-1-

Samo za službenu upotrebu

ZAHTJEV ZA DODJELU GRANT POMOĆI ZA

GRASSROOTS (TEMELJNE) PROJEKTE

MOLIMO VAS DA OTKUCATE ILI ODŠTAMPATE

1. Podnosilac zahtjeva

(1) Ime:

(2) Adresa:

(3) Telefon: ( )

Fax: ( )

(4) Odgovorna osoba:

Ime:
Pozicija:
Broj LK:

(5) Kontakt osoba (ako se razlikuje od (4)):

Ime: Titula:
Pozicija:
Telefon: ( )
E-mail:
 -2-

(6) Da li je vaša organizacija prilmila bilo kakvu finansijsku / tehničku pomoć od neke
strane vlade, međunarodne organizacije ili nevladine organizacije? Ako jeste, molimo vas
da opišete sadržaj pomoći:

(7) Molimo vas da na slijedeća pitanja odgovorite u skladu sa profilom vaše organizacije.

(a)Nevladine organizacije (NVO)

(i) Godina osnivanja:

(ii) Broj uposlenih:

(iii) Navedite druge države u kojima provodite svoje aktivnosti (ako postoje):

(iv) Svrha osnivanja:

(v) Glavne aktivnosti:

 -3-

(b) Škola ili istraživačka ustanova:

(i) Godina osnivanja:

(ii) Broj predavača (istarživača):

(iii) Broj učenika:

(iv) Predmet istraživanja:

(c) Bolnica ili druga medicinska ustanova

(i) Godina osnivanja:

(ii) Broj ljekara:

(iii) Broj ostalog medicinskog osoblja:

(iv) Navediti medicinske usluge koje pruža vaša bolnica / ustanova:

(d) Lokalna vlada:

(i) Stanovništvo:

(ii) Veličina budžeta (za tekuću fiskalnu godinu):

 -4-

(iii) Opišite trenutnu situaciju i probleme na području koje spada u vašu nadležnost:

(e) Vladine ustanove (odjeli)

(i) Broj osoblja:

(ii) Navedite vaše ovlasti i dužnosti:

Ako postoji neki dokument ili brošura o vašoj organizaciji molimo vas da je priložite uz
ovaj formular.
 -5-

2. PROJEKAT

(1) Naziv projekta:

(2) Lokacija projekta (uključujuči udaljenost od najbližeg poznatijeg grada)

* Vlasništvo projektne lokacije (zaokružiti odgovarajući odgovor):

Vlasnik, unajmljivač, drugo (objasniti):
AKO NISTE VLASNIK, ljubazno objasnite pravne odnose sa vlasnikom:

(3) Ciljevi projekta:

(4) Kratak pregled projekta:

 -6-

(5) Broj stanovnika koji bi imali koristi od projekta:

(6) Očekivani efekti projekta:

(Molimo vas da opišete vezu između projekta i njegovih ciljeva , i na koji način bi
projekat doprinijeo postizanju ciljeva)

(7) Procjenjeni troškovi cijelog projekta:

Sredstava koja tražite od Vlade Japana:

Molimo vas da priložite pregled roba ili usuga koje namjeravata nabaviti sredstvima
GGP,kao i pojedinačne cijene za opremu ili materijal.
 -7-

(8) Ako aplicirate na GGP program za finansiranje dijela projekta objasnite kako će te
finansirati ostatak troškova?

(9) Trajanje projekta:

Od: do
(mjesec, godina) (mjesec, godina)

Molimo vas da slijedeće dokumente priložite uz ovaj aplikacioni formular:

(Ako gore navedeni dokumenti nisu dostupni, molim vas da se obratite Ambasadi Japana
za dodatne informacije).

- Mapa(e) koje prikazju lokaciju projekta

- Detaljan opis projekta
- Predračune za robe ili usluge od TRI različita dobavljača
- Dokumente ili brošure sa informacijama o podnosiocu zahtjeva
- Fotografije lokacije projakta

Datum:

Ime:

Funkcija:

Potpis: