) CLINICA SAN LORENZO CLINICA SAN LORENZO S.RL. AV, SAN MARTIN DE PORRES NRO. 549 - SAN MARTIN CAJAMARCA - CAJAMARCA = CAJAMARCA, (078) 340201 RUC 20495666973 FACTURA ELECTRONICA F002-001902 FECHA EMISION { cuienre 3107/2020 | ruc 20495802875 FECHA DE VENC. 3107/2020 DENOMINACION —_: COANSA DEL PERU INGENIEROS SAC MONEDA SOLES DIRECCION AN. JAVIER PRADO ESTE N? 660 INT: 2902 - SAN ISIDRO LIMA - LIMA DESCRIPCION uM cop. “{ 22 ATMDO1_EXAMEN DE PRUEBA RAPIOA COVID- 10 “0170 190.000 130.00 GRAVADA 8) i047 \ov 10.00% 5) 1383 TOTAL a 130.00 IMPORTE EN LETRAS: CIENTO TREINTA CON 00/100 SOLES OBSERVACIONES: ATENCION MEDICA CONDICIONES DE PAGO: CONTADO ‘Operacién sujeta al Sistema de Pago de Obligaciones BANCO DE LA NACION CTA. DETRACCION N° OPERACION SWJETA AL SPOT: ‘ributarias: BANCO DE LA NAGION GTA. CTE. N° 00-774-002413 Representacion impresa de la FACTURA ELECTRONICA, para ver el documento visita https:/lomeganetperu.pse.pe/20495666973 Emitdo mediante un PROVEEDOR Autorizado por la SUNAT mediante Resolucin de ntendencia No.034-005-0005316 |ae LORENZO FICHA DE REPORTE DE RESULTADOS DE PRUEBA RAPIDA COVID-19 IN’ de Registro:| Noo9-SR000037551 (00 BNI () Camet de Extranjeria () Pasapote 19992219 [Cotutar: 976356861 “4 [sexo: FEMENINO Apetiido Paterno: [Apeltide Materno: MABEL PIEDRA CABELLOS: Direceion JR. BANOS DEL INCA #189, Depertamento: Provincia: Distrito: (CAJAMARCA (CAJAMARCA ‘CAJAMARCA Nombre dol EES GLINICA SAN LORENZO SAL. RENIPRESS: 00012761 Es personal de salud? as (00,NO cual {Teno sintomas? os (09 No Fecha de inicio de sintomas Marque los sintomas que presenta: Tos Fiebre /escalotrio [Cetalea Dolor de garganta [Malestar gonerat lertabtided / contusion [Congestion nasal Diarrea Dolor de Abdomen Diticutad respiratoria Néusoas / vomits fotos: - DATOS DE LA PRUEBA RAPIDA Fecha de ejecucion de la prueba répida: 31/07/2020 Procedencia de la solicitud de dlagnéstico: Llamada al 113 [Contacto con caso contirmado Persona extranjera (migraciones) De EESS [Contacto con caso sospechoso Personal de salud [Otro priorizado x Resultado de la PRIMERA PR Resultado de la | SEGUNDA PR, en caso de tenet como resultado en