Bộ môn Dược lâm sàng

Trường ĐH Dược Hà Nội, 2019

 Mục tiêu
1. Trình bày được định nghĩa/khái niệm và mối liên quan về cảnh
giác dược, phản ứng có hại của thuốc, biến cố có hại của thuốc
và sai sót liên quan đến thuốc.
2. Nhận diện được một biến cố lâm sàng là ADR, AE hay ME từ
tình huống lâm sàng.
3. Phân loại được một ME trong một tình huống lâm sàng theo 3
cách.
4. Phân loại được ADR trong tình huống lâm sàng theo 4 cách.
 Mục tiêu (tiếp)

5. Trình bày được nguyên nhân gây ADR, áp dụng để phân loại
nguyên nhân ADR trong tình huống lâm sàng đơn giản
6. Trình bày được 4 biện pháp chung để hạn chế ADR, lấy ví
dụ minh họa
7. Giải thích được các tiêu chí trong thang WHO và Naranjo để
quy kết nhân quả của ADR.
8. Giải thích được các ý nghĩa của các trường thông tin cần
điền trong mẫu báo cáo ADR.
 Tài liệu học tập
1. Sách giáo khoa Dược lâm sàng,
2. Slide bài giảng

Tài liệu tham khảo

1. Hướng dẫn quốc gia về cảnh 2. Cảnh giác dược – tài liệu đào tạo

giác dược (Bộ Y tế - 2015), dành cho cán bộ y tế, NXB Y học 2015
 Thảm hoạ Thalidomid và
sự ra đời của cảnh giác dược
 Thảm hoạ Thalidomid và
sự ra đời của cảnh giác dược

Bức thư gửi tổng biên tập tạp chí

Frances Oldham Kelsey, Who Saved U.S. Babies From 
Lancet của Bác sĩ Mc Bride, New South 
Thalidomide, Dies at 101
Wales của ÚC
 Thảm hoạ Thalidomid và
sự ra đời của cảnh giác dược
• Năm 1961: Thảm họa Thalidomid
−Kiểm soát và phòng tránh ADR được xác định là một nhiệm vụ trọng tâm
−Đòi hỏi thiết lập một hệ thống toàn cầu để quản lý an toàn thuốc
• Năm 1963:
−Cơ quan an toàn thuốc quốc gia đầu tiên được thành lập (CSD ‐ Anh)
−Hội nghị Y tế Thế Giới lần thứ 16 khẳng định cần sớm thiết lập một hệ thống giúp phát hiện và công
bố đầy đủ, kịp thời các thông tin về ADR
• Năm 1964:
−Thành lập hệ thống theo dõi thụ động ADR đầu tiên (Yellow Card ‐ Anh)
• Năm 1968:
− WHO triển khai dự án thử nghiệm về giám sát thuốc toàn cầu với 10 thành viên
•Năm 1974:
−Thành lập hệ thống theo dõi tích cực ADR đầu tiên (PEM – Anh)
 Thảm hoạ Thalidomid và
sự ra đời của cảnh giác dược
• Năm 1978:
−Trung tâm UMC (Uppsala Monitoring Centre), Thụy Điển chịu trách nhiệm các hoạt động
của Chương trình giám sát thuốc toàn cầu (WHO)
−Tính tới nay, Chương trình giám sát thuốc toàn cầu đã có 158 quốc gia thành viên

• Năm 1992:
−Thành lập hiệp hội Cảnh giác dược châu Âu (ESoP), sau này trở thành hiệp hội cảnh giác
Dược quốc tế (ISoP) nhằm mục đích khuyến khích hoạt động nghiên cứu và đào tạo về Cảnh
giác dược
−Tính tới nay, ISoP đã có thành viên tại 63 quốc gia trên Thế giới

• Năm 1999:
−Việt Nam trở thành thành viên chính thức của Chương trình giám sát thuốc toàn cầu của
WHO
Quá trình phát triển của một thuốc

Rất nhiều hoạt chất

được nghiên cứu Giám sát hậu
sàng lọc, nhưng chi mại
một số lượng nhỏ
thuốc được cấp
phép

SỐ NGƯỜI
0 Hàng chục Hàng nghìn Hàng triệu
DÙNG Hàng trăm
THUỐC

~ 1 tỷ $
Một số khái niệm trong
An toàn thuốc
 Cảnh giác dược (Pharmacovigillance)

Cảnh giác Dược: khoa học và hoạt động chuyên

môn liên quan đến việc phát hiện, đánh giá, hiểu
và dự phòng các tác dụng bất lợi của thuốc hay
bất cứ vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc
 Cảnh giác dược

SD thuốc an toàn
hợp lý
ADR
Chất 
Đánh Nghiên Phòng lượng 
Phát
giá cứu tránh thuốc
hiện Sai sót 
điều trị
Thất 
bại  Nâng cao sức 
điều trị  khỏe cộng đồng

Hoạt động Đối tượng Mục tiêu

 Các lĩnh vực hoạt động của CGD 
Vấn đề về chất 
lượng thuốc
Theo dõi thụ động ADR 
của thuốc
(Báo cáo tự nguyện ADR)

Cảnh 
Phản ứng bất lợi  Sai sót trong sử 
của thuốc (ADR) giác  dụng thuốc
Dược
Theo dõi tích cực ADR 
của thuốc

Thất bại trong 
Đã triển khai điều trị
13
 Một số ví dụ
Sai sót dẫn tới tử vong bệnh nhân

Tiêm Cloramphenicol cho trẻ

6 ngày tuổi

Hội chứng Xám

Vấn đề vềChất lượng thuốc?
chất lượng thuốc?
PHẢN ỨNG CÓ HẠI CỦA THUỐC LÀ GÌ ?

Nhiều cách định nghĩa ADR

Mục tiêu khác nhau dựa

trên thực hành lâm sàng
 TỔ CHỨC Y TẾ THẾ GIỚI

ADR -1972 là “phản ứng độc hại, không được định trước và
xuất hiện ở liều thường dùng cho người để phòng bệnh,
chẩn đoán, điều trị bệnh hoặc làm thay đổi một chức năng
sinh lý của cơ thể”
Không bao gồm
 Dùng quá liều (overdose)
 Lạm dụng thuốc (drug abuse)
 Thất bại điều trị (therapeutic failures)

Chú trọng nhiều ở đáp ứng cá thể

W H O -G eneva-2002
 HIỆP HỘI DƯỢC SỸ MỸ

ADR là đáp ứng với một thuốc không mong đợi,

không chủ định, không mong muốn hoặc vượt quá
mức cần thiết mà gây ra:
1. Ngừng thuốc
2. Thay đổi thuốc
3. Thay đổi liều dùng (trừ hiệu chỉnh liều)
4. BN phải nhập viện
5. Kéo dài thời gian nằm viện

(Am erican Society of H ealth-System Pharm acist . ASH P guideline on AD R

m onitoring and reporting.Am J H ealth – SystPharm .1995;52:417-9)
 HIỆP HỘI DƯỢC SỸ MỸ

ADR là đáp ứng với một thuốc không lường

trước, không chủ định, không mong muốn hoặc
vượt quá mức cần thiết mà gây ra:

6. Cần điều trị hỗ trợ

7. Phức tạp cho chẩn đoán
8. Ảnh hưởng xấu tới tiên lượng
9. Tổn thương tạm thời/ lâu dài, gây tàn tật / tử vong.

(Am erican Society of H ealth-System Pharm acist . ASH P guideline on AD R

m onitoring and reporting.Am J H ealth – SystPharm .1995;52:417-9)
ADVERSE EVENT- (AE - Biến cố bất lợi)

AE là các trường hợp tai biến phát sinh trong quá

trình điều trị mà nguyên nhân chưa được xác định
- Có thể do thuốc
- Có thể do tiến triển nặng thêm của bệnh hoặc bệnh khác phát
sinh

SIDE EFFECT (Tác dụng phụ)

Là bất kỳ một tác dụng không mong muốn nào có
liên quan tới đặc tính dược lý của thuốc xảy ra khi
dùng với liều thông thường

W H O -G eneva-2002
 CỤC QUẢN LÝ THỰC PHẨM
VÀ DƯỢC PHẨM - MỸ

Biến cố bất lợi (AE) là bất kỳ biến cố không mong đợi nào
liên quan tới việc dùng thuốc trên người

Đẩy mạnh hệ thống báo cáo

 MEDICATION ERRORS (ME- Sai sót liên quan tới thuốc)

Là bất kỳ biến cố nào có thể phòng tránh được có khả năng

gây ra hoặc dẫn đến việc sử dụng thuốc không hợp lý, hoặc
gây hại cho người bệnh trong khi thuốc được kiểm soát bởi
nhân viên y tế, người bệnh, hoặc người sử dụng.

Các biến cố như vậy có thể liên quan tới thực hành chuyên
môn, các sản phẩm chăm sóc sức khỏe, quy trình, và hệ
thống bao gồm: kê đơn và quá trình chuyển giao đơn thuốc;
ghi nhãn, đóng gói, và danh pháp; pha chế, cấp phát, phân
phối; quản lý; giáo dục; giám sát và sử dụng.
Drug information: A guide for pharmacists. 4th edition
 Sai sót liên quan đến thuốc
A medication error is an unintended failure in the drug 
treatment process that leads to, or has the potential to lead to, 
harm to the patient.

Sai sót liên quan đến thuốc là một lỗi

không cố ý xảy ra trong quá trình điều trị
bằng thuốc mà từ đó dẫn tới hoặc có nguy cơ
dẫn tới tác hại cho bệnh nhân.

Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of 
medication errors, European Medicines Agency, 2015 (draft).
 Hậu quả của ME
Số liệu thu thập bởi Hội đồng • 5366 báo cáo
quốc gia của Mỹ về Báo cáo và dự
phòng ME (NCC‐MERP) 1993‐1998
• 68.2% ‐ Hậu quả
nghiêm trọng
– Sai sót trong thao tác 29.8% • 9.8% ‐ Tử vong
– Sai sót trong trao đổi thông tin 
15.8%
– Sai sót do kiến thức 14.2%
– Tính toán nhầm liều 13%

Lưu ý: Đây là thông tin về sai sót thu thập được từ Báo cáo tự
nguyện về sai sót liên quan đến thuốc
Phillips, J etal. Am J Health Syst Pharm 2001;58: 1835-41
 Liên quan AE, ADR, ME

AE không phải do ADR do sai sót ME không gây ra

phản ứng với thuốc gây ra biến cố bất lợi

AE ADR ME

ADR không phải ME gây ra biến cố bất

lợi nhưng không phải
do sai sót gây ra ADR
 Cảnh giác dược (Pharmacovigillance)
Các khái niệm liên quan
Ví dụ: Insuline cho bệnh nhân tiểu đường

ME: Sai sót liên quan đến 
thuốc (Medication error)
1. Hạ đường 2. Bác sĩ kê nhầm
ADE: Biến cố bất lợi trong  huyết quá mức Chất  liều hoặc nhầm
sử dụng thuốc (Adverse  lượng  dạng bào chế
drug event, AE adverse  thuốc
effect) AD ME
E AD
ADR: Phản ứng có hại của  R
thuốc (Adverse drug 
reaction)

3. Bệnh nhân có Nguy cơ liên quan đến 4. Xác định y tá

triệu chứng tụt thuốc đã tiêm thuốc
đường huyết cho bệnh nhân
 Ca lâm sàng 1.
• Một bệnh nhân nam, 75 tuổi, mới được chẩn
đoán rối loạn lipid máu. Bác sĩ đã kê đơn
atorvastatin 10 mg/ngày và hẹn sau 1 tháng
đến khám lại. Sau 1 tuần, bệnh nhân quay lại
khám và nói với bác sĩ rằng bị đau ở hai bắp
chân, đau mỏi các cơ khác.
 Hãy chọn 1 trong 2 đáp án
1. Đau cơ ở bệnh nhân là phản ứng có hại của
thuốc

2. Đau cơ ở bệnh nhân là biến cố có hại của

thuốc.
 Ca lâm sàng 1 (tiếp)
• Sau khi DS hỏi thêm thông tin, được biết bệnh nhân
không dùng thêm thuốc nào khác. Hãy nhận diện
biến cố đau cơ có phải là ADR của thuốc hay không
và có là hậu quả của ME hay không trong 3 tình
huống sau:
A. BN ra nhà thuốc quen nhưng do nhà thuốc hết
thuốc nên chưa mua/dùng atorvastatin.
B. BN được cấp phát nhầm atorvastatin 20 mg,
nhưng chưa uống thuốc.
C. BN được cấp phát nhầm atorvastatin 20 mg, và đã
uống thuốc 1 tuần.
Phân loại sai sót liên
quan đến thuốc
 Phân loại ME theo nguy cơ
Phân loại dựa trên vị trí xảy ra gián đoạn trong chuỗi biến 
cố dẫn tới sai sót
Giúp dễ dàng cho ghi nhận, mã hóa, báo cáo, đánh giá ME 

ME 
gây ADR

ME không 
gây hại

ME được
ngăn chặn

ME tiềm ẩn

Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of medication errors, European Medicines Agency, 2015
 Phân loại ME theo nguy cơ

ME được ngăn chặn (intercepted medication error)

Một can thiệp đã làm gián đoạn chuỗi biến cố trong quá
trình điều trị trước khi xảy ra trên bệnh nhân
Được xem như một ADR tiềm ẩn

ME tiềm ẩn (Potential medication error )

Một tình huống có thể dẫn tới một sai sót
Có thể bao gồm hoặc không bao gồm bệnh nhân

Good practice guide on recording, coding, reporting and assessment of 
medication errors, European Medicines Agency, 2015 (draft).
 Phân loại ME theo hậu quả lâm sàng

Không có sai sót

Sai sót không
gây hại
Sai sót gây hại

Sai sót tử vong

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention - NCC MERP (Hoa Kỳ)
Cảnh giác dược (2015)
 Phân loại ME theo hậu quả lâm sàng

Không có sai sót Nhóm A Tình huống hoặc biến cố có khả năng gây ra sai 

sót

Có sai sót, không  Nhóm B Sai sót xảy ra nhưng chưa tiếp cận đến bệnh 

gây tổn thương nhân

Nhóm C Sai sót xảy ra và đã tiếp cận đến bệnh nhân 
nhưng không gây hại

Nhóm D Sai sót xảy ra, đã tiếp cận đến bệnh nhân dẫn đến 
yêu cầu cần theo dõi để xác định không gây tổn 
thương và/hoặc cần can thiệp để ngăn ngừa tổn 
thương 

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention - NCC MERP (Hoa Kỳ)
Cảnh giác dược (2015)
 Phân loại ME theo hậu quả lâm sàng

Có sai sót,  Nhóm E Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương hoặc góp 

gây tổn thương phần gây tổn thương tạm thời cho bệnh nhân và 
cần can thiệp
Nhóm F Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương hoặc góp 
phần gây tổn thương tạm thời cho bệnh nhân, cần 
nhập viện hoặc kéo dài thời gian nằm viện
Nhóm G Sai sót xảy ra có thể đã gây tổn thương hoặc góp 
phần gây tổn thương vĩnh viễn cho bệnh nhân
Nhóm H Sai sót xảy ra và cần can thiệp để duy trì sự sống

Sai sót, gây tử  Nhóm I Sai sót xảy ra có thể gây ra hoặc góp phần gây ra tử 

vong vong cho bệnh nhân

National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention - NCC MERP (Hoa Kỳ)
Cảnh giác dược (2015)
 Phân loại ME theo giai đoạn xảy ra sai sót
trong hệ thống sử dụng thuốc
Lựa chọn Kê đơn Cấp phát thuốc Dùng thuốc Giám sát
và mua Đánh giá tình Mua và bảo quản Kiểm tra đơn Đánh giá đáp
sắm trạng bệnh, quyết thuốc; kiểm tra thuốc cấp phát, ứng của bệnh
Xây dựng định điều trị, lựa và xác nhận đơn đánh giá bệnh nhân; báo cáo
danh mục chọn và kê đơn thuốc; phân phối nhân, chuẩn bị các phản ứng
thuốc thuốc thuốc tới bệnh thuốc và thực và sai sót
nhân hiện thuốc.

Bác sĩ và Bác sĩ điều trị Dược sĩ Điều dưỡng Tất cả lực lượng
ban lãnh đạo điều trị + người
nhà/bệnh nhân
Phân loại ADR
 PHÂN LOẠI ADR

1. Phân loại theo tần suất gặp

Phát hiện,
đánh giá,
2. Phân loại theo mức độ nặng xử trí và
giám sát
3. Phân loại theo type ADR

4. Phân loại theo hệ thống DoTS:

Liều (Dose)-Thời gian (T)- Mức độ nhạy cảm (S)
 PHÂN LOẠI ADR THEO TẦN SUẤT

Là cách phân loại trong Dược thư quốc gia VN

CIPROFLOXACIN

Thường gặp: ADR >= 1/100 Buồn nôn,tiêu chảy, đau bụng

Ít gặp : 1/1000 < ADR < 1/100 Tim nhanh, kích động,nổi ban

Hiếm gặp : ADR =< 1/1000 Phản ứng phản vệ, viêm ĐT
giả mạc

D ược thư Q G VN -2009

 PHÂN LOẠI ADR THEO MỨC ĐỘ NẶNG

Nhẹ: Không cần điều trị, không cần giải độc và thời gian nằm viện
không kéo dài

Trung bình: Cần có thay đổi trong điều trị, cần điều trị đặc hiệu
hoặc kéo dài thời gian nằm viện ít nhất 1 ngày

Nặng: Có thể đe dọa tính mạng, gây bệnh tật lâu dài hoặc cần
chăm sóc tích cực

Tử vong: Trực tiếp hoặc gián tiếp liên quan đến tử vong của BN

Cảnh báo, giám sát ADR

 PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE
Theo Rawling và Thompson (1977)

Type A (Augmented)

- Có thể tiên lượng được dựa vào TD dược lý

- Thường phụ thuộc liều

- Là tác dụng dược lý quá mức hoặc biểu hiện của tác dụng dược
lý ở một vị trí khác
 PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE
Ví dụ ADR Type A (Augmented)

- Là tác dụng dược lý nhưng cường độ vượt qua mức cần thiết:
VD hạ đường huyết khi dùng thuốc ĐTĐ

- Là tác dụng điều trị nhưng ở vị trí cơ quan khác (không mong
muốn), do tính chất không chọn lọc.
VD thuốc NSAID gây loét dạ dày TT

-Tác dụng dược lý khác của thuốc nhưng không phải tác dụng
điều trị.
VD: Tác dụng kháng cholinergic của thuốc chống trầm cảm 3
vòng
 PHÂN LOẠI ADR THEO TYPE
Theo Rawling và Thompson (1977)

Type B (Bizarre)
- Thường không tiên lượng được

- Không liên quan tới đặc tính dược lý đã biết của thuốc

- Thường liên quan tới yếu tố di truyền hoặc miễn dịch, u bướu
hoặc các yếu tố gây quái thai

Ví dụ ADR typ B: Dị ứng thuốc

 SO SÁNH ADR TYPE A VÀ B

Type A Type B
Dự đoán được theo Có Không
tác dụng dược lý

Phụ thuộc liều Có Không

Tần suất xảy ra Cao Thấp
Bệnh mắc kèm Cao Thấp
Tử vong Thấp Cao
Xử trí Thường chỉ cần Ngừng thuốc
hiệu chỉnh liều
 MỞ RỘNG PHÂN LOẠI THEO TYPE

Type C – Chronic
Đặc điểm: ít phổ biến, thường liên quan tới liều tích lũy và thời gian
sử dụng dài
Ví dụ: ức chế trục Dưới đồi - tuyến yên- tuyến thượng thận của các
corticoid, bệnh thận do thuốc giảm đau, hoại tử xương hàm do
biphosphonat
Xử lý: Ngừng thuốc, giảm dần liều theo lộ trình trước khi dừng

Type D – Delay
Đặc điểm: ít phổ biến, phụ thuộc liều, xảy ra ở thời điểm cách xa
thời điểm dùng thuốc
Ví dụ: Tác dụng gây quái thai, gây ung thư của thuốc, tăng nguy cơ
ung thư màng trong dạ con với tamoxifen, khả năng quái thai do
thuốc, rối loạn vận động muộn với thuốc an thần
Xử lý: Thường rất khó khăn
The Lancet-Vol356-O ctober7,2000
Type E – End of Use
Đặc điểm: ít phổ biến, xảy ra ngay sau ngừng thuốc
Ví dụ: Hội chứng cai nghiện các opiate, benzodiazepin
Xử lý: Dùng lại và giảm dần liều

Type F – Failure – thất bại điều trị không mong đợi

Đặc điểm: Phổ biến, liên quan tới liều lượng, thường do
tương tác thuốc

Ví dụ: Mất tác dụng thuốc tránh thai đường uống khi dùng
cùng chất gây cảm ứng enzyme, phản ứng thải ghép

Xử lý: Tăng liều, cân nhắc hiệu quả của biện pháp phối hợp
thuốc

The Lancet-Vol356-O ctober7,2000

 Hạn chế của cách phân loại ADR theo type

Thuốc Bệnh nhân

Chỉ quan tâm tới tác dụng dược lý của thuốc,

chưa quan tâm tới ảnh hưởng của cá thể lên xuất hiện ADR

Hệ thống phân loại DoTS

Jeffrey K. Aronson
PHÂN LOẠI ADR THEO DoTS

Liên quan về liều (Do)

ADR

BM J-Vol327-N ovem ber22,2003

 PHÂN LOẠI ADR THEO DoTS

- Mối liên quan liều lượng và ADR (Do)

Phản ứng xảy ra ở liều thấp hơn liều điều trị, liều điều trị,
liều cao hơn liều điều trị

- Mối liên quan thời gian xảy ra phản ứng và ADR (T)
Chia làm 6 loại nhỏ: Nhanh, liều đầu, sớm, trung bình,chậm
và muộn

- Mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN và ADR (S)

Biến dị kiểu gen, tuổi, giới tính, thay đổi sinh lý, yếu tố ngoại
sinh, bệnh tật

BM J-Vol327-N ovem ber22,2003

Ví dụ mối liên quan mức độ nhạy cảm của BN và ADR (T)

BM J-Vol327-N ovem ber22,2003

Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS

Xốp xương do dùng corticoid

Do : Có thể xảy ra ở liều điều trị

T : Xảy ra chậm, đồng thời với

việc BN tiếp tục dùng thuốc

S : Tuổi (cao tuổi), giới tính (nữ

gặp nhiều hơn)
Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS

Độc tính trên gan của Isoniazid

Do : Liều điều trị

T : Trung bình

S : Kiểu gen (chuyển hóa thuốc),

tuổi, yếu tố ngoại sinh (VD:
rượu), bệnh tật (VD: suy dinh
dưỡng)
Ví dụ sử dụng hệ thống phân loại DoTS

Xuất huyết do heparin

Do : Liều cao (độc tính)

T : Sớm

S : tuổi, giới, chức năng thận,

điều trị cùng thuốc chống kết
tập tiểu cầu
Ví dụ áp dụng hệ thống phân loại DoTS
Hạ đường huyết quá mức của các
sulfonylurea (vd: glibenclamid)

Do : Liều cao gây độc

T : Không phụ thuộc vào thời

gian dùng thuốc
S:
- Bệnh mắc kèm (suy gan, suy
thận, nghiên rượu)
- Tương tác thuốc: các thuốc
điều trị đái tháo đường khác
- Bỏ ăn
- Vận động quá sức

Meley’s side effects, 15th, p.3233

Ví dụ áp dụng hệ thống phân loại DoTS
Bệnh thận do thuốc giảm đau

Do : có thể xảy ra ở liều thông

thường

T : Muộn

S:
- Người già (>65 tuổi)
- Giới: Nữ

Meley’s side effects, 15th, p.

 Ca lâm sàng 2
• Bệnh nhân nam, 75 tuổi bị đái tháo đường và đã sử dụng
metformin 1500 mg/ngày được 3 năm. Gần đây, bệnh nhân
không kiểm soát được đường huyết và được kê đơn thêm
glyclazid 80 mg, ngày uống 2 viên sau ăn sáng và tối. Sau khi
uống thuốc được 5 ngày, bệnh nhân báo lại với BS là đã thấy 2
lần bị mệt, run tay chân, chóng mặt, toát mồ hôi, xét nghiệm
đường huyết mao mạch cho kết quả 3 mmol/L (thấp) và phải
uống nước đường. BS quyết định đổi thuốc gliclazid sang
thuốc nhóm ức chế DPP4I
1. Biến cố này có phải là ADR của thuốc không?
2. Nếu là ADR, hãy phân loại ADR này theo 3 cách, biết rằng
trong các thử nghiệm lâm sàng, hạ đường huyết được xác
nhận gặp ở khoảng 2,2% các BN
 NGUYÊN NHÂN GÂY ADR

Phân tích nguyên nhân trên 2 loại A và B

3 nhóm nguyên nhân chính:

- Liên quan tới bào chế (gặp ở cả hai type A & B)

- Liên quan tới thay đổi dược động học của thuốc (gặp nhiều ở
type A)

- Liên quan tới thay đổi dược lực học (gặp nhiều ở type B)
 NHÓM NGUYÊN NHÂN VỀ BÀO CHẾ
Nguyên nhân bào chế gây
ADR type A

Phụ thuộc liều

Hàm lượng thuốc Tốc độ giải phóng hoạt chất

Cao? Thấp? Nhanh? Chậm?
Lưu ý về chất lượng và cách sử dụng
các dạng bào chế đặc biệt
 Nguyên nhân bào chế gây ADR type B

Sự phân hủy dược chất

Tác dụng của tá dược trong thành phần dược

phẩm

Tác dụng của sản phẩm phụ trong quá trình

tổng hợp hóa học dược chất
NGUYÊN NHÂN LIÊN QUAN TỚI THAY ĐỔI
DƯỢC ĐỘNG HỌC CỦA THUỐC

Thay đổi nồng độ thuốc

Chủ yếu liên quan tới ADR type A

Nguyên nhân về Dược lực học
Gây ADR type A
- Liên quan tới thụ thể của thuốc: khác biệt về tính nhạy cảm và
số lượng thụ thể
- Cơ chế điều hòa sinh lý

Gây ADR type B

- Các bất thường về gen và các phản ứng miễn dịch tạo các đáp
ứng bất thường
 Ca lâm sàng 3
• Bệnh nhân được tiêm tĩnh mạch furosemid 40mg (chế phẩm
B) và cảm thấy đau buốt dọc tĩnh mạch tiêmngay khi đang
tiêm. Được biết, bệnh nhân trước đó đã dùng chế phẩm A
trong 3 ngày nhưng không gặp hiện tượng này và do Khoa
dược hết thuốc nên phải đổi sang chế phẩm B. Sau đó bệnh
nhân được dùng lại chế phẩm A và không còn bị đau khi tiêm
nữa. Các thuốc cung ứng vào viện đều có phiếu kiểm nghiệm
đạt yêu cầu.
• Biến cố này có phải là ADR của thuốc không? Giải thích.
• Biến cố này có phải là một vấn đề về chất lượng thuốc không?
• Phân loại nguyên nhân dẫn đến biến cố này.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ PHÁT SINH ADR

Các yếu tố thuộc về bệnh nhân

- Tuổi

- Giới tính

- Bệnh mắc kèm

- Tiền sử dị ứng hoặc phản ứng với thuốc

Các yếu tố thuộc về thuốc

- Điều trị nhiều thuốc - Liệu trình điều trị kéo dài
 CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR
1. Hạn chế số thuốc dùng

+ Kê đơn các thuốc thật cần thiết

+ Cân nhắc ngừng

các thuốc không thực
sự cần thiết, đánh giá
tương tác bất lợi nếu
có
 CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

1. Hạn chế số thuốc dùng

+ Kiểm tra và hỏi về các thuốc bệnh nhân đang tự

dùng
Bài học từ paracetamol

Rất nhiều biệt dược chứa paracetamol

 Bài học từ paracetamol

Tổn thương gan nghiêm trọng khi quá liều

(13-01-2011)

(14-01-2014)
 CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR
2. Nắm vững thông tin những loại thuốc đang dùng cho bệnh
nhân

- Chỉ kê đơn khi đã biết đầy đủ thông tin

- Lưu ý tương tác thuốc
 CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR
3. Nắm vững thông tin đối tượng có nguy cơ cao

Những đối tượng có nguy cơ cao là ai ?

Quản lý hồ sơ bệnh nhân tốt !
Lưu ý đối tượng có cơ địa dị ứng
 CÁC BIỆN PHÁP HẠN CHẾ ADR

4. Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện của
ADR và có những xử lý kịp thời

Đặc biệt lưu ý các thuốc có nguy cơ gặp ADR cao

Ví dụ phòng chống sốc phản vệ

 Ca lâm sàng 4
• Bệnh nhân nữ, 7 tháng tuổi được chẩn đoán sốt do virus và được kê
đơn điều trị ngoại trú như sau:
1. Cefrozil 125 mg/gói, ngày 1,5 gói chia 2 lần.
2. Ibuprofen 100mg/5 ml, lọ 120 ml, uống 2,5 ml khi sốt
>38,50C, cách 4‐6h.
3.  Thymosin 300/50ml, ngày uống 4 ml/lần
4. Multivitamin lọ 100 ml, ngày uống 5ml/lần
• Sau khi uống các thuốc trong đơn này khoảng 3 giờ, bệnh nhi nổi
mẩn đỏ toàn thân, ngứa và khó thở. Bệnh nhi nhập viện để cấp cứu
và hồi phục sau 2 ngày điều trị.
• Khi nhập viện, qua khai thác tiền sử, được biết bệnh nhi đã từng bị
nổi mẩn toàn thân khi dùng cefuroxim từ khi 5 tháng tuổi.
• Những biện pháp nào đã không đươc áp dụng để hạn chế ADR trên
bệnh nhân này?
 XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR

Chẩn đoán ADR- Sự cố bất lợi có phải do thuốc không ?

Phân loại ADR

Xử trí ADR

Không có một quy trình chung !

 XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR
- Cân nhắc ngừng ngay thuốc và điều trị đặc hiệu.
VD shock phản vệ
- Đánh giá LỢI ÍCH – NGUY CƠ: đặc biệt trong trường hợp có 1
hay nhiều thuốc là thiết yếu đối với bệnh nhân
The LAN C ET,Vol356,O ctober7,2000

VD về xử trí ADR gây viêm gan của thuốc chống lao:

Một bệnh nhân lao mới mắc, có ít triệu chứng, xét nghiệm
đờm cho 3 lần dương tính được điều trị bằng phác đồ:
Isoniasid + Rifampicin + Pyrazinamid

Sau 7 ngày xuất hiện các triệu chứng đau bụng, mệt mỏi,
chán ăn, buồn nôn, xét nghiệm thấy men gan tăng cao.
XỬ TRÍ VIÊM GAN DO THUỐC CHỐNG LAO

Ngừng tất cả các thuốc hiện tại

Chờ biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm chức năng gan về
bình thường

Nếu không tiến triển, dấu hiệu bệnh gan nặng: Sử

dụng phác đồ “ít gây độc tính trên gan” gồm:
streptomycin, ethambuton, FQ

Nếu tiến triển: Sử dụng lại từng thuốc một theo thứ
tự: Rifampicin  Isoniasid  Pyrazinamid
(khoảng cách 3-7 ngày)

Định kỳ kiểm tra CN gan và theo dõi triệu chứng,nếu

tái phát viêm gan thì bỏ thuốc thêm vào gần nhất
Treatm entTB guideline,4th edition,W H O 2010
XỬ TRÍ KHI NGHI NGỜ XUẤT HIỆN ADR

Nếu BN bắt buộc phải dùng thuốc có gây ADR

Điều trị giảm nhẹ các triệu chứng của phản

ứng bất lợi trong khi tiếp tục dùng thuốc

Ví dụ các tác dụng bất lợi trong điều trị

bằng thuốc chống ung thư

The LAN C ET,Vol356,O ctober7,2000

ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC

Là công việc không đơn giản !

Sự cố bất lợi có phải do thuốc không ?

Trên 30
phương pháp
đánh giá được
công bố

Bộ câu hỏi Thuật toán Định nghĩa

 ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC

Có 4 vấn đề cần quan tâm

Tác dụng DL đã biết của thuốc có thể
gây ra biến cố không ?

Mối liên quan về thời gian giữa thời điểm bắt đầu dùng thuốc
và thời điểm xuất hiện biến cố

Biến cố có hết hoặc có cải thiện khi ngừng loại thuốc có

nghi ngờ không ?

Biến cố có xuất hiện trở lại khi dùng lại loại thuốc
có nghi ngờ không ?

Thực tế lâm sàng không phải lúc nào cũng giải

quyết được 4 vấn đề này
 Causality assessment factors
1. Thời gian đến khi khởi phát: temporal relationship between the
beginning of the medicine and the onset of the first symptoms of the
adverse event (AE)
2. Giảm/ngừng sử dụng thuốc: tiến triển sau khi ngừng thuốc hoặc Các tiêu chí
giảm liều liên quan về
3. Tái sử dụng (hoặc khi tăng liều): biến cố có xuất hiện lại sau khi thời gian
dùng lại thuốc hoặc tăng liều?

4. Tìm kiếm các nguyên nhân khác có thể gây AE: Bệnh mắc kèm hoặc
bệnh lý nền? Thuốc dùng đồng thời?
5. Đặc điểm lâm sàng của biến cố: ADR phù hợp với cơ chế lâm sàng
đã biết (phù hợp về dược lý, có đặc tính tác dụng phụ thuộc liều,....)? Các tiêu chí về
6. Các xét nghiệm phù hợp và tin cậy hỗ trợ cho chẩn đoán do thuốc : triệu chứng
liều thuốc? test dị ứng dương tính ?
7. Các yếu tố nguy cơ về nguyên nhân do thuốc : Tương tác thuốc? đã
bị ADR tương tự?
8. Các thông tin thuốc hiện có: về thuốc cụ thể hoặc về nhóm hóa Các tiêu chí về
học/nhóm dược lý của thuốc? tài liệu tham
9. Chất lượng dữ liệu của báo cáo ca: khó đánh giá nhân quả nếu khảo
thông tin là ít và/hoặc có chất lượng thấp
79
From case reports to regulatory actions‐A1H1 
 ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC

Có 9 yếu tố cần quan tâm

Nhóm yếu tố về trình tự thời gian

1. Thời điểm xảy ra biến cố: có liên quan chặt chẽ về thời điểm
bắt đầu dùng thuốc và lúc xuất hiện các triệu chứng đầu tiên

2. Ngừng thuốc hoặc giảm liều: các triệu chứng có cải thiện
hoặc hết

3. Dùng lại (hoặc tăng liều): biến cố xảy ra tương tự

 ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC

Có 9 yếu tố cần quan tâm

Nhóm yếu tố về biến cố xảy ra

4. Tìm các nguyên nhân khác có thể gây ra hậu quả tương tự:
bệnh mắc kèm hoặc thuốc dùng cùng

5. Đặc điểm lâm sàng của biến cố: ADR phù hợp với những cơ
chế lâm sàng đã được xác định

6. Có các xét nghiệm phù hợp, đáng tin cậy cho thấy thuốc là
nguyên nhân gây biến cố: VD liều lượng, xét nghiệm dị ứng (+)

7. Các yếu tố nguy cơ cho thấy nguyên nhân có thể là thuốc:

tương tác thuốc, tiền sử phản ứng có hại của thuốc tương tự
 ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC

Có 9 yếu tố cần quan tâm

Nhóm yếu tố về thông tin thuốc

8. Thông tin đã có về thuốc cụ thể hoặc nhóm thuốc

9. Chất lượng dữ liệu của các báo cáo ca: khó khăn trong đánh
giá quan hệ nhân quả khi thông tin hạn chế và/hoặc chất lượng
thấp
ĐÁNH GIÁ QUAN HỆ NHÂN QUẢ BIẾN CỐ - THUỐC

Thang WHO

Thang Naranjo
 Ca lâm sàng 5

Báo cáo ca:

Một bệnh nhân nam, 43 tuổi đang được điều trị bằng
OFLOXACIN từ 26/07/2018 để điều trị viêm tuyến tiền liệt. Bệnh
nhân đang dùng OLANZAPIN được 2 năm 7 tháng để điều trị
tâm thần phân liệt.

Ngày 16/08/18: bệnh nhân xuất hiện ban đỏ, ngứa ở vùng mặt
lan nhanh xuống thân, phù (mặt và chi dưới). Ngứa đáp ứng
kém với thuốc kháng histamin H1

Ngày 17/08/18: ngừng dùng OFLOXACIN và OLANZAPIN, bắt

đầu được điều trị bằng corticosteroid tại chỗ.

Ngày 18/08/18: tổn thương trên da giảm dần

 WHO‐UMC causality categories

CASE REPORT: 43 year old man 
treated with ofloxacin since July 
26, 2012 for prostatitis and 
olanzapine since early 2010.

16/08/12: pruritic erythema of 

the face which spreads rapidly 
throughout the body, edema 
(face, lower limbs). Itching is 
poorly relieved by  H1 
antihistamine.

17/08/12: ofloxacin and
olanzapine are stopped
Treatment by local corticosteroid 
is initiated.

18/08/12: regression of skin 
lesions
85
Reporting process‐A2H1G2
Thang Naranjo

Tổng điểm với

OFLOXACIN = 6

Có khả năng
Thang Naranjo

Tổng điểm với

OLANZAPIN = 3

Có thể
 Xác định mối quan hệ nhân quả bằng
thang Naranjo

1. Chắc chắn ADR (Certain): tổng điểm >= 9

2. Có khả năng là ADR (Probably): tổng điểm 5 – 8

3. Có thể là ADR (Possible): tổng điểm 1 - 4

4. Không chắc là ADR (Unlikely): tổng điểm <= 0

 BÁO CÁO PHẢN ỨNG BẤT LỢI CỦA THUỐC

Sự cần thiết phải giám sát và báo cáo ADR

Vai trò của báo cáo ADR

Giới thiệu quyết định 1088/QĐ-BYT (04/04/2013)

Giới thiệu trang web của trung tâm thông tin thuốc và
theo dõi phản ứng có hại của thuốc
www.canhgiacduoc.org.vn
 HƯỚNG DẪN BÁO CÁO ADR
canhgiacduoc.org.vn

Mẫu báo cáo

Báo cáo ADR trực tuyến

 Những ADR (hoặc nghi ngờ ADR) cần báo cáo

Báo cáo tất cả các biến cố bất lợi xảy ra trong quá
trình điều trị nghi ngờ là phản ứng có hại gây ra
bởi:
+ Thuốc, vắc xin, sinh phẩm y tế
+ Thuốc đông y, thuốc từ dược liệu, dược liệu, vị thuốc
YHCT

Quyết định 1088/QĐ-BYT (04/04/2013)

Những ADR (hoặc nghi ngờ ADR) cần báo cáo
Đặc biệt chú trọng ưu tiên báo cáo:
-Các phản ứng có hại nghiêm trọng
- Tất cả các phản ứng có hại của cá thuốc mới đưa vào sử
dụng trong điều trị tại BV
- Phản ứng mới chưa từng được biết đến của thuốc
- Phản ứng có hại xảy ra liên tục với một thuốc hoặc một lô
thuốc trong một thời gian ngắn tại cơ sở khám chữa bệnh

Khuyến khích cán bộ y tế báo cáo các vấn đề về chất

lượng thuốc và sai sót trong sử dụng thuốc

Quyết định 1088/QĐ-BYT (04/04/2013)

 Cách báo cáo về phản ứng bất lợi của thuốc

Các thông tin tối thiểu cần điền trong mẫu báo cáo ADR

1. Thông tin về người bệnh: họ tên, tuổi, giới

2. Thông tin về phản ứng có hại: mô tả chi tiết biểu hiện ADR,
ngày xuất hiện, diễn biến ADR sau xử trí (bao gồm diễn biến
sau khi ngừng thuốc hoặc giảm liều hoặc tái sử dụng)

3. Thông tin về thuốc nghi ngờ: tên thuốc nghi ngờ, liều dùng,
đường dùng, lý do dùng, ngày và thời điểm bắt đầu dùng
thuốc

4. Thông tin về người và đơn vị báo cáo: tên đơn vị báo cáo, họ
tên, chức vụ người báo cáo, số ĐT, email (nếu có)
Quyết định 1088/QĐ-BYT (04/04/2013)
 Mẫu báo cáo do trung tâm ADR quốc gia phát hành

Báo cáo Trung tâm

ADR WHO
ADR thẩm định

Vấn đề chất lượng báo cáo

Báo cáo thiếu thông
tin về ADR

Không thể thiết lập mối

quan hệ nhân quả

95
Báo cáo thiếu thông tin
về thuốc nghi ngờ

Không thể thiết lập mối

quan hệ nhân quả

96
Không có thông tin
người báo cáo,
Khó liên lạc để biết
thêm thông tin về ca
ADR.
Ngày xuất hiện phản
ứng xảy ra trước
thời điểm sử dụng
thuốc
=> không hợp lý
• Trân trọng cảm ơn

• Câu hỏi?