• QUADRO CLÍNICO

o Exame físico

• COMENTÁRIOS

• PRESCRIÇÃO

• MEDICAÇÕES
o Cefalosporinas
 Modo de Ação
 Indicações, Posologia e Modo de Uso, Apresentações Comerciais
e Classificação na Gestação
o Cefalosporinas com Ação Antipseudomonas
 Posologia
 Classificação na Gestação
 Apresentações Comerciais
o Cefalosporinas de 4ª Geração
 Posologia
 Classificação na Gestação
 Apresentações Comerciais
 Efeitos Adversos
 Monitoração
 Interações Medicamentosas
o G-CSF (Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos e Monócitos)
 Modo de Ação
 Indicações
 Posologia, Modo de Uso e Apresentações
 Posologia
 Efeitos Adversos
 Monitoração
 Classificação na Gestação
 Interações Medicamentosas
o Brometo de Ipratrópio
 Modo de Ação
 Indicações
 Posologia
 Efeitos Adversos
 Apresentação Comercial
 Monitoração
 Classificação na Gestação
 Interações Medicamentosas
o Fenoterol
 Modo de Ação e Indicações
 Posologia
 Efeitos Adversos
 Apresentação Comercial
  Monitoração
 Classificação na Gestação
 Interações Medicamentosas
o Corticoides
 Modo de Ação
 Indicações
 Posologia
 Efeitos Adversos
 Apresentação Comercial
 Monitoração
 Classificação na Gestação
 Interações Medicamentosas
 Insuficiência Renal ou Hepática
o Dipirona ou Metamizol
 Modo de Ação
 Indicações
 Posologia
 Efeitos Adversos
 Monitoração
 Interações Medicamentosas
 Apresentação Comercial
 Classificação na Gestação

Conteúdo Opiniões (3)

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Neutropenia Febril
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Última Revisão: 04/03/2009

AUTOR
Rodrigo Antonio Brandão Neto
Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina
da USP

QUADRO CLÍNICO
 Paciente do sexo masculino, com 67 anos de idade, com antecedente de carcinoma epidermoide
de pulmão estádio IV, em quimioterapia, sendo o último ciclo realizado há cerca de 8 dias, apresentando
quadro de mal-estar e anorexia há 3 dias; há 12 horas evoluiu com febre, chegou ao pronto-socorro ainda
referindo dispneia aos esforços.

Exame físico
REG, descorado ++/4+, desidratado+/4+.
SaO2 86%.
FC: 125 bpm.
PA: 95 x 65 bpm.
Aparelho respiratório: MV+ diminuído bilateralmente, raros sibilos e roncos.
Aparelho cardiovascular: 2BRNF, sem sopros.
Trato gastrintestinal: globoso, flácido, RHA+, fígado a cerca de 4 cm do rebordo costal direito.
MMII: pulsos +, com edema +/4+ bilateral e panturrilhas livres.

COMENTÁRIOS
Paciente com antecedente de carcinoma epidermoide já com acometimento metastático como
indicado pelo estádio IV em quimioterapia, evoluindo com queda do estado geral há alguns dias, há 12
horas com febre, tendo realizado quimioterapia há cerca de 8 dias e, portanto, em risco para evolução
com neutropenia febril.
Em primeiro lugar, considerando-se que o paciente apresenta saturação de oxigênio de 86%,
precisa ser realizada suplementação de oxigênio, lembrando ainda que o carcinoma epidermoide e a
doença pulmonar obstrutiva crônica apresentam o mesmo fator etiológico, o tabagismo, e muitos
pacientes apresentam ambas as condições, o que prejudica o manejo destes pacientes. Ausculta
respiratória com roncos e sibilos mostra a presença de broncoespasmo e indica a necessidade de uso de
broncodilatadores.
A neutropenia febril é definida pela presença de febre, com temperatura oral > 38,3°C (ou
temperatura axilar maior que 37,8°C), ou persistência de temperatura entre 38 e 38,3°C por mais de 1
hora. Já a neutropenia é definida por contagem de neutrófilos < 500/mm3 ou entre 500 e 1.000/mm3 e
com tendência à queda. Esta definição é simples e objetiva, porém algumas observações de ordem
prática devem ser realizadas. Se, à admissão no serviço de saúde, o paciente não possui resultado de
hemograma para confirmação da neutropenia ou se, após a coleta, existe previsão de demora de mais de
30 minutos na obtenção do resultado, o paciente deve ser considerado neutropênico se estiver entre
o 7º e o 15º dia após a administração da quimioterapia, pois a maioria dos esquemas quimioterápicos
utilizados atualmente induz neutropenia com duração de 2 a 3 semanas. Se a neutropenia não for
confirmada, deve-se reavaliar a prescrição antimicrobiana. Assim, neste paciente, é prioritária a
administração de antibioticoterapia até os primeiros 30 minutos da chegada ao serviço; o atraso nesta
conduta implica aumento de mortalidade e indica prática médica inadequada.
Devemos lembrar ainda que o paciente apresenta-se taquicárdico e com PA limítrofe, portanto,
deve-se iniciar reposição volêmica com solução salina; caso o paciente evolua com hipotensão a despeito
da reposição volêmica, é necessário o uso de drogas vasoativas.
O exame físico destes pacientes deve ser minucioso, focalizando os sítios de infecção frequentes
e acessíveis: pele, cavidade oral, pulmão, períneo, sítio de inserção de cateter, fundo de olho, região
perianal; o toque retal não é recomendado, dado o risco de translocação. Observamos ainda que sinais
como dor e vermelhidão, mesmo que discretos, devem ser valorizados e considerados como provável
celulite, assim como meningites podem ocorrer sem pleocitose e infecção do trato urinário pode acontecer
sem piúria.
Um exemplo da paucidade de manifestações clínicas é dado pelo estudo de Sickes, que
demonstrou que entre pacientes com ITU e contagem de neutrófilos < 100, apenas 44% deles
apresentavam disúria e 11% apresentavam piúria, enquanto que pacientes imunocompetentes
apresentam estas manifestações em 85% e 97% dos casos, respectivamente. Outro estudo também em
pacientes com menos de 100 neutrófilos e pneumonia demonstrou que 8% dos pacientes apenas
apresentavam espectorado purulento, achado presente em 84% dos pacientes imunocompetentes.
Apesar da procura de foco infeccioso, cerca de 45 a 50% dos pacientes fica sem definição de
etiologia infecciosa, o que levou alguns autores a questionarem a etiologia infecciosa de parte destes
quadros. Porém, sabe-se hoje que pelo menos metade dos pacientes têm infecção oculta e mais de 20%
apresentam bacteriemia. Outros estudos demonstram ainda que quando se realiza tomografia de tórax
com cortes finos em pacientes com neutropenia febril e radiografia de tórax normal, cerca de 40% destes
pacientes apresentam infiltrado pneumônico.
Os exames iniciais destes pacientes incluem a procura de foco infeccioso e avaliação da gravidade
dos pacientes. Existem vários escores propostos e fatores validados; os critérios utilizados pela
Sociedade Americana de Doenças infecciosas (IDSA) são muito úteis na avaliação inicial destes
pacientes.
A Tabela 1 indica fatores considerados de bom prognóstico e a Tabela 2 especifica os escores
utilizados para avaliação do risco destes pacientes.
Tabela 1: Fatores de bom prognóstico
Neutrófilos > 100 Evidência de recuperação medular
Monócitos >100 Neoplasia em remissão
Radiografia do tórax normal Temperatura < 39°C
Função hepática e renal normais Bom estado mental
Neutropenia < 7 dias Bom estado geral
Duração prevista da neutropenia < 10 dias Ausência de dor abdominal
Ausência de infecção de cateter Ausência de sinais de gravidade gerais

Tabela 2: Escore MAASC para avaliação de risco

Característica Pontos
Assintomático 5
Intensidade dos sintomas Sintomas leves 5
Sintomas moderados ou graves 3
Ausência de hipotensão 5
Ausência de doença pulmonar obstrutiva crônica 4
Portador de tumor sólido ou ausência de infecção fúngica 4
Ausência de desidratação 3
Não hospitalizado ao aparecimento da febre 3
Idade menor que 60 anos 2
Risco é definido pela somatória dos pontos: = 21 = baixo risco; < 21 = alto risco.

Os exames complementares iniciais devem incluir hemograma, eletrólitos, função renal, enzimas
hepáticas, hemoculturas (periférica e de todas as vias do cateter, se presente) colhidas antes da
administração de antibióticos, radiografia de tórax na presença de sintomas respiratórios e cultura de
qualquer outro sítio suspeito de estar envolvido na infecção. Tomografias de cortes finos de pulmão e de
seios da face devem ser realizadas na investigação de febre no paciente neutropênico grave (neutrófilos
< 100 células/mm3, por período maior que 7 dias). Os exames de seguimento incluem período maior que
7 dias, hemograma diário, um par de hemoculturas periféricas em caso de febre (máximo 1 vez/dia),
função renal com eletrólitos e enzimas hepáticas a cada 3 dias. A menor frequência de repetição dos
exames de controle, bem como a realização de outros exames complementares, podem ser necessárias
a depender da situação clínica do paciente e da sua evolução. A Tabela 3 sumariza os principais exames
indicados na avaliação destes pacientes.

Tabela 3: Exames complementares

Exame Indicação
Hemoculturas Sempre devem ser colhidas um par do cateter central e um par de vaso periférico.
Indicado em casos selecionados, fornece perfil de colonização útil nas neutropenias
Lavado nasal
prolongadas.
Urocultura Recomendada coleta.
Radiografia do
Deve ser feita em todos os pacientes.
tórax
Tomografia de Alto custo, sem impacto estabelecido, porém há evidência de broncopneumonia em mais
tórax de 40% dos pacientes com radiografia normal.
Eletrólitos, função hepática e renal devem ser acessadas com vista à abordagem
Bioquímica
medicamentosa e início da monitoração do paciente grave.

A escolha da antibioticoterapia inicial depende do risco do paciente. Em pacientes de baixo risco,

existem evidências de que a terapia inicial com antibióticos via oral ou terapia sequencial endovenosa-oral
não implica aumento de mortalidade ou diferença entre falha de tratamentos quando comparada à
terapêutica exclusivamente parenteral. O regime antibiótico via oral usado nestes casos foi a combinação
de ciprofloxacino 500 mg a cada 12 horas e amoxicilina-clavulanato 1,5 g/dia, embora possivelmente as
quinolonas de última geração provavelmente sejam também eficazes.
Em pacientes de alto risco, como aparenta ser o caso deste paciente, a antibioticoterapia
parenteral é necessária, a droga preferencialmente utilizada é a cefalosporina de 4ª geração (cefepima),
visto que esta droga tem ação similar contra Gram-negativos quando comparados a ceftazidima ou
carbapenêmico e possui ação anti-Gram-positivo (especialmente S. viridans) superior, o que possibilita
em teoria que uma menor quantidade de casos precise de terapia com cobertura específica para Gram-
positivos. Outras opções de antibioticoterapia inicial são o uso do tazocin e o imipeném, sendo que este
último aumenta efeitos colaterais como diarréia. Uma metanálise sugere que a cefepima possa ser
associada com aumento de mortalidade, mas ainda é a droga mais utilizada nestes pacientes.
Uma consideração importante é se o paciente tem indicação de vancomicina ou outro agente
específico contra Gram-positivos como a linezolida. São considerados critérios para a utilização destes
agentes:
 • instabilidade hemodinâmica;
• mucosite grave;
• infecção relacionada a cateter;
• profilaxia antibiótica com quinolona;
• clonização prévia por agente meticilina-resistente;
• cultura com crescimento de agente Gram-positivo.

Este paciente apresenta-se com PA 95 x 65 mmHg e taquicardia, o que é uma situação limítrofe,
sendo recomendável, neste caso, a introdução de vancomicina. O hemograma deste paciente revelou 400
leucócitos com 100 neutrófilos/mm3, o que confirmou a presença de neutropenia febril. O paciente deve
ser reavaliado posteriormente e a antibioticoterapia pode ser ajustada; a manutenção de febre por mais
de 72 horas indica a necessidade de trocar a cefepima por imipeném, e a persistência por 96 horas indica
a necessidade de terapia antifúngica. Uma discussão mais aprofundada sobre a indicação e esquemas
antibióticos em neutropenia febril não é o objetivo desta discussão.
Outra questão controversa é a indicação de fatores de crescimento hematopoiético, em específico
o fator estimulador de colônias de granulócitos (Granulokine®). A droga tem o potencial de diminuir o
tempo de neutropenia, mas não comprovou diminuição de mortalidade ou outros desfechos graves.
Grande parte dos hematologistas e oncologistas a utilizam, normalmente na dose de 300 u/dia (5
u/kg/dia) até que a neutropenia seja revertida, utilizando o argumento de que a reversão precoce da
neutropenia favoreceria a aplicação, sem atraso, do próximo ciclo de quimioterapia, permitindo um
benefício secundário. No entanto, seu uso rotineiro não é recomendado, em razão de seu custo.

PRESCRIÇÃO
Tabela 4: Prescrição sugerida para o paciente
Prescrição Comentário
Consiste de frutas e legumes apenas cozidos; o benefício desta dieta
Dieta para neutropênico permanece duvidoso, mas, considerando que é uma medida
relativamente simples, seu uso pode ser considerado.
O paciente apresenta SaO2 menor que 90%,que é indicação de
Cateter O2 3 L/min
oxigenoterapia.
A antibioticoterapia contra Gram-negativos é essencial;
Cefepima 2 g a cada 12 horas considerações sobre a escolha do antibiótico foram discutidas no
texto.
A vancomicina é indicada devido ao quadro de instabilidade
Vancomicina 1 g a cada 12 horas
hemodinâmica; sua dose deve ser ajustada conforme função renal.
SF 0,9% 1.000 mL EV, a critério A reposição volêmica deve ser realizada conforme a indicação clínica
médico e a resposta hemodinâmica.
Inalação com fenoterol 5 a 10 gotas Paciente com DPOC associado e broncoespasmo, necessitando,
e brometo de ipratrópio 40 gotas em portanto, de terapia com broncodilatadores; mais comentários já
5 mL de SF a cada 4 horas foram feitos na prescrição de pacientes com DPOC.
Metilprednisolona 40 mg a cada 6 Os corticoides também são indicados para tratamento de DPOC e
horas apresentam benefício confirmado em estudos randomizados.
Dipirona 2 mL a cada 6 horas em
O uso de antipiréticos deve ser realizado; o paracetamol é uma
caso de dor ou de temperatura
opção aceitável.
maior ou igual a 37,8°C
O paciente apresenta alto risco de evento tromboembólico, pois
Heparina 5000 UI SC de 8/8 horas apresenta neoplasia maligna; alguns autores preferem a heparina de
ou Enoxaparina 40 mg SC 1 vez/dia baixo peso molecular; o uso de heparina convencional é uma opção
aceitável e de menor custo.

Tabela 5: Medicação controversa

Benefício questionável conforme comentado; apresenta relação custo-
Granulokine 300 milhões
benefício ruim, pode ser utilizada em casos selecionados e pode ter benefício
de unidades SC 1 vez/dia
do ponto de vista individual.

MEDICAÇÕES
Cefalosporinas
As cefalosporinas são antibióticos betalactâmicos semissintéticos que apresentam como núcleo
principal o ácido 7-aminocefalosporânico.

Modo de Ação
 Inibem a síntese da parede celular bacteriana, com ação bactericida. A excreção da droga é
predominantemente renal. Cerca de 3 a 7% dos pacientes com história de hipersensibilidade comprovada
à penicilinatambém apresentam reações de hipersensibilidade às cefalosporinas.

Indicações, Posologia e Modo de Uso, Apresentações Comerciais e Classificação na

Gestação
Didaticamente, as cefalosporinas são divididas em 4 gerações. A indicação, no caso, é de
cefalosporina com ação antipseudomônica:

Cefalosporinas com Ação Antipseudomonas

A ceftazidima destaca-se das demais cefalosporinas de 3ª geração pela atividade
antipseudomonas apresentada. A droga é administrada por via parenteral, com meia-vida de 1,8 hora e
índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 17%. A concentração liquórica situa-se
em torno de 25% (considerada baixa), decaindo com a diminuição da inflamação meníngea.
O espectro de ação engloba principalmente as enterobactérias, Haemophilus spp e Pseudomonas
aeruginosa. Apresenta atividade contra cocos Gram-positivos inferior às cefalosporinas de 1ª geração,
destacando-se a baixa atividade contra pneumococo, sem justificativas para terapêuticas empíricas
nas quais há a remota possibilidade de etiologia pneumocócica.
A ceftazidima deve ser reservada para infecções nosocomiais por Pseudomonas aeruginosa como
pneumonias, pielonefrites, meningoencefalites e osteomielites. Deve-se observar o perfil de sensibilidade
na instituição, uma vez que o surgimento de cepas resistentes é fato bastante comum no nosso meio.

Posologia
4 a 6 g/dia, com dose dividida a cada 8 horas, com ajuste necessário para a função renal.

Classificação na Gestação
Classe B.

Apresentações Comerciais
Fortaz®, Kefadim®, Tazidem® com frasco-ampola de 1 e 2 g.

Cefalosporinas de 4ª Geração
As cefalosporinas de 4ª geração foram desenvolvidas com o intuito de conservar a boa atuação
contra bacilos Gram-negativos (incluindo a P. aeruginosa) e ampliar o espectro na tentativa de
recuperação da atividade contra bactérias Gram-positivas.
A cefepima pode ser utilizada por via endovenosa ou intramuscular. Por via endovenosa, a meia-
vida sérica é de 2 horas, com índice de ligação às proteínas plasmáticas de aproximadamente 15%. O
espectro de ação para bacilos Gram-negativos é semelhante à ceftazidima, mantendo a atividade contra
Pseudomonas aeruginosa. Em relação aos Gram-positivos, possui atividade contra o Staphylococcus
aureus meticilino-sensível e alguns estreptococos incluindo o pneumococo e excetuando os enterococos.
As principais indicações da cefepima estão relacionadas às infecções hospitalares graves
(pneumonias, meningites etc.) por bacilos Gram-negativos sensíveis, sem etiologia determinada ou como
antimicrobiano inicial no paciente neutropênico febril.

Posologia
2 a 4 g/dia, com dose dividida a cada 12 horas, com ajuste necessário para a função renal.

Classificação na Gestação
Classe B.

Apresentações Comerciais
Maxcef® com frasco-ampola de 500 mg, 1 g e 2 g.

Efeitos Adversos
As cefalosporinas estão associadas a reações alérgicas cutâneas, assim como as penicilinas.
Pseudolitíase biliar é descrita com as cefalosporinas de 3ª geração; efeitos hematológicos, como
granulocitopenia e trombocitopenia, podem ocorrer. Anemia hemolítica com Coombs positivo também é
descrita.

Monitoração
Sem recomendações específicas para monitoração.
Interações Medicamentosas
A maioria das cefalosporinas podem interagir com aminoglicosídios, diuréticos de alça e
vancomicina, potencializando a nefrotoxicidade destas medicações.

G-CSF (Fator Estimulador de Colônias de Granulócitos e Monócitos)

Modo de Ação
Promove a proliferação e a diferenciação de progenitores de granulócitos que expressem
receptores G-CSF.

Indicações
Para pacientes neutropênicos febris, sua indicação é controversa na literatura em pacientes em
quimioterapia para tumores sólidos. O seu uso diminui em 1 a 2 dias o tempo de neutropenia.

Posologia, Modo de Uso e Apresentações

Tabela 6: Apresentação e valor comercial
Substância
Medicamento Apresentação Fabricante Preço máximo de vendas
ativa
30 milhões de R$ 2.127,74
unidades (300ug), Filgrastima (G-
Granulokine Roche
cx c/5 frascos CSF)
ampola de 1 ml
Fonte : www.consultaremedios.com.br.

Posologia
Aplicar 5 ug/kg/dia (normalmente 1 ampola) por via SC ou EV, 1 vez/dia, até neutrófilos > 500 por
2 dias consecutivos.

1. Comentário
No contexto da neutropenia febril, gera muita dúvida a questão do fator estimulador de colônias de
granulócitos (Granulokine), droga que apareceu como esperança para diminuir o tempo de neutropenia e
assim diminuir suas complicações. Apesar desta perspectiva racional, a droga não comprovou
benefício sobre desfechos graves. Embora tenha diminuído o tempo de neutropenia, grande parte dos
hematologistas e oncologistas a utilizam, normalmente na dose de 300 ug/dia (5 ug/kg/dia) até que a
neutropenia seja revertida, utilizando o argumento de que a reversão precoce da neutropenia favoreceria
a aplicação, sem atraso, do próximo ciclo de quimioterapia, permitindo um benefício secundário.

2. Recomendação
A Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) e a Sociedade Americana de Oncologia
Clínica (ASCO) não recomendam o uso rotineiro do G-CSF, visto o alto custo somado ao pequeno
benefício que parecem ter.

Efeitos Adversos
Quase todos os pacientes apresentam queixas somáticas, sobretudo dores esqueléticas e
calafrios, mas geralmente são bem toleradas
Raras complicações sérias são relatadas, como ruptura esplênica, que foi relatada em 1 paciente.
Pacientes com doenças autoimunes podem apresentar exacerbação e a droga tem potencial de causar
hipercoagulação.

Monitoração
Monitorar índices hematimétricos quando em uso.

Classificação na Gestação
Não definida.

Interações Medicamentosas
Sem interações significativas descritas.

Brometo de Ipratrópio
Agente anticolinérgico de 2ª geração, quimicamente relacionado à atropina, embora, tenha
baixíssima taxa de absorção.

Modo de Ação
 Diminui a ação da acetilcolina nas fibras pós-gangliônicas muscarínicas que terminam no epitélio,
glândulas submucosas e musculatura lisa das vias aéreas, reduzindo assim o tônus broncoconstritor.

Indicações
• DPOC: nível 1 de evidência (metanálises); recomendação classe I; peso da evidência A.
• Asma grave (VEF1 < 60% do predito): associado aos ß2-agonistas inalatórios; nível 1 de
evidência (metanálises); recomendação classe I; peso da evidência A.
• Broncoespasmo induzido por betabloqueador; nível 6 de evidência (série de casos);
recomendação classe IIa; peso da evidência B.

Posologia
• Aerossol: a dose usual é de 2 a 3 puffs (400 a 600 mcg) com intervalo de 6 a 8 horas.
• Nebulização: a dose usual é de 20 a 50 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico, com
intervalo de 4 a 6 horas.

Efeitos Adversos
A droga tem poucos efeitos colaterais, habitualmente de leve intensidade, haja vista sua baixa
absorção. Os mais comuns são: cefaléia (6,4%), mialgias (4%), sensação de boca seca (3%), tremores
(1%) e tonturas (2,3%). Outros efeitos colaterais são: nervosismo, tosse, náusea, empachamento,
irritação oral, rash e urticária.
Os efeitos colaterais mais graves são muito raros e incluem: anafilaxia, angioedema,
laringoespasmo e broncoespasmo paradoxal.

Apresentação Comercial
Atrovent® spray: cada jato do aerossol contém 200 mcg.
Atrovent® (solução da inalação): cada 1 mL (20 gotas) equivale a 250 mcg.

Monitoração
Uso com cuidado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado ou hipertrofia prostática. Deve-
se evitar o seu uso em pacientes com hipersensibilidade conhecida à medicação.

Classificação na Gestação
Classe B.

Interações Medicamentosas
Não há nenhuma interação clinicamente importante.

Fenoterol
O bromidrato de fenoterol tem propriedades semelhantes ao salbutamol, consistindo de um ß2-
adrenérgico relativamente seletivo de curta ação. Não é mais usado na Europa nem nos Estados Unidos
em virtude do maior número de efeitos colaterais. Entretanto, ela será aqui citada, pois, no Brasil, o
fenoterol é o broncodilatador mais usado em enfermarias e prontos-socorros.

Modo de Ação e Indicações

Semelhante ao salbutamol.

Posologia
• Aerossol: dose usual de 200 a 400 mcg, com intervalo de 4 a 6 horas. A forma inalatória também
pode ser usada em pronto-socorro, na dose de 200 a 400 mcg até a cada 20 minutos na primeira
hora.
• Nebulização: 10 a 20 gotas diluídas em 3 a 5 mL de soro fisiológico, com intervalo de 4 a 6
horas. No Brasil, a nebulização é a apresentação mais usada.
• Xarope oral: a dose é de 5 a 10 mL, com intervalo de 6 a 8 horas. O máximo recomendado é de
30 mg/dia.

Efeitos Adversos
Semelhante ao salbutamol, embora eles sejam mais frequentes e proeminentes.

Apresentação Comercial
• Berotec® spray 100 e 200: cada jato contém 100 ou 200 mcg de fenoterol.
• Berotec® (solução para nebulização): cada mL (20 gotas) da solução contém 5 mg de bromidrato
de fenoterol.
 • Berotec® xarope adulto: cada 10 mL contém 5 mg de fenoterol.
• Berotec® xarope infantil: cada 10 mL contém 2,5 mg de fenoterol.

Monitoração
Semelhante ao salbutamol.

Classificação na Gestação
Classe C.

Interações Medicamentosas
Semelhante ao salbutamol.

Corticoides
Refere-se aos esteroides adrenocorticais que atuam na diminuição da hiper-reatividade brônquica
e na potencialização da resposta broncodilatadora aos ß2-agonistas. O uso de corticoides revolucionou o
tratamento da asma, tem importante papel nas exacerbações e pode ser usado em pacientes com DPOC
GOLD III e IV na forma inalatória.

Modo de Ação
Os efeitos dos corticoides são amplos e variados. Eles exercem uma atividade imunossupressora
e antiinflamatória por meio de efeitos em leucócitos, na função de células inflamatórias e modificando a
cinética da liberação de mediadores inflamatórios. Vale notar que, nas doenças obstrutivas, os corticoides
ocasionam profunda atividade destruidora de eosinófilos. Farmacologicamente, os corticoides causam:

• cinética celular: neutrofilia, monocitopenia, depleção de linfócitos T CD4+, redução do número de

basófilos e eosinófilos;
• função celular: redução da quimiotaxia e da ativação de eosinófilos; redução da ativação,
proliferação e diferenciação de linfócitos;
• cinética da produção de mediadores inflamatórios: ocorre diminuição da produção de
prostaglandinas, histamina, leucotrienos, interleucina (IL) 1, IL-2, interferon-gama e fator de
necrose tumoral;
• anticorpos: redução da produção de imunoglobulinas e redução do clearance de complexos
antígeno-anticorpo da circulação.

Indicações
Há uma grande quantidade de situações ou doenças em que os corticoides estão indicados.
Nessa seção, nos deteremos a asma e DPOC.
Corticoides sistêmicos: indicados para pacientes em crises agudas de asma que procuram o
pronto-socorro e nas exacerbações da DPOC, sobretudo nas moderadas a graves. Nesses casos, os
corticoides podem ser prescritos por via oral, intramuscular (especialmente em preparações de liberação
prolongada) ou intravenosa. Deve-se limitar ao máximo essa forma de tratamento para até 2 semanas.
Não há qualquer benefício (ao contrário, há malefício) em usar corticoides sistêmicos por tempos
prolongados.
Corticoides inalatórios: indicados durante a internação ou por ocasião da alta hospitalar em
todos os pacientes classificados como asma persistente (leve, moderada ou grave) e em pacientes com
DPOC GOLD III e IV com exacerbações e internações frequentes.

Posologia
Em crises agudas de asma ou exacerbação da DPOC, os corticoides sistêmicos são fortemente
recomendados; nível 1 de evidência (metanálise); recomendação classe I; peso da evidência A.
Para asma brônquica, não há bons estudos mostrando a melhor duração do tratamento.
Recomenda-se usar corticoides sistêmicos por 3 a 10 dias, sem necessidade de redução progressiva das
doses e em paralelo ao início de corticoides inalatórios.
Para DPOC, há bons estudos que podem ajudar na escolha da duração da terapêutica. Na
comparação entre 2 e 8 semanas de tratamento, foi feito estudo duplo-cego, randomizado, placebo-
controlado, em 25 centros dos Estados Unidos. Foram incluídos 271 pacientes e divididos em placebo,
corticoide por 2 semanas e corticoide por 8 semanas. Os resultados foram:

• regime de corticoide por 8 semanas não foi melhor que 2 semanas;

• taxas de falência terapêutica foram maiores no grupo placebo em 30 dias (33% x 23%, P = 0,04)
e 90 dias (48% x 37%, P= 0,04);
• o uso de glicocorticoides foi associado com menor estadia hospitalar (8,5 dias x 9,7 dias; p =
0,03);
• o grupo corticoide teve maior incidência de hiperglicemia requerendo terapia (15% x 4%).
 Os corticoides sistêmicos indicados são:
1. Prednisona: dose de 40 a 60 mg/dia, em uma só tomada, de preferência pela manhã. Em
asmáticos, a dose é mantida e suspensa após 3 a 10 dias, sem necessidade de redução
progressiva antes de suspender. Quanto aos doentes com DPOC, recomenda-se reduzir a
dose progressivamente, com o intuito de se evitar exacerbação com a suspensão rápida (essa
redução não é para evitar insuficiência adrenal). Recomenda-se 10 a 14 dias de tratamento,
com redução progressiva.
2. Hidrocortisona: lembrar que 5 mg de prednisona equivale a 20 mg de hidrocortisona.
Recomenda-se uma dose inicial intravenosa de 200 a 300 mg, seguido de 100 mg a cada 6 a 8
horas. Uma vez que haja melhora clínica, recomenda-se substituir por prednisona oral.
3. Metilprednisolona: lembrar que 4 mg de metilprednisolona equivale a 5 mg de prednisona. A
dose intravenosa é de 40 a 60 mg a cada 6 a 8 horas. Não há qualquer benefício em doses
maiores, com o aumento de efeitos colaterais. Uma vez que haja melhora clínica, recomenda-
se substituir por prednisona oral.

Efeitos Adversos
Os corticoides sistêmicos e, em muito menor escala, os inalatórios apresentam uma grande gama
de efeitos adversos, proporcionalmente ao tempo de uso e à dosagem. É importante lembrar que os
corticoides inalatórios podem ocasionar sintomas locais (faringite, broncoespasmo paradoxal, candidíase
oral, disfonia, tosse). Apesar da imensa lista de efeitos adversos, estes são muito menos comuns com os
corticoides inalatórios e incluem:

• sistema nervoso: em grandes doses, pode levar a quadros psicóticos, insônia, agressividade,
alterações de humor, depressão;
• muscular: uso prolongado pode levar à miopatia;
• eletrólitos: retenção de sódio e água (causando edema e hipertensão arterial); hipocalemia;
• ósseo: leva à progressiva desmineralização, tornando o osso frágil e suscetível a fraturas
espontâneas, inclusive de colo de fêmur;
• metabolismo: leva ao aumento da resistência a insulina, hiperglicemia, obesidade central,
dislipidemia, hipertrigliceridemia etc.;
• imunossupressão: pode predispor a graves infecções (pseudomonas, vírus), reativação de zóster
e infecções fúngicas;
• insuficiência adrenal: especialmente se usado por longo tempo e em dose alta;
• gastrintestinal: náusea, vômitos, dispepsia, refluxo, sangramento gastrintestinal, úlcera
gastroduodenal e pancreatite aguda;
• pele: atrofia, estrias violáceas, cicatrização prejudicada, acne, equimoses e hematomas;
• durante infusão intravenosa: se muito rápida, pode levar a arritmias.

Apresentação Comercial
Prednisona ou Meticorten®: cada comprimido contém 5 ou 20 mg.
Metilprednisolona ou Solumedrol®: apresentação em ampolas de 40, 60, 125 e 500 mg.
Hidrocortisona, Flebocortid® ou Solucortef®: ampolas de 100 e 500 mg.

Beclometasona spray oral:

Miflasona® 200 ou 400: cápsulas inalatórias contendo 200 ou 400 mcg de beclometasona.
Clenil pulvinal® 100, 200 ou 400: cápsulas para inalação contendo 100, 200 ou 400 mcg de
beclometasona.
Clenil Jet® (spray oral): cada puff contém 250 mcg de beclometasona.
Flixotide® 50 e 250: cada puff contém 50 ou 250 mcg de fluticasona.
Flixotide® Diskus 50 e 250: cada cápsula inalatória contém 50 ou 250 mcg de fluticasona.
Fluticaps® 50 e 250: cada cápsula inalatória contém 50 ou 250 mcg de fluticasona.
Busonid® (spray oral) 50 e 200: cada puff contém 50 ou 200 mcg de budesonida.
Busonid Caps® 200 ou 400: cada cápsula inalatória contém 200 ou 400 mcg de budesonida.
Miflonide® 200 ou 400: cada cápsula inalatória contém 200 ou 400 mcg de budesonida.
Pulmicort Turbuhaler® 100 ou 200: cada cápsula inalatória contém 100 ou 200 mcg de
budesonida.
Symbicort Turbuhaler® 100, 200 ou 400: cada cápsula inalatória contém 100, 200 ou 400 mcg de
budesonida.
Corticoides inalatórios associados a ß2-agonistas estão descritos no tópico de ß2-adrenérgicos
inalatórios de longa ação.

Monitoração
O uso de corticoides sistêmicos deve ser sempre por curto período. O médico deve ficar atento
aos sintomas e sinais de complicações, como: medida da pressão arterial, humor, arritmias etc. Deve-se
monitorar o potássio e a glicemia, especialmente se há história de diabetes ou uso de outras medicações
potencializadoras de hipocalemia (diuréticos, ß2-agonistas).
Doentes com história de doença hepática devem ter medidas de enzimas periodicamente. Muito
cuidado para sinais de infecção (febre, taquicardia etc.).

Classificação na Gestação
Classe C para corticoides sistêmicos, beclometasona e fluticasona.
Classe B para budesonida.

Interações Medicamentosas
As interações são múltiplas e variadas. Fenobarbital, fenitoína, rifabutina, rifapentina e rifampicina
aumentam o clearance do corticoide, podendo requerer aumento em sua dose.
Cetoconazol e itraconazol podem inibir o clearance de corticoides, podendo requerer diminuição
da dose.
A mifepristona tem efeitos anticorticoides, podendo reduzir o efeito clínico.
O uso concomitante de corticoide e imunossupressores (alefacepte, alquilantes, tacrolimo) pode
induzir imunossupressão exagerada, devendo-se ter cuidado.
Hormônio de crescimento: o corticoide tem um efeito anti-GH.
Hipocalemia pode ser intensa se corticoides são usados com diuréticos de alça, tiazídicos,
anfotericina-B, agonistas adrenérgicos, insulina intravenosa,
Medicações com efeito no sistema nervoso central podem ter efeito potencializado, tais como
bupropiona.
Ciclosporina: os corticoides podem aumentar os níveis séricos de ciclosporina.
Hipoglicemiantes orais: os corticoides reduzem a ação dos hipoglicemiantes, podendo levar à
descompensação diabética.
Warfarina sódica: monitorar o RNI (INR); os corticoides podem prolongar ou reduzir o RNI.
Quinolonas: junto com corticoides, podem predispor a ruptura de tendíneos.
Aspirina e antiinflamatórios: podem aumentar o risco de efeitos adversos no TGI (sangramento,
dispepsia, úlceras etc.).
Edrofônio e medicações para miastenia: os corticoides diminuem a potência dessas drogas e
podem levar à fraqueza muscular excessiva.
Imatinibe: os corticoides podem levar a reduzido metabolismo hepático do imatinibe.

Insuficiência Renal ou Hepática

Não necessita correção da dose em insuficiência renal; deve-se fornecer dose suplementar após
hemodiálise.
Não se sabe a necessidade de reduzir doses em insuficiência hepática.

Dipirona ou Metamizol
A dipirona ou metamizol é um analgésico não-opióide muito utilizado no Brasil. Em vários países,
como nos EUA e na Inglaterra, seu uso é proscrito devido ao risco de discrasias sanguíneas e
agranulocitose, embora tenha-se verificado que a incidência de agranulocitose é muito baixa (o risco foi
de aproximadamente 1,1 caso para 1 milhão de usuários, após uma semana de uso). A restrição de sua
comercialização impede que haja vários estudos com a droga, dificultando a análise de sua eficácia.

Modo de Ação
Derivado pirazolônico. Sua ação analgésica é atrituída à inibição da síntese de prostaglandinas e à
ação direta no sistema nervoso central.

Indicações
Ações analgésica e antipirética.

Posologia
A dose habitual é de 500 a 1.000 mg a cada 6 horas. Uma alternativa para efeito analgésico mais
intenso são 2 g a cada 6 horas.

Efeitos Adversos
Pode causar náuseas e vômitos e, ocasionalmente, reações hipotensivas isoladas e, em casos
raros, queda crítica da pressão arterial. Agranulocitose e reações anafiláticas e anafilactoides (raros).
Contra-indicações: a dipirona é contra-indicada em pacientes com hipersensibilidade aos
derivados pirazolônicos, pacientes gestantes, lactantes, portadores de porfiria aguda intermitente e de
deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6-PD).

Monitoração
 Sem indicações específicas.

Interações Medicamentosas
Evitar uso concomitante com barbitúricos, clorpromazina e fenilbutazona.

Apresentação Comercial
Anador®, Analgex®, Analgin®, Baralgin®, Conmel®, Debela®, Dipirol®, Dipirona, Doran®,
Dornal®, Magnopirol®, Nalginin®, Nevalgina®, Novalgina® comprimidos de 500 mg; frasco de solução
oral gotas de 500 mg/mL (1 mL = 20 gotas) e solução oral com copo-medida graduado para 2,5 mL com
50 mg/mL; ampola de solução injetável com 500 mg/mL.

Classificação na Gestação
Classificação não disponível, pois a droga é proscrita pelo Food and Drug Administration (FDA)
nos Estados Unidos.