MA ANSES rn Decaracin Jurada Frame Expediente N* Tielar: En alos dias del mes de de Donita : titular del expediente de la referencia, de estado civil de afios de edad, de nacionalidad sprofesion domiciiado/a en la localidad de alle imero cédigo postal Quien acredita identidad mediante la exhibicién de LE-LC-CLONI N° expedido por ante la autoridad que suscribe al pie, declara bajo juramento datos que se expresan a continuacién: | Diga cual es su estado civil en fa actualidad y ala fecha de muerte deV/l fallecido/a, 2- Diga cil era el estado civil delfafallecido/a al tiempo de su muerce 3- En caso de que el/afallecido/a haya sido de estado civil separado/a, diga si sabe cudles fueron las causas que motivaron la separacion 4- Diga desde cudndo convivié con ell fallecido/a 5 Diga en qué domicilio vivia al tiempo de la muerte della fallecido/a 6- Diga en qué domicilo/s,y con quién 0 quiénes ha vivide después de la muerte del/afallecidola 7- Diga-si-de su unién con ella causante nacieron hijos.en caso afirmativo si fueron recenocidos por ambos 8- Diga toda otra circunstancia de interés a su juicio en relacién con lo antes expuesto Ministerio de Trabajo, Empleo y Seguridad Socialee Form. P56.15 (Dorso) 9+ En este acto ella declarante exhibe su LE-LC-DNI-C! del que se extraen los siguientes domicilios 10- Requerido/a presentar prueba documenta (*) manifesta no poseer \nicamente fa que en este acto acomparia: 11. Previa lectura y ratificacion de lo expuesto, firma ella declarante por ante el funcionario que certifia (").) Firma del Declarante Firma del Funcionario Certiicante (0) Autoridad Certificante: Los datos de Identidad y firma della declarante deben estar cetiicados por funcionario de ANSES, ‘Oficial de Policia, Juez de Paz o Escribano con nimero de Registro. (*) Partida de nacimiento de hijos.constancias de seguros constituides por ella causante a favor della peticionante,testamenco, arc de locacion o compras de bienes registrables a nombre de ambos, poder para tramitar,percibir haberes o para otros fines, caoeeae pancarias comunes, correspondencia dirgida a ela peticionante en el domicillo comdn, constancias de internacién, historia Glnica, eneuestas sociales en donde aparezca el nombré della peticionante, recibos de luz, gas, teléfono, que puedan servir para cenessrer domiciios.constancia que ell fallecdo/a declaré a el/lapeticionante para algin beneficio de obras sociales ylo PAM, fartdn de matrimonio en el exranjero, partida de fallecimienco della primer/aesposola,sentencia de dvorco, acta de separacion, El presente formulario reviste el cardcter de DeclaraciGn Jurada, debiendo ser completado sin omiti ni falsear hingan dato, sujetando a los infractores a las penalidades previstan en los Articulos 172 y 292 del Cédigo Penal | para los detitos de estafa y falsificacién de documentos.