f DIREECION RESIONAL “m6ORE DE DOS C47TA. DE LA BOONERICKD DEL PERU "ODE A UNVERSALZACION DE LAALUD™ ANEXO N02 CARTA DE PRESENTACION SEWOR: PRESIDENTE DE LA COMISION EVALUADORA DE CONCURSO PUBLICO CAS N"02- 2020-GOREMAD-GRI-DRTC Present, ‘Asunto: Solcito Inscricién como partiipanie al Concurso Puolico CAS De mi consideracion; YO, seen = 08 identficaco eon DNI NE con RUC NE — omicitado en, me presento coms postulante al proceso de seleccién para Contratacion Administrativa de Servicios, regulado por el D. Leg [N° 1057 y su reglamento aprobado por el D.S, N° 075:2008-PCM, Para tal efecto cumple con la siguiente documentacién: 2) Sinopsis curricular, ANEXO N03, ») Curiculum Vitae detallaco, fimado y fllado por el postulante 8), Declaracién Jurada - de no tener Impedimento para Contratar con el Estado, ANEXO N04, 4) Declaracién Jurada - Ausencia de Nepotisma, ANEXO NYS ©}, Declaracién Jurada - Registro de Deucores Almmentarios Morosos REDAM, ANEXO N? 05. 9) Declaracién Jurada - no Encontrarse Insciio en el Registro de Deudores ce Reparaciones Civles — REDERECI, ANEXO N° 07 4) Fetocopia del Documenta Nacional de Identidad ~ DN, vigente Alentamente, FIRMA—_ a A DiREcciON REIONAL, ‘WORE DEDOs cia. DEL aloaneRSDAD c=. PERL “AiO DE LAUNWERSALLACION DEL SALUD ANEXO N° 03, SINOPSIS CURRICULAR PLAZAICARGO AL QUE POSTULA: DATOS PERSONALES: ‘APELLIDOS NOMBRES, LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ht Lugar laimesian NACIONALIDAD: ee DEPARTAMENTO: PROVINCIA: DISTRITO, DIRECCION: Ss ‘Avenida. icallaurb. Ne ESTADO CML: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: _ TELEFONO: CORREO ELECTRONICO: COLEGIO PROFESIONAL DE (SINO): REGISTRO N’ LUGAR DEL REGISTRO, DATOS DEL PADRE: NOMBRES ¥ APELLIDOS, DATOS DE LA MADRE: NOMBRES ¥ APELLIDOS: En fe de lo cual frmo ta presente, Puerto Maldonado, 0.0.8. 1012020, FIRMAlen ‘weg scocsowce stomumsocoa ren |ANEXO NP 04 DECLARACION JURADA - DE NO TENER IMPEDIMENTO PARA CONTRATAR CON EL ESTADO De mi consideracién: El que susctbe.... Idertiicade COR DN Ness Que se presenta como postulante a la convocatoria de contretacién Adminisiatva de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO: 8) Que no me encuenio innabiltads adminstrativa o judicialmente para contratar con el Estado ») Gozar de buena salu fisica, mental tener buena eonducta, ©). No haber sido consarada por dato ables. 1) No haber sido condenado poral dalito de tororiemo, apologia dal erorismo,delto conte le libertad senual, deltos de corrupciin de funcionarios yo deltos de rien da droga ol haber incurido en actos de violencia que alenfer conta los derechos fundamentales de persona y contra e! patrimonio, haber impedido el nermal funcionamiemto ea ios serves ‘boos, asf coma fos deltos prevstos en fe Ley N° 20068, 2) No tener antscedentes judicial, ponsles y petiiaes, 4} No enconttrme innabitado para ejercer la funcion pubic 19) No haber skio condenado por io deltos corprendidos en la Ley 30801, 1) Novnaber presentado renuncia a conirato docente en el amtito de a egidn la que postuld i) Le veracidad daa informacion y de le documentacisn que adjunto en copia simple |) Conoce, acepta y se somete a las concicanas y provedimientos dal proceso do selection pra la conttatactn wmnistratva de servis, regulados por ot becteto Lapisatva 1087 y Su Reglamento. apobade mediante el Deceetn Suprama Nt 076-2008 PCM, 19) No tener parentesco aiguno hasta el cuato grado de consanguinidad, segundo de afin 0 por razén de matimonio 0 uniones de hacho, con gersona que ale fecha viene prestando Servicios @ ta Direccidn Rogicnsl Transportes y comunioaciones de Matre de Dios y la Comision de Evaluacién de la ORTC-ADD, bajo cualquier vinclaciin laboral @ conractua que tenga la facaitad de nombramierto y contatacion de garsonal en e! Sector Pubico 5 {que tenga inerencia directa o indvecta en el proceso de Selecci, 1) Notener vino iaboral 0 contractual con la Entgae a Is eval me prosento. Firm la presente declaracién de conformicad con lo establecido en el atioule 49° dl Texto Unico Ordenado de la Ley N° 27444, Ley dei Procecimiente Administrative General, y en aso de resullar falsa la informacion que proporciono, me sujato a los aleances ‘de Io ‘tablecido en el arficulo 411 del Céigo Penal, concordante con el erticuo 33 Gel Tests Unieo Ordenads de la Ley N° 27444, Ley del Prococimiento. Administalivo Gensrat autorizando a efectuar la comarobacion de la veracidad ee la informacién deciareda en e! presente documento. En & de io cual fimo la presente En fe de lo cual frmo ta presente, Puerto Maldonado,......de svn 2020, FIRMA@ DIREECION REGIONAL "WORE De DOG CAPTALDE LA BODWERSIOND OL PERU" NO OE LADANERSALEAGON DE LASALUD™ amines Junsoe ANEXO N? 05 DECLARAGION JURADA - DE AUSENGIA DE NEPOTISMO. De mi consideracién: EI que suserise . identficade con BNI N° Que se presenta como postulante a la convocatora se contratacién Adminietrativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO: No tengo relacién de perentesco, hasta el cuarto grado de consanguinidad y segundo arado. de afinided © por vinculo matrimonial con funcionarios(s) de Direcotn, Asesortes), personal de confianza, 0 personal contratade bajo cualquier medalidad contractual en la Direccion Reglonal de ‘rarsportes y comunicaciones ~ Gobierno regional de Madre de Dice, quo gozan de la facuitad de nombramiento y contratacion de personal, 0 tengan injerencia directa 0 indireeta en el proceso de seleocién. Por lo expuesto, ratio la veracidad de lo dactaraco y me somato asi las corresponciontes ‘acciones edministraivas y de ley En fe de fo cual fimo la presents, Puerto Maldonad,.....de. vse 2020, FIRMA NOTA IMPORTANTE: En caso el Declaranie haya sido sancionado (a) 0 mantenga cualquiera de 136 relaciones do parentesco a que se retire el acd pite b) de Ia presente Declaracién jurada, deberd abstenerse 4d firmaria y precadard a detallar a cantinuncién el tipo de sancion ylo en su defecto el nombre, ‘nel, cargo y grade ce parentesco de consanguinidad 0 de afiidad de las personas con ‘quien mantiene vinculacin,MABE CE OS (pp) earn “WORE DEDOS CATAL DEL BODVERSCAD EL PERL "AWD DEAUNWERSALLENGONDE LA SALUD ANEXO N° 05 DECLARAGION JURADA ~ REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS REDAM ‘be mi consicaracion’ EL que suscibe idertiteasa ‘con DNI N° (Que 8 presenta como postulanie a la convocatoria de contrataclin Adminstativa de Servicios, DECLARO BAJO JURAMENTO: (Que, en vitud 2 to dgpueste en el articul 8° de la Ley N° 28970, que crea el Registo de Deudores Alimentarios Morosos, concordante con el articulo 11° de su Reglamento, aprobade por Decreto Supremo N® 002- 2007-JUS; al amparo de lo dispuestc por Ios articulos 41° y 42° de la Ley N® 27444, Ley dal Procedimiento Administrative General y en leno ejerccia de mis derechos ciudadanos SI} |NO] Estar comprendio en el Registro de Deudoras Alimentarios Morosos REDAM Asimisma, manifesto que lo mencionado responds a la verdad de los hechos y tengo Conocimiento, que si lo daclarado es falso, estoy sujelo @ los slcances de lo establecido en @ articulo 411° del Cadige Penal, que establece pena privatva da libertad de hasta cuatro (4) af, para los que hacen, an un procedimiento administrative, una falea declaracién en Felacién a hechas 0 crcunstancias que le corresponds probar, volando la presuncién de veracidad estabiecida por ey. # En fe de lo cual fimo la presente, Puerto Maldonado,....88. 1 2020 FIRMA’ ( \ Y &®) re moe VORE DE 00S CAFTA ELA slooNERSIDAD DEL FEA "AHO DELAUNVERSAL ASN GE LA SALLD™ ‘ANEXO N° 07, DECLARAGION JURADA - NO ENCONTRARSE INSCRITO EN EL REGISTRO DE DEUDORES DE REPARACIONES CIVILES - REDERECI De mi consideracién: El que suscrbe. si Idortitcado ‘con DNI RP. sv G@Ne 8 presenta como pastulante a Ia convecatoria de Contratacién Administratva de Servicio, DECLARO BAJO JURAMENTO: No encontrarme inscrito en el Registto dé Deudores de Reparaciones Ciiles (REDERECI) 1, tanto, de NO CONTAR CON NINGUNO DE LOS IMPEDIMENTOS esiabiacidos en @! ariculo N" § de la Ley N* 30353 (Ley que crea ¢| REDERECI) para ACCEDER AL, EJERCICIO DE LA FUNCION PUBLICA Y CONTRATAR CON EL ESTADO. En caso de RESULTAR FALSA LA INFORMACION QUE PROPORCIONO, me aujato a los alcances de (0 establecida en el Articulo N* 411 del Cdcigo Penal, concordante con el Aticuio NY 33 del Texto Unico Ordenaco de la Ley N’ 27444, Ley del Procedimiento Administrative Genera, aprobado por el Decreto Ene de lo cual firm la presente, Puerto Maldonaco,......ds se! 2020, FIRMA