पॉिलसी अनुसूची Policy Schedule - Motor - Private Car - Package

पॉिलसी संखया Policy Number:

ववसाय के द Business Source: 566025
566025311810000683
जारीकतार कायारलय Issuing Office िवकय चैनल कोड Sales Channel Code: 9000127720
कायारलय कोडOffice Code: 566025 नाम Name: Mr Aravind Muddada
कायारलय का पता Office Address: AMADALAVALASA
BUSINESS CENTER First Floor, Door No 4-4-19,
Seetharama Kalyanamandapam, Main Road,
Amadalavalasa, Dist: Srikakulam, Andhra Pradesh
- 532185. संपकर संखया Contact Number: 7674044411
State Code: 37 , Andhra Pradesh
जीएसटीआईएन/GSTIN: 37AAACN9967E4ZZ
संपकर संखया/ Contact Number:
मोबाइल नंबर/Mobile Number:

गाहक का नाम Customer Name: SRI APPALA NAIDU PEDADA गाहक आई.डी Customer ID: 9530018134 पैन PAN:
पता Address: S/O. LATCHAYYA, KORLAKOTA VILL, AMADALAVALASA फोन Phone:
MANDALAM, शहर/City: AMADALAVALASA, िजला/District: SRIKAKULAM, राजय/
State: ANDHRA PRADESH,िपन/ PIN: 532185. ई-मेल E-Mail: Naidu1001@gmail.com
सेल/Cell: 8790819059

पॉिलसी पभावी समय घंटे, को Policy Effective from 00:00 hours, on 28/02/2019की अधरराित तक to midnight of 27/02/2020

पीिमयम Premium ` 5,231.00 कवर नोट सं. व तारीख Cover Note Number and Date NA
सीजीएसटी/CGST ` 471.00
एसजीएसटी/यूटीजीएसटी/SGST/UTGST ` 471.00
आईजीएसटी/IGST ` 0.00 पसताव संखया व तारीखProposal Number and Date 8800170227004383 Dt. 02/01/2019
कम:जीएसटी_टीडीएस /
` 0.00
Less:GST_TDS
वसूली योगय सटांप डूटीRecoverable
` 0.00 रसीद संखया व तारीख Receipt Number and Date 566025811810000766 Dt. 28/02/2019
Stamp Duty
िपछली पॉिलसी संखया व समािपत ितिथ Previous Policy 566025311610000888 और/and Dt.27/02/2018
कु ल रािश Total Amount ` 6,173.00
Number and Expiry Date 566025311710000829 और/and Dt.27/02/2019
(रपए/Rupees Six Thousand One Hundred Seventy Three के वल Only.)

वाहन का िववरण Vehicle Details

वाहन का आई.डी.वी/Vehicle IDV ` 2,00,000.00 पंजी. संखया Regn. Number AP-09-BH-2935
आई.डी.वी IDV (टे लर Trailer) NA इंजन व एम/सी सं.Engine or M/c 475IDT14MTZPJ2513
No.
इलेकटीकल एकसेसरी Electrical NA चेिसस संखयाChassis Number 607144ASZP00440
Accessories
गैर इलेकटीकल उपकरणNon Electrical NA पंजीकरण अिध.Regn. Authority Hyderabad Central 1
Accessories
फाइवर गलास टैक Fiber Glass Tank NA भौगोिलक केत Geographical Area इंिडया India
सीएनजी/एलपीजी यूिनटCNG/LPG Unit NA बनावट Make Tata Motors India Limited
मॉडल Model Tata Indigo
अित. टािवंग शुलकAddl. Towing NA वेिरएंट Variant 1.4 Ls
Charges
सी.सी – जी.भी डबलयू CC / GVW 1405 वाहन की शेणी/Class of Vehicle Private Car
लाइसेस िसिटंग/वहन की कमता कमत 4 ढाचा का पकार/रंग Body Type / SEDAN/Silver
Licensed Seating / Carrying Color
Capacity
िनमारण वषर Year of Mfg. 2007 खरीदने की तारीख / Date of 03/04/2007
Purchase

पीिमयम की अनुसूची Schedule of Premium

सव-कित Own Damage (`) िविधक दाियतव Legal Liability (`)
कानूनी दे यता आवरण/Legal Liability Cover 2,863.00
सव-कित आवरण (उिचत पूरक पीिमयम के साथ) Own Damage
1,823.00 No of Workmen for Opt and Maint.(Upto 6+1 Driver) 1-per. 50.00
Cover(Incl. of applicable add-ons)
विकगत दघरटना/Personal Accident 495.00
कु ल/Total 3,408.00
कु ल Total 1,823.00

वाहन सव-कित बीमा िववरण Vehicle Own Damage Insurance Details

नो कलेम बोनस % No Claim Bonus% 25.00
कं पलसरी एकसेस Compulsory Excess ` 1,000.00
तृतीय पक बीमा िववरण Third Party Insurance Details
धारा II-I(i) के तहत दे यता की सीमा/Limit of मोटर वाहन अिधिनयम 1988 के अनुसार आवशयक रािश Such amount as is necessary to meet the requirement of the motor
liability under section II-I(i) vehicles Act 1988
` 7,50,000.00 (िकसी एक घटना/ दघरटना से उतपनन कोई एक दावा या दावा शृंखला के संबंध मे)/(In respect of any one claim or series of
धारा II-I(ii) के तहत/ under section II-I(ii)
claims arising out of one event/occurrence.)
विकगत दघरटना बीमा िववरण Personal Accident Cover Details पित विक मूल बीमा रािश CSI per head
वाहन का मािलक चालक PA of Owner driver of the vehicle
` 15,00,000.00
Nominee: MALATHI, WIFE
अनाम याती Unnamed passengers 4 विकयो persons ` 1,00,000.00

पासंिगक अनुचछे द,पृषांकन और वारंटी Clauses, Endorsements and Warranties Applicable: IMT 16,22,28.
उपयोग की सीमाएं/Limitations as to Use: सामािजक, घरेलू और आनंदपूणर उदेशयो तथा बीमाधारक के बीमा ववसाय या पेशा हेतु के वल उपयोग करे। पॉिलसी मोटर ववसाय के संबंध मे िकसी भी उदेशय हेतु उपयोग या िकसी ववसाय या
िकसी वापार के साथ भाडा या िरवाडर, टूशन, रेिसंग, पेस मेिकंग, िवशसनीयता परीकण, गित परीकण, माल वहन (नमूना या विकगत सामान के अलावा) के उपयोग को आविरत नही करती है। / The Policy covers use of the vehicle

मुदण की तारीख Printed on 28/02/2019 आई.डी.दारा by ID : 76009, सहायता AID : पृष सं.Page no: 1
for any purpose other than a)Hire or Reward, b)Carriage of goods (other than samples or personal luggage), c)Organized racing, d)Pace making, e)Speed
testing, f)Reliability Trials, g)Use in connection with Motor Trade.
डाइव करने का हकदार विक या विकयो का वगर/Persons or Class of Persons entitled to drive: बीिमत सिहत कोई भी विक, बशते िक दघरटना के समय डाइव करने वाले विक के पास पभावी डाइिवंग लाइसेस हो तथा
उसे इस तरह के लाइसेस पापत करने या धारण करने से अयोगय घोिषत नही िकया गया हो। बशते यह भी िक यिद विक के पास पभावी लनरर लाइसेस हो तो वह वाहन चला सकता है तथा ऐसा विक के नदीय मोटर वाहन िनयम,1989 के िनयम 3 की
आवशयकताओ की पूितं करता हो।/Any person including the insured, Provided that a person driving holds an effective driving license at the time of the accident and is not
disqualified from holding or obtaining such a license. Provided also that the person holding an effective Learner's license may also drive the vehicle and that
such a person satisfies the requirements of Rule 3 of the Central Motor Vehicles Rules, 1989.
महतवपूणर सूचना/Important Notice: यिद वाहन का पयोग या चालन इस अनुसूची मे उलसिलिखत से िभनन होता है तो बीमाधारक को कोई कितपूितं नही की जायेगी। मोटर वाहन अिधिनयम,1988 के अनपालन मे उललेिखत िकसी िवसतृत
िनयमो के कारण कं पनी दारा िकया गया कोई भी भुगतान बीमाधारक से वसूली योगय होगा। " कु छ िनयमो और वसूली के अिधकार के पिरहार" के शीषरक के तहत कं ड को दे खे। The insured is not indemnified if the vehicle is
used or driven otherwise than in accordance with this schedule. Any payment made by the company by the reason of wider terms appearing in the certificate in
order to comply with the Motor Vehicle Act, 1988 is recoverable from the Insured. See the clause headed "AVOIDANCE OF CERTAIN TERMS AND RIGHT OF
RECOVERY"

उपरोक उिललिखत कायारलय पते पर िविधवत रप से पािधकृ त अधोहसताकरी को साकी मानकर िदनांक 28 February 2019 को हसताकर िकया जा रहा है। वेबसाइट www.nationalinsuranceindia.nic.co.in
मे उपलबध इस अनुसूची, संलगन पॉिलसी, खणड, पृषांकन और पॉिलसी शबदो को एक अनुबंध के रप मे एक साथ पढा जाएगा और पॉिलसी के िकसी भी िहससे या अनुसूची मे संलगन कोई भी शबद या अिभविक, जो
िवशेष अथर पकट करता हो, जहां भी पकट हो समान अथर वहन करेगा करेगा । यह वारंटी दी जाती है िक पीिमयम चेक की असवीकृ ित की िसथित मे, यह पॉिलसी आरंभ होने की तारीख से ही सवतः िनरसत माना जाएगा ।

IN WITNESS WHEREOF, the undersigned being duly authorized hereunto set his/ her hand at the office address mentioned above, this 28 February 2019.This
schedule, the attached policy, the clauses, the endorsements and policy wordings as available in the website www.nationalinsuranceindia.nic.co.in shall be
read together as one contract and any word or expression to which the specific meaning has been attached in any part of this policy or of the schedule shall bear
the same meaning wherever it may appear. It is warranted that IN CASE OF DISHONOUR OF THE PREMIUM CHEQUE, THIS DOCUMENT STANDS
AUTOMATICALLY CANCELLED 'AB-INITIO'
Ombudsman Details: Sh. G.Rajeswara Rao कृ ते
Office of the Insurance Ombudsman6-2-461st floor"Moin Court" सटामप डूटी नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड
Lane Opp. Saleem Function PalaceA. C. GuardsLakdi-Ka-PoolHyderabad - 500 004. Stamp
Tel.:- 040-23325325/23312122 For and on behalf of National Insurance
Duty: Company Limited
Fax:- 040-23376599
(` 0.25 )
Email:-insombudhyd@gmail.com,040-65504123.

पािधकृ त हसताकरकतार Authorized Signatory

मुदण की तारीख Printed on 28/02/2019 आई.डी.दारा by ID : 76009, सहायता AID : पृष सं.Page no: 2
 Motor - Private Car - Package
पॉिलसी संखया Policy Number:
ववसाय सोत Business Source: 566025
566025311810000683
जारीकतार कायारलय Issuing Office िवकय चैनल कोड Sales Channel Code: 9000127720
काय़ारलय कोडOffice Code: 566025 नाम Name: Mr Aravind Muddada
कायारलय का पता Office Address: AMADALAVALASA
BUSINESS CENTER First Floor, Door No 4-4-19,
Seetharama Kalyanamandapam, Main Road,
Amadalavalasa, Dist: Srikakulam, Andhra Pradesh
- 532185. संपकर संखया Contact Number: 7674044411
राजय कोड/State Code: 37 , Andhra Pradesh
जीएसटीआईएन/GSTIN GSTIN: 37AAACN9967E4ZZ
संपकर संखया/ Contact Number:
मोबाइल संखया /Mobile Number:

बीमा पमाण-पत CERTIFICATE OF INSURANCE

के नदीय मोटर वाहन िनयम 1989 के फामर 51 Form 51 of the Central Motor Vehicle Rules, 1989
पमाण-पत
566025311810000683 IXI
Certificate No.:

बीिमत वाहन का िववरण Particulars of vehicle insured

पंजी सं.Reg.
बनावट, मॉडल याती कमता
Mark, No. & इं. व चे. सं. सं.Engine िनमारण वषर Year of बडी का पकारType of पीिमयम Premium(
Make, Model & सी सी C.C Seating
Place of No.& Chassis No Manufacture Body `)
Variant capacity
Registration
AP-09-BH- 475IDT14MTZPJ2 Tata Motors
2935/ 513 India Limited,
2007 SEDAN 1405 4 ` 5,231.00
Hyderabad 607144ASZP0044 Tata Indigo
Central 1 0 & 1.4 Ls.

पंजीयन अिधकारी का नाम Name of Registration Authority Hyderabad Central 1

SRI APPALA NAIDU PEDADA,S/O. LATCHAYYA, KORLAKOTA VILL,
AMADALAVALASA
बीिमत का नाम व पता Name & Address of Insured
MANDALAM,AMADALAVALASA,SRIKAKULAM,ANDHRA
PRADESH,532185.
भौगोिलक केत Geographical Area?> India
ववसाय या पेशा /Business or Profession BUSINESS
बीमा के पारंभ होने की पभावी ितिथ Effective date of commencement of Insurance for
बजे िदनांक से मधय राित िदनांक तकFrom 00:00 O' Clock on 28/02/2019.
the purpose of Act.
बीमासमािपत की ितिथ Date of expiry of the insurance मधयराित को/Midnight on: 27/02/2020

गाडी चलाने के अिधकृ त वरिक या विकयो का समुह PERSONS OR CLASS OF PERSONS ENTITLED TO DRIVE
बीिमत सिहत कोई भी विक, बशते िक दघरटना के समय डाइव करने वाले विक के पास पभावी डाइिवंग लाइसेस हो तथा उसे इस तरह के लाइसेस पापत करने या धारण करने से अयोगय घोिषत नही िकया गया हो। बशते यह भी िक यिद विक के पास
पभावी लनरर लाइसेस हो तो वह वाहन चला सकता है तथा ऐसा विक के नदीय मोटर वाहन िनयम,1989 के िनयम 3 की आवशयकताओ की पूितं करता हो। /
Any person including the insured, Provided that a person driving holds an effective driving license at the time of the accident and is not disqualified from holding
or obtaining such a license. Provided also that the person holding an effective Learner's license may also drive the vehicle and that such a person satisfies the
requirements of Rule 3 of the Central Motor Vehicles Rules, 1989.

पयोगाथर सीमाएं LIMITATIONS AS TO USE

सामािजक, घरेलू और आनंदपूणर उदेशयो तथा बीमाधारक के बीमा ववसाय या पेशा हेतु के वल उपयोग करे। पॉिलसी मोटर ववसाय के संबंध मे िकसी भी उदेशय हेतु उपयोग या िकसी ववसाय या िकसी वापार के साथ भाडा या िरवाडर, टूशन, रेिसंग, पेस
मेिकंग, िवशसनीयता परीकण, गित परीकण, माल वहन (नमूना या विकगत सामान के अलावा) के उपयोग को आविरत नही करती है।/The Policy covers use of the vehicle for any purpose other than a)Hire or
Reward, b)Carriage of goods (other than samples or personal luggage), c)Organized racing, d)Pace making, e)Speed testing, f)Reliability Trials, g)Use in
connection with Motor Trade.

मै/हम एतदवारा पमािणत करते है िक पॉिलसी िजससे यह पमाण-पत संबंिधत है एवं यह बीमा पमाण-पत मोटर वाहन अिधिनयम, 1988 के अधयाय X और XI के पावधानो के अनुसार जारी िकये गए है। I/We hereby certify that the
Policy to which this Certificate relates as well as this Certificate of Insurance are issued in accordance with the provisions of Chapter X and Chapter XI of M.V.
Act, 1988.
जारीकतार कायारलय का पूरा पता Full address of Issuing Office: AMADALAVALASA कृ ते नेशनल इनशयोरेनस कमपनी िलिमटे ड कमपनी िलिमटे ड
BUSINESS CENTER First Floor, Door No 4-4-19, Seetharama For and on behalf of National Insurance Company Limited
Kalyanamandapam, Main Road, Amadalavalasa, Dist: Srikakulam, Andhra
Pradesh - 532185

जारी करने की ितिथ Date of issue: 28/02/2019 िविधवत गिठत अटॉनी (ओ) Duly Constituted Attorney(s)

मुदण की तारीख Printed on 28/02/2019 आई.डी.दारा by ID : 76009, सहायता AID : पृष सं.Page no: 3
 टैकस इनवॉयस/TAX INVOICE

Invoice Serial No: 40424A9P00000683 Invoice Date: 28/02/2019

आपूितंकतार का िववरण/Details of Supplier:

नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड/National Insurance Company Limited.,
AMADALAVALASA BUSINESS CENTER First Floor, Door No 4-4-19, Seetharama Kalyanamandapam, Main Road, Amadalavalasa, Dist: Srikakulam, Andhra
Pradesh - 532185
राजय/State : 37 , Andhra Pradesh
जीएसटीआईएन नंबर/
37AAACN9967E4ZZ
GSTIN No :

आदाता का िववरण Details Of Receiver : SRI APPALA NAIDU PEDADA

पता/Address : S/O. LATCHAYYA, KORLAKOTA VILL, AMADALAVALASA MANDALAM
शहर/City : AMADALAVALASA,
िजला/District: SRIKAKULAM,
राजय/State: ANDHRA PRADESH,
िपन/PIN: .

आपूितं राजय का सथान Place Of

Andhra Pradesh
Supply State :
राजय कोड/State Code : 37
जीएसटीआईएन नं.GSTIN No : NA

एसजीएसटी/यूटीजीएसटी/
सैक कोड/ सेवा का िववरण/ छू ट/ टैकस योगय सीजीएसटी/CGST आईजीएसटी/IGST
SGST/UTGST
SAC Description of कु ल/Total(`) Discou मूलय/Taxable
रािश/Amount( रािश/Amount( रािश/Amount(
Code Service nt Value(`) दर/Rate दर/Rate दर/Rate
`) `) `)
Motor vehicle
997134
insurance services
5,231 0% 5,231 9% 471 9% 471 0% 0
कु ल TOTAL 5,231 5,231 471 471 0
कु ल इनवॉयस मूलय(अंको मे)/ Total Invoice Value (In figures)
कु ल इनवॉयस मूलय(शबदो मे)Total Invoice Value (In words) : रपए/Rupees Six Thousand One Hundred Seventy Three के वल Only.
िरवसर चाजर के अधीन टैकस की रािश Amount of Tax Subject to Reverse Charge : No

E.&.O.E

कृ ते नेशनल इनशयोरेनस कं पनी िलिमटे ड

अिधकृ त हसताकरकतार

For and on behalf of

National Insurance Company Limited.,

Authorized Signatory

मुदण की तारीख Printed on 28/02/2019 आई.डी.दारा by ID : 76009, सहायता AID : पृष सं.Page no: 4