CAPITULO II O QUE E NORMAL E PATOLOGICO DO PONTO DE VISTA PSIQUICO, QUANDO SE ADOECE DO CORPO “A unio entre espirito e corpo é tao forte, que é dificil imaginar um cagir sem 0 consentimento do outro.” TISSOT, 1767 Uma das grandes dificuldades (se nao, a tinica) em sade é a definic¢ao do que é normal e que traz como conseqiiéncia a iden- tificagao do patolégico. Em um primeiro momento, a Medicina descreveu a saide como o estado silencioso do organismo. Assim, sem manifestacao orginica nao havia enfermidade. Esta visio logo teve que ser des- cartada, porque constatou-se que a doenga ja podia estar instala- da, causando alteragdes patolégicas sem, porém, traduzir-se por sinais clinicos, perceptiveis (ou mensuraveis) (FORRATINI, 1979). Por exemplo, quadros infecciosos, infestagdes ou degeneragées le- vam a perdas funcionais progressivas que podem nao ser identificadas “precocemente”. Assim, a Medicina Classica passou a afirmar que a doenga s6 era possivel ser definida a partir de dois angulos: 1. ou era conseqiiéncia de uma agressio ao organismo, com durag’o limitada, e que, cessada, deixava seqiielas ou nao (esta- vam aqui descritas as enfermidades decorrentes de qualquer ori- gem exdgena, as infecciosas € as téxicas); 2. ou, traduzia-se através de uma desarmonia orginica, re- sultante de problemas anatémicos, insuficiéncias ou desarranjos funcionais (ROMANO, 1995).36 PRINCIPIOS PARA A PRATICA DA PSICOLOGIA CLINICA EM HOSPITAIS Como pode ser verificado, estes quadros excluem os “males psiquicos”, os reativos, os psicossomaticos e, até mais moderna- mente, os problemas psicoldgicos vinculados as quest6es concre- tas ¢ ligadas a sobrevivéncia (como injusticas sociais, condicdes precétias de trabalho e habitacao, alimentacio, entre outros). Comegou-se, entao, a ampliar 0 enfoque sobre o que é do- enca, nao mais restringindo-se este conceito somente ao funcio- namento do organismo, mas 4 concep¢ao daquilo que o indivi- duo entendia como seu bem-estar biopsicossocial. Dentro desta nova visio ampla, VON WEIZSAECKER (apud VALLEJO, 1979) afirmou que “enfermo é 0 que vai a0 médico”. Mesmo este conceito tem suas restrigdes quanto 4 ex- clusao e¢ inclusao de individuos. Ficam excluidos os que, tendo problemas de satide, no buscam 0 médico: a. por desinformacao, por desconhecerem que 0 que se apre- senta € um sintoma/sinal; b. porque negam seu estado, devido a quadros ansiosos, de- pressivos, de onipoténcia ou qualquer outro motivo; c. os que tém maior tolerancia ao softimento e 4 dor, e adi- am a sua visita ao médico para além do momento em que deveri- am recorrer a ajuda. Ficam incluidos: a. os que nio sabem lidar com a dor; b. os hipocondriacos; ¢. 08 que se valem de sua doenca para manipulagdes emoci- onais das pessoas que o cercam; d. aqueles que buscam algum tipo de retorno de ordem fi- nanceira (como dispensa do trabalho, aposentadoria precoce por invalidez, seguro satide, e, até mesmo, ser mantido com os proventos de familiares). O que se depreende desta visio é que ao invés de doenga, ‘existem doentes. Independentemente da etiologia, a doenca esta encravada na biografia do doente e, portanto, deve-se compreen- der o significado biografico de seu padecimento. A doenga tem um ciclo vital que se modifica, nao tem s6 uma causa, e, o mais importante, traz consigo um sentimento, tem um significado que influi, altera, determina seu proprio curso (VALLEJO, 1979).© QUE E NORMAL E PATOLOGICO DO PONTO DE VISTA PSIQUICO. 37 A literatura ¢ o dia-a-dia tem intimeros exemplos desse circu- lo vicioso, isto é, de como o doente, através de seu comportamen- to, modifica o rumo de sua doenga. Ha aqueles meticulosos, que obsessivamente se observam e que recorrem ao médico pratica- mente em ritmo diuturno. Ha os que magicamente procuram resol- ver seus problemas, negando a doenga e, conseqiientemente, nao aderindo ao tratamento. Ha os que usam a doenga, e para estes é importante permanecerem doentes mais do que realmente estao, exacerbando sintomas e exigindo cuidados que até confundem os médicos. Os problemas sociais também estio presentes neste ci- clo: doentes nao conseguem emprego, tém uma queda em seu status social, agravando ou complicando seu estado de satide por- que a ele se associam desnutri¢ao ou depressao, por exemplo. Tentando reproduzir essa cadeia de influéncias, CORRAL (apud VALLEJO, 1979) propde que “enfermidade é uma forma de vida”, isto é, nao traz sé softimento e limitagdes, mas também necessidades de adaptacées (positivas ou negativas) As novas cir- cunstancias. E a este conceito, entao, devem estar agregadas as capacidades de reagir 4s novas condigées e¢ a elas adaptar-se. Percebe-se cada vez mais como é ténue o limite entre 0 es- @ tado de satide e o de doenga. Com este ultimo conceito, cria-se um gradiente que se estende entre habilidade e a deficiéncia fun- cional. FORRATTINI (1979) sugere 0 que denomina “nogio de satide com base no conceito ecolégico”. Ou seja, somente com a adigao do espectro de habilidade funcional, de capacidade adaptativa, é que se torna possivel uma definic¢ao mais proxima da completa sobre o binémio satide/doenga. Satide significa a @ completa e continua adaptagéo do organismo ao ambiente em que vive. “O ser vivo que goza de completa satide é aquele que se encontra inteiramente integrado ao meio, ali crescendo e reali- zando todas suas fungdes com o maximo de eficiéncia”. A habi- lidade funcional garante nao sé a sobrevivéncia que se destina a fazer frente a agressdes ¢ estimulos origindrios do meio, mas tam- bém alcangando seu bem estar pessoal. Parece-nos, na realidade, uma re-enunciagéo dos conceitos darwinianos - sobrevivem (e melhor) os que sao mais aptos a intervir nas possibilidades de sua existéncia, inclusive no tocante ao novo ambiente que se apresentar, resultado de sua prépria interferéncia no anterior. Isto38 PRINCIPIOS PARA A PRATICA DA PSICOLOGIA CLINICA EM HOSPITAIS é, ao introduzir tecnologia e incorporar novos conhecimentos e acdes em seu ambiente, que chamaremos de A, o individuo gera um novo ambiente - B -, de onde partem novas agressGes e esti- mulos, que requerem novas adaptagdes. O prego que se paga pelo novo ambiente (B) é uma modifi- cacao na morbimortalidade, contra a qual deve-se reagir, adap- tar-se, fazendo-se surgir o ambiente C. Poderiamos visualizar melhor este ponto de vista através do exemplo do grafico abaixo: | mobilidade populacional ——_propagacio de doengas transmissiveis | Adaptacio a novo ambiente: diferenga no ritmo de produgio | | * aumento da competitividade | | | | | * incorporacio de novas tecnologias * exposicao de risco - A novos agentes de risco | | | ESTRESSE — Sobreposicio de | novos padrdes de | mottalidade ¢ d morbidade aos ja existentes. | Identificar a doenga e conseqiientemente enumerar-se 0 que € patologico, além de ser uma tarefa crucial, tornou-se uma tare- fa insana. Por isso, a necessidade da busca da mais completa e total objetividade: um rétulo monoverbal - 0 diagndstico. Este visa a transferéncia do que se apreendeu para o outro, isto é, que: 1. garanta a universalidade da comunica¢ao (através dessa palavra dada. Todos podem reconhecer 0 quadro do qual se fala); 2. sintetize, objetive a comunicagao, dando-lhe rapidez ¢ eficiéncia; 3. ao categorizarem-se as observacées feitas, torne-se pos- sivel escolher e decidir sobre 0 tratamento mais adequado a ser dispensado, visando (ou perscrutando de antemio) a obtengao do prognéstico.© QUE E NORMAL E PATOLOGICO DO PONTO DE VISTA PSIQUICO... 39 O médico cercou-se de métodos cada vez mais sofisticados para garantir o diagnéstico. Ja vai muito longe o tempo em que o médico cheirava a urina do paciente, levando 0 urinol até seu proprio nariz para fazer um diagndstico. Hoje, a maquina com- putadorizada é capaz até de operar o paciente. A comunidade universal dos médicos cerca-se de definigdes ¢ objetividades para garantir (ou facilitar?) ° diagndstico. Ha con- sensos, revisGes conceituais e manuais de associagoes, guias es- tatisticos, entre outros. Mas, as dificuldades para categorizacao nao desaparecem. Ao contrario, podem até ser subdivididas em dois aspectos: aquelas inerentes ao ato de se diagnosticar € as dificuldades vinculadas ao préprio entrevistador (SIMON, 1980). As dificuldades inerentes ao proprio diagnostico estao em: 1, perder-se a riqueza da individualidade (COOPER. 1967); 2. criarem-se estigmas ao portador, de forma que, uma vez rotulado, ele estaria indelevelmente identificado pela sociedade cientifica e até mesmo leiga (por exemplo: mal de Hansen, qua- dros psicéticos). Assim, nao se reconheceria a possibilidade de essa categorizacio ser dinamica no tempo, até mesmo dentro de um mesmo diagnéstico (BEITCHMAN, 1978), por exemplo di- ferentes graus de insuficiéncia cardiaca, mal de Alzheimer em estagio inicial ou avangado; 3. a dificuldade nao est4 apenas em criar categorias, mas muito mais em 0 que “encaixar” em cada uma delas, porque, como vimos, 0 leque de transigéo entre normal e patologico é muito amplo e ténue. Além disso, depende de valores de uma determinada sociedade ¢ também do tempo (até para um mesmo. individuo). Os valores presséricos considerados normais variam. com a idade do sujeito. A iniciacio sexual de algumas tribos indi- genas é feita pelo cacique (ou chefe do cla), o que seria totalmen- te inaceitavel em outras sociedades. Muito feliz 0 exemplo cita- do por SIMON (1980), mostrando os interesses econdmicos e de satide publica frente ao tabagismo, que a partir de 1977 perde seu status social e passa a ser compreendida como drogadic¢ao, portanto, uma doenga de natureza psiquica; 4. identificarem-se os casos limitrofes, que é um problema tanto de ordem classificatéria quanto vinculado aos conhecimen- tos do entrevistador.40 PRINCIPIOS PARA A PRATICA DA PSICOLOGIA CLINICA EM HOSPITAIS Dificuldades vinculadas ao entrevistador: 1. tendo em maos resultados objetivos, ou mesmo se as ob- servacGes feitas nao contemplarem totalmente as categorias ne- cessarias para atribuir um diagndstico, “a clinica é soberana” (maxima da pratica médica). Ou seja ULLIVAN, 1956; JABLENSKY, 1978); 2. a existéncia de diferengas tedricas, conceituais, de esquemas classificatorios sobre o mesmo fendmeno, sobre os padrées de sinto- mas da coleta de dados, do tempo necess4rio para essa inferéncia, 3. reforcamos novamente as dificuldades com os casos limitrofes apontados nas dificuldades inerentes, item 4; 4. quase que em decorréncia do item anterior, para muitos entrevistadores, chegar a um diagnéstico pode tornar-se uma questio de vaidade pessoal. Conferir um diagnéstico seria enten- dido como um atestado de competéncia, referendado quanto mais dificil for 0 caso que nao se enquadre exatamente nas categorias propostas (SIMON, 1980). As dificuldades tornam-se ainda maiores quando se pensa estritamente no bindémio satide/doenga mental. O mal psiquico ao longo do tempo sempre vem associado a “doenga do nada”. Assim, quando 0 médico nao consegue en- quadrar © doente em alguma categoria diagnostica “mais concre- ta, mensuravel”, diz-se que 0 doente nao tem nada, apesar de suas queixas e de sua sensagio de que algo nao esta bem. Este sujeito, entdo, é encaminhado para o psiquiatra ou psicdlogo. Nao é nossa intengao discorrer aqui sobre a pertinéncia classificatoria e nem discutir dificuldades/facilidades para as sé- rias ¢ profundas alteragdes das fungées psiquicas. Para este con- junto, reservaremos o nome de alteragdes psicopatoldgicas, cuja competéncia sio dos hospitais, ambulatérios ¢ consultérios que atendem doengas mentais strictu sensu, ou seja, 0 que convencionou-se agrupar como quadros psiquidtricos. Como este trabalho pretende enfocar a tarefa do psicdlogo em hospitais ge- rais (nio desmerecendo o trabalho arduo daqueles colegas que atuam em hospitais psiquidtricos), restringir-nos-emos a discutir as limitagdes da identificagio da barreira normal/patolégico em vida psiquica associada a outros males organicos.© QUE £ NORMAL E PATOLOGICO DO PONTO DE VISTA PSIQUICO... aq Esta vida psiquica deve considerar os mesmos tépicos que aqueles relacionados com psicopatologia mais grave. Na realida- de, a classificagio nosoldgica é semelhante. Assim, incluem-se nas investigagOes as alteragdes e anomalias do pensamento, dos senti- mentos, das emogGes, da conduta, das relagdes interpessoais, da adaptagao social e profissional. Acrescentem-se os efeitos colaterais dos medicamentos utilizados, a iatrogenia - quer por incorporagao de novas tecnologias e conhecimentos, quer pelo adoecer em si (perda da individualidade, manipulagées, entre outros) -, e a quan- tidade de informagées que é possivel coletar - ora através do paci- ente (ou de sua observagao direta), ora com dados obtidos de ou- tras pessoas (familiares, equipe), que nos fornecem diferentes vi- sdes e compreensGes do mesmo individuo. Todos sao fatores facilitadores e complicadores a0 mesmo tempo, tornando dificil o reconhecimento e o enquadramento, pois as diferencas quantitati- vas_possiveis sao inumeraveis. Por exemplo, as “pequenas” quei- xas psicoldgicas costumam ser relegadas a segundo plano - dificul- dades relatadas para concentragao de atencao e memoria, retoma- da da atividade sexual apés intervencao cirirgica, alteragdes no padrao de sono - e ser “interpretadas” como passageitas e eventu- ais, que “com o tempo passam”. Nao sao consideradas como tra- zendo um desconforto verdadeiro para o paciente. VALLEJO (1979) propde que a normalidade psicolégica tem varios enfoques. Pode ser: a. confundida com satide - considerando-se a auséncia total de qualquer enfermidade, dor, sofrimento ou limitagao; b. uma utopia - porque baseada na tinica possibilidade, que seria a reestruturacio da personalidade do individuo conforme descrito ¢ pleiteado pelas escolas da linha dinamica; c uma média estatistica para uma determinada populagao; ou d. um processo - onde sao analisados 0 desenvolvimento dos sistemas, a interacao entre eles, a capacidade de adaptacao ¢ a maturidade, bem como a pertinéncia dos esquemas de respostas. E, portanto, mais que um estudo das capacidades e déficits que o individuo apresenta em um determinado momento. Deve-se con- siderar, também, varidveis como idade, situagao em cada cultura, momento de vida, e até locais fisicos do hospital onde o paciente se encontra, por exemplo (como veremos em outro capitulo).42 PRINCIPIOS PARA A PRATICA DA PSICOLOGIA CLINICA EM HOSPITAIS A definigao operacional e pratica de normalidade psiquica associado a doenga organica deve incluir: a. auséncia total de psicopatologia grave e de sérias anoma- lias psicoldgicas e fisicas; b. dominio de faculdades previamente adquirida: trocessos importantes; c. aptidao para experimentar reagGes afetivas com flexibilidade para elaborar inevitaveis conflitos, e chegar até solugdes aceitaveis; d. sentir-se parte de uma configuracao social e estar conscien- te de suas normas e valores (ROMANO, 1995; VALLEJO, 1979). Essas limitagdes tedricas que se impdem a pratica esclarecem as dificuldades que os profissionais da satide (incluindo o psicélo- go) tém para identificar quadros psicopatolégicos que chamaria- mos de “reais” versus quadros “quase” psicopatologicos. Foram assim que, como um medida conciliatéria, se descreveram os qua- dros reativos. Perda de apetite, disturbios de sono, decorrentes de ansiedade que antecedem a uma prova, nao sao psicopatolégicos. Agitacao psicomotora, depressao, choro compulsivo que se seguem ao luto por perda de ente querido nao sao parametros para se iden- tificar a insanidade mental. Privag’o sensorial por si s6 é potente o suficiente para desencadear desorientagao temporo/espacial sem contudo conduzir a um diagnéstico de psicose. Sao todos exemplos de quadros reativos, bem descritos em Psicopatologia. Mas existe uma outra descricao que deve ser introduzida quando se estuda a satide mental em hospitais gerais (talvez os mais puristas identificariam-na como reativa aos pro- cessos adaptativos aos quais a doenga abriga). Referimo-nos ao termo que os norte-americanos introduz ram muito apropriadamente que é o “esperado” (regular). Assim, os quadros que se apresentarem serio de quatro categorias: nor- mal, patoldgico, reativo e esperado. DOLTO (1992) refere ser freqiiente um esquema corporal enfermo e uma imagem s6 coabitarem em um mesmo sujeito. MESSIAS (1995) assinala dificuldades com a auto-estima em pa- cientes que reconstruiram a orelha, através de cirurgia plastica. Outro exemplo seria que cerca de 30% dos pacientes submetidos 4 revascularizacio do miocardio, apés dois anos desse procedi- mento, encontram-se deprimidos acima da média da populacao em re-© QUE E NORMAL E PATOLOGICO DO PONTO DE VISTA PSIQUICO... 43 em geral (ROMANO et al, 1995). Como dizer para a familia/paci- ente que este estado depressive é “normal apos a cirurgia”? De- pressao é um quadro psicopatolégico, nao pode ser normal. Pode ser entendido, em sentido amplo, como reativo as reformulagdes de valores vitais aos quais obrigatoriamente este paciente cardiopata ‘Traz real sofrimento para 0 pa- ciente. Requer cuidado, atencao, tratamento, nao pode ser despre- zado como sinal/sintoma, mas também nao é nada alarmante, nem requer internagio ou exclusio da sociedade. Em sintese, 0 psicdlogo clinico que desenvolve seu traba- lho em hospitais, através de seu treino em identificar quadros psicopatologicos, verifica que as reagdes psicoassociadas a pre- senga de doenga fisica nao podem ser diferenciadas dos padres patologicos familiarmente encontrados em hospitais para doen- tes mentais. Depara-se com desorientagdes temporo/espaciais, lentificagio do curso de pensamento, distirbios de memoria, cri- ses de ansiedade, entre outros tantos. A nica ressalva é de que ssim, quando determinada estmulacao esta presente, a pessoa repetidamente responde inadequada ou exageradamente. A reacio “nao patolégica” é igualmente um disturbio de cumportments, mato € una eonsequnca Tae reise Isto quer dizer que é uma resposta variavel, de conformidade com os fatores situacionais que se apresentarem, e € modificavel, principalmente através de informagées fornecidas ao doente e de orientagGes para a equipe de como lidar com esse individuo. Evidentemente, como ficou demonstrado, a colocagao dos con- ceitos “patologicos e nao patoldgicos” é a de extremos de um conti- nuo que variam, refletindo o potencial adaptativo do enfermo. Ficou apontado, também, que todo ser é resultante de vetores biopsicossociais. O biolégico, no processo do adoecer, esta em44 PRINCIPIOS PARA A PRATICA DA PSICOLOGIA CLINICA EM HOSPITAIS desequilibrio. O social com- pteende a familia de onde se vem e para onde se retorna, a soci- edade em seu sentido mais amplo (a comunidade, a escola e 0 grupo de trabalho), ¢ deve englobar também a equipe de profissi- onais que se relaciona com 0 doente. Todos se retroalimentando e se influenciando mutuamente de modo perpétuo e indissoltivel.