‫وزارة التعليم العايل والبحث العلمي‬

‫دائرة البحث والتطوير‬

‫قسم الشؤون العلمية ‪ /‬الرتقيات العلمية‬

‫استمارة الرتقيات العلمية رقم (‪)1‬‬

‫( ديوان وزارة التعليم والوزارات االخرى)‬

‫تمأل من قبل مكتب أمانة الترقيات العلمية في الكلية بالتعاون مع صاحب الترقية وتقدم مطبوعة‬
‫‪ -1‬معلومات شخصية‪:‬‬
‫االسم الرباعي‬

‫رقم الهاتف‬ ‫العنوان الدائم‬

‫تاريخ الحصول عليها‬ ‫المرتبة العلمية الحالية‬

‫رقم وتاريخ األمر الجامعي‬

‫القسم‬ ‫الكلية أو المركز‬ ‫الجامعة‬

‫المرتبة العلمية المطلوب الترقية إليها‬

‫تاريخ االستحقاق‬ ‫تاريخ تقديم الطلب‬

‫االختصاص الدقيق‬ ‫االختصاص العام‬

‫‪E-mail:‬‬

‫‪ -2‬الشهادات العلمية‪:‬‬
‫الجهة‬ ‫اسم المشرف‬ ‫عنوان الرسالة أو األطروحة‬ ‫الشهادة‬
‫تاريخ الحصول عليها يوم‪/‬شهر‪/‬سنة‬
‫المانحة‬
‫الماجستير‬

‫الدكتوراه‬

‫أية شهادات‬
‫أخرى‬

‫(‪)4-1‬‬
 ‫‪ -3‬الوظائف التي مارسها‬
‫من ‪ -‬إلى‬ ‫الجهة التي عمل فيها‬ ‫عنوان الوظيفة‬

‫‪ -4‬البحوث املنشورة‪:‬‬
‫األبحاث المقدمة في ترقيات سابقة‪:‬‬ ‫أ‪-‬‬
‫العدد والتاريخ‬ ‫جهة النشر‬ ‫العنوان‬

‫ب‪ -‬األبحاث المقدمة في الترقية الحالية‪:‬‬

‫مستل أم ال ؟ مع ذكر أسم‬
‫أسماء المشتركين‬ ‫العدد والتاريخ‬ ‫جهة النشر‬ ‫العنوان‬
‫الطالب‬

‫‪ -5‬األحباث املقبولة للنشر(يقدم تأييد بقبول النشر)‪:‬‬

‫مستل أم ال ؟ مع ذكر أسم‬
‫أسماء المشتركين‬ ‫العدد والتاريخ‬ ‫جهة النشر‬ ‫العنوان‬
‫الطالب‬

‫مالحظة‪ :‬في حالة وجود أبحاث لم يتم نشرها يشار إليها مع ذكر السبب هل تم نشر كافة البحوث المقبولة للنشر في الترقية السابقة؟ علما أنه ال يجوز‬
‫ترويج معاملة الترقية ما لم يتم نشر جميع البحوث المقدمة للترقية السابقة‪.‬‬
‫(‪)4-2‬‬
 ‫‪ -6‬الكتب العلمية التي قام بتأليفها أو ترمجتها وأمساء املشاركني‬
‫الكتب المقدمة في ترقيات سابقة‪:‬‬ ‫أ‪-‬‬
‫التاريخ‬ ‫جهة النشر‬ ‫مؤلف أو مترجم‬ ‫العنوان‬

‫ب‪ -‬الكتب المقدمة في الترقية الحالية (مع اإلشارة إلى الكتب المستلة من الرسالة واألطروحة)‪:‬‬
‫التاريخ‬ ‫جهة النشر‬ ‫مؤلف أو مترجم‬ ‫العنوان‬

‫‪ -7‬نشاطات عضو اهليئة التدريسية‪:‬‬

‫عضوية اللجان في الكلية‪:‬‬ ‫أ‪-‬‬

‫ب‪ -‬عضوية اللجان في الجامعة‪:‬‬

‫ج‪ -‬جهات أخرى أن وجدت‪:‬‬

‫د‪ -‬عضوية الجمعيات العلمية في الجامعة‪:‬‬

‫التاريخ‬ ‫نوع العضوية ومحل انعقادها‬ ‫اسم اللجنة أو الجمعية‬

‫مالحظة‪ :‬ترفق قائمة منفصلة للفقرات (‪ )5،6،7‬أعاله إن لم تكن المسافة المتروكة كافية‪ ،‬كما وتطلب أربع نسخ من كل من األبحاث والكتب‬
‫المقدمة لهذه الترقية‪ ،‬وتكون األبحاث المنشورة عبارة عن مستالت يذكر فيها اسم المشرف والمجلد والعدد والتاريخ وأرقام الصفحات‪.‬‬

‫(‪)4-3‬‬
 ‫هـ‪ -‬املساهمة يف املؤمترات أو الندوات العلمية (واملنجزات الفنية (خاص بكلية الفنون اجلميلة))‪:‬‬
‫التاريخ‬ ‫نوع المشاركة ومحل انعقادها‬ ‫العنوان‬

‫و‪ -‬اإلشراف على الدراسات العليا‪:‬‬

‫الشهادة وتاريخها‬ ‫عنوان الرسالة‪ /‬األطروحة المنجزة‬ ‫اسم الطالب‬

‫ز‪ -‬معلومات أخرى أن وجدت‪:‬‬

‫توقيع المسؤول المباشر ‪:‬‬ ‫توقيع صاحب الترقية‬

‫االسم‪:‬‬ ‫االسم‪:‬‬

‫اللقب العلمي‪:‬‬ ‫اللقب العلمي‪:‬‬

‫التاريخ‪:‬‬ ‫التاريخ‪:‬‬

‫(‪)4-4‬‬