Dhecsn Genera ce Cary Eau FICHA DE INSCRIPCION y DE SALUD - 2019 lombre: Escuela de Artes Visuales “Martin Malharro” Estatal © Distrito: Gral Pueyrredén Privado O Numero: 002 INSCRIPCION _ ELALUMNO SE INSCRIBE EN: (Marque con una enuz lo que coresponda) MME: rote 11} 20) 3) «C Ge) Qe) a) te) DATOS DEL ALUMNO/A: Tipo Doc: N* Doc: Estado del Documento: Bueno [_] Malo [_] En Tramie[_] Noposee [—] Apalidos Nombros: Sexe: Fecha de Nacinienfo:_/__/__ Lugar de Nacinient: see ee pe OEE pg Localidad: Codigo Postal Toefono: NP Legojo:___ N° Libro Marz Nacional: Foto. ‘SERVICIO EDUGATIVO DE PROCEDENCIA: (Complete Golamente wel a JursdlocorProvincle: pauado ete af ol lumno concurio a aro Ealableciniens) Distite:__ RamaiNvet Nombre dol establecimionto: Ne ‘Condicon ge alumno nla nseripion actus: Roinscpcion [] Ingrosante (J DATOS DE LA MADRE, PADRE Y /O RESPONSABLE DEL ALUMNO/A ‘Apeligals de la Madre! Naclonakad CONDICION DE ACTIVIDAD peta 9s menor de 18 Afos) ‘Nombres: Protons cpr | at gas) Neral Parente C] Tenorio 1 Scene, C1 yeunee Nivel de instruction do la ade: (Marque lino nivel leenzade) Ningune [_]Priaro[_] Seeunsaro[_] Tercaro [_] Universtarel] Posgredo[ ] ewer 1 No Domo - Cae: 7 Are, [] Esttiate ["] Desccupado[] oes [] Complete C) incompeto C) Hosta ol ato / ada Tipo Doc: __N* Dee: Estodo del Doe: Buero ["] Malo [] en Tiamite [“] _Noposee ["] ~ " Pico Tor: Dpto Localiad Codigo Postal “Telotono: ‘Apoldols dol Pace: - Nombres: Nacional ‘CONDIGIONDE ACTIVIDAD Profeson u cupacion Tobae [5 Gooe 5 Nea Pormbronte C] Yompoaro L] SSenfee, CI Yucca Nivel de instrucion del Pac: (Marque el ulimo nivel lcanzado) C1 SGec0 [| Estsionte [_] Desocspodo []ores (] Ninguno [_]Primero[] Secundvio[_]Tecaro [~]Universtaio[~] Povgredo [] [compisio CQ) incomrleto C) Hasta el ano rad: wie St 5 po Doc: _N* Dee: Estado del Doe: Bueno [] Malo ["] En tramte {7} Noposeo [1] No. Domi = Cate: ” Peo: on: Dp: ica: ‘Cogo Pesta: Telefon: Cet ‘Apelbdols dela TUTOR /RESPONSABLE;__ Nombre Nacional Profsion u ocupacon: ‘CONDICION DE Trabajo Tab WoT eID Tempura] Stange) Yeutee*(] Am2,., (estudio [7] Desocupedo[] ores []