Perihal : Permohonan Izin Operasional Puskesmas Rawat Inap Kepada Yth, Walikota Metro Cq. Kepala KPM dan PTSP Kota Metro di- METRO Dengan ini kami sampaikan permohonan izin untuk mendirikan Puskesmas dengan : Nama: Puskesmas... Alamat : Jalan... Kelurahan. Kecamatan. Kota... Kabupaten/Kota. Penanggung jawab Teknis Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap dua : 1, Identitas lengkap pemohon; 2. Fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan; 3. Fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (lima) tahun. _ Surat Pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab ” Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan (UKL) dan Upaya Pemantauan ingkungen (UPL); oe i 5‘ 7. prof eekeamas ye akan didirikan meliputi pengorganisasian, Iokasi, “pangunan, prasarana, ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium seein rey, a Leas \nO), ‘Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda daftar 9. Izin Gangguan (10), Perusahaan (TDP). ecii disetujui. j dibuat dengan harapan dapat Demikian permohonan in ous Metro, Dipindai dengan CamScannerPerihal : Permohonan Izin Operasional Puskesmas Rawat Jalan Kepada Yth, Walikota Metro Cq, Kepala Dinas PM dan PTSP Kota Metro di- METRO ‘Dengan ini kami sampaikan permohonan jzin untuk mendirikan Puskesmas dengan : Nama Alamet : Penanggung jawab Teknis Dengan lampiran lengkap masing-masing rangkap dua : 1, Identitas lengkap pemohon; 2) Fotokopi pendirian badan hukum atau badan usaha kecuali untuk kepemilikan perorangan; 3, Fotokopi yang sah sertifikat tanah, bukti kepemilikan lain yang disahkan fich potaris atau bukti surat kontrak minimal untuk jangka waktu 5 (ima) tahun. ‘Surat Pernyataan kesanggupan Penanggung Jawab ‘Surat Pernyataan kesanggupan masing-masing tenaga Surat Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL); Pra buskesmas yg akan didirikan meliputi pengorganisasian, lokasi, ‘ketenagaan, peralatan, kefarmasian, laboratorium serta pelayanan yang diberikan; Surat ijin kerja karyawan dan ijazah. wae Gangguan (HO), Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP), Tanda daftar Perusahaan (TDP). permohonan ini dibuat dengan harapan dapat disetujui. Noe ye Demikian Metro,. Materai Pemohon, Dipindai dengan CamScannerPerihal: Permohonan Surat Izin Apotek (SIA) Kepada Yth. Kepala Dinas PM dan PTSP Kota Metro Di- METRO Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini; Nama Lengkap : No. KTP Alamat NPWP No.STRA Masa berlaku STRA sampai tahun) Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin apotek, pada : Nama apotek Alamat Apotek ‘Telepon Kelurahan Kecamatan Kota Sebagai bahan pertibangan bersama ini kami lampirkan : 1. Fotocopy STRA; 2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk; |. Fotocopy NPWP; 4, Fotokopi peta lokasi dan denah bangunan; 5. Fotocopy izin kerja, ijazah masing-masing tenaga; 6. Daftar sarana, prasarana dan peralatan; 7. Surat Keterangan dari Puskesmas setempat. Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih. Metro,.... Pemohon Dipindai dengan CamScannerHal ; Permohonan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK) KesatwKedua/Ketiga*) Yang terhormat, Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro Di Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini, ‘Nama lengkap : ‘Terapat, tanggal labie Alamat rumah Telepon Nomor Handphone E-mail No. STRTTK Masa berlaku STRTTK sampai : Pendidikan terakhir Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis kefarmasian(SIPTTK) KestuKedua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri keschatan Nomor 889/Menkes! Per/ V/ 2011 tentang Registrasi, Izin praktik dan fzin Kerja Tenaga kefarmasian sebagiamana telah diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor fs9?MenkesPexV2011 tentang Regitrasi, izin Prektik, dan tzin Tenaga Kefarmasian, Nama Tenaga Kefarmasian, pada : ‘Nama Tempat Praktik : Alamat : ‘Waktu Praktik**) a. Foto copi STRTTK dengan menunjukan yang asl b. Surat peryataan Apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian : cc, Surat persetujuan dari atasan langsung; Surat rekonendasi dari arganisasi protest fe. Pas foto berwama ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar Demikian atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasi. Pemohon, en Dipindai dengan CamScannerMetro,, + Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker (SIPA)/ Kesatu/Kedua/Ketiga)* di Fasilitias Pelayanan Kefarmasian Hal Yang tethormat, Kepala Dinas Kesehatan Kota Metro Di Metro Dengan hormat, ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, ‘Nama lengakap : ‘Tempat, tanggal lahir ‘Alamat Rumah ‘Felepon ‘Nomor Handphone Email No. STRA : Masa Berlaku STRA Sampal : Pendidikan Terakhir Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apotcker (GIPA) Kesatu/Kesua/Ketiga*) sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/ per/ V/ 2011 tentang Registrasi, Izin praktik dan Izin Kerja Tenaga kefarmasian telah ddiubah dengan Peraturan Menteri keschatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktek, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, Pada ‘Nama Fasilitas Kefarmasian : Alamat : Waktu Praktik®* Hari Jam: sd ‘Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan = ‘a, Fotokopi STRA dengan menunjukan STRA ashi; a '.. Surat peryataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian ; ‘Surat persetujuan atasan langsung; ‘Surat rekomendasi dari organisasi profesis Pas foto berwarna ukuran 4X6 sebanyak 3 (tiga) lembar; fotokopi SIPA Kesatu(untuk pengajuan SIPA kedua dan Ketiga) fotokopi SIPA Kedua(untuk pengajuan SIPA Ketiga) prea Demikian, alas perhatan dan perkenannya kami veapkan terima kasih. Pemohon, eyes oe ac titan 2 ae pda ie alam bap. ka Dipindai dengan CamScanner