ក្រសួងឧសាហរម្ម វិទ្យាសាស្តសរ បច្ចេរវិទ្យា និងនវានុវត្រន៍

Ministry of Industry, Science, Technology and Innovation (MISTI)

វិទ្យាសាានសរង់ដាររម្ពជា
ុ
Institute of Standards of Cambodia (ISC)

ពាក្យស្ន្
ើ ុំ

អាជាាបណ្ណស្រើ្ញ្ញ
ា ចុះរញ្ជ ផ
ី លិតផល
Application form for Product Registration License

្ក្ុមហន/មូលដ្ឋានផលិតក្មម ៖ ....................................................................................................

Companies/Manufactures : .........................................................................................................................

ី ាំនាញ៖
សម្រាប់មន្រ្តជ
លេែ ៖ ...............................................................

ថ្ងៃទី ខែ ឆ្ន ាំ ២០..........

Ministry of Industry, Science, Technology & Innovation (MISTI), Institute Standards of Cambodia (ISC), Department of Regulatory (DR) Page 1
 ្រុះរាជាណាច្ក្ក្មពជា
ជាតិ សា្នា ្រុះមហាក្សក្ត្

3
ពាក្យស្ន្
ើ អា
ុំ ជាាបណ្ណស្រើ្ញ្ញ
ា ចុះរញ្ជ ផ
ី លិតផល

ែ្ញាំបាទ/នាងែ្ញាំល្មោះ៖..................................................សញ្ជាត.ិ ..............តួនាទី.......................................
ល្មោះ ម្ររុមហញ្/មូេដ្ឋា្ផេត
ិ រមម៖......................................................................................................
អាសយដ្ឋា្៖ ផទោះលេែ.................ផលូវ/វ ិងី................................ម្ររុម....................ភូម.ិ ................................
ឃញ/ាំ សង្កាត់.......................................ម្រសុរ/ែណ្ឌ..........................................លែតត/ម្ររុង............................
ទូរស័ព្ទលេែ៖.......................................................អញីខម៉ែេ(Email).........................................................

្ូមសោររជូន
ឯក្ឧតតមរិត្ច្រិ សដាាបណ្ឌិត្ ច្ទ្យសរដ្ាម្ស្តនរី
រដ្ាម្ស្តនរីក្រសួងឧសាហរម្ម វិទ្យាសាស្តសរ បច្ចេរវិទ្យា និងនវានុវត្រន៍

ក្មមវតថ៖ សាំលណ្ីសញាំអាជ្ញាបណ្ណលម្របីសញ្ជាចញោះបញ្ា ីផេិតផេ(ច.ប.ផ)។

ខែេលម្របីសញ្ជាពាណ្ិជារមម៖..................................................................................................................
ផេិតលៅម្ររុមហញ្/មូេដ្ឋា្ផេិតរមម៖..................................................................................................
អាសយដ្ឋា្៖ ផទោះលេែ.................ផលូវ/វ ិងី................................ម្ររុម....................ភូម.ិ ................................
ឃញ/ាំ សង្កាត់.......................................ម្រសុរ/ែណ្ឌ..........................................លែតត/ម្ររុង ............................
ទូរស័ព្ទលេែ៖.......................................................អញីខម៉ែេ(Email).........................................................
លេែ ល្មោះផេត
ិ ផេ/ចាំណ្ញោះ/ទមៃ្់ សញ្ជា/ា៉ែរ សតង់ដារលោង លោេការណ្៍ ្ង
ិ េរខែណ្ឌ
(ក) (ខ) (គ) ពារ់ព្័្ធ (ឃ)

....... ........................................... ................. CS001:2000 ១.ចាប់សព្ ី តង់ដាររមពញជា

តី ស
២.ម្របកាសសតព្
ី ីការលរៀបចាំ ្ង
ិ ការម្របម្រព្ត
ឹ ត
....... ........................................... ................. លៅរបស់នាយរដ្ឋា្បញ្ាតតរមម

....... ........................................... ................. ៣.CS 002 : 2001 (លោេការណ្៍ថ្្

ម្របព្័្ធលចញវ ិញ្ជាប្បម្រតបញ្ជារ់ផេិផេលដ្ឋយ
....... ........................................... ................. ភាគីទី៣)

....... ........................................... ................. ៤.ប្បកាសលេខ ៩៦៣ នប.ប្បក 29/11/1999

៥.ប្បកាសលេខ ១៦៦ MIH / ២០១៨
....... ........................................... ................. ចុះថ្ងៃទី១០ ខខកញ្ញា ឆ្ន២
ាំ ០១៨

....... ........................................... ................. ៦.រិចចម្រព្មលម្រព្ៀងអាជ្ញាបណ្ណ

៧.េរខែណ្ឌជារ់លារ់។
....... ........................................... .................

បញ្ញាក់ : ពាកយសាំលនុះមិនអាចដកយកលៅវ ិញបានល យ

ី លប្កាយលេេចុះលេខចូេរដឋបាេរួច

Ministry of Industry, Science, Technology & Innovation (MISTI), Institute Standards of Cambodia (ISC), Department of Regulatory (DR) Page 2
ជូ ្ភាាប់មរជាមួយ្ូ វ៖
(១) ម្របកាស/លសចរតីសលម្រមចអ្ញញ្ជាតតលបីរ លោងចម្ររ/សហម្រោស/សិបបរមម របស់ម្ររសួង/ម្ទីរ
ឧសាហរមម ្ង
ិ សប
ិ បរមម (ងតចមលង)
(២) លបីម្ររុមហញ្ម្រតូវា្ េរខ្តិរៈម្ររុមហញ ្ េិែិតបញ្ជារ់ម្ររុមហញ្ វ ិញ្ជាប្បម្រតចញោះបញ្ា ីម្ររុមហញ ្
វ ិញ្ជាប្បម្រត ចញោះបញ្ា ីអាររលេីតថ្មលបខ្ែម ្ិងប័ណ្ណបា៉ែតង់ (ា្សញ ព្េភាព្ ងតចមលង)
(៣) គាំ្ូសបលង់ទីតង
ាំ ផេិតរមម (លបីចបា
ាំ ច់)
(៤) បញ្ា ីោយល្មោះវតែញធាតញលែីម ្ង
ិ បរាណ្ខែេបា្លម្រប
ិ ម្រី បាស់រញ ងការផេ
ន ត
ិ
(៥) គាំ្ូសបាំម្រព្ួញថ្្ខែែសង្ការ់ផេិតរមម
(៦) បញ្ា ីោយល្មោះ លម្រគឿងចម្ររ-ា៉ែសញ្
ី ្ង
ិ ឧបររណ្៍លម្របម្រី បាស់រញ ងផេ
ន ត
ិ រមម
(៧) គាំរូស្លលរសញ្ជាខែេា្បាំណ្ងលម្របីម្របាស់សញ្ជាចញោះបញ្ា ីផេិតផេ
(៨) វ ិញ្ជាប្បម្រតវ ិភាគផេត
ិ ផេ (លៅា្សញព្េភាព្មញនបខី ែ)
(៩) វ ិញ្ជាប្បម្រតចញោះបញ្ា ីពាណ្ិជាសញ្ជាថ្្ផេិតផេ (ម្របសិ្លបីា្)
(១០) វ ិញ្ជាប្បម្រតបារូែ GS1 Cambodia (ម្របស្
ិ លបា
ី ្)
(១១) ឯរស្លរខែេទារ់ទង្ឹង (១), (២), (៣), (៤) ឬ (៥) ឬឯរស្លរលផែងលទៀតលបីចបា
ាំ ច់។

ែ្ញាំបាទ/នាងែ្ញាំ សូ មម្របកាសថា៖
សញ ែចិតតទទួេយេ់ម្រព្មតមលោេការណ្៍ ្ិងេរខែណ្ឌពារ់ព្័្ធខែេា្ខចងរនញងជួរទី(ឃ) ថ្្តោងខាងលេី។
សូ ម ឯរឧត្រម្រិត្រិច្សដាាបណ្ឌិត្ ច្ទ្យសរដ្ាម្ស្តនរី លមតតទទួេ្ូ វការលោរព្ែ៏ែពង់ែពស់ព្ីែញ ាំ្បាទ/នាងែ្ញាំ។

..........................ថ្ងៃទី............ខែ...............ឆ្ន២
ាំ ០.......
ម្របធា្ ម្ររុមហញ ្/មូេដ្ឋា្ផេត
ិ រមម
ហតែលេខា

Ministry of Industry, Science, Technology & Innovation (MISTI), Institute Standards of Cambodia (ISC), Department of Regulatory (DR) Page 3
 ី យស្មុះវតថធាតស ើម
រញ្ជ រា
3
សម្រាប់ផេត
ិ ៖...................................................................................................................................
របស់ ម្ររុមហញ្/មូេដ្ឋា្ផេិតរមម៖.......................................................................................................
អាសយដ្ឋា្៖ ផទោះលេែ.................ផលូវ/វ ិងី.............................ម្ររុម....................ភូម.ិ ...................................
ឃញ/ាំ សង្កាត់.........................................ម្រសុរ/ែណ្ឌ......................................លែតត/ម្ររុង ..............................

េ.រ ល្មោះវតែញធាតញលែីម មញែសញ្ជាលម្របម្រី បាស់ បរាណ្លម្រប

ិ ជា
ី % លផែងៗ
ថ្្ផេត
ិ ផេសលម្រមច
១

១០

១១

១២

១៣

១៤

១៥

១៦

..........................ថ្ងៃទី............ខែ...............ឆ្ន២
ាំ ០.......
ម្របធា្ ម្ររុមហញ ្/មូេដ្ឋា្ផេត
ិ រមម
ហតែលេខា

Ministry of Industry, Science, Technology & Innovation (MISTI), Institute Standards of Cambodia (ISC), Department of Regulatory (DR) Page 4
 គុំនូ្រុំ្រួញននខ្សស្ង្វាក្់ផលិតក្មម
3
សម្រាប់ផេត
ិ ៖............................................................................................................................. ......
របស់ ម្ររុមហញ្/មូេដ្ឋា្ផេិតរមម៖.......................................................................................................
អាសយដ្ឋា្៖ ផទោះលេែ.................ផលូវ/វ ិងី.............................ម្ររុម....................ភូម.ិ ...................................
ឃញ/ាំ សង្កាត់.........................................ម្រសុរ/ែណ្ឌ......................................លែតត/ម្ររុង ..............................

..........................ថ្ងៃទី............ខែ...............ឆ្ន២
ាំ ០.......
ម្របធា្ ម្ររុមហញ ្/មូេដ្ឋា្ផេិតរមម
ហតែលេខា

Ministry of Industry, Science, Technology & Innovation (MISTI), Institute Standards of Cambodia (ISC), Department of Regulatory (DR) Page 5
 រញ្ជ រា
ី យស្មុះ ស្គឿងច្ក្-ម៉ា្ន
ី
និងឧរក្រណ៍ស្រើ្ា្់ក្ងផលិ
ន តក្មម
3
សម្រាប់ផេិត៖............................................................................................................................. ......
របស់ ម្ររុមហញ្/មូេដ្ឋា្ផេត
ិ រមម៖.......................................................................................................
អាសយដ្ឋា្៖ ផទោះលេែ.................ផលូវ/វ ិងី.............................ម្ររុម....................ភូម.ិ ...................................
ឃញ/ាំ សង្កាត់.........................................ម្រសុរ/ែណ្ឌ......................................លែតត/ម្ររុង ...............................

េ.រ ា៉ែសញី្ ្ិងឧបររណ្៍ ថ្ងៃខែឆ្នត

ាំ លមលីង ថ្ងៃខែឆ្នលាំ ្ាីការលផទៀងផ្ទទត់ លផែងៗ
លម្របីម្របាស់រញ ងការផេ
ន ិត ា៉ែសញី្-ឧបររណ្៍ ា៉ែសញី្-ឧបររណ្៍
១

១០

១១

១២

១៣

១៤

១៥

១៦

..........................ថ្ងៃទ.ី ...........ខែ...............ឆ្ន២
ាំ ០.......
ម្របធា្ ម្ររុមហញ ្/មូេដ្ឋា្ផេិតរមម
ហតែលេខា

Ministry of Industry, Science, Technology & Innovation (MISTI), Institute Standards of Cambodia (ISC), Department of Regulatory (DR) Page 6