(omer: Fo ate et in ee ee Fgura 11-6 Pato vascular en la heres. A, Aiobescksosis hina. La pared arte est engosada, con acre de depo de potash Inizadas) ya uz est sgiicatvamete estrechada. B. Atrloesceasshiperésica [pl de cebola) que produce a cbiteracin de uz (incon ded anodica de Sch PAS). Por corsa de Helmut Rerrka, MD, Bigham ard Weman's Hostal, Boston, Mass.) Hipertension «+ Lahipertensién es un trastomnotrecuente que, en EE. UU. afec- ta aproximadamente al 30% de los adultos; es un importante factor de riesgo de ateroescleosis, nsuiciencia cardiaca con- ‘gestivaeinsufcincia renal. «= La hipertensién esencial, a forma presente en el 90-95% de los ‘ca808, es un trastorno complejo, multtactonal, que incorpora tanto infuencias ambientales como polmortsmos. = ‘que afectan ala tensina- * ‘= Ocasionaimente la hipertensén es causacia por trastoros mo- nogénicos, o bien es secundaria aenfermedaces de rt, olan ‘dulas suprarrenales u otros érgancs endocrinos.. «+ Latipertoneion soetenica require la patcipacién del iin, que ‘normalmente responde a ela eiminando saly agua. Ena hper- tensién establecida, tanto el aumento de la volemia como la _mayor resistencia parférica contrbuyan ala eevacién de la pre ‘ion ater. 1+ Histolégicamente, a hipertensiin se asocia a engrosamiento de la parecer arteriales causado por dapéaiios halos y, encae0 ‘graves, por proliferacion de células musculares Iisa y redupl- acide las membranas basal. Arterioesclerosis El término arteriowclerosis significa literalmente -endureci- rmiento de las arterias». Se trata de una denominacién gené- rica aplicada al engrosamiento de la pared arterial, con la consiguiente pérdida de elasticidad. Para ella existen tres patrones generales, de consecuencias clinicas y patoldgicas diferentes «© Laarterioloescleross afecta alas pequefiasarterias ylasarte- riolas y puede causar una lesién isquémica distal. Las dos ies anatomicas, hlalina e hiperplasica, se han tratado anteriormente en relacién con Ia hipertension. ‘© Lacsclerosis de fa media de Monckeberg se caracteriza por cal- cificacion de las paredes de las arterias musculares, que de forma caracteristica afecta ala membrana elastica interna, sobre todo en personas mayores de 50 aios. Las calcifca- cones no ocluyen la luz de los vasos y no suelen se li Camente significativas # Laateroesclerosis, del griego «teros, masa, pasta» y «scleros, duron, el patron més frecuente y de mayor importancia, slinica, se analiza a continuacion Ateroesclerosis La ateroesclerosis ¢s la base de la patogenia de las enferme- dades coronaria, cerebral y vascular periférica, y,en el mun- do occidental, causa mayor morbimortalidad que ningan ‘otro trastorno (es responsable de aproximadamente la mitad del total de muertes). Daclo que la enfermedad arterial coro- naria es una importante manifestacion de esta patologia, los datos epidemiologicos relacionados con la mortalidad por atervestlerusis suclen ine luis lay muertes causetlas por cat dliopatia isquémica(v. capitulo 12) En realidad, el infarto de 'miocardio es responsable de casi una cuarta parte de los falle- ‘cimientos en EE. UU. Una parte importante de esta mo ‘mortalidad se corresponde con la enfermedad ateroesclersti- ‘ca.abrtica y carotidea y el accidente cerebrovascular. La probobilided de desarrollo de atervesclerosis es deter ‘minada por una combinacion de factores de riesgo adquiridos (p. ¢j..concentraciones de colesterol, consumo de tabaco, hipertensién) y hereditarios (p. ej, mutaciones génicas del receptor de LDL). De forma concertada, prodiucen lesiones de la intima llamadas ateromas (0 placs ateromatosas 0 ateoescle- riticas), que protruyen hacia las luces vasculares. Una placa ateromatosa corresponde a una lesion elevada, con un nucleo lipfdico grumoso blando (principalmente de colesterol o de : 4 2 59 1020 Essimacion de esgo & 10 aftos do Framingham (%) Figura 11-9 Laisa C reactva (CRP) preice ol esgo cariovascuir e390 eatho ee de Ocdenadas) hace referenca a esgo de padece Un epaodle cartovascua’ (p. , fate de miocarde). El oa de abaccas ego establecdos an al Framingham Heat Stuy. En cade gupO Oe rsg0, los valores de CRP se usan para estraticar a los pacientes. (Detos trracos (i Ricker PM, eta: Compan of C-reactive pron and iow-densty po Preton chokcsteral vee n he procicton ot carsovaacuar events NE ‘hed 847-1867, 2000) posibilidad de que la CRP desempefie alguna funcién rela- 100 jimol/I) y se asocia a ‘enfermedad vascular prematura. Aunque unas concentra cciones bajas de folato y vitamina Br: pueden elevar la hhomocisteina, el consumo de suplementos vitaminicos no afecta a la incidencia de enfermedad cardiovascular, + Sindrome metabo, Asociado a obesidad central (v. capitu- 4 9), eta entidad clinica oe caracteriza por resistencia a la insulina, hipertensin,dislipidemia (LDL elevadas y HDL. reducidas),hipercoagulabilidad y estado proinflamatorio. La dislipidemia, la hiperiipidemia y la hipertension son los tres factores de riesgo cardiaco, en tanto que el estado hipercoa- gulable sistemico y el proinflamatorio contribuyen a menu do al desarrollo de disfuncion endotelial y/o trombosis. © La lipoprotena a [Lp()] es una forma alterada de LDI-que {rado unferme de carga ateroesciritica en la vasculatiraafecada, la gravedad de la afectacén en un teritorio arterial no siempre sine ara predocir su gravedod on ot Las placas ateroesclerdticas tenen tres componente prin- cipales: 1) células musculares lisas, macréagos y linfocitos T; 2) matric extracelula, que comprende colégeno,fibras elisti- cas y proteoglucanos, y 3} lipidos intra- y extracelulares tug. 11-14. Estos consttuyortos estin presontes on proporciores ee eee ea a er rege eked ‘hayuna cublertaforosa supericia compuesta por céilas de mascu lo liso y cotageno rlaivamente densa, Dedelo y hacia el do de ka ‘ude fn el shombeD), 8 ocaizs un dreams cebler que cente- ‘ne macrétanos,tnfoctos Ty ois musclares sas. Bola cube ta forosa hay un ceo necrétco, consttude por pies (sre todo Coletorly deter de colocterc, eeiduce de cbldas muertas, 6 las expurrosas ¢nactetages y clues musculus Ias cargades Je pido), orina trobos con grados de orgarizacin variables y otras Protenas plasmatcas. A menudo, e: colestaa se presarta en forms {Je agregadoscrstalncs, que son elinados durante el proceserien to habitual des teidosy que solo dejan -nendidurasvacias. Ena Figura 11-14 Caractorstcashstobgias de una pacaate az 2 En esta cote strc en , ti ss rnin evraca flocha © Mico a. A Laarqutectira general free irosa(F)y unricleo Se cbserva que un seg del pared est oe ha tenio de az nen trom de Missa. B. For =Fgura 11-15 Actua do placa aterooodortica. A Retua placa sin trombo superpuesto de un pacente query ro ropertnarerte.B, Toriboes coronaria agua Supe puosts aura pace aloeesterca con doocaccn te e ia cublrtafbrosa, que desencadend un ifrto de mmiocatdo morta. Tarto en A como en Bla fecha sen {sto de otra de a placa. (B, reproduce a partr do Schoen Fu: Interventional and Surgeal Carcovascular Patnersciersisology: Cincal Corlatons anc Bas Pini. Pladbhia, WB Saunders, 1989. 61) _erlera des lesiones se aprece neovasculartzacion(prsleracioo ‘de pequerios vasos sanguineos:v. fg. 11-140). La mayoria de los ‘steromes contenen abundantes lipids, aunque ciertas placas (as “placae torocac-) tin compunciae cael oxckievamanta por e6hi {as muscular sas y tai fibro. En general as placas contin cambiando y agrandéndose pro- ‘yesvvamerte, por muerte y degeneracton cablar, sess y degrada ‘in emodelacsn) de mati extraceldar,y organizacién del rombo ‘superpuest, Aderns, a menudo los atoromas experimentan cal ‘cacti (\ $9. 11-140). Los pacientes con calcficacion coronaria ‘avanzada muestran un mayor riesgo de sur episodos cornaros. Lis placasaleroesclrSicas pueden sutirlos siguientes carbios ‘patlégions de impotancia cna: + Lorowre, ateromatosas da ‘bégenas ya trombesie, que puede olur parcial ocompletamen- te la uz vascular (fg. 11-15). $ ol paciente sobrevivo, ot coéguo ‘puede oxganizarsee incorporarse aa placa en creciiento. ‘+ Hemorragia dentro de Ia placa (a rolura de la cube fos ‘superpuesia. 0 de los vasos de pared delgada de les eas de neorascuarizacion, caves en ocadionee una hemorogia dente doa ‘lca; un hematoma contenido puede expand leca causar Su vou. ‘+ Ateroembolia. Ls oturs de la place conciciona en ocaslones descarga de residvos ateroesclerotcns al torent circulatorio, ge- nerando mocémbobs. “+ Formacin de aneuriomas. Lo pronen mnauoida per stros0el| ‘oss 0 a toa isquémica de la media subyaconta, con pérdica de teidoelistco, son caus de debiidad y otencilrotura, Consecuencias de la enfermedad ateroesclerética Las grandes arterias elasticas(p.e las arterias aorta, cardtida « iliaca) y las arterias musculares de tamaho grande e inter- ‘medio (p. ¢), las arterias coronaria y poplitea) son las mas afectadas por la atemosclorasis Fr la mayoria de las eases, 1a ‘enfermedad ateroesclerética sintomstica se desarrolla con ‘mayor frecuencia en las arterias que irrigan el corazén, el ‘enciéfalo, los riftones y las extremidades inferiores. El infarto de miocardio (ataque cardiaco), el infarto cerebral (acciden- tecerebrovascular), los aneurismas adrticos y la enfermedad vascular periférica (gangrena de las piernas) son las princi- pales consecuencias de la ateroesclerosis. La evolucion natu- tal, las principales cara tevistivas mur folbgicas y lys episudivs patogenos mas relevantes se exquematizan en la figura I-16. ‘Acontinuacion se describen los rasgos de las lesiones ate- roesclerdticas, que suelen ser responsables de las manifesta- ‘clones linico-patologicas.CAPITULO I Estenosis ateroesclerdtica, En las pequenias arteras, las pla- ‘as ateroescleréticas pueden obstruir gradualmente las huces vvasculares,afectando al flujo sanguineo y produciendo une lesion isquémica. En las fase iniciales de la estenosis, la remo- delacion extema de la media vascular tiende a preservar el tamafo de la luz. Sin embargo, hay limites para la extension de la remodelacion yen altima instancia,elateroma en expan- sin comprime la luz del vaso hasta un punto en el cual el flujo de sangre se ve comprometido. La estenoss critica es la fase en la que la oclusign es lo suficientemente grande como para generar isquemia celular. En la circulacion coronaria {y en otras), esto suele ocurrir cuando la oclusién origina ‘una disminuckon del 70% de ea transversal luminal. Con una ‘estenosis de tal grado, en ocasiones se desarrolla dolor toraci- ‘coal realizar un esfuerzo (la llamada angina este; v.capitue Jo 12), Aunque la rotura aguda de la placa (v. misadelante) es la consecuensia mis peligrosa, Ia ateroesclerosis también con- diciona una reduccién crénica de la perfusion arterial con sus ‘consiguientes consecuencias: oclusién mesentéria ¢ isquemia imtestinal, muerte subita cardiac, cardigpaia isquémica crénica, ‘enceflopatiaisquémica y claudicaiénintermitente (disminucion dela de las extremidades), todas ellas consecuen- ‘ia dela estenosis con limitacién del flujo, En tltimo término, Jos efectos de la oclusién vascular dependen de la irigacion arterial y de la demanda metabslica del tjido afectado. Cambio agudo en la placa. La erosién o rotura de la placa suole ir soguida de inmediato de una trombosis vascular par- ‘ial o completa (fig. 11-15), con el consiguiente infarto agudo do Ina ojo (pj. cde miocantian comheal) (w fig, 1-16) Tos ‘cambios en la placa se encuadran en tres categorias generales: © Roturafisura, con expobicion de Constituyentas della placa altamente trombégenos. + Erosidn/ulceraciin, con exposicién de la membrana basal subendotelial rombdgena ala sangre. # Hemorragiaen el ateroma, con expansién de su volumen. En le actualidad se reconoce que las places responsables de los infartos de miocardo y otros sindromes coronaries agudos son con frecuencia asintomticas antes del cambio agudo. En consecuencia, los estudios patologicos y clinicos ponen de manifiesto que la rmayoria de las placas que sufren una rotura repentina, con clusion coronaria, previamente mostraban una estenosis no ‘rica, eve o moderada. La preocupante conclusion de ello es que gran nimero de adultos ahora asintomsticos pueden ‘estar expuestos al riesgo de sufrir un episodio coronario de ‘extrema gravedad. Lamentablemente, en las condiciones actuales, es imposible identificar a esas personas. Las placas se rompen cuando no consiguen soportar las tensiones mecainicas generadas por las fuerzas de cizallamien- tovaecular. Loe episodios que desencadonan cambios bruscos ‘en las placas, con la consiguiente trombosis, son complejos, comprenden tanto factores intrinsecos (p. e estructura y ‘composicion de la placa) como elementos extrinsecos (p. resin arteral,reactividad plaquetaria, espasmo vascular) La composicin de las placas es dindmmica y contribuye al riesgo de rotura. Las placas que contienen reas grandes de ‘élulas espumosas y lipidos extracelulares, y las que tienen ‘cubiertas fibrosas delgadas o contienen pocas células muscu lares tsa 0 agregados de celulay nflamtorias, presenta mayor probebllidad de roturay se consideran «plaas vulne- rables» (fg. 11-17). ‘La capafbresasufre una continua remodelacién que puede esta bilizar ta placa o, ala incersa, hacela mis propensaa la rotura. El ‘coligeno es el princi Nicleotipicico Cubiera forosa Nucleolipidico Cuberta frase Figura 11-17 Pacasatercescercticas winerabiesy estates. Las pacas l- rnerabios procontan una cura frosa deg, nicieo ipkico grado y ‘mayor ifaracn. Las placasestables pesertan una cubleta engrosada onetuida por cokgano denso, con mirimanfamacio ynicieoatrorato- 0 subyacente. (Adapts ce ity P: Circulation 91:2844, 1995) ta,y es responsable tanto de su resistencia mecénica como de su estabilidad. Ast pues, el equilibrio entre la sintesis ya ddegradacién del colgeno afectaa ia integridad de la cubierta En la placa ateroesclerética, el colageno es producido sobre todo por las células musculareslisas, por lo que la pérdida de ‘estas genera una cubierta menos solida. Ademas, el recambio de coligeno es controlado por metaloproteinasas (MMP), enzimas elaboradas en buena parte por los macrofagos y las ‘tlilas mivcilane teas on la placa atoromatnaa Pro cone trario, los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP), producidos por Jas células.endoteliales, las células ‘musculares lisas y tos macréfagos, modulan la actividad de las MMP. En general, la inflamacion de la placa determina un aumento neto della degradacion de: tuna reduccicn de su sintess, lo que desestabiliza la integridad mecénica de 1a cubiertafibrosa(v. mas adelante). La inflamacion inducida ‘por ls propion deposiles de colesteol puede contsibuit a la esestabilizacion de la placa. En cambio, las estatinas ejercen "un efecto terapéutico beneficioso, no solo educiendo las con- centraciones de colestetol circulante, sino tambien esta and las placas al rediucit la inflamacicn. ‘Las inftiencias extrnseens alas places tambign contribuyen os cambios agudes en ellas. En consecuencia, la estimulacién adre- nérgica puede elevar la presidn arterial sistemica o inducir ‘vasoconstriccin local. aumentando las tensiones iscas que se «jercen sobre una capa determinada, De hecho, la estimulacién adrenergica asoctada a las acciones de ry levantarse puede causar picos de presion arterial (seguidos de un aumen- to dela reactividad plaquetara) que se han vinculado etologi- camente con la pronunciada periodicidad circadiana del inicio al IM aguco (con manimos enti las 6 clo la manana y al ‘mediodia), Asimismo, elestrés emocionalintenso contribuye a Ja rotura de las placas. Ello queda dramaticamente iustrado por el repunte de los episodios dle muerte stbita asociado a Catistrofes naturales o de otro tipo, como terremotos oles ata- {ues a las Torres Gemelas del TI de septiembre de 2001 ‘También es importante observar que no todas las roturas, de placa dan lugar a trombosis oclusivas de consecuencias ‘extremadamente graves. De hecho, la rotura de placa con Ulerivr egregavion playuetaria superficial y torn eu complicacion frecuente repetitivav, a menudo, clinicamente silente det ateroma. La resolucion de estas roturas de placa subelnicas (y la reabsorcion de los correspondientestrombos) conforma un importante mecanismo en el desarrollo de las lesiones ateroescleraticas(omer: Fo ate et in ee Trombosis. Como se ha indicado, la trombosis parcial o total superpuestaa una placa rota es un elemento fundamental en Ios sindromes coronarios agudos. En su forma més grave, induce Ia oclusion total del vaso afectado, Por el contrario, en otros sindromes coronarios (v. capitulo 12), la obstruccion luminal ‘originada por el trombo es incompleta y fluctia en el tiempo. En ocasiones, los trombos murales en una arteria coronaria también embolizan. Por tanto, en los pacientes con ateroescle- rosis que mueren de forma repentina, cabe la posibilidad de ‘encontrar pequenos fragmentos embolicos de trombo en la circulacién intramiocardica distal 0 en asociacién a microin- fartos. Por citimo, la trombina y otros factores relacionados ‘con la trombosis son potentes activadores de las células de ‘misculo liso y, por consiguiente, pueden contribuir al aumen- to de tamano de las lesiones ateroescleroticas Vasoconstriccién. La vasoconstriccién altera el tamafio de la luzy puede favorecer la rotura de la placa por inerementar las fuerzas mecnicas locales. La vasoconstriccién en los focos de ateroma se ve estimulada por: 1) agonistas adrenérgicos circulantes; 2) contenido plaquetario liberado a nivel local; 3) disfuncion de las células endoteliales con alteracién de la secrecion de factores relaantes derivados de endotelio (6xido nitrico) en relacidn con los factores de contraccidn, y 4) media- lores liberados por células inflamatorias perivasculares. Ateroasclorosis «+ La atoroescirosis es una lesion propia dela tina. por ura cublera| Cconstnuyentes de lipids y restos necréticos. 1» La aterogenia depende de ia interaccién de la lesion dela pared ‘vascular la inlamacién, Los numerosos factores de riesgo de atoroescierosis causan distuncion de células endoteliles @n- fluyen en el reclutamiento y la estimulacién de las céllasinla- ‘matoras y musculares sas. 1+ Las placas atoroescertiticas se desartlan y crecen lentamerte ‘durante décadas. Las placas estables pueden produc srtomas relacionados con isquemia crénica por esterosis do las luces vvesculares, mientras que las nestables inducen complicacio- ‘nes isquémicas muy graves, potenciakmente morales, relaciona- ‘das con rotura aguda, trombosis 0 embolizacion. ae ecoevesttar Desaaro ‘Sela Disecc E. Disecxion A. vaso somal B. Anema verdadero Arewigma vciadero. Flo ancursma (saculr) Fgura ‘aconumen a mode, ‘Aneurismas y diseccién. 1» Las placas estables tendon a presentar una cubleta fibrosa ‘densa, minima acumulacion de ipidos y escasa itamacion, en ‘tanto que las placas inestabes evuinerables» tienen cubiertas ‘delgadas, ncleos Fpidicos grandes e infitrados inflamatorics ‘elativamente densos. Aneurismas y diseccin ‘Un aneurisma es una dilatacién localizada anémala de un vvaso san; © del corazén, que puede ser congénita 0 adquirida (fig, 1-18). Cuando un aneurisma afectaa une pared arterial atenuada perointacta, oa una pared ventricular adelga- zada del corazdn, se dice que se trata de un aneurisma «verda- dlero». Los aneurismas vasculares ateroesclerdticos sifilitcos y ‘congénitos,y los ventriculares asociados a infartos de miocardio, transmurales, son de este tipo. En cambio, un faiso aneurisma (también llamado seudoaneurisim) es un defecto en la pared de ‘un vaso, causante de un hematoma extravascular que se comu- nica libremente con el espacio intravascular (chematoma pulss- tib). Femplos de esta clase de anomalias son una rotura ventri- ‘cular tras un infarto de miocardio contenida por una adherencia pericrdica o una fuga en la sutura entre un injerto vascular y tuna arteria natural. La disecién arterial se produce cuando la penetra en un defecto de la pared arterial y forma un {nel entre sus capas. Las disecciones son con frecuencia, aun- que no siempre, aneurismaticas (v. més adelante). Tanto los aneurismas verdaderos como ls falsos las disecciones pueden romperse eon cnarchencias en general dewxtmma graveelad Desde el punto dle vista descriptivo, los aneurismas se clasi- fiean en funcidn de su forma.y.su tamaho macroscépico (fig, 11-18). Los ancurismas saculares son evaginaciones esféri- ‘cas que solo afectan a una porcién de la pared vascular. Oscilan, ‘entre los 5y los 20cm de didmetro y a menudo contienen trom- bos. Por su parte, los ancurismas fusiformes son dilataciones cir- ccunferenciales difusas de un segmento vascular largo. Varian, ‘en dliénvetty (hasta 20 cn) y longitu y puedes afectar a region nes extensas del cayado abrtico, la aorta abdominal o incluso las arteriasiliacas. Este tipo de aneurismas no son especificos dle enfermedades 0 manifestaciones linicas concretas. Patogenia de los aneurismas, Para mantener su integridad ‘estructural y funcional, las paredes arteriales se remodelan, cconstantemente, sintetizando y degradando los componentes de su matriz extracelular y reparando el dato inducido en Aneurtamas. A. Vaso normal B. ee Stee Se SRS A SS STE SR AY it aunque por lodomras esta ntacta. € Aneursma verdad de too tustore. Hay ciataodn crcunerencial dl vaso, cn otra. Fao aneurin. La pared est ota se produce ura acunuiscién de sana hematora ave queda ada tnamerts Dor los todos Bcravasoleres adherdos.E La sangre ha penetra sn ia red ilcadaeepararde cue capas. Aunque parece procucres a vavés do in despa ena 2. eacconeetambsén 2 deban ama 6068 ve