Espacio pat Wwe sas det ‘VIVE CREDITOS KUSIDA S.AS '900.998.013-4 ‘caso NO. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS PARA CANCELACION ANTICIPADA DE DEUDA Yo, eS Ory Identificado (a) con documento de identidad imero expedide en fs Gudad dé -U.ciot centre obrando en nombre propio, de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aqui consignado es cierto, realiz6 la siguiente declaracién de Origen de, fondos; con el propésito de_dar_cumplimiento a lo sefialado ‘en el Capitulo X -- AUTOCONTROL Y GESTION DEL RIESGO LA/FT Y REPORTE DE OPERACIONES SOSPECHOSAS A LA UIAF, ‘numeral 7, Literal E, literal a) Conocimiento del Cliente, expedida por la Superintendencia de Sociedades para lo cual manifesto: a) Que los dineros con los cuales voy a cancelar 0 cancelaré la obligacién contraida con VIVE CREDITOS KUSIDA S.A.S. de manera anticipada dela libranza (s) nimero: tienen su origen de actividades y operaciones licitas. b) Los recursos econémicos con los cuales voy a prepagar mi obligacién provienen de: CO Recursos Propios a cece, pe ior eave een Bowe fe Compta Los cuales serdn girados en: Efectivo [ ‘Cheque de Gerencia [X] ¢) Finalmente, eximo a VIVE CREDITOS KUSIDA S.A.S., de toda responsabilidad que se derive por la Informacién errénea, falsa o inexacta que haya descrito en’el presente documento. En constanga fimo gn a ciudad de Wilavi cect alas__0% as det mes epticrmare de 2020. Atentamente, hem We tsahel bloneo oz nombre detciente: VA nite Label Blane OC 2. Documento de identidaa: __ OBITS 64 Departamento de servicio al cliente Vive Créditos Kusida S.A.S Consulte ia linea Vive de su cludad www.vivecreditos.com/servicio-al-cliente ‘servicioalcliente@vivecreditos.comEspacio para Sella, Formato de Radicacion we Quejas, Reclamos, wy Sugerencias y Vive cREDITOS KUSIDA SAS Felicitaciones. '900,989.053-4 ASO NO. ‘Informacién General (estos campos son obligatorios) Nombre del sottante: Migna abelBlarwo Ov2_ No. de identiigacin: OBA? See ee te OER ta cea arcane Correo elecirénico;mariG Ralectaon PSmail-com telefono + SU , Medio por el cual desea recibir la respuesta a su solicitudl: &<) st{__} No Por favor marque con Unal(x)'el tipo’de solicitia que desea radicar (Marque solo una/opeién): Entrega de Soportes para Certitcado para deciaraciin Teno te ee a fener al Credo pes stud de! Certineaco ae Deuda Por Correo electro ) pae y Salvo (J) tistérico ae Pages Certneade de Vinculo (CO) eettitcados inteorates Certitado abono a capitalt** — Comercial (3 aiora abonar’s Certificado de No Vinculo Cortificado de custas Carta de Aprobacién / Plan de &) fo eseontaas ©) gars ce apr Reintegro de Cuotas - Saldo a Favor oe Meses de las cuotas a reintegrar Modalidad de Reintegro(_) ACH (_}PIN Diligencie esta informacién inicamente para Reintegro ACH: No. de cuenta abonar Tipo de Cuenta: (_)Anorros. (_) Corriente Banco en donde tiene la cuenta Para Su informacién a continuacion confirmamos los tiempos que tenemes establecidos para la atencién de solicituct Frodas as sokstudes se atenden hasta en dias babies Con excepeion Tnlrega de Sopertes para Abonar al Credito Ts das nas Solicitud Devaludon Saldo a Favor * 15-dins habies az y Solves = TS ans habies Comprobante de Pago para la solctud del Cerificade de Dewda Za Horas habs Se deben adjuntarlos comprotantes donde se evidence los descuentos efectuados vla copa de le cule con le vespectiva fa, + Se debe adjuntarel soporte del pago Total del Crest y Dllgencar le Dedaracin de Origen de Fondo pare Cancelacin Antipas de Deude [== Se debe sdjniar Dedaracdn jramentada notarada en a cial se PYoime el ongen de los recursos (Apc para montos superores 8 10 tones). ‘Quien suscribe el presente documento autorizaa VIVE CREDITOS KUSIDA S.A.S y 2 quien represente sus derechos: O'sea cesionario de los derechos darivados de la presente solictud ( en adelante las "Personas Autorizadas” ) para que, Con fines estadisticos, do procesamiento de datos, administracién de riesgos de lavado de activos y fnanciacién del terrorismo, Comerciales y de Informacion entre compafias y entre estas y las autoridaces compatentes, a efectuar el tratamiento de mis Datos Personales de acuerdo con Ia Poltica de Tratamiento de Datos ce las Personas Autorizadas, atendiendo a lo establecido en Ta Ley 2581, segun sea modificada o reemplazada y sus normas reglamentarias la cual puede ser consultada en le pagina web ntepsi//wo.vivecreditas.carn/ Firma del Cliente: a a O No. de rdentificacién: WO2A7 569 Fecha en que radica la solicitud: 2 00 2090 Departamento de servicio al cliente Vive Créditod Kusida S.A.S Consulte la linea Vive de su cludad www.vivecreditos.com/servicio-al-cliente ‘servicioalclienteOvivecreditos.com Huella ( Obligatoria para dar trémite a cualquier tipo de solicitud)