Cac eae iene) ‘*) PaninBank pare Nama Lengkap & Alias ‘Sumame Name & Alias Jens Kelamin Opa Owanica Gender Mole Female Tempat Tanga ahi LEE LEL I Place & Date of ith Reach maha Status Perkawinan Oberg CMeniksh —CJanda/uda Marital Status Single Mamied Widowed Kewerganegaraan Nationality No.tdentias 1OCard No.NPWP Personal Tax Fle Number ‘Alama Sesual Kartu identtas ‘Adress o5 nD Card Kota ee: Gy Kode Pos: | Postal Code ‘AlamatTempatTinggal Residential Address Kode Pos: PostalCode ; -LELLLLLLI Bosc HL Pekerjaan Occupation ‘Sumber Dana Source ofFund Rata-rata Penghaslan perTahun ‘Average income pr Year ‘Maksud dan tjuan hubungan usaha Intentand purpase of the busines relationship Hubungan Hukum Beneficial Owner dengan Nasabah ee 1 Dokumen Hubungan Hukum Terlampir ‘Seya/Kami menyatakan bahwa data sebagalmana tersebut dlatas adalah benar dan sumber dane adalah dari Beneficial Owner. ‘Ve declare that the dota as abovementioned are correct and source af fund ftom Benefcial Owner ELL LL I Nama lengkap dan tanda tangan /Full nome and Signature