A atenco e suas alteracdes DEFINIGOES BASICAS Aatencio pode ser definida como a dire- gao da consciéncia, 0 estado de concen: tracio da atividade mental sobre determi- nado objeto (Cuvillier, 1937). A fim de explicitar o que os mecanismos de atencéo representam para 0 funcionamento psiqui- conormal, William James (1952) dizia que: Milhées de itens [..] que so apresenta- dos aos meus sentidos nunca ingressam propriamente em minha experiéncia. Por qué? Porque esses itens no séo de inte- resse para minha pessoa. Minha expe- riéncia 6 aquilo que eu consinto em cap- tar... Todos sabem o que é a atengio. Eo tomar posse pela mente, de modo claro e vivido, de um entre uma diversidade enor- ime de objetos ou correntes de pensamen- tos simultaneamente dados. Focalizacio, concentragio da cons- ciéncia so a sua es- séncia, Ela implica ab- dicar de algumas coi sas para lidar eficaz- ‘mente com outa. A atengio se refere ao conjunto de processos psico- légicos que torna 0 ser humano capaz de selecionar, filtrar € organizar as informagées em unidades controlaveis e significativas. Os termos “consciéncia” e “atencdo” estdo estreita- mente relacionados. A determinagao do ni- vel de consciéncia é essencial para a ava- liagao da atencéio (Cohen; Salloway; Za- wacki, 2008). PSICOLOGIA DA ATENCAO Conceitos da psicologia e da psicopatologia cléssicas da atencao ‘Tomando-se em consideracéo a natureza da atenc&o, pode-se discernir dois tipos bésicos de atenc&o: a atengdo voluntéria, que exprime a concentragio ativa ¢ inten- cional da consciéncia sobre um objeto; € a atengao espontanea, que é aquele tipo de atengao suscitado pelo interesse momen- taneo, incidental, que desperta este ou aquele objeto. Esta tiltima geralmente est aumentada nos estados mentais em que © individuo tem pouco controle voluntério sobre sua atividade mental. Em relacdo & direcao da atencZo, pode-se discriminar duas forma bésicas: @ 'Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 103 atengdo externa, projetada para fora do mundo subjetivo do sujeito, voltada para © mundo exterior ou para 0 corpo, geral- mente de natureza mais sensorial, utilizan- do os érgaos dos sentidos. Difere-se da atengao interna, que se volta para os pro- cessos mentais do préprio individuo. & uma atengéo mais reflexiva, introspectiva e meditativa. Em relacdo & amplitude da atencdo, hd a atengio focal, que se man- tém concentrada sobre um campo deter- minado e relativamente delimitado e res- trito da consciéncia, em contraposigao & atengio dispersa, que no se concentra em um campo determinado, espalhando- se de modo menos delimitado. Tenacidade consiste na capacidade do individuo de fixar sua atengao sobre de- terminada area ou objeto. Na tenacidade, a atengdo se prende a certo estimulo, fi- xando-se sobre ele. A vigilancia é definida como a qualidade da atengao que permite ao individuo mudar seu foco de um objeto para outro. Atengdo flutuante é um conceito de- senvolvido por Freud (1856-1939), relativo ao estado de como deve funcionar a aten- cao do psicanalista durante uma sessio analitica, Segundo Freud, a atencdo do ana- lista ndo deve privilegiar a priori qualquer elemento do discurso ou comportamento do paciente, o que implica deixar funcio- nar livremente sua prépria atividade men- tal, consciente e inconsciente, deixando li- vre a atengéo e suspendendo ao maximo as motivagées, os desejos € os planos pré prios. £ um estado artificial da atencdo, cultivado pela necessidade técnica do pro- cesso psicanalitico. Para o psicanalista in- glés Wilfred Bion (1897-1979), a atenc&o do analista deve se manter o maximo pos- sivel aberta a experiéncia imediata, evitan- do a fuga para o passado ou para o futuro; assim, 0 analista busca abolir momenta- neamente a meméria e o desejo, a fim de que sua atencao permanega livre para o que realmente emerge na experiéncia miitua (analista-analisando) da situagéo analitica. A psicologia contemporénea da atengao Atualmente, subdivide-se a atengéo em quatro aspectos bdsicos: . Capacidade e foco de atengio Atencio seletiva 3. Selecdo de resposta e controle exe- cutivo 4, Atencio constante ou sustentada (sustained attention) (Cohen; Sallo- way; Zawacki, 2006) s Capacidade e foco de atengiio refe rem-se & focalizago da atengio e estfo intensamente associados & experiéncia sub- jetiva de concentragao. A capacidade de atengio nao é constante com o passar do tempo, flutuando em fungio de fatores ex- trinsecos (valor dos estimulos, demandas de respostas predominantes e de fatores intrinsecos [fatores energéticos, como esta- do afetivo e grau de motivaco, ¢ fatores estruturais, como velocidade de processa- mento e capacidade de memérial). A capa- cidade de focalizar a atengdo relaciona-se diretamente com o niimero de operagoes ‘mentais que precisam ser realizadas ao mes- ‘mo tempo e com a dificuldade das tarefas. Jaa atengao seletiva diz respeito aos processos que permitem ou facilitam a se- lecio de informagées relevantes para 0 su- jeito e seu processamento cognitivo. Bla resume a qualidade mais importante dos processos atencionais: a seletividade. Todo © tempo o sujeito é inundado por um ni- mero quase infinito de sinais vindos do exterior ou do interior; a atengao seletiva limita as informagées que chegam ao sis- tema cerebral. Alm disso, aumenta a ca- pacidade de processar e dar conta dos esti-104 Paulo Dalgalarrondo mulos e das informagées mais relevantes para o sujeito, fundamentais para o desem- penho cognitivo e comportamental. Quan- do a atencao elege certos estfmulos, a ca- pacidade de responder a outros diminui proporcionalmente Selecdo de resposta e controle se- letivo sao de extrema relevancia, pois 0 ato de prestar a atenc&o est4, quase sempre, associado a uma ado planejada, voltada a certos objetivos. Assim, a atengao estd sem- pre envolvida na selegao nao apenas dos estimulos e das informagdes, mas também das respostas e do controle destas. A aten- cao vincula-se a processos cognitivos com- plexos que envolvem a intencZo, 0 plane- jamento e a tomada de decisées. Esses pro- cessos esto na base da acéo volitiva (dos atos de vontade), sto denominados fun- ‘ces executivas e dependem intensamente de sistemas cerebrais pré-frontais, sobre- tudo em circuitos subcorticais. O controle executivo possibilita que se mude com efi- cacia de uma resposta possivel para outra conforme as demandas cambiantes do ambiente. ‘Atencio constante ou sustentada (sustained attention) diz respeito & capaci- dade de manter a atengio ao longo do tem- po. Tal capacidade varia (geralmente di- minui) com o passar do tempo. Como fun- ‘cdo psiquica, a atengo é mais varidvel ao Jongo do tempo que a percepgdo e a me- méria. Todas as pessoas apresentam limi- tesna capacidade de mantet a atencio por longo tempo; tal desempenho depende da relacdo entre os estimtilos-alvo e os esti- mulos distrativos, do nivel de consciéncia (vigilancia), da motivacao (incluindo aqui a excitagao com a tarefa e seu oposto, 0 tédio) e da fadiga. Habito e sensibilizagao ‘Um aspecto importante da atencao ¢ 0 que denominou “resposta de orientaco”. Quan- do um individuo ou um animal é exposto a um estimulo novo, hé um padrao de respos- tas motoras, do sistema nervoso auténomo (excitagao fisiol6gica) e da atividade elétri- ca cerebral, que indica que 0 organismo entrou em certo estado de alerta, de pronti- dao, pronto para captar o estimulo e a ele responder. Se tal estimulo se da de forma continua ou repetitiva, ele deixa de desen- cadear a resposta de orientagéo. Esse fend- ‘meno se denomina “habito”. O fenémeno oposto éa’ “sensibilizag&o", que ocorre quan- do, devido & natureza ou a0 contexto do estimulo, 0 organismo passa a se excitar mais com a repeticao do estimulo, aumen- tando a prontidéo geral de resposta. NEUROPSICOLOGIA DA ATENCAO A atencio resulta da interagio complexa de diversas dreas do sistema nervoso, néo sendo, portanto, um processo unitdrio (Cohen; Salloway; Zawacki, 2006). As principais estruturas do sistema nervoso re- lacionadas & atencdo sao: o sistema reticular ativador ascendente (SRAA) no tronco cerebral, 0 télamo e 0 corpo estriado, em nivel subcortical, e, em nivel cortical, 0 cértex parietal posterior direi- to (ndo-dominante), 0 cértex pré-frontal, o giro cingulado anterior (também na regio frontal), assim como estruturas do lobo temporal medial do sistema limbico. © SRAA possibilita o nivel de cons- ciéncia basico para manter a vigiléncia ne- cessdria aos processos de atencio; assim, fornece a preparacio inespecifica & aten- cdo. Osnticleos intralaminares do télamo filtram os sinais enviados pelo SRAA e 0s projetam para o micleo caudado (no cor po estriado) e parao cértex pré-frontal, as- sim como para outras dreas corticais (exce- t0 as dreas sensoriais primérias). O nticleo reticular do télamo também tem associa- og aT ivel — Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 105 e com micleos sensoriais do télamo. O ni cleo reticular age como um filtro ou uma comporta, permitindo que apenas algumas informagdes prossigam em diregdo ao cértex cerebral (Cohen; Salloway; Za- wacki, 2006). Por sua vez, 0 c6rtex parietal (sobre- tudo 0 posterior direito) também esté en- volvido na selecao sensorial (principalmen- te na atencao seletiva visual e na atencao dirigida ao espaco extrapessoal), 20 passo que o cértex frontal do eingulo vincula- se a intensidade do foco de atengiio e & mo- tivacdo. Sao as estruturas do eértex pré-fron- tal, entretanto, as mais relevantes & aten- gio. As areas pré-frontais dorsolaterais (na porg&o mais externa e alta do cérebro frontal) est4o muito relacionadas a “sele- io de resposta e controle seletivo”. Além disso, desempenham um papel na manu- tenco da flexibilidade da resposta e na ge- ragao de alternativas de respostas, assim como na meméria de trabalho (ver capitu- Jo sobre meméria) e no seqiienciamento da informacao temporal. Leses nessas dreas dorsolaterais produzem alteragées da atenc&o como distraibilidade, impersis- téncia e perseveracio (repeticao automa tica de respostas). J4 as dreas pré-frontais orbitomediais (cértex frontal logo acima dos globos oculares) relacionam-se & mo- dula¢o dos impulsos, a0 humor e & me- miéria de trabalho. Lestes nessas éreas oca- sionam alteragGes dalatencao relacionadas a impulsividade, desinibigéo e labilidade afetiva (Cohen; Salloway; Zawacki, 2006). Além dos lobos frontais, diversas es- truturas limbicas nas porgées medianas dos lobos temporais estiio envolvidas no inte- resse afetivo, principalmente no que diz respeito a atragdo, motivacio, importn- cia do estimulo e carga emocional que este ou aquele objeto desperta na mente. As- sim, também participam dos mecanismos neuronais da atengio. Nesse sentido, hd 0 consenso de que os aspectos motivacionais e afetivos da atencéo, mobilizados em ére- as limbicas, devam interagir com os aspec- tos de selecao e hierarquizagao da ativida- de consciente, elaborados em areas pré- frontais e parietais, produzindo um vetor final, a saber, a atividade atencional do individuo (Engelhardt; Laks; Rozenthal, 1996). ANORMALIDADES DA ATENCAO Aalteragao mais comum e menos especffi- ca da atengio € a diminuigio global desta, chamada hipoprosexia. Aqui se verifica uma perda bésica da capacidade de con- centragio, com fatigabilidade aumentada, © que dificulta a percepcao dos estimulos ambientais e a compreensio; as lembran- gas tornam-se mais dificeis e imprecisas, hé dificuldade crescente em todas as ativi- dades psiquicas complexas, como 0 pen- sar, o raciocinar, a integragao de informa- ges, etc. Denomina-se aprosexia a total abolicao da capacidade de atengao, por mais fortes e variados que sejam os esti- mulos utilizados. Por sua vez, a hiperprosexia consiste em um estado da atengio exacerbada, no qual ha uma tendéncia incoercivel a obsti- nar-se, a deter-se indefinidamente sobre cer- tos objetos com surpreendente infati- gabilidade. A distragao é um sinal, nao de défi- cit propriamente, mas de superconcen- trago ativa da atencao sobre determina- dos contetidos ou objetos, com a inibigao de tudo o mais (Nobre de Melo, 1979). Ha, nesse sentido, certa hipertenacidade e hi- povigilancia. E 0 caso do cientista que, pelo fato de seu interesse e de sua atengio esta- rem totalmente voltados para um proble- ma, comete erros do tipo esquecer onde estacionou 0 carro ou colocar meias de cores diferentes. Ja a distraibilidade é,-a0 contrério da distragdo, um estado patolégico que se106 Paulo Dalgalarrondo exprime por instabilidade marcante e mo- bilidade acentuada da atengéo voluntaria, com dificuldade ou incapacidade para fi- xar-se ou deter-se em qualquer coisa que implique esforgo produtivo. A atencao do individuo muito facilmente desviada de um objeto para outro. Valor diagnéstico das alteracées da atengiio: quadros clinicos nos quais sto verificadas alteragées da atencio. As alteracies eer ee podem Cua ocorrer tanto em Rem ag disturbios neurolé- cee! meres | 2cos © neuropsi: Peruse, | coldgicos como em at transtornos men- i tais. DISTURBIOS NEUROLOGICOS E NEUROPSICOLOGICOS Os disttirbios neuroldgicos e neuropsi- colégicos nos quais se verificam alteracées da atencéo so, principalmente, aquelas condiges em que ocorre diminuicéo do nf- vel de consciéncia. Pode-se mencionar aqui as encefalopatias metabélicas (por altera~ do de niveis de oxigénio, glicose e do equi- librio eletrolitico, aciimulo de catabélitos, etc.), meningoencefalites, acidentes vas- culares cerebrais, esclerose miiltipla e qua- dros tumorais. Nas deméncias, as altera- goes de atencéo podem estar relacionadas a quadros episddicos com rebaixamento do nivel de consciéncia (delirium que se so- brepde ao quadro demencial) ou deterio- ragio cognitiva progressiva, Na deméncia de Alzheimer, os pacientes tém dificulda- des em tarefas que requerem concentra- Gao € foco, assim como em atividades de controle executivo (fungoes frontais). TRANSTORNOS MENTAIS: Sabe-se, desde os primérdios da se- J ubanaeieeiag miologia psicopa- aMeeiedtdnam toldgica, no século [PRAIA a - Oy le ao) XIX, que a atencao YW quasesempreest4 al- RMR ea eects terada nos transtor- Merrett cies nos mentais graves. Esquirol (1772-1840) afirmou que “a atengao é fugitiva no ma- nfaco, concentrada no monomanfaco (me- lancélico, delirante) e vaga e difusa no de- mente” (Mattos, 1884). Transtornos do humor (depressao e transtorno bipolar), transtorno obsessivo- compulsive (TOC), esquizoftenia e trans- torno de déficit de atencao/hiperatividade (TDAH) sdo os que mais apresentam alte- ragées da atencao. Os pacientes com transtornos do humor tém importantes dificuldades de concentracdo e atencao constante. Sao ti picas certas alteragdes da atenco dos es- tados depressivos e dos estados manfacos. HA, por sua vez, nos quadros mantacos, diminuiggo da atengao voluntéria e au- mento da aten¢&o espontanea, com hiper- vigildncia e hipotenacidade. A atencao do individuo em fase manifaca salta rapida- mente de um estimulo para outro, sem se fixar em algo, Nos quadros depressivos, geralmente hé diminuigo geral da aten- do, ou seja, hipoprosexia. Em alguns casos graves, ocorre a fixago da aten¢ao em certos temas depressivos (hipertena: cidade), com rigidez e alguma diminuigéo da capacidade de mudar o foco da aten- cdo (hipovigilancia). Isso acontece pelo fato deo individuo estar em depresséo grave, muitas vezes voltado totalmente para si, concentrado em contetidos de fra~Psicopatologia ¢ semiologia dos transtornos mentais 107 casso, doenga, culpa, pecado, ruina, ete. Em pacientes deprimidos, o desempenho prejudicado em tarefas de atenco cons- tante é, de modo geral, proporcional & gra- vidade do estado depressivo. A atencéo seletiva sensorial é geralmente menos afe- tada (Cohen; Salloway; Zawacki, 2006). JA 0 transtorno obsessivo-compul- sivo (TOC) apresenta atencio ou vigilan- cia excessiva e desregulada. O paciente demonstra alteragées no controle executi- vo (fungdes frontais), na meméria de tra- balho (intimamente relacionada A atencio) ena selecdo de respostas. Na esquizofrenia, o déficit de aten- gio é central. A filtragem de informacao irrelevante geralmente consiste em uma di- ficuldade importante dos sujeitos acome- tidos. Pacientes esquizofrénicos costumam, ter dificuldade em anular adequadamente estimulos sensoriais irrelevantes enquan- to realizam determinada tarefa; so muito suscetiveis de distrair-se com estimulos vi- suais e auditivos externos. Sob testagem neuropsicol6gica, os pacientes com esqui- zofrenia revelam lentificacao no tempo de reaco em conseqiténcia da distraibilidade, no conseguem suprimir informagées inter- Quadro f1.41 Semiotécnica simplificada da atengo ferentes e tém grande dificuldade com a tengo constante, talvez por essa forte ten- déncia & distraibilidade (Cohen; Salloway; Zawacki, 2006). No transtorno de déficit de aten- cao/hiperatividade (TDAH), ha difi- culdade marcante de prestar atencio a es- timulos internos e externos, pois 0 paciente, geralmente crianca ou adolescente, tem a capacidade prejudicada em organizar e completar tarefas, assim como relutncia em controlar seus comportamentos e im- pulsos. Pacientes com TDAH revelam, em estudos de imagem cerebral, alteragdes no sistema frontal. A atencao constante pre- judicada parece ser um aspecto primério central dessa condigio. A dificuldade & maior quando se faz necessério um estado de vigilancia para detectar informagéo infreqiiente, sobretudo quanto tal infor- magio ndo é motivacionalmente impor- tante para o sujeito, Criangas com TDAH tém prejuizo relacionado a filtragem de estimulos irrelevantes & tarefa (embora seja questiondvel se a filtragem atencional é ou nao o principal problema das pessoas com TDAH) (Cohen; Salloway; Zawacki, 2006).Paulo Dalgalarrondo 108