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    Rev. de Psicol. Gral. y Aplic, 1994, 47(3), 301-311 RECUPERACION DE FUNCION: INFLUENCIAS TERAPEUTICAS Resumen . Abstract En este trabajo presentamos un resumen y rev- si6n de una serie de estudios que consideramos relevantes sobre el tema de la recuperacion de las funciones conductuales perdidas tras dafo al sistema nervioso, y de la incidencia de la mani- Pulacidn ambiental y de la accién terapéutica so- bre dicho fenémeno, Tras la consideracién de la plasticidad neuro- nal como el fundamento de la recuperacién, nos ‘ventramos en algunas pruebas que evidencian plasticidad, como integrecién de trasplantes neu- ronales e incidencia de determinados factores temporales, para concluir con la exposicion de Una serie de limitaciones sobre la relacién plasti- cidad-recuperacién. ‘A continuacién se exponen las principales teo- rfas que intentan explicar el fendmeno de la re- Cuperacién funcional, y se aportan algunos datos sobre la incidencia de la accién terapéutica en la recuperacién, pasando, finalmente, a comentar tuna serie de consideraciones y problemas de tipo ‘metodoldgico, tanto conceptuales como practi- CoS, que estan presentes en la realizacién @ in- terpretacién de los datos procedentes de os es- tudios sobre recuperacién de funcién. Palabras clave: Recuperacion de funcion, plasti- cidad, conservacién, reorganizacién, terapia. Introduccion Desde hace ya muchos afios disponemos de evi- dencia acerca de que las personas con dano cere- bral han manifestado alain tipo de capacidad para recuperarse progresivamente de los efectos del daiio sobre su conducta a través de los afios. Sin em- argo, esta evidencia se ha venido ignorando, o in- cluso negando, debido a que chocaba abiertamente con el dogma imperante de que no se puede espe- rar recuperacién real de las funciones eliminadas o alteradas por el dafio mas alla de los primeros afios, Here, itis done a survery and a revision of var- ious relevant studies about the recovery of the behavioral functions lost after the damage of the nervous system, and the incidence of the envi- ronmental handling and the therapeutical action onit. ‘Once the neuronal plasticity and the funda- mentals of recovery are considered, our attention is centered about some studies which prove plasticity as well as integration of neuronal tras- plants and incidence of several timely factors. ‘Then, we desoribe various limitations in the rela- tion plasticty-recovery. Finally, the main available theories to explain the phenomenon of functional recovery are analysed and several data about the incidence of the ther- apeutical action on recovery are given. Then a number of conceptual and practical considera- tions and problems of methodological type, which afe present in the realization and interpretation of data coming from the study of functional recov- ery, is discussed, Key words: Recovery of function, plasticity, spa- ring, reorganization, therapy. periodo que se ha dado en llamar de «recuperacién esponténeap. El objetivo de este trabajo consiste en aportar datos relativos a la existencia de recupera- cidn y a intentar compatibilizar la recuperacién de funcién con la ya demostrada localizacién funcional Evidentemente, ics canceptos de localizacion y recuperacién son irreconciliables si en ta dicotomia 1o introducimos un tercer elemento conocido como «plasticidads. Fue don Santiago Ramén y Cajal, con Su teoria de las sinapsis, quien nos dijo que el sis tema nervioso no es algo estatico, sino que posee tna tremenda plasticidad debido a la existencia de 301 unos procesos —sinapsis— que se pueden modifi- Car, reponer 0 eliminar como respuesta a determi- nadas demandas internas 0 externas del organismo. ‘Aunque con algunas limitaciones, podemos hablar de que es la plasticidad neuronal el evento que puede determinar la recuperacién de funcién, o vuelta al estatus normal 0 casi normal tras dafio al sistema nervioso (Laurence y Stein, 1978) La investigacién sobre recuperacién de funcién se mueve todavia dentro de un terreno basico, por lo ue, obviamente, Ia mayor parte de los estudios se han 'llevado a cabo con animales experimentales. Nuestro interés no se centra en desoribir ni revisar la investigacion basica ni en detallar experimentos con animales mas 0 menos sofisticados, sino en com- render y determinar los aportes de esta investiga- Cién a la recuperacién de la funcién en humanos tras intervencién terapéutica. Fundamento: la plasticidad neuronal Conceptualizacién y definiciones Actualmente se considera la plasticidad neuronal ‘como el factor mas importante en la recuperacién de funcidn. La plasticidad se puede entender en sen- tido muy amplio, hasta el punto de incluir todos los aprendizajes en la definicion (Kaplan, 1983; Stein, 1989), 0 en un sentido muy restringido, referido ex: clusivamente a los cambios morfoldgicos produci- dos como respuesta a un determinado factor (Nieto ‘Sampedro, 1988) La plasticidad del sistema nervioso es, en gran medida, la capacidad de modificacion del tipo, forma y funcidn de las sinapsis que conectan los circuitos euronales. En palabras de Nieto Sampedro (1988), «constituye el soporte de procesos tan dispares, como el aprendizaje y la memoria, la adaptacion a situaciones fisiologicas nuevas como el embarazo y la sed, asi como la recuperacién del sistema ner- Vioso después de suftir lesiones» (p49. 40), Stein (1989) identifica plasticidad neuronal con plasticidad contextual; es deci. la plasticidad puede \enir determinada por el contexto tanto interno como externo del organismo, como demostraron, en su propio laboratorio, Attella, Nattinvlle y Stein '(1988) en un experimento en el que estudiaron el deterioro de funcion en virtud de la manipulacién det nivel hor- monal del organismo. Los resultados dei experi- mento proporcionan una evidencia de que el resul- tado del dafio cerebral depende de otros factores diferentes, hormonales en este caso, a la localiza- ‘dn de la lesion. Plasticidad y niveles de ani de las funciones de! SNC Tras nuestra discusion previa, podemos atirmar que el dano cerebral y los cambios subsiguientes se han 302 de considerar como una serie de eventos dindmicos en los que intervienen distintas variables. Gesch- wind (1985) descnbié una serie de cambios especi- ficos y no especificos que ocurren tras lesion al SNC, cambios que se pueden enmarcar en distintos nive- les de analisis, como vamos a analizar a continua- én. Primer nivel: El primer nivel —neuroquimico— ‘considera el fenémeno de la plasticidad en términos de las alteraciones del flujo de iones a nivel de la membrana de la neurona dafada. En otras palabras, los cambios en los niveles de los neurotransmisores © los cambios estructurales de la membrana pre y ostsindptica ocupan el lugar central de la definicién de la plasticidad. Estos cambios se refieren a los si- guientes acontecimientos que parecen producirse ‘como respuesta al dafio: 1) incremento en el ritmo de sintesis y liberacién de 'os neurotransmisores en las terminales nerviosas no dafiadas (Marshall, 1984); 2) inactivacién durante el tiempo en que, tras el dafio, cesan la liberacién y la captacion, tiempo que, segun Zigmond (1981), marca el ritmo’ de la recuperacion del dafo parcial a las vias monoaminérgicas, y 8) supersensibiidad postsinaptica a las sustancias naturales y a las drogas tras la pérdida de inputs nerviosos (Cannon y Rosenblueth, 1949). Los tej- dos denervados requieren, por tanto, menos canti- dad de agonistas para elicitar una respuesta de um- bral ‘Segundo nivel: El siguiente nivel de andiisi lecular— considera que una determinada r¢ rebral libera 0 induce factores tréficos —promotores del crecimiento— como respuesta al dafio, siempre que exista un sustrato apropiado para la extension neuritica (Cotman y Nieto Sampedro, 1984; Nieto Sampedro, 1988). Entre estos factores, los mas es- tudiados han sido los relacionados con el creci- miento nervioso (NGF), los ganglidsidos, especial- mente GM1, distintos factores hormonales y las corrientes eléctricas generadas por las membrana celulares, Tercer nivel: El tercer nivel, 0 nivel anatémico, considera la plasticidad neuronal y sinaptica en tér- minos de crecimiento 0 regeneracion de neuronas 0 axones, y dentro de é! los investigadores discuten y construyen cuidadosas topografias sobre las cone- xiones y vias que se forman espontaneamente 0 como respuesta al dafio al SNC. Se considera que el crecimiento axonal puede adoptar dos formas: 41) Crecimiento regenerativo, ya conocido desde Ra- mén y Cajal (1928) en los axones peritéricos, y con- sistente en la reinstauracién de los axones dartados. En el SNC este crecimiento regenerativo parece es- tar limitado a zonas topograficamente cercanas y a la existencia de un ambiente glial adecuado, y 2) crecimiento colateral, considerado desde los arios setenta como una adaptacion al dao del SNC. El crecimiento colateral se refiere a la reinervacion por zonas diferentes a las encargadas de la inervacién ormal antes del dafo. Cuarto nivel: Finalmente, en el nivel psicolégico se pueden examinar los cambios en los aspectos per- Ceptivos, cognitivos o emocionales de la conducta tras dafio al SNC. Clasicamente, en este nivel se han correlacionado los deficits conductuales con el lugar de la lesion, y actualmente existe un interés cre- ciente en especificar los mecanismos subyacentes ue producen las deficiencias manifiestas 0 la recu- eracion que puede seguir a dichas deficiencias. ‘Ante la pregunta de cudl es e! nivel de andlsis mas adecuado para comprender la plasticidad del SNC, la respuesta es que, para llegar a tal comprensién, ecesitamos aplicar diferentes niveles de andlsis, ya que no existe una explicaciin monolitica de la recu- Peracién. Evidentemente, el mejor enfoque es el que desarrolla los esfuetz0s colaborativos interdiscipli- naros. Investigacion y evidencias de plasticidad Plasticidad e integracion de trasplantes A pesar de que la técnica del trasplante neuronal es- capa al objetivo de nuestra exposicion, creemos conveniente dedicarle un breve comentatio ya que es por si misma una de las mejores pruebas de la plas- ticidad neuronal El trasplante de tejido nervioso se na venido rea- lizando durante los uitimos afios en animales ex- erimentales, aunque los principales avances en la técnica son muy recientes, por lo que, tal vez, per- manece la duda de la efectividad a largo plazo de los injertos neurales para restaurar y mantener la fun- cién normatizada en distintos tipos de alteraciones, fundamentaimente de 1a conocida como enferme- dad de Parkinson, producida basicamente por de- ‘generacion —o lesi6n en modelos animales— de la via dopaminérgica nigrostriatal ‘A pesar de la ausencia potencial de rechazo de los, trasplantes cerebrales, surgen algunos obstaculos derivados de los requisitos, bastante rigurosos, para realizarios: 1) los injertos fetales sobreviven mejor; 2) los injertos necesitan recibir un répido suministro Sanguineo, lo que hace que no todas las zonas ce- rebraies sean idéneas para el injerto, y 3) a inerva- cidn de los trasplantes no sdlo puede ir a sus luga- res apropiados, sino que también pueden ser promiscuos y realizar otros contactos. Este aspecto ain no se ha controlado de forma adecuada. ‘Actualmente se tiene una gran esperanza en la aplicacién del trasplante neuronal a las enfermeda- des de Alzheimer y Parkinson, siendo la esperanza en esta ultima ya una realidad, segtin los aportes de Lindwall et al. (1990), que suponen la primera de- ‘mostracién veriicada de que el procedimiento opera en humanos. No obstante, la técnica del trasplante de tejido nervioso fetal roza con importantes impe- dimentos de tipo ético y legzi, junto con una setie de incégnitas relativas a la supervivencia y et funciona- miento de las células trasplantadas a largo plazo. ‘Supone un paso adelante, pero, de momento, no la solucién definitiva (Yurek y Sladek, 1990). Plasticidad y factores temporales El periodo de «recuperacién espontaneay llegé en un momento a convertirse en un dogma sobre el pro- néstico de fa recuperacién funcional de distintos ti os de lesiones cerebrales, aunque, a su vez, ha SU- Puesto un serio obstaculo en los estudios sobre efectividad terapéutica. El inicio temprano de a te- rapia es uno de los factores mas decisivos para la recuperacion de afasias segin Darley (1977) Actuaimente, los investigadores en neuropsicologia iinica consideran que no es suficiente el analisis de un periodo corto y fijo de tiempo para estudiar —y predecir— las consecuencias del dato cerebral. Geschwind (1985), al discutir los mecanismos de camibic tras lesi6n cerebral, dijo que en muchos ca- sos la capacidad de recuperacion esta latente, y que se revela s6l0 a través de algin tipo de manipula- cién. Reconoce Geschwind que el tiempo requerido para la recuperacion en adultos es mucho mayor que el requerido en nifios, y que el pesimismo que pre- sentan muchos neuropsicélogos sobre el pronéstico de la afasia severa en adultos, pasadas algunas se- manas del inicio, se refuerza por la ausencia de es- tudios de seguimiento, y que muchos pacientes até: sicos continuan recuperandose durante arios. El tema de recuperacién funcional tardia esta po- niendo en ertredicho muchas de las premisas tera- péuticas de los afios anteriores, ya que se estan aportando algunos datos referides a que los proce- 308 que subyacen a la plasticidad del SNC pueden actuar durante periodos de tiempo mas largos de los que previamente se creia. En este sentido, Lazarus, Ballet, Bach-y-Rita, Cole y Abbs (1987) se han con- centrado en los programas de rehabilitacién tardia, asi como Bach-y-Rita y Ballier (1987) y Bach-y-Rita (1988), con los cuales estén demostrando cambios funcionales, incluso cuando e! programa de rehabil- taci6n se inicie 20 afios 0 mas tras la lesion. Desarrollo cerebral y plasticidad: efectos de la edad Desde que el término plasticidad y los eventos neu- robiolégicos que la median aparecieron en la itera ‘tura neuropsicolégica, se ha venido presuponiendo el fenémeno del cese del crecimiento y la regenera- cién neuritica una vez que concluye el desarrollo, Como consecuencia de esta presuposicién, en el sistema nervioso de 108 adultos las vias nerviosas permanecen fijas e inmutables: todo muere y nada Se regenera, En base a este cese de plasticidad al concluir el desarrollo, Kennard (1933) dio origen al ya céle- bre «Principio Kennards: «Es mejor sufrir una lesion temprana...», como conclusién de sus observacio- nes e Investigaciones. Este punto de vista ha sido reforzado por Lennenberg (1967), a través de sus trabajos sobre los efectos de las lesiones corticales izquierdas en el lenguaje de nifos y adultos. Kolb (1989) reconece haber apoyado la doctrina de Ken- ard en sus trabajos sobre lesiones cerebrales en 303 ratas (Kolb y Whishaw, 1981, 1985; Kolb, Suther- land y Whishaw, 1983). En la actualidad disponemos de evidencia sufi- ciente contraria a la idea general de que la plasti cidad neuronal termina con el desarrollo (Buell y Coleman, 1978; Cassell, 1981). Cotman y Nieto Sampedro (1982) afirman que ia experiencia acu- ‘mulada con la edad, 0 la misma edad, son estimulos para que se incremente el numero de sinapsis y, probablemente, la renovacién sindptica, aunque si parece que el ritmo de crecimiento y regeneracion euritica inducido por lesién desciende con la edad, tanto en el SNC como en ei SNP. En funcién de evidencias de estudios neuroquirir- gicos y neuropsicolégicos, Fletcher, Miner y Ewing- Cobbs (1987) aseguran que la edad per se no es un mecanismo de recuperacion, y oreen que los resul- tados aportados sobre mejor recuperacion del len- guaje en nifios que en adultos tras dafio cerebral pueden obedecer a a utiizacion de medidas no to- talmente adecuadas. Concretamente, el dao difuso parece ofrecer un peor prondstico en nifios que en dultos (por ejemplo, pardlisis cerebral), asi como otras formas congénitas de dafio cerebral (Isaacson, 1975), posicién consistente con la de Hebb (1942), quien ‘mantiene que el dario cerebral afecta princi palmente a la adquisicién de nuevas destrezas. Kolb (1989) reconoce la evidencia de mejor recuperacién del lenguaje tras dafio cerebral temprano al hemisfe- tio izquierdo, pero reconoce iguaimente que los ni- fos que han sufrido dafio cerebral temprano pre- sentan un significativo deterioro cognitivo, como ya demostré Woods (1980) Plasticidad y recuperacién de funcién: limitaciones Si los acontecimientos neuroquimicos, moleculares © anatémicos, manifestaciones de la plasticidad neuronal, se consideran como «mecanismos de re- cuperaciéns, se deberia concluir que cuando se pro- ducen algunos de los cambios neurobioldgicos ya mencionados, la consecuencia debe ser en todo caso la recuperacién conductual de la funcién. Si no se pudiera establecer una asociacion estricta entre am- bos fenémenos, pareceria dudoso que dichos even- tos neurobioldgicos supusiesen «curacion» 0 meca- nismos de recuperacién per se. ‘Aunque son muchos los estudios que han des- crito sinaptogénesis reactiva 0 colateral mediante técnicas bioquimicas y electrofisiologicas (véase re- vision de Finger y Stein, 1982), son muy pocas las investigaciones que, con la utilizacién de dichas me- didas, han incluido pruebas conductuales, por lo que nos formulamos la siguiente pregunta: Existe rela- cin causal entre plasticidad y recuperacién, o esa relacién es meramente asociativa? Loesche y Steward (1977) han aportado datos en apoyo de que el crecimiento axonal subyace a la re- Cuperacién de la funcién, aunque Ramirez y Stein (1984), con un paradigma similar, no encontraron esta relacion causal. Distintos estudios sobre fun- cién motora han ofrecido resultados que indican que 304 se pueden producir algunas conexiones anémalas, supuestamente debidas a crecimiento axonal, que pueden producir originariamente deterioro en la eje- Cucién, tal como han demostrado Schneider y Jha- vari (1974) y Schneider (1979), entre otros. Finalmente, se sabe que algunos axones colate- Tales se repliegan durante el desarrollo neurolégico| Rormal, y que ese repliegue puede no producise tras dafio cerebral temprano. Cowan, Fawcett, O'Leary y Stanfield (1984) se refieren a’ estos colaterales como xconexiones errdneas», y especulan que el dafo cerebral temprano puede ser el origen de la disfuncidt en partes del cerebro que normaimen- te debieran haber perdido los inputs de esas cone- xiones. ‘Aunque la evidencia es muy incompieta, estos y otros estudios muestran que la asociacion entre Plasticidad neuronal y recuperacién conductual de la funcion no es perfecta, y que incluso se puede aso- ciar con disfuncion neurolégica en determinadas condiciones. En este context, Finger y Aimli (1985) creen que es importante diferenciar entre un meca- riismo cuya funcion principal es incrementar la recu- peracién tras dafio cerebral, y otro mecanismo cuya funcién principal se puede ubicar en otra dimension, pero que «puede afectar a la recuperacién bajo de terminadas circunstancias» (pag. 180). Teorias sobre recuperacién de funcién Dada la evidencia sobre recuperacién de funciones perdidas —o interferidas— tras daho cerebral, se han propuesto una serie de teorias explicativas de dicho fenémeno, magistralmente revisadas por Ros- ner (1974) bajo Una perspectiva historica. Estas teo- rias han intentado compatibiizar la recuperacion con la estructura de la doctrina localizacionista, y en su mayor parte consideran a la plasticidad neuronal como el sustrato de la recuperacion funcional. En general, estas teorias oscilan entre la negacion del fenémeno de recuperacién funcional, hasta la consideracién de que en el SNC se produce una reorganizacion total 0 parcial, como respuesta al dafio, con la finalidad de recuperar {as funciones perdidas como consecuencia del mismo. No recuperacién: estrategias compensatorias ‘Seguin esta teoria, cuando hay dafo cerebral ia fun- ccidn no se recupera, sino que se desarrollan estra- tegias compensatorias o «trucos» que le permiten al paciente evadir, con la funcién de ocultar, las funcio- nes perdidas. A través de estas estrategias se po- drian conseguir los rismos objetivos conductuales. aunque a través de unos medios que son muy dife- rentes a los que utiizan individuos neuropsicolégi- camente intactos. Determinados neurdlogos y psicdlogos oreen que la mayor parte, si no toda, de la restauracién con- ductual se atribuye a estas estrategias compensa- torias, y de ahi el rapido desarrollo de los «sistemas alternativos» en el campo de la comunicacion. Otros, ‘como LeVere (1980), consideran que a través de es- 108 procesos no se recupera nada, sino que s6io ‘conducen a atenuar las deficiencias conductuales producidas por el dao cerebral. En la actualidad re- sulta dificil reconciliar las estrategias compensato- tias con la diversidad de modelos que correlacionan la plasticidad neuronal con la recuperacién funcional (Marshall, 1984). Depresi6n de funcién: diasquisis El término disquisis (etim. epartir en dos», «dividir) entré en la literatura sobre recuperacién de funcién de manos de Von Monakow en 1911 (citado por Rosner, 1974). Propone Von Monakow que las fun- ciones conductuales se pierden tras dafio cerebral Por dos razones: primera, porque el dafio destruye euronas (pérdida irreversible o «irrecuperables), y segunda, porque la destruccién de las células ner- viosas altera la excitabilidad de las neuronas que ormaimente reciben inputs axonales de ias células dafadas (pérdida reversible 0 «recuperables). Posteriormente se han querido ver manifestacio- nes de diasquisis en algunos de los acontecimientos. temporales que se producen en el SNC tras lesién 0 dao, como el shock temporal, el edema del tejido cerebral como consecuencia de un traumatismo, la disminucién del flujo sanguineo, el descenso en la l- beracion de neurotransmisores, etc., aunque estos acontecimientos no nos dicen que haya un evento fi sioligico que pueda relacionarse inequivocamente ‘con la depresién de la funcién que se produce tras tuna lesién cerebral, sino que se trata de una serie de ‘cambios paralelos que intentan explicar las altera- ciones que se producen en el comportamiento. ‘A pesar de estos cambios, algunos autores no han conseguido evidencia de didsquisis (West, Deadwy- ler, Cotman y Lynch, 1976), y otros han proporcio- nado datos en contra de la misma (Spear y Bau- ‘mann, 1979). Por tanto, parece claro que la diasquisis no es una consecuercia general del dafio, y tanto las condiciones bajo las qué se produce como su rele- vancia en el proceso de recuperacién funcional no ‘son totalmente conocidas, a pesar de los intentos de distintos investigadores’ de encontrar correlatos de la didsquisis a nivel celular. Conservacién de funcién Frente a la nocién de reorganizacién funcional que veremos en el apartado siguiente, una fuerte ver- tiente tedrica ha propuesto que la recuperacion de funcion tras dafio cerebral depende de la conserva- cién de los mecanismos neurales responsabies del modelo conductual —o engramas de memoria— previo al dafo cerebral (LeVere, 1975). Dada esta ‘eonservacion de funcién, nunca se podria recuperar algo que se ha perdido, sino algo que, simplemente, estaba interrumpido 0 interferido por la lesién cere- bral Segun LeVere (1975), la recuperacion conductual representa la operacién normal de supervivencia de los centros cerebrales. Si se produce recuperacion funcional tras dao cerebral, es que el dario no ha sido total, y los centros 0 conexiones nerviosas que sobreviven al mismo son los responsables de dicha recuperacién. En este mismo sentido se define Marshall (1984) cuando concluye que las adaptacio- nes neuroquimicas, que pueden subyacer a la recu- eracion funcional tras dao cerebral, Solo se pro- ducen cuando una minima poblacién de axones escapan al dafo. Reorganizacién funcional Las teorias basadas en la reorganizacién funcional Como sustrato de la reouperacién conductual son las més extendidas en la actualidad. En general, estas teorias asumen que tras dafio en una zona cerebral determinada, algunas de las restantes zonas cere- brales sufren una remiodelacién o reorganizacién para asumir la funcién perdida como consecuencia del mismo. A lo largo de nuestro siglo se han desarro- llado distintas teorias con base en la reorganizacién, todas ellas con sus criticas y posteriores reconcep- tualizaciones, que intentaremos exponer breve- mente a continuacién, Equipotencialidad-redundancia El término equipotencialidad nos conduce inequivo- camente hacia la obra de Laslhey, pata quien ia re- ‘cuperacién de la funcién no sdlo era posible, sino que era relativamente facil de explicar, ya que el cerebro trabaja segun el principio de accién de masas —toda la corteza participa en cada funcién— y de equipo- tencialidad —cada érea de la corteza es igualmente capaz de asumir el control de cualquier comporta- miento dado— (Lashley, 1929), En la misma linea de la equipotencialidad, aunque en un plano jerérquico-paradigmatico, se sitda la obra de Hughlings Jackson (Rosner, 1974), en la cual se afirma que las funciones se representan jerarquica- mente en distintos niveles de la neuraxis, lo que equivale a decir que las distintas funciones cerebra- les tienen una representacién redundante. Cuando se lesiona un area cortical y, por tanto, se pierde una funcién, se libera el control subcortical de la misma. En estudios con humanos, las principales pruebas que se han aportado en apoyo de la equipotenciali- dad proceden de los casos de hemisferectomia iz- quierda temprana para el tratamiento de tumores 0 hemipleja infantil, con la consiguiente conservacién de las funciones linguisticas (Ogden, 1988). No obs- tante, aunque para algunos la transferencia de las funciones lingiisticas al hemisferio derecho es bas~ tante completa (Papanicolau et al, 1989), para otros esta recuperacion rara vez es suficiente como para posibiltar un habla normal (Dennis y Whitaker, 1976; Kohn y Dennis, 1974). 305 Funcionamiento vicario De acuerdo con la teoria del funcionamiento vicatio las regiones cerebrales que sobreviven al dario tienen una habiidad latente para asumir las funciones del sistema danado. En contraste con las explicaciones redundantes, esta teoria postula que las neuronas que previamente no estaban impicadas en una fun- Gién particular, modifican sus propiedades para po- der asumir dicha funcién. Los resultados de distintos experimentos parecen ser consistentes coo esta teo- ria (Bauman y Spear, 1977, Sasaki y Gemba, 1984). No obstante, Irie (1987) considera que este cambio funcional sdlo es posible cuando un sistema es des- truido completamente, y no cuando la destruccion es parcial, ya que sdlo el dafo total posibilta la desinhi- bicién funcional latente. Reorganizacién sistémica El trabajo de Lasihey evolucioné desde la posicién extrema, basada en la accion de masas como ya he- mos comentado, hacia una posicién mas moderada, en la que solo aplica la equipotencialidad a las areas funcionales. En 1933 concluye Lasihey que tras una lesién cerebral se produce una reorganizacion den- tro de un sistema dindmico en el que sdlo una parte ha sido destruida. La investigacién durante mas de Un siglo parece apoyar con fuerza esta conclusién. Luria, a partir de su teoria de la organizacién fun- ional sistémica, considera que siel dafo se localiza en una Unica area, el mas ampiio sistema funcional del que dicha rea forma parte no necesariamente tiene que ser totalmente destruido (Luria, 1963). Es posible la reorganizacién de un sistema funcional tras heridas de bala, hemorragias o tumores si tras dicho accidente se lleva a cabo Un reentrenamiento espe- cifico, intensivo y adecuado (Luria, Naydin, Tsvet- kova y Vinarskyaya, 1969). Jenkins, Merzenich y Recanzone (1990), basan- dose en los trabajos de Merzenich, Sur, Nelson y Kaas, 1981; Merzenich et al. (1983) sobre mapas funcionales, han llevado a cabo una serie de experi- mentos consistentes en amputar y fusionar dedos a monos con la finalidad de estudiar el cambio que se produce en la representacin somatotopica del rea 3b. Tras la amputacién del dedo 3, y tras un uso Ccontinuado de la mano, a los 62 dias de la amputa- ‘dn la zona correspondiente al dedo 3 es ocupada por las zonas correspondientes a los dedos 2 y 4 Los autores concluyen que la reorganizacion topo- grafica constituye la base fundamental de la recu- eracién, aunque esta reorganizacién solo ocurre cuando un sector o un area cortical dentro de un de- terminado sistema sobrevive a la lesion No obstante, Jenkins, Merzenich y Recanzone (1990) consideran que las posibilidades de reorga- nizacién tienen una limitacién espacial, ya que solo se produce en zonas proximas, y una limitacion de tamafio», ya que en os casos de amputacion mit- tiple se mantiene una zona persistente, cutanea- mente no responsiva, en la representacion somato- t6pica de los dedos amputados. 306 Proximo al modelo de reorganizacién sistémica esta el modelo de recuperacién basado en el cambio de estrategia conductual (Gazzaniga, 1974, 1978). La estrategia basica propuesta por Gazzaniga con- siste en la utiizacion de diferentes indicadores am- bientales —internos y externos— para mantener ni- veles razonablemente adecuados de ejecucién conductual por el individuo con dafo cerebral. En esta linea, Gasparini y Satz (1979) demiostraron que ‘se puede mejorar la memoria verbal en pacientes con dao cerebral del hemisferio izquierdo mediante el entrenamiento con técnicas mneménicas de imagi- nacién visual. Esta estrategia consiste basicamente en registrar la informacion verbal en imagenes no verbales. Terapia y recuperacién de funcién Indudablemente, éste es el punto que despierta un mayor interés bajo un punto de vista ciinico y api cado. La influencia de la terapia en la recuperacion funcional es muy dificil de determinar, debido a una serie de problemas metodolégicos que en su mo- mento analizaremos, y al cardcter abstracto inhe- rente a la terapia. Para conseguir nuestro objetivo, vamos a dividir el tema en dos niveles: influencia de la mera exposicién ambiental en la morfologia del SNC e influencia de la intervencion conductual di- recta. Reconocemos la escasez de evidencias al respecto, pero recordemos que el interés en el tema es muy recente y que atin estamos subiendo los pri- eros peldafios de una larga escalera. Exposicion ambiental y morfologia del SNC Cotman y Nieto Sampedro (1982) hablan de produc- cién sindptica natural, sin el requisito de que para este acontecimiento tengan que producirse aconte- Cimientos traumaticos, tales como lesiones, sino a través de la manipulacion ambiental exciusivamente. Greenough y Chang (1985), a través de la exposi cién cronica de ratas a ambientes aislados y enti quecidos, han demostrado mediante la técnica de Golgi que la exposicién a ambientes complejos au- menta la longitud de fos campos dendriticos en dis- tintos tipos de neuronas del cértex visual, asi como incrementa e! numero de vesiculas sinapticas. Merzenich (1985, 1987), a través de la delineacion de mapas corticales manuales, ya comentada, ha determinado que las diferencias en los detalles de la estructura de los mapas corticales son consecuen- cia de las diferencias individuales en el Uso de las manos durante toda la vida. Et mapa funcional de un mono (0 un humano) en un momento de su vida de- terminado est moldeado por los cambios almace- nados durante la vida, producidos por la experiencia conductualmente significativa (Jenkins et al. 1970) No obstante, las dificultades metodologicas y los re- quisitos temporales hacen que los investigadores se centren exclusivamente en muy pocas regiones ce- rebrales, por lo que la generalizacion a los cambios roducidos en otras regiones de! SNC es altamente contlictiva, Terapia y recuperacion Sila manipulacién conductual tiene un efecto directo en la morfologia del SNC, Lesta manipulacién puede, igualmente, modificar las consecuencias del dafio cerebral?, 2y si esta manipulacién toma la forma de intervencién especitica y tratamiento terapéutico? Bajo este epigrate intentamos proporcionar algunas posibles respuestas a estas preguntas Es bien sabido que, tras un periodo de trata- miento, distintos tipos de pacientes con dafo cere- bral experimentan alain grado de recuperacién de sus déficits iniciales, y la documentacién al respecto es muy extensa, especificamente en lo que se re- fiere a los efectos de la terapia del habla en la recu: eracién de la afasia y de la rehabilitacion motora en distintos tipos de trastornos neuromusculares. MeGlynn (1990), en un reciente trabajo, hace una re~ visién de los enfoques conductuales en la rehabili- tacion de distintos tipos de alteraciones neuropsi- coldgicas, concluyendo su efectividad general efectividad que, como ya hemos comentado, es- ‘capa al objetivo de este tema El establecimiento de las bases cientificas de la rehabilitacién y la eficacia de procedimientos espe- cificos presenta algunos problemas, siendo uno de los mas importantes el referido a la recuperacién es- ponténea durante un periodo que oscila entre algu- has semanas y dos afos tras la lesién, segun los au- tores, que hace dificil evaluar los efectos en la recuperacion de la intervencién terapéutica. Por esta raz6n, los datos que a continuacién aportamos es- tan basados en la utiizacién de programas de tra- tamiento tardio para faciitar la interpretacion de sus efectos sobre la recuperacion Recuperacién de dislexia Los estudios dirigidos a detectar los cambios fisio- logicos producidos en personas disléxicas tras tra- tamiento datan de los aftos ochenta, y todos ellos, tomando como variabie independiente la actividad eléctrica cerebral Bakker, Moeriand y Goekoop-Hoetkens (1981) lle- varon a cabo una investigacién consistente en esti- mulacion sistematica de los campos visuales dere- cho e izquierdo de disléxicos Tipo-P (dislexia debida presuntamente a un desarrollo excesivo de las es- trategias lectoras del hemisferio derecho) y Tipo-L. (desarrollo superior de las estrategias lectoras del hemisterio izquierdo), respectivamente (Bakker, 1979). Los autores encontraron evidencia de que la estimulacién en ambos grupos, consistente en la resentacién prolongada de palabras en el hemi- ‘campo considerado deficitario, mejoraba significati- vamente la ejecucién lectora de los sujetos, correla- cionandose esta mejoria con un incremento de la actividad de los hemisferios respectivos (izquierdo/ derecho) refiejada en medidas EEG. Resultados si- milares han sido aportados por Dutty y McAnulty (1990), referidos al descenso de ondas theta en un nifio de 12 afios, que presentaba un cuadro de dis- lexia mas déficits atencionales —hiperactividad—, {ras el inicio de un tratamiento especializado en un centro para nifios disiéxicos. Recuperacién de pardlsis facial Balliet (en prensa) y Balliet, Shinn y Bach-y-Rita (1982) han desarrollado programas para el trata- miento de pacientes con distintos tipos de pardlisis facial, y han demostrado que es posible un incre- mento en el control muscular facial, produciéndose mejorias en conductas tales como ia sonrisa auto- matica bilateral, y la habilidad de fruncir el ceo, in- cluso aunque la rehabilitacién se haya iniciado 10 0 2 afios tras la lesién original. Dicha recuperacién, segun los autores, no parece producirse en ausen- Gia de rehabilitacion, Recuperacién de ambliopia Hubel y Wiesel (1970) demostraron que si se sutu- ran los parpados de un ojo de un gatito durante los primeros meses de vida, el gato presenta una am- biiopia permanente tras la retirada de las suturas. Tras este estudio, Chow y Steward (1972) se pre- guntaron si se puede producir recuperacién de fun- ion visual con un programa de entrenamiento ade- cuado. Aplicaron el programa y encontraron que no solo es posible conseguir alguna funcién visual, sino que detectaron cambios fisiolégicos (incremento en 1 numero de células binoculares) y morfolégicos (en el geniculado lateral). Este estudio puede ser tam- bien relevante a la ambliopia humana, donde su tra~ tamiento no siempre es eficaz si existe un ojo bueno (Romero-Apis, 1982). El estudio de Chow y Steward esta considerado uno de los mas importantes estu- dios con animales en el campo de la rehabiltacién. Consideraciones metodolégicas en los estudios de recuperacién Cuando hablamos de recuperacién conductual, tanto desde el punto de vista clinico como de investiga- cién, existe la tendencia a sobrevalorar los resulta- dos y a no considerar adecuadamente una serie de Variables que los pueden estar afectando, restando- les credibilidad a los mismos. En este apartado va- mos a tratar algunos de estos problemas, para apor- tar, en su caso, alguna via de solucion. Problemas practicos Mantener un seguimiento adecuado El seguimiento prolongado de los pacientes con daho ‘cerebral puede suponer un serio obstaculo en los 307 estudios de recuperacién, por causas debidas a cambio de residencia, muerte o simple negativa a colaborar. En los seguimientos prolongados el abandono puede llegar a ser la norma, como ya in- died Conkey en 1938. Brooks (1987), comentando SU propia experiencia, asegura que el abandono puede llegar a alcanzar un 30 por 100, aunque fogré Teducir sensiblemente este porcentaje utlizando ai- unas técnicas especificas, como identificacion tem- Prana de la poblacién, establecimiento de relacion Con la familia del paciente, preparacién clinica ade- cuada, utiizacién de medidas de alta validez, entre otras. Mantener la continuidad de la investigacion Este obstdculo resulta ser muy serio en los casos de investigacién subvencionada. Inciuso aunque esta continuidad se consiga, la continuidad de los mis- ‘mos investigadores puede no quedar garantizada, 1o ‘que supone un gran problema, que requieve fa uti- zacion de medidas de muy alta fiabilidad. Controlar ios intervalos entre pruebas Existe una tendencia entre investigadores, pacien- tes y familiares a atribuir cualquier problema que pueda surgir en el paciente a los efectos del dao neurol6gico, o «efecto de atribucién» (Bulman y Wortman, 1977), aunque, en realidad, en el periodo transcurtido entre el dao y el seguimiento pueden haber sucedido muchas cosas en el paciente y su familia, por Io que el establecimiento de las relacio- nes causales resulta muy dificil. No obstante, hay que reconocer que a medida que la significacién de los factores iniciales de severidad deciina, a relativa a los factores familiares, sociales y culturales se incre~ menta. Aunque lo que sucede entre las pruebas puede ser muy importante, sus efectos causales son muy dificiles de identificar. Problemas conceptuales Recuperacion versus practica ‘Ya hemos comentado que los pacientes pueden me- jorar sus resultados de prueba a prueba, aunque este hecho no permite asumir que siempre Suponga una recuperacién. én algunos casos es obvio, como en la teduccién de la hemiparesia, mientras que en otros, como mejoria en la ejecucién de los tests, permanece abierta la cuestién de si el cambio obe- dece a recuperacién o, simplemente, a la exposicién repetida a la tarea (Brooks, 1984a; Brooks et al., 1984), lo mismo que puede suceder en los propios informes de los familiares, que pueden reflejar un cambio en los criterios de evaluacion. Distintos investigadores han aportado una serie de criterios para controlar los efectos de la practica, bien realizando modificaciones en los disefios de investi- gacion (utiizackin de grupos control, disefios cross- Seccionaies, disefios mixtos secuencial/cross-sec- 308 ional), 0 bien considerando otras alternativas que se extienden desde la utizacién de medidas no sus- Ceptibles a la practica (vigilancia, tiempos de reac- cién, procesamiento visual, etc.) hasta el uso de va- riables intrasujeto (como severidad del datio) para la identificacién de la recuperacién real, mediante el uso de tests alternativos. «Envejecimiento» de los tests En general, las medidas y pruebas mas tradicionales pueden quedar obsoletas y verse superadas por los avances conceptuales, sobre todo en estudios pro- longados. Existe una tendencia a «jugar sobre se- guro» y a utilizar medidas convencionales amplia- ‘mente reconocidas, aunque estos tests pueden ccontribuir muy poco a la comprensién tedrica de la naturaieza de los déficits de los pacientes y al pro- eso de recuperacion. El uso combinado de estas medidas con procedimientos mas innovadores y mas derivados de la teoria parece conceptualmente mas, recomendable. Criterios de normatidad EI problema de la normalidad en fa ejecucién esta siempre presente en cualquiera de los tests que se puedan utilizar. Un paciente puede alcanzar un te- ‘cho través det incremento progresivo en sus pun- tuaciones, y este techo lo puede situar en un nivel normal. Esto, sin embargo, no garantiza que el pa- Ciente esté totalmente recuperado, ya que este te- cho se puede situar en un nivel por debajo de! nivel premérbido. En la préctica clinica se recomienda una Ccuidadosa evaluacién junto con un uso tazonable de los tests psicométricos. Identificacién de déticits secundarios Finalmente. el investigador se debe asegurar de que se detecten en ei examen los posibles deficits suti- les y secundarios, Algunos déficits consecuencia de lesiones frontales (funcién ejecutiva, planificacién, alerta, etc.) pueden quedar enmascarados en un ré- gimen de test altamente estructurado; ano ser que se investiguen explicitamente, estos déficits pueden permanecer ocultos. Aspectos funcionales de la recuperacion ‘Ademas de las medidas neuropsicolégicas, existen otros criterios de evaluacién de la recuperacion, ta- les como los indices funcionales (habilidad de copye independencia personal, habilidad para mantener un trabajo remunerado, o habilidad para mantener una adecuada relacién personal y psicosexual). Cada una de estas medidas se pueden ver afectadas por diferentes variables ajenas al dafio, tales como oportunidades de interaccién, posibllidades de tra- bajo en el habitat del paciente, actitud de famitares y amigos, eto. Estos factores son muy dificiles de Cuantificar, aunque son cruciales para la recupera- cién, Conclusiones Con la realizacién de este trabajo hemos intentado llegar a la base y al fundamento de la accién tera- peutica a través de la respuesta ala siguiente pre- gunta: ,Se recuperan realmente las funciones con-

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