OPERATORIA DENTAL ARTE Y CIENCIA DIRECTOR AUTORES: REVISION CIENTIFICA ‘TERCERA EDICION CLIFFORD M. STURDEVANT, pps Professor Emeritus Department of Operative Dentistry University of North Carolina School of Dentistry (Chapel Hill, Carolina del Norte ‘THEODORE M. ROBERSON, Professor Department of Operative Dentistry University of North Carolina School of Dentistry (Chapel Hill, Carolina del Norte HARALD 0. HEYMANN, pps, Ma Associate Professor Department of Operative Dentistry University of North Carolina Schoo! of Dentistry (Chapel Hill, Carolina del Norte JOHN R, STURDEVANT, pps Associate Professor Department of Operative Dentistry University of North Carolina Schoo! of Dentistry (Chapel Hill, Carolina del Norte ANTONIO BASCONES MARTINEZ, PRorEson Catedritico de la Facultad de Odontologia de la Universidad Complutense de Madrid CON 2.497 ILUSTRACIONESCAPITULO 1 Introduccion a la operatoria dental ‘Theodore M. Roberson 1. Definicion historia, 1 A. Definicion, 1 B. Historia, 1 II, Factores que influyen en el tratamiento quirirgico, 2 A. Indicaciones, 2 B. Consideraciones, 2 C. Abordaje conservador, 2 D. Dinamismo de la operatoria dental, 2 IIL, Factores que infuirén en la demanda futura de la operato- ria dental, 3 ‘A. Factores demogriticos, 3 B. Factores econémicos, 4 € Salud general y dental de la poblacin, 4 1. Salud general, 4 2. Salud dental, § Profesionales de la odontologia, 5 Previsin de las horas necesarias para la operatoria den- tal, § 1. Caries nuevas, 6 2 Caries radiculares, 6 3. Restauraciones de sustituciin, 6 4. Restauraciones estéticas, 6 F. Opinion piblica sobre la odontologia, 6 G. Visitas de los pacientes, 6 IV. El futuro de la operatoria dental, 7 V. Resumen, 7 mo DEFINICION E HISTORIA Definicion La operatoria dental sel arte y la ciencia del diagnéstic, el tratamiento y el pronéstco de los defectos dentales que no pre- cisan restauraciones de cobertura completa para su correccin; dicho tratamiento debe conseguir la restauracién de la forma correcta, la funcin y la estética de los dientes, manteniendo al ‘mismo tiempo la integridad fisiobgica de los mismas en una ree lacién arménica con los teidos duros y blandos advacentes, me- Jorando en conjunto la salud y el bienestar general del paciente Historia Aunque hace tiempo se consideraba que la operatoria dene tal representaba la toralidad de la prictica clinica odontolégica, actualmente muchos de los aspectos de la operatoria dental se han convertido en especialidades. Al ir aumentando la in- formacién disponible y comprendiéndose la necesidad de ‘otros tratamientos mas complejos, algunas ramas como la en- dodoncia, las protesis y la ortodoncia se convirtieron en es- pecialidades odontoligicas. Se acepta que la operatoria den- tal ha sido la base de la odontologia y la base a partir de la cual se han desarrollado la mayoria de las otras ramas de la odontologia, En Estados Unidos la odontologia nacié en el siglo xvi con la legada de varios «barberosdentistas» de Inglaterra. Estos primeros dentistas se dedicaban fundamentalmente a realizar ‘extracciones dentales. Muchos de ellos compaginaban la odon- tologia con otras formas de ganarse la vida, y algunos viaja- ‘ban de unas regiones a otras para prestar sus servicios odon- tol6gicos. Estos primeros dentistas aprendieron su «oficio» sirviendo como aprendives para odontélogos més experimen- tados. Por consiguiente, una gran parte de la prictica odon- tolbgica durante estos primeros afios en este pais no se bass ‘ba en el conocimiento cientifico. A menudo surgian disputas ‘en relacion con las téenicas y los materiales para el tratamien- to. Una de esas disputas acerca del uso de las primeras amal- ‘gamas tuvo una cierta influencia en la ereacién de la Escuela de Cirugia Odontolégica de Baltimore en 1840", un aconte- cimiento que mared el nacimiento oficial de la educa odontolégica formal como disciplina. Veintisiete aiios des- pués, en 1867, la Universidad de Harvard establecié el pri- ‘mer programa odontologico de caricter universitario!® En ese mismo periodo, Louis Pasteur descubrié en Fran- cia el papel de los microorganisms en las enfermedades", un hallazgo que tendria un impacto muy considerable en ef de- sarrollo de la medicina y la odontologia. También en esos aitos las contribuciones de ‘G. V. Black* en Estados Unidos se convirtieron en los cimientos para la profesién odontoligica. Black, que poscia titulos honorarios de medicina y odontolo- sia, estublecié la relacién entre la prctica clinica de la odonto- logia y unas bases cientificas. Arthur Black, el hijo de Black, amplié ain mas estas bases cientficas. para la operatoria dental, El informe Flexner!', en 1910, y el informe Gies!, en 1926, encargados por a Fundacién Carnegie, ahondaron en la necesidad de crear unos sistemas para la educacién odonto- logica y médica sobre unas bases cientificas mas firmes, Las nocesidades primarias que recogian dichos estudios consistian en compaginar la prictica clinica con ls ciencias hisicas, con- trolar los ingresos y establecer crterios sobre los historiales académicos y profesionales y promover programas de base universitara, De este modo terminaron los dias de los dentista itineran- tes y a menudo carentes de preparacién, Los odontélogos e Pezaron a estudiar las ciencias bisicas y la odontologia2 CAPFTULO 1 | Introdaccii a ‘operatora dental ‘ca, y surgieron profesionales que poseian y demostraban una gran curiosidad intelectual y cientifica. La herencia de la ope- ratoria dental esta repleta de tales profesionales. Ademais de los Black, otros como Charles E. Woodbury, E. K. Wedels- taedt, Waldon I. Ferrier y George Hollenback contribuyeron significativamente ahdesarrollo inicial de la operatoria dental Las contribuciones de innumerables profesionales, profeso- tes ¢ investigadores de todo el mundo han permitido que actualmente la operatoria dental sea reconocida como una disciplina con una base cientfica que tiene una gran impor- tancia en la salud dental. Aunque algunas de sus ramas se han convertido en especialidades odontolégicas, la operatoria den- tal sigue siendo una parte muy importante de la prictica odon- tolégica!*. Por otra parte, los estudios epidemioldgicos per- miten prever que la demanda de esta especialidad no decaera enun futuro predecible”. Estd claro que nunca se quedara ob- soleo el tratamiento de un diente defectuoso. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL TRATAMIENTO ‘QUIRURGICO Indicaciones Eltratamiento quinirgico tiene numerosas indicaciones. No ‘obstante, pueden agruparse en tres necesidades terapéuticas fundamentals: 1) la caries; 2) los dientes malformados, man- chados o fracturados, y 3) la susttucién o reparacién de res- tauraciones. Mas adelante analizaremos los procedimientos, ‘especificos asociados con estas indicaciones terapéuticas. Consideraciones Son también numerosas las consideraciones que conviene tener en cuenta antes de iniciar cualquier tratamiento quirir- fico: 1) un conocimiento y seguimiento de las medidas para controlar infecciones, para proteger tanto al personal sanita- rio como a los pacientes (v. cap. 4); 2) una exploracién ex- hhaustiva dl diente afectado y también de la salud bucal y sis- témica del paciente; 3) un diagnéstico del problema dental que tenga en cuenta ta interaccion de la zona afectada con ‘otros tejidos orginicos; 4) un plan de tratamiento que pueda devolver Ia salud y la capacidad funcional a la zona afectada, promoviendo de ese modo la salud y el bienestar general del paciente; 5) un conocimiento adecuado del material que se vaya a utilizar para restablecer la salud y la funcion de la zona afectada asi como de las limitaciones y nevesidades de dicho material; 6) un conocimiento adecuado del entorno bucal en, cl que se va a efectuar la restauracién: 7) los conocimientos, biokésicos necesarios para realizar las determinaciones ante- riores; 8)un buen conocimiento de la base y la funcién bio- Wégicas de los diferentes componentes dentales y de los teji- dos de soporte; 9) un interés y conocimiento de la anatomia, ental correcta, y 10) el efecto de la operatoria dental sobre otras formas de tratamiento, En capitulos sucesivos analiza- remos estos factores en relacién con los procedimientos qui- rrgioos especificos. En resumen, la colocacién de una restauracién en un dien- te obliga al odontélogo a aplicar los principios de la micro- biologia y la biologia humana, a manejar principios de inge- nieria mecdnica, a poseer una gran pericia técnica y a demos- trar una notable capacidad artistica. ‘Abordaje conservador Aunque en un principio las preparaciones cavitarias para procedimientos quirirgicos se basaban en el concepto de «ex- tender para prevenir», al ir aumentando nuestros conocimien- tos sobre los métodos de prevencién, las técnicas avanzadas y la mejora de los materiales de restauracién, actualmente po- 8 adoptar un abordaje més conservador para la restau- de los dientes. Esto es el resultado de la disminucién de la incidencia de la caries debido a la mayor prevencién, al ‘empleo de aplicaciones de fluoruro y a la correcta aplicacién de selladores. También se han comprobado las ventajas de si- tuar los margenes de las restauraciones en posicién supragin- gival siempre que es posible. Los esfuerzos dedicados a la investigacin en el campo de la operatoria dental han proporcionado mas beneficios. Por ejemplo, las restauraciones de amalgama rica en cobre de- ‘muestran mayor fortaleza inicial, resistencia a la corrosion, in- tegridad marginal y longevidad. Por otra parte, la adhesion de los materiales ala estructura dental ha permitido mejorar espectacularmente las restauraciones de composite, cerdmica e iondmeros de vidrio, asi como desarrollar otras aplicacio- nes restauradoras para estos materiales. Actualmente dispo- rnemos de opciones més conservadoras para numerosos trata mientos restauradores clisicos (de clases 1, Il, Il, IV y V); para el cierre de diastemas; para la correccién estética yjo funcional de los dientes malformados, manchados o fractura- dos; y para la sustitucién de dientes. Comparadas con las an- tiguas modalidades terapéuticas, estas nuevas opciones permi-= ten conservar mucha mas estructura dental ‘Aunque éstos son s6lo algunos ejemplos, demuestran el in- terés actual por el abordaje conservador. E! principal resulta- do del tratamiento conservador es el mantenimiento de mis estructura dental intacta y la limitacion de los daitos en los te- jides pulpares y los tejidos Blandos contiguos. No solo conse: aguimos que lo que queda de estructura dental sea mis resis- tente, sino que la restauracién tiene mejor retencién, offece mejores resultados estéticos y produce menos altcraciones en las relaciones entre arcadas dentales y dentro de la misma arcada, Seguimos buscando una restauracién dental ms conservae dora, Las investigaciones en curso nos permitiran desarrollar materiales y las técnicas para poder adherir perfectamente los materiales de restauracion a la estructura dental, reducien- do notablemente la necesidad de preparaciones cavitarias ex- tensas. En el futuro seguiremos insistiendo en esa direccién y seremos testigos de progresos continuos en la operatoria den- tal. En ihima instancia, todos estos esfuerzos redundardn en beneficio de ta salud bucal de la poblacion. Dinamismo de la operatoria dental Es casi seguro que en el futuro asistiremos a importantes avanees en las téenicas, los principios y los materiales de tra-tamiento, igual que en las iiltimas décadas se han producido adelantos tecnoligicos y cientificos que han influido espec- tacularmente en la necesidad, demanda y prestacion de los tratamientos restauradores. Este desarrolio, pasado y futuro, es un buen ejemplo del dinamismo de la operatoria dental, una disciplina que cambia y avanza constantemente. La aparicién de la pieca de mano de alta velocidad tuvo una incidencia decisiva en la eliminacin més conservadora y eft caz de estructura dental para los tratamientos restauradores El empleo del instrumental de alta velocidad junto con las ven- tajas de la reftigeracin por agua dieron origen al concepto de odontologia a cuatro manos. Posteriormente se produjeron cambios importantes en el disefio de los equipos quirirgicos, ue permitieron desarrollar un entorno mas cSmodo, eficaz y productivo para la asistencia odontologica, La adhesién mecinica de las restauraciones a la estructu- +a dental por medio del grabado acido del esmalte y el empleo de adhesivos dentinarios ha permitido desarrollar muchos, nuevos materiales de restauracién a base de composites, asi como téenicas de adhesién de restauraciones més conservado- 1as, Los estudios sobre la composicién de los rellenos y los mé- todos de polimerizacion de estos composites han ayudado a mejorar las cualidades estéticas y la resistencia al deygaste. Tgualmente se aveptan las ventajas de los selladores para la prevencién de la caries en fosas y fisuras EI mejor conocimiento del proceso carioso y los efectos be- neficiosos de la aplicacién de fluoruros han permitido reduci notablemente la incidencia de la caries. Igualmente, el interés, creciente de los profesionales por la prevencién tiene una im portancia equiparable a la de los itimos adelantos tecnoligi- 08 y cientificos. La certeza de la mayoria de los trastornas den- tales pueden prevenirse ha conducido a un mejor autocuidado por parte de los pacientes y a una actitud mas conservado- ra por parte de los odontélogos en sus tratamiento. Las investigaciones sobre biomateriales han permitido de- sarrollar materiales dentales muy mejoradas. Otros factores, que han redundado en beneficio de la asistencia y el trata- mento de los pacientes son los adelantos en los materiales de impresién y el oro laminado, asi como los avances en los, conocimientos sobre bases y barnices. Los adelantos en el campo de la metalurgia se han traducido en el desarrollo de diversas aleaciones mejoradas, ya disponibles o de pronta api ricién, Se han desarrollado aleaciones de amalgama resisten- tes a la corrosin que mejorarén la salud bucal de la poblar cin gracias a unas restauraciones de mayor duracién, Todos estos factores han tenido una gran influencia en el de- sarrollo de la operatoria dental. Han permitido reducir la inci- dencia de ta caries y adoptar wna actitud mds conservadora y efcaz en relacién con el tratamiento, con el resultado final de tuna mejora de la salud bucal de toda la poblacin FACTORES QUE INFLUIRAN EN LA DEMANDA FUTURA, DE LA OPERATORIA DENTAL Debido al dinamismo inherente de la operatoria dental, asistiremos a numerosos progresos y avances en el futuro, Es- urn en la demanda futura de la operatoria dental 3 tos avances tecnol6gicos, ciemificas y en los materiales ten- din un gran impacto en la prictica y la demanda futura de la operatoria dental. Por otra parte, existen otros factores que también influirdn en dicho futuro. Para prever la demanda futura de tratamiento operatorio dental hay que conocer los datos actuales y predecibles sobre la salud dental en este pais. En primer lugar, hay que analizar Jos cambios demograficos, los factores econémicos y la salud bbucal, asi como el impacto de estos parimetros en la deman- da futura de servicios odontoldgicos. Factores demograficos La poblacién norteamericana aumentari de 241 millones en 1986 a 268 millones para el ao 2000. Esto representa un incremento del 12%, como consecuencia del aumento del ni- mero de inmigrantes, los mayores indices de natalidad de in- migrantes y minorias raciales y las consecuencias de la explo- sin demogrifica del «Baby Boom» (un breve aumento del indice de natalidad producido por los 75 millones de nifios na- cidos entre 1946 y 1964 en Estados Unidos). Se prevé que en- tre 1991 y 2030 ia poblacién aumente en 61 millones de per- sonas (hasta un total de 310 millones)! y que la poblacion nor- teamericana tendri una composicién diferente: un tercio de la misma estar formado por minorias, y el nimero de per- sonas mayores aumentaré considerablemente. Estos cambios influiran en la vida profesional de la mayoria de los que estan saliendo de las escuclas de odontologia en estos momentos. El porcentaje de personas mayores en la poblacién aumen: tard notablemente en los proximos 40 afos. Este aumento se deberd fundamentalmente al envejecimiento de la generacion del «Baby Boom» (el primero de cuyos miembros cumplira 50 afios el 1 de enero de 1996), asi como al incremento de las expectativas de vida de los residentes en Norteamérica, Como consecuencia de estos factores, hacia el afio 2030 las perso- nas mayores de 65 aiios constituiran el 20% de la poblacién; este grupo representaba s6lo el 4% de la poblacién en 1900 yel 7% en 19408. El grupo de mayores de 65 afios (tereera edad) constituye el segmento dela sociedad que erece con ma- yor rapidez (el doble que la poblacién general). En la actua- lidad, dos tercios de todos los norteamerivanos que han alean- zado la edad de 65 afios siguen vivos Debido al aumento de la esperanza de vida, los miembros de la generacidn del «Baby Boom» vivirim mis que los de ge- neraciones anteriores. Muchos de ellos no han estado expues- tos las aguas Mluoradas durante sus aiios de crecimiento, por Jo que han necesitado numerosas restauraciones dentales, Pero este importante sezmento de la poblacién, junto con otros grupos de edades (excepto los ancianos actuales), han desarrollado un gran interés por la asistencia odomtol6gica y practican unos autocuidados dentales aceptables. Dado que la ‘mayoria de ellos conservan ademés una gran parte de sus diene tes al ir envejeciendo, generarn una demanda continuada de servicias dentales, ya que no sélo querrén conservar sus dien- tes, sino que ademés tendrén un nivel de vida con unos ine gresos aceptables para poder costearse la asistencia odon- tologica.4 CAPATULO 1 /Introducciém ta operatoria dental Debido al envejecimiento de la poblacién norteamericana, cl interés pasara de las necesidades de los més jovenes a los problemas y las demandas de las personas de edad m y avanzada, Aunque las cifras absolutas de nifios no dismni rin sustancialmente en los proximos 40 afos, si representaran un porcentaje menor de la poblacién y tendran una menor im- Portancia relativa en la politica asistencia. Por otra parte, aumentardn el volumen absoluto y la importancia de las per- sonas mayores*, En estos momentos, las personas mayores te ciben un porcentaje asistencial mayor que su porcentaje en ka sociedad. Esas ventajas irin aumentando con la influencia po- litea y econémica de este sector de la poblacién, Factores econémicos Nadie puede predecir con exactitud la situacién econémica para el futuro. Aungue la economia norteamericana forma- 14 parte de una economia internacional mis global, las pers- pectivas econémicas para Estados Unidos parecen bastante hhalagieeias. No se podrit eliminar el déficit nacional, pero ‘consttuiré un porcentaje cada ver menor del producto inte- rior bruto, Se prevé que el producto interior bruto y la pro- ductividad aumenten cuando menos al mismo ritmo que en periodos anteriores de bonanza econémica de a historia nor- teamericana, Sila inflacién y el paro se mantienen a unos ni- veles razonables, habra mas dinero extra disponible en el fu- turo; y generalmente es el dinero extra el que se invierte en salud dental. Por consiguiente, parece que las previsiones econémicas para Estados Unidos son favorables. Con mayores ingresos y mis ventajas asistenciales para el sector adulto de la pobla- cidn, las demandas futuras de servicios odontoligicos deberian ‘umeniar. Salud general y dental de la poblacién AN considerar ta salud dental actual y prevsible de la po- :blacién norteamericana es necesario efectuar un breve anli- sis de la salud general de la poblacién, Salud general. La salud general de la poblacién norteame= ricana es buena. La posibilidad de prevenir y curar las enf medades infecciosas ha permitido incrementar la esperanza de vida. La posibilidad de controlar total 0 parcialmente al- gunos de los trastornos crénicos ha hecho aumentar ef ni ‘mero de personas mayores de la poblacion. La esperanza de vida en 1991 era de 80 afios para los hombres y de 84 afios para las mujeres’, mientras que en 1776 (aio en que se firmd Ia Declaracién de Independencia) la esperanza de vida era de sélo 35 afios™. En 1990 los norteamericanos gastaron 662.200 millones de délares en asistencia sanitaria™. A pesar de ello, algunos sec- tores de la sociedad tienen problemas para costearse y acce- der a la asistencia sanitaria. Mas de 30 millones de norteame- ricanos no poseen ningiin seguro médico”, y las personas de mis de 65 aiios consumen 4/5 de los gastos de asistencia domiciliaria y 1/3 de los gastos médicos generales"” ‘Salud dental. Los norteamericanos gozan de una buena sa- Jud dental. Conocen las ventajas de una buena salud dental y practican unos cuidados domiciiarios aceptables. Con la ex- cepeidn de muchas de las personas mayores, la mayor parte de los norteamericanos cree que se puede evitar la caida de los dientes con el tiempo. Por consiguiente, estin dispuestos, ‘a invertir parte de sus ingresos en asistencia odontologica. En 1990 se gastaron en Estados Unidos 34.000 millones de déla- res¥, lo que representa un aumento del 7,5% en relacién con 1989. Este aumento fue menor que el experimentado por los gastos sanitarios globales (10,5%), pero mayor que el creci- mento de la economia (5,1%)*. Mas de 100 millones de nor tcamericanos poscen algiin seguro dental, lo que en 1989 re- presentaba aproximadamente un 43% (14.000 millones de d6- lares) de todos los costes de la asistencia odontoligica”. ‘A pesar de todo, no se espera un aumento significativo de Jos gastos de los seguros dentaes de los que estan ya registra dos. Aunque el gasto por la asistencia odontoligica en 1990, represent6 un 5,1% del gasto sanitario total, esto supone un descenso si lo comparamos con el 6,5% de 1987". Por otra parte, se prevé que en el afio 2000 el gasto en asistencia den- tal serd de 63.000 millones de dalares, lo que representara silo un 4,3% del gasto sanitari total, En el futuro habré que pres tar més atencién a ta financiacién de la asistencia dental. Para considerar la demanda futura de operatoria dental vax ‘mos a valorar brevemente los datos actuales y previstos sobre la caries, la ausencia de dientes y la salud periodontal, y a com tinuacién analizaremos el niimero creciente de dientes que es tan expuestos a trastornos odontoligicos en el futuro. Caries. La incidencia de la caries ha disminuido, Esta reduccidn se debe al empleo cteciente de selladores y anti- bidticos y a la mejora de los cuidados domiciiarios, aunque fundamentalmente es el resultado de la utilizacién de fuort- ros. La fluoracién de las aguas piblicas empez6 en Grand Rae pids, Michigan, en 1945. Hacia 1980, 106 millones de norte- americanos de 8.000 comunidades se beneficiaban de la uo- racién de las aguas" y otros 9,8 millones de 3,000 comunidades disponian de aguas fluoradas naturales. También han cone tribuido a esta reduccién el uso creciente de suplementos die {éticos de Muorures, fos programas escolares de enjuagues bu- cales con fluoruros, las aplicaciones profesionales de fluor ros t6picos y los dentifricos con flior’. Por ejemplo, mis de tun cuarto de los distritos escolares norteamericanos ofrecen a sus alumnos la posiilidad de participar en programas de en- juagues bucales con fluoruros”. Los mifios presentan menos caries, Un estudio de 1986” re- yelaba que el 50% de todos los niios (de 5 a 17 afios) se veian libres de caries. Estos porcentajes eran del 37% en 1980 y del 28% en 1972, A pesar de ello, los niios libres de caries eran Jos mas pequeiios. y la incidencia de la caries aumentaba con la edad. A la edad de 17 aiios el 84% de la poblacion ha te- nido caries, con un promedio de 11 superfiies cariadas u ob- turadas. Por iiltimo, este mismo estudio sefialaba que en 1986 los niftos presentaban una media de 3,07 superficie ea riadas, obturadas 0 ausentes (SCOA), mientras que en un estudio de 1979-1980 la media era de 4,77 SCOA®. Por com siguiente, aunque la incidencia de la caries infantil ha dismi- nuido, sigue siendo un problema para este grupo de edades,El estudio mas reciente sobre actividad cariosa en adultos fue presentado por los National Institutes of Health (NIH) en 1987, Estos datos, que distribuian a los adultos en adultos Ovenes (de 18 a 64 aiios) y adultos mayores (de 65 aiios en adelante) revelaba que los adultos presentan numerosas super- ficies cariadas u obturadas, Los adultos jdvenes tenian una me- dia de 23 superficies cariadas u obturadas (SCO) y un 25% presentaban caries radiculares. El grupo de 40 a 50 atios tenia el mayor indice de caries y obturaciones de los adultos jéve- nes, y un 16,2% de las superfices obturadas de ese grupo pre- sentaban caries recidivantes que obligaban a sustituir las res- tauraciones*, Este mismo grupo tenia un indice de 32 SCO, rientras que los de 18 y 19 aifos tenian sélo una media de 12 $CO. Menos del 5% de los individuos de 18 a 64 aiios es- taban libres de caries® Por cada 100 dientes, los adultos mayores tenian una ma- yor incidencia de caries que los adultos jévenes o los nifos’ Los adultos mayores tenian un promedio de 20 SCO (un por- centaje reducido debido a que un 42% de los ancianos no tie- nen dientes) y dos de cada tres personas mayores nian caries radiculares. Aunque se habian obturado la mayoria de las ci Fies coronales, slo se habia restaurado la mitad de las lesio- nes cariosas radiculares, Segin un estudio de NIH para 1987, dos indices de SCOA para los adultos mayores no disminuian, Y eran algo mayores que para los adultos jovenes Dientes ausentes, Este mismo estudio de NIH para 1987 recogia igualmente que aunque la poblacién adulta seguird ma- nifestando edentalismo parcial, el edentulismo total (ausencia de dientes) esti disminuyendo espectacularmente en la pobla- cidn adulta, En 1987 un 42% de los adultos mayores eran edéntulos, mientras que en 1972 el porcentaje era del 30% y en 1958 del 60%, En 1987 s6lo eran edéntulos un 4% de los, adultos j6venes. Se calcula que segtin vayan envejeciendo es- tos adultos jOvenes, su indice de edentulismo sera muy bajo. Sin embargo, un 45% de los individuos de 35 a 45 aiios pre- sentaban algin tipo de pérdida dental que obligaba al uso de dentaduras completas 0 parciales 0 de puentes fijos” Este grupo serin nuestros pacientes durante los préximos, 30-50 afios. Por consiguiente, en la actualidad hay menos ancianos edéntulos que anteriormente, y cabe esperar una mayor tendencia a la conservacién de mis dientes en el futue ro, Ademis, continuara el edentulismo parcial, lo que repre- sentari una fuente de demanda asistencial en el futuro. Estado periodontal. El estudio de NIH para 1987 se ocu- paba también de la salud periodontal, ¢ indicaba que la mitad de los adultos manifestaba alguna hemorragia gingival, mas de tres cuartas partes tenian cdlculos y un 77% de los adultos j6- venes (de 18 a 64 afios) y un 95% de los mayores presentaban una pérdida de fijacién periodontal. La pérdida de fijacién y la consiguiente recesin gingival es un factor muy importante en el desarrollo de la caries radicular. Dientes expuestos a alteraciones odontolégicas. Rein- hardt y otros” han utitizado algunos de los resultados de este estudio de NIH para 1987 junto con otros estudios y las pre~ visiones de poblacién de la Oficina del Censo para calcular y predecir el niimero de dientes expuestos a alteraciones odon- Factores que infirm en la demands futura de la operatoria dental 5 tol6gicas. Sus datos confirman que en 1980 habia unos 2.800 millones de dientes expuestos ala patologia dental y que dicho nimero aumentaré a 4.000 millones en 1990, 4.400 mi- Hones en el 2000 y 5.000 millones en el 2030”. Por consi- guiente, entre 1990 y 2030 el niimero de dientes expuestos ‘aumentari en unos mil millones. Este incremento se deberi ala disminucién de las pérdidas dentales y al envejecimiento de la gencracién del «Baby Boom. Entre 1990 y 2030 el nie ‘mero de personas mayores de 45 aflos aumentari en un 73% yeel de adultos mayores en un 104%, lo que supondra un 90% 1s de dientes entre los mayores de 45 afios y un 153% mas de dientes entre los mayores de 65 aiios” La demanda fitura de operatoria dental seguiré: aumentan- do, Como ya hemos seiialado anteriormente, la poblacion cre- cera, y el mayor incremento correspondera al sector de edad ‘més avanzada, Debido a que cada vez habra mas personas ma- yores que conserven mis dientes, sera mayor el niimero de dientes expuestos a alteraciones odontolégicas, y muchos de esos dientes precisarin asistencia quirirgica. Al conside- rar estas expectativas hay que tener en cuenta algunos otros Factores, Profesionales de la odontologia En 1990 habia un total de 18,000 estudiantes de odontolo- sia matriculados, lo que representa un descenso del 18% en el mimero de matriculados desde finales de los aios sctenta! Igualmente, se preveia que el nimero de matriculados para el Primer aio de estudios seria s6lo de 3.450 en 1993, lo que Supone aproximadamente la mitad del nivel maximo de ma triculaciones para el primer afio, que corresponde a 1978" Aunque han disminuido las matriculaciones, el nimero de odontélogas ha aumentado en un 400% durante los aiios ochenta, Se prevé que para el afio 2000 habri cerca de 24,000 odontélogas, lo que representa un 15% de todos los profesionales de la odontologia! Debido a la enorme proliferacién de escuelas de odontolo- sia y de alumnos matriculados durante los afios sesenta y se- tenta, el nimero de odontélogos aumenté de 75.000 en 1950 4 121.200 en 1980, y se calcula que para el aito 2000 seran lunos 156.300, Estas cifras hardin que el eociente odontdlo- gos/habitantes (DDS/100.000 habitantes) aumente de 53,5 en 1980 @ 59,0 en el 200%. Sin embargo, si consideramos el aumento previsto en el nlimero de dientes expuestos a atera- Giones odontoldgicas, el cociente odontélogos/dientes (DDS/1.000.000 dientes) disminuira de 43,3 en 1980 a 35,5 en el 200%. Debido a la disminucién de las matriculaciones, se calcula que el niimero de odontdlogos disminuira a 135,000 ara el 2020 y que el cociente odontélogos/habitantes seri sélo de 43,5. Por tanto, en el futuro habri menos odontélo- {B05 por dientes expuestos, lo que aumentari la demanda de ‘operatoria dental para dichos odontélogos. Prevision de las horas necesarias para la operaloria dental Douglas y otros® han calculado que en el ao 2000 el nie ‘mero de horas necesarias de operatoria dental seri de unos6 CAPETULO 1 Introduccion ta operatoria dental 36 millones mis que las necesaria a principios de los alos se- tenta. Esta prediccién incluia una revisin previsibleen el ni- mero de horas de operatoria dental que necesitarian los ni- jos; pero el aumento espectacular de las necesidades de los adultos compensara con creces dicha reduccién. Otro estu- dio” recogia un aumento del 20% en el niimero de horas ne- cesarias de tratamiento quirirgico entre los 125 millones de horas de 1972 y los 150 millones de 1990, Por otra parte, se prevé que para el 2030 se necesiten 192 millones de horas, de tratamiento quinirgico, lo que supone 65 millones de horas ‘mas que en 1972, 0 un incremento del 52%. Elaumento del niimero de horas necesarias de asistencia qui- nirgica en el futuro corresponderd a los siguientes tratamien- tos. quirirgicos: 1) restauraciones de dientes con lesiones cariosas nuevas; 2) restauraciones de dientes con caries ra- diculares; 3) restauraciones para sustituir restauraciones preexistentes defectuosas, y 4) restauraciones para mejorar el aspecto estético de los pacientes Caries nuevas. Seguirin produciéndose caries nuevas. ‘Aunque un 50% de los nifios (de 5 a 17 aos) estén libres de caries, el otro 50% si presenta lesiones cariosas. Los indivi- duos de 17 afios tienen una media de 11 superficies cariadas u obturadas, y se calcula que tienen unos 32 millones de su- Perficies de dientes permanentes cariadas que necesitan res tauracién’. A pesar de ello, se prevé que en conjunto las ne- cesidades infamtles de tratamiento quiirgico vayan disminu- yendo'. Los adultos, especialmente los de més edad, tienen unos indices de caries elevados. Las personas de 45 a 49 afios tie- nen una media de 31 superficies cariadas u obturadas’ y los ayores de 65 aiios tienen una incidencia de caries mayor que Jos adultos jévenes. Menos de un 5% de las personas de 18 a 64 afios estin libres de caries! Caries radiculares. La caries radicular seguir aumentan- do debido al incremento del niimero de personas mayores que conservarin més dientes y experimentardn més recesién gin- sival, Por otra parte, muchas de las personas mayores puc- den presentar problemas sistémicos que pueden alterar diree- ta indirectamente la funcién salivar normal, incrementando cl riesgo de formaciin de caries radiculares. El estudio de NIDR para 1987 indicaba que un 63% de los adultos mayo- res presentaban caries radiculares. Como en el futuro las per- sonas mayores conservarin mais dientes, cabe esperar un aumento de la incidencia de la caries radicular. Restauraciones de sustitucién. En cl futuro también aumentara la demanda de restauraciones de sustitucién, Ya existe una importante demanda de odontologia de sustitucién, Se calcula que en un momento dado es necesario sustituir aproximadamente un tercio de las restauraciones existen- tes!™'®, Sabemos que la generacién del «Baby Boom ha al- canzado una edad mediana y que tiene el mayor indice de superficie cariadas y obturadas de todos los grupos de eda des, por lo que podemos prever que en el futuro seguir exis- tiendo la necesidad de sustituir restauraciones, Actualmente mas de la mitad de los ingresos por tratamientos restaurado- res corresponden a la sustitucién de restauraciones en pacien- tes mayores de 40 atios"", Restauraciones estéticas. El piiblico se ha percatado de las posibilidades estéticas del tratamiento odontol6gico gra- cias a la publicidad sobre la adhesin dental en articulos de revistas, programas de televisin e informativos especiales. Se calcula que un 10% de tos ingresos brutos de un odontélogo proceden de tratamientos estéticos en dientes no cariosos™. ‘Al aumentar en el futuro el nimero de dientes conservados por los pacientes, cabe esperar que aumente la demanda de tratamientos estéticos, debido especialmente a que la mayoria de esos tratamientos son relativamente simples, no invasivos y placenteros, pinion publica sobre la odontologia La opinién piblica acerca de la odontologia es otro factor ue influira en la posibilidad de que el aumento del nimero de dientes y de las necesidades de tratamientos quirirgicos se traduzca en un ineremento de la demanda. Por suerte, el pit blico tiene una opinién muy favorable sobre los odontélogos y la odontologia, Considera a estos profesionales como unos de los miembros més respetados de la comunidad, y valora la ‘odontologia como una de las profesiones mas consideradas en funcidn de los servicios recibidos. Por itimo, el publico no sélo tiene un concepto muy elevado de esta profesin, sino ‘que sabe valorar los beneficios de una buena salud dental ‘Todo esto parece indicar que se mantendré la demanda de tra- tamientos quirirgicos. Visitas de los pacientes Debido al notable incremento del mimero de adultos en el futuro, conviene considerar su utilizacién de los servicios exlontoligicos en el pasado, asi como su posible estatus eco- némico, En 1970, un 25,8% de los adultos mayores acudia al ‘odontdlogo una vez al aiio, Ese porcentaje aumentd al 38,6% en 19831, Aunque antes de 1983 este grupo mantenia un pro- medio de 1,5 visitas anuales, el promedio ha aumentado en tun 29% entre 1983 y 19862, Actualmente, acuden mis al ‘odontélogo que cualquier otro grupo de edades', El nivel eco- nomico de los adultos influ en su demanda futura de asis- tencia odontologica. Considerando que los gastos de dentsta son discrevionales, la disponibilidad de ingresos disereciona- les influiré en la cuantia de la demanda asistencial. Un estu- dio demostraba que mas de la mitad de las personas mayores, con ingresos anuales por debajo de los 10,000 délares no hae bian acudido al odontélogo durante 5 afios; y de aquellos con unos ingresos superiores a 35.000 délares silo un 18% no hae bian acudido a un odontélogo durante ese mismo periodo de tiempo", En conjunto, los mayores de 55 afios acaparan ac- tualimente el 77% de los recursos financieros en Estados Uni- dos, el 68% de todos los fondos de inversion y el 80% de todo el dinero de las instituciones de ahorros y créditos. Por otra parte, el 75% poseen casa propia y el 84% han pagado ya sus hipotecas™. Por consiguiente, las nuevos adultos y los futuros adultos no silo tienen wna opinién muy favorable sobre ia odon- tologia y la salud dental, sino que también dispondran de los ‘medios econdmicos para acceder a la asistencia odontolégica que precisanEstos factores que influyen en la demanda de operatoria ental apuntan a un aumento del tratamiento quirirgico en el futuro, El incremento del mimero de personas mayores, del nimero de dientes, de la afluencia del piblico, de la imagen favorable de la odontologia y del nimero de horas necesarias de operatoria dental potenciarin esta demanda, EL FUTURO DE LA OPERATORIA DENTAL «La investigacién es el principal catalizador para el desarro- lio profesional y nos ha ayudado notablemente a comprender 1a etiologia, el diagnéstico y el tratamiento de los trastoros dentales.»' Se estan llevando a cabo investigaciones apasio- nantes que tendran un gran impacto en el futuro de la ope- ratoria dental. «Los recientes descubrimientos en biologia, molecular y celular, farmacologia, biologia de las radiaciones, fisca y tecnologia de las radiaciones (incluida la tomogratia), materiales dentales basados en la quimica de los polimeros y el intercambio iénico, inmunologia y conductismo nos ayuda- ran a comprender y combatir clinicamente los problemas ‘xlontolégicos.»!? «En términos de objetivos cientiicos para dl futuro, no cuesta mucho predecir nuevos avances deslum- brantes basados en la aplicacién de la tecnologia del ADN re combinante, la tecnologia espacial y los avances generales de la metodologia cientifica. Los progresos en esos campos puc- den tener un impacto directo sobre la practica odontologica,, através del desarrollo de nuevos tratamientos y formas de pre- vencién, de nuevos biomateriales utiizables en la practica odontol6gica y de técnicas mas sofistcadas para valorar la sa- Id de las personas.» En relacion con la operatoria dental, las investigaciones ac- tuales se desarrollan en diferentes campos. El empleo de li- sers en odontologia puede proporcionarnos un nuevo meca- nismo para soldar aleaciones dentales o alterar la estructura dental en las preparaciones cavitarias. Ya se estin utilizando para grabar el esmalte y aumentar su resistencia a la desmi- neralizacién. La generalizacion del grabado dcido y el futuro desarrollo de los composites pueden conducirnos a unas téc- nicas de restauracién mas conservadoras. Ya se han compro- bado las ventajas de los composites en los dientes posterio- res. También se estin investigando y probando materiales ce- rimicos colables. La aparicién de testauraciones generadas por ordenador ha despertado un enorme interés, y cabe pre ver que esta tecnologia siga perfecciondndose. Las mejoras en Jos composites las certmicas colables y las restauraciones gene radas por ordenador podrian acarrear una dismninucién signif ‘cativa del empleo de aleaciones metlicas en operatoria dental. Por otra parte, a preocupacién creciente acerca de la toxicidad ‘potencial de algunos componentes de las aleaciones actuales, ‘como el mercurio y el niguel, puede inducir una reduccibn del empleo de estos sistemas en el futuro, Igualmente, esti sur- giendo una notable concienciacién ecoldgica en relacién con la climinacin de determinados materiales desechables uilizados en odontologia, especialmente el mercurio. ‘También se esti intentando desarrollar una vacuna antic ries. Aunque se desarrollase, puede que no asistamos a un uso Resumen 7 generalizado de la misma en Estados Unidos en un futuro pre- decible, debido a la confirmacion de la reduccién de la caries gracias al uso de fluoruros, a las limitaciones de los organis- mos reguladores y a las dudas sobre sus posibles efectos cundarios'. Aunque una vacuna de este tipo puede propor- cionar unos beneficios inmediatos en paises subdesarrollados, su empleo en Estados Unidos podria limitarse a los pacientes de alto riesgo. En el futuro mejorardn los composites adheridos. Ese de- sarrollo tendra efectos espectaculares en la prctica de la ope- ratoria dental, y conllevard una preparacién dental minima. Una buena adhesién dentinaria podria mejorar notablemente la conservacién dental y reducir en potencia la ansiedad de los pacientes. Las téenicas empleadas para la adhesion po- rian aumentar también la productividad de los profesionales, Por iltimo, los conceptos en desarrollo de la cariologia pue- ‘den tener consecuencias importantes en el tratamiento de la caries dental, El aumento de los conocimientos sobre los fac- tores implicados en el proceso carioso deberia dar mayor pro- tagonismo al tratamiento de la lesibn cariosa por medios no restauradores. Parece posible prever un futuro en el que las téenicas de diagndstico y de tratamiento estén tan perfeccio- nadas que no sea necesaria una preparacién cavitaria para controlar parte de la actividad cariosa, La remineralizacién de una superficie dental afectada por una lesin cariosa inci- piente puede reducir la necesidad de tratamiento restaurador y conseguir ademés una superficie mis resistente a los ata- {ues cariosos posteriores. Parece que en un futuro no muy le- jano se podrin desarrollar unas técnicas y unas aplicaciones de fuoruros que permitan esta remineralizacidn, Todos estos posibles cambios y desarrollos se produciran fn un futuro en el que se necesitar mas tratamiento quirir- ico debido a que habré mas personas, especialmente adul tos, que conservardn mis dientes. El interés de los profesiona- les se centrard fundamentalmente en el sector de mayor edad de la poblacién. Esta poblacién necesitaré una gran asistencia ‘odontolégica, no solo debido a la necesidad de sustituir las res- tauraciones existentes, sino también a la aparicién de nuevas caries, especialmente de tipo radicular, Habra que desarrollar migjores métodos de tratamiento para las personas mayores, Y mejorar nuestros conocimientos sobre su salud médica ge neral. Los investigadores seguirdn buscando métodos de tra- tamiento que scan mas eficaces y menos traumaticos para estos pacientes. Las restauraciones adheridas, tanto de amal- gama como de composite, pueden resultar muy ventajosas para este sector de la poblacién en comparacién con méto- dos de tratamiento actuales que son més complejos y requie- ren més tiempo, como las restauraciones coladas o de amal- gama con pins RESUMEN En este capitulo hemos presentado muchos eonceptos, a- gunos de los cuales ampliaremos en otros capitulos de este li- bro. Hemos querido exponer las factores que influyen e influ ran en la operatoria dental tanto actual como futura. Es evi-8 CAPITULO 1 /Intoduccién ala operatora dental dente que los cambios en nuestro modelo de sociedad, en la futura salud bucal de la poblacién y en la propia especialidad de la operatoria dental influiran enormemente en la préctica futura de la misma, Ya se han producido muchos adelantos apasionantes, y se seguirin produciendo muchos mas en el futuro. Avanzamos vyelozmente hacia el dia en el que la caries y la patologia pe- riodontal dejen de ser problemas importantes de salud pibli- ca, «Como parte de su responsabilidad profesional, los odon- télogos tienen la obligacién de controlar el bienestar dental de la poblacién y adecuar sus pautas de tratamiento alos cam- bios. La ética profesional obliga a los odontélogos a poner en prictica los nuevos tratamientos, materiales y equipos odon- tolégicos que se vayan aceptando, y a desechar al mismo tiem- po aquellas técnicas y tratamientos obsoletos, para poder brin- dar al piblico una salud bucal ptima.»* Las escuelas de odontologia deben esforzarse por formar profesionales que utilicen un razonamiento critico basado en la metodologia cientifica para poder valorar las demandas fu- turas que imponga el avance de esta especialidad. La odontologia debe seguir ampliando los conocimientos biolégicos en los que se fundamenta. Los profesionales deben familiarizarse constantemente con los adelantos que vayan surgiendo. Las investigaciones y la adaptacidn profesional per- rmitiran mejorar la salud bucal de todos los pueblos del mundo. BIBLIOGRAFIA 1. American Association of Dental Schools: 1988 Dean's brief: {ng book, 1987-88 academic year, Washington, DC. 2. American Dental Association, Bureau of Economic Research and Statistics: Utilization of demtal services by the elderly population, Chicago, 1980. 3. American Dental Association: Interim report of the Ameri- ‘can Dental Association’s special committee on the future of ‘dentistry: issue papers on dental research, manpower, educa- tion, practice and public and professional concerns, J Am Dent Assoc, Sept 1982. 4, Black CE, Black BM: From pioneer 10 scientist, St Paul Minn, 1940, Brace Publishing. 5. Bowen WH: Dental caries: is it an extinct disease, J Am Dent Assoc 122:49-52, Sept 1991 6. 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Zona de contacto proximal, 30 4, Troneras, 31 Maxilares superior e inferior, 32 Mucosa oral, 33 Periodontio, 33 1, Unidad gingival, 34 2. Aparato de fijaciin, 34 Oclusion, 34 A. B D. Introduccién ala ocluson dental, 34 Descripcién general de la oclusion dental, 35 1. Alineamiento de los dientes y arcadas dentales, 35 2. Relaciones interarcadas anteroposteriores, 37 3. Relaciones dentalesintearcadas, 37 44. Caracteristicas de las cispdes posteriores, 40 5. Clispides de soporte, 40 6. Cispides no de soporte, 43 del movimiento mandibular, 43 1. Manilar inferior y articulacién temporomandibular, 43 2. Movimiento mandibular, 43, 3. Tipos de movimientos, 45 La capacidad de movimiento del maxlar inferior, 45 1. Los limites de los movimientos mandibulares: los mites, 45 Vista sagital, 50 Vista horizontal, 50 4 Vista frontal, 52 ‘Articuladores y'movimientos mancibulares, $2 Contactos dentales durante los movimientos mandibula- res, 57 1, Contactos dentales anteriores, 58 2. Contactos dentales posteriores, 58 G. Correlaciones neuroldgicas y control de la masticacion, 39 INTRODUCCION La anatomia, a histologia, la fisiologia la oclusin denta- Jes son disciplnas interrelacionadas cuyo conocimiento es im prescindible para poder obtener resultados satisfactorios con los tratamientos restauradores. Adems de los instrumentos, ylos materiales utilizados para preparat y restaurar los dien- tes, es necesario conocer las relaciones entre la anatomia in- terior y exterior de los dientes y la funcién dental y los méto- dos de restauracion. Para poder conseguir unos resultados Sptimos en operatoria dental es muy importante tener unos conocimientos bésicos sobre las diferentes estructuras dentae les (esmalte, dentina, cemento y pupa) y sobre las relaciones centre las mismas y con las estructuras de soporte (¥. la ius tracién de estas estructuras en la fig. 3). Es esencial poseer unos conocimientos basicos de ta mor- fotogia anatémica correcta para poder restaurar uno o varios, dientes, ya que la funcion dental depende de Ia morfologia, La morfologia individual de un diente y las relaciones de su com toro con el de los dientes contiguos y opuestas son factoes fun damentales en la masticacin, la estética, la fonacin ya prow teciin. La funcién protectora de la morfologia dental afecta tanto a los tejidos envolventes contiguos (hueso y mucosa) ‘como a la pulpa. Una morfologia dental correcta suele com iribuir a la buena salud de los tejidos envolventes, observite dose un equilibrio muy critico entre la proteccion (pe) de Jos teidos interproximales) y el masaje estimulador producido por el paso de los alimentos durante la masticacion (figs. 237, 238 y 2-39). Por supuesto, a pulpa es un tejido blando que esta protegido por las estructuras dentales que la enyuelven: dentina, esmalte y cemento. Por otra parte, & esencial conover la morfologia habitual de la cavidad, bs ei ‘mara y los conductos pulpares para poder elegir los materia: les y Jos métodos més adecuados para restablecer la func protectora de los tejidos duros dentales perdidos como cotesecuencia de algin traumatismo o proceso patoligico. Este co- ocimiento nos ayudara a mantener la salud pulpar. El diente es el drgano de la masticacion y como tal debe ‘onsiderarse al restaurar su forma y su funcién més adecua- das, para evitar un mayor deterioro en su estructura y los {ejidos envolventes. Para elaborar una restauracién con el ob- eto de reponer la estructura dental perdida y prevenir mayo- res dios en los dientes y ls estructuras de soporte se nece- sita una gran pericia manual. Las rejidas de soporte de las dien- {es son un factor muy importante en operatoria denual, ya que hhay que manipular con mucho cuidado el aparato de inser- i6n, respetindolo para prevenir la patologia periodontal. —— DIENTES Y TEJIDOS ENVOLVENTES Denticiones Normalmente, dentro de la denticién humana erupcionan ddos grupos de dientes durante el ciclo vital que va de la in- fancia a la madurez. El primer grupo es la denticién primaria, que esta constituida generalmente por 10 dientes superiores y 10 inferiores, El segundo grupo suele recibir el nombre de dem- ticién permanente, y normalmente esti formado por 16 dien- tes superiores y 16 inferiores. Clases de dientes humanos: morfologia y funcién Los dientes humanos se dividen en varios tipos, dependien- do de su morfologia y su funcién. Las denticiones primaria y Permanente incluyen incisivos, caninos y molares. El cuarto tipo, los premolares, s6lo puede encontrarse en la denticién Permanente (fig. 2-1). La morfologia permite predecir la fun- cién de los dientes y, por consiguiente, los rasgos morfolbg- os son las caracteristicas que permiten clasficar los dientes, en categorias funcionales. Dado que la dieta humana esta constituida por alimentos de origen animal y vegetal, se dice que la denticién humana es ommivora. Incisivos. Los incisivos se encuentran cerca de la entrada 4 la cavidad oral y actian como instrumentos para cortar 0 desgarrar los alimentos (fig. 2-1). Desde un punto de vista Proximal, las coronas de estos dientes tienen forma triangular ‘con una superficie incisal muy estrecha, incluido el bord in- cisal, y una base cervical muy amplia (v. fig. 247, D). Los incisivos contribuyen notablemente a la funcion, la estética y la fonacién Caninos. Los caninos poseen las raices mis largas de to- dos os dientes; se encuentran en las esquinas de la arcada den- tal, Sirven para agarrar, atravesar y desgarrar los alimentos y tambin para cortarlos, Desde un punto de vista proximal, sus, coronas tienen también forma triangular, con un grueso re- borde incisal. Gracias la robustez anatomica de la corona y la longitud de la raiz, estos dientes representan unos pilares ‘muy fuertes y estables para las protesis fijas 0 removibles. Los caninos tienen una gran importancia en la orientacién de la ‘clusion, debido a un anclaje y a su situacin estratégica en das arcadas dental (v. figs. 2-1 y 2-60) Premolares. Los premolares tienen una funcién doble: sit- ven para desgatrar los alimentos como los caninos y para Dicntesy tejdos envlventes 1] Fig. 21. Dientes inferiores y superiores en oclusién céntrica, Lost 'Bos de dients son: incsivos (, eaninos (c), premolares(p) y molares (im) Se puede observar que las eispides de los dientes inferores es tin adelantadas media cispide en relacién con las cispides corres Pondientes de los dientes superiores. (De Shankle RJ: Clinical den tal anatomy, physiology, and histology. En Sturdevant CM y cols, editores: The art and science of operative dentistry. 1* ed., Nueva York, 1968, McGraw-Hill) machacar los alimentos como los molares, Mientras que los Primeros premolares tienen forma angular y sus cispides fa ciales se parecen a las de los caninos, los premolares y los mo lares superiores tienen unas cispides linguales mis redon- deadas (v. figs, -1 y2-40). En las superficies presentan una serie de curvas céncavas y convexas. Esta morfologia idénea redondeada deberia mantenerse durante toda la vida para go- Zar una funcién y unos contactos oclusales correctos Molares. Los molares son dientes grandes, con varias cits Pides y fuertemente anclados, situados cerca de la articulacin temporomandibular y que actiian como punto de apoyo du- ante la funcién (v. fig. 2-54), Estos dientes intervienen funda- entalmente en el aplastamiento, la trituracién y la mastica- idn de los alimentos hasta que alcarzan unas dimensiones re- ducidas que permitan su deglucion. Las superficies oclusales de los molares y los premolars actian como un conjunto de Cizallas que intervienen en la masticacién final de los alimen- tos. Los premolares y los molares tienen tambien importan: cia en el mantenimiento de las dimensiones verticales de la cara (V. figs. 2-1 y 22) Estructura de los dientes Los dientes estin constituidos por el esmalte, el complejo pulpa-dentina y el cemento (fig. 23). Analizaremos cada una de estas estructuras por separado.12 CAPATULO 2 /Importanca clinica de la anatomia, la histologi, Ia fisclgiay la ocusion dental Fig. 22. Superficies oclusales de los primeros y segundos molares su- periorese inferiores después de varios as de uso, con unas super- ficies curvas y redondeadas y un desgaste minimo. Esmalte. El esinalte se forma a partir de unas células the rmadas ameloblastos, que derivan de la capa germinal embrio- naria conocida como ectodermo. Los ameloblastos tienen unas prolongaciones muy cortas hacia la unién dentina-esmalte que reciben el nombre de procesos de Tomes. El esmalte recubre la corona anatémica del diente y tiene un espesor variable en diferentes zonas de un mismo dient (v. fig. 2-14). El esmalte 8 mis espeso en las zonas incisal y oclusal de un diente y se va adelgazando gradualmente hasta terminar a nivel de la tunién cemento-esmalte. Este espesor varia igualmente de unos dientes a otros, con un promedio de 2 mm en los bordes in- cisales de los incisivos, de 2,3 a 2,5 mm en las eispides de los premolares y de 2,3 4 3 mm en las cispides de los molares, El esmalte suele disminuir de espesor hacia la unin de los bulos cuspideos en desarrollo de los dientes posteriores (mo- lares y premolares), llegando casi a desaparecer en las zonas cen que la unién presenta fisuras (no coalesce) (v figs. 2-12 y2-14). Como el esmalte es fundamentalmente gris y semitrastice do, el color del diente depende del color de la dentina subse Fig, 23. Esquema de un corte transversal ‘uo molar inferior y sus estructura de te, 1. camalte; 1a, esmalt nudes; 2 na; 3a, cimara pulpar, 34 asta 4% condueto pulpar, 4, agujero apical: ‘mento; 6, fbrasperiodontaes del Periodontal; 7 hueso alveolar; & sen lar; 9, mucos; 10, submucosa: 1, yas suineos; 12, encia; 13, ineas de Retus Brauer JC, Richardson RE: The deal ‘ant, 3. ed, Nueva York, 1964, Me Fill Reproducdo con auorizaion)12 CAPITULO 2/ Importanca clinica de la anatomia, la histologi, Is fisologiay ta octusién dentales Fig. 22, Superficis oclusales de los primeros y segundos molares su Periores¢ inferiores después de varios afios de uso, con unas super. Ficies curvas y redondeadas y un desgaste minimo. Esmalte. El esmalte se forma a partir de unas céulas madas ameloblastos, que derivan de la capa germinal emb naria conocida como ectodermo. Los ameloblastos tienen u prolongaciones muy cortas hacia la unin dentina-esmalte reciben el nombre de procesos de Tomes. El esmalte recu {2 corona anatimica del diente y tiene un espesor variable diferentes zonas de un mismo diente (v. fig. 2-14). El es 8 més espeso en las zonas incisal y oclusal de un dientey va adelgazando gradualmente hasta terminar a nivel de lunién cemento-esmaite, Este espesor varia igualmente de u dientes a otros, con un promedio de 2mm en los bordes cisales de los incisivos, de 2,3 a 2,5 mm en las cispides de Premolares y de 2,3. 3 mm en las cispides de los molar El esmalte suele disminuir de espesor hacia la unién de los bulos cuspideos en desarrollo de los dientes posteriores (n lares y premolares), legando casi a desaparecer en las 201 fen que la unién presenta fisuras (no coalesce) (v. figs. 2 y214) Como el esmalte es fundamentalmente gris y semitrash do, el color del diente depende del color de la dentina subs Fig. 23. Esquema de un corte transversal de ‘un molar inferior y sus estructuras de sopor- te. J, esmalte; Ja, esmalte nudoso; 2, denti- ‘na; 3a, cimara pulpar; 36, asta pulpar, 3c. conducto pulpar; 4, agujero apical: 5 ce: ‘mento; 6 fibras periodontales del ligamento Periodontal; 7, hueso alveolar; & seno maxi lar; 9 mucosa; 10, submucosa; 11, vasos sat sauineos: 12, encia; 13, lineas de Retzius. (De Brauer JC, Richardson RE: The dental assis ‘ant, 3ed., Nueva York, 1964, McGraw Hill. Reproducido con autorizacion,)cente y del grado de tincién del esmalte. La maslucider del esmalte depende del grado de cakcificacién y de homoge- neidad. Las anomalias del esmalte suelen dar jugar a colores aberrantes. El esmalte adquiere un color blanquecino tempo- ral en cuestién de minutos cuando se aisla el diente de la hu- rmedad de la cavidad bucal por medio de un dique 0 de ab- sorbentes. Por consiguiente, se deben determinar el tono del diente antes de aislaro y prepararlo para una restauracion de color dental. Este cambio de color se debe a la pérdida pro- visional del agua escasamente unida (0 intercambiable) (me- nos del 1% del peso). (Para mas detalles, consultar el comen- tario sobre las propiedades épticas en el cap. 6, seccion Pro- Piedades fisicas.) ‘Quimicamente, el esmalte es una estructura cristalina alta- ‘mente mineralizada que contiene un 95-98% de materia orgi- nica en su peso. La hidroxiapatita, en forma de reticula cris- talina, es el principal componente mineral y representa el 90-92% del volumen. Otros minerales y oligoelementos estén presentes en menores cantidades. Los dems eomponentes del ‘esmalte dental son una parte orginica (1-2% del peso) y una parte de agua (4% del peso), y representan aproximadamente tun 6% del volumen. Estructuralmente, el esmalte esta formado por millones de bastoncllos 0 prismas de esmalte, que son los componentes es- tructurales de mayor tamaio, y por vainas y una sustancia in- terprismitica de cementacién en algunas zonas. (La sustan- cia o aina interprismatica puede representar la mayor se paracién entre los cristalitos con diferente orientacién en la zona en la que la «cola» de un bastoncillo se encuentra con la «cabeza» de otro, Aparentemente, esta separacién esti formada en parte por materia orginica. Ed. C. Sturdevant. V fig. 36.) El nimero de prismas es muy variable, desde unos 5 millones en un incisivo inferior hasta unos 12 millones en ‘un molar superior. Los prismas estn muy comprimidos y se entrelazan de forma ondulante; cada uno de ellos va desde la Dientesy tejdos enalventes lunién dentina-esmalte hasta la superficie externa del dien En general, los prismas se alinean perpendicularmente a tunién dentina-esmalte y ala superficie dental tanto en la d ticién primaria como en la permanente, excepto en la regi cervical de los dientes permanentes, en donde se orientan cia el exterior en una diteccidn ligeramente apical. En la de ticidn primaria, los bastoncillos de esmalte de las partes vical y central de la corona son casi perpendiculares al ej k gitudinal del diente, y adoptan una direccién parecida en | dos tercios oclusales de la corona de los dientes permanent Los bastoncillos de esmalte tienen un didmetro aproxima de unos 4 1m cerca de los limites con la dentina, y de un 8 um cerca de la superficie; esta diferencia les permite a ‘modarse a la mayor superficie exterior de la corona del ‘malte en comparacién con ta superficie dentinaria a nivel la unién dentina-esmalte, El esmalte es la sustancia més dura del cuerpo humano. parecico al de un mateo y un ‘nar para eta amor Fosas vanguares mesial y distal F fas tangures mesial y dst ‘etnen es rebordes maronacsy ‘Han fos contacts ocusies ‘S008 suplemertaros on as acts eras Los srcossplenertavon F Wr P| stone so pi mmowmiento de las cuspides puesta Fig. 249, Caracteristcas comunes de todos los dientes posterior.40 CAPITULO 2 /Importancia clinica de la snatomia, ta histologia, la fsolgia y ba oclasion dental Deriores antagénicas. La mordida cruzada facial (también co- nocida como mordida cruzada bucal) provoca una inversion en la funcidn de las cispides de los dientes afectados. En este ejemplo inverso, las cispides linguales inferiores y faciales su- Periores pasan a ser ciispides de soporte y las cispides lingua- les superiores y facials inferiores se convierten en ciispides no de soporte. La mordida cruzada lingual da lugar a unas re- laciones molares muy defectuosas con escasos contactos funcionales. Caracteristicas de las cuspides posteriores. En todas las ciispides se pueden identificar cuatro rebordes cuspideos. La faceta externa de una ctspide se enfrenta a la superficie facial (0 lingual) del diente y recibe el nombre de su super cie respectiva. En el ejemplo del segundo premolar inferior (fig. 249, A) hemos sefalado el reborde cuspideo facial de la cispide facial con la linea que apunta a la faceta externa de la cispide, Las facetas interiores de las cispides posterio- res se orientan hacia la fosa central o el surco central del dien- te. Los rebordes cuspideos de la faceta interna son mis an- chos en su base y se van estrechando hacia la punta de la ‘ispide. Por este motivo reciben el nombre de rebordes trian- ‘gulares, El reborde triangular de la cispide facial del premo- lar inferior viene indicado por la lecha dirigida a la facetain- terna. Los rebordes triangulares suclen estar separados de los otros rebordes cuspideos por uno © mis surcos suplementa- rios. En la figura 249, B (1) y C (1), hemos resaltado las face- tas externas de las ciispides faciales de los primeros molares superiores ¢ inferiores. En la figura 2-49, B (2) y C (2) hemos resaltado los rebordes triangulares de las cispides faciales y linguales Los rebordes cuspideos mesiales y distales se extienden me- sial y distalmente desde la punta de las cispides, y reciben un nombre diferente segiin su direccidn. Los rebordes cuspideos resiales y distaes descienden desde las puntas de las espi- des formando los perfiles faciales y linguales caracteristicos de las cispides, vistos desde la cara facial o lingual. En la ba- se de la cispide el reborde cuspideo mesial o distal linda con otro reborde cuspideo, formando un surco/fisura del desarro- lo, 0 se vuelve hacia la linea central del diente y se fusiona con el reborde marginal. Los rebordes marginales son rebor- des redondeados y elevados que se encuentran en los bordes mesial y distal dela superficie oclusal del diente (ig. 249, 4) La meseta oclusal de los dientes posteriores es la zona delim tada por los rebordes cuspideos mesial y distal y los rebordes ‘marginales del diente. Los limites de la meseta oclusal estin. indicados en os diagramas dentales por una linea circular que ‘conecta los puntos de curvatura mis elevados de esos rebor- des cuspideos y marginales. Algunas cispides presentan modificaciones para adaptarse ala forma caracteristica de cada uno de los dientes posterio- res. Los primeros molares inferiores tienen rebordes triangu- lares muy largos en las eispides distofacales que dan lugar a luna desviacion del surco/fisura central (fig. 249, B /2)). La ciispide mesiolingual de un molar superior es mucho mayor que la mesofacial. El reborde cuspideo distal de la cispide me- siolingual del primer molar superior se curva facialmente para ir a fusionarse con el reborde triangular de la cispide disto- facial (fig. 249, C /2)) Esta unién forma el reborde oblicuo, {que es tipico de los molares superiores. El surco transversal se eruza con el reborde oblicuo en el punto en que el reborde ccuspideo distal de la cispide mesiolingual se encuentra con el reborde triangular de la cispide distofacil, Para conocer mas detalles sobre las variaciones de cada una de las cispides debe consultarse algin tratado de anatomia dental Caspides de soporte. En la figura 2-50 se puede ver que la linea oclusal lingual de 10s dientes superiores y la linea ‘oclusal facial de los inferiores marcan las posiciones de las cis- pides de soporte (también conocidas como cispides de cierre, crispides de sujecion céntrica, cispides de sujecién). Estas cis. Pides hacen contacto con los dientes opuestos en su corres- Pondiente centro faciolingual de un reborde marginal o una Tosa, Se ha comparado este contacto entre una cispide de so- Porte y una fosa central con un mortero y un majr, ya que la eispide de soporte corta, tritura y muele los alimentos ft. brosos contra los rebordes que forman la concavidad de la fosa (ig. 2-49, D). La morfologia dental natural presenta mil- tiples rebordes y surcos que parecen perfectamente adapta- dos para reducir el bolo alimenticio durante la masticacin Durante la masticacién, las fuerzas mds intensas y el contacto ‘més prolongado tienen lugar a nivel de la posiciin intercuspi- dea (PI). Las cispides de soporte actian también evitando el desplazamiento y la erapcin pasiva de ls dientes, de ahi la de- nominacin de cispides de sujecén, Las cispides de soporte (fig. 2-50) se caracterizan por cin- 0 rasgos comune: 1. Contactan con el diente opuesto a nivel de la PI. 2. Mantienen las dimensiones verticales de la cara, 3. Se encuentran mas cerca del centro faciolingual del dien te que las cispides que no son de soporte. 4, Su faceta externa puede hacer contacto. $. Tienen unos rebordes cuspideos més anchos y redondea- dos que las cispides que no son de soporte. Dado que la arcada superior es mayor que la inferior, las ciispides de soporte superiores se localizan en la linea oclusal lingual del maxilar superior (ig. 2-50, D), mientras que ls ci Pides de soporte mandibulares se localizan en la linea oclusal Facial inferior (fig. 50, A y B). Las cispides de soporte de aambas arcadas son mds robustas y estén mejor adaptadas para triturar los alimentos que las cispides no de soporte. Debido 4 la inclinaciin lingual de los dientes posteriores las cispides de soporte tienen mayor altura relativa que las ciipides no de soporte (fig. 2-50, C). Los contactos de las cispides de sopor- te con la fosa central quedan tapados por la superposicién de las edispides no de soporte (fig. 2-50, Ey F). La eliminacion de estas itimas permite estudiar los contactos entre la fosa central y las cispides de soporte (fig. 2-50, G y H). Al fabricar tuna restauracién es muy importante que las cispides de sopor fe no contacten can los dientes opuestos, de tal modo que se produzca un desvio lateral de las dientes. Es mejor que la res- tauracién haga contacto con una meseta 0 una fosa ligeramen- te céncava para que las fuerzas masticatoras sigan una orien- tacién casi paralela a los ejes longitudinales de los dientes.