Jakarta, 3 Juni 2020 Perihal Surat Izin Keluar/Masuk (SIKM) Provinsi Kepada DKI Jakarta Kepala DPMPTSP Prov DKI Jakarta Dengan hormat, Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan data-data saya sebagai berilcut: Nama Lengkap BAGASKORO PONCO NUGROHO. Status Kewarganegaraan : WNI Alamat Sesuai KTP : SANGGRAHAN, RT. 001, RW. 020 Kel. MAKAMHAJI Kee. KARTASURA KABUPATEN SUKOHARJO ‘Tempat / Tanggal Lahir_ : SURAKARTA, 13 JULI 1985 Agama 2 ISLAM Jenis Kelamin : LAKI-LAKI Tanggungan Berpergian : (Nama Tanggungan) Status Domisili : Domisi#i DKi-Jakarta/ Domisili Non Bodetabek No.NIK KTP/ITAB :9311121307850002 No. Telp / HP :0817-7022-2121 Alamat Email : nugrohomagic@gmail.com Pekerjaan : Wiraswasta Data Penjamin / Penanggung Jawab Nama Lengkap : TIARA A TAA SANTOSO Alamat Sesuai KTP iL. MUARA TJ BARAT, R. 010, RW. 003 Kel. TANJUNG BARAT Kec. JAGAKARSA Kota JAKARTA SELATAN, DKI JAKARTA No.NIK KTP : 7371115506700008 No. Telp / HP :0813 8816 5999 Alamat Email : tiaraku99@gmail.comKeterangan Badan usaha (Untuk Penjamin Badan Usaha) Nomor Induk Berusaha : 9120001162943 Nama Perusahaan : PT, MUTIARA JAGAD JAYA Jenis Perusahaan : Perdagangan Umum dan Jasa Konsultan NPWP + 90,247,093,9-452,000 Bidang Usaha : Bahan Pangan/Makanan/Minuman Data Keterangan Jenis permohonan Perjalanan Berulang/Perjalanas-Seleali Alamat Asal : SANGGRAHAN, RT. 001, RW. 020 Kel. MAKAMHAJI Kec. KARTASURA KABUPATEN SUKOHARJO Alamat Tyjuan : Gedung Edu Center Lt. Il Lot 2 No. 8 BSD City Kota Tangerang Raya Alasan Keluar/Masuk —_: Distribusi sembako Schubungan dengan hal tersebut diatas, dilampirkan berkas-berkas sesuai dengan checklist persyaratan adalah Benar dan Sah. Dengan ini pula saya menyatakan bahwa Alasan saya keluar/masuk Jakarta pada Masa Tanggap Darurat Bencana Wabah COVID-19 di Wilayah Provinsi DKI Jakarta adalah sesuai dengan amanat Peraturan Gubernur Nomor 33 Tahun 2020 tentang Pembatasan Kegiatan Berpergian Keluar dan/atau Masuk Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Dalam Upaya Pencegahan Penyebaran Corona Virus Disease 2019 (Covid-19. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti surat pernyataan ini tidak benar dan/atau terjadi penyalahgunaan terkait surat keterangan yang diterbitkan maka saya bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan dokumen yang telah diterbitkan dapat dibatalkan atau batal demi hukum.