aaa PARTE MEDI /ALTA DE INCAPACIDAD TEMPORAL cope BAA! ENTIDAD EMISORA Enfermedad comun (EC) [J] Accidente no taboral(ANL) ("] ‘Accidente de trabajo (AT) [[] Enfermedad profesional EP) [] Periodo de observacién por enfermedad profesional (“] sps J muTua [] NUMERO DE LA TARJETA SANITARIA MRX720215192012 SITUACION NUMERO DE LA SEGURIDAD SOCIAL 381055084972 acto [&] ___ rerceptor [J DE DESEMPLLEO NUMERO DEL DN/NIEPASAPORTE ¥1708139N ‘CONTRIBUTIVO NOMBRE Y APELLIDOS CAROL MARTINEZ IBANEZ EMPRESA MARIA ISABEL DE LEON LUIS. FECHADE LA BALA sr FECHADELPARTEDECONFIRMACION [F,5[0,4[7,0,7,5] NOEL PARTE DECONFIRMACION [23] FECHADEPROCESO — Muycoto [] Medio [] _OURACIONESTIMADA Fecha deta siguiente revision médica GoTo coto =F] Law oi DATOS OBLIGATORIOS CODIGO DE LA PROVINCIA DEL CENTRO DE SALUD DEL FACULTATIVOMEDICO INSPECTOR QUE EMITE EL PARTE DE CONFIRMACION) [STB] (1) Dato obligatoro cone! fn de idantiicar la provincia dela entidad emisora dela baja médica, a efectos de coordinacion y contro deta IT del SOLO EN CASO DEL TRASLADO DEL TRABAJADOR A OTRO SPS A OLTINO PARTE DE CONFRAGON POR TRASIAGO®) E] Rr aes ene (@)_ En et caso de trasiado, e! proxmo parte de confirmacion Se emitird por otro SPS ciferente SAECO De qr" yi Gor Vina, fecha y selo. FECHA DE CUMPLIMIENTO DE Los365DIASDEM3) [147117] i SNe de colegiado (2)_A part ge esta fecha no so omitrn partes de confimacién EI INSS le remited ‘Comunicacin sobre e proceso de IT del rabajador N* de identiicacion de facultative Ejemplar para la EMPRESA