Bi gS g Bl FORMATO DE INFORME DE ENFERMEDAD PROFESIONAL POSITIVA ‘COMPARA DF SEGUROS some PRE eons No. © 000001 IPS ALAqUE EST AFLIADO APP ALA QUE ESTA AFIIADO ‘5160: Liittt pitti [ARPALA QUE ESTA AFILADO. Litttt 1. IDENTIFICACION GENERAL [tl Enploder (12) Commatmts (Sdn) Cooper de ap Arco 15) Ae iin C10 Anat] NOMBRE 0 RAZON SOCIN [NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA (SEDE PRINCIPAL] op160 biittt [ipo DEMeNMRICACION ‘BIRECCION PRINCIPAL preAeAwAmO | yb Ever Sono i dl nod ttn anon dele pineal []NO_ Steen wom igre gone cre it de ae [NOMBRE DEA ACTIMDAD FCONORICK DEL CENTRO DETRARNIO-| —_—_cODIGO_—_] pitti PIRECION TELEFON cs oorea RIC ‘sonic zone Lu Li G+Oe} Il, INFORMACION DE LA PERSONA QUE SE LE DIANOSTICA LA ENFERMEDAD ODE IDENTIFICACON oa "Ho. WAGHEAONTABOA 1 oc ce] oD) m4 n| Pedi titi ty yeh iy uC ge ptm [PRE APELLDO- DERN sonra aR ‘sonia —z0Re 1 11 (GvOe SeuRRCTON HARTA Sonic —T RCRA DE OMEROATA Pitiit EES ES) ATARIG THONORARTOS HERSTAT FORDE TREATS HA s Ca puma [Je socrur [Je mcm [te FoR TuRNOs Ill, INFORMACION SOBRE LA ENFERMEDAD L]toicoees L]vfocows —L Jenico ane [_]oébico ewnnesa | ]wfico parricucare :D08 Y NOMBRE HEDICO Ne EE THO MEDIC: HB {inenosTCo ae IV. INFORTMACION SOBRE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS CON LA(S) ENFERMEDADE(S) quinico [7] isico [] moveaico ["] scorer) ‘emeondnaco [1] AS a Fn = ee B= Gem om O batts Pet Dw Be en [Ot | cnmnnmanstmancn Bm TD Presiones ancemaes TD Honaos, ‘exconovaco [_] ox Gieccalccne| Geer | Bim Borer ove cua Di cvec cute Dome cuse = = a = de Exposicién (meses) WINFORNAGION Sonne MEDIENS OCUPACIONALES AL TRABAIADOR Ha 5 ado ome fpr le ids oe) Pre Ocupacional [si [wo | Pertédiea: Ds Dino Egreso 0 Postocupacional: [_|si [_]no ‘VI. MONITOREOS RELACIONADOS CON LA ENFERMEDAD | Moxrroneo- Ty Meters tet TE tebe Bele Hy eat rte Tat TE ote mo eA] iii = 4a, COPIA: EMPLEADOR - CONTRATANTE - COOP. TRABAJO ASOCIADO-