografia) OP Onda pulsada (Doppler) AS —_Abdome superior FV Fertilizacdo in vitro OPC —_Ovarios policisticos ‘ASD —_Angiografia com subtracao GCH —Gonadotropina coriénica humana pf -—_Ultrassonografia em branco e digital GE Gestagao ect6pica preto (Modo B) BU _Bexiga urindria GS Glandula suprarrenal PF Peso fetal € ——_Colecistectomia/curetagem HINF —Hiperplasia nodular focal PIV Pielografia intravenosa {A Gircunferéncia abdominal feto) IHC Imagem harm@nicautilizando --RM_—_-Ressonancia magnética B Carcinoma bronquico ‘contraste RN Recém-nascido : €C —Circunferéncia da cabeca THT Imagens harménicas dos tecidos RPT _Recémvnascido pré-termo CCF —Circunferéncia da cabeca fetal IPP_—_indice parénquima-pelve SCR Sistema coletor renal CCN Comprimento cabega-nadega tas Indice de resisténcia SV Saco vitelino (CF —Comprimento do femur feto) _-LCC_—_Largura craniocortical TC Tomografia computadorizada CGP —_Compensacio de ganho de © LCR —_Liquido cefalorraquidiano, TGl —_Trato gastrointestinal profundidade LEOC Litotripsia extracorpérea com —TGV_Transposigdo dos grandes vasos PER Colangiopancreatografia we ie ead TN Translucéncia nucal endoscdpica retrégrada LES Lipus eritematoso sistémico —_R_——_Transplante renal oe Ditado Me UCM Uretrocistografia miccional %o —_Didmetro da aorta UH Largura inter-hemisférica UP Uteropéhica DBP _Diametro biparietal (feto) LLC _Leucemia linfoide cronica ee May DCC Didmetro da cavidade coridnica © LMC __Linha medioclavicular Nc Wad aa infenice DFO Diametro fronto-occipitalfeto) LN Linfonodo Voly, iifaiele DIPS _Desvio portossistémico INH _Linfoma no Hodgkin a intra-hepatico LSC _Largura sinocortical— Ectasia Aértica e Ancurismas Linfonodos Retroperitoneais . RetropertGnio: Outros Casos Cinicos . Joto para Autoavaliagio ‘Absdome Superior Corte Tansvers, Pancreas Cortes ranmersos do Abdome Spero Anatomia Rice, Cortes Tansveron do AbomeSiperion, Aides Norma Cores Taneveros do Abdome Superior Panes Pancreas, Ouro Cason, Cores Tanereroe do Aone SuperiaLinfonados Pera pats fcbatosNomais + -- Fado Hiperenaio Por, Linfonodos. Jogo para Autoavaliagd0....... padronizados (oretha da capa frontal) ios Fsicos/ Técnicas Formagio das imagens 6 Qual Componente das Ondas de Som é Refletido?, 6 De uma “Tempestade de Neve” para uma Imagem 6 (0 que Significa o Termo “Ecogenicidade”? ? Um Engano Comam a: see Produgdo eFrequéncias de Ondas de Som. i Operaco do Equipamento de Ultrassonografla a Especificaglo de um Aparelho de Utrassonografia, 8 Saeco de Eadpanento Utrasonrico 9 Tipos de Tansdutores 9 (ovas Técnicas de lnvestigacio por Imagens Investigacdo Penoramica(SieScape®) . 10 Exibiglo em 3D....... 10 Escarecendo a Temologia de Reale Vascular . 210 Imagem Harménica ... "1 Imagem Harménica Secundéria 1 ‘Técnica de Inversio de Fase 1 Realce por Contraste ..... 12 Composicio Espacal SonoCT*). 13 Técnicas (Compressdo Pusoda, 4 ‘Aumento da axa de Amostragem de um Sinal de Precisio 4 Cateteres para Diagnéstico Ultrassonogrifico 15 Reverberagio +++. 16 ‘teats de Espessura de Corte. 216 Reforgo Acistico (Distal). 16 Sombra Acistica..... 17 Imagem em Espelho 17 Teste ‘Artefato de Lobo Lateral, Jogo para Autoavaiagao 18 je Truques Pricos para o Principiante | Orientacio Espacial .... 19 Quanto de Pressio Devo Aplicar no Tansdtor? 19 /eTruques Prticos para o Principiante eer dtc de Repo Aeqund 20 Visualizacdo da Porta Hepatis 20 21 24 25 26 eu 28 29 31 132, 233 34 ‘Abdome Figado Figado: Tamanho do Orgao, Angulo Lateral; Vesicula Biliar. Figad:EstelaVenosa Hepatic, Insts Cadiaca Dia Figedo:Varantes Normals, Fgado Coruroso Figado:Inragio Gorduosa Focal gad: Cstoe, Purasia e Hemangioma Figado:OutrasAerades Hepats Foals Figado: Coe eCacnoma Hepatocellar Figado MedstasesHepétcas, Questo do ogo VesiclaBiliar¢ DuctosBlares Ducts bares Colesase. Clos Bares e Pips Vesta Bilan Colette... Figad e Vesta ogo para Autowalago. Rins:Achados Normais Rins:Variantes Normais e Cistos. Rinse Sistema Coletor em Pediatria:Achados Normais ‘teragdes do Parénquima Renal em Pediatr . ins: Atrofia € Inlamacd q Rins: Obstrugdo Urinara. Ris: Disgnéstico Diferencil de Obstruco Urindvia Obstrugdo Unga e Refluxo em Pediatia Rins: Cdloulose infarc...» Rin: Tumores dos Rns e das Glindulas Suprarrenas, ‘Tumores ds Rinse das Glandulas Suprarenais em Pediatria. Bexiga Urindria Bexiga Urintia: chados Normeis Bexiga Urinatia: Sonda de Demora e Cistite ‘Bexiga Urinéria em Pediatra ‘Transplantes Renais ‘Transplante Renal: Achados Normals ‘Transplantes Renais: Complicagoes. . ins: Jogo para Autoavalaclo. ‘Trato Gastrointestinal (TGI) Tel Superior: stémago, Hiperofa do Poo, ‘TGI Superior: Intestino Delgado. Tol em Cranes. Tet Sipe: pend. iar Doewsadeinorng él inferio: Clon. Bago. Bago: Achados Normals Bago: EsplenomegaliaDifusa Bago: Lesdes Focais Organomet, Jogo para Autoavaiagao . Orgios Reprodutivos(M. Hofer, T.Relis) ‘Orgios Reprodutivos Masculinos Promat, Herta Prost, TetcdoseEcoto Teton Desde, Onno, Hiocle angi Orgios Reprodutivos Femininos Uitrassonografia Endovaginal, Orientagzo da Imagem Utero: Achados Normas, Dispositivos Inrauterinos (D1) ‘Tumores do Utero, i os Ovérios: Achados Norms, Volumetia, Fases do Cid. Ovétios:Cstos e Tumores, Terapia para Inferiidade Tes de Gravidez Posigdo da Placenta e Determinagio do Sexo m4 ‘ n 73 B 7 Te 79 81 82 83——— _— s Biometa no Pino Timeste, DCC, DV. CCN 4 Biome do Segundo edo ree Timewen DBBCECA......as- ~ONde encontro ‘Malformacoes ica Cede Spas doug etter x cada ligao? Natirmayber Coa Vertebral noma Epi ids "7 s MalformagGes: Face, Translacéncia da Nuce, Hidropsia Fetal 33 Principios Fisicos pa 6 geese Hy Naformaex Tt Cl Rin sn Nafomaies Earenidwer -fsqueeo, Péter ccc Ongios Reprodutivos: Jogo para Autoavaliagao. a 92 rapatibi 7 ‘cabeca @ Pescogo ‘Granio Neonatal Wer Clo Neonatal Achados Norma. ss Espacos de LCR, Plano Sagital 95 27 Cortes Sagitais, Cistos do Plexo Coroide 96 Gane Neon Vaartes Noma, Recdoiacdcs Premature, (ram do Sets Pada, Agena So Cryo Caso ” Cian Neon Herren Floste, z chdes Uressonogrioe ‘8 CianloNeota: Hoel e Ava Corl cc0ccc000000000i8 Ctl Neonatal Hdocefat © Canal ipa) vero ccccceccc22022400 Cdl Trevde Cus Treold Achados Nora Atutomia,olumeti 101 Glandula Tireoide: Casos Patolégicos, Bécio . é 102 47 Nésls Foss Sido, Treoidte Wumetia ts Fest ncedoe AN)... h crotiod Cabeca e Pescogo: Jogo para. ‘Auroavaliagio 105, 65 Pediatr: Articles do Quad Fe ee sre uctcse de fogs... 106 Chit dips win i ni tr 108, ay ‘Apéndice Respostas dos Jogos para Autoavaliacio. 113, Motel de Dagar par anos Potricnos tia Mesa en ramoncpa cece sccceresececcecccccsceale 93 met Bey aie Model de Rio de Ulnar Worl Sita Agradecimentos . 124 o ” Ultrassonografi “Tabela de Valores Normais para Cuidados Pré-Natais LE Respostas dos Jogos, Iniciaco em Ultr ia 110 Vocé quer mais do que uma “simples leitura"? Aexperiéncia mostra que os leitores e os participantes de cursos obtém o beneficio méximo deste livo ao tentarem aprencler sobre os cortes padronizados com a ambicdo de um desportista da meméria e resolverem as perguntas dos jogos sozinhos. Voc8 ficard surpreso sobre a rapidez com que as novas informagdes se transformam em seu conhecimento de longo prazo. Para localizar as paginas com facilidade, os titulos dos jogos sao destacados em azul no sumério e as paginas mostram uma lingueta azul na later Vocé est interessado em pediatria? Colocamos também linguetas para facilitar a procura por paginas com contetido pedistrico. Elas ficam logo acima do canto inferior dda margem externa das paginas correspondentes e aparecem como mostradas aqui: Elas sao encontradas nas paginas 49, 50, 53-55, 58, 61, 64, 65, 68, 69, 74, 93-100, 105-107rmacao das Imagens imagens ultrassonograficas sao geradas por ondas de som — do por raios X - que sao enviadas por um transdutor para dentro fo corpo humano e nele refletidas. Na ultrassonografia abdomi- al as frequéncias usadas ficam gerafmente entre 2,5 5,0 MHz P.9). A principal condigdo que permite a reflexio de uma onda sonora s8o 0s chamados “saltos de impedancia", que ocorrem na interface entre dois tecidos com transmissdes sonoras diferentes (interfaces na Fig. 6.2). interessante notar que partes moles iferentes mostram diferencas bem menores na transmissao do 30m (Tab. 6.1). Somente o ar e os ossos sao marcados por trans- issdo sonora significativamente diferente em comparacéo com as partes moles. Por essa razao, 0s aparelhos de ultrassom podem ser opera- idos com uma frequéncia média pré-selecionada de 1.540 mvs para o célculo da origem (“profundidade”) do eco sem qualquer Iconstruglo maior inadequada. O processador computa a profundidade da origem do eco a partir da diferenca temporal registra- fa entre a emissio do impulso sonoro e o retomno do eco, Os ecos jos tecidos préximos ao transdutor (A) chegam mais cedo (ta) ique aqueles dos tecidos mais profundos (ts, tna Fig. 6.2a). A fre- iquéncia média é estritamente teérica, uma vez que o receptor Indo sabe qual tipo de tecido foi atravessado, 'Qual Componente das Ondas de Som é Refletido? IA Fig, 6.2a mostra trés blocos de tecido atravessados por ondas ide som que diferem muito pouco em sua velocidade sonora (indi- ida por valores similares em cinza). Cada interface reflete ape- inas uma pequena porcdo das ondas de som originais (W) como eco ((h). O diagrama a direita mostra um salto de impedancia maior na interface A entre os diferentes tecidos (Fig. 62b). Esse salto aumenta a proporcio das ondas sonoras refletidas (@f) em Icomparacao com os tecidos ilustrados & esquerda. Entretanto, 0 Ique acontecerd se as ondas sonoras colidirem com o ar no est6- Imago ou com uma costela? O resultado serd a chamada “reflexa0 total”, como ilustrado na interface B (Fig. 6.2b). 0 transdutor nao De uma “Tempestade de Neve” para uma Imagem. 16.3 mostra dois pélipos redondos (65) na vesicula biliar (14). A“tempestade de neve" cinzenta ao redor cor- esponde ao parénquima hepatic (9). 0 qual é atravessado pelos vasos hepaticos (10, 11). Com que rapidez voc® conseguiré identificar quais as lestruturas que aparecem brilhantes na imagem e ‘quais as escuras? A chave esté no conceito de eco- igenicidade (veja p. 7). Trans: dutor | tn JY 3 30mm de risco aumentado de ruptura: 23 fenquanto um Kimen excéntrico aumenta 0 risco de ruptura Como regra geral,o risco de ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma, mas a indicagdo cintirgica depende de muitos fatores individuais e nao ha limiar absoluto a ser definido. Se um aneurisma for detectado, 0 exame ultrassonogratico deverd informar sua extensdo (Fig. 23.2) e didmetro (Fig. 23.3) maximos, assim como qualquer disseccao ou trombo detectado e possivel envolvimento de quaisquer ramos viscerais (tronco celia co, AMS e artérias renais e ilacas). 0 suprimento arterial principal da medula espinal (artéria radial anterior, ou artéria de Adamkiewicz) tem nivel segmentar variavel e geralmente desafia a visualizagao ultassonografica por causa de seu ltimen reduzido. Nesses casos, a TC espiral complementar ou a angiografia de subtracio digital (ASD) serao necessérias para determinar o suprimento arterial da medula espinal24 Ligho 4 | Linfonodos Retroperitoneais 05 linfonodos (LN) (55) geralmente sao delineados como estruturas ovoides hipoecoicas. Acima de tudo, eles devem necessaria mente ser diferenciados dos vasos sanguineos cortados em sent do axial ou obliquo, os quais podem preencher os mesmos crit rigs em imagens estaticas. Portanto, recomendamos inspecionar ‘cada regio dinamicamente em dois planos por meio da inclina- lo continua do transdutor. Usando-se essa abordagem, 0s vasos u se abrem (¢ se unem a outros vasos) ou afunilam, enquanto 03 linfonodos aparecem e desaparecem abruptamente. Uma aborda gem nao sistematica aos linfonodos deixa de aproveitar essa ‘oportunidade de discriminacao. No abdome inferior, algas intestinais seccionadas em orienta- ‘do axial com contetido hipoecoico e sem peristalse podem lem- brat linfonodos. Veias com trombose 40 outra possibilidade diagndstica. Além do aumento dos linfonodos secundérios a alteracdes inflamatdrias reativas e a depdsitos metastaticos, 0 au- ‘mento nodal é encontrado principalmente com linfoma maligno (doenga de Hodgkin ou linfoma nao Hodgkin). Designac’io Diagnéstica de Linfonodos Aumentados © tamanho normal de linfonodos abdominais é estabelecido como de 7a 10 mm ao longo de seu eixo longo. Linfonodos mai- ‘ores e ainda normais de até 20 mm em dimetro longitudinal ppoclem ser encontrados na regido inguinal e ao longo da artéria ilfaca externa distal (Fig. 243). Linfonodos normais e inflamatorios reativos exibem, tipicamente, uma configuracao ovoide, com © diametro longitudinal dividido pelo transverso (a propor¢a0 UT) superior a 2. Isso significa que a extensdo de um linfonodo serd mais de duas vezes a sua largura quando o transdutor for posicionado ao longo do eixo longitudinal. “]) / Outro sinal de doenca benigna é 0 chamado “inal hilar”, que se refere a uma estrutura hilar hiperecoica no centro de um info nodo aumentado e cercado por uma periferia hipoecoica.Linfo- nodos inflamatérios ao longo do ligamento hepatoduodenal (Fig. 33.3) geralmente acompanham quadros de hepatite viral, colecs titelcolangite ou pancreatite (Fig. 29.3). Por outro lado, linfonodos redondos (proporgao L/T de apro- ximadamente 1,0) sem o sinal hilar sugerem alteracao patolégica, na qual e pela qual os linfonodos linfomatosos geralmente se mostram mais acentuadamente hipoecogénicos que os linfonodos inflamatorios ou metastaticos. O padrao de perfusdo da ultassonografia duplex com codificagao em cores no interior de. tum linfonodo fornece informacdes complementares (consulte © livreto "Manual de Ensino de Ultrassonografia Duplex Colorida” no final deste livro). Para todos os linfonodos aumentados sao importantes os ‘exames de acompanhamento para verificar a progressao, a liquefacao central (centro anecoico em caso de formacao de abscesso) ‘ou regressdo, por exemplo, apés quimioterapia da doenga subja- cente. Além disso, qualquer possivel hepatomegalia ou espleno: megalia devera ser documentada e quantificada’ O sitio do tumor primario pode ser inferido a partir das vias linfticas conhecidas. Em homens jovens, por exemplo, a linfae nopatia para-a6rtica ao nivel dos rins sugere um tumor no testi: alo. Qs linfomas malignos amolgam ou deslocam vasos adjacentes (Fig. 24.2), mas tespeitam as paredes vasculares e no inva dem os érgaos adjacentes (veja também a p. 31). 0 envolvimento predominante dos linfonodos mesentéricos (55) (Figs. 24.1 ¢ 24.2) indica um linfoma nao Hodgkin e fala contra a doenca de Horlgkin, que tem predilecao por linfonodos tordcicos e retroperitoneais. Fig.24.18 Fig, 24.2b Fig. 24.3bOutros Casos Clinicos Aaaliacao sistematica do retroperitonio devera delinear e docu mentar todas as anormalidades dos vasos principais, assim como quaisquer alteracdes da aorta e dos linfonodos. A veia cava inferior pode ser dferenciada da aorta por sua localizacao anatémica (em sentido paravertebral a direita, em vez de & esquerda} e tam- bém pela pulsacao precordial dupla tipica (em vez do pulso tinico da aorta). Além disso, as placas aterosclersticas (49) sao frequen: tes em pacientes mais velhos, ao longo da parede da aorta (15). Quando calcificadas, elas se mostram hiperecoicas com sombra acistica posterior (45). Descompensacao do Cora¢io Direito Aveia cava inferior (16) deverd ser avaliada quanto a dilatagao se o diimetro for superior a 20 mm (ou 25 mm em atletasjovens), 0 ‘que poderd sugerir congestao venosa como manifestacao de uma descompensacio cardiaca direita (Fig. 25.2). As medicdes si0 obtidas perpendicularmente ao eixo longitudinal do vaso (!) endo ddeverio abranger acidentalmente as veias hepaticas (10), as quais penetram na veia cava inferior por baixo do diafragma (Fig. 25.2) fim casos questionaveis, deve-se realizar 0 “teste da VCI que colapsa durante a inspiraao forcada”. O didmetro do himen da vei cava inferior € observade durante a inspiraglo méxima forcada, pedindo-se ao paciente que inspire profundamente com a boca fechada. A queda stbita transmitida na pressao intrapleural ‘enfraquece a porcio subdiafragmatica da veia cava inferior, e seu limen ¢ reduzido a um terco ou menos de seu valor inicial duran: te a respiragao calm Para o examinador, manter o corte ultrassonografico ao mes mo nivel da veia cava inferior durante o movimento respirat6rio do t6rax pode ser um desafio. Como alternativa, a manobra pode ser executada observando-se uma imagem transversal do abdo ‘me superior, ou o diametro luminal das veias hepaticas pode ser avaliado no corte obliquo subcostal direito (veja p. 36). \Vocé se lembra por que, na Figura 25.2, 0 parénquima heps- tico aparece mais hiperecoico dorsal a veia cava inferior distendi da do que anterior a ela? Se nao, volte a pagina 9 e nomeie esse fendmeno. ‘Apés uma pungao vascular inguinal, os vasos ilfacos distais vi sualizados (Fig. 25.3) podem ocasionalmente desenvolver um hematoma (50) adjacente a artéria (21) ou veia (22) ilfaca. Se 0 sangue fluir para esse espaco perivascular através de uma cone- xao persistente com o limen arterial, estard presente um falso aneurisma, que difere do verdadeiro porque as camadas arteriais no esto esticadas, mas laceradas, resultando no hematoma perivascular (Fig. 25.3). Hematomas inguinais antigos devem ser diferenciados de abscessos do psoas e dos cistos sinoviais que surgem da articulacao do quadril e, quando se estendem para a pelve inferior, das linfaceles, dos grandes cistos do ovario e dos linfonodos metastaticos com necrose central (57),26 LIiGAo 1 | J0g0 para Autoavaliacao Antes de prosseguir para o material da Ligdo 2 vocé devera responder as perguntas a seguir, para testar se conseguiu dominar © objetivo e o contetido desta primeira licdo. Este jogo de auto: avaliagao ~ se usado com o espirito da automelhoria - pode ser bem eficiente para desencorajar a navegacao superficial sobre este texto de trabalho e aumentar a retengao do material estu- dado, para o beneficio do leitor a longo prazo. Divirta-se! BB Qual posigao anatémica corresponde ao lado esquerdo dos cortes sagitais? Para praticar, marque mais uma vez no filtro de café em forma de cone mostrado aqui e reveja quais das, seis identificagdes espaciais seguintes nao podem ser encon: twadas ao longo das quatro bordas: anterior, posterior, es- quérda, direita, superior, inferior. BD Qual é 0 diémetro tuminal maximo da veia cava inferior e da aorta abdominal? Qual é a definigao de ectasia adrtica e de aneurisma a6rtico? Quais quest6es clinicas voc® trataria por ultrassonografia quando encontrasse um aneurisma da aorta? Quais sio as limitagBes da ultrassonografia (exame complementar melhor com tomografia computadorizada/ASD)? BB auais sao as trés estrutiiras fisiolégicas que podem imitar linfonodos hipoecoicos na visualizagao sagital da aorta no abdlome superior? Nomeie todos os trés e marque stas posi ‘goes nos planos padronizados por memorizacao, Quais dois exames podem ser acrescentados para excluir rapidamente uma descompensacdo cardiaca direita clinica- ‘mente suspeita em um caso de diametro luminal limitrofe da veia cava inferior (sem ECG)? Bd Qual didmetro longitudinal maximo de linfonodos retroperitoneais pode ainda ser considerado normal? Nomeie os cri- térios especificos para doenca e os achados normais de linfonodos. Qual é 0 valor dos exames de acompanhamento para a avaliaggo de linfonodos patologicamente aumentados? BB Examine os trés transdutores mostrados aqui 26.1). Para cada um, escreva o nome acima e observe sua faixa de firequénciatipicae as aplicagies a seguir. Vocé pode justificar sua decisio? Fig.26.1 {As respostas as perguntas 1 a 6 podem ser encontradas nas. paginas anteriores. As respostas a pergunta da imagem 7 podem ser encontradas na pégina 111, naturalmente s6 depois de terem sido tratadas as perguntas individuais no texto. AO suprarrenal AQ infrarrenal < mm VI atleta) mm Q a) by Ed Reveja a imagem deste teste passo a paso. Qual é 0 plano da imagem? Quais 6rgaos e vasos s40 mostrados? Nomeie, 0 maximo possivel, as estruturas mostradas, Qual é a diferenca entre esta imagem e um achado normal? Tente fornecer um diagnéstico diferencial Fig. 26.2‘Antes de trabalhar nas paginas seguintes, vocé deverd rever novamente os cortes ultrassonograticos obtidos no plano transverso. Onde esté o figado em um corte ultrassonogrifico transverso corretamente orientado? A direita ou a esquerda? Se vocé nao puder responder a essa pergunta com confianca, consulte a pagi 1a 19 e reveja a localizagao anatOmica relativa dos 6rgaos, como visualizados em imagens transversas por meio do cone de filtro de café (a solucdo esté na pagina 110). ‘Além do pancreas, os linfonodos perivasculares também devem, ser avaliados. O transdutor deve ser girado a 90° em sentido an- trhordrio © posicionado transversalmente no abdome superior. Com o paciente inspirando profundamente e mantendo 0 at, 0 abdome superior € revisado sistematicamente em sentido eraniocau- dal, enquanto o transclutor € balancado lenta e uniformemente (Fig 27.1), Dessa maneira, os vvasos podem ser faciimen- te identificados acompanhando-se seu curso inin- terrupto e mais bem diferenciados das lesbes fo- «ais de massa NNesses cortes transversos, 0 examinador & confrontado com uma multidao de artérias, veias, ductos biliares e linfonodos, todos cont [nea Cortes Transversos do Abdome Superior, Anatomia Basica nados a um espaco pequeno e a serem diferenciados uns dos outros (todos 0s vasos sao hipoecoicos, mas os linfonodos tam- bem). Vocé se lembra onde a veia renal esquerda cruza o lado direito contralateral, ou se a artéria renal direita atravessa anterior ‘ou posteriormente ao rim direito? Refresque seu conhecimento de anatomia basica escrevenclo os nomes de todas as estruturas numeradas na Figura 27.2 e em uma folha de papel em separado actescente os cédigos numéricos a seguir, inicialmente sem a ajuda da legenda ou de um livro de anatomia. Embora essa abordagem possa parecer no inicio um pouco embaracosa, ela asse- gura uma taxa de retencdo consideravelmente mais alta que a simples recapitulagao de um desenho jé anotado. A seguir, voce pode desdobrar a contracapa posterior para comparar sua lista com a legenda e fazer a correcao, se necessario. Ainda com 0 ito de autoaperfeicoamento, vocé deverd repetir esse exer cicio em folhas separadas até que possa designar corretamente todas as estruturas nas Figuras 27.2 e 27.3. $6 entao voce devera prosseguir para as paginas seguintes, pois tanto 0 conceito deste livro-texto quanto 03 exercicios priticos adaptados para este curso de ultrassonografia exigem, definitivamente, a familiari- dade com esse conhecimento basico. A Figura 27.3 ilustra principalmente, uma vez mais, a relagao topogrifica do pancreas, do duodeno e do bago com os vasos mais relevantes no abdome superior. Para absorver esse material, (08 trés cortes transversos mais importantes no abdome superior so descritos e ilustrados na pagina seguinte. Solictamos completar esta listacoma 16 ajuda das duas figuras. Que nimero 7= comesponde a qual estrutura anatomica? 1g 19 20= B 24a 24b Fg. 27.3 25b =28 Cortes Transversos do Abdome Superior, Achados Normais Em primeiro lugar, como regra, 0 paciente precisa inspirar profundamente e reter 0 ar, de modo que 0 figado se movimente para baixo e se possa criar uma janela actistica melhor para o pan creas, 0 saco peritoneal menor e a origem dos principais vasos (veja p. 20) Apele hiperecoica (1), 0 tecido adiposo hipoecoico subeuta- neo (2) 0s dois miisculos retos (3) ficam diretamente abaixo do transdutor, Um corte transverso mais cranial (Fig. 28.1) visualiza ‘o tronco celiaco (32) unto com as artérias hepatica (18) e espleni a (19), € seu formato sempre lembra a cauda de uma baleia, Mais para baixo (Figs. 28.2 28.3) o aspecto romboide do ligamento redondo (7) com sua veia umbilical obliterada é deline ado atris da linha alba (6). 0 saco peritoneal menor é visto como uma péquena fenda atras do figado (9) ¢, mais posterior a ele, 0 pancreas (33). A cauda do pancreas é frequentemente obscurecida pela sombra actistica posterior do ar (45) que surge do esto: Fig. 28.1b Fg. 28.1 1mago (26).A veia esplénica (20) corre sempre diretamente ao lon. go da borda posterior do pancreas. Aveia renal esquerda (25) fica mais posterior ainda, entre aartéria mesentérica superior (17) ea aorta (15), mas corre mais abaixo (Fig. 28.3). Entre os dois niveis, a artéria mesentérica superior (17) surge da aorta. As vezes, pode-se encontrar aqui um sitio de origem atipica da artéria hepa ca, Normalmente, a origem da artéria mesentérica superior fica Jmediatamente embaixo da origem do eixo celiaco, como ilustrado nitidamente nas imagens sagitais (Fig. 21.2) Deve-se mencionar que a tela inverte a posigao dos érgaos. A veia cava inferior (16), vista como uma estrutura ovoide, fica do Jado esquerdo da imagem, ea aorta 15), vista como uma estrutura arredondada, fica do lado dieito, na frente da coluna vertebral G5), A cabeca do pancreas envolve, caracteristicamente, a con fluéncia (12) da veia porta (11), qual, na regiao do omento menor, mostra-se frequentemente obscurecida pelo ar do duodleno (46), Fig. 2823 Fig, 28.2b Fig, 28.38 Fg, 28.36Ecogenicidade Associada a Idade ‘Aecogenicidade do pancreas se altera com 0 avango da idade. Em pacientes jovens e esbeltos, o parénquima é hipoecoico, semelhante 20 parénquima hepatico, Em pacientes mais velhos ou ‘besos (Fig. 30.1a) os saltos de impedancia aumentam em um arénquima pancredtico progressivamente mais heterogéneo, levando a aparéncia hiperecoica (mais brilhante) do érgao. Os dimetros anteroposteriores normais do pancreas variam, tum pouico e deverao ter menos de 3 cm para a cabeca, menos de 2 ‘m para o corpo e menos de 2,5 cm para a cauda. AS causas fre- ‘quentes da pancreatite incluem a obstrucao biliar(colestasia) se ‘andéria a um calculo alojado no ducto biliar comum distal (pan creatite biliar), 0 aumento da viscosidade da bile apds a nutricio parenteral e, acima de tudo, 0 alcoolismo (pancreatite induzida pe- Jo alcool), a qual se relaciona, entre outros mecanismos, com tam. des de protefna que obstruem os pequenos ductos do pancreas. Pancreatite Aguda A pancreatite aguda de primeiro grau pode, de inicio, nao apre sentar qualquer alteracao ultrassonogréfica. 0 edema encontrado em estigios mais avangados causa hipoecogenicidade acentu: ada, possivelmente com um delineamento indistinto do pancreas 3). A contribuigao real da ultrassonografia nao é o diagnéstico precoce de pancreatite aguda, que pode ser mais bem obtido por testes de laboratdrio ou tomografia computadorizada, em especial, em vista da dor e da quantidade acentuadamente aumentada de gas intestinal encontrada com um pancreas em inflamacao aguda, 0 qual frequentemente interfere com a investigagao por imagens ultrassonograficas. a : Pancreatite Crdnica Apancreatite crdnica se caracteriza por fibrose heterogénea (Fig. 29.1), depésitos calcificados (53) e um pancreas de delineamento irregular, ondulado (Figs. 29.1 ¢ 29.2). Além disso, pode ocorrer (Fig. 29.2) uma dilatacao irregular ou com aparéncia de um colar de contas do ducto pancredtico (75). 0 ducto pancreatico normal tem delineamento suave e mede de | até 2mm de diametro. Li fonodos inflamatérios (55) nas vizinhangas do pancreas, por exemplo, anteriores & veia porta (11) podem acompanhar um quadro de pancreatite (Fig. 29.3). 0 papel da ultrassonografia é a exclusdo de outras possibilidades diagnésticas, como colecistite, coledocolitiase e aneuris: ma a6rtico, ¢ 0 acompanhamento do curso da doenga. Além disso, a ultrassonografia pode ser usada para detectar complicacoes secundérias, como tromboflebite da veia esplénica adjacente (20), possivelmente precisando de uma ultrassonografia adicio: nal duplex com Doppler colorido. A ultrassonografia também pode visualizar a infiltragao inflamatéria da parede duodenal ou sistrica vizinha (46, 26) e pseudocistos. Além disso, o caminho das secrecdes no retroperit6nio (pancreatite aguda em grau II) deverd ser descoberto precocemente, para se proceder a inter vengao cirtrgica ou aspiracdo mediante orientagao ultrassonografica ou de TC, se indicado. Nem sempre a inflamacao envolve todo o pancreas. A par. creatite segmentar ou focal confinada a certos segmentos do 6rgdo também pode ocorrer, Essas manifestagdes nem sempre podem ser confiavelmente diferenciadas de outros processos localizados ocupadores de espago, como um carcinoma. Fg.23.16 Fig, 29.3630 Licdo 2 Pancreas, Outros Casos Aobservacio da ecogenicidade normal do pancreas (33) nas Figu- ras 21.2 ou 28.3 nao revela diferenca aprecidvel em comparacio ‘com a ecogenicidade do figado. O avanco da idade ou da abesida- de aumenta uniformemente a ecogenicidade por causa da lipo- matose pancresitica (Fig. 30.1), acentuando, assim, 0 contraste ‘com a veia esplénica anecoica (20) e a confluéncia portoesplénica (12), (Os tumores do pancreas (54) geralmente sdo mais hipoecoi- «cos que o pancreas remanescente e, as vezes, mal discernidos das algas intestinais adjacentes (peristalse?) ou dos linfonodos peri- pancreaticos. Os carcinomas pancredticos tém prognéstico ruim , dependendo de sua localizagao, permanecem clinicamente silenciosos por um longo perfodo, sendo, com frequéncia, detec tados muito tarde. O diagnéstico ¢ feito, geralmente, apds compressio do ducto biliar comum com a colestase resultante ou ap6s perda de peso nao explicada de outra maneira. A extensa0 retroperitoneal precoce, metastases nodais ou hepiticas e/ou carcinomatose peritoneal sao responsiveis pela sobrevida insa tisfat6ria de 5 anos, o que inferior a 10%. Os tumores pancreaiticos endécrinos geralmente sao peque nos & época do diagnéstico, por causa de seus efeitos hormonais sistémicos e, como ocorre com todos os tumores pancresiticos eles so mais bem visualizados por endossonografia (Fig. 30.3), Um transdutor anular na ponta de um endoscdpio é posicionado no estémago ou através do piloro para o interior do duodeno, cercado por um balio cheio de digua para acoplamento aciistico com a parede géstrica ou duodenal, Por causa da penetracio curta necesséria para atingir a estru tura-alvo, pode-se escolher um transdutor de alta frequéncia (5.0 ou 10,0 MHz), com a resolucao mais alta. Deve-se ter em mente que a cauda do pancreas é mais bem delineada, girando-se levemente 0 transdutor em sentido an- ti-horério do corte transverso (Fig. 30.4). Fig. 30.48 Fig, 30.36 Fig, 30.4Vocé se lembra dos critérios para distinguir linfonodos inflamaté rios aumentados por reacao de linfonodos linfomatosos e metis tases nodais de outros tumores primatios? Se a resposta for nao, ‘volte 8 pagina 24 e reveja as possibilidades de diagnéstico diferencial discutidas nessa pagina. Especialmente sob condigBes ndo satisfatsras para a aplicagio da ultrassonografia (como & 0 caso em pacientes muito obesos), os 12505 fisiol6gicos do abdome superior (15, 16) deverdo ser defiit- amente distinguidos dos linfonodos patolégicos (55) em cortes transversos ou obliquos (Figs. 31.1 e 31.2). A familiariade com a anatomia vascular normal, portanto, é fundamental. Linfonodos niti- damentehipoecoicos sem hilo mais ecogénico e que deslocam, sem invadit,veias adjacentes sio sugestivos de um linfoma, como bém de leucemialinocitica crdnica (Fig. 31.2) (se esta repetigao 0 incomoda, um dos objetivos do aprendizadojé foi atingido.... 0 linfonodo (LN) patolégico mostrado na Figura 31.2 esta situado diretamente na frente e a direita da bifurcacao do tronco celiaco (32) e para dentro da artéria hepatica comum (18) e da ar- téria esplénica (19). O efeito resultante de ocupacao de espaco oblitera a configuracao caracteristica semelhante a uma cauda de baleia do tronco celiaco, O aglomerado de linfonodos aumentados (55), visto na Figura 31.1, eleva a artéria hepatica (18) de tal maneira em sentido anterior que ela acompanha um curso atipico alongado e reto ao surgir do tronco celiaco. 1 1GhO 2 | Cortes Transversos do Abdome Superior, Linfonodos 31 As vezes, grandes agregados nodais podem ser vistos ao redor e envolvendo os vasos retroperitoneais ou mesentéricos. Nesses casos, linfonodos representativos séo identificados & medidos para tratar a questo do crescimento de intervalo nos estudos subsequentes. E uma boa politica medir 0 tamanho do figado e do baco, sempre que se encontram linfonodos intra-abdominais ou retroperitoneais. Além disso, os dois drgios devem ser cuidadosamente pesquisados quanto a infiltragdes heterogéneas. As imagens com técnicas harménicas de investigagao em conjunto com agentes de contraste (p. 12) podem ser titeis nesses casos (Fig. 12.8). Sem esses métodos, 0 envolvimento linfomatoso diftso do pa- rénquima esplénico nem sempre se traduz em alteragdes ultrasso- nogréficas. 0 baco infiltrado pade ter aparéncia normal ou mostrar apenas um aumento difuso (Fig. 72.1). Linfadenopatia adicional deve ser pesquisada nas regides in- uinal, axilar e cervical, Alcas intestinais paralisadas e cheias de flu ido raramente sto confundidas com linfonodos. Um diverticulo intestinal (54) pode imitar um tumor ou um linfotiodo aumentado (Fig. 31.3). As vezes, a atividade peristaltica originada de uma alga intestinal paralisada por compressao graduada do transdutor pode esclarecer instantaneamente 0 diagnéstico diferencial Fig.31.10 Fig. 31.232 LICAO 2 | Porta Hepatis: Achados Normais Para se obter um plano padrao para porta hepatis, deixamos o plano transverso girando o transdutor vérios graus em sentido hore: rio a partir da orientacao transversa até que o feixe de som esteja paralelo a veia porta e paralelo ao arco costal esquerdo (Fig. 32.1a). As vezes, o transdutor precisa ser angulado para cima (Fig. 32.1b) para acompanhar o curso da veia porta (11), desde a porta hepats até a confluéncia das veias esplénica e mesentérica superior (12) (Fig. 32.2b). A visualiza¢ao da porta hepatis é mais bem-sucedida pedindo-se a0 paciente para inspirar profundamente (ndo se esqueca dos comandos da respiracao!) para que 0 figado e a porta hepatis se movimentem para baixo, afastando-se da sombra actstica das costelas e do pulmao. ‘Tiés estruturas hipoecoicas podem ser delineadas na porta hepats. Aveia porta (11) fica normalmente posicionada imediata- mente a frente da veia cava inferior (16) em corte obliquo da veia cava inferior (supostamente ovoid}. O ducto biliar comum (66) ¢ a artéria hepatica prépria (18) estao situados mais na frente e vistos logo acima da veia porta. A artéria hepaitica e seus ramos s30 visualizados por segmentos, por causa de seu curso ondulante, ¢ (0s segmentos visualizados aparecem como estruturas redondas (ou ovoides (Fig. 32.2b) que nao deverao ser confundidas com linfonodos periportais 0 ducto biliar comum pode ser tao estreito que dificultaré a visualizacio ao longo da artéria adjacente. Seu diametro normal deverd ter menos do que 6 mm, Apés a colecistectomia, ele assume uma fungao parecida com a de um reservatorio e pode se dilatar até 9 mm sem qualquer significado patologico. Um ducto bili: ar comum fronteirico, dilatado, ou seja, obstruido por um célcu- lo, ndo poder mais ser erroneamente diferenciado dos vasos adjacentes, Nessa situacio, toda a extenstio das trés estruturas tubulares deve ser sistematicamente visualizada para encontrar sua origem , com ela, a sua identidade. A artéria hepatica deve ser acompa- hada até 0 tronco celiaco, a veia porta atéa confluéncia portoes- plénica ou a veia esplénica e o ducto biliar comum até a cabeca Pancredtica, Ao se visualizar o ducto biliar comum, os célculos intraductais podem ser identificados ou excluidos (veja p. 44). ‘Como alternativa ou complemento,a uitrassonografia duplex com Doppler colorido, se disponivel, poderd ser usada para diferen- cat essas estruturas tubulares, Alargura normal do himen da veia porta (11) € menor que 13, mm quando se mede 0 ramo principal perpendicular ao seu cixo longitudinal. A dilatacao s6 deverd ser suspeita com medigdes sur periores a 15 mm. As medicdes intermedidrias caer na chamada “zona cinza” ou de variagdes fisioldgicas. Uma veia porta dilatada por si s6 nao & um critério confiavel para o diagndstico de hiper tensdo porta. A demonstracao positiva de circulacio colateral portocava € mais precisa. A porta hepatis precisa ser sistematicamente inspecionada para detectar convolucoes vasculares periportais aipicas (veja p. 33). Fg. 32.12 Fig, 32.1b Fig. 3223 Fig. 32.22. | Figado: Hipertensao Porta, Linfonodos ‘causa mais comum de pressdo aumentada na veia porta é a drenagem prejudicada secundaria 4 cirrose. A compressao direta da veia porta por um tumor adjacente é encontrada com menos fre- quéncia, Um tumor pancreético pode envolver a veia esplénica ou a veia mesentérica superior, sen afetar a veia porta. Uma veia Porta dilatada (11) deverd ser considerada suspeita para hiper tensdo porta (Fig. 33.1) somente se exceder 15 mm de diametro. Mede-se a veia porta perpendicularmente ao eixo longitudinal do aso, que tem orientacao geralmente obliqua na imagem ultras- sonogréfica. A mediigdo deverd excluir a parede vascular. Deve-se ter em mente que um quadro de esplenomegalia de outta etiologia pode dilatar a veia esplénica para mais de 12 mm ‘ua veia porta para mais de 15 mm sem hipertensdo porta Uma.veia porta com dimetro superior a 13 mm nao representa, por si s6, um critério confiével para hipertensao porta. Os itérios complementares sao: esplenomegalia (Fig. 72.2), ascite (veja pp. 41, 60 e 69) e, acima de tudo, colaterais portocavais na porta hepatis. Esses vasos drenam, normalmente, o sangue con gestionado do sistema portal via uma veia coronaria dilatada do estémago e um complexo venoso esoféigico dilatado para a veia (hemi ézigo e dai para a veia cava superior. [sso pode levar a com= plicacao clinica de varizes esofigicas com sangramento, As vezes, pequenas conexdes venosas abertas entre o hilo esplénico e a veia renal esquerda resultam em drenagem por- tossistémica diretamente na veia cava inferior (shunt esplenorre- nal espontaneo), Menos frequentemente, a veia umbilical, que passa através oligamento faciforme e do ligamento redondo a partir da porta Fepais para a veia umbilical, forma uma recanalizagao (sindrome de Cruveilhier-Baumgarten). Em estagio avangado, essa circula- io colateral (Fig. 33.2) pode produzir veias periumbilicais subcu- {Gneas dilatadas e acentuadamente tortuosas, conhecidas como “cabeca de medusa”. Em casos questiondveis, pode-se aplicar a sonografia duplex colorida para detectar fluxo de sangue portal reduzido ou reverso (hepatofulgal) A avaliacao da porta hepatis devera nao s6 determinar o di metro do kimen da veia porta, mas também excluir linfonodos Periportais dilatados (55) (Fig. 33.3) por meio de inspecao siste- Iética da regido periportal. A dilatacdo nodal inflamatoria acom panha, com frequéncia, a hepatite viral, a colecistite ou a pancreatite e, quando presente, deverd levar a avaliacdo de outras reas nodais e do tamanho do baco que devers ser usado como linha de base para os exames de acompanhamento, para determi nat a progressdo ou regressao do processo da doenga, Fig. 33.2b» uae Jogo para Autoavaliagdo Depois desta sesso, os cortes sagitaise transversos facilmente compreensiveis serao complementados por cortes obliquos, for- necendo a orientagéo espacial de estruturas individuais, que é muito mais exigente. Temos 0 maior interesse em nao iniciar a L «fo 3 até que vocé tenha dominado as respostas as perguntas a Seguir ~ mesmo que precise se esforcar para isso. HB Pegue uma folha de papel e, de meméria (sem consultar este texto ou qualquer outro material), desenhe 0 curso aproxi- ‘mado dos vasos relevantes do abdome superior em relagio uns a0s outros e ao pancreas. Identifique cada estrutura com as abreviagdes de costume. Compare seu desenho com as Figuras 27.2 e 27.3. Resolva qualquer diivida ou deficiéncia ‘comparando seu trabalho com as legendas encontradas no verso do encarte da capa. Repita esse exercicio com 0 espi to do autodesenvolvimento até que vocé seja bem-sucedido sem cometer erros, BD intensifique e ancore seu conhecimento da anatomia de corte desenhando (de meméria, é claro) os cortes transversos padraes através do tronco celfaco e das veias renais que cru zam o campo. Compare seus desenhos com aqueles mostra dos na pagina 114. A longo prazo, vocé s6 se lembrard das, estruturas que puder desenhar corretamente em posigdo € tamanho. El como a ecogenicidade do parénquima pancredtico aumenta com a idade e a obesidade? Que truque voce conhece para melhorar 0 delineamento da cauda do pancreas? Quais foutras modalidades de investigac3o por imagens existem para investigar o pancreas? Hi Na imagem mostrada na Figura 34.1 nomeie todos os vasos todas as outras estruturas. Qual vaso aparece dilatado ou congestionado? Qual pode ser a causa? Esse achado é pato- légico? Fornecemos aqui uma dica para a gestdo do tempo. Nao gas te mais de dois minutos para cada exercicio (de qualquer maneira, vocé nao conseguira reter mais nada depois desse periodo) Faca um intervalo de pelo menos duas horas entre os exercicios e faca outras coisas nesse intervalo (método do intervalo). Corrija suas respostas de maneira critica e nao desista cedo demais. Nivel do exo caliaco Nivel da veia renal que cruza o campo \ \ \ =. Fg. 34.1A ligio 3 trata do figado e da vesicula biliar. Esses dois 6rgaos deverao ser completamente (!) investigacios em dois planos, sob inspiragio profunda. Recomendamos que 0 técnico obedeca sempre a um padrao, comecanda com um corte sagital que usa a veia cava inferior (VC) como linha de demarcacao, como mostrado na Figura 21.3. Desse ponto em diante, o lobo esquerdo do figado ¢ examinado lateralmente, para frente e para tris. Ap6s a expiracio e outra inspiragao profunda, o lobo hepatica direito & examinado da mesma forma, com inclinagao lenta e continua da sonda (Fig. 35.1a). A visualizacao dos cortes cranial e subdiaftag- Iitico do figado ¢ o desafio maior, que pode ser superado pedindo-se ao paciente para fazer uma inspiracao realmente profunda e inclinando-se adequadamente a sonda (Fig. 35.1b). Em geral, por causa do tamanho considervel do lobo direito, essa manobra deve ser usada uma vez para os cortes craniais e - depois de 0 Paciente manter a inspiraco ~ novamente para os cortes inferio- Fig. 35.1b ‘igado: Tamanho do Orgao, Angulo Lateral; Vesicula Biliar 35 res. Nao se esqueca de reduzir a ampliagao para incluir os cortes hepaticos posteriores na imagem. Tenha em mente que os ramos Portais (11) no parénquima hepatico (9) sio sempre cercadlos por ‘uma borda hiperecoica relacionada com os ductos biliares, a ar {érias e 0 tecido conjuntivo periportal acompanhantes. Ao con trario, as velas hepaticas (10) sao, geralmente, visualizadas sem a borda hiperecoica, Mais recentemente, a determinagao do tamanho do figaco tornou-se menos importante por causa de sua confiabilidade insatisfatria Tipicamente, os diametros craniocaudal e anteroposterior sao medidos no plano sagital, ao longo da linha medio: davicular (LMQ) (Fig. 35.2). 0 diametro craniocaudal normal mede entre 11 e 15 cm nos adultos, mas varia signficativamente coma profundidade da inspiracao, em virtude da adaptacio elas tica do parénquima hepatico a cavidade toracica (9). Mais conti vel € a avaliacao do Angulo marginal inferior do lobo hepatico direito, o qual devera ter menos de 45 graus. A margem hepatica inferior iré mostrar-se redonda se o figado estiver congestionado ‘ou aumentado por qualquer outro motivo. O angulo marginal lateral do lobo esquerdo deverd ter menos de 30 graus e, normal: mente, é mais agudo'que a margem hepatica caudal. AA vesicula biliar (14) pode ser avaliada junto com a margem hepatica inferior. A avaliacao da vesicula devera ser feita antes da refeicao (Fig. 35.3) para permitir melhor avaliagao da espessura de sua parede (80), que ndo deverd ter mais de 4 mm. Apés a refe- ido, a vesicula contraida impede a exclusao de um espessamento edematoso da parede, de calculos, pélipos ou tumores (veja pp. 45, 46). Fig, 35.22 Fig. 35.2b Fig, 35.3b Fg. 35.336 LICAO 3 | Figado: Estrela Venosa Hepatica, Insuficiéncia Cardiaca Direita -Ap6s a investigagao sagital do figado, o lobo hepatico esquerdo é sistematicamente investigado em orientagao craniocaudal no plano transverso, & mais pritico examinar o lobo hepatico direito fem cortes obliquos subcostais paralelos ao arco costal direito (Fig. 36.1). Qual € 0 erro mais comuim aqui ao se segurar a sonda? Aesposta esta no canto inferior esquerdo desta pagina. Fg 36.1 Estrela Venosa Hepatica O plano do corte obliquo subcostal direito (Fig. 36.2a) ¢ especial mente adequado para a visualizagao em toda a extensdo das veias hepéticas (10) até sua confluéncia coma veia cava inferior cortada obliquamente e, portanto, em forma oval (16). Esse curso reto € alongaclo das veias hepaticas € tipico e 6 se altera por lesdes intra-hepéticas focais ou por insuficiéncia cardiaca direita. Fig. 36.2 Insuficiéncia Cardiaca Direita Na presenca de um diametro limitrofe da veia cava inferior da verificacao inconclusiva quanto ao colapso caval mediante ins piracao forgada, 0 diametro das veias hepaticas periféricas pode ser usado como critério adicional para o quadro de insuficiéncia cardiaca direita, 0 didmetro maximo de uma vela hepatica peri férica vista na regiao superior esquerda da imagem) nao devers exceder 6 mm, Medir as veias hepaticas na confluéncia com a vela cava (16) tem a desvantagem de variagoes anatémicas amplas. Um diametro de até 10.2 12 mm ainda pode ser comple tamente normal. A Figura 36.3 mostra a manifestacao tipica de uma insuficiencia cardiaca direita evidente, com veias hepaticas congestionadas e dilatadas, além da dilatacao da veia cava inte rior (16) Pedimos para notar que a veia hepética dieita corre perpen dicular a direcao das ondas sonoras nesse plano e pode mostrar uma parede fina hiperecoica que, caso contrario,s6 6 visualizada em ramos da veia porta (11) (Fig. 36.2b). Além disso, esse plano & muito bem adequado para avaliar as veias hepaticas quanto a sus peita clinica de trombose com ultrassonografia com Doppler em cores. Em qualquer caso, verifique os cortes hepaticos periféricos, quanto & possivel vascularizacao rarefeita como sinal indireto de uma transformacao cirrética do parénquima hepatico, Esse plano de imagem também pode confirmar um quadro de efusdo pleural direita atras (na imagem a seguir} do diafragma hiperecoico (13), onde normalmente se identificam somente sombras actsticas (45) atras do ar do pulmao (47) ou uma ims gem em espelho do parénquima hepatico (9) Valores Normais: Veias hepéticas: < 6 mm (periferia) _Resposta a Fig. 36, “(euanbad e198 e ef) rers0> ‘nse oF owixoud syeur 9 (e1paut ‘opnuas wa Opinow 49s anap apy ‘youajutosae] opnuas ou ‘auersip ‘nut opeuoyaisod 9 somnpsuen O Fig. 36.36 |Ainspegio sistémica do figado pode revelar Yariantes normais que imitam lesdes focais. Em pacientes fisicamente bem treinados, por exemplo, as estruturas hiperecoicas (W) que parecem surgir da superficie diafragmatica cincava 13) podem entalhar 0 contorno he- Patico (9) (Fig. 37.1). Essas pseudolesdes re- presentam faixas musculares espessadas que produzem impressées semelhantes a cor- does no figado, ao mesmo tempo em que se ‘estendem do tendao central até a insergio costal e lombar do diafragma. Elas nao tém significancia clinica e nao deverdo-ser confundidas com processos pa- tolégicos. Uma faixa muscular diafragmatica {13) também pode ser singular (Fig. 37.2) e se projetar como uma imagem em espelho (51) a0 longo do lado pulmonar (47) do diafragma {veia p. 17) Figado Gorduroso 0 figado gorduroso, ou esteatose hepstica, produz ecogenicidade cifusamente aumentada do figado (Fig. 373), Esse aumento da ecogeni- «idade é mais bem apreciado quando compara- do com a ecogenicidace do rim adjacente (29) Em pacientes normais, figado rim exibem praticamente a mesma ecogenicidade (Fg. 473} Na nftracao gordurosa hepstica intensa, are- flo sonora do parénquima pode ser tio pronunciada (9) que o figado mal pode ser avaliado, aumentando-se a distancia do transdutor. Embora a intensificacao do som (70) seja evidente atras da vesiculabiliar (14) (Fig. 37.4), as regides hepaticas posteriores ao longo da bor- ainferior da imagem nao sao mais discemiveis, apesar da compensacao de ganho da profundidade, Vocé se lembra do motivo basico para 0 fendmeno de realce do som posterior? Se a resposta for nao, volte para a pagina 16. Fig, 37.16 Fig. 37.2b Fig. 37.36 Fig. 37.4bmeme aca ale a i a a a Rau gu am 38 LIGAO 3 | Figado: Infiltragao Gordurosa Focal ‘Aumento Focal de Dep Gordura Ainfiltragao de gordura nao ocorre necessa: riamente em todo 0 figado; ela pode ficar limitada adreas selecionadas do érgao. Os s- tios predispostos is alteragdes.adiposas focais (63) ficam em torno da fossa da vesicula biliar ou & frente da veia porta (11). As reas de teor aumentado de gordura sao nitidamente demarcadas e mais ecogénicas que 0 parénquima hepitico ao redor (9) e podem assumir configuragdes geograficas bizarras (Fig. 38.1), mas sem efeito de ocupagio de espaco. As veias hepéticas adjacentes (10) ot (0s ramos das veias do sistema porta (11) ndo se deslocam. Essas dreas de infiltragao gordurosa focal devem ser distinguidas do ligamento falcifor- me (8). © tecido conectivo e a gordura a0 redor podem produzir uma estrutura hiperecoica similar que interrompe nitidamente 0 parénquima hepaitico normal adjacente (Fig. 38.2). Redugao Focal de Deposi¢ao de Gordura A infiltragio gordurosa também pode poupar certas dreas hepaticas, ctiando dreas, focais de depdsitos gordurosos reduzidos (62). Essas regides de teor de gordura redu zido séo encontradas principalmente nas vizinhangas imediatas da veia porta ou da vesicula (14) (Fig. 38.4), £ importante ter em mente que esse achado também nao apresenta componente de ocupacio de espaco. ‘As veias hepaticas adjacentes (10) nao ficam deslocadas (Fig. 38.3) e permanecem em seu curso. Areas periféricas poupadas da infitra fo gordurosa nio abaulam a borda hepatica € nao se projetam para a vesicula, como se observa frequentemente com tumores ou metistases. Os ramos da vela porta (11) podem ser diferenciados das veias hepaticas por seu delineamento hiperecoico. Esse qua dro denominado de “barragem fluvial refor- sada” & causado por saltos de impedancia entre as paredes dos ramos da veia porta e os ductos biliares e artérias hepaticas acompa- nihantes. A hiperecogenicidade da parede da veia porta (5) nas vizinhancas da porta hepatis (Fig. 38.2) nao devera ser confundida com infiltragao gordurosa focal. Uma vez. que as veias hepiticas (10) atravessam © parénqui- ma sem vasos concomitantes, elas nao apresentam esse salto de impedincia. Somente as veias hepaticas maiores perpendiculares 40 feixe de som podem ser acompanhadas por uma parede hiperecoica (veja p. 36)3 | Figado: Cistos, Parasitas e Hemangioma 39 Aslesdes focais mais frequentes do figado sio cistos benignos (64), que podem ser congé- nitos (disontogenéticos) ou adquiridos. Ao contrario da dilatacao biliar congénita (sindrome de Caroli). os cistos congénitos nao contém bile, mas sim fluido seroso (Fig. 39.1), e tuma vez que sao preenchidos com fluido homogéneo, eles sao anecoicos, a menos que te- rnham sangrado. Em termos clinicos, esses cistos, geralmente, sao irrelevantes, Critérios para Cistos Os critérios de diferenciacdo dos cistos benignos em relagao a outras lesdes hipoecoicas incluem contetido anecoico, forma esférica, demarcacao nitida, contorno regular e, nos cistos maiores, realce actistico distal (veja p. 16), assim como um possivel efeito de borda (vejap. 17) e ecos acentuados de entrada e saida (em que as ondas sonoras colidem com os Cistos em um Angulo de 90 graus). As dificuldades de diagnéstico podem surgir quando €c0s internos so encontrados aps uma hemorragia no interior do cisto. Além disso, esses cistos hemorragicos podem exibir entalhes ou septos delicados. Portanto, os cistos hepaticos parasitérios dlevem ser excluidos (Fig. 39.4), Oenvolvimento parasitario mais frequente do figado é a doenca hepatica (Echinococcus agsticus), que produz, caracteristicamente, vérios cistos filhos dentro de um cisto maior. Esses cistos hidticos nao devem ser aspirados para evitar possivel ruptura e sedimenta- Gio posterior das larvas. A identificagao da equinococose alveolar menos frequente (E ‘inocoecusalveolars) é mais dificil ao ultrassom, Tipicamente, identifica-se uma lesao ocupadora de espaco mista, lida e cistica (54) (Fig. 39.4a). A diferenciacio entre essa lesio e tum carcinoma hepatocelular primétio, uma metistase (Fig. 42.3), abscesso ou hematoma ‘9.38.1 antigo é virtualmente impossive y 0s hemangiomas hepaticos (61) apresentam hiperecogenicidade homogénea (bri- __StieleList de Critérios para Cistos Ihante) em comparacdo com o tecido hepatico adjacente (9), contorno regular e falta de | & Rofmato esférico borda hipoecoica (Fig. 39.2). Uma veia hepatica de escoamento nao dilatada (10) pode ser Cantetide anecoico encontrada caracteristicamente nas vizinhangas imediatas (Fig. 39.3). A maioria dos * Demarcaco nitida ‘+ Realce actistico posterior '* Efeito de borda + Eco acentuado de entrada/saida hemangiomas hepiticos é pequena (Fig. 39.2), mas pode ser multifocal e de tamanho consideravel. Os hemangiomas maiores geralmente se tornam heterogéneos, dificultando sua diferenciagao de outros tumores e exigindo a investigaclo por TC para avaliacao comple- ‘mentar Fig.39.20 Fg. 39.36 Fg. 39.46; 40 Lucho 3 5 processos inflamatérios do figado inciuem: colangite, doenca flingica em pacientes imunodeprimidos ou por disseminacio hematogénea. Os achados ultrassonogréficos exibem morfologia significativamente varidvel Dependendo do estigio e do estado imunolégico, os absces- 50s hepaticos (58) podem ter um centro anecoico, em virtude da liquefacao (Fig. 40.2) ou areas heterogéneas cercadas por uma borda hipoecoica, ou apresentando-se até como lesdes hiperecoicas (Fig. 40.1), A aparéncia varidvel de abscessos dificulta sua diferenciacao da hiperplasia nodular focal (HNF) (Fig. 40.3) ou de tumores malignos. A HNF é um tumor hepatico primério benigno que prefere as mulheres que usam contraceptivos orais. As técni- Cas especiais de exame com meios de contraste podem revelar uma figura tipica estrelada no centro durante a fase angiografica precoce (Fig. 40.4). A tomografia computadorizada espiral pode diferenciar os casos inconclusivos dos hemangiomas heterogéne- 0s maiores: apés a injecdo em bolo de meio de contraste, os hemangiomas mostram 0 chamado “fendémeno de abertura da iris". realce do contraste continua em orientagio centripeta, de fora para dentro, produzindo um padrao semelhante um alvo (sinal do alvo) (Fig. 40.5). Os tumores hepaticos poclem ter efeito de ‘ocupagio de espaco intra-hepdtico e comprimir © tecido hepatico adjacente. Se a compressio dos ductos biliares adjacentes levar & obstrucio Fig. 40.2b Fg. 40.10 Figado: Outras Alteracdes Hepaticas Focais para 0 duodeno ou por cateteres trans-hepaticos percutaneos | ied el aa eee paca ST acres Pease eceenaeneee 5 a ei eras earn Pneumobi As vezes, bolhas de ar (60) podem ser observadas nos ductos bil ares (66), causadas por infecgOes ou CPER anterior, assim como or papilotomia prévia ou anastomose bilioentérica (Fig, 40.2). A sigla CPER significa “colangiopancreatografia endoscépica ret: grada". Por meio de um endoscépio inserido no duodeno até a Papila maior (papila de Vater) um segundo “endoscdpio filho” & inserido no ducto biliar comum distal. A papilotomia é uma inci io através de uma papila cicatrizada Fig. 40.36lgdo 3 ‘Além do alcoolismo cronico, as causas possiveis da cirrose incl ‘em: hepatite viral, distirbios metabdlicos e exposicao a subs cias t6xicas no meio ambiente. A cirrose latente sem a descom- Pensacao hepatica pode nao mostrar alteragdes detectaveis no ultrassom e, consequentemente, a cirrose ndo pode ser excluida somente pelo exame ultrassonogréfico. Entretanto, ha varios cri trios para estagios mais avancados de cirrose. Critérios de Cirrose Enquanto o figado normal (9) exibe uma cApsula ecogénica fina 20 longo de sua borda (Fig. 35:3) 0 figado com cirrose apresenta superficie irregular com pequenas ondulagdes ou boceladuras, provocando maior dispersdo do feixe sonoro, e apenas algumas ‘ondas sonoras refletidas da cApsula voltam ao transdutor. Isso resulta em visualizacao manchada ou ausente da capsula. A auséncia de uma linha capsular é mais bem apreciada com ascite (68) ao redor do figado (Fig. 41.1). Além disso, a cirrose causa Tarefagdo da vascularizagao periférica (Fig. 41.1), ¢ 0s vasos rema- nescentes visualizados mostram diametros varidveis e angulos de confluéncia mais amplos (> 45 graus). As veias hepaticas normais (10) seguem curso reto, juntam-se umas as outras em angulos aguidos e podem ser tracadas até a periferia do figado (Fig. 36.2). Na cittose, os ramos da veia porta préximos a porto hepatis mostram, com frequéncia, paredes hiperecoicas mais proeminen- tes, ot! seja, um aspecto de “barragem reforcada” e alteracoes sibitas de calibre conhecidas como “arvore portal podada”. Nédulos de regeneracdo exibem ecogenicidade normal ¢ sé podem ser reconhecidos indiretamente por vasos adjacentes des- Jocados. Outros achados sugestivos de cirrose sio a configuracio hepatica deformada e biconvexa, maleabilidade reduzida medi- Figado: Cirrose e Carcinoma Hepatocelular 41 ante pressio do transdutor sobre o figado ¢ um lobo caudado ou esquerdo dilatado e arredondado, Complicagées da Cirrose As sequelas possiveis da cirrose incluem: hipertensio porta (veja . 33), ascite (68) ¢ carcinomas hepatocelulares (54), tendo como base um quadro de cirrose existente hi muito tempo (Fig, 41.2) Portanto, um figado cirrético deve ser cuidadosa e completamente (!) nspecionado quanto a lesdes focais ocupadoras de espaco. 0 figado encolhido s6 aparece no estagio cirrdtico avancado (Fig. 41.2), Os carcinomas hepatocelulares (54) podem ser isoecoicos a0 parénquima hepatico remanescente (9) e podem ser indireta mente detectaveis apenas pelo deslocamento convexo secundé rio das veias hepaticas vizinhas (10) (Fig, 41.3). ‘Achados Complementares no EstigioAvangado: . eee Mev eenyensptecs Figado encolhido2 LIGAO 3 | Figado: Metastases Hepaticas Aslesbes neoplésicas secunditias (metastases) no figado nao sur- ‘gem somente dos tumores primérios do trato gastrointestinal, mas também dos tumores primarios da mama e do pulmio. Os chados ultrassonogréficos sao polimérficos. As metastases hepa ticas (56) de carcinomas colorreta sao frequentemence hiperecoicas (Fig. 42.2), presumivelmente relacionadas com a neovascu- laridade secundaria a seu crescimento relativamente lento. As metistases de crescimento mais répido de carcinomas broncogé- nicos ou mamérios consistem quase exclusivamente em células de tumor com tendéncia a serem mais hipoecoicas. Em vista de sua apresentacio variada, as metastases nao podem ser confiavelmente designadas a qualquer tumor primério em particular, embora a investigacdo por imagens de ultrassonografia duplex em cores com visualizacao da arquitetura vascular e elasticidade tenha demonstrado, recentemente, uma abordagem promissora 8 avaliacao diagndstica diferencial As metastases (56) exibem, caracteristicamente, um halo ou borda hipoecoica, como visto nas Figuras 42.1 e 42.2. Esse halo hipoecoico poderia representar ou uma zona de tumor em proli- feragao ativa ou um edema perifocal. A necrose central (57) pode ser vista como areas cisticas causadas por liquefacao, por causa do crescimento rapido dotumor ou da quimioterapia (Fig. 423), Grandes metastases geralmente so marcadas por seu efeito de ocupacao de espaco, com destocamento dos vasos adjacentes « ductos biliares comprimidos, que podem levar a colestase in- trachepatica regional (Fig. 43.2). Metdstases de localizacao perifé rica podem expandir o contorno hepatico focalmente, visto facilmente com a laparoscopia A quimioterapia pode induzir sinais variaveis de regressio de tumor, dependendo do efeito terapéutico, Esses sinais incluem icatrizes heterogéneas, calcificagdes ou liquefagao cistica parcial Essas metastases regressivamente alteradas ou pequenos nédulos metastaticos nao podem ser facilmente separados de areas de trans formacao cirrotica, E essencial que esses achados sejam acompa: nhados por ultrassonografia, para avaliar seu potencial de cresc mento. Como alternativa, a bidpsia percutanea por agulha pode ser feita mediante orientacdo de ultrassom ou de TC, Metastases, miltiplas de tamanho ¢ ecogenicidade diferentes sugerem disse minagao hematogénica em momentos diferentes, Jogo — Faga o Test Use as imagens desta pagina para testar seu conhecimento basi 0, Vocé se lembra por que as faixas hipoecoicas (escuras) (45) atravessam o figado na Figura 42.1 e por que a regiao entre as duas faixas (70) & um pouco mais hiperecoica (mais brilhante} que o parénquima hepatico remanescente (9)? Apenas tenha em ‘mente que a vesicula biliar (14) esta localizada entre ambos os artefatos e o transdutor, e que o feixe sonoro colide com a pare de da vesicula (80) em sentido tangencial. Se voce ainda nao conseguir apresentar uma explanacao satisfatdria, volte as pag has 16 e 17 e estude mais uma vez o material apresentado nes sas paginas, Quanto ds imagens: na Figura 39.3a, ts paginas atrés, voce notou dreas anecoicas (negras) que desafiam uma explicacao fi siolégica? A menos que voc® jé tenha elaborado uma explicaci, olhe a imagem novamente. A solugdo para este jogo pode ser ‘encontrada na pagina 113, Fg. 42.2bDacron ean: Conan Ao nivel do omento menor, o ducto biliar comum (66) mede, normalmente, até 6 mm, mas didmetros luminais entre 7 e 9 mm ainda estao dentro da faixa de normalidade (Fig. 43.1), particularmente aps uma colecistectomia. Um ducto dilatado (superior a 9 mm de diametro) torna-se invariavelmente visivel em sentido anterolateral a veia porta (11) (na imagem anterior) (veja p. 32). Mesmo quando o segmento distal do ducto biliar ‘comum esta obscurecido por ar duodenal (Fig. 27.3), uma obstrucao proximal (p. eX.. metastases hepaticas com obstrugdo do ducto biliar intra-hepatico) pode ser distinguida da obstrucao distal (p. ex., um célculo biliar alojado na ampola hepatopancredtica ou um carcinoma da cabeca do pancreas). A obstrucao proximal nao distende nem a vesicula biliar (14) nem o ducto biliar comum. 43 Colestase Obstrutiva Os pequenos ductos biliares intra-hepaticos correm paralelos aos ramos da veia porta 11) emostram-se normalmente finos ou mesmo invisiveis. A dilatacao ductal causada por obstrucdo posiciona esses pequenos ductos ao longo das veias do sistema porta, criando 0 *sinal do duplo cano” (Figs. 43.2 e 44.3). Em até 90% desses casos, a ultrassonografia é bem-sucedida na distingdo entre colestases obstrutiva (dilatagao ductal) e hepatocelular (Gem dilatagao ductal), A obstrucao mecanica biliar grave (Fig. 43.2) produz, caracteristicamente, uma dilata- sfo tortuosa dos ductos biliares intra-hepaticos (66) que lembra um “chifre de veado”. A Yiscosidade aumentada induzida pela colestase pode levar a precipitacao cristalina da bile (Fig. 433). Essa chamada “lama” (67) também pode ser vista apés jejum prolongado sem obstrugio biliar Fig, 43.1 Antes de fazer o diagnéstico de lama, um artefato de espessura(veja p. 16) devera ser os excluido, obtendo-se cortes adicionais, movimentando-se e girando-se 0 paciente, Para achados inconclusivos persistentes, deve-se tentar dispersar a lama presumida com o transdutor. Uma obstrugio biliar pode ser drena da, inserindo-se um stent (59) como parte de uma CPER (colangiopancreatografia endoscOpica retrégrada). Como alternativa, a drena gem biliar pode ser obtida, inserindo-se um cateter trans-hepatico percutaneo. Fig. 43.40 Fig, 320 Fg. 43.3an. 44 LICAO 3 | Calculos Biliares e Pélipos Na vesiculabiliar, os célculos biliares se formam por causa de uma mudanca na composi¢ao da bile excretada, Dependendo de seus componentes, 05 célculos biliares (49) podem ter transmiss30 sonora quase completa e ser visiveis (Fig. 44.3), futuar na vesicu 1a (célculos de colesterol) ou ter reflexao sonora forte induzida pelo calcio de tal intensidade que somente a superficie préxima 40 transdutor pode ser visualizada (Fig. 44.1) Um célculo éfacilmente diagnosticado e claramente diferen 16:1 Indice PP 30-60 anos 1,2-16:1 indice PP >60 anos Fig, 47.28 Fi. 47.30~ ee ee = Variantes Normais A configuracao normal do rim (Fig. 47.2) pode mostrar varias alteracdes relacionadas com 0 desenvolvimento embriol6gico do ‘rgd. As colunas renais (colunas de Bertini) hiperplisicas, que nao diferem do parénquima renal remianescente em termos de ecoge. nicidade, podem projetar-se do parénguima (29) para a pelve renal (G1), Uma ponte parenquimatosa isoecoica pode dividir completa mente o sistema coletor. Um intervalo parenquimatoso parcial ou ‘completo no mesmo local indica duplicacao renal (Fig. 48.1) com ureteres separados e suprimento sanguine para cada metade. ‘A ponte parenquimatosa pré-vertebral de rins em ferradura oderia, num primeiro momento, ser confundida com um quadro de linfadenopatia pré-a6rtica ou com um aneurisma a6rtico com trombose, Um contomo renal lobulado pode ser visto em criangas «em adultos jovens como manifestagdo de lobulagao fetal persistente, caracterizado por uma superficie renal lisa e entalhada entre pirdmides medulares individuais. Essas alteracdes devem ser diferenciadas das cicatrizes mais triangulares que aparecem depois de infartos renais (Fig. 56.3), os quais podem ser encontrados principalmente em pacientes mais idosos com estenose aterosclerstica da artéria renal ou com aneurisma aértico suprarrenal Cerca de 10% dos pacientes mostram um espessamento parenquimatoso, localizado ao longo da borda lateral do rim es querdo, geralmente logo abaixo do polo inferior do bago. Tra ta-se de uma variante anatomica, geralmente referida como “cor cunda de dromedrio". As vezes, pode ser dificil diferenciar esse quadro de um tumor renal verdadeiro, Cistos Renais Da mesma forma que os cistos hepaiticos (veja p. 39), 0s cistos re nais disontogénicos (64) so geralmente anecoicos e, quando excedem certo tamanho, produzem realce actistico distal (70), como mostrado na Figura 48.2. Vocé se lembra de outros crité rios para cisto que permitem a diferenciacdo entre um cisto e um tumor renal hipoecoico em pacientes obesos? Se nao, vocé sabe onde encontrar a resposta. Os cistos podem ser diferenciados em periféricos, que se projetam da superficie renal, parenquimatosos (Fig. 48.2) ¢ peri- pélvicos, estes tltimos nao podendo ser confundidos com uma pelve renal obstruida e dilatada (31) (veja pp. 52-63). O examina dor devera medir 0 diametro do cisto e estabelecer sua localiza- Ao (polo superior/inferior ou, respectivamente, terco superior, médio ou inferior do rim) e buscar, cuidadosamente, por lesdes tumorais na vizinhanga imediata. Alguns tumores renais malignos podem conter componentes cisticos que podem se mostrar mais conspicuos que o componente s6lido real do tumor. A descoberta de alguns cistos renais pode nao ter conse- quéncias em termos clinicos, embora recomende-se uma reavali acdo em intervalos regulares. Esses cistos renais simples deverao ser diferenciados dos intimeros cistos (64) da forma adulta da doenca renal policistica familiar (Fig. 48.3). Eles mostram crescimento progressivo e podem atingir tamanho consideravel, Ao se deslocar ¢ afinar o parénquima renal, a doenca renal policfstica leva a insuficiéncia renal no adulto jovem e, por fim, & dialise ou ao transplante renal. Fig. 48.15 Fig, 48.20 Fig, 48.34s das paginas seguintes apresentam as alteragdes ultrassono- gréficas caracteristicas que exercem papel especial em re- cémnascidos e em criangas e que sao diferentes dos achados em adultos. Os Rins nos Recém-Nascidos Antes de se examinar os rins de um recém-nascido em posicao prona (Fig. 49.1a), a bexiga urindria deverd ser examinada com o bebé em supino, uma vez que esse drgdo s6 pode ser avaliado quando estiver cheio, e os recém-nascidos geralmente uri Fig. 49,1b Rins e Sistema Coletor em Pediatria: Achados Normais durante o exame. Dai em diante, vira-se o bebé para a posicio prona, ¢ os dois rins sao investigados a partir das costas, com um transdutor linear de 5,0-7,5 MHz, em orientacao longitudinal (Fig. 49.1) e transver 49.2). A abordagem trans-hepatica a partir da frente (veja p. 47) ou a abordagem lateroposterior na Posigao em decibito lateral € a mais adequada somente para criangas mais velhas Com essas criangas mais velhas, as frequéncias de centro mais baixas de 3,5~3,75 MHz sao as preferidas. As medidas normais na infancia sao estabelecidas em porcentagens do tamanho do corpo. Ha um sumério na pagina 53, Variantes Tipicas em Recém-Nascidos Em comparacdo com os rins dos adultos, nos recém-nascidos, ‘esses 6rgdos exibem ecogenicidade difusa mais alta do parénqui ina (29), resultando em demarcag2o pronunciada das piramides mmedulares hipoecoicas (30). Por isso, a forma triangular das pira mides medulares & mais bem delineada que a dos adultos, cujas pirimides aparecem em formato mais esférico. ‘Alm disso, em muitos neonatos, os rins mostram lobulagao fetal sutil, que 56 se resolve na infancia, quando 0 érgao assume delineamento ovoide e suave. O complexo central hiperecoico da regio pélvica (31) aparece linear ¢ fino nos recém-nascidos e aumenta gradualmente na largura durante a infancia, crescimento fesse atribuido @ deposigao crescente de gordura entre os vasos Fig. 49.2¢ sanguineos eo sistema coletor. Consequentemente, a pelve anecoi ca é mais conspicua no recém-nascido. Ela pode medir até 5 mm sem sugerir obstrugd0 (veja p. 54). ‘A chamada “corcunda de dromedério", que se refere a um cOrtex renal lateral esquerdo espessado em oposicao a borda esplénica, ¢ uma configuragao renal tipica encontrada em crian Gas menores e que geralmente desaparece com 0 crescimento Continuo do drgio. As colunas renais (colunas de Bertini hiper Plésicas podem atravessar a regido pélvica hiperecoica, como Pontes hiperecoicas parenquimatosas, sugerindo uma duplica G20 renal (comparar com a Fig. 48.1). Nenftum dos achados tem e feito de ocupagao de espago e nao devers ser confundido com uum tumor renal50 LICAO 4 | Alteragées do Parénquima Renal em Pediatria Aumento Difuso da Ecogenicidade Embora o aumento difuso da ecogenicidade do parénquima renal seja normal em recém-nascidos (veja a pagina anterior), esse aumento torna:se um sinal de prejuizo parenquimatoso nas criangas (Fig. 50.1). A ecogenicidade igual ou aumentada do pa- rénquima renal (29) aparece prontamente em comparacao com 0 figado (9) e, especialmente, com as piramides medulares (30). ‘Além da glomerulonefrite e da infiltragio leucémica difusa, as causas possiveis incluem os danos induzidos por drogas, como a Poliquimioterapia, por exemplo (Fig. 50.2), mostrada aqui junto coma obstrugao precoce do trato urinario (31). Accogenicidade difusamente aumentada do rim devera aler tar o examinador para buscar pela presenga de efusdo pleural (Fig. 39.3) ou por ascite na pelve inferior (Fig. $0.3). Junto com a proteiniria e a hipoproteinemia, isso sugere uma sindrome nefrética. © exemplo mostrado na Figura 50.3 foi intencional: mente selecionado para enfatizar o risco de interpretacao er nea, quando o exame for conduzide apés a micgao. A bexiga ur néria (38) est praticamente vazia, de modo que aascite (68) pré xima a um stero pequeno (39) poderia ser incorretamente inter pretada como a bexiga Fg. 50.14 Fig. 50.2 Fg. 50.10 Nefrocalcinose Em um quadro de nefrocaleinose, os cristais depositados causam, inicialmente, uma borda hiperecoica sulcada ao redor das pirami des medulares, com extensdo hiperecoica posterior para os &pi ces dos calices ou através das piramides. Por isso, o contraste € invertido, com piramides medulares hiperecoicas € uma borda arenquimatosa menos ecoica. Inicialmente, as calificagBes nao mostram nenhum sombreamento actistico, Fig. 503a Fig, 50,36 {As causas possfveis incluem acidose tubular, nefropatia de urato com destruicao maciga das células como parte da quimiote rapia, toxicidade por vitamina D e terapia com ACTH (horménio adrenocorticotréfico) ou furosemida. Piramide medular cor hi perecogenicidade difusa lembra a imagem encontrada em um recém-nascido desidratado com proteinas precipitadas. Apos a reidratagao do bebé, essas precipitagBes das chamadas proteinas de Tamm-Horsfall so reversivels dentro de poucos diasRins: Atrofia e Inflamacao Nefrite Os rins reagem a varias condigdes inflamatérias com alteragbes ultrassonogréficas muito semelhantes. Na pielonefrite precoce ouna glomeruloneffite, 0 rim pode aparecer totalmente normal, mas depois o edema posterior aumenta sua espessura, e a infil tragao intersticial realca a ecogenicidade parenquimatosa com sdemarcacao acentuada do parénguima (29) em relacao as piramides medulares hipoecoicas (30) (Fig. 51.3). Esse quadro é conhe- «ido como “pirmides medulares com centro escavado". Em comparacao com o parénquima adjacente esplénico ou hepatico (9), 0 arénquima do rim infiltrado aparece mais hiperecoico (Fig. 51.3) que aquele do rim normal (Fig. 48.3). ‘Aecogenicidade aumentada do parénquima renal nao permite renhuma conclusio quanto & natureza da inflamacao e pode ser encontrada nos quadros de neftte interstcial, lomerulonefite c- nica, nefropatia diabética, ailoidose, doenga autoimune e nefropa- tiapor urato. Esse timo quadro é causado por hiperuricemia como manifestagio de gota ou de turnover aumentado de dcido nuceico.A Utrassonografia nao contribui positivamente para o diagnéstico diferencial entre varias causas inflamatrias, mas desempenha papel importante no monitoramento da inflamagao renal durante a tera- piaena exclusdo de quaisquer complicagBes. 0 indice de resistencia {medida de perfusdo renal) determinado pela ultrassonografia com Doppler pode fornecer informagies valiosas sobre 0 curso de uma infitragao ou, por exemplo, um quadto de rejeicao precoce de um fim transplantado. Os casos inconclusivos podem beneficia-se da bidpsia percutanea com agulha e orientacao da ultrassonografia para se obter a confirmacio histologica Na neffite aguda, o parénquima pode ser difusamente hiperecoico ¢ alargado, e a juncao entre cértex e medula pode apar cer indistinta e apagada. Os rins normais apresentam juncao cor ticomedular nitidamente demarcada, Atrofia Renal Com 0 aumento da idade, a redudo lenta e progressiva na largura da espessura parenquimatosa ¢ fisiol6gica (veja p. 47), Uma atrofia ‘mais pronunciada do parénquima (Fig. 51.1) corre apés virios epi sédios inflamatdrios ou apés estenose grave da artéria renal. A per~ fisdo reduzida afeta ou todo o rim ou se localiza em areas de infar- 1, frequentemente de natureza embélica (Fig. 86.3). Naneftite cro nica terminal, 0 parénquima acentuadamente afilado (29) pode ser muito mal detectado pela ultrassonografia Fig. 51.2). Esse exemplo ilustrado de um rim atréfico mostra um achado frequentemente acompanhante que sio caliticagies degenerativas (53) ou concre- Bes (49), que se mostram indiretamente evidentes por suas sombras acisticas correspondentes (45). Os rinsatrficos podem ser ta0 equenos que escapam da deteccio ultrassonografica. A perda de fungao excretora em um rim pode ser compensa- 150 8,60 9.95 113054 LICAO 4 | Obstrucdo Urindria e Refluxo em Pediatria A primeira triagem ultrassonogrfica de um recém-nascido deve- 1a detectar um quadro de estenose da juncao ureteropélvica ou do orificio da bexiga, bem como de refluxo vesicoureteral com obstrugao resultante, para evitar qualquer dano subsequente aos Deve-se ter em mente que a pelve renal anecoica (31) pode medir até5 mm de largura (Fig. 54.1) em recém-nascidos sem evi déncia de obstrugio urindria, Uma pelve renal medindo entre 5 e Fig. 54.16 Fg. 54.2b Se a dilatacao do ureter (150) for continua a da pelve renal (31), como visto na Figura 54.3, pode-se excluir 0 quadro de estenose ureteropélvica como causa da obstruco urindria, Uma dilatagao isolada da pelve renal com ou sem baqueteamento dos uretrocistografia miccional ‘ou pielografiaintravenosa (PIV) para excluir o refluxo vesicoureteral ou uma estenose da jungao ureteropélvica. 0 exemplo mostrado na Figura 54.3 exibe um cértex parenquimatoso afilado por causa da obstrucao urinaria, que indica exame diagnéstico célices deverd ser avaliada mais completamente com ui minucioso imediato e possivel descompressiio. 10 mm de largura (Fig. 54.2) deverd ser regularmente acompa nnhada para esclarecer se ela representa uma pelve renal ampul congénita ou uma dilatagdo patolégica progressiva do sistema coletor, Somente os quadros de pelve renal superior a 10 mm de largura (Fig. 54.3), calices baqueteados (149) e ureter dilatado (150) sao indicagdes para um exame diagndstico minucioso imediato (Fig. 54.3). Nesses casos normalmente realiza-se uma ure twocistografia miccional (veja a pagina segu Fig, 54.30 Largura da Pelve Renal em Recém-Nascidos: Normal: Exigindo acompanhamento: Suspeita de dilatacao patol6gica: <5mm 510mm >10mmLicAo 4 Possiveis Sequelas de Obstrucao Urindria Quando a obstrucio urindtia nio for detectada precocemente, ela poderd levar ao afilamento do cértex parenquimatoso (29 na Fig. 55.1) e progredir gradualmente para aatrofia renal (Fig. 51.2) com a perda correspondente da funao renal. Além disso, as infeccdes crdnicas do trato urinario ou distirbios metabélicos podem induzir precipitagdes de cristais ($9) nos calices dilatados do sistema coletor (Fig. 5.2). Uretrocistografia Miccional Uma uretrocistografia miccional exclui ou detecta o refluxo vesi oureteral e deverd ser realizada em pacientes com infeccoes Fecorrentes do trato ufinério ou com sistema coletor dilatado no Periodo sem infeccio apés terapia antibistica, Normalmente (Fig, 553) a bexiga urinéria completamente cheia ndo mostra refluxo Ureteralretrogrado (€B) mesmo durante a miccio, documentada por meio de contraste na uretra (5). As imagens so obtidas com. © paciente ligeiramente obliquo para evitar confuundir 0 cértex Obstrucdo Urinaria e Refluxo em Pediatria 55 Graus de Refluxo em Criangas Grau Refluxo para dentro do ureter distal Grau ll Refluxo para dentro do sistema coletor Grau tit ial e baqueteamento dos Grau IV Dilatagdo ureteral mais pronunciada e baqueteamento dos clices GrauV Baqueteamento acentuado dos cilices e perda parenguimatosa inicial adjacente do ‘lio como um refluxo grau | (refluxo para dentro do ureter distal). O refluxo para o sistema coletor (€) é chamado de refluxo grau Il (Fig. 55.4) A dilatacao adicional do ureter eo baque teamento inicial dos cilices indica um refluxo em grat I refluxo grau IV mostra o baqueteamento mais pronunciado dos clices e a dilatacéo ureteral, ¢ no refluxo em grau V ha afilamento adicional do parénquima (veja a Tabela), O estégio final rénico se caracteriza por tortuosidade de todo o ureter dilata do, como se vé na Figura 555.Adetecgao de concrecdes no rim (nefrolitiase) é mais dificil quea detecgao de célculos na vesicula blir (veja p. 44). Os céleulos re nais hiperecoicos (49) ficam, geralmente, no interior do sistema coletor igualmente hiperecoico (31) (Fig. 56.1) e, consequentemente, nao sao discerniveis das éstruturas ao redor. Concregoes ‘em um sistema coletor dilatado sao uma excecao notavel, jé que sua ecogenicidade contrasta com a urina anecoica ao redor. O ‘examinador deve buscar cuidadosamente pelo sistema coletor hiperecoico por sombra aciistica (45) determinada por concre- {g0es ou calcificacoes renais. A Figura 56.2 mostra um exemplo de calificagdes renais extensas (49) em um paciente com nivel acen- ‘tuadamente elevado de calcio no soro como manifestagao de hiperparatireoidismo. Depéendendo de sta composicao, um calculo renal (49) pode transmit 0 som (Fig, 56.1) ou ser tao reflexivo que s6 sua superficie proximal é vista como uma capa hiperecoica (Fig. 56.2). 0 diagnéstico diferencial inclu artérias arqueadas ao longo da jun- ao corticomedular (ecos brilhantes sem sombra acistica),caicif cagbes vasculares em pacientes diabéticos e residuos fibréticos calcificados apés quadro de tuberculose renal. As calcificagoes papilares que se seguem ao abuso de fenacetina sao uma causa diagnéstica diferencial rara. Os grandes célculos coraliformes serdo dificeis de se diag: nosticar se a sombra actstica distal for fraca e sua hiperecogenic dade for confundida com o complexo hiperecoico central. ‘As concregdes renais podem se deslocar e migrar do sistema coletor intrarrenal para o ureter (Fig. 52.4). Dependendo do tamanho, elas podem passar para a bexiga de modo assintomatico ou com sintomas semelhantes a célicas. Além disso, elas se alo- jam no ureter e causam obstrugao ureteral. Além de detectar uro- patia obstrutiva, a ultrassonografia pode excluir outras eausas de dor abdominal, como a pancreatite, a colite ea presenca de fluido livre no fundo de saco (veja p. 60). Infartos Renais Os émbolos renais que surgem de um aneurisma adrtico (veja p. 23) ou a estenose da artéria renal podem causar infartos renais. Conforme sua distribuicao vascular, esses episédios sdo de base ampla na superficie renal e afunilados em direcao ao hilo renal. Mais tarde, esses defeitos parenquimatosos triangulares (71) (Fig. 56.3) transformam-se em cicatrizes hiperecoicas. Considerando-se stialocalizagao e configuracao tipicas, essas cicatrizes hiperecoicas nao deverao ser confundidas com concregdes renais ou tumores. Além da angiografia com subtracao digital (ASD), a ultrassonografia duplex nao invasiva em cores & adequada para detectar a estenose da artéria renal. Tanto a visualizagdo como a avaliacao das artérias renais acessérias menores sao especialmente diff els. Esses vasos podem surgit, como as chamadas artérias pola res superior e inferior, a partir da aorta nas vizinhancas imediatas ou a certa distancia da artéria renal principal ou, em raras oca- sides, a partir da artéria iliaca comum. Fig. 56.100s tumores renais s6lidos diferem-se dos cistos cheios de fluido pelos ecos internos e pela auséncia, ou um minim de intensifica- io acistica distal. Tumores Renais Benignos Os tumores renais benignos solidos (fibromas, adenomas ¢ heman- ‘iomas) sao raros e mostram morfologia ultrassonogrifica variada, Somente o angiomiolipoma, um tumor misto benigno envolvendo ¥as0s, tecido muscular e gordura, tem, no estégio inicial, uma apresentacio ultrassonogrfica caracteristica que o diferencia de lum processo maligno. Um angiomiolipoma pequeno (72) € tio hiperecoico quanto o complexo de eco central (31) e nitidamente demarcado (Fig, 57.1). Em termos ultrassonograficos, ele & seme- Ihante ao’ hemangioma hepatico (Figs. 39.2 e 39.3). Ao aumentar de tamanho, porém, o angiomiolipoma toma-se heterogéneo, cif «uitando sua diferenciagao com tumores malignos. Tumores Renais Malignos 05 carcinomas menores de células renais (54) s2o frequentemente Fsoecoicos com o parénquima renal remanescente (29). Somente «com o crescimento posterior eles tornam-se mais heterogéneos e ‘ocupadores de espa¢o, com abauilamento do contomo renal (Fi 57.2) Se um carcinoma for detectadlo, ambas as veias renais e a ‘ea cava inferior precisam ser cuidadosamente inspecionadas, por ‘causa da tendéncia conhecida de extensio tumoral intravenosa. Os farcinomas de células renais pociem ser bilaterais em cerca de 5% os casos. Se 0 tumor se estender além da cépsula renal e infil. Hrarse no tecido ao redor, o rim perders sua mobilidade respirat6: fia fisilogica (veja p. 47). Por fim, porcdes de tumores reais Fig. $7.22 Rins: Tumores dos Rins e das Glandulas Suprarrenais ‘malignos podem conter éreas cisticas, e cistos renais de aparéncia benigna sempre deverao ser avaliados quanto & presenca de lesies ‘ocupadoras de espago nas imediacbes. Tumores da Glandula Suprarrenal ‘Aglandula suprarrenal esquerda fica em sitio anteromedial (no superior) ao polo renal superior. A glandula direita fica, normal- ‘mente, um pouco mais acima do polo superior do rim direito ¢ Posterior a veia cava inferior. Em adultos, as duas glindulas nao sao visiveis, ou apenas mal visualizadas na gordura perirrenal ‘mas essa condigdo de invisibilidade nao se aplica as glindulas suprarrenais de recém-nascidos (veja p. 58) Os tumores supratrenais produtores de horménio, como os adenomas na sindrome de Conn ou a hiperplasia na sindrome de Cushing, si0 geralmente muito pequenos para serem detectacios Por via ultrassonogréfica. Somente os feacromocitomas clinica ‘mente manifestos jéatingiram vérios centimetros em tamanho ¢ 90% desses podem ser detectados pela ultrassonografia. Casos inconclusivos deverao ser valiados mais cuidadosamente por TC A ultrassonografia tem papel mais importante ainda na detecgdo de metastases suprarrenais 54), as quais sio geralmente visualizadas como lesdes hipoecoicas (Fig. 57.3) entre o polo renal superior e 0 baco (37) ou a superficie hepatica inferior, pectivamente, Essas lesdes devem ser obrigatoriamente diferen ciadas dos cistos renais superticiais. A vascularidade peculiar das glindulas supratrenais explica a disseminacao hematogénea de ‘metastases de carcinomas do pulmao, da mama e do tim, A ecogenicidade de uma lesdo suprarrenal nio permite uma conclusa0 confivel de sua natureza histoldgica ou uma diferenciagdo com nneurinoma surgindo a partir da cadeia simpatica, Fg. 57.38 Fg. 57.2b Fig, 57.3658 igko 4 Tumores Renais Benignos Com excegio dos fibromas como manifestacao da neurofibroma- tose (doenca de Recklinghausen), as lesbes benignas ocupadoras de espaco no rim pediatrico incluem os angiomiolipomas, que ocorrem junto com a doenca de Bournevlle-Pringle (esclerose tuberosaj e lembram os angiomiolipomas encontrados nos adut tos (Fig. 97.1) Nefroblastoma O nefroblastoma (54) é lesio maligna ocupadora de espaco mais frequente no grupo etério pedistrico (Figs. 58.1 e 58.2) Esse tu- Tumores dos Rins e das Glandulas Suprarrenais em Pediatria ‘mor, também conhecido como tumor de Wilms, leva & destruicio completa da anatomia renal normal e mostra, com frequéncia uma estrutura interna hiperecoica e heterogénea, com drenagem uurindria prejudicada do parénquima remanescente (29), como ‘mostrado na Figura 58.3. F importante examinar o rim contrala teral para excluir o envolvimento renal bilateral, que tem sido ob- servado em até 10% dos casos. Fig. 58.18 Fig. 58.2 Fg. 58.1b Fig. 58.20 Infiltracdo Linfomatosa e Metastases Menos comuns so as infiltragdes linfomatosas ou metastaticas dos rins. Uma vez que a diferenca em ecogenicidade entre as reas envolvidas e o parénquima renal normal (29) pode nao ser muito conspicua (Fig. 58.3), es3as lesdes tomam-se, com frequén- cia, visiveis apenas por necroses centrais (57) ou obstrucao uriné- fia associada de grupos adjacentes de célices (149), Glandulas Suprarrenais Nos recémnascidos, o cértex hipoecoico da glandula suprarrenal pode, invariavelmente, ser diferenciado da medula hiperecoica (155) Fig. 8.4). Vista de tras, a glandula suprarrenal normalmen te exibe formato tipico em “Y” em sentido superolateral em dire Fg. 58.4a Fig, $8.32 Fig, 58.3b 0 ao polo renal, Essa diferenca em ecogenicidade desaparece durante a infancia, ¢ as glandulas suprarrenais dos adultos sao muito mal separdveis da gordura peritrenal (Fig. 51.1) Nos recém-nascidos, o sangramento nas glandulas suprarre: nais geralmente se apresenta como uma area hipoecoica (38) no polo renal superior (Fig. 58.5). Se esse achado for realmente um hematoma, ele devera diminuir de tamanho dentro de 1 més, Caso contrario, deve-se excluir a possibilidade de um neurablas toma cistico por meio de parametros laboratoriais ou RM. Os adenomas da glandula suprarrenal so menos comuns e, por ca sa de seu tamanho reduzido, podem, com frequéncia, ser detec tados somente por TC de alta resolucao com medigies de densi dade das imagens sem realce.LIGAO 4 | Bexiga Urinaria: Achados Normais Protocolo de Exame A bexiga uringria € sistematicamente investiga- da em cortes suprapibicos transversos (Fig. 59.1a) elongitudinais Fig. 59.1b),0 examinador 6 podera detectar espessamento suspeito da parede ou lesdes intraluminais ao movimentar Jentamente 0 transdutor. comprovou-se que a inclsio de tecido perivesical lateral adjacente aida, Se possivel, a bexiga deverd ser preenchi- a 20 maximo apds ingestao de grande volume deliquidos e antes de urinar ou, respectivamente, ap6s clampeamento de uma sonda de demo: 1a, para se conseguir o delineamento adequado da parede da bexiga para avaliacao. O exame da bexiga vazia aps a micgao nao tem valor diagnéstico. O corte transverso tipico (Fig. 59.2) mostra a bexiga urindria ‘normal (38) adjacente aos miisculos retais (3) e acima e adjacente 420 reto (43). Quando preenchida em toda sua capacidade, a bexi sa exibe a configuracio de um retangulo com cantos arredonda- dos. No corte longitudinal sagital (ig. 59.3), a bexiga urindria aparece mais triangular. Embaixo da bexiga urinaria, pode-se vi- sualizara glandula prostata (42) ou a vagina (Figs. 75.2 e 77.1). Fg. 59.12 Medica do Res{duo Pés-Miccional Se houver disfun¢ao neurogénica ou obstrucdo por causa da hipertrofia da préstata (veja p. 75), o volume da bexiga deverd ser calcula para determinar o residuo pés-miccional. O maior dia metro transverso (Fig. 59.2b) € obtido no corte transverso, e 0 Fig. 59.2b 59 Fig. $9.1b naior didmetro superoinfetior, no corte sagital (a linha horizon: tal pontilhada na Fig. 59.3b). Para obter um corte sagital adequa: do, geralmente é necessério movimentar o transdutor em sent do caudal como mostrado na Figura 59.3a para trabalhar 20 redor de qualquer sombra actistica de interferéncia (45) do 0ss0 puibico (48). O maior diametro anteroposterior (linha pontilhada vertical nas duas imagens ultrassonograficas mostradas) pode ser obtido de qualquer plano da imagem. 0 residuo pos-miccional pode ser calculado emt, usando-se 2 formula simplificada de volume do produto de trés diametros multiplicado por 0,5. Apesar de um residuo pés-miccional de até 100 mt ja ter sido referido na literatura ainda como fisiolégico, uma obstrugao de descarga da bexiga devera ser considerada, se esse residuio for calculado em um ntimero superior a 50 mL. Determinagao do Volume da Bexiga Urinaria, Volume = Ax Bx Cx0,5 Fg. 59.3¢ea “ secip ndis Sonda de Demor eC ‘A bexiga urindria (38) com uma sonda de demora (76) mostra-se em colapso e, consequentemente, nao pode ser adequadamente avaliada. E, portanto, necessario clampear a sonda um pouco antes do exame (pense nisso!) para preencher a bexiga urindria, Somente um edema bem avangad6 da parede da bexiga urindria (77) pode ser considerado diagnéstico de cistite (Fig. 60.2) mesmo com a bexiga vazia. A espessura da parede de uma bexiga uri naria distendida (preenchida) nao devera ser superior a4 mm. ‘Ap6s a miccao, mesmo a parede normal da bexiga urindria ¢ irregular e chega a até 8 mm de espessura, potencialmente masca- rando pélipos aderidos nessa parede ou tumores localizados. Espessamento da Parede O espessamento difuso da parede envolvendo toda a circunferén- cia & na maioria das vezes edematoso como manifestacao de cistite. O espessamento localizado da parede é mais suspeito de tu- ‘mor parietal. 0 diagnéstico diferencial deve considerar trabecu- lagdes que compensem uma obstrugdo de descarga da bexiga em Virtude de hipertrofia da prdstata. Em casos inconclusivos, a endossonografia transretal com altas frequéncias ou TC podem esclarecer o quatro. Ecos Internos e Sedimentacdes ‘Até mesmo uma bexiga sadia nunca é inteiramente anecoica (= escura). A bexiga (38) mostra, geralmente, artefatos de reverbera 40 51a) induzidos pela parede abdominal anterior (Fig. 60.3) em seu limen proximo ao transdutor. No kimen posterior da bexiga, longe do transdutor,artefatos de espessura de corte (51b) sio sempre observados, causados pelo curso obliquo da parede da bexiga em relagao 20 feixe de som. Eles podem também simular a matéria intraluminal (veja p. 16). Esses artefatos precisam ser diferenciados das verdadeiras sedimentagies de cristais, de pe- {quenos cofgulos sanguineos (52) ou de concregdes (49) ao longo do soalho da bexiga urinaria (Fig. 60.3). Alterando-se rapidamen te a pressao aplicada ao transdutor (cuidado com uma bexiga excessivamente distendida...), a matéria intraluminal pode ser agitada e flutuar dentro do limen, Naturalmente, um tumor parie tal nao responderd a essa manobra. Peristalse do Ureter Acvidéncia incidental de peristalse propulsiva do ureter pode ser observada com frequéncia como um jato de urina propelido do 6stio ureteral para o interior da bexiga. Além disso, em lactentes € preciso excluir quadros de ureteroceles (Fig. 61.4). Fluido Livre Em qualquer trauma abdominal, éessencial detectar ou exclir ofluido livre no abdome (68). A Figura 604 mostra ofuido live em sua localiza (Go tipica no fundo de saco atras do titero (39), como encontrado, por exemplo, em sangramentos intra-abdominais agudos.uso 4 | Bexiga Urindria em Pediatria Ducto Uracal No recém-nascido, a bexiga é mais bem examinada com cortes suprapiibicos longitudinais e transversos (Fig. 61.1a), desde que a bexiga esteja cheia (isso significa no comeco do exa- mel). Deve-se dedicar atengao especial ao teto da bexiga (Fig. 61.1b) para verificar a presenca do canal uracal persistente, que aparece como uma estrutura tubular hipoecoica (F8) a0 longo a parede abdominal anterior, entre 0 umbigo (fh) €0 teto do drgao (Fig. 61.2) Fig. 61.1a Fig. 61.1b Fig. 61.2 Fig, 61.32 Fig, 61.36 Hematoma e Cistite Nas criangas, as lesbes ocupadoras de espago mais comuns na bexiga urinaria (38) sdo os codgulos sanguineos (52), geralmente resultantes de um quadro de cistite hemorrdgica (Fig. 61.3). Essa crianga recebeu quimioterapia como preparacio para um trans- Plante cle medula éssea. Como nos adultos (Fig. 60.2), a manifes tagio da cistite ocorre mediante espessamento da parede da bexiga (77). Fig 61.40 Ureterocele Em lactentes que se apresentam com obstrugaio urinaria, 0 qua dro de ureterocele (151) devera ser excluido, além de uma obs trugio ureteral na jungao ureteropélvica (UP) ou éstio. A uretero cele pode se projetar para o interior do ltimen da bexiga como uma estrutura membranosa fina (Fig. 61.4), que pode mudat de tamanho e forma, dependendo do grau de preenchimento. 0 caso ilustrado aqui também mostra o ureter distal dilatado (150)E vasos ilacos. Da mesma forma que os rins orto- t6picos, eles sio examinados por ultrassonografia em dois planos (Fig. 62.1), mas o'transdutor esta posicionado sobre 0 aspecto lateral do abdome inferior, com o paciente supino. Nao existe ar de interferéncia dos intestinos, por cau sa da posicdo superficial do rim transplantado ‘Togo abaixo da parede abdominal anterior. Essa localizacio faciita 0 acompanhamento por ultrassonografia. ' Aparéncia Normal dos Transplantes Renais O transplante renal normal mostra frequentemente aumento per- ‘manente do tamanho de até 20%. Em comparagio com os rins nativos, 0 cértex (29) do transplante aparece mais amplo (Fig. 62.2), ea ecogenicidade do parénquima pode estar intensificada, com piramides medulares (30) conspicuas. De inicio, estudos ultrassonograficos em série deverdo ser obtidos em intervalos caurtos para excluir uma infiltragao inflamatdria em evolugao. Po- dde-se observar uma pelve renal proeminente ou distensao uriné- ria de baixo grau (Figs. 52.1 e 52.2), sem prejuizo funcional do transplante renal ou necessidade de intervencao. A distensao urinaria devera ser documentada e medida no seu corte transversal (Fig. 62.3) para evitara perda de qualquer progressao, precisando de intervencao terapéutica ou investigacdes complementares. s transplantes renais podem ser realizados em ‘qualquer fossa iliaca e estio conectados aos : SS Fig. 62.1b Deteceao Precoce de Rejeigao O transplante renal deverd ser avaliado também quanto a0 contomo distinto dos tecidos ao redor e a uma interface nitida entre parénquima (29) e sistema coletor (31). Uma interface turva ou ‘um volume ligeiramente aumentado podem representar sinais de alerta de uma rejeicao inicial. Para a comparacio valida com os estudos subsequentes, os didmetros longitudinal e' transverso possivels de serem reproduzidos deverao ser medidos e docu- mentados (veja p. 63). Alm disso, 0 indice de resisténcia dos vasos renais determinado pela ultrassonografia com Doppler deverd fornecer um marcador valioso de rejeigéo precoce. Como passar do tempo apés o transplante, os medicamentos imunosst- Pressores poderdo ser reduzidos e aumentados os intervalos entre as investigagdes ultrassonograficas em série. Fig 62.36 Fig. 62.2b Fig. 62.38 Fig. 62.3¢‘cho 4] Transplantes Renais: Complicac6es Para a avaliagao precisa de seu tamanho, o transplante renal precisa ser investigado em sentido longitudinal (Fig. 63.16) até que toda a sua extensdo esteja visivel. O diagrama (Fig. 63.1a) ilustra tuma linha desenhada muito distante na lateral (linha pontilhada) que mediria uma distancia falsamente curta. O transdutor precisa set movimentado acompanhando as setas retas para medir a dimensao longitudinal real (dy). Dai em diante, gira-se levemente o transdutor (Fig. 63.1¢) para assegurar que 0 transplante renal nao foi cortado obliquamente, como indicado pela segunda linha escura e pontilhada na Figura 63.1a. A angulacdo precisa ser eliminada girando-se 0 transdutor ao longo da seta curva. Essa abordagem em dois pas- 80s para guiar o transdutor deverd assegurar que a extensio documentada nao seja muito curta, o que poderia levar a wim diag- nstico errado de rejei¢ao por causa de um volume falsamente aumentado nos exames de acompanhamento. 63 Linfocele Alinfocele (73) pode desenvolver-se como uma complicago apés a cirurgia de transplante renal (Fig. 63.2) e é encontrada geralmente entre o polo inferior do transplante renal (29) e a bexiga urindria (38), mas pode ocorrer em qualquer sitio adjacente a0 transplante renal. Nem todo quadro de linfocele exige uma inter- vengao. As linfoceles menores geralmente tem resolucao espor tinea. A primeira vista, as grandes linfoceles podem, as vezes, ser confundidas com a bexiga urinéria, Obstrugao Urinaria A obstrucao urindria (87) € uma complicaggo igualmente frequente ‘ausada pela reimplantacao do ureter. Dependendo da intensidade, essa obstrugdo pode exigir drenagem temporéria com stent (59) (Figs. 633 e 63.4) para evitar prejuizo ao parénquima renal (29). Fig, 63.40 Fig. 63.30 Fig, 63.46Rins: Jogo para Autoavaliacéo A finalidade deste jogo é a de apenas testar seu conhecimento, esclarecer sua compreensdo ou preencher os espacos antes que vocé passe para 0 préximo sistema organico. Aplique-o com 0 PINDD= foie, desenne um core eroneverso tipco do rin direltow press stencio be prtnides medulares em tclagiod parece ee len at seer sie el aaa fa ims), Repl esa tach por ut conta ransverso ohm dlreto a nivel do hilo, e conser essa posigio em Fee a aoe vee ca lntcrtae eples SV oH ae Gos (importante: com intervalos superiores a 2 horas) até que Woo! conga exeoutios sem ero, Bi terterascunharas formas diferentes do rim normal em com- paragdo com as imagens correspondentes para uma obstni- (fo utndra, graus aI, Discuta os crits de diferenca- {do com um colege Valide seus rascunhos comparando-os tom as imagens nas péginas 51, 52. Hil como voce reconhece un quadro de nefrolivase? Quaisst0 as possiveis condigdes subjacentes? Com a ajuda de material obtido na literatura, forneca um diagnéstico diferencial de hematira(sangue a. urina. Bl Retacione os crtésiosultrassonogréficos de um angiomioli- oma renal. Que tipo de tumor é esse? Por que é dificil dife- Tenciélo dos outros tipos de tumor? Bll Voce se lembra dos valores normais para o tamanho do rim, para o indice parénquima-peive (IPP) e para os graus de ob: trugio urinéria em criancas e adultos? Escreva seus valores © compare com aqueles listados nas paginas 47 e 53, 55, BB Examine cuidadosamente as imagens ultrassonogrsificas nas Figuras 64.1 ¢ 64.2 e escreva 0s planos dessas imagens, to: dos 0s drgios, vasos € muisculos visualizados ~ e, naturalmente, seu diagndstico de trabalho e seu raciocinio de su porte a esse diagndstico. espirito de autoaperfeigoamento e vocé vai se divertir. As respostas podem ser encontradas nas paginas precedentes (perguntas | 5 e 8) ou na pagina 112 (perguntas sobre imagens 6, 7, 9). Perguntas com énfase em pediatria: BB AFigra 643 uma uretrocistografia miccional (projecao radio~ grifica convencional) da pelve de uma crianga ao urinar. Olhe cuidadosamente e faca seu diag- néstico, Fg. 64.3 Bl ual ¢ a largura de um sistema coletor normal em um recém-nascido a termo? Qual é a largura pélvica em min que © levaria a pedir uma investigagio de acompanhamento ou a tomar medidas para excluir uma obstrucio urinéria? BHA imager (ig. £44) mostra um corte ransverto do abdome tuperior ao tivel eas vasos renal, Desreva os glen € Ra ee reece aera ticle eset cn 4 que cooclulo Yoo! chegur pari dene dado? Fig, 644ileXoMo yy TG! Superior: Estomago, Hipertrofia do Piloro 65 4s camadas murais normais do trato gastrointestinal (TGI) consiste em cinco estruturas que se 7fapresentam alternadamente hipere hipoecoicas Fig. 65.1). As duas camadas hipoecoicas corres 5 pondem & muscularis mucosae (74b) e a tinica muscular relativamente mais espessa (74d). Se as > condigdes sonoras forem satisfatorias ou se 0 estomago estiver cheio de Agua ou em colapso (26), todas as camadas murais (74a-e) poderdo ser identificadas (Fig. 65.2). A superticie serosa externa (74e) se funde anteriormente com a cipsula também hiperecoica do figado (9) e, depen dendo da ecogenicidade do pancreas adjacente (33), nem sempre é discernivel posteriormente Dependendo do seu estado cle contracio, alargura da parede gastrica em adultos varia entre fa.6s.1 : 5.e7 mm. A tinica muscular hipoecoica, por si s6, nao dever’ medir mais de S mm, a menos que Picea, NaH do estmago (74) ia atravessada por uma onda peristaltica Fig. 65:3), As vezes. a sombra action (49) fo sac isto + tonica prin trico (47) pode impedir a visualizagao da parede gastrica posterior. Em pediatria atuinica muscu. b Muscular mucosae lar de um recém-nascido a termo nao deverd exceder 4 mm até o fim do segundo més de vida, © € Submucosa diametro total do piloro devers ter menos de 15 mm. Aestenose hipertréfica do piloro esta pre i Camada rhuscular(misculos ongitt- sente sempre que o diametro transversal Fig. 65.4) exceder esses valores ou o piloro medit mais ; " reulares) de 16 mm de extensao (neste caso, cerca de 22 mm) no corte longitudinal (Fig. 65.5).

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