MEDUNAD Dr. Federico Lubinus Badillo' Dr. Juan Carlos Mantilla Suarez? * Resin Expuseasion on Paog ee Oiegnostns 2 Coorinoor - Expectsazclén on Raoupa © mie anes Dagrésces = UNAB FOS-CAL Se bepararent Indgenes Oagnosicas FOS-CAL no isco ain Ace Laws ge: Vol 1 Nimero2-Agosts de 1986 Ecoanatomia Normal del Higado Resumen J examen ecogrético del higado tiene varios objetivos: buscar tuna anomalla,integrar varios hallazgos con un fin diagnéstico, localizar una masa y permitir la guia para una puncién, para una biopsia o para un drenaje. En este articulo se realiza una revision practica de la anatomia, basa- dos en estualos ecograficos, una descripcidn de la técnica ecografica utlizada, mostrando los segmentos y sectores de! higado en los dife- ‘antes planos obtenidos en ecogratia. Palabras clave Anatomia hepatica, ecografia normal del higado. ANATOMIA HEPATICA El higado esta dividido anatémicamente en tres |6buios: el Iobulo derecho, el ldbulo izquierdo y el ldbulo caudado, también llamado segmento 1 0 I6bulo de Splegel (Fig. 1-3) El ligamento falciforme o suspensorio del higado separa la cara ante Fior del higado en lébulo derecho y ldbulo izquierdo. Sobre el plano vascular siguiendo el origen de la vascularizacién portal, existe un higado derecho y un higado izquierdo.MEDUNAB Figura. Vista para sagt dal higado. 1 Ligemento coronaria, 2. Aion derecho 3. Higado 4, Vesioul, Epiplnmenor 6, Ouodeno,7 Espacio de Mevisson. Figura. Vista postair del higado. 1 Ligarnntofactor. ‘me,2, Vena cava inferior, 3. Ligamento wianguar dare: ho, Vesicular. Llgamentowianguar quierd, €Lébulode Siege 7. Mito hepatic. Se anota que el segmento IV 0 lébulo cuadrado, situado a la derecha del ligamento falciforme esta vascularizado por la rama portal izquierda, perteneciendo entonces al higado izquierdo. Dicho de otra manera, el higado dere- ccho vascular es igual al idbulo derecho menos el seg- ‘mento IV; e! higado izquierdo vascular es igual al I6bulo izquierdo mas ei segmento IV '2 EI I6bulo caudado 0 segmento 1 0 lébulo de Spiegel se encuentra aparte, vascularizado por las ramas derechas izquierdas de la vena porta y drena directamente a la vena cava inferior por un sistema propio, sin por cursar las venas suprahepéticas. Ei parénquima hepatico esta envuelto por la fascia visceral del peritoneo que se refleja sobre los ligamentos para ‘ontinuarse con ol perltoneo parietal, formandose asi el sistema ligamentario * Reviskin de Tema \ as El ligamento coronario se extionde transversalmente en la cara posterior del higado. Comprende dos hojas, una hoja superior y una hoja inferior, esta ltima se continda por el epiplén menor hacia el estomago y al duodeno. Las hojas superior @ inferior del ligamento coronario es- tan pegadas en sus extremos laterales, formando los liga- mentos trangulares derecho e izquierdo. Asi, existe atras del higado una zona no recubierta de peritoneo. E! ligamento falciforme o ligamento suspensorio del higa: do esta situado en el plano sagital, en la cara superior y anterior del higado. El se continda hacie atrés por el iga- mento coronario y se prolonga hacia abajo por el liga- mento redondo, vestigio del cordon umbilical MEDIOS DE FIJACION DEL HIGADO* + La vena cava inferior mantiene al higado hacia arriba. = Los ligamentos peritoneales: El ligamento coronario, ‘corto, tiene un ro| importante en la suspensién dei higado, ‘mientras que el igamento falciforme o ligamenta suspen sorio tiene un papel modesto en la suspension, pero ate- rida los movimientos laterales. + El epiplén menor tiene un papel minimo, De la misma manera la presién de las visceras abdominales hacia arri- ba ayuda a fjar el higado. ANATOMIA FUNCIONAL ‘Segmentacién Hepatica Sobre la antigua descripcién mortolégica se ha implementado una desoripcién funcional que considera la trrigacién del higado (Fig. 4). Figura. Vietaontetor de higad La vision portal pam {elocaizarlos seman hepaicos 1. Flour unties! {puna de para el igamentofaltonne),2 Psuraportal -Fosatavestcua, Vena supranepaticn doe ‘ha, Canale Arenius Vol. 1 Numero 2- Agosto de 189685 rp seeton de rome La descripcién siguiente tomara en cuenta a la vez la istribucién de los pediculos portales (aferentes) y la si- tuacién de las venas suprahepaticas (elerentes). Tres venas suprahepaticas principales dividen al higado fen cuatro sectores, cada sector (sector portal) posee un pediculo portal independiente. Los planos en los cuales se sitdan las venas suprahepaticas principales son llamados fisuras porta- les. Cada fisura portal marca ol limite entre los soctores Portales * Las fisuras que contienen un pediculo portal (plano en el ‘que se encuentra el pediculo) son llamadas fisuras hepa- ticas. La fisura hepatica marca el limite entre los territo- ‘ios de drenaje suprahepatico. Existiendo asi una sobre~ pposicién entre la segmentacién portal y la suprahepética, Desde el punto de vista funcional, el higado esta separa- do en dos Iébulos, derecho e izquierdo, teniendo cada luno una vascularizacién portal, arterial y un drenaje biliar indopendientes. La linea de divisién entre e! higado derecho y el higado izquierdo es la fisura portal principal. Esta fisura se ex- tionde desde la parte media de la foseta vesicular hasta ol borde de la vena cava inferior, ella contiene en su parte superior a la vena suprahepatica media. A su vez el higa- do derecho e izquierdo estan divididos en dos partes 0 sectores por otras dos fisuras portales. Fisura portal derecha Ella divide ol higado derecho en dos sectores: un sector aramediano derecho que se denomina sector anterior derecho y un sector posterior derecho. En esta fisura se encuentra la vena suprahepatica derecha en un plano casi frontal. La fisura, no visible, sigue una linea paralola en el borde externo del higado, a 3.0 cm por delante de este borde. Fisura portal izquierda Ella divide al higado izquierdo en dos sectores: un sector anterior izquierdo y un sector posterior izquierdo. Ena fisura umbilical se encuentra el pediculo portal, sien- doa la vez una fisura suprahepatica. La fisura portal quierda esta situada hacia atrés del liga- ‘mento redondo, en la profundidad del ébulo izquierdo, ‘exactamente por donde pasa la vena suprahepatica iz- quierda Vol timero2- Agosto de 198 El sector anterior del higado izquierdo esta constituido de dos partes: a parte del Ibuio derecho situado a la iz- uierda de la fisura portal principal y la parte anterior dat bulo izquierdo. EI sector posterior formado por la parte posterior del l6bulo Izquierdo es el mas pequefio. Las fisuras hepaticas son estudiadas sobre la cara infe- rior del higado. La fisura porta principal se extiende des- de el fondo de la fosetacistica hasta el borde izquierdo de la vena cava inferior, marcando la separacién entre el Vy IV sogmento y, entre el nigado derecho y el segment |. A la izquierda, el canal de Arantus separa el segmerto | del segmento li. La fisura umbilical (continuandose con el ligamento redondo) separa el segmento Il det segment W. Ala deracha se puede localizar los segmentos V, Vi y Vil, pero no existe una linea de demarcacién bien definida Venas suprahepaticas (VSH) ©” El drenaje suprahepatico es realizado por tres grupos de venas (Fig. 5-7). Figura. Esqueme de le segeriacén hepatica. ‘VSD: Vana Suprahepitiee derecha. VSM: Vere _tupahopdeaaclna VS Vere suprahepatcn inquires VB: Veatcula bileMEDUNAB Figure 2: Corte coronal obioun siguendoeleje de {oe vonas suprahepalces hastaladecembocedura ‘ona VEL. VSHD: Vena suprahepatica derecha. ‘YoHM: Vena supraheptia medi VSHI: Vena, suprahepatica izle Las tres venas suprehepaticas principales son constan- tes. Ellas estan formadas por las venas segmentarias, las ‘cuales aseguran el drenaje del parénquima hepatico, exceptuando el del segmento 1. Su trayecto esté situado ‘dentro del teido conjuntivo intersegmentari. Las vonas suprahepaticas accesorias son inconstantes y variables, ellas pueden servir como afluentes de las tres vvenas principales 0 poseer su propia desembocadura en la vena cava inferior. El sistema venoso retrohepatico drena a la vena cava inferior, asegurando el drenaje de la totalidad del seg: mento 1. La vena del segmento 1, 0 vena de Spiegel, puede aparecer en ecogratia sobre un corte sagital me. diano por debajo de la desembocadura de las venas suprahepatticas, pudiendo ser identificable en el sujeto ‘sano, En el sindrome de Budd-Chiari, esta vena presenta un calibre importante, paralelamente a la hipertrofia del Iébulo caudado contrastando con atrofia de las venas prin- pales ° ‘SECTORIZACION Y SEGMENTACION Los sectores son generalmente delimitados en ecogratia © serie co re} a7 or la posicién de las venas suprahepaticas. Los seg- mentos estan definidos por irrigacién portal ‘Sectorizacién *7 Existon cuatro sactores bien delimitados por las venas suprahepaticas (Fig. 5, 8) 1. Sector lateral derecho, a la derecha de la vena suprahepatica superior derecha (VSHD) (Fig. 9). ‘Figura: Cort parasagtal exiomo on donde se ob- servanlossogmentos Vi Vi ello Repo de ‘echo, el domo hepatceyiacipuladiatragmaticn ‘erecna 2. Sector paramediano derecho entre la VSHD y VSH. ‘media (Fig. 10). 3, Sector paramediano izquierdo entre la VSHM y la VSH_ izquierda (Fig. 11). 4, Sector lateral izquierdo a la izquierda de la VSHI (Fig. 12). ‘Figura 10: Corte sagtal pasando porelefon erecho y foe segmentos Vy Vila Kioule hep derecho. Segmentacion ** Existen ocho segmentos definidos por la vascularizacién portal de tipo terminal (Fig. 4,6). Los segmentos I, Il y IV forman el higado izquierdo (vascular). Los segmentos V, VI, Vily VIllforman et higado derecho; el segment | esta aparte, Vol 1 Wimaro2-Agosto de 1988C7 vd eon ee Tone La vena porta se divide en dos ramas derecha e izquier- da: + La rama izquierda esta dirigida hacia arriba y a la i2- uierda, iriga la totalidad del Iobulo izquierdo y det Idbu- lo cuadrado (segmento IV). Despues de un trayecto trans versal ella da una fina rama lateral izquierda posterior {que irriga el segmento ily una rama mas importante que se dirige hacia adelante al silén umbilical (receso de Rex); ‘esta rama se cistribuye a la izquierda del segmento Illy a la derecha del segmento IV 7 ~ Le rama derecha horizontal irriga el higado derecho {J6bulo derecho), exceptuando el segmento IV, su direc- cién es variable; ella dé una rama lateral derecha para el ‘sector lateral derecho (rama anterior para el sector Vi y rama posterior para el Vil); una rama paramediana que tiene un trayecto postero-superior, dando las ramas al segmento V y Vil. El lébulo caudado (segmento |) racibe su vascularizacion de las ramas derecha e izquierda, Los limites de los segmentos no son alcanzados sino par- Cialmente por los tejidos conjuntivos, mientras que las venas suprahepaticas tienen una topografia intersegmentaria; las ramas portales atraviesan los dife- rentes sectores. Figura 11: Cont sagt pasando porla vena caval {erlor (Vi. Se visualize vena porta oa seamen {ost yIV denied. Figura 12: Crt sagt pasando porta aorta (AA). $2 preci arta mesetaica superior (ANS) yloe seg ‘mentoelyitdetnigad. Val Namero2 Agosto de 1998 MEDUNAB DRENAJE DE LAS VENAS PORTALES HACIA LAS VE- NAS SUPRAHEPATICAS " Vena suprahepética izquierda (VS!) Esta vena drena el I6bulo izquierdo del higado, es decir os segmentos II Ill (Fig. 5, 7). Las ramas de origen forman un vaso que ocupa la parte posterior de la fisura portal izquierda. I tronco venoso, muy corto (2.0 cm), Puede ocupar la parte posterior del sillén de Arantius, uniéndose a la vena suprahepatica media para formar un tronco comin que drenara directamente a la vena cava inferior. Las venas suprahepaticas media e izquierda Pueden drenar separadamente a ia vena cava. Vena suprahepética media (VSM) Esta vena es el reparo de la fisura portal principal. EI tronco se forma por la unién de una rama venosa del segmento IV y de una rama del segmento V. La vena recoge frecuentemente una rama que drena la parte alta del segmento IV y un gran tronco drenando el segmento vil Venas suprahepaticas derechas (VSD) Estas venas se agrupan en tres categorfas de vasos: La vena suprahepatica derecha superior es la vena principal, indicando la fisura portal derecha. Ella drena los segmentos Vil y VI y la parte derecha de los segmen- tos Vill y V, terminandose hacia el borde anterior derecho e la vena cava inferior, un poco por debajo del tronco venoso suprahepatico comin * = Las venas suprahepaticas inferiores derechas desem: bocan en la vena cava a la altura det hilo. + Las venas suprahepéticas medias derechas terminan ‘en la vena cava, un poco por encima de las anteriores. Las venas suprahepaticas inferiores y medias son en ge- ‘eral insignificantes con un diametro inferior a 5 mm. Estas venas drenan exclusivamente los sectores posteriores derechos. La vena suprahepatica inferior derecha as visible ‘ecogratficamente en sélo un 10% a 13% de los individuos ‘Venas suprahepaticas del Iobulo caudado Las venas del sagmento 1 en general, en un numero de 1 hasta 4, desembocan directamente en la vena cava en los dos tercios inferiores de su trayecto retrohepatico.MEUNAB Variantes anatémicas de venas suprahepéticas Las anastomosis entre las venas suprahepaticas son cons- tantes y numerosas. La ligadure accidental de una de ellas en e! curso de una cirugia es un hecho, por lo gene- ral, sin consecuencias. LOCALIZACION DE UNA ANOMALIA La localizacién de una anomalia esta basada en ol estu dio de los cortes siguientes: 1. Un corte pasando por las venas suprahepaticas (Fig. 78) El sector lateral derecho comprende los segmentos VI y vu. El sector paramediano derecho esta formado por los seg- ‘mentos V y Vill sin un limite entre ellos. Ala izquierda, la vena suprahepatica izquierda en raz6n de la longitud de su trayecto no permite situar con preci- sién el segmento Ill en el sector paramediano izquierdo (que comprende el segmento IV) con el sector lateral iz- uierdo (que comprende el segmento Il) seguin la defini- cién seciorial que hemos realizado. 2, Elplano del hilo hepético (Fig. 4,13) La fisura portal principal en donde se ubica la vesicula ‘separa el segmento V del segmento IV. El canal de Arantius separa el segmento | del segmento I Ya hemos visto la ausencia de separacién anatémica en- tre los segmentos V, VI, Vil y Vill sobre este corte. No ‘xiste limite neto entre el segmento Il y el segmento Il 3. Los cortes sagitales (Fig. 14) Etlos permiten localizar aproximadamente los segmentos por su situacién en el sentido antero-posterior. Rlecorde- ‘mos que los segmentos situados hacia la convergencia ‘son los segmentos Vil, Vil, IV y I Enel estudio de las hepatectomias se lo da la importancia de la determinacién de los limites entre jos segmentos | y Nv ANATOMIADEL SEGMENTO 1 (\ébulo caudado 0 I6bulo de Spiegel) * ‘Su drenaje venoso se hace directamente hacia la vena cava inferior, sin la intervencién de las venas ‘Suprahepaticas (Fig. 11.18.16). FIGURA 18: Cots wansversal pasando pr i visién porialon rama dorechaelqulrea. So visuallzan 09 entos 1 aIV Vy Vy laVoL ‘Sobre el plano anatémico se encuentra situado entre of tronco portal y la vena cava inferior. Tres cortes son nece: sarios para su delimitacion: 1, Un corte pasando por el eje de la vena cava inferior (Fig. 13). El segmento esta delimitado hacia atras por la vena cava inferior, hacia adelante por la rama izquierda de la vena porta, hacia arriba su delimitacién con al seg: mento IV no es bien definida; se le sita aproximadamen: te trazando una recta que pasa por el ostium de la vena ‘suprahepatica media y por una linea que pasa por la vena ‘suprahepatica hacia adelante de la rama portal izquier- da, 2. Un corte pasando por el eje dal tronco portal. (Fig. 11) Su limite superior se sitda aproximadamento sobre una linea que une el borde anterior de la vena cava inferior y la terminacién del tronco portal. € GQ Figura 4: Esquoma deo cries sagiales pasando porloseles 1.2.39 4delnigace. Vol 1 Nimera2- Agosto oe 1998*” w/e ete 3. Un corte que pasa por el eje de la division portal (Fig. 16). El segmento | esta delimitado a la derecha por una linea ‘que se extiende del borde izquierdo y la vena cava infe- Hor a la division de la rama portal derecha, a la izquierda por el canal de Arantius. TALLA DEL SEGMENTO 1 (Fig. 15) Es dificil de apreciar. Sobre ciertos pacientes normales la tala puede alcanzar hasta 5.0 cm en el corte que pasa por la divisién portal y el que pasa por la vena cava infe~ flor y el tronco portal Seitz "ha propuesto el estudio de la relacion de la talla dal segmento | sobre el tamafio del higado medidos so- bore el corte sagital que pasa por la vena cava inferior. En cl sujato normal esta relacién es inferior a 0.35. El estudio dol sogmento 1 es importante en caso de cirosis, de hepatectomias y de anastomosis porto-cavas. En la Cirrosis un aumento de tamario de! lobulo caudado, aso- iado a una disminucién del \ébulo derecho debido a la fibrosis. Una relacién superior a 0.65 es significatia de cirrosis. El tamafio y la estructura de! segmento 1 debe ser bien conocida antes de planear una hepatectomia. En las anastomosis porto-cavas la distancia entre la vena porta y la vena cava inferior permite preveer la técnica de anastomosis ya sea directa (1 6 2 em) 0 para el posiciona- ‘miento de un injerto (5 em) *. Figura 15: A. Corte on ol je de fa VCI. 1. Rama suprahepitics 2. Rama porta lzquerda 2. VSH me- ‘da. AB.<0.35 ens nto normal B. Corton lef de ‘avons pon. 1: Vena porta 2 Vel Vol. Namoro2- Agosto do 1988 MEDUNAB, Figura 6: Corte ranevesal obrela vena porta drach impor. tunis on ler de nlstacion dea wie iar inanepatcn. Vet Vere cava interior. VSHM: Vena supranepétca media, \VSHD: Vena eupranepiticaderecha. HEPATECTOMIAS “ (Fig. 17) Las hopatectomias programadas son realizadas de la si- guiente manera: - Hepatectomia derecha: Ablacién de los segmentos V, VI, Vily Vill. En la hepatectomia derecha complicada 0 lobectomia derecha se compromete ademas ot segmento Nv, + Hepatectomia izquierda: En la lobectomia izquierda se resecan jos segmentos Ily Ill, En la hepatectomia izquier- da se quita ademas el segmento IV. Después de una hepatectomia ef higado tiende a desa- rrollarse para volver a su volumen inicial. Quedan mod ficaciones anatémicas como estigmas del acto quiturgi co. ANOMALIAS ANATOMICAS Ya sea por defecto: En la ausencia de un I6bulo, la aplasia © la hipoplasia. Ya sea por exceso: cuando existe ppolilobulacién 0 I6bulos supemumerarios (heterotépicos).MEDUNAD ‘Las mas frecuentes son la aplasia del lobulo izquierdo, la hipoplasia del bulo derecho y la existencia de un Iobulo de Riedel, EI Iébulo derecho de Riedel puede presentarse Clinicamente como un higado tumoral. Es en regia asintomatico. Se trata de un desarrollo hepético consttuido partir de los segmontos V y VI, a la derecha de la vesieu- la, uniéndose entre ellos. Se ignora si su origen es congé- nto © adquirido. VOLUMEN HEPATICO Y DISMORFIA El volumen hepatico es estimado por las medidas de la altura del higado efectuadas sobre los cortes longitudinales estrictos; sin embargo, existen importan- tes variantes indlviduales segun 6! morfotipo del_sujeto, las cifras de 10 a 11cm de altura sobre la linea media y de 12.5 em sobre [a linea medioclavicular son considerados como los limites superiores de lo normal. En la préctica estas medidas son sobre todo justificadas para la biis- queda de una patologia que modifique el volumen hepa- tico en un sujeto dado. Esta apreciacién global debe ser ‘compiementada por un estudio de volumen relative de las diferentes partes del higaco (higado derecho, s mento IV, ldbulo izquierdo y I6buio caudado) en la biis ‘queda de una dismorfia congénita 0 adquirida. TECNICA DEL EXAMEN ECOGRAFICO HEPATICO El examen se realiza en tiempo real gracias a la imagen ‘continua y dinamica que se produce, permitiendo una crientacién facil de la sonda y un estudio de las estruc- turas vasculares, con una informacién rica directa Se pueden utilizar sondas sectoriales de pequefia talla que permiten el abordaje intercostal con sistemas de multiples frecuencias entre 3 y 5 Mhz. La utlizacién de luna sonda de 5 Mhz es importante para el estudio del higado izquierdo. Las sondas de baja frecuencia (2 Mhz) son utiles para el examen del sujeto obeso. Método de exémenes ‘Se deseribira a continuacién el examen de! higado pro- Piamente dicho. El examen es realizado preferiblemente en ayunas, lo que permite un examen do la via billar on las mejores condiciones. E! paciente se ubica en general en decibito dorsal y en decibbito lateral Izquierdo, debe ejecutar una inspiracién profunda para facilitar la exploracicn por via subcostal. ‘ecopratce dal igado. Figura 1. Corts ranevorsl altos nivel ola dese ‘oad as was suprahepicas (VSM) onlavona ‘cavasuparior (VCS) on dance se aprecian os se ‘onto 14 ily Vi Figura 20: Cone obicuoa nivel dela vesoula ilar (VB)endonde se aprecian los segmatee Vile igo. El examen en tiempo real es realizado en varios panos del espacio: Cortes longitudinales, cortes transversales, @ inclinacién de la sonda desde la parte superior hacia la parte inferior. Los cortes de referencia son los siguientes (Fig. 18): 1. Parasagital extemo y coronal para el estudio del domo y de la cipula derecha (Fig. 9) 2. Parasagital pasando por al rifén derecho, buscando liquido en el espacio de Morrisson (Fig. 10). Vol 1 Namere2- Agosto de 1988Figara2t: Cone obieue aniveldelpedeulohepaco ‘en donde sa aprecita vena prt (VP),lsareriahe- pila (AH), ls aorta(AA) ol voncocelaco (TC). la ‘rele explnica(AE)y tn vena cava interior VCD, 3. Sagital pasando por la vena cava inferior visualizando ‘1 tronco de la vena porta (Fig. 11). 4. Sagital pasando por la aorta (Fig. 12). 5. Transversal del higado izquierdo siguiondo el eje de la rama porta izquierda (Fig. 13). 6. Subcostal o intercostal para el estudio de la division portal (segmentacién, busqueda de una dilatacion de la via bilar intrahepética) (Fig. 16). 7. En el plano de las venas suprahepaticas (Fig. 19). 8. Corte longitudinal de la vesicula biliar (Fig. 20). 9. Corte transversal de la vesicula bili. 10. Cone obiicuo siguiendo el eje portal para el estucio del pediculo hepatico (Fig. 21) 11. Corte perpendicular en el eje portal 12, Pélvico para la busqueda de la ascitis en el fondo de saco de Douglas. Val 1 Nimero2-Agasto de 1996 MEDUNAB Un examen corracto debe visualizer la totalidad del hig do. ‘SUMMARY ‘Treultasound ofthe ner has sveral objectives: To search foranomales, to toate sovoralncngs x adagrec.eoxaaamessandiohapasajudance {ora puncture, atopy ora aiage. Tis aricerakesa dosoretve Few of {he epate morpelogy into ofutrasonograpy ard explain to procedure {tatis used by showing te hepatic zones inte ore echograph planes. KEYWORDS: Lier morphology fer lrasourd. BIBLIOGRAFIA 11. Greets Davy aiatouG, Arteta Radologique fre. EnoysMedCre, ardeclanoste-Apparl ages Pars 1004 S8-03A10; 16. 2. outer A Posse MC, Homigou A. Foienormalen échographe. Enoye Med Cr Radocagnosic-apparel gett Paris 1885. SBD12AT0:€P. 2. De iberaeeC, SlemuthH. Anatomie Chirurgeale de fole. Enyci Med ‘Gir. Teeiiquos Caeugiaes, Pars 1977; 40760, 1OP CGhartenner, etal. Apporsdeéchoprephie au dagnosic des bacules| Datelogauos du fore etours causes. EMI 1980; 187-91 ‘Ast tal. Aazeseyltral sgmental branch ofteponalveln, Radology 1885 88:24 uraufore Real. Anatomie ichographiqe foi, Utasons 1960; 2: Palau Hassan. Systenatiston nopasque ot chograghie, JEM 1880; 109208, 1. Seneca’, Merateas 8, Echosanatonie ct syeme ven trent toe. Pinca variations, JEMU 18623: 135-40. 8. Damen AN. Utascrograpie du parenctyme hépatauo. axl Cépur ‘9301667. 10. Marks WM. eta. Utrasonic anatomy fe ber, areviewwinenapacabons. SoU 19787. 197-46. 11, Covnaud Manouvri J. Lele do Riedel etl alone cophagmatiqus. rasta ed 1968; 46: 21484. 1. Bismuth, Casting D. Echograpie per-aperaore du foe ot dos voles Dares. Flammarion Mevechne-Seencee, Pais 1985; 1-94 13 Malachi etal The inter Hepa vin: Utasonie demonstration Redoogy 1989, 148.2137 "4, BureuM a. Anpors de echctomograhle dns etude date de Sage ‘Aspects normaux at pethologaues. Incizencos therspeutiquer ot ‘careplos. J Rao 1982, 63 620-26. 15. Set, eta, Evaluation de Furasonographie dans le diagnostic doe ‘boss. Ene reropocive de 100 eairensconsecuts Gaston ‘Gin ral 1083: 7- 7340 aes