@tuenti El niho que no podia dejar de portarse mal AS copatgqoun Ee + PSS le 2 kK a TDAH: Su comprensi6n y tratamiento SY DISTAL Rubén O. Scandar 1 ADHD © TNAH © ADD & ADHD © TDAH ¢ AND © ADHD © TNAH « ANN ® AnHM«e THA «an iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti Scandar, Rubén EI nifto que no podia dejar de portarse mal : TDAH, su comprensi6n y tratamiento. | 1a ed. - Buenos Aires : Distal, 2007. 288 p. ; 26x20 cm, | ISBN 978-987-502-195-2 1, Psicologia Infantil, |. Titulo COD 155.4 ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) ) , ) ) ) ) ) Director: Julian Telias Disefio de interior: Nuevo Offset © 2003 by Editorial Distal S.R.L., Paseo Colin 1350, C106GACQ, Buenos Aires, Argentina, Tel. §4-11-4877-4877. Fax: 54-11-4877-4877 E-mail: editorial @distainet.com Todos los derechos reservados. Quetia hecho el depdsito que marcha la ley 11.723 Impresa en Argentina - Printed in Argentina ISBN N° 978-987-502-195-2 Ninguna parte de esta publicacién, incluido el disefto de la cubierta, puede ser reproviucida, alma- cenada 0 transmitida en manera alguna ni por ningtin medio, ya sea eléctrico, quimico, mecéinico, optico, de grabacién o de fotocopia, sin permiso previo del editor. mri oe om om iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti A mi esposa, Laura, por su apoyo y comprensian. A mis hijos, Mariano y Florencia, fuentes inacabables de inspiraci6n y ternura Ya mis padres que verdn en este libro algunos de sus suefios cumplidos, Agradezco a la Fundaci6n Trastorno por Déficit de Atencién e Hiperactividad, en la persona de su Presidenta Ernestina Montefusco de Pergolini, la dedicacion y esfuerzo con la que han contribuido a que este libro se concluyera y publicara. iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ariLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti INDICE Introduccién ? Capitulo 1; Preseritacién del Trastorno por Déficit de Atencitin ¢ Hiperactividad 9 Apéndice 1.1. Criterios diegndsticos del OSMAV .. venee —T8 Apéndice 1.2. Sinopsis sobre losers diagnoses del icD-10 19 ‘Apéndice 1.3, Mitos y verdades en torno al TOAH . enn a 20 Capitulo 2; Breve historia del Trastomo por Déficit de Atencién & Hiperactividad 25 Capitulo 3: El diagndstico: sus bases... 31 Apéndice 3.1. Mitos y conocimienta clentifico en toma al TOAH, Pane t 35 ‘Apéndice 3.2. "Cazadores y granjeros” 40 Capitulo 4: Inatencién y problemas relacionados .. 43 Capitulo 5: Hiperactividad, sintomas y temas relacionados ..... : 51 Apéndice 5.1. Hiperactividad e hipermotilidad 58 Capitulo 6: Impulsividad, sintomas, teorias y temas vinculados ... : 59 Apéndice 6.1. Las teorfas de Jacob Bronowsky y el TOAH, 64 Capitulo 7: Sintomatologta secundaria del Trastorno por Déficit de Atenvicin @ Hiperactividad . sno 07 Capitulo 8: Principales Trastornos comérhidos del Trastorno por Deficit de Atencitin e Hiperactividad . cea 87 Capitulo 9: Tipologias del Trastorno por Deficit de Atencién por Hiperactividad 93 Capitulo 10: Etiologta del Trastorno por Défict de Atencién ¢ Hiperactividad 101 Apéndice 10.1. Neurobiotogia del Deficit de Atencién e Hiperactividad Evidencias y Consecuencias 105 Capitulo 11: EpidemiolOgia on.nun 7 13 Capitulo. 12: Diagndstico diferenciales Seopansestae Apéndice 12.1, Mitos y confusiones cieruficas en torno al TOAH. 123 Capitulo 13: Evolucién y pronéstive 125 Capitulo 14: Evaluacién del TDAH SaeacHEeEHI 3a: Capitulo 15: Tratamiento Multimodal... 147 Capitulo 16: Farmacoterapia y otros Tratamientos Fisiolégicos 155 ‘Apéndice 16.1. Todo lo que debe saber la escuela y los docenies sobee farmacoterapia del TDAH sero 167 Apéndice 16.2. Un mito: el tratamiento con estimulanies como precursos del abuso de drogas ae 168 iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.arRupert O, Scannar Capitulo 17: Psicoeducacién y Entrenamiento Parental .. Apendice 17.1. Terapia Familiar y de Pareja. Capitulo 18: Psicoterapias centradas en el nifio con TDAH .. Capitulo 19: EI TDAH en fa escuela: Intervenciones... Glosario de términos y siglas... 169 198 199 237 27 iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti INTRODUCCION Entre el 3% y ef 5% de los nifios en edad escolar padecen el Trastorno por Déficit de Atencidin e iperactividad, el sindrome psiquistcico infanto-juvenil mas estudiado en las ltimas ves décadas'. Sin embargo, existen pocos textos en espario! que lo expongan con la profundidad y actualizacian que requie- re una préctica profesional contiable. Estos hechos nas motivaron a escribir pensando en lectores poseedores de una diversidad en cuanto studios ¢ intereses. Para evitar ser victimas de un objetivo ambicioso, nos hemas limitado a presentar el TDAH 0 el ADHD® tal como se manifiesta en la infancia, aunque se trate de una condicion crénica que afecta al sujeto durante toda su vida y que puede participar en el desarrollo posterior de otros problemas y trastorrios FI desconacimiento y confusi6n existente en torno al TDAH estan grande, que es habitual se omita por afios efectuar su diagndstico, que se lo trate en forma errénea e ineficaz. Llamativarnente, a mayoria de los niios con TDAH son sametidos a tratamientos erréneos, costosos @ ineficaces, cuando la terapéutica co- recta y exitosa es, en le mayorfa de los casos, accesible. Durante a Infancia, existen dos contextos centrales en que los nifios descriptos en los términos que ef DSM-IV" prescribe para el TOAH* presentarén més problemas: el hogar y la escuela. En estos sitios es donde el comportamiento debe seguir una secuencia, un ritmo y un orden establecido por regulaciones ajenas a la voluntad del nifo. En consecuencia, el texto ha sido escrito pensande no silo en profesionates de la educacisn y de las ciencias de la salud, sino en docentes y padres. Los problemas y soluciones se presentan con estrictez, esperamos que los cuadros, diagramas, resume. nes, ejemplos y redundantes explicaciones ayuden a transitar los ramos més éridos y difciles del recourido 2a los no profesionales. Este es un libro necesario. "Weiss, G."Atention Deft Hyperactivity Disorder" in Lewis, M (Ed) Child and Adolescent Paychitry: A comprehensive tele 2-ea, pp. 544-563. Willams & Wilkins, Bahimore 1996, » ADHD: sig tomadia de los medias cienticos nanteamericanos Attention Delict Hyperactivity Dison on lugar de la aspanala: Tf DAH (o TDAH). En Ia lteratura del mismo orgen tambidn se utiliza Ia sigla ADD! Attention Dest Disoler, gta Hig foe muy popular «los echenta y comenzé a declinar a pantie clo Ia publieacién sal SMR (1987). Ls bierawura europea sigur [a Claslicacid de la orgavizacién roundial le fa Saal utiliza la sig AD/HD. El texto liene un losario the Términos y Sighs "DSM: Sigla de Diagnostic and Stalstical Manual of Mental Oisordes, Fourth Ediian. American sychiaey Associaion, Washing ton B.C. 1994, Este manual exiresa uno de os eles grandes contensos clentlicos em el tema dela easife seid ce Ios aon enfermedad on el campo de la salud mental “a expresién sdescriptes en las téminos que ef DSMAV prescribe paca cl TOAH® €8 fozada, jor st justifies porque itsnia remarear qat'n0 existen nifios cen TDAH o ADHD, sino nifos cuya forma de exislt puede ser camjinitida moje haje dese [a Perspectiva de un eansonso cientfice doterminado, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti CAPITULO 1 Presentacién del Trastorno por Déficit de Atencién e Hiperactividad Resumen del Capitulo 1 El Trastorno por Deticit de Atoncion @ Hiperactividad es una porturhaclén cami on el campo de la alencion, cl control de los impulsos y la hiperactividad. Tiene una provatencia, medida en forma consurvadors, cel 3% #1 5% de la poblaci6n en edad escolar. Habilualmente, el nif os llevado a la consul 2 parir de difleullades que se resentan en la escuela, aunque los problemas se evidencian tambign en el hogar desde temprana edad El conocimiento de los mecanismos y origenes de la enfermedad! es atin incompleta, pero la evidencia cienifica lo relaciona con una alieracion en la performance del cortex prefrontal en la proyeccion del estraro venta. Se sostiene que es un sindrome biocomporiamenial, cle naluraleza evolutiva, presentacion heterogenea Y-con un componente genético importante, La experiencia clinica sugiere tomar en cuenta como aspectos relevantes del iraslome las dificullades que se vinculan con la motivacién y el conlrol votive del comporiamienla, ya que son Tuncienes primordisles Hel lobule prefrontal. Eldiagndstico se efectia escrutando un lstaco de 18 cintomas slempre y eutanso porjuciqueen el rendimien= to académico, laboral y psicosocial del individuo. Tales sintomas deben haber here sti aparicisn antes de ls 7 afios y evidonciarso on més de dos Smbitos. Ademds, se dhe descarlar ue los sintnmas nor se puerlan explicar por otras causas: Traslomos Ansiosos, Depeesion, Trastorno Bipolar, Epilepsis, Apnea del Suet, sindromes por intoxicacion exénica con plomo, etcstera.. EL TDAN tiene exitasos tatamientos multimadales, aunque no se "cura, por 8 posible describir un sindrome TDAH para la alolescencia y la adullez, La naturaleza hetecogénea de los sintomas del TDAH ha permitids interprataciones vrwineasy ho pacos diagnds: licos controveridos. Estas cicunstanciasfavorecieron la cltusién re ideas s6lo parcalmente correeias o milos lo se arma que es erénico Presentando adres que tienen hijos de 4 a 5 afios, frecuentemente, impresionan a pediatras, psicdlogos de nitiose, incluso, docentes con frases como las siguientes: “Rompe todos sus juguetes. “No fo soporto més!" fos trata mal o ests dosae. “Me esta volviende loc...” “A.veces tengo ganas de estrellarlo contra una pared tirarlo por la ventana.” "Lo amo, pero me tiene cansads" oben, *.. estoy agotada.’ "No se conforma con nada.” © bien: "Todo le satisiace por poco tiempo”. *Pienso que lo Gnico que quiere es jugar y jugar.” “Le cuesta jugar solo, siempre me ests requirlendo. “No puede parar de moverse, pedir cosas y tacatlo todo.” “if un terremotol... me tiene alada, no puedo dejarlo solo un minuto.” manglolos para invesligar” “Los chicos lo dejan cc lado y, aunque me dusle, lo en= tiendo.” "A wocus parece sordo y a veces escuchs el menor eu do." “Hace un boreinche por cualguier cosa.” ‘Trato de no llevarlo de visita porque me hace la vida imposible, "Siempre esti metic en los.” “Mi marido y yo na porlemos salirsolas porgue no pode: mos dejarlo con nadie.” La mayorfa de las madres estin conscientes de ia gravedad de sus afirmaciones y las preceden o conti ‘gan con frases como: “Es lo que mis quiero en la vida y no pusdo soportarlo” *Sé que no deheria pensar asf. me siento culpable de pensar asi. no puedo evitarlo”™ “No 56 quié hago mal, pero todo sale mal” “Siempre pensé que tener un hijo era la mejor que podia ppasarme, pero..." “Mi marida se enoja conmigo.” “Con 6 se porta mojor; me da rabie, me hace queder ‘come una tanta... * “El paps me dice quy tengo que ser més firme. quiere que haga, que lo mate? °Mi mamé me tient cansaca, iQue ‘con: jHaz esto. fo otro!” i suegea es insoportahle. here igual.” me dice: “No le preacupes, Si se trata de madres primerizas pueden preguntar: ‘Siempre seré asi, habia pensado tener més hijos pero ahora estoy asustada’; pero sitienen experiencia, no es raro que digan: “ila Crianza de mi primer hijo fue fécil comparado con esto!" iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti 10 H Ruain ©. Scanoas Cuando las madres se quejan de un nifio de 8 aftos, o més, en buena medida repiten esas frases pero agregan: *Sélo se queda quicto para mirar television” “Hacer la tares es una lucha, siempze dice que no tiene nade que hacer” “Hay dias que no hace nada en la escuela, 0 copie un poco y deja toro sin wring” “parece vivir on ta luna.” 'Un dia parece que aprendié algo y al dia siguiente al se acverda..” SEs muy intuligente pero muchas veces se comporta como un tonto.” “Puede toner problemas de memoria un dia st y otro "Antes pensaba que queria lamar la atencién, ahora pien s0 que solo quiere molustan” Es lan bueno por momentos, dulee y sin embargo mu: chas veces es “la piel de judas.” {Se dar’ cuenta de que estamos cansados de él." No lo pucrlo dejar sale con los hermanos, ;Se matanl” “Eles agresivo e intolerante con los hermanos, sin embar- go los protege de los demis.” Siempre que le pido algo lo deja para despuds y despucs no lo hace.” *Macurd desde que empezé la escuela pero lo Gnico que ‘quiere es jugar” “Le cuesia jugar solo.” “Me da mide verlo andar on bic:cluta, es muy impr dente” “Todavia no aprondié 2 quedarse sentado en las com das." "5161 est4 en la mesa, no pociemos comer tranquilos.” “Siempre que le pido algo ests de mal humor.” “Prowsia, hace berrinches e insulta cada vez que le re Euerdo que tiene que hacer algo.” "Da portazos todo el tiempo." *Miente continuamente o le hecha a los demés la culpa de tod lo que le sale mal” Y finalmente, pueden preguntar al médico o al psicdlogo: “Siempre va a ser asf?.."0 “No estard enferma?*, Nombrando 0 etiquetando ) Entee el 3% y el 5% de la pablacién escolar puede ser agrupada, segin un calculo conservador, dentro de los criterios establecidds para diagnosticar un sindrome conocido como Trastorno por Déficit de Aten- cion e Hiperactividad , Padeciendo Su extensién es comparable al desconocimiento existente a sualrecedor, incluso en los dmbitos impactados por su accionar: la escuela y el hogar. Los nifios y paberes con TDAH sufren dificultades que perjudican su ) vida escolar, social y emocidnal; sus padres y docentes luchan con situaciones lfciles tratando de armonizar : la necesaria estructura del hogar y de la escuela con fas caracteristicas y necesidades del nfo. Es frecuente la dificultad en habilitarle un adecuado proceso de crecimiento, aprendizaje y socializacion, Definiendo £1 TOAH es un sindrome biocomportamental del desarrollo y generalmente crénico, de presentacion heterogénea, frecuentemente de origen innato y/o genético en el campo de la atencidn (inatencién), el control de los impulsos (impulsividad) y le regulacién del nivel de actividad (hiperactividad): , “sin gue se putdan establecer conexiones de primer grado con gruesas portubaciones neurolégicas, senso- rials, lingaisttess, dipraxias(alteraciones psicomolrices),relarclo mental volts tastomos psiquldticos.Eslas icultaces eatin tipicamante ssociadas con un'déficit én el comporiamiento gohesnado por rglas y en el } mantenimiento consistente de una performance de trabajo a lo largo del tiempo" Explicando la definicién ) £1 Trastorno por Déficit de Atencién e Hiperactividad es un “sindrome”* porque se trata de una reunion i de sintomas cuya ocurrencia conjunta sefialan la posible presencia de un trastorno o enfermedad, El Trastorno por Déficit de Atencién e Hiperactividad es “biocomportamental” porque determinadas ! diferencias biolégicas tienen un rol importante en la aparicién de los sintomas (Véase la Tabla 1.1. y el 3 titulo siguiente “Déficit en las funciones ejecutivas") i F Barkley, Ruse A. "ALiention-Delick Hyperactivity Disorder A Handbook for Diagnosis and Treatment”. Guilford Press, New York, 1990. © En Glosario dle SiglasyTérmines ol ecirhallars una definicion del concepto de sindrome aqui utlizado y una breve discusién sobre su apyicabilidad 31 TDAH. ) iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti TeasioRNo POR OFFIEHT OF ATENCION & HirERACTIVIDAD ul El Trastomo por Défict de Atencién e Hiperactividad es un desorden "def desarrollo” ya que implica tuna pauta evolutiva diferente de la que mantienen quienes no tienen TDAH. El Trastomo por Déficit de AtenciGn e Hiperactividad es “cr6nico” porque una vez que las diferencias biolégicas mencionadas producen la aparici6n de los sintomas, estos tienden a mantenerse durante toda |3 vida aunque modificando su presentacién caracteristica segin los diferentes momentos evolutivos. FI Trastorno por Déficit de Atencién e Hiperactividad tiene una “presentacion heterogénea” por la variedad y diversidad de los sintomas. Esta multiplicidad es evidente ya que no habia grandes denonina- dores comunes enire ser distrafdo y no poder dejar los pies quietos cuando se esta sentado a la mesa; 0 bien, entre no poder atender en clase (especialmente en temas que no despierten su interés y contestar lo primero que le viene a la mente cuando se le hace una pregunta, ‘Mas alla de estas disimilitudes entre los tes grupos de siniomas, existen diferencias dentro de cada uno de ellos. Por ello, se hallan variadas formas de inatencién, de impulsividad y/o de hiperactividad que pueden presentarse en forma significativa o no. Se describe también un subtipo en el que ests ausente la hiperactividad: los nifios son “hipoactivos* 9 “hipocinéticas” y estén continuamente envueltos en ensofiaciones’ No en vano ha sido llamado el “sindrome detas paradojas"®. La complejidad del trastorno es uno de los factores que han contribuido a alimentar controversias a lo largo de su historia, fa misma se estudia breve- mente en el Capitulo 2. El Trastomo por Deficit de AtenciGn e Hiperactividad es de “origen ianato y/o genética” porque se sostiene la hipbtesis de que las diferencias bioldgicas mencionadas ya estan presentes en e! momento del nacimiento y que las mismas se han ido estableciendo como resultado de pracesos genéticos yfo bioligicos, durante la gestaciGn. Los sintomas se evidencian, desde la més temprana infancia y la mayor’a de ellos son en gran medida observables antes de los 7 anos, rah sido opr neelimae MV sObRe TIAN en ol ment re i! eto proton cls calla pido prescetan meior eines Ie debit ules whsor tin Pets, palo sels eons tee sas he nivale peels fnGcion cle Ta ulizacion dé glucoss en a = ci ns Natok en04foons, de os nis en TON frontal Jerr le dra yas Mea el salu: es IO Neng gors ale Ep ba rotepineina’doparina'y (eh Pes ale eat ertni = eas, ae ao ae = Oo ae ih io ae sees Galenial aut ines {cle Gaal yo pio pido Son ola ido eral a hpata ni Ap Involueraox' 9 5 fe parallo:"|..) Stel eorex pelo Fe rena", “opie eoneluicue ie coh sobre ek’ Ua trnlaneia de fos el fos 90 marca un cexnienza de seen deste sly * Alinmacién de a Dra. Elizahet Leakuhler cit en Hallowell EM. A Ratey, jon, “Ansaee a cstrattion®, Pam Heke, New Yorks 1095, fica y Apérliees, se numeran agebeaicamente el primer ndmore denots el eagle ye segundo ores le ‘deni ded caput, "© FRE Magnetic Resonance Inaging. Er espaol, Resonancia Magnéiicn. » Castellanos, FX, Geld, JM, Matsh, W.L., Hamburger §.D. Yauzls, A.C. Dicksain, D., Suet 5 & Vauss, GS, Lange, ayseey, B.,_Kinin, A. Ly Rite, aks JC. & Kapono, J, “Quanitalivn hrsin magnetic resonance fic hyperactivity cise eneral Pye iary, 3, GOP 6.17% 2 ET Voskran Enisson Turmgrgy. En op Essie Potions 1 Etautoesket ate cha hace aq ferrin ka papal subs uc eu hagt deur et side, Con ADDI tres sre: sup tel rate ee presen Bais homes hue cen le hyper vida. La sil siguiente [ADID, hace reeenei al exla enn preva abst ee teastorns seca iss, (2 Taken Heenan, Ly "Hiyperactins Chiklen Grow Uj Stead Elon, (ited ess Nee Yk, 18 1 Posie Nachle Salta ental (RIM epee need Nena Sale (ND he Esashi (SAD iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti 12 Ruary OQ. Scanone Si una persona de 11, 13 6 45 afios manifesta inatenci6n, impulsividad y/o hiperactividad, tomaremos en cuenta el diagndstico si se rastrean los sintomas distintivos hasta antes de los 7 afios. No es un trastorno, que pueda aparecer de la noche ala mafiana y a cualquier edad. cnoleunioees one anaes er bea ae ara Inatencién o desatencién (véase fa Tabla 1.3 y el Capttulo 4) Se debe sospechar inatenciGn si frecuentemente no puede atender el tiempo requerido para la realiza- clon de una actividad que esta dentro de los alcances de ciros nifios de la misma edad, inteligencia y escolarizacién. Diremos que tiene tiempo de atencién corte, La pedarmance atencional breve de un sujeto, implica que su maners dle orientarso hacia las actividades es variable y quizds no permanczca cl tiempo necesario atendiendo ‘a una fuente de infon procesarl Por ello, puerle no entender temas que estén a su alcance, no seguir adecuadamente instruccior {ejar incompletas sus lareas y rechazar actividades que requieran atencién sostenida. “(..) Cuando hablamos dio daficit de la stuneidn no significa solamente que ésta es demasiado corta, sino variable; lo que verdadera- menie eefine al sindrame es Is variabilidad en el rendimiento y fa conducta del alia". Sin embargo, muchos nifios con TDAH tienen la posibilidad de permanecer atentos por largos perfodos de fiempo si el foco atencional es de su interés: “no existen nifios con TDAH frente a un video juego”. Por conssiguiente, debe comprenderse en este contexto, expresiones tales como “mi hijo puede estar horas mirando television” 0 “solo se distrae cuando algo no fe interes” Ce ee assoc nO euacctom a ge ‘Difeaiog en completes tare = Baados descnaucho sonar: o Tlcime ae didtaabiet oe “Mucha act vidiel pero poces reultacos Soon on Cae Pacos nifos con TOAH son realmente distractibles, sino que més bien gustan de “prestar atencién @ todo”, en especial a fo novedoso. Su comporiamiento es el de un escrutador del ambiente, que va de un objeto a otro. E50 si, canséndose del objeto seleccionado a medida que lo explora, o que éste se va hacien- do conacida o Ia relacién con él se vuelve fustrante, Kinboumne, M & Beralcle de Quits, G “Bases neurldgieas dels tastomos dea aercién mocién y conducta" En Fejerman, IN, Arroyo, HA, Massaro, M4 € Rugg, VL. (compl "Autimo infant y otros tattoos del desartlle.” Editorial Paidbs, Bs. As. Iéxico- Barcelona, 1994 Copeland, Edna D, & Love, Valerie Ly “Attention without tension” Specialy Press nt. Plantation, Florida 1995, Ee lstado como Jos dos siguienie son 2 mado de ejemplo, noe corresponden totalmente con fs 18 sintoas que se ullizan para realizar iagndstco, Ab especto va el Anendice It iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti TRASTORNO POR DETICT DE ATENCION € HIPERACTIVIDAD, B Hiperactividad o trastornos de la actividad (Véase fa Tabla 1.4 y el Capitulo 5) La hiperactividad es, sintéticamente, una pauta motora incrementada y que se asacia con Ia produccién de movimientos ociosos, es deci, movimientos que no estén dirigidos a un fin: por ejemplo retorcerse en el aslento continuamente, Pero no se trata solo de movimientos. También se puede dar un flujo excesivo de verbslizaciones (hiperactividad verbal) y/o a través de una actividad mental continua: la noria o calesita, si prefieren, que nunca se detiene; ya sea porque se salta de una idea a otra o porque la bdsqueda sensorial esta siempre en tun nivel alto ("hambre de estimulos"), Todo esto determina la manera de actuar y de conocer, por ello existe tuna relacién basica entre la hiperactividad en todas sus formas con la impulsivicad. El fendmeno contrario también se presenta: hipoactividad. Puede ocurrir que nu se hallen presentes grandes movimientos aunque sf los pequefios, persistentes y ociosos. La actividad mental puede ser conti- ‘ua y se los define como ensofiadores cuyos patrones de atencidn estén fuertemente determinadas por Ccuestiones internas. a hiperactividad favorece la aparicion de conductas que perturban fa relacion de! nino con el nivel de estructuracién que determina el formato de la actividad escolar, pero desde un principio es hueno com- pprender que un nino hiperactivo no es igual que un niflo con Trastornos de Conducta. Sivi embargo ambos, trastomos pueden aparecer juntos, es decir, en comorbilidad!. La hiperactividad se abserva mucho nienos en las nifias, Sei ude: Aiud (degen alia) Emer: “Estar en is hubs? i Asolando” ‘s Impulsividad o falta de control inhi (Véase la Tabla 1.5 yel Capitulo 6) Clisicamente se asocian con la impulsividad tres conceptos hisicos que se entrelazan en la compren- sidn de! comportamiento impulsive: el actuar sin pensar, la velocidad en Ia respuesta la impaciencia. Al estudiar tal unién conceptual, vemos que surgen otros indicadores estrechamente relacionados: un bajo Control de sus impulsos y poca tolerancia a la fusacién. La reunién de estos cinco aspectos concurrentes, hace que un nifo impulsive, sin proponérselu lame atencién de una forma desfavorable. Entonces se convert en el centro de las observaciones negativas del docente; los pares comenzaran a quejarse de él y a evitarlo de distintas formas ya que no disirutaran de sentarse con él o de realizar actividades escolares conjuntas dentro o fuera de Io escuela y, eventualmente, los padres de sus comparieros no se mostrarén deseosos de que Sus hijos se vinculen con un nitso que presenta tales caracteristicas. © En el Captiulo 8 se estudian Ins comorbilidades yen el Capitulo 9 los diagnésticosdilerencinles ™ Copeland, Edna 0. & Love, Valerie L “Allenton witout tension” Speclalty ress Inc, Plantation, Floris 1995, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.arcc Ruan O. Seanonk ae ee ee : mento problamas Dor eorgotarienor maproplaiOs ee sp Conant tn oben ae HEALS Sin conexiones de primer grado con gruesas perturbaciones... 1 .neurolOgicas, sensoriales,lingttsticas, dispraxias (alteraciones psicomotrices), retardo mental o emo: cionales". Esta parte de la definici6n es importante. Estos sintomas podrfan presentarse como resultado de tras enfermedades que deben ser descartadas. Més alld del DSM-IV pero mas profundo en el espiritu del TDAH ‘Nos hemos estado guiando por el DSM-IV". Ahora para continuar con la definicion que propusimos ros alejaremos un poco para tomar en cuenta otra serie de sintomas que, aunque no forman parte del listado de sintomas que por consenso cientifico se usan para el diagndstico (Véase al respecto Apéndice 1.1) tienen un gran valor para la comprensién del TOAH. Comportamiento gobernado por reglas Electivamente, el comportamiento gobernado por reglas est alterado en buena medida en los pacientes con TOAH#, ya que presentan dificultadas en obedecer consistentemente las Ordenes de padres y docen- tes, en seguit las normas establecidas por el formato hogarerio o escolar en especial si el respeto de ellas inmplica demorar la gratificacion de algo vivido como necesario por el nifio. Comportamiento temerario (véase el Capitulo 5) La inquietud y la impulsividad tienen altas posibilidades de asaciarse en tos nifios con TDAH, con lo que se denomina comportamiento temerario (comportamiento expuesto a los peligros 0 comportamiento orientado a tomar riesgos), Existe consenso en torno de que la tendencia de los nifios, adolescentes y adulios con TDAH a buscar situaciones de gran estimulo es potencialmente uno de los aspectos mas peligrasos y destructivos que presenta el TOAH en la sociedad contemporénea”. Motivacién y mantenimiento estable de una performance (véase el Capitulo 7) La variabilidad en el desempefio concreto frente a las tareas es otra caracteristica fuertemente asociada con el cuadro desde hace ya muchos arios*. Tanto padres como docentes centfican que el rendimiento puede ‘cambiar significativamente de una sitvaci6n a otra o incluso evidenciarse en el curso de una actividad. ° Copeland Edna D. & Love, Valerie L; “Attention without tension’ Specialty Pres Inc. Plantation, Florida 1995; 1H Dghiv: Sigia del Oragnostic and Statistical Manual of Manval Disorders, Fourth Edition. American Psychiatry Association. Was hinglon Dc. 1994 2 AleneiGn: descate la presencia le hipoacucias, tits ingusticoso la presencia del Tastorno Oposicionsta Desadante, 1» Hanman, Thom, “ADD Success Stories” Underwood Books, Grass Valley, California 1995. Hallowell, EM. & Raley}. "Driven To Disraction" Pantheon Books, New York 1994. 2 Douglas, V..°Step, look and listens The problem of sustained a\terion and impulsive contol in hyperactive and normal chiki” Canadian Journal of Behavioural Scienee, , pp. 259-282 (1972), iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti TRASTORNO POR DFFICIT DF ATENCION € HIPERACTIOIDAD 15 Efectivamente, los sintomas relacionados con e! control volitiva: [a motivacidin, Ins sistemas de premios ¥ castigos y la capacidad para trabajar en funcién de objetivos de largo alcance parece comprometida en, tun buen ntimero de estos nifos. De hecho, los nifos con Deficit de Atoncién ¢ Hiperactivided tienen problemas en hacer lareas que les desagradan, en planificar actividedes en que el promo es visto coma algo muy alsjaca cel prosonte, parecen necesitar premios a instanclas temporsles muy corlat para que efectivamente se sienion motivados, de lo con. lwario se (rustran y desalientan con facilidad, electors. ‘Aunque no se mencionan especificamente en fa deseripcicn primaria, ol trastorna motivacionat ha sido vn axpecio central en la compronsién del TDAH. De hecho ha dade lugar a Is Hamada “icoris motivacional de! TDAH", que como veremos también se empasienia com la teoria de} défictinhibitrie Déficit en las funciones ejecutivas* La presentacién heterogenea del TDAH ha impulsado una bésqueda intensa sobre el posible substrato rneuropsicalégico del trastorno, Con la mira en ese abjetivo las funciones ejecutivas han comenzado 3 ocupar un lugar central. Cuando tenemos que relacionamos con el mundo, externo o interno, de una forma que requiera un esfuerzo sostenido requerimos de un apropiado funcionamiento de las funciones ejecutivas. €l médulo ccerelral que mas fntimamente se relaciona con estas funciones es una parte de} Wivulo frontal, el drea Prefiontal, ricamente conectada y vinculada con los Ganglios de la Base y el Cerebelo, Como sintetiza E. H., Jacobs ‘as tareas que implican un esfurzo sostenido requiren a ineraccién y manteninienio de varios proceso cognitivos y comportameniales a la ve2. Estas exigen que e} individuo mantenge ls aluncian tt el tiempo nnecesari para completa la tarea™, Este tpo de tareas, tamign necesian dela habia aa formulae planes Co esrategas micntas se inhiben las rospuvstas predominsneso impuleos” Eelashohilitades ambién cepen- don del nival de contol que el individuo posea Sobre su nivel de arowal, esac de alee mental en func 2 responder alas demandas de la sian” “Estos requerimientos se entccruran a raves dl habia dl Indivdua para oepanizar sw iermpo y st ambioni isco cicundante, para regular su comportamionioy funcionamiento cegiliv, para unsayor © pat {car soluciones los problemas, y para practicarflexibilidad er la consicleracin de respucstasalirmativay es desafos que las situaciones le van ponendo enfenie™™, Las lareas que exigen 9 fs funswnes ejecalivas 8 menudo requieren memorizecion y computseiin'™ En sintesis, Jas funciones ejecutivas son pracesos de control que involucran capacidad inhibyitoria, de- mora en el tiempo de respuesta que posibilite al individuo iniciar, mantener, detaner y cambiar sus proce- 505 mentales para lo cual debe establecer priaridades, organizarse y poner en préctica una estrategia®. Al estudiar el deficit de las funciones cognitivas, la heterogeneidad del TOAM adquiere un punto de unificacion y de comprensién enovados. fs por ello que los principales estudiesos del TDAH en la actuz- lidad tienden a conceptualizar al trastorno como un déficit de control inhibitoris més que camo un simple problema de atencién. % Douglas, Vi. "Attentional and cognitive problems". En M. Rutter (El), Oevelapmenial Neweopsyhiatry (yp 280-328) Clo Now York 1988, 2 Enel Ambit dea ncuropsicologacaaproblemtica se esa en content la orl dela funclonesojscutivas. Lapses volutva y eogoitiva, esti lendmenes parecido desde la Optica dela metacoyriicn > Jacobs, EH. “Fathering the ADHD Child: book fr lthers, mothers and professionals Jason Aronsu Ine, Nw Kesey, 1998 ® Schachay,R | & Tannock, R.“ohibitory canal, impulsiveness, and altenion Defic Hyperactivily [santo Clinkeal Peyholny Review 1993. 13:721-739. > Rrhon, 5.0 &Naglior JA. PASS copaltive processing characterises and ADHD mls. Journal Schoo! Psyeholngy 1992, 30151-1683. 2 eddy, M], Hanis, EL; Schuethola Land Deaekla M. 8. “Atention deficit hypernetivy disk orl exccutive dystuneion Developmeriai Neuropsychology, 1994, 10: 493.51. Robins, BM." comparison ef behavioral and atetiona functioning in chile diagnored as hyperactive or launing salle! Journal of Nbonemal Chil Peychology, 1992, 20: 65-82, W'Dykman, RA. de Ackerman, PT Behaviors! subtypes of attention deficit hyperactivity disonke'. Exceptional Chiller, cos32-141 3 Danek, M. 1 2A theory and modal of exncutive function: A neuropsychological perectve” Eo lym, 1 Rede Kraan NLA. (ds. Ateilon, memory, al execatve function (pp 203-227), Paul. Bruokes, Balinaee, 136 iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuent 16. Rustn ©. ScANDAR z ) Dificultades sociales Véase Capitulo 7 Los nifios con TDAH que presentan importantes sintomas de hiperactividad e impulsividad tienen algu- nas caracteristicas que pronto les traerén dificultades con sus compaferos de juegos y de estudio. Las principales son las siguientes: excesivo liderazgo, baja tolerancia a la frustracion, reacciones impulsivas para obtener ventajas inmediatas, poco respeto a las reglas, abandono del juego cuando éste se vuelve desfavorable, mentiras, y cierto déficit para resolver problemas interpersonales Problematica cogri Véase Capitulo 7 La mayorta de los ninos con TOAH son de inteligencia normal, pero se deduce de los pérrafos prece- dentes que se han de encontrar perjuicios en la performance cognitiva del nifio con TOAH. Los investigadores sefialan que los siguientes 4mbitos conceptuales: coordinacion motora y secuenciamiento, retencién de digitos y computacién mental, planeamiento y anticipacién, fluencia verbal y comunicacion confrontativa, distribucién del esfuerzo, empleo de estrategias de organizacion en el traba- jo, internalizacién del lenguaje, etcétera. Se ha comprobado que los nifios con TOAH tienen una disminucién de 7/15 puntos en ef Coeficiente intelectual (Ci) cuandy se los compara con nitios de igual edad y escolarizaciGn. En parte esta caida en los resultados se debe al impacto de la inatencidn y de la impulsividad (Véase Capitulo 14), pero no se deben desestimar que las pertuchaciones recién mencionadas participen activamente. Afortunadamente, los trata > rtentos existentes Consiguen un repunte o mejoramiento en las puntuaciones del Cl (Véase ef Capitulo 16). No hay mal que por bien no venga La diferente programacién neurobiol6gica perturba ciertos aspectos de la vida del nino, pero también le ofrece una rica serie de perspectivas que no deben descuidarse. (Obsérvese la Tabla 1.6.) Probablemente, dos de los defectos del modelo médico, sean su tendencia a “encerrar” el problema denteo de una determinada persona y la tendencia a ver a las personas segin inventarios de personalidad, que en realidad son inventarios de “defectos”. Uno dificulta percibir el aspecto ecolégico de cualquier hecho, ef otro bloyueo la percepcin de los aspectos positives. Winanetest : ee i Galeria de notables con TOAH Justamente, en {unciOn de estas ventajas, es que el éxito no les ha sido esquivo a muchas personas que tenian las caracteristicas que utilizamos para describir alas personas con TDAH, Por ejemplo personajes de Jaciencia tales como Arquimedes, Galileo Galilei, Isaac Newton, André Ampere, Louis Pasteur, A. Graham Bell, los Hnos. Wright, Albert Einstein, Leo Szilard, Thomas A. Edison y Werner von Braun o artistas tales como Leonardo da Vinci, Julio Verne, W. Mozart, Ludwing. van Beethoven. Hans C. Andersen, Georges B. Shaw, F.Scott Fitzgerald y Rodin. iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti “TRASTORNO POR DEFICIT DF ATENGION € HIFERACTIVOAD 7 Diagndstico (éase Capitulo 3, 12 y 14) ‘Dado que no existen adecuados estudios de Iaboratorio que permitan efectuar un diagnéstico positive se tlega al diagndstico por el siguiente procedimiento: + Ef consenso cientfico que expresa el DSM-IV 0 el [CD-10. (Véase el Apéndice 1.1.) + Una cuidadosa historia clinica del nino y su familia. + Técnicas de diagndstico negativo, es decir, descartando otras enfermadades que puoden dar sintomas simi- fares. + Evaluacién psicologica y educacional + Evaluacién del Perfil Atencional mediante pruebas computsrizades. ‘Tratamientos (Véase Captuulos 15 y siguientes) No existe un tratamiento que “cure” el TDAH aunque es “iratable” sobre la base de un abordaje multimodal y multidisciplinario™. Suele exigir la complementacién de la farmacoterapia con diversas for ‘mas de terapia pedagégica, psicoldgica y psicomotriz, La terapia farmacoldgica suele ser exitosa en mas, del 70% de los casos. 'Més alld de los tratamientos que oportunamente se decidan realizar con las personas que describimos fen fos términos que el DSM-1V prescribe para el TDAH, el éxito de lus mismas dependers, en buena medida de que se tomen en cuenta los beneficios del TDAH, es decir, de haber nacido con esta especttica diferencia neurobiolégica. Dependiendo de los patses, las calificaciones profesionales pueden cambiar. Pensarnos que la propues- ta de! Instituto Nacional de Salud Mental de los Estados Unidos es la mas razunable y la exponemos en la Tabla 1,7. afin de orientar al lector. ; s oe ei ee eid oasis eee os ae ae sal graye ATONE Eee TINA = A Se ee 2Cuil es el rol de psicélogos educacionales y psicopedagogos? Cuando el nifia cursa con un Trastorno de Aprendizaje la respuesta és simple, en la medida en que tendran una actividad remedial o reeducativa sobre el correspondiente Trastorno de Aprendizaje, pero adn cuando los nifios no exhiban las caracterisi= ‘cas propias de un Trastorno de Aprendizaje, estas profesionales tienen un rol crucial en el asesoramienio a docentes, padres y pacientes; en el desarrollo de estrategias comportamentales y cognitivas para ayudar al fio en la escuela y en el hogar y en el desarrollo de habilidades metacognitivas. 1M ATTENTION DEFICIT HIPERACTIVITY DISORDER, Decade ofthe Brain. NIH Pulieation No. 94-3572. Inpro an 1994, United States Government Piling Office, Superinlerdlent of Becuments, Mail Sop: SSOP, Washington, IC 20602-9828. Ua ane que aqul describimos en fo amines que el OSKLAV prosere para el TDAH es una eonsruccin liegulstia forza pero nscesera: de tl manera svi lo ms poste hablar dl nfo TDAH o con ADHD. kal Capitulo 2 sa dscute ma ampia nent a prablemstica eileen orn ale objecioncsepitemolagicas que exston an tom al ssioms de dingnésticos le moe ‘nedico. rT mina que pea waducire come atetoramieno, En ext nabro don comywanlere is is activites qua sy satan on los Capitules 16 y siguientes iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti Eee 7 Runew O. Scant > ) Apéndice 1.1. a‘ Criterios diagnésticos del DSM-IV ) ) Ya sea en el case de Inatencibn o hiperactividad-impulsividad ) Inatencién 7 ‘Al menos seis de los siguientes sintomas de inatencién deben haber persistide por no menos de sels meses en ) un grado que no sea adaptativo e inconsistente con el nive de desarrollo de sujeto ) 2) Frecuentemente no puede mantener la atencién focalizada en los detalles © comete errores por falta de ) cuidado en las tereas escolares, laborales y/o en otras actividades. ) uy Frecuentemente tiene dificultad en mantener la atencion en tareas o en el desarrollo de actividades lidicas. i 6} Frecuentemente no parece escuchar cuando sete dirige la palabra @) Frecuenterente falla en el intento de seguir las instnucciones y/o fracasa en completar sus actividades esco- ) lares, areas domeésticas u obligaciones en su lugar de trabajo (no debido a conductas de oposicion o dificlted ) para comprender las Indicactones) ) Frecuentemente tiene dificultades en organizar sus tareas y actividades. ' f) Frecuentemente evita, manifiesta desagrado y/o rechaza comprometerse en la realizacién de tareas escolares ) © caseras que requieren un esfuerzo mental sostenido. 7 g) Frecventemente pierde los elementos necesarios para sus tareas o actividades, ya sea que se trate de hojas, encargos escolares, cuadernos, ities, juguetes, herremientes, et. ) hy Frecuentemente es distraido por estirnulos extraios. ) ’) Frecuentemente se olvida de la actividades de realizacion cotiiana, ; Hiperactividad-impulsividad ) ‘Al menos seis de los siguientes sintomas de hiperactividad-impulsividad deben haber persistido por al menos ; seis meses en un grado que no sea adaptative e inconsistente con el nivel de desarrollo del sujet. > Hiperactividad : 2} Frecuentemente juega o mueve Inquietamente dedos, manos, o ples y/o se retuerce en el asiento. ') Frecuentemente deja su asiento en at aula o en otras sitaciones en las que se espera que permanezca , sentado ) ) Frecventemente corre y/o trepe en exceso en situaciones en las que es inapropiado (en adolescentes y adultos este criterlo debe limitarse a los sentimientos subjetivos de desasosiego e impaciencia). ) 4) Frecuentemente tiene dificultades para participar o disfrutar de actividades de descanso_y oclo. , ‘@) Frecuentemente esté como en funclonemiento permanente y/o a menudo esté en accion como si estuviese 7 impulsado por un motor. 4) Fracuentemente habla excesivamente. } ’ Impulsividad ; g) Frecuentemente comienza a contestar o hablar antes que la pregunta se haya completado. h) Frecuentemente tiene diicuitades en esperar su turno en juegos 0 conversaciones. ) i) Frecuentemente interrumpe o se entromete en las actividades de otros (e. Interfere en conversaciones 0 Juegos o tiene intervenciones “descoigadas") 1) Los sintomas deben haberse instalado antes de ios 7 (sete) aos. 2) Los sintomas deben haber estado presentes ininterrumpidamente al menos durante los ltimos 6 (sels) meses. 3) Los sintomas deben manifestarse en 2 (dos) o mas ambitos (escuela, hogar, etc.) 44) Y se debe tener clara evidencia clinica que los sintomas provoquen angustla significativa v/o pesjulcio sobre la vida social, académica, laboral etc. 5) No debe existr alguna condicién médica general que pueda explicar los sintomes. ) ) ) Ademés se deben considerar los siguientes puntos: ) ) ) ’ iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti TRASTORNO POR OFFICIT DE ATENCION £ MIPERACTIMIDAD 19 Apéndice 1.2. Sinopsis sobre los criterios diagnésticos del ICD-10 La Organizacion Mundial de la Salud, é:gano dependiente de la Organizacion de las Naciones Unidas publica 21 ICD-10. En el mismo bajo los cédigos F90, F90.0 y F90. 1 se abordan los mismos problemas que estamos tratando segin el DSMAV. A fin de mostrar lag similtudes demos unas citas entresacadas: “Este grupo de trastomce est caratetendo por establecimianto temprano,combinaclén de hiparactvta, pobre mo: dulscen del cempartaiento con mareadaInstenclon y defctaria tnvelucracién an tareas que requteran vn compromise perictonte™ “El trasorno hiperguntice siempre surge tempranamnte en sl desarrlo(utualmente en los cinco primaros ahs de ‘dol, Sus ceracterlticas pinlpales zon afta de perstenciaen actuldsdes que requaren un cemnaremiscOgniivo y ns tendencla a moveree de\una aellidad » la ota, in comploiar ringuna, junio con desorganizacion, daseulxo en los procesos de autorregulcién y acted excesta.” “Las carecteristicascetroles son la nalencin eblperactiddad: ambos pos de pefuelo son nacesaios para el dagnds- tho y dete ser evdenes en mds de una sluscién [per ejemplo: hogar, aula, hospi)” ls nalenctén se manifesta por una premature Ineripelén de ls loess ye dels aces sh tarminar. Los nos ‘comban frecventerente de una actidad 2 ole, parecendo que plerden el interés en un tavea porque'han comenzaco 9 Inveluerree en otra funcgie ls estudio de laboratola generaimante ro muesivan un grade lnusual de dstractiblidad senso- rll o perceptal “La hiperactividad Inplia exces inguletud, especialmente en stusclones que requlren relative cama. Este exceso de aethtdad, dependiendo de la siacitn, mnlica que el nif come y sala, se leva de aslento cual deblese permanecer {enfado, a habla y/o hace muido an forma excasva, est inqulto y/o 2 reterce.” “Alguncs sintomasseocids no son slllentes © necesarlos pata el diagnéctico pero ayuden a sastanerlo. Desihibicion nae relacones soclles, comportamiento temerario en staciones que eruizhen ers peligro, un burarsé a quebrantamient Immpulwo de Ine regis soils (como te chiar por su Inbuslon © iterupeton de las acttcades de otros, 18 respuesta prematura las preguntas que se fermlen..J" 1 ICD.10 Clasifcaion of Mental an! Rehavioural Disower, Worl Hoalh Organization. Cancvn 12 iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti 20 Runt ©. Senos Apéndice 1.3. Mitos y verdades en torno al TDAH" Introduccion Cada uno de los mitos es presentado y luego cuestionado desde una posiciin cientifica conforme los conc rmientos actuales, En ccasiones el conacimiento mitico y ef clentifico tkenen puntos de contacto, Las palabras claves son: Mito y Conocimiento cientifico actual. , Mito: conjuio de cranes ratwomenie esales,esncturadasy sodalmente compares, a ens por un grupo sexta Glerninad, Enea de constraclon de estos ros se eaza con toda fa historia del gropo pero se centr en is ) Interarelacionesy explcaclones que se ofrecen as rlsmos en funcién de Is realid vs. ‘Conociniento clentfico actual estado 8! momento de esebese el presente texto dl conocimiento sobre un tema , etermnado, Ese conocentento debe estar constuda con una metedcogla muy esrete, que son las que dicta el mttalo ‘nila no sinpleneste an bag 2 optiones o creel, ) Mito Es una de los altima excusas de los padres para explicar sus fracasos en disciplinar a sus hijos. Conocimiento cientifico actual La investigacion cientilles sobre el cerebro de los niflos con TDAH permite afitmar que se trata de un : trastorno biolégico, Fundinentalmente se han detectado pequeti cambios estructuraes y cera hipofunclonalidad ) de os circuitos neural Irontosteados relacionados con varios neurotransmisores: en especial la dopamina, La : {dopamtina comple un vol suportante en a desarrollo dela actividad cerebral del Lbulo Frontal (Véose Cap dnl 10 para eats esiveio nals profundo del tema Finabente, los estielios con emeles evel que es rt anable oreptar ka pees okt transis semetiet ) dl trastarno para la mayor de fos ens Toy en dia los cieiices aceptan que estos diferencia bsleglens prodhicen fa ential que teen nits sinos en contolar sus ingailos, en seguir inatrucelones y respetar reglas. Por allo, se lo considera una consi 3 op clentlica sobre bases sldas y noes invent de los padres para juliicar su prop impercia o neglgencia, ) Mito El Défielt de Atencién e Hiperoctividad no existe. Es un nuevo negoclo de las de los fabricantes de ' iedicinae para vender droges adictivas a los ntfs. Conocimiento cientifico actust Flo y lendenciso, Los érmacos utizades se han demostredo tls 2 fin de sneorar el comportamsento : atentvo y el control de ls impulsos en estos atamente comprobados por el Instituto de Salud Mental de fos Estados Unidos y la Agencia de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos. Coniearamente oo que suponen los detractors del uso tanto del metfenideto como la pernolina, que por ) ser extimulantes porsian See considerados aditvos, ls nifios con TDAH tretados con estos fétmacos no dese rrolian pavtas adictvas los férmacos que utiizan como remedios. : Le descrigcion propueste pero el TDAH se ajusta aproplademente a un nimero importante de niios. Los ) datos epidficlogicos susieren que en verdod el cAlculo que va de un 3% a un 5h es conservador y para nada ; txegeradeBPorcentajesiguleso similares son aceptados, tas extudosepidemiclogicos tanto por la Asoclaclon Peiquitriea Americana como por la Organizacién Mundial de la Solud (que svele representar més el punto de ) vista de los pases exroneos) 1 > > , ' Mito En caso de que en verdad existlese el TDAH, su defintelén podrfa aplicarse a muy pocos nifos. Conocimiento cientifico actual La variablidad del comportamiento atentivo entre los seres humanos ha sido eertiticada por los especialistas ™ Enel Apéndice 3.1. encontat "Mis y conacimiento clang en tome at TDAH", queen cera forma es, parciakment, wna coninuacian ecole Apenlice en eb Apne 12.5 "Mites confusions ciellicas en ome at TOAM, se halla una especie de Mt i pate Sin embargo, ve wnsrves qs exe un care deaplazamento an el nivel conceptual en el ques atan fs temas. iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.arTRASTORNO POR DEFICIT OF ATENCION € HIPERACTIVIOAD ain antes de que se hablase siquiera de TDAH o de ADD. Siempre se prest6 atencion a la variabilidad en los pprocesos atencionales relacionados con la edad, la inteligencia y otros antecedentes relevantes del sujeto, “También es clerto, que a quignes se es diagnostica ADD 0 TDAH tienen pauitas atencioneles, de hiperactividad @ impulsividad, que los diferencian de sus compatieros. Tales pautas son verificables durante el periodo etario que ve de los 3.2 los 7 afios y en la proporcién estadistica que mencionamos recientemente. Mito EI TDAH, como cuaiquier otro trastorno psicolégico puede ser prevenido, Conocimiento cientifico actual Los estudios que se mencionaron al hacer referencia al Mito sobre la existencia 0 no del TDAH sirven para refutar esta creencia mitolégica de que existe una forma de evitar que un nifio que tiene una “programacion cerebral” diferente no la manifieste, Las situaciones psicologicas y ambientales que funcionan como contexto cumplen un rol, agravante o minimtzador, pero los sintomas menclonados se presentarén de una forma u otra No es un trastorno de origen psicolégice ni estd determinado por causas socia-ambientales “controlables Sf, es certo que en un pequetio porcentaje de casos se han hallado sindromes de hiperactividad e inatencian. relacionados con el uso de aditivos y por ello, se ha especulado que cuidando la dieta se podrian prevenir estos trastornos; lamentablemente los tratamnientos basados en dietas no han brindado resultados concluyentes. Es verdad que se han detectado intoxicaciones con plomo que producen sintomatologia de hiperactividad e inatencion. Léglcamente, se puede y se debe evitar que el Sisterna Nervioso Central del nifio entre en contacto © sea afectado por minerales pesados como el plomo, Por ello, éste es uno de los diagnésticos diferenciales inalmente, estudios recientes avanzan hacia la aceptacién de una etiologia hereditaria. Mito El nino tlene Trastornas de Aprendizaje Conocimiento cientifico actvial Solamente entre un 30% y un 50% de los nifios con TDAH retinen los requisitos para ser descriptos como tenlendo Trastornos Auténticos de Aprendizaje. La diferencia porcentual se base en el tipo de criterio empleado para realizar el diagnéstico de ‘Trastorno de Aprendizaje, Pero antes de ampliar este punto, debe quedar claro que ain en el célculo mas pesimista, un 50% de los nifios con TDAH no tienen Trastomos Auténticos de Aprendizaje La cuestion de la diferencia de porcentuales se aclaa si advertimos que quienes hallan porcentajes menores (30%) tienen un criterio mas restricivo de diagnéstico frente a los Trastornos de Aprendizaje que quienes obtie nen porcentajes més altos 60%). Los primeros procuran detectar una verdadera dificultad en los procesos cognitivos implicados en la lectura, escrtura y/o aprendizaje del cAlculo y no un simple retraso de rendimiento académico como consecuencia de la inatencién, la hiperactividad y la impulsividad, El tema se trata en los Capitulos 8 y 12. Mito Muchos nivios son mal diagnosticados como tenlendo ADD 0 TDAH. Conocimiento cientifico actual Efectivamente, errores de diagn6sticos pueden ccurtir, pero no creemos que sea fécil caer en ese error @ un profesional competente que sigua los criterios expresados en el Apandice 1.1. y que se explican profundamente en los Capitulos 3; 4:5 y 6. Si bien no existen adecuados estudios de laboratorio para corroborar el diagnéstico, el escrutinio de los sintomas, el estudio del historial del nifio, el uso de escalas de observacién y la aplcacién de test de eveluacion neuropsicolégica, permiten asegurar el diagnéstico con una precision que supera et S0%, wease el Capitulo 14 Mito “Todos los nivios son inquietos" Conocimiento cientifico actual Es cierto que en la especie humana, el nivel de actividad disminuye @ medida que las personas envejacen “También es clerto que las nia parecen ser menos activas desde el punto de vista mottiz ‘Sin embargo, en una misma edad y/o momento evolutive, observamos que hay nifios que son mucho mas iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar2 Ruse O. SCANDAR ‘activos que otros. También hallamos que los niveles de actividad de un nifto siguen una pauta a lo largo de su vida, ten general uniforme, un nitio con un nivel alto de motilidad a los 10 aftos, sequramente se encontraba entre los. que mayor hipermotilidad presentaban a los 7 aflos. Y para conclu, lo més importante, cuando hablamos de hiperactividad no sélo hablamos de mucha o poca actividad, sino de actividad oclosa e inapropiada. En el Capitulo 5 estudiaremos como diferenciar altos niveles de movimiento que son normales (hipermotilidad) y otros que son anormales (hiperactividad) Mito La medicacién deberio ser detenida o, puede ser detenida, cuando el nino llega a fa adolescencta, Conocimiento cientifice actual Si bien un 70% de los pacientes denuncian durante la adolescencia (13-18 afios) una disminucion en la incidencia de ciertos problemas de inatencién e hiperactividad, se mantienen otros sintomas. Por otra parte, un minimo del 30%, no presenta cambios por al simple paso del tiempo. Por consigulente, detener el tratamiento farmecologico no debe hacerse en forma automstica. En los titimos afios, al investigarse en forma mas profunda y extensa el sindrome, se ha percibido'con claridad que no es un simple trastomo ¢e la infancia, El TDAH se instala en la primera infancia pero tiende a mantenerse de por vida y se constituye en un factor de riesgo para el desarrollo de otros problemas. Mito Los nifios van adquirlendo tolerancia « la medicactin Conocimiento clentifico actual El incremento de tolerancia no ¢s un fendmeno comprobado, no obstante que el abordaje farmacokigico leva mas de 50 afios de vigencia. Es importante clarficar este punto, ya que si la tolerancia aumentase, situacion que no se observa, el nifio necesitaria aumentar incesaniemente la dosis, con el consiquiente peligro de desarrollar procesos adictivos. De hecho, salvo los cambios debidos a la situacion contextual (nivel de exigencia del ambiente) y a los cambios relacionados con el crecimiento, las dosis tienden a mantenerse estebles. Mito Las personas con TDAH son vagas o estupidas Conocimiento cientifico actual 7 En términos generales el nivel intelectual de los nifios con TDAH es similar al de los nitios sin TDAH. Por consiquiente, no son estpides, Tampaco son vagos, por el contrario, no es infrecuente que sean laboriosos en extremo, pero si es clerta que como resultado de sus inatenciones y de la variabilidad de sus intereses tengan dificultades en culminar sus tereas o menifiesten rechazo a involucrarse en actividades que requieren un esfuer20 sostenido, Mito La Giniea forma de abordar terapéuticamente el TDAH es a través de psicoterapia y reeducacién. Conocimiento cientifico actual ‘La forma de tratamiento més exitosa es la Multimodal, que combina abordajes farmacolégicos con psieoedveacion, entrenamniento de habildedes parentales, algunas formas de_psicoterapia y diversas formas de ‘educacién remedial La eleecién dal tratamiento debe tomar como punto de partida una vsion ecolbgica integradora Gel nifo y su mundo; pero debe quedar claro que en fs casos severos la medicacion puede ser imprescindibe. El ‘Tratamiento Multimodal es el més eficaz, rSpido y barato (en tiempo, esfuerzos y dinero) que el uso exclusive de teropias psicologicas y/o de educacion remedial (Véase el Capitulo 15). Mito La medicacién no mejoraré las dificultades disléxicas wo pslcomotrices de un ninto con TDAH Conecimiento cientifico actual Este es un mito tan difundido que gran parte de los psicblogos y psicopedagogos lo creen. Si un nifio con TDAH se beneficia de la medicacion, es muy probable que mejore su comportamiento lector y su iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti “TrasTORNO POR DEFICIT OF ATENCION € HMERACTIVIDAD 23 desempeno psicomotriz como se ha demostrado a través de estudios experimentales y clinicos, véase el Capitulo 16. No decimos que la medicacion cure sus dislexias o dispraxias, pero éstas mejoran sensiblemente debido al efecto cescada que desencadena el mejoramiento del médulo neural afectedo. Véase en especial los Apéndices del Capitulo 6 y 10 para una mejor comprensién det tera Mito La medicacién puede curor e! TDAH. Conocimiento cientifico actual Incorrecto, la clencia médica no puede curar el trastorno, aunque los abordajes multimodales son muy exitosos, el paciente con suerte, podrd ser catalogado como TDAH en remisién temporaria. En estos casos, la persona puede funcionar bien sin tratamiento por un tlémpo a determinarse conforme a la evolucion, Mito La respuesta positiva a la medicacién es confirmatorla del diagnéstice. Conocimiento cientifico actual Sibien es correcto que la medicacion produce un mejoramiento en el lempo de atencion y una reduccién en la hiperectividad; también es cierto que los nitios sin TDAH pueden beneficiarse con un mejoremiento atencional ison medicados, Motiuo por el cual, el simple uso de la medicacion no nos serviria como “test diagndstico™ Mito Si desde la infancta se comienca a ingerir estimulantes, es més probable que se vueloa dependiente ylo drogedependiente de elles. Conocimiento cientifice actual También es incorrecto. No existe ninguna evidencia clentifice que verifique ese mito. Por el contrarlo, el uso de estos férmacos como medicamento, parece impedir el uso de estos de manera adictiva en estos pacientes. Mito La medicacién a base de estimulantes produce un retraso en los procesos de crecimiento, Conocimiento cientifico actual Parcial y levemente carrecto. Se sospechaba que el uso del metillenidato puede moderar e! proceso de crecimiento; pero cuando se observa el deserrolio hasta entrada la adolescencia, la impresion es que el efecto supresién det crecimiento es minimo o no existente. En verdad, el mismo fenémeno se ha observado en fos nifios con TDAH que nunca han sido medicados, por lo cual, es muy probable que las diferencias en el ritmo del crecimiento si verdaderamente existieran, se vinculen con algin factor ain no esclarecido del TDAH y no con el metifenidato, Mito Con estos niios, como son inmaduros, fo mejor que se puede hacer es ocompafiorlos en el proceso y esperar que crezcan. Conocimiento cientifico actual Estos nifios no son inmadiuros, sino que tlenen una programacion neurobiolégica diferente; esperando nunca se conseguir nada a excepcién de los casos leves en que la vida del nifo no est comprometida por la extension de los sintomas, Cuando un niio puede ser descripto acertadamente bajo los términos establecidos para un TDAH moderado y/o severo siempre seré necesario algin grado de inlervencién. Mito Los nifios con TDAH no pueden asistir 2 una clase regular La mayor’a de los nifios con TDAH pueden tener una escolaridad normal s! son tratados en forma adecuads ya la ver, la escuela instruments la orientacion apropiada. iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti CAPITULO 2 Breve historia del Trastorno por Déficit de Atencién e Hiperactividad Resumen del Capitulo 2 “Trastono por Oéfich de Atencién ¢ Hiperacividad’ es la ukima denominacion ulizads paca lor ninos gus pentan hperacvae, mpulvidad'enatencion coma snomascenles vidine sh cine oto [historia del sindrome. La primera etapa (1903.1960) comenz3 con Ia vinculacion de ls sintormas de I iad diagrdstice como secuela de diferentes encelalopatas. Fn principio, no parecatratarse de cosas delsin cerebral por cuanto los Baclentes no preseniabon ningan cuadro de paalss cerebral ef concepio se fue retin en ln ceceicn Ge Gano", esableciendo la iden de une causo orgénica diferente de fe que producen las lesions. Llevd medio Siglo’ maduracién del concepto de “dato cerebral” pero llegar a su cenit cecind répidornente ante i imposbilidad de estblecer el tpo de dafo. {segunda etapa (1960-1969) fue de transiciin y cris, Los defenses del concepto de dao cerebral intentaron raformuaro,agregan primera el concepto de minimo: ssl sindrome ft lamacia Oaro Corba} Minimo. Mae tar, hicieron un nuevo inlento,reemplszando al ermino da dao por al de cisfuneton: de esta forma paso a denoiminarselo Dis uncion Cerebral Minima. Quienes dxcropaban cen este punto de visa ders rallaron el concopto de Sineome Hiponuingtico. US terete etapa 1970-1975 se earactrizd por una gran cantdad de estadiosclinicos que predyjeron un dlesplazamiento del foco de interés de la “hiporacivided” a los aspecios cogetivos volves, en especial referencia a inatencién. Us evattaclapa. {1980-7990-98) fue de consolidacion del sindme bajo la denominscion primero de tention Dect Dizorder (ADD) y posterormente, Allenton Defic Hyperactivity Disorder ADHD). EP pal resultado do esta epoca es que toroe los clinicos e invesigadnts camenzarnn 9 dsporer de ciaroc Uniiesdos para el dlagndice dal tracorna. La quinla claps (1990- . ) est carscterizeda por Ia ralizacién do gran cantidad oe esis wlzand ta consent, por en especial con las denominadas“neuroimsgenes" que posbiian determiner aules crmbion mmotopoligory estucturales on el SNC oe [os niBos con TDAH, Los otos dos eampas de mayor invesigacion eh tsta decade Loron i genlicay Ie foro en que ©) TIDAH se encima onl vida sia Organizacién conceptual de la historia cientifica de la enfermedad La siguiente resefta hist6rica esté dirigida a cumplir una finalidad informativa bésica y a documentar la antigiedad de una preocupacién cientifica'. La presentaciOn se realiza divida en cinco periodos*, cuatro bien asentados en la historia de la psiquiatria y neuropediatria moderna y uno, que da cuenta de la expe- riencia de los tltimos anos’. oF = a - ie Al parecer, la palmera feria publicadasobec los nfs que nos preocupan, se encugntea on la teralura no centica. Hollman, HL *Die gesehiche vomien Zappel Phill. Der Suewelpetee”. Pestalngsitrlag, Gevmany, 1d, Sin ealiao, x hyena hover pot jteH. Mosflnan ee 7 tp aeueel pasial sn ol esa Ia Investigacion tliogrtica resign por K.At Barkley len vo ne ue oxigen cans ‘tapas tleeneadas en fa historia eel TDAI, Ves La ina esi ole Ile, R.A. Altoniins Dee I yperativity Visor A Haratlnvok fr Dingnns and Foameny. Gull Pees, New Yk. 10 Rackley, RA. “attention: Deft Hignaethity Disorder, A Handel for Diagnosis and Treen, Seiad Fain. Calon eos, ‘Now York. 1998, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti a — ’ Primer Periodo: 1902-1960: El dato cerebral infantil 1902. La primera descripcidn de nifios con “dafo”* cerebral, en la literatura médica se adjudica a G. F. , stills ) G. F. Still presenté una casuistica de 20 casos. Determing que el trastorno era més frecuente en varones (3:1) y que s¢ establecta con anterioridad a los 6 afios de edad. También establecio que los sintomas principales eran: inatencién, hiperactividad, impulsividad, poco control volitive de fos impulss, dificultad para respetar las reglas, aceptar la disciplina, muy a menudo comportamientos agresives y con frecuencia actitudes descuidadas y crueles con animales. Llamativamente (y en 7 forma acertada y premonitoria), asocié los déficits volitivos en la inhibicion, en el control moral y en la atencidin con un misma trastorno neuroldgico subyacente. ) 1922. (. 8, Hohman’, realiza una serie de observaciones en nifios afectados por la encefalitis de Von ) Economo, que permitié impulsar la teoria del dato cerebral para la comprension de los trastornos {que nos ucupan L. B. Hahman observé que cuando el proceso inflamatorio de la encefalitis en cuestiOn cedfa, los ) pacientes desarrallaban, progresivamente y en forma estable, una serie de alteraciones tales como } hiperactividad, inatencion, impulsividad y conductas antisociales. Los sujetos no evidenciaban ningén sintoma de deterioro fisico y/o déficit intelectual. > 1923. f. G. Ebaugh’ relaciona las secuelas neuropsiquidtricas de pacientes con encefalitis* con los grupos ) sintométicos en cuestion, complementando fa tarea de L. 8. Hohman. ) 1932, Durante una décads casi no hubo avances significativos, hasta que se publica una serie de observa- iones sobre nitios que desarrollaban sintomas como los que nos ocupan como consecuencia de traumas encefalocraneanos durante el parto?. En la actualidad tenemos la seguridad de que s6lo un s pequeao parceniaje de nifios con TDAH tienen probabilidad de haber adquirido el trastorno por Via traumitica. Sin embargo los resultados en cuestiOn, tanto como el iniclo del tratamiento con estimulantes habrian de consolidar el concepto de “dafio cerebral”, aunque para eso faltarfan toda~ via 5 afios més, 1934, €. Kahny L. Cohen” describen un sindrome cuya sintomatologfa central eran la hiperactividad, la inatencidn, la impulsividad y acompafiado en ocasiones, incoordinacién motora. 1937. En este afio se publican los dos primeros trabajos dando cuenta del abordaje psicofarmacoldgico con estimulantes de! Sistema Nerviaso Central’'"?, Se trata pues, del inicio del fructifero camino en a) {a terapia fisialogica, | ) 1938. P.M. Levin", publica un trabajo en el que hace notar la similitud existente entre los nifios hiperactivos y el comportamienta de monos que han sufrida lesiones en \ébulo frontal. Desde antiguo se cono- 1 Gia que las lesiones en lébulo frontal en los primates producian inquietud, inatencion, excesiva. =i) actividad carente de propésito, etceétera, i; 1947. A.A, Strauss y L. Lehtinen" publican la primera descripcién completa de los trastornas que nos | Gcupan y los adjudican a lesiones cerebrales de caracter exigeno. Se trat6 de una clasiicacion | excesivamente amplia, ya que se inclufa retardos y todo tipo de problemas de aprendizaje. Se consolida la definicién de los trastornos como “dafio cerebral”. 1957. Comienza a\producirse una lenta y progresiva divergencia entre quienes van refinando el concepto se rr amen lesn bee ais et un 0.727309, | see eee galt aces tuaant aes ete: hac al 3 Oem o Chifiren, 25,89-97, eee ez cagmyete coe intna nee ain eae map dea iss cc see ered amt andy beh ei Nar ek eee rR ee Cibo Siac ee ra ers pte lan ops: New Eg un Mets 2A ete tevnel hese’ mn ju ly 967-585 0997 «Nad Tele sceaette figee eso ae! Aterean palo pci 94 Fre. naan ah ae Nea ebay 1996, 39,747. SRT Men epson on aimee ec ch ne Seton, New Yk 947 iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti “TRASTORNO POR DEFICIT DF ATENGION € HIPERACTIVIDAD. 27 del dafio cerebral, para convertirlo, en Datio Cerebral Minimo”*"* y quienes ya.el concepto de nifio hiperquinético. La idea central de M. Laufer y E. Denhoff era que el SNC se encontraba sobrecargado de estimu- los por un deficit del SNC en el filtrado de los estimulos, a causa de un déficit del Tsiamo yy, probablemente, a un desequilibrio entre las sreas corticales y subcorticales que producta un filtrado deficitario de los estimulos, produciendo hipersensibilidad e hiperreactividad a los mis- ‘mos. Otro mérito de M. Laufer y E. Denhoif fue ef marcar una diferencia entre sintomas prima- rios: inatencién, hiperactividad, impulsividad y baja tolerencia ala frusteacién y sintamas secur~ darios, es decir, producidos por los sintomas primarios en interaccidn recurrente con factores psicoldgicos y sociales: problemas de aprendizaje, problemas de conducta, dificultades en el proceso de socializacion, etcétera, Este momento se puede tomar como de inflexin. Comienzo de declinacién del concepto de dato cerebral infantil y emergencia de una visién del trastorno en términos de Sindrome Hiperquinético, que en buena medida implicaba un cambio de perspectiva desde una perspectiva organica y extgena (lesién) a una de tipo orgénica innata (diferencias constitucionales). Oe hecho, en la década si guiente, el concepto de dao cerebral infanil va a ser reemplazado progresivamente, aunque no directamente por el sindrome hiperquinético. Véase la Tabla 2.2. en la que estudiamas la deriva- ci6n hacia el concepta de Disfuncién Cerebral Minima, van desarrotlanda Segundo Periodo: El Sindrome Hiperquinético y la Disfuncién Cerebral Minima 1960. Yatempranamente S. Chess", desarvollando el punto de vista emericano, criticd el concepio de ‘Minimal Brain Damage. S. Chess remarcaba la hiperactividad en el cuadro clinica y exigfa que el sindome se describiera sobre las siguientes bases: observaciones cientificas, los reportes de pa~ dtes y maestros y mediante /a separacién del concepto de hiperactividad del de Dano Cerebral Minimo, 1962. El término de Lesi6n 0 Dafio Cerebral Minimo venta sufriendo tos embates que ya comentamos hasta que, en 1962, en la reunidn internacional de neuropediatras reunidas en Inglaterra (Oxford) se propuso fa modificacién de este nombre par ef de Disfuncién Cerebral Minima (OCM), Este cambio no conformé, en especial a los profesionales norteamericanos, cada vez més inclinados 2 rechazar la idea de que todos los sintomas agrupados bajo esa denominacidn pudieran estar rela- cionados bajo una entidad patoligica Gnica, €n tal sentido, ellos continuaron desarrollando el concepta de sindrome hiperquinético. 1964. C. Birch’ complementa los trabajos de A.. Strauss y M. Laufer y establece hases para fuertes desa- rrollos crticos al concepto de Dario Cerebral Minimo (MBD: Minimal Brain Damage"). 1966. S, D. Clements dirigié un estudio grupal, que se inicio en 1963 y se publica tres anos después, concluyendo que los sintomas més comunes hallados en fa literatura eran: hiperactividad, deficits perceptuales, baja tolerancia a la frustracién (labilidad emocional), déticits de coordinacién moto- 1, inatencién, impulsividad, trastornos mnémicos, trasiornos del curso del pensamienta, rastornos espectticos del aprendizaje, trastornos del habla y signos neuroldgicas na bien definidos 0 de interpretacién sujeta a controversia Pasamanick, B., Rogers, M. W, Lilienfeld, A. M. “Pregnancy experience andl the development of inchaviorclserder in child’, ‘American Journal of Psychiatry, 1956, 112, 613-618, % Kawi, A.A. Pasamanick, B. “Astoclatlon of fetes af pregnancy with reading esos in cil Assocation, 1958, 166, 1420-1473, ° Lauiee, M, & Denhol , *Hyperquinetic bhavior syvome ia Children’, journal of Pediaties, 97, 940941. 957) Laufer M, Deno, €. & Solomon, C,*Hporquinits Inputs disor in chiens hohavior pues. Psychoromate Mesto, 1957, 19, 28.49. ' Chess, 5. Diagnosis and treatment ofthe hyperactive child". New York State Jaunal of Medicine 60), 2479.2308. Van Pang, Ho, "introduction fo minimal iain elsfunetion kargee™ Basel, 1978. Joumal of American Masia iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar28. Ruse O. Scanbt, eid Dads due no so pout , jue el trastornd 1968. Edicion del Diagnostic and Statistical Manval of Mental Disorders (DSM-I) en el que el sindrome es, rotulado bajo el ermine de astorno infantil de reacci6n hiperquinética. Gomez afirma que “Dato Cerebral Minimo es igual a Maxima Confusion Neuroligica” de hecho, una maxima confusion en la mente de los neurdlogos. Con esto queremos afirmar que los neuropediatras de entonces, se daban Cuenta que no lograban una adecuada sistemmatizaciOn, que les permitiera guiarse en su actividad. 4 gTragotnos Motores. ge i progtesivo abanclona del con giempls,xino (0 sabide muy por ecm 198 de 9. Disfuncibn, Gerba psec > Bich, H, G. "Brain damage in ebildren: The biological andl socal aspects”. Williams & Wilkins. Baltimore 1964, » Clemens, 5. 0." Task Fores One: Minimal brain dyunetion in children”, National Ina of Neurological Diseases and Blindness, Monogtaph No 3). Rockville, M. 0.: U.S. Deparinent of Health, Education and Wellare. 1966. B Delicks: Plural de dei, £5 un termine de uso comin en medina y psicologla para referise al “allante para alcanzar el nivel aproplado 0 considera normal = Fejerman, N. "Disfuncion cerebral minima’ en Fejerman, N. y Feméndez Alvarez, Ey vos “Fronteras entre neuropediatta y psicologa” Eulleral Neva Vision, Buenos Aires, 1987. 5 Gomes, M. R.” Minimal cerabral dysfunctions (maximal newrologieal confusion” Clinical Pediatrie, 1968, 6, 589-591 iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti __TRASTORNO POR DEFICIT DF ATENCION E HiPEAACTINDAN 29 Tercer Periodo: 1970-1979 Emergencia del concepto de Déficit Atencional 1970. .S. Werty &R. L. Sprague expresan su desencanto con la focalizacién exclusiva en el estudio del trastomno en la hiperactividad. 1972. V. 1. Douglas” plante6 en una reunién del Canadian Psychological Association que los déficits en el mantenimiento atencional y el control de los impulsos tenian més valor explicative sobre Ia dificultades que aquejaban a los ninios con TDAH que fa hiperactividad. En realidad el denominado Grupo de Mc Gill (donominacién referida al trabajo conjunto en ta Me Gil University), ya habfa tenido oportunidad de ir exponiendo la importancia de eslos sintomes en los nihos hiperactivos con anteioridad?™. Tanlo en estos estudios como en aos posteriores” cescrihieron que el lor, Po corto de atencién de estos nifos podta varia hasta niveles casi normales mediante Un refrzo inmediato del comportamiento stentivo. Este grupo lamblén demostré la existencia en estos nifios de substanciales problemas pendencia del ambiente en los esilas cognilivos de los nifoe Las Investigactones comenzadas en la Mc Gill University levarian tas 15 afios de esturlios a converticve on ‘una de las principales causales del cambio cle denaminackin que suffria el trastorno en ol SMAI, Los defensores del cancepio de Distuncién Cerebral Minima continuaron sus aportes desde una Sptica diferente en'una serie de estudios que tuvieron bastante importancia clinica, especialmente en Europa y América Latina® Cuarto Periodo: 1980-1990/4 Consolidacién de las bases diagnésticas del TDAH 1980. La denominacién Disfuncion Cerebral Minima subsistid como témino hasta que el DSM-III en 1960 la renombré como Attention Deficit Disorder (ADD) Esta denominacin subsist en gran Parte del mundo hasta la actualidad. A fines de los afios 70 en EEUU. comenz6 a difundirse el término utilizado aqut y oficialmente {ue reconocido por la Asociacién Psiquisicica Americana en 1980 con Ia publicacién del DSM-I, Ese misma aito se conocié el importante trabajo de } Rapopport™, refutando la teorfa del efecto paradojal de los estimulantés en el tratamiento de la hiperactividad, véase el mito *Los estimulantes producen un efecto paracinjal” en el Apendice 9.1 1983, Los ya mencionados trabajos de Virginia Douglas se refinaron al grado que aproximadamente a esta altura de la década, pudieran formular un modelo sabre el Trastorno por Défcit de Atencion Que sin duda, era substancialmente diferente de cualquier conceptualizacitin previa, 1984, H.C. Lou” y colaboradores fueron los primeros en poder formular una hipdtesis sobre las zonas Implicadas en el TDAH teniendo en cuenta el resultacio de técnicas no especulativas, se basaron en mediciones del flujo cerebral. Hallaron ciertas diferencias en el centro de las {dbulos frontales y la zona posterolateral del ndcleo caudado. Los estudios subsiguientes fueron afirmando cada vez mds la idea de la participacin de las zonas premotora y prefrontal del labulo frontal del hemisterio izquierdo. Tal aluvidn de eviden cia sigue hasta la actualidad, implicando no solamente el Srea prefrontal sina la prayeccidn del mismo hacia el estriado ventral % ‘ern, IS. de Sprague, R.L. "Hyperactivity". En C. C, Cosel El), “Symploms of psychopathology” i). 397-417). Now Yorke Wiley, 1970, ® Douglas, V1: “Stop, look, and lsten: The problem of sustained allention and impulse contol in hypeeaetve and noxal ehikden CCanaclan journal af Sehavioural Science, 4, 259-282. 1972 2 Tretbergs, V.*Concep earings hyperactive and normal children” Unpublished dlactealdissoration, Me Gill Univerily, Montreal 1965. 2 Freiberg, V.& Douglas. “Concept learning in hyperactive and normat chiller, Jounal of Abnormal Psychology, 74,388. 395, 1969, '* Party, P.A., & Douglas, V. |. “fects of roward onthe performance of hypeactive children”. Unpublish lociora dissertation, Me. Gill University. Monreal. 1976, 2 Cambel, 8. 8. Douglas, V.1. & Morginsern, C. , “Cognitive styles in hyperactive chikren and ihe elie of methyhshenidate® Journal of Child Peychology and Psychialry,18,329-249. 1971 Lelewre, A. 8. “Dishuncao cerebral mfaima” Editorial Sarve, San Pablo. 1975 enol E, Ste L, *Minimal Brain Dysfunction. A developmental approach,” Masson, New York. 1979, ® Rapoppos., JL» Buchsbaum, M.S. & Weingaries, H."Oextroamphetamine: congenitive sn! tur elects in normal and hyperactive boys ad normal sdull males. Psychopharmacologica Bllesin, 1980, 16/1: 21.23, 1900. % ‘Lou, H.C, , Henriksen, Bruhn, Pet al. “Focal Cerebral hypoperfusion in Children with Vysphasia andl for Atertion Betict Disorder". Archives of Neurology, 41: 825-829. 1904, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar30 1987. 1994 Quit 1990. 1995. Rusen ©. Scanoat I nombre sufre el cambio a Déficit de Atencién e Hiperactividad con y sin hiperactividad. Cas todas las investigaciones actuales han sido iniciadas con la clasificacion del DSM-INR, pero es coincidente en gran medida con el DSM-LY. . Se publica la Cuarta Version del Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-1V) en la que la denominacién deriva hacia Trastorno por Deficit de Atencién e Hiperactivided (Attention Deficit Hyperactive Disorder: ADHD). Bases para fa teorfa del deficit inhibitorio en el TDAH, to Periodlo: La década de los estudios por neuroimagenes, la genética y los adultos con TDAH, . A. Zametkin”® a cargo de un grupo de investigacién de! NIMH de los Estados Unidos publica el estudio fundacional en el campo. La publicacion abarc6 los resultados de investigar el metabolismo de la glucosa en el cerebro de adultos con diagndstico de TDAH durante fa infancia, mediante tomografias de emision de positrones. Sintéticamente se hall6 que habia una reduccion significati~ va en ia actividad metabdiica cerebral de los sujetos estudiados, especialmente en areas del I6bulo frontal y del estriado. Estos estudios fueron consistentes con el estudio de H.C. Lou ya citado anteriormente. Contempordneamente, Hynd? estudiaba mediante el uso de resonancias magnéticas (MRI”) la estructura del cerebro de los nifios con TDAH y fue el primero en descubrir que en ellos falteba la asimetrfa entee los ldbulos frontales de los hemisferios derecho e izquierdo. Estos estudios se com- plementaran con medicines del cuerpo calloso en las que se hallé que tanto la parte anterior como posterior del cuerpo calloso tenia menores dimensiones en los nifios con TDAH, El resto es historia, ya que se produjo un aluvign de investigaciones que en buena medida se recogen en el Capitulo 10, dedicado al estudio de la etiologta del TOAH. Algo idéntico ocurre con los numerosos estudios de genélica realizados, principaimente, con auspicio del NIMH de los USA’en el Massachusseis General Hospital por el grupo dirigido por J. Biederman, Si bien Ia cuestiin del TOAH en el adulto no es nueva y habia una singular preocupacién sobre este tema desde los aftos 70, recién a fines de los afios “80 esto comienza a volcarse en la bibliografia™. Pero hemos elegido 1995 como el afi clave porque en él se publican dos libros importantes, el de Paul H. Wender” ye! de Katleen Nadeau®, que defendieron que el TDAH entre los adultos debe ser considerado, al igual que en la infancia, un trastorno frecuente y que a pesar de las dificultades de diagndstico diferencial que entratta, debe ser diagnosticado y tratado. 1997. R.A, Barkley" utlizande fos conocimientos obtenidos sobre el cortex prefrontal, siguiendo el 2% Zametkin, A.J, Nord, TE. , ross, ‘etabolien in ails bith hyperacivty modelo neuropsicoldgico y las tearias de D. Bronowsky intenta desarrollar un modelo tedrico, que dada la naturaleza de las fuentes, €! lo denomina “hibrido”, para comprender la heterogeneidad del trastorno, Abre las bases para la comprensiGn de la enfermedad y unifica, razonablemente, los vances alcanzados en el-conocimiento de la etiologia y Ia sintomatologia del Trastorno por Déficit de Atencidn e Hiperactividad, desde mediados de los afios 1980. _ King, A.C, Semple, W. E, Rumsey, , Hamburger, S. & Cohen, RM. “Cerebral glucose childhood onset”. New England journal of Medicine, 323, 1361-1366. 1990, "'Hynd, G. W, SomrulClikeman, M., Lons, A. Ry, Novey ES, & Eliopuls, D. “Brain morphology in developmentat dyslexia and alention di diranerthyperactiviy.” Archives of Neurology, 47, 919-926. 1850. BM Magnetic Resonance Imaging "Weniles P. H., Reinsher, FW. & Wood, D. R, “AUesion defielt disorder erinimal brain dystunetion" in adults". Archives of, General Psychiatry. 1981, 36, 449-456. 2 Wont. H.“Atiention-Reficlt Hyperactivity Disorder fn Adults” Oxlord University Press, New York. 1995, © Nadeau, KA comprehansive guide to adalts with allention deficit hyperactivity disorder. SrunerfMtazel. New York 1995. 4 Barkley, R.A. “ADH. The nature ofthe seilcosivo”. Gullrd Fess, New York. 1997, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti CAPITULO 3 El diagnéstico: sus bases Resumen del Capitulo 3 Comenzamas con le presenacion de los métodos,crtaios y conte eseblecidos por a comunidad Clentifica para efectuar el dlagndstico através ce la wiada diagnostics: inatenecién, impulsivilal ¢ hiperactividad. Estos sintomas fornan parte ce! Grupo Principal o Primario de sintomas, Las Tablas 3.1 y 3.2. complemenian ‘sie resumen. 3.1, La metodologia del DSM-IV" Un problema epistemolégico El proceso de diagndstico consiste en etiquetar comportamientos con el nambre de una enfermedad. Esto es ttl pero tiene sus problemas. El primero de ellos puede formularse a través de las siguientes pregun. tast sCémo aseguramos de no poner el nombre de hiperquinético a cualquier nifio movedizo y pleno de energfas? ¢C6mo evitar denominar con e! término de “cistraido” a cualquier nifto creativo e imaginative que acostumbre a sofiar despierto?. Se trata de no confundir las variaciones no problematicas del compor- tamiento humano con aquellas que st lo son. Desde el punto de vista del modelo médico en el rea de Salud Mental, existen dos tipos de criterios estrictos, ampliamente aceptados por la comunidad cienttfica, el DSM-IV y el ICD-10. Aunque son similares, utilizaremos el primero por ser el mas conocido en las Américas, La metodologia cientitica del DSM-1V El DSM-IV tiene una fuerte modalidad estadistica y operacional. Estadistica ya que toma en cuenta s6lo los sintomas que se presentan con una frecuencia relevante como para producir una distincién 0 servir como distintivo. Los sintomas que no sirven como distintivos son excluidos, atin cuando su aparicién no sea casual o incluso, siendo significativa desde lo cualitatvo. Estos estin listados al hablar de sintomatologia secundaria, Véase la Tabla 3.2 Operaconal porque lo hace a través de una descripcién de comportamientos que podemos describir con precisiGn, enumerar y contar, No se centra en conceptos, sino que llega al diagnéstico siguiendo una metodologta fuertemente empirica. 3.2. El diagnéstico, sus requisitos minimos El profesional que comienza a sospechar que ser provechaso encuadrar los romportamientos del niio dentro del campo del TDAH debido al escrutinia de los sintomas, debe prestar, en forma conjunta, aten- cién a otros elementos, Véase la Tabla 3.1 No menos de 6 (seis) de los indicadores de inatencién y/o 6 (seis) de los indicadores de hiperactividad. “Una golondrina no hace verano”, este primer punto, establece cudntas “hacen verano”. | observador no s6lo debe detectar los sintomas que detalamas en las Tablas 3.2. y 4.2., sino cudntos son minimamente necesarios para que un determinado sujeto pueda ser diagnosticado bajo el rétula del Deficit de Atencio Hiperactividad en alguna de sus tipologias. 1 BiApariado 3. 1. pucde sor olwiado por quianetastin lamiliaeizados con el mavtlo mien en Satu Mons iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.arRuste ©. Scanont A NSrmaiot ie ai ie acide aS GS OS Wapedia totic oe as bles 952 soy deen here ni de es i J Lean dn haber eunal eon l Gy “Lb¥"eintomas deben manifesta en 2 (los) sner clara evidencia elinica auliémica, labora ee ir alg ag en tres Si Los sintomas deben haberse instalado antes de los 7 (siete) aos. El punto dos considera que. por tratarse de una enfermedad del desarrollo, no se instala en cualquier momento de la vida del sujeto sino que con anterioridad a los siete af, Este ws el criteria sustentada en la cillima edicién det DSMAV publicado en 1994, Existen estudios que se han dado a conocer unite 1995 y 19972? quo muestran que la sintomatologfa relacionada con la Inatencién puede aparecer en forma mas tardia. En este dilimo estudio pasde verse que practicamenie la mayorta de los jévenes que llenan los criterios de iognostico pare cl subtigo predominantemente hiparactivo-impulsivo cumplen adecuadamente con este ctile- fi0, pero un 18 % de los niflos que llenan los criterios para el subtipo combinado y un 43% de quienes los llenan para el sublipe predominantemente inatentiva, no manifesiaron un perjuicio definido antes de los 7 aos, pera si con posterioridad, Pr ello, eos ce los més prandles especialistas en TDAH, Russell A. Barkley y Joseph Biederman han cues \ionando Ia edad tape de establecimem de los sintomas ya que ne encuentran fundamentos cientticos para el testablecimiento dul tape de 7 aos leiterio 2) en ol esquema diagndstico del DSM-IV), véase la Tabla 3.1. Se debe realizar un interrogatorio cuidadoso cuando se trata de averiguar sobre comportamientos que {quizas en su momenta, no llamaron la atencién ni preocuparon a los padres. Si los sintomas relacionados con la hiperactividad y la impulsividad son de aparicion mas tardia a los 7 afios de edad se deberan considerar diagniisticos y etiologtas diversas, no as, si os sintomas de inatencién se evidenciaron en forma mas tarda, pero una vez instalados se mantienen durante el resto de [a infancia, Los sintomas deben haber estado presentes ininterrumpidamente al menos durante fos siltimos 6 (seis) meses. La presentacidin y evolucién no es por fases, ataques 0 crisis. Una ver instalado el deficit permanece en forma crOnica aunque los sintomas pueden iniensificarse, disminuire ir cambiando su forma de presenta- Cidn, pero dentro de un espectro definido. Por su génesis y evolucién se lo considera un trastorno del desarrollo. También se lo debe conectar con el punto anterior, cuando se rastrean sintomas en la primera Infancia, buscando pautas de comportamiento estables. Por ejemplo, si preguntamos sobre hiperactividad, buscaremos indicios de Inquietud anormal para la edad en Jas salidas de compras, wn los viajes en aulo o radios pablicos ee transport, en la mesa a la hora de las comidas lanio en la case come {uera de ella, nel jardin de infantes, en la forma de jugar en la casa tanto solo como acompanado. Pero si nos contestan que si, abemos asegurarhos que fueran paulas de comportamiento estables, suuperiores a los G meses, aunejue considurando los cambios evolutivos esperables conforme al paso det tiempo. » Har, € U Lalwy, 8B. Loubet,® Applegate ., & Frick, PJ. "Developmental changes in attention deficit hyperactivity disorder in boys A fourye lnoitulinal study" Journal of Abnorral Child Psychology, 1995, 23, 729-750. oplegie, Lahey, 8B. Har, by Bleseeman, Hyd, G,W. Barkley RA.,Ollendick,T, Fick, Ly Greenghl L, McBurett, . Newcven , Keay, Calinkel, By, Waldman, & Shafer, O. "The age of onsat or DSM atension dick hyperactivity dsorder: ‘steport ofthe DSM-IV Fe ails Jounal of tus American Academy of Cie and Adolescent Psychiaty, 1997, 36(): 1211-1221 ephikly, RA. & Bitlerman, . "Towards a Keoade Deliniion of the Age-l-Cnsat Criterion for Aention-Delicit Hyperactivity Disnler Journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. 1997, 369): 1204-1210. Giecheu, D, & Gohen, (2. Developmental Peychopathology” Vol. 172 John Wily & Sons, Inc. New York 1995. iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar‘TRASTORNO POR DEFICIT OF ATENCION & HIPERACTIMIOAD 33 Los sintomas deben manifestarse en 2 (dos) 0 mas Ambitos (escuela, hogar, etc). Este punto permite diferenciarlo de trastornos en que pueden observarse sintomas de inatencién, hiperactividad y/o impulsividad pero en un contexto determinado de la vida de un sujeto, Ayuda a evitar diagndsticos erréneos. Un nito podria presentar la triade diagnéstica en lz escuela y no manifestar estas caractoristicas en otros mbitos. En este caso, las hipdtesis, con toda probabilidad, se alejarin del TDAH, El criterioespecfica a moclo de ejemplos clertos Ambitos en que fos sintomas tienen mas posibilldad de preseniarse con una inlensidad porjudicial para of sujelo. Estos sitios requioron uns participacién no esponténea, sina sujeta a reglas y por ‘ende, exigen una performance cognitiva de naturaleza esiructurade y prolongada. Allo se deho ls tendencia & presenta los siniomas, por ejemplo, mas en el aula que en el patio de juegos, Y se debe tener clara evidencia clinica que los sintomas provoquen angustia significativa y/o perjuicio sobre la vida social, académica, laboral, etc. Los sintomas han de tener entidad, deben perturbar significativamente, Dado que se trata de un trastor no “tratable” pero no curable, serta absurdo “tratar’ a alguien que no presente perjuicios palpables. No debe existir alguna condicién médica general que pueda explicar los sintomas FL DSMuIV sefiala, sucintamente, que los sintomas no deben aparecer en el curso de trastornos del desarrollo, esquizofrenia u otros trastornos psicéticos; 0 bien, que los mismos na puedan ser adjudicados en mejor forma a otros trastornos mentales (Trastarnos Afectivas 0 del Humor, Trastornos Ansiosos, Trastor nos Disociativos, etcetera. 3.3. Cuadro General de Sintomas Grupo principal y/o primario Enel Capitulo 1 hemos seguido en forma sumaria los lineamientos del Grupe Principal tal como apare- ce en el Cuadro 1 y utilizando Ia linea expositiva del OSM-IV. Tal actitud se fundamenta en la eficacia y seguridad de esa metodologta para unifarmar los criterios que deben usar los prnfesionales para efectuar los diagnasticos. Sin embargo, cuando llega el momento de pensar en las soluciones dehemos tener una Optica més amplia e incluir otros signos y sintomas afin de mejorar la construccién del problema, ya que si bien no se presentan en un porcentaje tan ahrumador como los del grupo principal, si la hacen en buena medida y muchos, son consecuencias de fos primeros. En los Capitulos 4; 5 y 6 ahondaremos en tos lineamientos del Grupo Principal Grupo Secundario Los sintomas del Grupo Secundario se estudiaran en el Capitulo 2. Para una visién sintética consulte la Tabla 7.1,, aqui solamente hasta aclarar que ninguno de los nities a los que describimas bajo la sigla de TDAH tiene todos estos sintomas, Alo largo del libro veremos como en adicion a caeacteristicas personales y ambientales todos estos sintomas van armando, por presencia o ausencia, cl compecahezae que nos presenta cada nif, Cuadros Comérbidos ‘Aquellos trastornos que se presentan en forma conjunta (Véase Tabla 8.1.)y que por la tanto se agrupan hajo el término de comérbidos se raian en el Capitulo 8. La frecuencia estadisiica de esas comarbilidades puede encontrarlas en el Capitulo 11 3.4, Comenta temolégico Diagnésticos conforme al modelo médico, pro y contra ‘Muchos profesianates se han manifestado desde las anos “| cada vez mis enemigos te hacer diagnds- iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti 34 _Runeis O, SCANDAR ticos, de poner rétulos @ nombres inventados por personas a otras personas, por cuanto el proceso de ) nombrar puede conducir a un proceso de casificacién y reificacién, Cosificacion por cuanto un ser lama- do Nicolas 0 Matias puede conventirse en el *hiperquinético” o en el “obsesivo” de fas 15 horas; de esta forma, Nicolas o Matias padcian dejar de ser personas para converticse en un hiperquinético y un obsesivo ) respectivamente, comenzando el camino que lo conduciré a ser una cosa (cosificacién) en la mente de.) quienes lo rodean. : La cosificacign trae de 1a mano otro riesgo, el psiquiatra o et psicdlogo pueden llegar a creer que cuando asisten a Nicolés, por ejemplo, estin luchando contra algo, tratando con algo llamado TDAH y, entonces, vea en el manual diagnéstico un relato que le explicara consistentemente el comportamiento de ) Nicolas. Llamamos reificacidn al proceso por el cual una construccién teGrica, una idea, deviene en le mente un objeto real. La esquizofrenia no es una “cosa reai", Nicolas si, La esquizofrenia es un concepto. ) El tercer defecto del modelo médico es que transmite la idea de que el problema estd dentro del pacien- te, no solo en el sentido de darle categoria de realidad (reficacién) sino de inclusion. Adn en los casos en ) los que existe una programacién neurobiolégica diferente, no es apropiado creer que el problema es el paciente o su cerebro. | En cuarto lugar y para finalizar, el modelo médico en psiquiatria refleja un intento de estudiar los D acontecimientos medionte la reduccién de estes 2 las posihilidades de la definicién operacional. Porcon- | Siguiente, todo lo que no puede ser observado y contado queda précticamente fuera de su émbito de ; ubservacién y estudio, 'No obstante las criticas que con jusicia se pueden hacer al modelo médico en Salud Mental, el mismo |) no debe ser dejado de lado, ya que el lagro de un correcto diagnéstico puede ser muy valioso para tomar =|) decisiones, establecer prioridades, decidir cursos de accin, revisar la bibliograffa reciente en bésqueda de informacion adiclonal y programar intervenciones. Todo esta serfa abrumador y engorroso de no disponer ) de una forma de organizar la informacidin, En este sentido, se puede afiemar que los diagndsticos son ) muletas para la “renuera” de psicoterapeutas y psiquiatras, pero no “cosas” que “tienen” los pacientes. : El uso de las categortas del DSM-IV, se hard siempre en atencidn a estas salvedades ya que permite unificar las descripciones en la comunicacién de cuestiones de epidemiologia, etiologia y tratamientos, ) ) D ) > ) ) ) ) ) ) > ) ) ) ) ) > ) ) iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti POR DEFICIT DE ATENCION € HIPERACTIOAD, 35 Apéndice 3.1. Mitos y conocimiento cientifico en torno al TDAH Parte Hi¢ Mito: “Esté tratando de Hamar ta atencién” Conocimiento cientifico actual: Sinopsis Decir que un nifio "lama la atencién" 0 que “quiere llamar Ia atencién'" implica afirmar que exhibe compor- tamientos con algin grado de intento de manipular la consideracion de los demés. Esta frase es correcta en cuanto se reliere a los nifios con TDAH? No y Si No, porgue los nifios que exhiben hiperactivided, impulsividad v baja tolerancie a le frustracion no “eligen" o planean comportarse de tal manera, es decir, que an muchos casos no pueden comportarse de otra forma, Si, porque al igual que otros nifios sin problemas nevrocomportamentales, puede estar alectado de otros proble~ mas psicolégicos que tmpliquen comportamientos manipulativos? Exposicin cientifica sobre el Mito: “Esté tratando de llamar la ate Tipologia de os nihos que "parecen" llamar la atencién La siguiente clasficacién en su simpleza puede sernos itl para exponer la problemiatice que estamos tratan do, Vease Tabla 2.4 See Tabla 3.2: ae en” llamar la atencién : see: ferqutil ae eee a a ‘os anteriores El niio “descolocedo” (2¥ 0 dislocado?) Muchos nifios crecen en un ambiente de “sobreproteccién” vo “sobrevaloracton”, en el que los limites sgeneracionales no estén claros, en los han aprendido a tener conductas manipuladoras y 0 obtener la atencion de los dems con exclusividad. Entonces vemos a los padres en actitudes que en el fondo implican un borramiento de las jerarquis, traton a los niios confundiendo ser respettosos con la persona del nino con la creencia de que son “guales”. El niio no ha sido ayudado a comprender y a tolerar que hay miitiples citcunstancias en las que otros deben ser atendidos, ayudados, escuchados, etc, Por ende, no es extrafio obsenvar hayan invadido la intiidad de la vida conyugal (el dormitorio, los tiempos de conversacion sobre temas de esposos, que no espere su turno en una cconversacion no por impulsividad, sino simplemente porque es el “principio” o la “princesa'. ete | Claro esta, que este nifo intentaré motdear las relaciones con los docentes y sus compatieros de acuerdo a las -mismas reglas: entonces los veremos en actitudes manipuladoras, tratando de llamar la atencién y con reacciones emocionales negativas frente a la frustracion. En estos casos el docente tendré problemas, porque los aliados de fa disconducta del nia pueden ser los adultos significativas: ambos padres o uno de ellos, abvelos. etc. (Tendra (que remar contra la corrientel Este es uno de los casos en que le Terapia Familiar es mucho més conveniente que convertir al nifio en ;paciente”. No se trata de culpabilzar alos padres o al no, s2 trata de intentay la solucién por el lado de quienes deben tener més poder, porque tienen también, la responsabilidad, Finalmente, si un niffo con TDAH es educado en un ambiente de esta naturaleze, presantaré dificuliades mucho més marcadas y también es uno de los fundamentos, para dar al Tratamiento Multimodal una perspectiva ecoldgica. © La Parte Le encuentea en el Anitice 1.2 y la Parte Ik en ek Apéodice 9.5 > Yan ms, sus earacteriices son un factor de sg que conleva mayor probabil de dsarzaareastoraas psicoldgicas: alyunas de sus formas communes en fa Infancia inpican “llamar ln aencién. Enlonecs,cuansla shulle con un ie hiperactvn no fevdebe pensar que es Ia “causa” ino una causa concurentee incluso, una Gonkactenea ie ites asta, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar36 __Ryatn ©. Seawonst El nigo “maleriado” debicio a une educacién parental inadecuada. COhviamente, una forma de “melcriar” es la de sobreproteger y/o sobrevalorar al nifio. Otra es la que tratare- mos a continuaci6n, Ei nifio lama continuamente la atencion del maestro sobre un fondo familiar de descuido, desorden, desorgenizacién y excesiva distancia interpersonal, Ve en ef maestro una oportunidad, oportunidad que quizés no tenga en la casa ‘Cuando un nito tama mucho la atenclony & su vez, provene de un hogar afectado por el dlvorclo ino necesaiarnenta recente, rapiomente se “etiqueta la stacion. Es certo que en este lugar dela dasfeaclonInckdterncs» ls “hogares” Jesorganlaados, pero recverde que no todo “hogar” de separadas es desorganizalo o incompetente. De hecho, muchos hogares consthuldes "como Dies manda” estin desorganlzados y proveen de isilclentes culdados parentales. ‘Asi es, que en este apartado también se incluyen los casos en que las desavenencias familiares producen situaciones de crianza inapropiadas, pero recuerde, un nifio con TDAH simplemente agravaré sus sintomas 0 bloqueard la busqueda de soluciones si proviene de un contexto asl El niio angustiado wo deprimido, Otros nitos que padecen trastornos que cursan con fuerte ansieded, como las neurosis de angustia, las neurosis fobica y los trastornos obsesivos compulsivos, o trastornos visuales como estrabismo* y nistagmus? pueden requerir del docente mucha "atencién” sin ser menipuladores ni hiperquineticos. Lo mismo se puede decir del nino que cursa con estados depresivos. EI nino hiperquinético El nifio con TDAH es impulsive ¢ hiperactivo de verdad. La dificultad de controlar sus impuisos hace que lame la atencion® aén cuando ese no sea un objetivo. Claro esté que puede sumérsele cualquiera de los tres casos anteriores. De hecho, es ¢ tipico niio que participa de una transgresion con el resto de sus compafieros y 2s “pescado” por el docente, debido @ que no puede interrumpir su comportamiento con faclidad, una vez que ste se ha disparedo, No se trata de que sea tonto, masoquista 0 “delincuente por sentimiento de culpa’, sino simplemente que no puede controlarse para hacerse ‘invisible’. Independientemente de sus intenciones, el nifio con TDAH dificimente serd clasficado como "zorro” o del que "tira la piedra y esconde la mano”. ‘Cuando el predominio est4 situado en los trastornos atenctonales y las dificuitades de comportamiento son menores, el nifio con TDAH puede llegar e pasar totalmente desapercibido. Llamaré la atencion, simplemente, por la disparidad entve su rendimiento y la capacidad que evidenciar6 en otros aspectos de la tarea escolar 0 por su [alta de porticipacién en clase y/o en las actividades grupales. Mito: “Es un maleriado, hace berrinches” Conocimiento cientifico actual: Sinopsis Elnito con Trastomo por Défiltde Atenclén ¢ Hiperactided presanta “berinches”e incluso ataques de rab, mucho mis ails dela edad en que son eceplales y normalment fracasan los Intantos de erradcaros. El déttinhibloro de ergen biolagice que exten le base del vastomo obliga» pensar que esos coraportamientos no ecesalamente son el resultado de una educacion Inadecuada (Mito precedente). Entonces, no debe extraiar que en els ‘burde ia bls loleenela» Ia frstracién, las dfleuitades cogniivas para poner en order las emaciones, para aprender do la ‘experiencisy en espectl del enor: y por end, fracase en desarrolar adecuades tecnica de contol (autocontol. or alo, ls berinches que presentan estos nos Geben ser manejados con masor entlcipacton, comprenstin, flextll- ad, contencién y lreeza qua en los nihos no TDAH, Exposicin cientifica sobre el Mito: "Es un maicriado, hace berrinches” El tema central de este capitulo es que ante un berrinche fo primero que se piensa es que se trata de un maleriade, de un nifo neurotico, o bien que es un caso de inmnadurez. Queremos agregar a esta lista de opciones, (que quleas el nific tenga TDAH™, + Con necvencia, muchos nos con esrasme cumienzan a evdenciar su problema ofalmolbgico luego de un breve esfuerzo ual y no en lara pormancnte. En esos casos la demora diagnéstica puede producise y confundire su compotamiento como onlenle“atension conta" “hngane®, alla le mosivacine incluso oposicioniso si a reatcién tel nifio se vuelve irtable ante et Stress qu le produce la litical! por un lado y Ins presiones ambientales (padres y escuela) por el oto 1 sl nibagunus es eilmnte observable. En es eas ol dacente debe realizar aconiodamientos en el aula ydidctcos. Ain endo letuslmnte iguales que sus compaferosrequleen atencion extra debit au rastoro visual ‘Los bettin hes ee la inane, # van acemparados de otas manifastacionesdifricas, pueden ser un claro indict de depresén. infantil Esto es hab Rualmente pasalo por ata, Ver los Capitulo 8y 12, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti TRASTORNO POR DENICIT DE ATENCION € HIPERACTIVIOAD 37 Tener una correcta descripeion del problema es tener al menos el 50% de la solucién, no tenetla tendré consecuencias desfavorables para el nifo y su familia, Si el nifia hace berrinches porque es un maleriado, un neurdtico o con otros trastornos psiquidtricos, un nifio con trastornos neurolégicos que provocan su “inmady. re2", 0 bien es un TDAH, no es fo mismo a la hora de resolver el dilema. El principal problema frente a los berrinches que hacen los niios con TDAH no reside s6lo en su existencia ¥y persistencia, sino también en que son un problema mal entendido. Asi es que las soluciones intentaclas no solamente fracasan sino que hasta tienen un efecto contraproducente Los psic6logos tienen la costumbre de hacer interpretaciones, los pediatras allernan con minkmizar el proble- ma o imitar a los psicélogos, los neurélogos piden un EEG y si no pueden encontrar nada compatible con un trastorno de tipo epiléptico lo reimiten al psicdlogo, los padres terminan enfureciéndose y los nifics llegan a sentir ‘que naufregan en un mar de lagrimas (que no son de cocodrilo ni de tristeza, sino de angustia, impotencia y rabia orgue no pueden tolerar la frustracién y a la vez, advierten que soplan vientos de rechazoh, Por consiquiente frente a los berrinches tenemos cinco posibilidades de comprensién y de clasificactén. Son nies maleriedes. Véase los ios que foman Ia atenctin debido a una educacldn parents Inadecusda, * Son bewinches proplosde unio con TDAH o rastomnos neuroigieot y/o neurocornportamerites cormpatbes, Adjl Inclurems las eplepsias, clertos casos de nistagumus y estrabisma, el Sindrome de Giles de la Tourette, vetrasos nom takes, etetera + Neurosisy cuadros psqutatrieos, Los nifos con Trastomos de ansledad,Trastomo Obsesivo Compulsto, nos Sujetos @ “abuso de manor”, auilsmo, nlios a los que en la adolescencia o aditez se le clagnosticars un Trasiome Bipolor y {aos fronterios suelen tener manlfestaciones comportamentaes compaties con i descrpcion de un berth + DAR. + Combinaciones varlas entre valle dela 4 presente. Los profesionales de las ciencias de la salud no deberian tener dificutades en electuar los diagnésticos Aiferenciales ven asesorar @ los padres y a los docentes en cémo proceder en cada caso!” En el Capitulo 1 diimos que el nifio con TDAH tiene sutiles diferencias en su SNC; tales diferencias que se explican acabadamente en el Apéndice 10.1, aumentan la posibiidad de que aparezcan los "berrinches” 0 “pataletas” y también que esas alteraciones funcionales dificuten el desarrollo de estrategias de control En la primera infancia los berzinches o pataletas pueden presentarse en la mayoria de Ios nifios teniendo un momento culminante en iorno a los dos aos y medio para luego ir decreciendo, Sin embargo, en acuéllos que deseribimos con arreglo a los eriterios del DSMAV para el TDAH, es comin que se presenten no s6lo en forma ds dramética y frecuente sino que se prolonguen mas als de ese limite etario. Los nifios con TDAH que siquen con esta pauta problematica no deben ser vistos como malcriados y/o neur6ticos aunque, dado que es més dificil iar a un nifio con TDAH que uno que no lo ene, no es raro que se sumen los problemas: TDAH més deficiencias de la crlanza, Cuando vemos a un nifo en la calle, la puerta de ia escuela, un centro comercial o restaurante, haciendo un berrinche frente un par de padres que no atinan a conseguir que el nifo se comporte apropiademente pensamos que los padres no han sido competentes ("Si fuera hijo mio..." ‘Sin embargo, puede ocurrir que cometamos un error ya que siempre llamé la atencién que alin en los casos en que los padres tienen el comportamiento que “funciona" con el resto de los niflos, los berrinches tienden mantenerse en los nifios con TDAH, Obviamentey no todos los nlaSs coii TDAH presentan esta paula problemstica, sino en especial aquéllos que desde la mas tierna infancia han sido mathumorades, con facilidad para enojarse, con poca capaciéad para adaplarse a los tiempos y ritmos de personas y circunstancias, frecuentemente inclinados a desobedecer més o ‘menos ablertamente las indicaciones parentales y que por ldgica consecuencla han obligado a los padres a un trabajo estresente y frustrante que implica generalmente a estarles mas encima con prohibiciones, directives, eritcas y castigos.. * Eo no es del todo comrcto en los casos dle futaos taslomos bipolaes. Un porcontaje lenis que san diagaosicados como {eniende ADHD ce tipologla combinada,terminan con tal dlagnéstica en Ia adolescencia siulez, hecho ue eueaions al agers, tico vrignario, Sin embargo, puode sr ill haces ls choreneins nacesaing Vero compartamento que fanciana cual se observa I siguiente "anga”o "bale". Conevplusbnente,esteelecue viioso, mot ici, ee “spara® cuando ol nfo iene que enlreniar una fuskacién y estonces “he el “beeanche, que pelea see cla como una solictud para que alguien rlimineesa fuente de dil yl, y concluye-rusnle ese siglo oe “cece yy elivina la uxt problera, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar38. Ruoen O, Scanoae [No-tados loa niles TDAH presentan difeltades ena Smbio de le agrestidad, de hecho cuando predominan fos wastor- nos alenclonaes presentan pocos problemas en estas dreas. La rnedaliod impulsva fen accion y cognclén) asociada muchas Ueces con elertasinhabihdades matrices como eexceso de movimiento hace que estos nis sean vstos de une forma u ota. Las aspectos cognitvesy emocionales concomnantes hacen que eslosnos aprenden poco dela experiencia de sus aecken- tes por ende no evtien stuaiones que han sido destavorables, En verdad pueden tener comportemlentcs peligrosos en un santo U ol, pero se ata rds ben de resultados que de busqueas malintenclonadas. No obstante, Is nites TDAH estén ‘rds expuestos que ots nos a dilcltades emoctonales que Incrementan la posbiided de encont wr entre eos casos \vardaderos de ouloagreslén y viclendla, el TDAH es un factor de ego, ‘Se autoagrede, es violento y temerario” TDAH sin Trestorne de Conducta Es cierto que los nitos descriptos en los términos que el DSMHV establece para el TDAH tienen més accidentes que el promedio y que exhiben comportamientos ariesgados 0 temerarios, Tembién es cierlo que se enredon en discusiones y peleas con bastante asiduided, motivo por el cual suele decirse que tienen trastornos de conducta. De hecho, pueden hacer temibles berrinches y tener, incluso ataques de ira, A esta altura, el lector se preguntaré qué puede tener de parcial o erréneo el titulo del mito para que lo consideremos de tal forma. En primer lugar, @s parcial porque los nifios que presentan profusos sintomas de {rastornos atencionales y pocos sintomas de hiperactividad no presentan exceso de comportamlentos agresivos © violentos e incluso, pueden presentar falta de asertividad que puede llegar a ser preocupante: en ver de reaccionar ya sea de forma apropieda lasertivided) o impropia (agresién y violencl) lo hacen con ansiedad y depresion, En segundo lugar, muchos nitos con marcada hiperectividad no suelen tener manifestaciones de agiesion censurables. Y en tercer lugar, con respecto a los comportamientos “autoagresivos” descriptos con nterioridad la mayoria de las veces, trtandose de nifios con TDAH, no deben ser tomados en cuenta como tales. Tienen més accidentes porque son inquietos y atolondrados, toman actitudes temerarias porque actuan sin considerar las consecuencias (esto cognitivo impulsivo} y repiten comportamientos peligrosos 2 pesar de los ‘accidentes. Es verded que se rascan y lastiman, pero le intencion no suele ser lz de provocarse un daft sino mas bien la dficutad pare contener el impulso de hacerlo Con respecto al comportamiento destnuctivo, en general no es propio del TDAH a no ser que haya una comorbiidad con un Trastorno de Conducta y/o un Trastorno Oposicionista Desafiante, en general se trata mas ‘bien de comportamientos agresivos 0 descargas desplazadas de rabia y no verdaderos comportamientos destructivos ‘ial cuadro de TDAH se encuentra asociado en algin grado a clerta torpeza pskcomotriz, esto aumentara sus conificios en el “patio” y a la vez inerementard las posillidades del nifio de sulrir accidentes ya sea en los ‘despiazamientos, 0 en la realizacién de tareas manuales con instrumentos cortantes © puntiagudos, o bien, en la sieaple manipulecion de los cubiertos. Dado el fondo de impulsividad y por ende, con el bajo nivel de tolerancia a Ja frustracion) y la naturaleza sobre-exclusiva de la alenctdn que determinan sus procesos cognitivos y comportamientos, no miden o no valoran los consecuencias de sus acciones convirtiéndolos en nifios accklentogenos. Esto no debe levarnos a creer en forma lineal que se “autoagrede” porque sale lastimado con frecuencia 0 que es “violento" porque alguien sele golpeado 0 herido de os choques con él, Simplemente es atropellado, para decirlo de una forina cotoguial Por ello no es raro que presenten problemas sociales y relacionales, que les impida participar de las activida- des en el recteo. Puede ser por el rechazo activo de los demés 0 por la propia exclusion cuando no toleran el perder, ser “cargados” o no han podido imponer a los demas ef juego que eos quieren jugar. Los uegos que les agradan, no sblo son juegos activos, sino juegos en los que pueden ganar. El perder suele ser para ellos un dolor intolerable, Cuando afirman “este juego no me gusta” en buena medida estén diclendo "no me guste por que estoy convencido que seré derrotado” Con respecto a la hiperactividad y los potenciales problemas de comportamiento es de utilidad que los docentes y directivos de la escuela (y por supvesto los padres) le expliquen al nfo le natureleza de su comportamiento, En principio, no se lo debe encarar como un problema de conducta sino como un deficit de control Se los describe como agresivos y violentos. En verdad cometen actos agresivos y volentos, pero a diferencia del nifto con trastornos de conducta y/o tendencias antisociales, el nisio con TDAH puede sentir intensa culpa, ‘Tampoco es raro que el nivel de violencia y rabia sea menor por internalizacién y observemas procesos depres vos infantis (cuyo sintoma principal son las reacciones disféricas, ya que la depresion en la infancia tiene rmanifestaciones clinicas muy diferentes que en el aduto). iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti “TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION & HIPERACTIMIDAD 39 TDAH y Trastorno de Conducta en comorbilided En los casos que el TDAH cursa en forma comérbida con un Trastorno de Conducta, se deben mantener las consideraciones con respecto a los comportamientos autoagresivos, pero evidentemente, se debe aceptar que la agresividad y la violencia estan presentes y en general de forma preocupante. Conocimiento cientifico actual: Sinopsis Los nifos con TDAH frecuentemente son acusados de “vagos" porque se musttran en general poco dlspuestos para ‘alla ss tareas escolares 0 acaplar encargos no placentero. Parecenevlar continvamenteelidiendo su responsabildades x defando todo para desputs. Es una doseripcion lmpropla va qe es un rotlacién que desvaorzay no aporta una compre ‘Bn genuina, Sin ernbargo, el nfo con TDAH puede tener dlcutades en el desemperio voltio y en la erganizacién de 5 ccomportamiento en el empo. Conocimiento cientifico actual: Exposicién sobre el Mito: “Es vago. La descripcién det nifio con TDAH como “vago" es tan comtin como impropia, le categoria de “vago” no figura dentro de ninguna clesificacion pedaataica o psicolbgica y es interesante que aunque ningtin docente la utizerfa en una conversacion “seria”, es de uso coloquial corrlente en los corrilos de Ia escuela. Los padres del nifio no vacilon en usarla y puede aparecer con ciertos aditamientos: “vago y desganado”, “vago pero inteligen- te", “vago pero bueno’ @Por qué es impropia? En prinéipio tiene connotaciones negativas que provocan rechazo (los “vagos" no le ‘gustan a nadie) y eventualmente, un incremento indiscriminado de la exigencia: “iDeja de hereganear y ponte a trabajarl”. De una forma u otra, el nifio dificiimente habré de reaccionar positivamente, por ende esta perspec- tiva conduce al desinterés; “St al él no le importa, porqué me tengo qué hacer problema por él" En general es un concepto dificil de combatir justamente porque no se plantea en las conversaciones “serias” y porque goza de un consenso secreto y clandestino pare describir una serie de observables, Por fin, legamos al punto importante. Si preguntamos a un docente o padre por qué dicen que su hijo es “vago", nos encontreremos ue lo relacionan con las siguientes caracteristicas © comportamientos: “Stempre prefiere que le hagan sus cosss, en ocasiones “Serpe busca alguna excusa para eb hacer ss tres. “Na quiere asumir ninguna responeabilds..” “insite en hacer solamente quello que le gusta “Siempre pospone la reaizaclén de sus tareas ol cur plimiento de sus obligactones...” “Frecuentemente no completa sus trobajos, tarea que deja inconclusadifictmente la termine en otro momen asta mas energie en tater de conseguir que otro haga algo que le que le lvaria hacerlo por sf mismo,” "Muchas veces Impresionan como sin “ganas”... pUE- den estar horas miranda la televisn. “Frecuentemente, ri prometiendole premies se cons gue que se moviice a preocuparse mas por su tabar to, amancs que se le oblique ahacera,” » Para comprender estos comportamientos cuando se dan en los nifios con TDAH deberiamos considerer los siguientes aspectos: el tiempo de atencibn corto y la distractiblliad en las actividades que requieren atencion sostenida lleva al nfo a cometer muchos errores ¢ incliso a no percibitlos una vez cometidos; por otro lado. la necesidad que tlenen de obtener un refuerz0 motivacional mas frecuente hace que se desenimen cuando deben enfrentar esfuerzos muy prolongados; el estilo cognitivo de aprendizaje de “todo o nada* que los hace aborder sus tareas con entusiasmo si piensan que lo podrén resolver con un “ataque directo” y abandonan cuando adgquieren la idea de que se necesita un esfuerzo muy prolongado y ademés estos tltimos aspectos se conectan con la baja tolerancia a Ia frustracién que los caracteriza, Estos conceptos se-aplican a gran parte de los nifios con TDAH, pero en el caso de aquellos que padecen sintomas predorninanterente inatentivos (ADD) son de por si letéraicos, ensofiadores y pueden impresioner coino "vagos” y desidiosos y un nimero importante de ellos presentan cuadros asoclados de depresion y ansiedad. En defini, ye sea por cualquiera de los aspectos mencionados, el niio con TDAH no es un “vago” iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar40, Apéndice 3.2. “Cazadores y granjeros” Introduccién La aplicacion de la vision cientifica moderna sobre los temas y problemas del TDAH, inevitablemente nos llevan a dividir artificialmente el universo de estudio en enfermos y sanos. Como hemos sefialado al comienzo del Capitulo 2, este modelo tiene desventajas y ventajas; por ello, no deja de ser ctl recur a las enserianzas de los, epistemdlogos de la postmodernidad. Para éstos, es posible aceptar paradigmas “locales", es decir formas de organizar el acto cientifico de una manera que sea valida en un lugar especifico de la experiencia. Enel campo del TDAH, el principal y mas respetable paradigma divergente es el de "Cazadores y Granjezos” Este paradigma es “local”, no pretende ser valido para otra cosa que para explicar y resolver los probiemas que se suscitan en torno det TDAH, ‘Como diimos, la comunidad médica sostiene que el TDAH es una enfermedad, un punto de vista divergente es al recién mencionado, cuyo principal representante quizAs sea Thom Hartmann, Este sostiene que en verdad el TDAH describe comportamientos que fueron no s6lo normales sino valiosos hasta hace unos 12.000 arios, epoca en la cual el sustento cotidiano estaba en mano de cezadores y recolectores. En un mundo de granjeros, cobreros y empleados equellas antiguas virtudes ya no son més una ventaja. El Trastorno por Déficit de Atencién e Hiperactividad y el hombre prehist6rico El hombre prehistérico organizaba su vida en torno de un sistema de caza y recoleccién. Indudablemente, al efecto, habia comportamientos mas ventajosos que otros. En primer lugar, debié ser valioso tener una natural tendencia 2 mantenerse continuamente en alerta, escude- nando y rastreando el medio ambiente en busqueda de novedades y manifestendo incluso clerta reticencia a permanecer demasiado "pegado" a un acontecimiento, En segundo lugar, debi ser muy stil tener la capacidad para actuar en forma altamente intultiva, no demo ‘endo en un anslisis demasiado pormenorizado de las sitvaciones, ser hasta clerto punto excitable e irascible. Finalmente, en tercer lugar, también debié ser de gran importancia tener la capacidad para estar continua- mente en movimiento, explorando las regiones salves y sintiondo cierta atraccién por las situaciones de riesgo. ‘Asl es que las carecteristicas que el DSM-IV prescribe para la descripcién del TDAH bien pudieron ser extraordinarias virtudes con anterioridad al descubrimiento de la agricultura. La Revolucién Agricola y el TDAH La Revolucién Agricola implicé un cambio significative en la vida del ser humano y llevé a un adelanto importante para el hombre y a la vez, exigié de ellos habllidades diferentes. El cultivar la therre requirié concentractén en elementos fijos: la epoca del afio, el estado de la tierra, la calided de les semillas, el proceso de sembrado y el cuidado del cultivo, En el momento en que nuestros ancestros agricultores se abocaban a sembrar la tierra debla centrarse en esa actividad y dejar fuera de su mente otros potenciales eventos. ‘Ademas debian proceder conforme a un plan, respetando un orden de acontecimientos que aumentarian las posibilidades de tener un buen cultivo y por consiguiente, el agricultor debia actuar con prudencia, meditando sus actitudes, rechazando la posibilidad de responder en forma acelerada ¢ incluso creative. Debia deserroliar la uirtud de la paciencia y la capacided de espera, orgenizando su comportamiento en funcién de duraciones prolongadas, El cultivar la tiera implicé un abandono de fa vida némade y el asentamiento en un lugar préximo a los cullives. El asentamiento permanente en un lugar posibilt6 la construccién de viviendas y por ende, de un habitat més seguro del que podian encontrar los cazadores y recolectores. Ya no era necesario sino hasta contraprodu- cente la pasion por deambular y la toma de riesgos y desattos Evidentemente, una parte sumamente importante de la constitucién biolégica exitosa del hombre prehistort- co se convirtié progresivamente en obsoleta, Genética de los Cazadores y Agricultores Hoy en dia sabemos que el TDAH se asienta en cambios en el SNC y que la diferencia biolégica que da lugar iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti TRASTORNO POR DEFICIT DF ATENCION £ HIPERACTIVOAD, 4a «al denominado Trastorno pot Déficit de Atencién e Hiperactividad en buena medida tiene un fundamento genético. Por consiguiente, es vélido aceptar que el gen los genes que provocan las cambios biolégicos que desencade- narén el TDAH fueron en otra época, los precursores de las hablidadas propias de los cazadores No obstante, las sociedades de cazadores han ido desapareciendo. Esto es facil de comprender si aceptarnos la superioridad de la organizactén productiva que implicd is agricutura: produce bienes en forma més sequra, ‘més abundante, posibilita un mejor aprovechamlento de las posibildades de la vida social y cultural y de hecho, todo esto prodijo que las sociedades de agricultores tuviesen uns mayor capacided para modilicar su medio ambiente, Las oportunidades de fos “cazadores" declinaron on los dkimos miefos, pero con la aparicion de la Revol cin Industrial, se convirtieron doblemente en prehistéricos. Piensen que si para un eazador la vida de un granje- vo era tan sedentaria que resutaba insoportable, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar@tuenti “TRASTORNO POR NETICIT NF ATENCION £ HPFRACHIIOAD, 105 Apéndice 10.1 Neurobiologia del Déficit de Atencién e Hiperactividad Evidencias y Consecuencias EVIDENCIAS Introduccién: {Qué entendemos por modelo neuropsicolégico del TDAH? Este modelo tiene algunos presupuestos. El primero implica asumir que se trata de un trastorno en el que una doterminada alteracién en el cerebro, ya sea catisada genéticamente v/o por factores ambientales ha perturbado el desarrollo cerebral normal. En segundo lugar, implica aceptar que en la medida en que progresa nuestra comprensién del funcionamiento normal del cerebro, también lo hace nuestra comprension de los desarrollos, patoldgicos. El tercer presupuesto radica en el concepto de que ef cerebro es modular" . Es decir que ciertas partes del cerebro tienen un alto grado de especializacion en la realizacién de una funcion y que los circuitos que constituyen el médulo tienen cierta autonomia funcional, Esta autonomia se expresa tanto a través de la funcion como de la representacion neural. El cuarto supuesto es que fas distintas partes del cerebro también tienen grados diferenciados de wulnerobilidad. Es decir, que la posiblidad de que un médulo determinado resulte afectado varia segin su localizacién y su historia evolutiva (flogéness) y de desarrollo (ontogenesis) Este titimo supuesto explica el hecho de que no encontramos trastornos del desarrollo en cantidad igual en cada médulo, sino que existen mayores alteraciones relacionadas con clertos médulos que con otros! Entre los sistemas que resultan més uulnerables que otros se encuentra lo zona prefrontal, que es responsable de las denominadas funciones ejecutivas y que estén intimamente relacionadas con el TDAH. Quizés, la otra zona idénticamente vsinerable sea la zona del lenguale localizada en ef hemisferlo iequierdo (en especial, a capacidad de procesamiento fonotégico). Diferentes formas de estudiar cada dominio © médulo Electivamente, podemos estudiar el tema desde el Angulo nevroquimico, neuroanalémico o estructural y. finalmente, desde la Gptica genética La perspectiva neuroquimica La Tabla 10.1. muestra los resultados de la actividad cerebral en nifios y adolescentes con diagnésticos de “TDAH, La zona: especialmente estudiada es el cortex frontal y los circultos que to conectan con el Sistema Limbico via el Striatum, especialmente, la regién anterior del Striatum conocida como Nucleo Caudado y Globo Palido Los estudios que se encargaron de medir el fly songuineo en el cerebro comparando nifos normales y nifios con TDAH hallaron en forma consistente que el flujo cerebral de los nifios con TDAH se hallaba disminuido en el lébulo frontal (zona orbito-frontal) tanto como en las proyecciones descendentes hacia el sistema limbico por la via del striatum, en especial la zona anterior también conocida con el nombre de niicleo caudado!™" Fodor, 1A. The madavity of mind”, MIT Press, Cambridge, Massachuscis, 1982, Shallice, T. “The neuropsychology To mental -sructure’. Cantbrilge Univesity Press, NewYork, 188 [No so lese confurir el concept lo modulardad con el de localizacion, ya que este timo ha sid excacia por presentar una ‘isin impropia y eonypartimentad dela mente, Modular habla de zonascamente coneetalas, por ejemplo ver fa Tabla 10.2, teala cu descrbimos los citcutos Hontoesttados. Ponningion, fruce F. “Diagnosing Learaing Disoulers” Gullo Press, New York. 1991 Lou, HC, Henriksen, L 8 Bruhn, P. "Fecal cereal hypoperfsion in chlor with dysphasla andr anno deli disorder Archives of Neurology, 41, £25-829. 1984; Lou, H.., Henriksen, L. & Snub, "Focal ceecbtal dyslunrtic in dewclopmcetal hilies'. Lancet, 335, 8-1. 1990. 4B Lou, H.C, Henriksen, L., Bech P. Borner Hy & Nien Stata dystuneion in atlntinn dial hypekintic sneer” ‘Aschivesof Neurology 40, 49-52, 1989 y Sieg, KF, Caliney, G.R., Preston, D.T-& Helings, A "SPELT hain imagine ahmoemaliies inattention defiek hypesactivily disorder" Clinical Nueleae Medicine, 20, 55.60. 1995. iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar106 Ruaew ©. ScaNoak Re oe | oan Los estudlos realizados con Tomografias de Emision de Positrones son mas recientes y se han focalizado en el estudio de los niveles de consumo de glucosa. Dado que la Ghicosa acta como un “combustible” de la actividad cerebral la mediciin de los niveles en que es utiizada brinda una tazonable aproximactén del nivel de actividad neural de una parte del cerebro. Los estudios en general han sefialado una fuerte disminucion de la actividad de la zona érbito-frontal izquierda en los pacientes con TDAH. Por consigulente, estos estuclios demuestran “la fuerte asociaciOn entre la actividad metabdlica cerebral de ciertas regiones cerebrales y los sinto- mas del TDAH; hecho de gran relevancia a la hora de establecer una conexion entre los hallazgos relacionados con Ia activacién cerebral y el comportamiento comprendido por el TDAH” Desde la optica neuroquimica, es decit, de los neurotransmisores implicados en el trastorno, la opinién prevaleciente es que tanto fa dopamina como le norepinefrina tienen un rol importante. La dopamina parece estar mas enwelta en el control de fa actividad motora que se centra en ef hemisferio izquietdo y la norepinefrina cen la determinacién del nivel de arousal y de orientacién hacia los estimulos que, en forma primaria, se establece en el hemisferio derecho. De todas formas, ambos neurotransmisores trabajan en forma muy estrecha para lograr un adecuado nivel atenctonal, control inhbitorio y planeamiento del comportamiento motor", Con ante rioridad, se ha sugerido que un funcionamiento inapropiado de la via dopaminérgica podria explicar las dificuta- des observadas en el funcionamiento de los lébulos frontales?*"5 Finalmente, aunque no se descarta que la serotonina cumple algin papel en el trastorno, la mayoria de los autores le atribuyen un rol eminentemente secundario®. La perspectiva neuroanatémica: medidas del striatum y cuerpo calloso El avance en los instrumentos de medicién ha relinado nuestra capacidad de medir el tarnario de distintas zonas de cerebro "in vivo" por medio de la Resonancia Magnética. En este sentido, hallamos que los nifios que 8 Zametkin,A. |, Nordabl, TE, Gross, King, A.C, Semple, W. E., Rumsey, J, Hamburger, S. Cohen, R. M. *Cerebral glucose metabolism in alte with hyperactivity of childnod onset. New England Jounal of Medicine, 323, 1361-1366. 1990 y Zametkn, Liehenauer L, Filagerald, GA, King, A.C, Minkunas, ©. V., Hetscovitch, P, Yamads, E.M. & Cohen, R. M. *Brain metabolism in teenagers with atention-detct hyperactivity disorder. Archives of General Psychiatry, 50, 333-340. 1993. » Barkley, R. Ar “The ADHD and the natu of self contol”. Guilford Press, 1997. » Riecio,C.A., Hynd, G. W,, Coben, M..,Gonzaler .“Newrobiologcal basis on attention defich hyperactivity disorder” Exceptional Children, 1993, 60, 116.124. Hellman, K. M., Vodller,K. K, & Nadeau, S. “A possible pathophysiological substrate of attention deficit hyperactivity disorder’. Journal of Experimental Child Psychology, 1991, 31, 250.266. » Levy "The dopamine theory of attention deficit hyperactivity disorder (ADHO)". Australian and New Zesland Journal of Psychiatry, 1991, 25, 277-263 » Welss,G, & Hechiman, L. “Hyperactive chicken grown up (2nd fc} ADHO in children, adolescents, and adults’. Guilford Press, New Yor, 1993, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.arTRASTORNO POR DEFICIT DF ATENCION £ HIPERACHIIDAD 107 nos ocupan presentan disminuciones cuantificables en la masa neural en el nicleo caudado, el globo palico®” y el cuerpo calloso. EI Nacleo Caudado y el Globo Pélido (Véase la Tabla 10.3.) participan en rica comunicacion con la zona {6rbito frontal del contex en e! moldeamiento de nuestros comportamientcs, inicianela ¢ inhibienda Ia alencion Los estudios anatémicos mis recientes parecen determinar que el niicleo caudado del hemisferio izqvierdo presenta una sutil disminucién de volumen al igual que et globo pilido del hemisferio lerecho en los pacientes on siniomas compatibles con TDAH y a Ia vez, al estudiar la actividad del sector parecen tener menor fyjo sanguineo que el que se observa en nifios sin TOAH™. El cuerpo calloso es la estructura en el cerebro que une ambos hemisferlos cerebeales mediante un haz de fibras nerviosas, por consiguiente tiene un rol importante en la comunicacién entre ls distintos hemislerios. Los studios morfoldgicos sobre el mismo también hallaron una disminucién de volumen comparando nlfios con "TDAH y nifos sin TDAH’ . Dada la Importancia del tema para los nlfios con TDAH se roalizaron estuclios de verticacién®, algunos de ellos hallaron tal disminucién en cuerpo calloso, en especial en la rogién anterior del mismo, pero olros estudios no se mastraron lan concluyenies. La opinién actualy provisoria, podria sefalar que las alteracionas del cuerpo calloso corresponderian mis que a los nifos con TDAH, 2 los nis con Trasiomos Especiticos de Aprendizaje que como vimos en el Capitulo 8, pueden aparecer en forms comérhida con el TDAH. Bs oe Tabla 10:2), i ie ot ‘ate ig etdlogia dal TDAH Ea especial refereara los crcuités frontend ea shee sioner Vinedlaes Mayor vaiabiided en fos ier ie Pefrontal del hemiserio jie de enctn (TR) mts prolong en teas de con aS = eanhbio sates tro complees. Dil pore a ee ay (Sep ley Gratuit td Gc spe of SSN sad pon srs ot ou “Tei gel hemiaena Getcha 0" Patkdo y Nacled~edinbio del foca atenetonal Détict en tas funclones elecat: ee Oe Ren elds owl a ee --portathlento motors ce oa stema dopants * “Los ganglios basales son grandes masas nucleates subconicales principalmentedeivadas del teleacéialo, Las exturturas que loxman parte de los gangs dela hase son el ndefeo caulad, el putamen, el globo pido yc cimpleyo nuclear amngadsling, El nclen cau, of putamen ye globo palida consituyen o cuerpo esti Campenter, MB. “Neurosnalomis.Funibamentoe”. Cust Eid, torial Mialca Panamericans S.A. Hueno Aires, 1994. Las lunciones del cuerpo estado ys lr niscleos vinculalos son la siguientes: monitrear el rng thd mivienta, ans y roicar la lormncion procedeate del neocortex a las esas motoras fen exsocial el Sea premotor y Ares motora suplemenlari, cjecucién automata de activi miotoraaprerida(recardando instuceiones de inicio, cantral ycetenein), moxbulacion de la detividad Trnbicay de la cogniién vinculala can las reas arial del core prstonial * Castanos, FX. Ciel, JN, Magsh, Wc, Hamburger 8.1, Vaiuzis, A.C, Dickstein, 1. #, Sarl 8, €, Vass, YC, Shel Lange, Kaysea, D.N., Kraln, A. L, Rilchhie, G. , Rajapakse, JC, & Rapeppor, |, *Quantistive brain magnetic resonanew imaging in allention-deticit hyperactvay disorder’, Archives of General Paychiaty, $3, 607-616, 19% 8 Hynd, G. Wy Semvur-Cilkoman, M., Lorys, A. Ry, Novey, ES, Eopulos, D, & Unytinen, H. “Cornus callesam meupholgy in attention lick hyperactivity disoee": Morphometric analysis of MAR. Journal of Learning Disabilities, 24, 141-146, 1991 Nw Rnumgardacy, TL, Singer, H.S., Denckla, M. Rubin, M.A., Abrams, MT, Col, Mt. J & Ress, A.C, “Compu callosum morphology in ebildren vith Touretiesyxironse and mention dict hyperactivity disordr*: Neurology, 1996.30, 633-638, 2" Casey, B.}, Castellanos, FX, Gel JN, Marsh, W. L. Hamburger 5, D, Sehubies, A.B, Vauss, YC, Vaituzis, C., Dickstein, . P, Salat, 8 €, Rapornon, JL “Implication of right Konisinatal cuir ia response inhibition vad atenvlan-dlficivhyperactivity Uisorder” Journal of te American Academy of Child an Adolescent Psychiatry, 1997.36, 374-185, Filip, P-A., Semnud-Clikeran, Steingard, R.. Renshaw, PF. Kennedy, O. N.& Biederman, "Volumetric MRI analysis comparing sults having altention-eficit hyperaetiviy disorder with normal controls”, Neurology, 1997, 88, 549-601 % Caattlanor, FX, Gield,} N,fekburg,P, Marsh, W.L,Vaituis,C, Kayson, D, Hamburger, $1, & Rona, JL, “Quanitative morphology ofthe caulate nucleus in attention deficit hyperactivity disorder” Anserican Journal Phair, 51, 1791-1796. 1994 Castellanos, EX. Geld I.N, Marsh W, L, Hamburger, §.1. Vaitus, AC, Dickstein, DP, Sarat 5. Vauss, ¥.C, Snell J, Lange, Kaysen,D. N, Kai, A. Rtehhie, C.F, Rajapakse |.C., & Rapoppery -L. (Quantiatist: bran magnetic resonance imaging in atention sig hyperactivity disorder”, Archives ol Geneval Pychiary, 52, 607-616, 1996, iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar108 Ruse O, ScANDAR La perspectiva genética Més als de los recientes comentarios anatomicos, es cleto que las lineas de investigacién se inclinan también al estudio neuroquimico del trastorno, aunque no son temas independientes ya que la menor estructura de los centros neurales que componen la via dopaminergica bien puede relacionarse con lo bajos niveles de uitizacion, de glucosa de-esas zonas, etcétera Los estudios genéticos parecen indicar que al menos un 60% de los nifios con TDAH tlenen una anormalidad enun gen que es responsable en codificar os receptores de dopamina, Se trata de una variedad del gen receptor D2. Tambien se lo ha encontrado deficiente en el caso de alcoholismo, adiccién a la cocaina, en personas que suften Trastorno por Stress Postraumdtico y en las personas con Sindrome de Gilles de la Tourette, Esta anorma- lidad sblo aparece en el 6% de la poblacién total pero en un 60% de las personas con estos trastornos. Este “error” genético podria conducir a fa produccién de los sintomas de TDAH. La dopamina es un importante neurotransmisor a través de todo el cerebro pero prominente especialmente en las estructuras del cerebro que estan envueitas en el nivel de arousal, motivacién y atencion, La evidencia en cvanto a un origen genético es de distinta naturaleza, En primer lugar porque era conocido que entre el 10 y el 35%, segtin diferentes estudios, de los parientes de los nifios con TDAH tenian el trastorno ¥y que el riesgo para un hermano era del 32%. Esta evidencia se fortalecié con los resultados de un estudio altamente controlado de J. Biederman que lov6 esta cifra al 57 % de los parientes de nifios 0 adultos con el trestorno, implicando una fuerte evidencia en cuanto a la condicién genética del trastorno. ‘Una evidencia adicional fueron los estudios retrospectivos hechos con nifios adoptives, en estos estudios se toman nifios con TDAH criados por sus padres adoptivos ¥ se compara la proporcion de padres biologicos con ‘TDAH versus padres adoptivos con TDAH; los primetos estudios, arrojaron que la proporcion de TDAH entre los padres biol6gicos era mucho més alta que en los padres adoptivos™. Estos estudios fueron retrospectivos y por eso se los cuestion®. Posteriormente se realizaron investigaciones complementarias y metodolégicamente inobjetables que arribaron a la misma conclusién, quizé la més relevante fue la de E. J. van den ord” y colaboradores porque se reali2b sobre adopciones internacionales y que, por ende, implicaban un cambio social y cultural més ampli. LL tercera forma de estudiar la perspectiva genética es sin duda la més importante ya que sus resultados siempre son més concluyentes. La bibliografia que se ha acumulado en més de un cuarto de siglo, desde los studios de L.. Willerman*? publicados en 1973 a los estudios de D. Sherman y colaboradores, publicados en 1997 es tan extensa como concluyente, apoyando la heredabilidad del TDAH. ‘Un buen resumen fue efectuado por J. Stevenson*? que concliy6 que los gemelos tienen promedio del 80% de tener los sintomas de TDAH, (con un rango = 50 y 98), dependiendo de los sintomas. Estos resultados fueron confirmedos casi inmediatamente, estableciendo una variacién que oscila entre el 70% y el 90% con un prome- dio del 80% por una serie de estudios independientes y realizados por autores diversos. Parcialmente, porque la metodologia cientifica en estudios sobre la herencla es compleja y muy extendida cen el tiempo. Una de las formas més ttlles de trabajar sobre la heredabilidad de un sindrome es comparar .pemelos. Desde 1965 se vienen acurmulando trabajos que demuestran concordancias estadisticamente relevan- ™ Hynd, G. W, Hera, KL, Novey, ES, Elopulos,D., Marshall,R., Gonzalez, J. & Voeller, KK. “Attention defict Hyperactivity aliserer and asymmetry othe cautlate nucieus.” Journal of Child Neurology 8, 339-347. 1993. 2 Beelerman, J, Faraone aitention dlfiet doce. journal ofthe American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 29, 526-533. 1990. re, SV, Biederman, J», Lehman, &, Keenan, K., Norman, D., Seidman, L. |, Koloday P, Kraus, t, Petin, J. & Chen, We: lence for the incest familial tansnission of attention deficit hyperactivity disorder and Ioarning disabilities: Results fom a family gonesic study". American Journal of Psychiatry, 150, 891-895. 1993, Geoss-Tur, V, Shalev, RS. Amit, Nz “Attention deficit disorder: Association with familial-genetic factors Pediatric Neurology, 7, 258.261. 199% Pauls, ©. L. "Genetic factors in the expression of ateniion-deict hyperactivity disorder’. Journal of Child and Adolescent Payehopharmacology, 1, 353-360. 1991 5 Biederman J, Faraone, 8. , Mick, E, Spencer, T, Wilens Kiely, K, Cult, , Ablon, |S, Reed, E., & Warburton, "High Risk for attention deficit hyperactivity disorder among children of parents with childhood onset ofthe disorder: A pilot study" American Journal of Psychiatry, 152, 431-435. 1995, Canwell, D. “The hyperactive chil.” Spectrum, New York. 1975, + van den Oord, £.].C. G, Boomsma, 0.1. & Verhuls, F-C.“A study of problem behaviors in 10-to 15-years-old biologically related and unvelated international adoptees.” Behavior Genetics, 1994. 24, 193-205, © wrllerman, L.Acivty evel and hyperactivity in twins” 1973. Child Development, 48, 288-295. “© Sherman, 0K lacan®, W. G., & MEQue, M. K,, “Attention deficit hyperactivity disorder dimensions: A twin study of inattention and impulsivity hyperactivity. journal ofthe American Academy of Chill and Adolescence Peychiate. 1997. 36, 745.753. iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.ar 5. V, Keenan, K.. Knee, D., & Tuang, M. T: "Fanily-genetic and psychosocial risk factors in DSM"@tuenti “TRASTORNO POR DFFICHT DE ATENCION E HipERACTIMOAD 109 tes en gemelos con TDAH. Los estias con gemelos son de dos tipos seg su origen en un dvulo. en dos. Los ‘studios sobre gemelos monocigsticos son mas concluyentes que los basados en dlicigsticos, debido a su mayor Uniformidad genética Una sintesis de los resuitados obtenidos permite afirmar que dado un gemelo monocigético con TDAH, el hermano tendré un 51% de posibilidades de tenerlo también. En cuanto a los dicigéticos el porcentaje es de un 33%. Estas cifras brindan un argumento importante en favor de la hipétesis del componente genético, mas especificamente debido a un gen autosémico dominante, tre forma de trabajar sobre la heredabilidad de un sindrome es la comparacién de hermanos y medio hermanos. Aqui también se ha encontrado apoyo para le hipétesis genética ya que, comparando grupos forma dos de a pares, en los que cada grupo tenia un solo miembro con TDAH y pidiéndosele a la madre en comin que evalde los niveles de hiperactividad y desatencién se obtuvo un resultado concluyente: casi el 50% de los herma- nos completos tenian TDAH contra un 10% de los medio hermanos, Estos estudios neutralizan la hip6tesis ambientolista, ya que se han criado en el mismo medio sociofamiliar y sin embargo, el desarrollo © no del sindrome esta ligado a la unin sanguinea con el padre portador del TDAH, Otra forma de neutralizar la hipétesis ambientalista son fos estudios de adapcién. En estos estudios se ident fica el trastorno on fos padres y luego se veriica la presencia 0 no del trastorno en el hijo @ pesar de que ha sido criado por otras personas y en otro medio sociocultural. Aqui también los resultados brindan fundamento parcial a la hipétesis de la transmision genética de! TDAH CONSECUENCIAS Introduccion El cerebro funciona como una unidad y ningin sistema tiene la responsabilidad absoluta en la obtencion de un resultado determinado. Sin embargo, conocemos que muchas partes del cerebro tienen habilidades en especial, concepto de modularidad, y que aseguran el resultado mediante la interconexion con otros sistemas. Bajo el titulo de “Procesos principales de la Zona Afectada (ZA)" hemos tratado de presentar la informacion al respecto relevante para nuestros fines. El cortex prefrontal recibe et resultado de la actividad del resto de la corteza cerebral y mediante la realizacién de tun proceso inhibitorio va modelando qué parte de esa actividad cerebral sera objeto de atencién: conscencia y.acci6n. Para realizar esta tarea, esta zona del cerebro debe comparar esa informacidn o “input” que proviene del esto de la corteza con un “plan” que le ayude a deterrninar qué informacion es relevante y cus) no". Debe ser capaz de actualizar el “plan” a medida que avanza en la efecucién de actividades: de alli que no sélo tenga Immportantes funciones de planeamiento y organizacién, sino de seguimiento y secuenciacion. Cumplir este tarea eficientemente, implica que esta zona del cerebro también ha evaluado adecuademente el resto de la actividad cerebral: en especial, las conexiones hacia el sistema limbico que permiten conocer el estado y tono emocional ylas proyecciones hacia los ganglios de la base que efectian un monitoreo de las ecciones en curso. Finalmente, pera elercer esta funcién de moldeado por la inhibicion de la actividad de otras partes del cere- bro, debe estar dotado de eneraia sufiiente, es decir de vohintad. La voluntad en términos nevroquimicos ‘implica obtener un adecuado nivel de Arousal y en esta zona en particular, para conseguir es0, aparentemente, son necesarios niveles de dopamina normales. Entoneces, s estos sistemas del cerebro se encuentra con niveles de “alert” y funcionamiento (arousal) dism- rnuidos podemos imaginar que el nifo o adulto en cuestién tendé inatencion, en ocasiones hiperactividad e impulsividad,trastornos motivacionales 0 voltivos y diicultades cognitives en cuanto a planeamiento, ejecucion ¥ seguimiento de actividades a lo largo del tiempo. Estos estudios plantean hallazgos interesantes pero tristes. Al parecer, desde la Optica de la disminucin del flujo sanguineo en el cortex prefrontal tenemos dos tipos diferentes de nifios con inatencin El primero de ellos, presenta un nivel cronico de hipofuncionalidad, lo cual no trae consecuencias tan graves si debe enfrentar tareas breves o si el nifio esté muy bien motivado, pero que si produce diversos sintomas camo los menetonados en los Capitulos 4; 5; 6 y 7, cuando se le requiere atencién sostenids en actividades cognitivas estructuradas. “© Stevenson, J. Genetics of ADHID®, apr presented atthe annual meeting of the Professanal Guu ory ADB Disonlers, London, une of 1994 iLlegaron los GIGAS que tu celu pedia! Encontralos en www.tuenti.com.arne) ©. Scanpag Seria ol ejemplo de un medico de guardia que esta aceptablemente despierto y que cuando se Jo llama a tender a un paciente de emergencia no logra despabilarse del todo, aunque si puede acudir en su ayuda. E] segundo de ellos, presenta niveles aproximadamente normales de arousal, pero cuando aparece una activided que requiere un fuerte incremento de funcionamiento en vez de ver crecer su nivel de arousal, éste disminuye. Asombrosamente, este tipo de nifios parecen normales hasta que surge una actividad a la que deban prestarle atencién en forma sostenida y selectiva. Retomando el ejemplo del médico de guardia, seria el caso de un profesional que _esté bastante despierto. pero que cuando se lo llama a atender a un paciente de emergencia, en vez de despabilarse ain mas, se queda

You might also like

• Her Body and Other Parties: Stories

  

  From Everand

  Her Body and Other Parties: Stories

  Carmen Maria Machado

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (822)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

  From Everand

  A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Fear: Trump in the White House

  

  From Everand

  Fear: Trump in the White House

  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• • Magazines
  • Podcasts
  • Sheet music
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

  From Everand

  Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (137)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

  From Everand

  Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

  From Everand

  On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

  From Everand

  Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  

  From Everand

  The Sympathizer: A Novel (Pulitzer Prize for Fiction)

  Viet Thanh Nguyen

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (122)
• Brooklyn: A Novel

  

  From Everand

  Brooklyn: A Novel

  Colm Tóibín

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (1947)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

  From Everand

  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Sing, Unburied, Sing: A Novel

  

  From Everand

  Sing, Unburied, Sing: A Novel

  Jesmyn Ward

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1104)
• A Man Called Ove: A Novel

  

  From Everand

  A Man Called Ove: A Novel

  Fredrik Backman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (4770)
• Yes Please

  

  From Everand

  Yes Please

  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  

  From Everand

  Hidden Figures: The American Dream and the Untold Story of the Black Women Mathematicians Who Helped Win the Space Race

  Margot Lee Shetterly

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (897)
• A Tree Grows in Brooklyn

  

  From Everand

  A Tree Grows in Brooklyn

  Betty Smith

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1929)
• The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  

  From Everand

  The World Is Flat 3.0: A Brief History of the Twenty-first Century

  Thomas L. Friedman

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2259)
• The Perks of Being a Wallflower

  

  From Everand

  The Perks of Being a Wallflower

  Stephen Chbosky

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2104)
• The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  

  From Everand

  The Little Book of Hygge: Danish Secrets to Happy Living

  Meik Wiking

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (401)
• The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  

  From Everand

  The Hard Thing About Hard Things: Building a Business When There Are No Easy Answers

  Ben Horowitz

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (348)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

  From Everand

  The Light Between Oceans: A Novel

  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  

  From Everand

  Shoe Dog: A Memoir by the Creator of Nike

  Phil Knight

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (540)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

  From Everand

  The Unwinding: An Inner History of the New America

  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• John Adams

  

  From Everand

  John Adams

  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  

  From Everand

  The Emperor of All Maladies: A Biography of Cancer

  Siddhartha Mukherjee

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (271)
• Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  

  From Everand

  Elon Musk: Tesla, SpaceX, and the Quest for a Fantastic Future

  Ashlee Vance

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (474)
• Little Women

  

  From Everand

  Little Women

  Louisa May Alcott

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (104)
• Bad Feminist: Essays

  

  From Everand

  Bad Feminist: Essays

  Roxane Gay

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1018)
• The Outsider: A Novel

  

  From Everand

  The Outsider: A Novel

  Stephen King

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1850)
• The Woman in Cabin 10

  

  From Everand

  The Woman in Cabin 10

  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2522)
• Wolf Hall: A Novel

  

  From Everand

  Wolf Hall: A Novel

  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• Angela's Ashes: A Memoir

  

  From Everand

  Angela's Ashes: A Memoir

  Frank McCourt

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (441)
• The Constant Gardener: A Novel

  

  From Everand

  The Constant Gardener: A Novel

  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• Cuestionario Sobre La Intervención Psicopedagógica en El Ámbito Escolar

  

  Document3 pages

  Cuestionario Sobre La Intervención Psicopedagógica en El Ámbito Escolar

  Silvia Porchietto

  No ratings yet
• Grit: The Power of Passion and Perseverance

  

  From Everand

  Grit: The Power of Passion and Perseverance

  Angela Duckworth

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (590)
• Manhattan Beach: A Novel

  

  From Everand

  Manhattan Beach: A Novel

  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  

  From Everand

  The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life

  Mark Manson

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (5814)
• Principles: Life and Work

  

  From Everand

  Principles: Life and Work

  Ray Dalio

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (609)
• The Art of Racing in the Rain: A Novel

  

  From Everand

  The Art of Racing in the Rain: A Novel

  Garth Stein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (4203)
• The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  

  From Everand

  The Gifts of Imperfection: Let Go of Who You Think You're Supposed to Be and Embrace Who You Are

  Brene Brown

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1092)
• Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  

  From Everand

  Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It

  Chris Voss

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (844)
• The Glass Castle: A Memoir

  

  From Everand

  The Glass Castle: A Memoir

  Jeannette Walls

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (1717)
• Steve Jobs

  

  From Everand

  Steve Jobs

  Walter Isaacson

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (807)
• F1 Secundaria CB 1

  

  Document20 pages

  F1 Secundaria CB 1

  Silvia Porchietto

  100% (1)
• F1 Prim 2ciclo 6G PDF

  

  Document20 pages

  F1 Prim 2ciclo 6G PDF

  Silvia Porchietto

  0% (1)
• Jugar Es Cosa Seria

  

  Document68 pages

  Jugar Es Cosa Seria

  Adelaida Hernandez

  100% (1)
• Unidad 1 - Educacion Formal - No Formal - Informal

  

  Document4 pages

  Unidad 1 - Educacion Formal - No Formal - Informal

  Silvia Porchietto

  No ratings yet
• Multiple Interes Delpsicoanalisis Implicado PDF

  

  Document21 pages

  Multiple Interes Delpsicoanalisis Implicado PDF

  Silvia Porchietto

  No ratings yet
• Test LEE

  

  Document9 pages

  Test LEE

  Silvia Porchietto

  No ratings yet
• AHoy Artacho Ventura 2011

  

  Document10 pages

  AHoy Artacho Ventura 2011

  Silvia Porchietto

  No ratings yet
• DISPOSICION 313 Alumno Volante

  

  Document4 pages

  DISPOSICION 313 Alumno Volante

  Silvia Porchietto

  No ratings yet